LA GARANTIE ACCIDENT DE LA VIE

Introduction :
Pour les accidents corporels touchant les personnes d’un foyer, les assureurs proposent une
garantie dite « Garantie des accidents de la vie » (GAV) qui permet de garantir les préjudices
résultants d’évènements accidentels qui surviennent dans la vie privée de l’assuré, dès lors
que l’accident entraine le décès de l’assuré ou que l’incapacité permanente imputable
directement à l’accident est au moins supérieur aux taux indiqué au contrat au titre de la
franchise atteinte.
L’accident doit survenir entre le jour de la prise d’effet du contrat et le jour de sa résiliation
(base fait dommageable).

1. La notion d’accident :
Article L1171-2 du code de santé publique :
« Les accidents de la vie courante se définissent comme l'ensemble des traumatismes non
intentionnels, à l'exception des accidents de circulation et des accidents du travail ».
L’accident corporel, dans les contrats GAV se définit habituellement comme :
« tout atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action
soudaine d’une cause extérieure ».
La définition de l'accident ordinairement retenue dans les contrats GAV fait référence à une
action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure à la victime.
la notion de « cause extérieure » permet d’exclure du champ de la garantie :
- Les actes intentionnels ou les comportements particulièrement dangereux ou prohibés
de l'assuré sans qu'il ait conscience du danger ;

- Les causes internes dues à des pathologies ou à un état physique de l'assuré, relevant
en réalité du risque maladie.
Quelques exemples issus de la jurisprudence :
- A été reconnu comme accidentel, le décès de l'assuré par asphyxie suite à une fausse
route alimentaire

- A été reconnu comme non accidentel : le décès de l'assuré survenu à l'occasion d'une
baignade. La Cour a considéré que le décès par arrêt cardiaque était dû, malgré la
température assez basse de l'eau, à un « accident vasculaire massif »

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 1

La définition qui est donné de l’accident et de la notion de cause extérieur doit donc être
examinée attentivement ici.
Exemple de définition issues des CG de différents contrats GAV :
 Accident : Tout événement soudain et imprévu, dû à des causes extérieures à la
victime et constituant la cause du dommage.

 Accident : Tout événement soudain, imprévu, extérieur à la personne lésée

constituant la cause de dommages corporels, et survenu entre la prise d'effet du
contrat et sa résiliation. Ne relèvent pas de la vie privée de l’assuré, les accidents de
trajet ou de la circulation assimilés à des accidents du travail

 Les autres accidents de la vie privée : Suite à des événements soudains et imprévus,
individuels ou collectifs dus à des causes extérieures, y compris les catastrophes
naturelles et catastrophes technologiques - survenant au cours d’activités de la vie
courante (domestiques, touristiques, scolaires, de loisirs ou sportives) et ne faisant pas
l’objet d’une exclusion. Le contrat couvre les dommages consécutifs à un accident de la
vie privée, survenu entre le jour de prise d’effet du contrat et sa résiliation
La notion d’accident doit donc être étudié au regard de la définition issue des conditions
générales signées par l’assuré et la cause extérieure doit être bien établie avant d’envisager la
prise en charge du sinistre par l’assureur GAV.
L’accident est un évènement imprévu, et comporte donc une soudaineté.
L’élément déterminant est toutefois la cause extérieure.
Il y a lieu de rechercher la cause du dommage, et non la cause de l’accident.
La cause extérieure est celle qui n’est pas imputable à une altération corporelle intrinsèque de
l’assuré, et qui n’est pas en lien avec un état pathologique. Ne sont ainsi pas couverts les
affections relevant de la maladie.
Cela signifie également que l’évènement échappe à la volonté de l’assuré.
L’accident n’exclut pas la maladresse, sauf à ce qu’il y ait une recherche délibérée du risque
survenu.
Ainsi, l’assureur ne peut décliner sa garantie en soutenant que l’accident serait survenu par la
maladresse de la victime.
Quels sont les types d’accident habituellement pris en charge ?
 les accidents de la vie privée (ex. une chute à domicile, une blessure en pratiquant du
sport, une grave brûlure),

 les catastrophes naturelles et technologiques (ex. une inondation, un tremblement de

terre, un raz-de-marée, une explosion dans une usine à proximité de votre domicile),

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 2

  les accidents médicaux (ce sont les accidents causés à l'occasion d'actes chirurgicaux,
de prévention, de diagnostic, d'exploration, de traitements pratiqués par des médecins
et auxiliaires médicaux. Les conséquences doivent être anormales et indépendantes de
l'évolution de l'affection en cause pour laquelle l'acte a été pratiqué et de l'état
antérieur),

 les accidents dus à des attentats ou des infractions (ex. blessures liées à une attaque
terroriste ou à une tentative de meurtre, des coups et blessures
Et dans certains contrats ou certaines formules « haut de gamme » :
 L’accident de la circulation au cours de la vie privée dans lesquels est impliqué un
véhicule terrestre à moteur et que l’assuré a la qualité de passager, cycliste, roller ou
piéton.
L’accident du travail et le télétravail :
L’accident du travail ou trajet-travail est une exclusion habituelle au contrat.
Il convient de bien vérifier avec l’assuré si l’accident n’entre pas dans cette catégorie.
La pratique de plus en plus courante du télétravail doit obligatoirement amené le gestionnaire
a interrogé l’assuré qui déclare un sinistre survenu chez lui s’il n’était pas en télétravail lors des
faits : auquel cas, l’accident peut être considéré comme entrant dans la catégorie des
accidents du travail.
C’est la CPAM qui détermine si l’accident déclaré par l’employeur sera pris en charge par la
banche AT : il convient donc, en cas de doute, de demandé à l’assuré une attestation émanant
de la CPAM.
Sur qui pèse la charge de la preuve du caractère accidentel ?
La charge de la preuve pèse sur l’assuré ou ses ayants droit en cas de décès.
L’assuré doit prouver que le sinistre entre dans les conditions de garantie, par tous moyens.
Or apporter une telle preuve est parfois difficile, surtout dans une situation complexe où les
circonstances se mêlent pour brouiller son appréhension.
Tel est le cas par exemple d’un décès provoqué par un accident de la circulation consécutif à
un arrêt cardiorespiratoire de l’assuré, surtout lorsque les ayants droit ne parviennent pas à
établir les circonstances. Le juge sera alors amené à se prononcer sur des indices et des
présomptions, notamment d’ordre médical.
En revanche, il appartiendra à l’assureur de démontrer qu’une clause d’exclusion, c’est-à-dire
destinée à exclure un évènement ou un risque particulier, est conforme aux exigences légales
et jurisprudentielles – formelles, limitées et rédigées en caractères apparents ; et qu’elle sera
bien applicable au cas d’espèce.

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 3

2. Les personnes assurées :
La définition des personnes assurées varie selon les contrats.
Parfois, seul le souscripteur a la qualité d’assuré mais le plus souvent c’est la famille qui a la
qualité d’assuré.
Dans cette hypothèse , ont la qualité d’assuré :
 Le souscripteur ;
 Son conjoint, pacsé ou concubin ( dans ce dernier cas, il est souhaitable que le nom du
concubin soit mentionné au contrat afin d’éviter toute difficulté liée à la qualité de
concubin dont la définition peut être sujette à interprétation).
 Les enfants mineurs du souscripteur, de son conjoint, pacsé ou concubin vivant avec le
souscripteur
 Les enfants majeurs du souscripteur, de son conjoint, pacsé ou concubin vivant avec le
souscripteur et fiscalement à charge. Certains contrats limitent la qualité d’assuré aux
enfants majeurs de moins de 25 ans ou 28 ans …
La prime est fonction du nombre de personnes assurées et est donc plus élevée pour une
garantie couvrant la famille.
3) Les exclusions :
Les conditions de fond :
Rappelons tout d’abord que, pour être valable, l’exclusion doit être formelle et limitée.
C’est-à-dire qu’elle doit être précise, sans équivoque quand à son étendue et qu’elle ne doit
pas vider la garantie de sa substance, ne pas priver de tout objet la garantie souscrite.
L’assuré qui lit ses clauses d’exclusions dot comprendre immédiatement ce qui est exclue et
donc, a contrario, ce qui est garanti.
Une clause qui ne remplit pas ces conditions est réputée non écrite !
Les conditions de forme :

L’exclusion doit figurer au contrat en caractères très apparents ( typographie ou

présentation générale qui attire le regard).
Les exclusions habituelles :
Les contrats GAV prévoient tous un certain nombre d’exclusions identiques.
 La faute intentionnelle de l’assuré :
Article L113-1 du Code des assurances :

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 4

« …Toutefois, l'assureur ne répond pas des pertes et dommages provenant d'une faute
intentionnelle ou dolosive de l'assuré. ».
 Les dommages causés par des maladies n’ayant pas pour origine un accident,
 Les dommages consécutifs aux accidents imputables à la consommation de stupéfiants
ou de produits assimilés constitutive d’une infraction pénale,
 Les dommages consécutifs à des accidents de vie privée, d’attentats, d’infractions
antérieurs à la prise d’effet du contrat,
 Les dommages subis à l'occasion d'activités professionnelles ou de fonctions publiques
et/ou électives ou syndicales ou d'accidents de trajets tels que définis par le code de la
Sécurité Sociale (cette exclusion ne s'applique pas aux stages en entreprises et au baby-
sitting exercés par des enfants),
 Les dommages subis à l’occasion de la pratique de sport exercé à titre professionnel ou
amateur rémunéré,
 Les dommages survenus alors que l'assuré, victime d'un accident, conduit un véhicule
terrestre à moteur, sauf s’il s’agit d’un fauteuil roulant automoteur d’handicapé,
 Les préjudices économiques et/ou moraux des ayants-droits des occupants du
véhicule, auteurs ou complices du vol du véhicule,
 Les conséquences de tout dommage que l’assuré s’est causé intentionnellement,
 Les conséquences du suicide ou ses tentatives,
 Les dommages résultant de la participation de l'assuré à un crime, à un délit
intentionnel ou à une rixe, sauf en cas de légitime défense ou d'assistance à personne
en danger,
 Les dommages occasionnés par la guerre ; l'assuré doit prouver que le sinistre résulte
d'un fait autre que le fait de guerre étrangère ; il nous appartient de prouver que le
sinistre résulte de la guerre civile,
 Les dommages dus aux effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de
chaleur, d'irradiation provenant de transmutations du noyau d'atomes ou de la
radioactivité, ainsi que ceux dus aux effets de radiations provoqués par l'accélération
artificielle de particules,
 Les dommages résultant des expériences biomédicales.

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 5

3. Les prestations garanties :
L’objet du contrat GAV est d’intervenir dans la réparation des préjudices corporels. Jusqu’en
2018, il existait un contrat socle lié au label GAV qui existe encore pour beaucoup d’assureur.
L’indemnisation est effectuée avant toute recherche de responsabilité. Le montant du capital
ou de la rente versée est directement fonction du préjudice subi (et non fixée forfaitairement
au contrat).
Le Label GAV :
Il s’agit d’un label créé par les assureurs adhérents à la FFSA et utilisé lorsqu’un contrat
Garantie Accident respectait un cahier des charges.
Ce cahier des charges imposait notamment que les contrats labellisés « GAV » couvrent au
moins l'invalidité permanente, le préjudice esthétique, le préjudice d'agrément et les
souffrances endurées, dès lors que l'invalidité permanente imputable directement à l'accident
est au moins égale à 30 %.
Il imposait également qu’en cas de décès, les frais d'obsèques, le préjudice d’affection, les
pertes de revenus des proches et les frais divers des proches soient indemnisés.
Il prévoyait une indemnisation plafonnée à 1 million d’euros par victime et par évènement,
déduction faite des prestations indemnitaires versées au titre d’un régime obligatoire de la
Sécurité sociale ou de prévoyance.
L’assureur devait proposer un montant d’indemnités au plus tard dans les 5 mois suivant la
déclaration d’accident ou de décès de l’assuré ou d’un de ses ayants droit.
Il devait également verser l’indemnité dans le mois suivant l’accord de la victime ou de ses
ayants droit.
Ce label a été abandonné en 2018 mais beaucoup de contrats GAV proposés actuellement sur
le marché répondent encore à ce cahier des charges.
Les préjudices indemnisables :
Un contrat Garantie Accident ne permet d’être indemnisé que pour les postes de préjudice
qu’il fixe. Ces postes de préjudice sont différents et plus ou moins nombreux selon les
contrats.
Les plus courants sont :
 le déficit fonctionnel permanent (DFP) ou l’Atteinte Permanente à l'Intégrité
Physique et Psychique (AIPP) ou l’invalidité permanente qui correspondent à la
réduction permanente et définitive des capacités physiques, cognitives (liées au
langage, à la mémoire, au raisonnement) et psychosensorielles (liées à la fois aux
fonctions mentales et aux perceptions des sens).

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 6

  le préjudice d’affection, c’est-à-dire le préjudice moral subi par les proches définis
par le contrat du fait de l’état d’invalidité ou du décès de la victime ;

 Le préjudice esthétique qui correspond à l’altération de l’apparence physique de la

victime, comme une cicatrice permanente sur le visage ;

 les frais d’obsèques ;

 la perte de gains professionnels pour la victime ou, en cas de décès de celle-ci, la

perte de revenus pour les proches définis dans le contrat (enfants à charge, conjoint,
concubin, partenaire de PACS etc.) ;

 le préjudice d’agrément, c’est-à-dire l’impossibilité pour la victime de pratiquer

régulièrement une activité spécifique sportive ou de loisirs ;

 les frais de logement adapté ;

 les frais de véhicule adapté.
La fixation de l’indemnité :
En règle générale, le montant de l’indemnisation n’est pas prédéterminé dans le contrat, c’est-
à-dire qu’il n’est pas fixé à l’avance. Il le sera après le sinistre.
Le montant de l’indemnisation sera établi en fonction des seuls postes de préjudice listés dans
le contrat.
L’évaluation de chaque préjudice ne pourra intervenir qu’après consolidation de l’état de santé
de la victime de l’accident, c’est-à-dire à partir du moment où l’état de santé n’est plus
susceptible de s’améliorer du fait d’un traitement thérapeutique actif.
Elle nécessitera le plus souvent la réalisation d’une expertise médicale.
Une fois l’évaluation des préjudices effectuée, l’assureur déterminera le montant des
indemnités qu’il entend verser, en détaillant le montant alloué pour chaque poste de
préjudice.
Pour fixer ce montant, le plus souvent, l’assureur se basera, pour chaque poste de préjudice
concerné, sur les montants habituellement versés par les tribunaux du lieu du domicile du
bénéficiaire des prestations.
Il tiendra compte également des plafonds ou sous-plafonds d’indemnisation fixés par le
contrat.
Enfin, il déduira des indemnités à verser, les sommes reçues d’autres organismes (tribunal,
organismes publics) ou au titre d’autres contrats d’assurance.

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 7

Les limites d’intervention de l’assureur au titre du contrat GAV :
 La franchise atteinte : La plupart des contrats prévoient qu’en cas d’invalidité
consécutive à un accident garanti, la victime ou ses proches ne peuvent être
indemnisés au titre des postes de préjudice fixés par le contrat que si l’invalidité de
l’assuré atteint un taux minimal (par exemple 30 % dans les contrats labellisés GAV).
Ce n’est donc que si ce taux minimal est atteint qu’une réparation des autres postes
de préjudice prévus par le contrat (préjudice d’affection, préjudice esthétique,
préjudice d’agrément etc.) pourra être demandée.
 Un plafond de garantie : Il s’agit du montant maximum que l’assureur peut être
amené à versé au titre du sinsitre déclaré par l’assuré.
Il existe également des sous plafonds d’indemnisation par poste de préjudice (qui
peuvent en outre être dégressifs en fonction de l’âge de l’assuré).
Ainsi un contrat peut, par exemple, prévoir que l’indemnité au titre du poste de
préjudice perte de revenus sera plafonnée à 50 000 euros ou encore qu’à partir de
66 ans les capitaux dus en cas d’accident garanti seront diminués de 5 % par an.
 un principe de non-cumul des indemnités invalidité et décès, ce qui signifie que si
l’assuré a été indemnisé pour son invalidité et qu’il décède par la suite, l’assureur
déduira de l’indemnisation au titre du décès les sommes qu’il a déjà versées au titre
de l’invalidité.
 un âge limite de versement des prestations lorsque celles-ci sont versées sous
forme de rente.

4. Le recours de l’assureur GAV :

Le Chapitre II de la loi du 5 juillet 1985 (Loi Badinter) régit le recours des tiers payeurs contre
les personnes tenues à réparation d'un dommage résultant d'une atteinte à la personne quelle
que soit la nature de l'événement ayant occasionné ce dommage. (Articles 28 à 34)
L’article 29-5 de la loi du 5 juillet 1985 (loi Badinter) prévoit que : « Les indemnités journalières
de maladie et les prestations d'invalidité versées par les groupements mutualistes régis par le
code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale ou
le code rural et les sociétés d'assurance régies par le code des assurances .. ouvrent droit à un
recours contre la personne tenue à réparation ou son assureur :»
C’est donc sur ce fondement juridique que l’assureur GAV devra exercer son recours.
Pour cela, trois conditions sont nécessaires :
 que l’assureur GAV est déjà indemnisé son assuré
 que la responsabilité du tiers soit établie
 que les prestations versées au titre du contrat GAV aient un caractère indemnitaire en
application de l’article L 131-2 du Code des assurances.
Et deux limites à ce recours subrogatoire existent :

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 8

 Franchise absolue et franchise relative

Franchise relative (10%) Franchise absolue (10%)

Contrat n°1 (Assureur A) Contrat n°2 (Assureur B)
Préjudices (fonctionnel ; esthétique…)
Etape 1 :
 Calcul du taux AIPP / DFP
(médecin conseil)
Etape 2 :
 Réception du taux auprès de
l’assureur qui est de 34%
Application de la franchise Si le taux d’AIPP/DFP est supérieur au Lors d’une franchise absolue celle-ci
taux de la franchise, dans ce cas la s’applique TOUJOURS
franchise ne s’applique pas.
34% - 10% = 24%
Et donc l’indemnisation se fera sur
34%
Indemnisation 34 pts x 11 356 € = 386 104 € 24 pts x 11 356 € = 272 544 €

Pour chaque point d’AIPP/DFP le montant à indemniser est de 11 356 € (annexe de l’EDC)

Toute reproduction interdite - Tous droits réservés © Ifpass Page | 9