PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

Devis N° QT292724A693B981 établi le 14/12/2024

Date d'effet le 14/01/2025 devis valable jusqu'au A l'attention de :

13/01/2025
Monsieur BELGHEDDOUCHE FETHALLAH
1 Rue Winston Churchill
MY ASSURANCE
89 Boulevard de Créteil
94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSÉS 77100 MEAUX
Tél : 0660394402
Email : [email protected] Tél :
N° ORIAS : 24005064 Email : [email protected]

Monsieur BELGHEDDOUCHE,

Nous avons le plaisir de vous adresser ci-après une proposition d’assurance personnalisée à partir des renseignements
que vous nous avez communiqués. Nous nous tenons à votre entière disposition pour toute information complémentaire
sur cette étude ou pour l’adapter si l’une des informations ci-dessous doit être modifiée ou complétée.

Vous reconnaissez avoir apporté les réponses suivantes aux questions qui vous ont été posées pour établir ce
devis.

VEHICULE ASSURE
PEUGEOT 308 5 CV 1.6 HDI 90 CONFORT - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit) Immatriculation : CJ-284-ET
1ère mise en circulation : 06/03/2009 Date d'acquisition : 14/12/2024 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Comptant Parking (Nuit) : Voie publique Lieu de garage habituel : 77100
Usage du véhicule : Privé et trajet travail Kilométrage annuel : De 8000 à 11999 km Ville du risque : MAREUIL-LES-MEAUX

Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n’a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne
sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises.

CONDUCTEUR PRINCIPAL
Monsieur BELGHEDDOUCHE FETHALLAH, Marié(e), Salarié non cadre, né(e) le 31/07/1982
Date d'obtention du permis: 19/01/2001
Titulaire de la carte grise: Conducteur principal
Coefficient bonus/malus déclaré: 0,90
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: De 24 à 35
mois
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 2
● Sinistre Matériel Responsable du 10/05/2022 - Type Exact : Collision
● Sinistre Matériel Responsable du 20/06/2022 - Type Exact : Collision

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet : Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet :

- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON - d'une annulation/suspension de permis ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON - d'une sanction pour défaut d'assurance, délit de fuite après accident,
- d'une résiliation pour un autre motif ? NON conduite sous l'empire d'un état alcoolique, conduite sous l'emprise de
stupéfiant, excès de vitesse, refus d'obtempérer, résistance / outrage à
dépositaire de l'autorité publique ou un autre motif ? NON

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
(https://acpr.banque-france.fr/)
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GARANTIES CHOISIES - TIERS SIMPLE

Garanties Franchise Limite de garantie
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages corporels : illimitée
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages matériels : 100 000 000 EUR
Responsabilité Civile Garantie Néant Accident Incendie Explosion : 1 500 000 EUR
Défense pénale et Recours suite à accident Garantie Néant 10 000 EUR
Attentats et évènements climatiques Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Vol / tentative de vol du véhicule Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Catastrophes naturelles Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Catastrophes technologiques Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Bris de glaces Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Incendie – explosions Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Vandalisme Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Dommages tous accidents Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Aménagements et accessoires Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Autoradio / effets personnels garantie étendue Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Protection du conducteur Non Garantie Sans Objet Sans Objet
20 000 EUR / sinistre
Protection juridique Garantie Néant
Stage de récupération de points 280 €
Assistance au véhicule Garantie 0 km 160€ / 250€ week-end, jours fériés et autoroute
Véhicule de remplacement Non Garantie Sans Objet Sans Objet

FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle
il vit maritalement, titulaire d'un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et responsable de l’accident, il sera fait
application d'une franchise de 750,00 EUR. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat.

FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE

Le Souscripteur s'engage à ce que le véhicule assuré soit exclusivement conduit par lui-même, son conjoint, la personne avec laquelle il vit
maritalement. Si lors de la survenance d'un sinistre, le conducteur du véhicule n'est pas l'un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait
application d'une franchise de 750,00 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat.

NOTRE OFFRE

ANNUEL : 984,90 EUR / an MENSUEL : 86,70 EUR / mois

Le montant de votre cotisation d’assurance calculé à partir des déclarations ci-dessus tient compte de votre coefficient réduction majoration de 0.90 et
inclut les frais annexes de courtage (d'un montant annualisé de 253.96 EUR) pour une prime mensuelle TTC de 86.70 EUR/mois, ces frais sont ramenés à
197.98 EUR en cas de choix du fractionnement annuel.
Cotisation annuelle de référence : 665.14 EUR - Coefficient de réduction / majoration (CRM) 0.90
Cotisation annuelle HT après application du CRM : 595.10 EUR, dont Protection Juridique : 8.82 EUR, dont Assistance : 44.17 EUR, dont Défense Pénale
et Recours suite à Accident : 27.11 EUR
Taxes annuelles : 191.82 EUR , dont Défense Pénale et Recours suite à Accident : 2.44 EUR, dont Protection Juridique : 1.18 EUR, dont Assistance : 7.95
EUR
Cotisation annuelle TTC : 786.92 EUR
Frais de courtage annuels: 197.98 EUR

Le présent devis ne constitue ni une garantie ni une note de couverture. Le(s) permis du(des) conducteur(s) doit(doivent) être reconnu(s) et
valide(s) en France.
Compagnie(s) Retenue(s) :
L'ÉQUITÉ - Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de 69 213 760 € - RCS PARIS B 572084 697 - Siège social 2, rue Pillet-Will
- 75442 Paris cedex 09. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026.
Pour la Protection Juridique : garanties souscrites auprès de CFDP ASSURANCES, S.A au capital de 1 692 240 €, immatriculée au Registre du
commerce et des sociétés de LYON sous le numéro B 958 506 156 - siège social est situé Immeuble l’Europe, 62 rue de Bonnel - 69003 LYON
Pour la garantie Assistance : garanties souscrites auprès de MUTUAIDE - RCS BOBIGNY 383 974 086 - SA au capital de 12 558 240€ - 126, rue de
la Piazza - CS 20010 – 93196 Noisy le Grand CEDEX - Entreprises régies par le Code des Assurances. Soumise au contrôle de l’Autorité de
Contrôle Prudentiel de Résolution – 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris Cedex 09
Entreprises régies par le Code des assurances et soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 4 place de
Budapest CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
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INFORMATIONS

GARANTIE PROVISOIRE
● Afin de vous permettre de fournir à WAZARI ASSURANCES les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat qui sont listés à la
rubrique DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE, une garantie provisoire de 30 jours vous est accordée sous réserve de l’encaissement
effectif de son règlement. Cette garantie provisoire est matérialisée par une attestation temporaire d’assurance.
● Elle prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation indiquée à la rubrique « SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT » ; ce
1er règlement comprend tout ou partie de la cotisation annuelle en fonction du fractionnement choisi, les frais d’adhésion à la
souscription, la contribution au Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions et les taxes en vigueur.
● Les garanties décrites dans le devis d’assurance accepté vous sont alors accordées en fonction de vos réponses à nos questions dans les
conditions et limites des Dispositions Générales du contrat.
● En cas de modification à l’une de vos réponses initiales, vous devez nous informer sans délai par téléphone, mail ou courrier. Nous nous
réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire dans ce cas ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas à vos déclarations.
● Notre accord pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise de Dispositions Particulières du contrat peut vous être
refusé:
- en cas de non réception dans un délai de 30 jours de tout ou partie des justificatifs demandés ;
- en cas de réception de justificatifs ne correspondant pas aux réponses faites lors de votre souscription.
● Nous nous réservons alors le droit de mettre fin à la garantie provisoire et les garanties, y compris l’assistance, s’éteignent au plus tard le
31ème jour à 0 heure à compter de sa date d’effet. Les frais d’adhésion restent acquis et des frais forfaitaires en cas de non transformation
de la Garantie provisoire en contrat définitif sont déduits de la somme qui vous est due.
● Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans motif, l’interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période
assurée. Les garanties prennent fin au lendemain 0 heure de la réception de la carte verte et du certificat d’assurance.La cotisation due est
calculée pour le nombre de jours garantis auxquels s’ajoutent les frais de résiliation anticipés, la contribution au Fonds de garantie des
victimes des actes de terrorisme et d'autres infractions et les taxes en vigueur.

LIENS AVEC LES ASSUREURS

● WAZARI ASSURANCES ne détient aucune participation directe ou indirecte d’une compagnie d’assurance. Aucune entreprise d’assurance
ne détient de participation directe ou indirecte dans la société WAZARI. Nous exerçons comme courtier d’assurance conformément aux
dispositions de l’article L520 - 1 II b) du Code des assurances et nous sommes en relation d’affaires avec les assureurs suivants: AXA
France IARD, L’Equité SA, SWISS LIFE Assurance de Biens.

FRAIS
Outre la commission versée par les assureurs en pourcentage de la prime hors taxe, nous sommes susceptibles de percevoir les frais annexes de
courtage suivants :
● Frais de dossier à la souscription : ............................................................................................................................................................................................. 120.00

EUR
● Frais forfaitaires en cas de non transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif : ....................................................................... 80,00 EUR
● Frais de rejet de prélèvement pendant la vie du contrat : ............................................................................................................................................... 11,00 EUR

RENONCIATION
● L’article L112-2-1 du Code des assurances prévoit, en cas de vente à distance, une faculté de renonciation au contrat dans un délai de 14
jours à compter de la date de souscription, sans motif ni pénalité. Toutefois cette disposition ne s’applique pas par dérogation aux
assurances de responsabilité civile des véhicules terrestres à moteur. Vous ne bénéficiez donc pas de ce droit à renonciation.
● En cas de démarchage à domicile, vous bénéficiez d’un droit de renonciation de 14 jours à compter de la souscription de votre contrat
que vous pouvez exercer en utilisant le modèle de lettre de renonciation inséré aux Dispositions Générales qui vous ont été remises
(article 112 - 9 du Code des assurances).

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
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PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

● Vos données personnelles dans le cadre de cette opération font l’objet d’un traitement dont le responsable de traitement est L’EQUITE à
l’exception des opérations suivantes dont le responsable de traitement est WAZARI ASSURANCES : souscription et gestion de vos
contrats, encaissement, reversement et recouvrement des primes, gestion et règlement des sinistres, gestion des réclamations, archivage
des pièces de gestion et des documents comptables.
● Vos données personnelles font l’objet de traitements informatiques pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la
gestion de votre contrat d’assurance ainsi que pour la gestion des réclamations et la lutte contre la fraude et peuvent être transmises dans
ces finalités aux organismes assureurs, leurs mandataires ainsi qu’à nos sous-traitants. Ces traitements ont comme base juridique
l’exécution du contrat ou de mesures précontractuelles.
● Vos données personnelles peuvent faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne encadrés par des règles strictes de protection, de
sécurité et d’accès. Une information précise sur ces transferts de données peut vous être donnée sur simple demande par courrier pour
faire valoir votre droit d’accès en écrivant à Wazari Assurances – 8/10 rue de la Ferme – 92100 Boulogne-Billancourt.
● En outre, nous avons besoin de vos données pour les finalités de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme
ainsi que du respect des obligations, règlementaires. Ces traitements ont comme base juridique le respect des obligations légales.
● Nous mettons également en place un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à
l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de
votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service. Ces traitements ont comme
base juridique l’intérêt légitime.
● Le contenu du relevé d’information délivré conformément à la loi, après la fin du contrat, dans lequel figure notamment votre identité et
celle du(des) conducteur(s) habituel(s) peut être communiqué à l’Association pour la Gestion des Informations sur le Risque Automobile
(AGIRA 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09) .
● En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés, vous pouvez demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la
portabilité de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer à leur
traitement. Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l'utilisation de certaines de vos données, vous pouvez la retirer à
tout moment sous réserve qu'il ne s'agisse pas d'informations qui conditionnent l'application de votre contrat.
Pour exercer ces droits, après avoir fourni une preuve de votre identité, vous devez écrire à :
- WAZARI ASSURANCES – CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX..
- l’Assureur à l’adresse suivante: [email protected] ou à l’adresse postale suivante: L’Equité - Conformité - TSA 70100 75309 Paris
Cedex 09.
● En application de l’article L78-17 du Code de la consommation, vous disposez d’un droit d’opposition au démarchage téléphonique que
vous pouvez exercer en accédant au site de BLOCTEL : https ://www.bloctel.gouv.fr/
● Vous avez la faculté d'introduire une réclamation relative au traitement de vos données personnelles :
- Generali – Conformité - TSA 70100 75309 Paris Cedex 09 - [email protected]
- sur le site de la CNIL en renseignant un formulaire de plainte en ligne
- par courrier postal en écrivant à: CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
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RECLAMATIONS
● La qualité de service est au coeur de nos préoccupations et nous sommes à votre écoute, votre intermédiaire et nous-mêmes, en cas
d’insatisfaction.
● Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à : WAZARI ASSURANCES – CS 50222 – 92771 BOULOGNE
BILLANCOURT CEDEX.
● Vous pouvez également faire appel au service réclamation de l’Assureur dont les coordonnées figurent sur votre devis : il vous répondra
dans les mêmes délais.
● A réception de votre réclamation, celle-ci sera traitée dans un délai n’excédant pas 8 jours ouvrés, faute de quoi vous recevrez un accusé
de réception. Le cas échéant, une réponse vous sera apportée dans un délai n’excédant pas deux mois.
● Vous pouvez également faire appel au service réclamation de l’Assureur, il vous suffit d’adresser un courrier à : L’ÉQUITÉ - Cellule Qualité -
75433 Paris Cedex 09 - [email protected]
● Si la réponse obtenue ne vous donnait pas satisfaction, nous vous précisons qu’en application de l’article L616-1 du Code de la
consommation, le Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une
réclamation préalable directement introduite auprès des services de votre courtier.
● Pour saisir la Médiation de l’Assurance, deux possibilités s’offrent à vous :
- Par courrier, en envoyant un dossier écrit à : La Médiation de l’Assurance TSA 50 110 75441 Paris cedex 09
- Par voie électronique, en complétant un formulaire de saisine sur le site internet : www.mediation-assurance.org

Votre dossier doit comporter les informations suivantes :

● Le nom de la société d’assurances avec laquelle vous êtes en litige ainsi que le numéro du contrat d’assurance et celui du dossier en cas

de sinistre.
● Les dates des principaux événements à l’origine du différend et un bref résumé du litige.
● Les décisions ou réponses de la société d’assurances qui sont contestées.

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
(https://acpr.banque-france.fr/)
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SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT

CHOIX DU FRACTIONNEMENT

1ER REGLEMENT
VOTRE CHOIX Réglements suivants
Prime Frais de dossier TOTAL
Annuel par CB 984,90 EUR 120,00 EUR 1104,90 EUR A l'échéance

Mensuel par prélèvement 86,70 EUR 120,00 EUR 206,70 EUR 86,70 EUR
(Soit 1 mois de cotisations)

COMPLETER LES INFORMATIONS

VOS COORDONNEES
Email [email protected] ...........................................................
Téléphone 0665455522 ...........................................................
VOTRE CONTRAT
Date Effet ...................../................../....................
Immatriculation ...........................................................

DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE

Dès votre souscription, vous pourrez accéder à votre attestation d’assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet via votre espace
client.
Pendant ce délai, vous devrez nous adresser les documents suivants :
● Proposition d’assurance ci-jointe complétée et signée

● Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France) ainsi que celui de son conjoint
● Relevé(s) d’information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 14/01/2022 au 14/01/2025 au nom du conducteur habituel)
● Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte d’identité ou passeport)
● RIB (IBAN) obligatoire pour le paiement par prélèvement
● Photocopie du certificat d'immatriculation (ou du certificat d'immatriculation barré accompagné de la demande de transfert à effectuer
auprès de l’Agence nationale des titres sécurisés - ANTS)

Dès réception de ces éléments, nous vous adresserons les Dispositions Particulières de votre contrat ainsi que votre carte verte d’assurance
valable 1 an.

SIGNATURE

Je reconnais que les informations fournies le 14/01/2025 et reproduites sur le Devis n° QT292724A693B981 sont exactes, complètes et sincères
et que je suis informé que toute fausse déclaration ou déclaration inexacte entrerait dans le champ d’application des articles L 113-8 et L113-9
du Code des assurances traitant la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en application d’une règle proportionnelle.

Je déclare avoir pris connaissance des Dispositions Générales CG/WZ/0746-12-22 du contrat qui m’ont été remises avant la souscription et en
accepter le contenu sans restriction ni réserve.

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital social de 17 125 € Siège social : CS
10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL (adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX) RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance. Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS
(https://acpr.banque-france.fr/)
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 ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON-ASSURANCE D’UN VÉHICULE
(A nous retourner sous huit jours)

JE SOUSSIGNÉ(E) :

Nom : ...................................................................... Prénom : .................................................................

Né(e) le : ...../....../......... À : ................................................
Demeurant : ............................................................................
Carte d’identité délivrée le : ...../....../......... Sous le n° : .......................................................
N° de client : ................................................... Véhicule assuré : ...........................................................
Immatriculation : ......................................

CERTIFIE QUE LE VÉHICULE RÉFÉRENCÉ CI-DESSUS :

1. n’a pas été assuré pendant la période suivante : ......................................
2. pour le motif suivant : .........................................................
3. a subi les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après :
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Je certifie sur l’honneur, à la date d’établissement de la présente attestation, que mon

véhicule ne présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que
toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanc-
tions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction d’indemnité
en cas de sinistre) du Code des assurances.

FAIT À : ...................................... LE : ...../....../.........

SIGNATURE - PRÉCÉDÉE DE LA MENTION « LU ET APPROUVÉ » :

Joindre une copie recto/verso de la carte d’identité

 ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE NON-ASSURANCE
(A nous retourner sous huit jours)

JE SOUSSIGNÉ(E) :

Nom : ...................................................................... Prénom : .................................................................

Né(e) le : ...../....../......... À : ................................................
Demeurant : ............................................................................
Carte d’identité délivrée le : ...../....../......... Sous le n° : .......................................................
N° de client : ................................................... Véhicule assuré : ...........................................................
Immatriculation : .....................................

CERTIFIE (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE) :

Ne jamais avoir été assuré(e) / désigné(e) en tant que conducteur sur un contrat, pour
un véhicule

Ne plus être assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule :

depuis le : ...../....../.........
Nom de la dernière compagnie d’assurance : .....................................
Niveau de votre dernier bonus-malus : .............................................

Ne pas avoir été assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule :

du : ...../....../......... au : ...../....../.........
du : ...../....../......... au :...../....../.........
du : ...../....../......... au :...../....../.........

Je certifie sur l’honneur, à la date d’établissement de la présente attestation, que mon véhicule ne
présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que
toute réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanc-
tions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction d’indemnité
en cas de sinistre) du Code des assurances.

FAIT À : ...................................... Le : ...../....../.........

SIGNATURE - PRÉCÉDÉE DE LA MENTION « LU ET APPROUVÉ » :

Joindre une copie recto/verso de la carte d’identité

Document d’information sur le produit d’assurance
Concepteur du produit : WAZARI – SAS au capital de 20.000 EUR – RCS NANTERRE B 831 827 290 – 8 Rue de la
ferme – SIRET 831 827 290 000 14 – N° ORIAS 17005792 –Société de courtage d’assurances soumise au contrôle de
l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) – www.acpr.banque.fr
Les garanties sont couvertes par l’assureur mentionné sur les dispositions particulières du contrat. Il pourra s'agir de
L’EQUITE (RCS 572 084697° ou AXA France IARD (RCS 775 699 309). L'assistance est couverte par MUTUAIDE (RCS
BOBIGNY 383 974 086).
La Protection Juridique est couverte par CFDP (RCS B 958 506 156)

Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend
pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Toutes les informations complètes sur le produit
d’assurance automobile sont fournies dans les documents contractuels et précontractuels.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

Le produit d’assurance automobile est un contrat d’assurance qui a pour objectif premier de garantir le conducteur d’un véhicule
contre les conséquences des dommages matériels ou corporels causés par son véhicule à des tiers (responsabilité civile). C’est une
assurance obligatoire. L’assurance automobile peut inclure également, selon le contrat souscrit, des garanties facultatives couvrant
les dommages au véhicule résultant d'un vol, un incendie, un bris de glace ou tout accident avec ou sans collision ainsi qu'une
garantie des dommages corporels subis par le conducteur et des services d’assistance au véhicule.

LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES 750 kg, les mobil-homes ;

Responsabilité civile : dommages causés aux tiers
par le véhicule assuré à l’occasion d’un accident de la
circulation : dommages corporels sans limitation de Le contenu du véhicule : argenterie, bijoux, fourrures,
montant, dommages matériels dans la limite de 100 billets de banque, titres, espèces, valeurs et marchandises
millions € par sinistre, sauf 1 500 000 € en cas transportées.
d’incendie ou explosion.
Défense Pénale et Recours suite à accident :
défense des intérêts de l’assuré à la suite d’un accident
de la circulation.
Protection Juridique Auto
L’assistance avec une franchise kilométrique de 50km ! Les exclusions légales, dont les dommages :
en cas de panne et 0km en cas d’accident
survenus lorsque le conducteur n’a pas l’âge requis ou ne
possède pas de permis de conduire ou de titre en état de
LES GARANTIES OPTIONNELLES
validité ;
• Dommages corporels :
survenus au cours d’épreuves, courses, compétitions (ou
Garantie du conducteur : dans la limite de 450.000 € leurs essais) soumises à autorisation ;
avec une franchise absolue de 10 % d'Atteinte à provoqués par le transport de matières dangereuses ;
l’Intégrité Physique ou Psychique. subis par les passagers lorsqu’ils ne sont pas transportés
• Les dommages au véhicule dans des conditions suffisantes de sécurité.
Les Dommages tous accidents avec ou sans collision
et le Vandalisme, dans la limite de la valeur du véhicule ! Le fait intentionnel de l'assuré ;
estimée par l’expert au jour du sinistre. ! Les vols commis par les membres de la famille ;
• Le Bris de glace dans la limite du coût des réparations ! Les dommages dus au défaut d’entretien, l’usure ou le
ou de la valeur de remplacement. vice propre du véhicule ;
• Le Vol et la tentative de vol dans la limite de la ! Les dommages subis alors que le conducteur était en
valeur du véhicule estimée par l’expert au jour du état d’ivresse ou sous l’emprise de stupéfiants ou de
sinistre. substances consommées sans prescription médicale ;
• L’Incendie, l’Explosion, les Evénements
climatiques dans la limite de la valeur du véhicule
! Les frais indirects comme la dépréciation du véhicule,
la privation de jouissance, les frais de carte grise.
estimée par l’expert au jour du sinistre.
• Les Attentats dans la limite de la valeur du véhicule ! La guerre civile ou étrangère.
estimée par l’expert au jour du sinistre.
• Les Catastrophes naturelles et les Catastrophes RESTRICTIONS
technologiques dans la limite de la valeur du ! L’indemnisation du vol ou de la tentative de vol est réduite
véhicule estimée par l’expert au jour du sinistre. de 30% si les clés du véhicule ont été laissées dans ou sur le
• Les objets et effets personnels, le contenu et véhicule, ou si le véhicule n’était pas entièrement clos au
accessoires du véhicule dans la limite de 600 €. moment du vol ou de la tentative de vol.
• L’assistance avec franchise 50KM en cas de panne ! Une franchise peut rester à la charge de l’assuré en cas
et sans franchise en cas d’accident. de prêt de volant et / ou pour les garanties vol, incendie, bris
des glaces, dommages subis par le véhicule.
Les garanties précédées d’une coche sont systématiquement
prévues au contrat.
 Les garanties du contrat s’appliquent aux sinistres survenus :
✓ en France et dans les pays mentionnés sur la carte verte dont les lettres indicatives ne sont pas barrées
✓ dans les territoires et principautés suivantes : Andorre, Gibraltar, Iles Anglo-Normandes, Iles Féroé, ile de
Man, Liechtenstein, Monaco, Saint-Marin et le Saint-Siège (Vatican)
✓ pour les garanties Catastrophes naturelles, Catastrophes technologiques et Attentats : en France
✓ pour la Protection Juridique : dans le monde entier (les plafonds et les modalités d’intervention peuvent varier selon le
pays).

Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie

A la souscription du contrat :
 Répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque lui
permettant d’apprécier les risques qu’il prend en charge ;
 Fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur ;
 Régler la cotisation (ou la fraction de cotisation) indiquée au contrat.

En cours de contrat :
 Déclarer toutes circonstances nouvelles ayant pour conséquence d’aggraver les risques couverts ou d’en créer de nouveaux
et qui modifient les réponses faites précédemment aux questions de l’assureur.

En cas de sinistre :
 Déclarer tout sinistre de nature à mettre en jeu l’une des garanties souscrites dans les conditions et délais impartis ;
 Transmettre à l’assureur tous les documents demandés par ce dernier et se soumettre à tous les examens et expertises
qu’il demandera.
 Informer l’assureur des garanties éventuellement souscrites pour les mêmes risques en tout ou partie auprès d’autres
assureurs, ainsi que de tout remboursement que vous pourriez recevoir au titre d’un sinistre.
 En cas de Vol, déposer plainte dans les 24 heures auprès des autorités compétentes et fournir l’original de ce dépôt.

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée dans le contrat.
Un paiement fractionné mensuel peut toutefois être accordé à la demande de l’assuré.
Les paiements peuvent être effectués par chèque, carte bancaire ou prélèvement automatique.

La date d’effet du contrat est fixée d’un commun accord et est indiquée aux Dispositions Particulières. Le contrat ne produit ses effets
qu’après encaissement effectif de la première cotisation.

Le contrat est conclu pour une durée initiale indiquée aux Dispositions Particulières et se renouvelle automatiquement d’année en
année à sa date d’échéance anniversaire sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixées au contrat.

La résiliation doit être demandée auprès de l’assureur dans les cas et conditions prévus au contrat soit par lettre ou tout autre
support durable, soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’assureur, soit par acte extrajudiciaire, soit,
lorsque l’assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même mode de
communication, soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
Sous réserve que le contrat couvre le souscripteur en tant que personne physique en dehors de toutes activités professionnelles, la
résiliation peut aussi être demandée :
• à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription du contrat, sans frais ni pénalité (formalité
de résiliation à la charge du nouvel assureur),
• chaque année lors du renouvellement du contrat, dans les vingt jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance.
 Assurance Automobile
Document d'information sur le produit d'assurance
Compagnie : Mutuaide Assistance, Agrément N°4021137 - Entreprise
d’assurance agréée en France et régie par le Code des assurances français
Produit : WAZARI ASSISTANCE AUTO SANS FRANCHISE KM
Ce document est une présentation synthétique des principales caractéristiques du produit. Il ne prend pas en compte vos besoins et
demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation pré contractuelle et contractuelle.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

WAZARI ASSISTANCE AUTO SANS FRANCHISE KM est un contrat d’assistance qui permet de couvrir vos déplacements avec votre
véhicule, sans franchise kilométrique.

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

ASSISTANCE AUX VEHICULES Les véhicules affectés au transport de personnes ou de

Dépannage / Remorquage, jusqu’à 160 € / 250 € si le marchandises à titre onéreux.
dépannage/remorquage a lieu sur autoroutes, ou la nuit ou le Les véhicules transportant des marchandises inflammables
week-end, ou un jour férié ou explosives si les règlements prévus pour ce genre
d’activité n’ont pas été respectés,
Taxi de liaison, jusqu’à 60 € Les évènements survenus au-delà du 90ème jour du
déplacement à l’étranger avec le véhicule garanti, et dans
Hébergement temporaire tous les cas, les déplacements effectués sans le véhicule
Frais d’hôtel 60 € par nuit et par personne / Maximum 2 nuits garanti,
Les pièces détachées, les frais de réparations.
Poursuite de voyage ou retour au domicile Les frais médicaux dans le pays de résidence ;
Taxi sur 100 km ou Billet en train 1ere classe ou avion de ligne
classe économique ou véhicule de location de catégorie A ou B
dans la limite de 24h en France ou 48 heures à l’Etranger

Récupération du véhicule

Envoi de pièces détachées

Y a-t-il des exclusions à la couverture ?
Rapatriement du véhicule

Frais de gardiennage, jusqu’à 115 € Les principales exclusions du contrat sont :

ASSISTANCE AUX PERSONNES Les frais nécessités pour le sauvetage des marchandises
transportés dans le véhicule garanti,
Les frais de douane, de péage, de stationnement, de
Rapatriement ou transport sanitaire carburant,
Les amendes,
Prolongation de séjour L’usage de stupéfiants ou drogues non prescrits
Frais d’hôtel 46 € par nuit et par personne / Max 458 € médicalement,
Les conséquences de l’immobilisation du véhicule pour
Frais médicaux hors du pays de résidence effectuer des opérations d’entretien de contrôle ou de
4 723 € ou 76 225 € selon les zones / Franchise 23 € révision.

Le contrat comporte par ailleurs certaines restrictions

Rapatriement des personnes accompagnantes
Les assurés doivent résider en France pour bénéficier des
Visite d’un proche : Frais d’hôtel 46 € par nuit / Max 2 nuits garanties du contrat.

Rapatriement de corps, Dont frais de cercueil 763 €

Assistance juridique à l’étranger

Jusqu’à 1 525 € (Honoraires avocat) / Jusqu’à 11 434 € (Avance
caution pénale)

Chauffeur de remplacement

MUTUAIDE ASSISTANCE. 126 rue de la Piazza - CS 20010 – 93196 Noisy le Grand CEDEX S.A. au capital de 12 558 240 €
entièrement versé. Entreprise régie par le Code des Assurances RCS 383 974 086 Bobigny TVA FR 31 3 974 086 000 19. 1/2
 Où suis-je couvert(e) ?

Les garanties s'appliquent dans les pays non rayés figurant sur la carte internationale d’assurance (carte verte).

Quelles sont mes obligations ?

- A la souscription du contrat
L’Assuré est tenu de régler la cotisation.
L’Assuré est tenu de répondre exactement aux questions posées par l’Assureur notamment dans le formulaire de déclaration lui
permettant d’apprécier les risques pris en charge.

- En cas de sinistre
L’Assuré doit contacter le plateau d’assistance et obtenir son accord préalable avant de prendre toute initiative ou d'engager toute
dépense.
Dans tous les cas, l’Assuré est tenu de fournir à l’Assureur toutes pièces et documents justificatifs nécessaires à la mise en œuvre des
garanties prévues au contrat.

Quand et comment effectuer les paiements ?

La cotisation est payable à la souscription du contrat, par tout moyen de paiement accepté par le Souscripteur.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

Début de la couverture

Les garanties prennent effet le jour de la souscription au contrat sous réserve du paiement de la cotisation correspondante.

Droit de renonciation

Conformément à l’article L112-10 du Code des Assurances, l'Assuré qui souscrit à des fins non professionnelles un contrat d'assurance,
s'il justifie d'une garantie antérieure pour l'un des risques couverts par ce nouveau contrat, peut renoncer à ce nouveau contrat, sans
frais ni pénalités, tant qu'il n'a pas été intégralement exécuté ou que l'Assuré n'a fait intervenir aucune garantie, et dans la limite d'un
délai de trente jours calendaires à compter de la conclusion du nouveau contrat.

Fin de la couverture

Les garanties prennent fin au terme de la durée de validité du contrat ou sous réserve d’une demande de résiliation par l’une des
parties dans les cas et conditions fixées au contrat.

Comment puis-je résilier le contrat ?

La résiliation doit être demandée auprès de l’Assureur dans les cas et conditions prévus au contrat soit par lettre ou tout autre support
durable, soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’Assureur, soit par acte extrajudiciaire, soit, lorsque
l’Assureur propose la conclusion de contrat par un mode de communication à distance, par le même mode de communication, soit par
tout autre moyen prévu par le contrat. Sous réserve que le contrat couvre le Souscripteur en tant que personne physique en dehors de
toutes activités professionnelles, la résiliation peut aussi être demandée : - à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de
la première souscription du contrat, sans frais ni pénalité (formalité de résiliation à la charge du nouvel Assureur), - chaque année lors
du renouvellement du contrat, dans les vingt jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance.

MUTUAIDE ASSISTANCE. 126 rue de la Piazza - CS 20010 – 93196 Noisy le Grand CEDEX. S.A. au capital de 12 558 240 €
entièrement versé. Entreprise régie par le Code des Assurances RCS 383 974 086 Bobigny – TVA FR 31 3 974 086 000 19. 2/2
 Document d’entrée en relation

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI

ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS) au capital de 17 125 euros, dont le siège
est situé CS 10019 – Rond-Point du Canet – Technopole du Moulin – 13590 MEYREUIL
(adresse postale : CS 50222 – 92771 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX), immatriculée au
Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) d’AIX-EN-PROVENCE sous le numéro 447 731
787, intermédiaire d’assurance immatriculé à l’ORIAS (www.orias.fr – 1, rue Jules Lefebvre –
75009 PARIS) en tant que Courtier en assurance, sous le numéro 11063471.

ASSUREA DISTRIBUTION exerce son activité conformément à l’article L.521-2 II. 1° b) du Code
des assurances et n’est pas soumis à une obligation contractuelle de travailler
exclusivement avec une ou plusieurs compagnies d’assurance mais son analyse se fonde
sur un nombre restreint de contrats d’assurances présents sur le marché.

ASSUREA DISTRIBUTION travaille ou est susceptible de travailler avec les compagnies

d’assurance suivantes :

ALLIANZ IARD, L’ÉQUITÉ

ASSUREA DISTRIBUTION est rémunéré sur la base d’une combinaison de deux types de
rémunérations : des commissions (incluses dans le montant des primes ou cotisations
d’assurances) et des frais afférents au placement et à la gestion des adhésions ou contrats
souscrits.

ASSUREA DISTRIBUTION ne fournit pas de service de recommandation personnalisée

concernant les contrats d’assurances distribués.

En cas de difficulté concernant vos contrats ou la gestion de ceux-ci, vous pouvez vous
adresser à votre Courtier, le cas échéant aux intervenants mentionnés dans les documents
précontractuels et contractuels.

Si les difficultés persistaient, vous pouvez adresser une réclamation à : [email protected] ;

vous recevrez un accusé de réception sous 10 jours et une réponse dans un délai maximum
de 2 mois à compter de la date de votre réclamation.

Le Médiateur de l’assurance est compétent pour intervenir sur tout litige n’ayant pu être
réglé dans le cadre d’une réclamation préalable directement introduite auprès des services
de ASSUREA DISTRIBUTION. Il peut être saisi via : https://www.mediation-assurance.org/ ou
bien, par courrier accompagné des pièces justificatives adressé à :

La Médiation de l’Assurance
TSA 50110
75441 PARIS Cedex 09

ASSUREA DISTRIBUTION est assujetti au contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle

Prudentiel et de Résolution) – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris
(https://acpr.banque-france.fr/).

ASSUREA DISTRIBUTION (exerçant aussi sous le nom commercial et la marque WAZARI ASSURANCES), Société par Actions Simplifiée (SAS)
au capital social de 17 125 €
Siège social : CS 10019 – Rond-Point du Canet – 13590 MEYREUIL
RCS AIX EN PROVENCE 447 731 787
Immatriculée à l’ORIAS sous le n° 11063471 (www.orias.fr) en tant que Courtier en assurance.
Assujettie au contrôle de l’ACPR – 4, place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS (https://acpr.banque-france.fr/)