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ISSS/CR MATADI

SECTION DES SCIENCES INFIRMIERES

COURS DE SOINS PALLIATIFS

Les facilitateurs

Prof Lofandjola Jacques Ph.D.

CT Fils KINDIA KISITA

Cours à l’attention des étudiants de L2 LMD SG

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Objectif général

Ce cours va permettre aux étudiants de comprendre les soins palliatifs

Objectifs spécifiques

À la fin, chaque étudiant devra :

- définir les soins palliatifs

- expliquer le but, l’historique, l’équipe, le moment d’intervention, la

démarche de soins palliatifs au monde, en Afrique et en RDC

Plan

1. Définition

2. But et Objectifs des soins palliatifs

3. Historique du mouvement des soins palliatifs

4. Equipe des soins palliatifs

5. Les soins palliatifs : une autre médecine

6. Moment de l’intervention des soins palliatifs

7. La situation des soins palliatifs en Afrique et en RDC

8. Ethiques des soins palliatifs

9. La démarche palliative

Conclusion
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Les soins palliatifs

1. Définition

Les soins palliatifs sont « des soins actifs et continus pratiqués par une équipe

Multidisciplinaire, en collaboration avec des bénévoles d’accompagnement, en

institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance

psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son

entourage. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la

mort ».

Ces SP correspondent aux soins actifs et complets administrés aux patients

dont l’affection (maladie) ne répond plus au traitement curatif. Ils ont l’avantage d’

améliorer la qualité de vie des malades et de leur famille, confrontés aux problèmes

liés à des affections potentiellement mortelles. Ils préviennent et soulagent les

souffrances grâce à la reconnaissance précoce, l’évaluation correcte et le traitement

de la douleur et d’autres plaintes d’ordre physique, psychosocial ou spirituel.

Les SP abordent la prise en charge du patient souffrant d’une maladie

chronique avancée, dont les MNT « maladies oncologiques, maladies cardio-

vasculaires (MCV), diabète, pneumopathies chroniques… » et le VIH/sida.

L’organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît que les SP sont

explicitement reconnus au titre du droit de l’homme à la santé. Ils doivent être

dispensés dans le cadre des services de santé intégrés et centrés sur la personne,

accordant une attention spéciale aux besoins et préférences spécifiques des

individus.

Les SP semblent être nécessaires pour ces patients souffrant des maladies

chroniques avancées, par exemple, 80% de patients souffrant de cancers sont déjà

incurables au moment de l’établissement du diagnostic.

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Les stratégies palliatives devraient tenir compte du contexte socio-culturel

pour un changement dans les prestations des soins. Pour cela, il est logique que les

soins soient offerts dans la langue maternelle du patient pour que cette prise en

charge soit abordable.

Ces soins sont délivrés dans une approche globale de la personne atteinte

d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif étant de soulager les douleurs

physiques et les autres symptômes sources d’inconfort afin de préserver la qualité de

vie du malade et de son entourage familial, mais aussi de prendre en compte la

souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

Les soins palliatifs sont souvent synonymes de la fin de vie, mais ils ne

concernent pas que les derniers jours de la vie. Le traitement de la douleur et le

traitement des symptômes inconfortables (nausées, anxiété,…) sont également des

composantes essentielles de la phase palliative. Ils peuvent aider la personne à

mieux vivre sa maladie et anticiper les difficultés qui pourraient survenir.

L’OMS recommande vivement l’inclusion des politiques intégrant les services

de SP dans la structure et le financement des systèmes de santé nationaux à tous

les niveaux des soins.

Les SP exigent des compétences et une formation nécessaire, y compris la

façon d'effectuer une évaluation de la douleur, mettant l'accent sur l’accès à la

morphine et la fourniture de conseils divers, pour aider à prendre en charge la

complexité des symptômes qui se produisent dans ce groupe vulnérable.

Dans les définitions des soins palliatifs, la dignité du malade est évoquée.

Cette notion de dignité fait référence à la déchéance, à la douleur et à la

considération de soi. Elle exprime la volonté d'être respecter, présentable, considéré

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et perçu comme une personne et non comme un malade dont l'état de santé se

dégrade.

Non seulement la dignité du malade est évoquée mais les expressions et

termes autour de la vie le sont aussi : on parle de confort de vie, de qualité de vie.

Les soins palliatifs ne sont pas forcément associés à une mort imminente ni à

un stade très avancé de la maladie.

Par ailleurs, la démarche des soins palliatifs vise à sauvegarder la dignité de

la personne et à éviter les traitements ou examens médicaux déraisonnables. Le

patient garde une place centrale dans les décisions qui le concernent, la famille et

les proches sont également une réelle source d’accompagnement.

Plusieurs acteurs sont concernés par la prise en charge du patient : médecins,

infirmiers, aides-soignants, bénévoles et entourage familial. L’ensemble des

professionnels de santé doivent être en mesure de pratiquer les soins palliatifs, que

ce soit à domicile, à l’hôpital ou en établissement d’hébergement médico-social.

Dans des cas complexes, ils peuvent faire appel à des structures ou à des dispositifs

spécialisés en soins palliatifs. Les situations de fin de vie nécessitent des modes

d’accompagnement spécifiques. La formation et le soutien des soignants, des

proches et des bénévoles font partie de cette démarche. ?

« Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins

palliatifs et à un accompagnement »

« Être soulagé de sa douleur est un droit humain » (OMS)

Les SP sont des soins médicaux qui améliorent la qualité de vie physique, sociale,

psychologique et spirituelle du patient et de sa famille.

Les SP sont reconnus au titre du droit de l’homme à la santé (OMS).

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Toute personne faisant face à une maladie grave ou potentiellement mortelle,

qu’elle soit un nouveau né, un enfant ou un adulte, peut bénéficier de soins palliatifs

et de la prise en charge adaptée : personnes souffrant d’un cancer, du sida, d’une

maladie dégénérative, des suites d’un accident vasculaire cérébral grave, de la

maladie d’Alzheimer,…

Les soins palliatifs concernent également les patients hospitalisés dans les

services de réanimation ou de soins intensifs lorsque l’objectif de soins n’est plus la

guérison.

Enfin, ils s’adressent aux personnes âgées dans des situations complexes,

dépendantes ou fragiles ou aux nouveau-nés avec malformations néonatales.

Les soins palliatifs ne sont pas réservés uniquement aux patients en fin de vie. Ils

peuvent être mis en place au cours de différentes périodes de la maladie. Ils sont

également associés à des traitements dont l’objectif est de guérir ou de ralentir

l’évolution de la maladie (Ex. : chimiothérapie). Les équipes de soins palliatifs sont

présents pour soulager les souffrances. Un accompagnement médical et

psychologique est ainsi mis en œuvre. Lorsque les traitements des malades

n’apportent plus de guérison au patient, les aidants jouent alors un rôle

d’amélioration de la qualité de vie et de préservation de la dignité de la personne

malade, et de ses proches.

Lorsque le décès approche, les soins palliatifs deviennent une priorité. Les

équipes soignantes vont tout mettre en œuvre pour atténuer la souffrance du malade

et lui assurer le confort nécessaire.

Il s’agit de poursuivre les soins et la prise en charge par les traitements les

plus appropriées.
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L’accompagnement de la famille fait aussi partie des missions des soins

palliatifs. La maladie d’un proche est souvent source d’angoisse, d’interrogations et

de souffrance. Ils ont alors besoin de soutien moral, affectif et spirituel. Les

équipes soignantes, les bénévoles et les associations de malades, préalablement

formés, répondent à ce besoin. Ils sont là pour épauler les familles dans leur

difficile parcours face à la maladie touchant l’un des leurs. Cet accompagnement se

poursuit en cas de décès du proche, pour aider au travail de deuil de la fin de vie.

Au niveau mondial : une personne sur dix ayant besoin de SP en bénéficie.

Parmi ces personnes, trois quart vivraient dans les pays à revenu faible (OMS).

2. Buts et objectifs des soins palliatifs

Les soins palliatifs englobent le soutien et les traitements médicaux apportés aux

personnes souffrant de maladies incurables, potentiellement mortelles et/ou

chroniques évolutives. Bien qu’ils soient introduits à un stade précoce, ils

interviennent principalement au moment où le diagnostic vital est ou paraît engagé et

où les soins curatifs ne constituent plus un objectif primaire. Ils offrent aux patients,

compte tenu de leur situation, la meilleure qualité de vie possible jusqu’à leur décès,

tout en apportant un soutien approprié à leurs proches. Les soins palliatifs visent à

éviter la souffrance et les complications. Ils comprennent les traitements médicaux,

les soins, ainsi que le soutien psychologique, social et spirituel. Les soins palliatifs

doivent tenir compte du patient dans sa globalité. Il s’agit d’anticiper et d’atténuer le

mieux possible ses symptômes et ses souffrances. Une qualité adéquate des

prestations requiert des compétences professionnelles de la part du personnel

spécialisé dans ce domaine. Dans la mesure du possible, les soins palliatifs sont

prodigués dans le lieu souhaité par la personne malade ou en fin de vie. La mise en

réseau des structures permet d’assurer la continuité du traitement et du soutien. Par

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ailleurs, il faut introduire les soins palliatifs de manière anticipée et précoce, c.-à-d.,

en complément des mesures curatives et réhabilitatoires. Ceci dit, ils interviennent

principalement au moment où le diagnostic vital est ou paraît engagé et où les soins

curatifs ne constituent plus un objectif primaire.

L'OMS définit ainsi les soins palliatifs : Les soins palliatifs impliquent une attitude et

un traitement qui visent à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches

lorsque survient une maladie incurable. Dans ce but, ils doivent identifier

précocement et activement les douleurs et les autres symptômes physiques,

psychiques et spirituels et apporter un traitement adapté.

Les soins palliatifs :

➢ Soulagent les douleurs et les autres symptômes gênants,

➢ Encouragent le patient à rester actif aussi longtemps que possible,

➢ Intègrent les aspects psychologiques et spirituels,

➢ Estiment que la vie et la mort sont des processus normaux,

➢ N’accélèrent ni ne retardent la mort,

➢ Soutiennent les proches dans leur approche de la maladie du patient et leur

travail de deuil

➢ Sont un travail d'équipe afin de répondre le mieux possible aux besoins des

patients et des familles

➢ Peuvent intervenir à un stade précoce de l'évolution de la maladie, en

complément aux mesures curatives telles que chimiothérapie ou radiothérapie

par exemple
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3. Historique du mouvement des soins palliatifs

L’avènement des soins palliatifs en tant que tels sont très récent. Les soins

palliatifs sont issus d’une longue tradition d’accompagnement de la fin de vie. Déjà,

des communautés de bénévoles, les confréries de la bonne mort, se consacrent aux

« mourants » et accompagnent leurs dans les rites des funérailles et dans le deuil.

Au XVIe siècle là encore, Jean Cindat fonde en Espagne l’ordre des hospitaliers de

Saint Jean de Dieu dont la vocation est d’assister les malades promis à une mort

prochaine. Cet ordre sera introduit en France par Marie de Médicis sous le nom de

charité de Jean de Dieu. A cette époque, Camille de Lellis crée l’ordre des Camilliens

qui se chargera également de l’assistance aux « mourants ». Chateaubriand les

désignera plus tard comme les pères et frères du bien mourir. Trois siècles plus tard,

l’encombrement des hôpitaux relatif à l’afflux des malades qui sont cause de gêne ou

de désagrément. Parmi ces exclus, l’on trouve déjà l’indigent cancéreux condamné à

l’errance en attendant que la mort le prenne. C’est dans ce contexte que la charité

vient suppléer la médecine publique. Contrairement aux idées reçues, ce relais du

médecin au religieux n’est d’ailleurs pas différent de ce qu’Hippocrate lui-même avait

pu recommander au médecin : laisser la place au religieux lorsque la mort arrive.

C’est alors donc, que la jeune veuve Jeanne Garnier, après avoir créé les Dames

du Calvaire, œuvre confessionnelle regroupant des veuves laïques, s’implante à

Paris en 1874 et donne au terme « hospice » le sens d’un lieu accueillant des

cancéreux incurables. En 1878, le terme est repris Outre-Manche par Marie

Aikenhead, fondatrice de la Congrégation des sœurs de la charité, qui ouvre à son

tour en Irlande, un hospice dont le but est l’accompagnement et les soins aux

personnes en fin de vie. Il est intéressant de noter que les fondements religieux de

l’accompagnement des mourants tiennent probablement de la fonction de

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consolation et de mise en sens du caractère inexorable de la mort comme le

soutenait Freud dans l'avenir d’une illusion (1927).

En 1905, c’est à l’hospice St Joseph de s’ouvrir dans la banlieue de Londres,

tandis que d’autres hospices religieux se développent. En 1893, le DSr Howard

Barret crée la maison St Luke (Angleterre) pour l’accueil des mourants sans

ressources. Ce sera dans cet hospice que Dame Cicely Saunders, infirmière,

travaillera en tant qu’assistante sociale, puis résolument décidée à faire changer les

pratiques médicales, entreprendra des études médicales à 39 ans, pour devenir le

premier médecin employé dans un hospice, au St Joseph. L’on ne soulignera jamais

assez la détermination qu’il fallut à cette femme à cette époque ; elle créa le St

Christopher’s Hospice à Londres en 1967, considéré comme le premier hospice

disposant d’une équipe soignante professionnelle. C’est à elle que revient l’initiative

déterminante d’avoir initié une jonction entre la tradition compassionnelle de

l’accompagnement des mourants et la médecine moderne. Ce tournant qui fait date

n’est pas sans évoquer le remplacement de la religion par la science promue par

Freud dans l’avenir d’une illusion en 1927. Le mouvement caritatif des hospices,

dénué au départ de réels moyens médicaux, se professionnalise alors. Cecily

Saunders y développe progressivement des soins adaptés aux malades que la

médecine ne peut plus guérir. Elle poursuit ses recherches sur la morphine et le

soulagement de la douleur, tout en travaillant sur la dimension de l’écoute inspirée

des travaux de Carl Rogers et de l’école de Palo Alto. C’est probablement à son

cheminement professionnel atypique ainsi qu’à son inspiration religieuse que l’on

devra le concept de « total pain » qui étend la douleur physique à une pluralité de

souffrances, psychologiques, sociale et spirituelle. Son engagement et son

opiniâtreté feront d’elle une véritable figure maternelle des soins palliatifs tandis que
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le St Christopher Hospice, à la manière d’une maison-mère, deviendra une référence

encore patente en matière d’actualisation des connaissances et de recherche.

Il faut souligner que les soins palliatifs sont beaucoup développés en Europe vers

les années 1980-1990, suite à l’accélération de l’épidémie de sida.

4. Equipe des soins palliatifs

Ces soins impliquent un travail d’équipes pluridisciplinaires. Les équipes de

soins traditionnels (médecins, infirmiers) sont amenées à travailler avec des

médecins, infirmiers formés aux soins palliatifs mais aussi avec des psychologues,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistantes sociales, les sages femmes, les

assistants en pharmacie, le religieux, les autres agents de santé, bénévoles

d’accompagnement de fin de vie.

5. Les soins palliatifs : une autre médecine

Les soins palliatifs ont été conçus, en partie, pour répondre aux souffrances et aux

angoisses des patients et de leur entourage. Ces soins contribuent au confort et au

bien être du patient atteint d’une maladie grave évolutive, en fin de vie ou encore en

soins prolongés. Ils consistent à soulager les douleurs physiques par le biais de

traitements antidouleur, massages, toilettes… et les souffrances morale, sociale et

spirituelle, par l’accompagnement. Ils intègrent aussi le soutien moral des proches

durant la maladie et après le décès du patient.

Les soins palliatifs sont pratiqués au domicile du patient ou en institution. A domicile,

ces soins mobilisent les compétences d’une équipe de soins traditionnels et celles

des services d’hospitalisation à domicile. Ils peuvent aussi être dispensés dans un

établissement de santé dans un service classique avec l’intervention d’une équipe

mobile de soins palliatifs ou dans une unité hospitalière de soins palliatifs.

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a. Soutien physique.

La lutte contre la douleur physique doit donc être prioritaire par rapport à la lutte

contre la douleur morale, non pas que la première soit plus importante mais plutôt

parce qu’elle peut être une des causes de la seconde; soulager la souffrance morale

n'est possible que si les douleurs physiques sont gérées.

Le soutien physique de la prise en charge renvoie aux soins qui ne guériront pas

mais qui soulageront la douleur physique. Ces soins qui soulagent et peuvent

stabiliser l'état de santé sont : les soins anti-escarres, la prise médicamenteuse, le

suivi de traitement (évolution), les soins de toilette, l'aide pour l'alimentation,

l'hydratation, la respiration.

Dans la prise en charge physique, le traitement anti-douleur prend une place très

importante. Calmer la douleur pour faire en sorte que le malade ait le moins de

symptômes possibles ou que la douleur soit supportable est actuellement une priorité

pour les professionnels de santé. Les traitements seront analgésiques, morphiniques

et non morphiniques… A noter que l'usage de la morphine marque, d'après les

équipes soignantes, un seuil dans l'étape de la maladie et n'est pas toujours

facilement accepté par les patients car elle signifie que la fin de vie est proche.

Concernant le traitement anti-douleur, il est souvent inclus dans le processus de

prise en charge physique des soins palliatifs. Mais il génère parfois quelques

confusions dans la mesure où les professionnels de santé ne le citent pas toujours

en évoquant les soins palliatifs. Ils parlent ou bien de traitement anti-douleur ou bien

de soins palliatifs, ce qui tend à différencier les deux formes de traitement. Cette

différenciation est effectivement avancée chez certains mais réfutée chez d'autres.

Lorsque les soignants évoquent les soins palliatifs, le traitement de la douleur est

quasiment toujours cité par la même occasion, ce qui n'est pas toujours vrai dans le
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sens inverse : soulager la douleur ne signifie pas forcément administrer des soins

palliatifs.

b. Soutien psychologique ou moral : Accompagner

La dimension psychologique ou morale fait souvent référence à l'accompagnement.

Dans la prise en charge de la maladie grave et de la fin de vie, cette dimension est

plus difficile à gérer pour les professionnels de santé que la première. Elle ne relève

pas de l'aspect technique, plus ou moins rationnel et connu, mais de l'aspect

relationnel, d'un " savoir-être " qui s'acquiert avec le temps et qui dépend d'un certain

nombre d'éléments que le personnel soignant ne peut contrôler (contexte social,

familial… du patient). Dans la plupart des cas, cette dimension psychologique est

donc prise en charge à la suite du traitement de la douleur et des soins médicaux

non seulement parce que les professionnels de santé se sentent démunis face à

l'accompagnement psychologique mais aussi parce que la souffrance physique,

selon eux, peut générer une souffrance morale si elle n'est pas soulagée.

Pour la prendre en charge, les professionnels de santé disent devoir apporter une

écoute (au patient, à la famille), des conseils (sur l'hospitalisation éventuelle), une

présence. Il est nécessaire d'entendre que la personne est malade, reconnaître sa

maladie, ses peurs, ses angoisses.

Le rôle de soutien psychologique consiste, au cours de la fin de vie, à rassurer,

donner confiance, avoir de l'empathie et au moment du décès, compatir, réconforter,

soutenir.

Le médecin" doit dire : ne vous laissez pas aller, ça ira mieux. Il ne faut pas qu’il dise

: vous allez mourir c’est fini. Il faut l’encourager à mieux se soigner.

Mais pour cela et avant tout, le médecin hospitalier doit simplement être présent et

disponible ; or ce n'est pas toujours le cas.

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Le rôle d'explication du médecin concerne à la fois la maladie et les traitements.

Il y a nécessité d'avoir des informations sur l'évolution de la maladie et les moyens

de la combattre. La demande d'une meilleure compréhension du processus de la

maladie et des traitements passe pour le médecin par des explications adaptées au

niveau de connaissance du patient et à ses capacités affectives à recevoir

l'information : il ne faut pas inquiéter le malade, mais le rassurer sans exagérer, ce

qui nécessite un temps de consultation plus long. Des manques sont également

constatés sur ces plans. Le but est de se sentir rassuré et avoir ainsi le sentiment de

mieux gérer la maladie par un contrôle plus grand de la part des patients sur les

résultats d'examens et les traitements.

A l'intérieur de ce travail d'explication, on note une attention particulière des

personnes sur l'annonce du diagnostic et de l'échéance vitale.

Une approche culturelle dans l'attitude des médecins par rapport au diagnostic est

parfois développée. Aujourd'hui, les médecins seraient plus transparents

qu'auparavant.

Les demandes à l'égard du diagnostic sont très variables. L'absence de dialogue à

ce niveau constitue parfois la principale carence dans la prise en charge.

D’un côté, il ne faut pas de règle générale : le médecin doit être formé à comprendre

la capacité psychologique de la famille et du patient à entendre la vérité ; d’un autre

côté, il est important de laisser un doute au malade sur l'évolution de la maladie pour

qu'il conserve un espoir de guérison ou quand on juge que les malades ne seraient

pas en état de l'accepter.

Pour d'autres, au contraire, se taire constitue un manque de respect et une source

de stress pour le patient.

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Les familles demandent par ailleurs souvent à connaître le diagnostic et le pronostic

vital.

c. Soutien social

Ce soutien est inclus dans une dimension relationnelle. Cette dimension est fondée

sur la prise en compte du contexte social, familial et financier du patient et de sa

famille. L'équipe soignante peut par exemple se charger de s'assurer de la faisabilité

des soins et du suivi à domicile qui se définit par une bonne hygiène, un

environnement familial, un logement adéquat, une situation financière, une demande

d'intervention d'une aide ménagère, d'un kinésithérapeute, d'une assistante sociale…

Le soutien social de la prise en charge consiste à gérer essentiellement l'aspect

matériel et financier d'une hospitalisation ou d'un maintien à domicile. Le personnel

soignant intervient dans la mise en place en place d'équipements médicaux (poches

d'alimentation, pompes à morphine, lits médicalisés, lits anti-escarres…) et dans la

constitution de dossiers pour une demande d'aides à domicile, d'aides ménagères…

Lorsque le patient est seul (sans famille) et maintenu hospitalisé au sein d'un

établissement, l'équipe se charge surtout des problèmes financiers qu'il peut

rencontrer (paiement du loyer, des soins médicaux…). A ce moment, elle peut faire

appel à une assistante sociale.

A cela s’ajoute une dimension éducative, pédagogique ou préventive.

Il faut une relation de confiance.

d. Soutien spirituel

Elle consiste à laisser le patient (avec ou sans son entourage) dans son univers

religieux. Cette dimension prend généralement une place plus importante lorsque la

mort est très proche : il s'agit justement d'une phase pendant laquelle le patient

cherche à accepter sa mort, à lui donner du sens. Les professionnels de santé

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n'interviennent pas, si ce n'est en sollicitant une aide extérieure (aumônier, pasteur,

rabbin…) demandée par le patient ou la famille (et si le patient n'a pas de famille, les

infirmières essaieront de comprendre et de respecter son vœux).

Il faut créer des attitudes facilitant l’alliance thérapeutique.

L’alliance thérapeutique auprès des personnes en fin de vie consiste à créer un

climat de confiance propice à l’établissement de la relation avec celle-ci, à entretenir

cette relation et à pouvoir y mettre fin au bout d’un certain temps.

Il est important pour l’infirmière de développer et de cultiver certaines attitudes

propices à ce climat de confiance. Ces attitudes sont l’empathie, l’authenticité, le

respect chaleureux et l’humilité.

L’empathie

L’empathie fait appel à la compassion de l’infirmière, c’est-à-dire à cette capacité

d’éprouver un sentiment avec une personne, de partager avec elle, et non pas

d’éprouver la même chose que l’autre. Il faut préciser qu’être empathique ne signifie

nullement se mettre à la place de l’autre mais de « s’ouvrir à ». il ne s’agit pas d’être

distant, mais d’être distinct. Développer une capacité à percevoir de façon sensible

plutôt que de façon émotionnelle.

L’empathie suppose une grande sensibilité de cœur et d’esprit de la part de

l’infirmière.

L’authenticité

L’authenticité – ou – la congruence – réside dans la correspondance entre ce que

l’infirmière pense et ressent et ce qu’elle accepte de communiquer à la personne

soignée. L’authenticité est plus une attitude reposant sur des valeurs qu’une habilité,

mais cela ne l’empêche pas de se manifester par des comportements. Un climat de

confiance avec la personne malade ne sera possible que dans la mesure où

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l’infirmière entrera en relation avec la personne en toute authenticité. L’authenticité

de l’infirmière se fonde sur l’honnêteté envers ses propres sentiments.

Le respect chaleureux

Le respect chaleureux se traduit par une attitude d’ouverture d’esprit inconditionnelle

au monde du soigné. Toutefois, l’infirmière doit avoir pris le temps de préciser ses

valeurs et ses croyances afin d’être plus libre d’accueillir et ce, sans jugement, la

personne malade et ses proches tels qu’ils sont, avec leurs forces, leurs faiblesses,

leur façon de faire et d’être. Cette qualité permet à chaque malade de vivre une

présence où il se sent à l’aise de s’exprimer. Le respect chaleureux cultive chez

l’infirmière une ouverture aux différences individuelles, sociales, ethniques et

religieuses de l’autre.

L’humilité

L’humilité est cette attitude et cette qualité de l’être qui protègent l’infirmière de la

tentative de se sentir indispensable et toute puissante auprès du malade. Chez

l’infirmière qui ne parvient pas à développer l’humilité, il y a danger qu’elle perçoive

sa présence et ses soins comme indispensables à la personne malade et à ses

proches. La personne soignée, faut-il le dire, n’appartient pas à l’infirmière. Celle-ci

doit apprendre à céder sa place et à faire confiance aux autres membres de l’équipe

et aux personnes dites significatives dans l’entourage du malade.

6. Moments de l’intervention des soins palliatifs

Pour les professionnels qui ne connaissent pas très bien les soins palliatifs :

Ils n'ont pas de critères très précis concernant le moment pendant lequel doivent

débuter les soins palliatifs. Mais ils pensent que ce moment a lieu lorsque la fin de

vie, la mort, est proche, quand les soins curatifs ne sont plus efficaces ou qu'il
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n'existe plus de traitement curatif. Le passage de l'un à l'autre semble s'opérer

progressivement en décrivant un continuum.

Pour les professionnels qui connaissent mieux les soins palliatifs :

Ceux-ci débutent à la demande du patient, quand il commence à éprouver des

douleurs et, d’une façon générale, dès que le diagnostic met en jeu le pronostic vital.

Mais finalement, pour l’ensemble des professionnels, la prise en charge devient du

domaine du palliatif :

➢ Lorsqu’on ne peut plus guérir : on ne peut que soulager la douleur physique et

morale, et entourer d’une présence humaine, rassurer ;

➢ Quand il y a une perte de dépendance, d’autonomie ;

➢ Quand la personne est dominée par la souffrance.

7. La situation des soins palliatifs en Afrique et en RDC

Les SP semblent être nécessaires pour ces patients souffrant des maladies

chroniques avancées, par exemple, 80% de patients souffrant de cancers sont déjà

incurables au moment de l’établissement du diagnostic

Au niveau mondial, à ce jour, seulement une personne sur dix ayant besoin de SP en

bénéficie. La littérature montre que trois quart de ces personnes vivraient dans les

pays à revenu faible.

Dans toute l’Afrique, la nécessité pour les SP est grande au regard du fardeau des

maladies chroniques diagnostiquées souvent en stade avancé. L’implémentation des

SP devrait être développée en utilisant une approche de santé publique, une

politique appropriée, la disponibilité des médicaments essentiels, les stratégies

d’éducation et de la mise en œuvre à tous les niveaux des services de santé.

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8. Ethique des soins palliatifs

La responsabilité que nous avons à l’égard d’autrui est du domaine de l’éthique. La

relation de soins est de caractère dissymétrique, elle expose le médecin à des

mouvements psychiques inconscients comme les projections, le désir de toute

puissance ou le deuil anticipé. Le médecin dispose de repères éthiques qui font

consensus au plan international les principes d’autonomie, d’humanité, de proportion

et de futilité, le refus a priori de l’euthanasie, et le principe de justice. Ces principes

permettent de discuter la question de la révélation d’un pronostic fatal. L’arrêt de

traitements disproportionnés évite l’acharnement thérapeutique. Si le consensus

d’équipe peut aider à la décision, il n’enlève pas au médecin sa responsabilité. Le

principe de « faire du bien » fait au médecin le devoir d’acquérir des connaissances

en soins palliatifs, sous leur double aspect thérapeutique et relationnel. La demande

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d’euthanasie est un appel à l’aide qui justifie de la part du médecin – à défaut d’un

acte qu’il doit refuser – une écoute inconditionnelle et un engagement à tout

entreprendre pour soulager.

Quand un médecin se demande si son attitude ou sa décision correspond au bien du

malade dont il est responsable, il se pose une question éthique. La question peut se

poser de manière générale (« faut-il annoncer à un malade que sa mort approche ?

»). Il s’agit alors d’une question de principes qui conduit le médecin à s’interroger sur

les valeurs morales et sur les convictions qui le portent. La question peut aussi se

poser dans le concret d’une décision à prendre, ou a posteriori, pour se demander si

l’on a bien fait de la prendre. Elle peut être alors soulevée par la conscience du

médecin ou par ses collaborateurs, médecins ou infirmières : on désigne souvent

aujourd’hui du nom « d’éthique clinique » une discipline qui confronte la décision à

prendre au moment où elle doit être prise, avec les valeurs auxquelles se réfèrent les

membres de l’équipe qui partagent une même responsabilité à l’égard du patient.

L’expression « fin de vie » est ambiguë. Il peut s’agir des dernières heures de

l’agonie, des 3 dernières semaines de la phase terminale d’un cancer métastatique,

ou encore de la fin de vie imprévisible dans sa durée mais réelle dans son

déroulement, telle qu’on peut l’observer dans une maladie neurologique

dégénérative ou tout simplement dans la très grande vieillesse. Enfin, il ne faut pas

se cacher non plus que la majorité des traitements chimiothérapiques du cancer

métastatique ont un caractère palliatif et concernent des patients qui auront été en fin

de vie pendant les années ou les mois que dure leur traitement ; et cela malgré

d’indiscutables et réels progrès dans la qualité des rémissions obtenues et de la

tolérance du traitement.

8.1. Enjeux éthiques des soins médicaux en fin de vie

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La responsabilité que nous avons à l’égard d’autrui est du domaine de l’éthique. Mais

dans la relation médicale, apparaît une profonde dissymétrie : elle est créée non

seulement par le fait qu’il y a d’un côté une demande et de l’autre une offre de soins,

mais aussi par l’inégalité des connaissances, et enfin par la fréquence, surtout en fin

de vie, d’une dépendance progressive à l’égard des soins. Cette dissymétrie est

responsable du caractère longtemps paternaliste de la relation médicale, justement

contesté aujourd’hui. Mais la phrase du malade « je m’en remets à vous, docteur ! »

reste encore souvent prononcée et situe bien, avec l’asymétrie de la relation, un

premier enjeu éthique.

Si le malade s’en remet au médecin, il faut relever le risque trop fréquent de

projections conscientes ou inconscientes auxquelles est exposé le médecin qui

prend en charge un tel malade. Se projeter sur le malade ou sa situation, c’est faire

comme si on était à sa place, ou lui prêter les sentiments ou les désirs que l’on aurait

à sa place, ou encore mettre à la place du malade un être cher comme l’un de ses

parents ou l’un de ses enfants. C’est pourquoi il est toujours discutable d’accepter un

raisonnement qui commence par « à votre place, monsieur… » ou « si c’était votre

(ma) mère ». dans ces exemples, la projection est explicitée et consciente mais il faut

être attentif dans la pratique à tous les sentiments ou désirs que nous pouvons

inconsciemment projeter sur un malade en fin de vie, au moment de prendre une

décision difficile.

La vigilance du médecin dans le domaine étique est également menacée par deux

autres mouvements inconscients. Le désir de toute-puissance peut conduire, en fin

de vie, à des décisions à caractère abrupt : c’est le cas lorsque le médecin perçoit

brutalement comme un échec que la guérison de son patient lui échappe ; il peut

alors être tenté par des attitudes extrêmes comme l’abandon, en le transférant dans
 22

un établissement de moyen séjour, ou même l’euthanasie. L’autre mouvement

inconscient est celui du deuil anticipé. Il peut conduire le médecin à désinvestir

complètement la situation de son malade, à espacer ses visites, ou à avoir à son

égard des paroles maladroites : parler à la famille comme si le malade n’existait pas,

parler du malade à l’imparfait (« quelle était votre profession ») et le priver d’espoir

en lui donnant un pronostic qu’il ne demandait pas.

Il y a donc là un second enjeu : le médecin est personnellement et

psychologiquement impliqué dans sa relation avec le malade en fin de vie. Il est donc

important d’un point de vue éthique, qu’il en ait conscience, qu’il y réfléchisse et s’il y

a lieu qu’il en parle avec un tiers qui a sa confiance.

8.2. Principes éthiques utiles aux soins d’un malade en fin de vie

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Association européenne pour

les soins palliatifs (EAPC) ont proposé de fonder l’éthique des soins aux malades en

fin de vie sur un certain nombre de principes. À côté des principes de bienfaisance

et de nonmaléficiance qui s’appliquent à la relation de soins en général, certains

principes s’appliquent plus spécifiquement en fin de vie.

➢ Bienfaisance

Promouvoir, faire le bien, prévenir, éradiquer le mal, par exemple:

o traiter la douleur et les autres symptômes,

o avoir des rapports interpersonnels chaleureux.

➢ Nonmaléficiance

Ce principe stipule que nous devons agir d'une manière qui ne infliger le mal

ou causer du tort aux autres. En particulier, nous ne devrions pas causer d'évitabilité

ou un dommage intentionnel. Cela inclut d'éviter même le risque de préjudice. C'est

important de souligner que ce principe peut être violé avec ou sans intention. C'est
 23

important de ne pas à vouloir nuire à ce principe. En fait, vous n'avez même pas

avoir à causer des dommages. Si vous avez sciemment ou inconsciemment soumis

un patient ou collègue à risque inutile, vous avez violé ce principe.

➢ Principe d’autonomie

Chaque personne a le droit de prendre les décisions qui la concernent, et

d’abord celle d’accepter ou de refuser le traitement qui lui est proposé. De ce

principe découle le devoir d’informer le patient et de recueillir son consentement,

devoir qui est explicitement énoncé dans le Code de déontologie.

Toute personne capable de discernement a le droit de prendre les décisions

qui la concernent, d’accepter ou de refuser un traitement qui lui est proposé.

➢ Principe d’humanité

Chaque personne est unique dans sa destinée et dans son histoire, comme

elle l’est dans son être biologique. La Déclaration universelle des droits de l’homme

affirme, de son côté, le caractère inaliénable de la dignité de toute personne humaine

: en conséquence, aucune atteinte somatique ni mentale ne peut « dégrader » quoi

que ce soit de la dignité d’une personne en fin de vie. Mais, inversement, la

conception que la personne a de sa dignité doit être respectée. Cela concerne par

exemple le respect de l’intimité du malade et de sa famille.

➢ Principe de proportion

Une thérapeutique n’est justifiée que si sa mise en route et ses effets sont «

proportionnés » au bien qu’en tirera le patient. En fin de vie, ce principe permet

d’éviter les traitements disproportionnés avec l’état du malade et d’éviter ce qui serait

ressenti comme un acharnement thérapeutique.

Une thérapeutique n’est justifiée que si sa mise en route et ses effets sont

proportionnés au bien qu’en tirera le patient.

 24

➢ Principe de futilité

Une thérapeutique est sans objet quand elle n’apporte aucun bénéfice du

patient ; il est alors aussi justifié de l’arrêter qu’il l’aurait été de ne pas l’entreprendre

si l’état du patient avait été d’emblée ce qu’il est devenu. Ce principe se réfère à la

difficulté que nous avons pour arrêter certains traitements qui maintiennent, pour le

patient et nous-mêmes, une apparence de projet curatif : nutrition parentérale,

antibiotiques, transfusions. Son application est difficile en dehors d’une réflexion

solide et lucide, personnelle et en équipe, et qui tient compte de la parole du patient.

➢ Principe de justice

L’Organisation mondiale de la santé retient un dernier principe dans la

répartition des moyens. Elle insiste pour que dans le monde entier tout malade en fin

de vie puisse recevoir les soins palliatifs dont il a besoin ; il s’agit d’inciter les

gouvernements à promouvoir des actions politiques en faveur du soulagement de la

douleur. Mais ce principe s’applique aussi à la pratique médicale individuelle : il n’est

pas juste qu’il y ait encore en France des inégalités dans la répartition et la qualité

des soins palliatifs.

Le principe de justice est étroitement lié à celui de solidarité. Les malades en

fin de vie et leur famille expriment souvent un sentiment de solitude. Mais, au-delà du

respect des principes d’autonomie et d’humanité, il n’est pas du devoir du médecin,

seul ou en équipe, de combler cette solitude. Il prendrait le risque de relations à

caractère fusionnel, de projection ou d’actes thérapeutiques déplaces. La solidarité

qui peut faire défaut au patient et à sa famille est du ressort de la société à laquelle

ils appartiennent. Il faut donc accepter et favoriser l’accompagnement dont les

malades ont besoin en laissant une place aux proches des patients et (ou) à des

bénévoles. L’idée que ces derniers prendraient la place des soignants doit être
 25

refusée : la mort n’est pas un événement médical, mais un événement à la fois

personnel et social qui n’appartient pas au médecin, mais à celui ou à celle qui le vit,

ce qui souligne le devoir (notamment à l’hôpital- de donner au patient toute l’intimité

dont il peut avoir besoin, sans faire pour autant de ce devoir un prétexte, pour le

médecin, de suspendre ses visites. Bien évidemment, la présence de bénévoles ne

doit pas non plus venir compenser le manque des soignants.

9. La démarche palliative

9.1. INTRODUCTION

La perspective est de ne pas séparer les soins palliatifs des traitements spécifiques

de la maladie et de viser le développement d’une « culture » ou « démarche »

palliative qui a pour vocation l’intégration d’une compétence en soins palliatifs dans

toute pratique clinique et d’éviter l’enfermement dans une activité spécialisée. Une

des compétences fondamentales de la démarche palliative est la capacité de repérer

précocement les besoins en termes de soins palliatifs chez les « personnes

approchant de la fin de leur vie. ».

Plusieurs études ont montré que les soins palliatifs commencés tôt :

Amélioraient la qualité de vie, le contrôle des symptômes, la compréhension du

pronostic ;

Dans certains cas augmentaient l’espérance de vie ;

Diminuaient le nombre de dépressions ;

Permettaient d’éviter des traitements disproportionnés et des hospitalisations non

programmées ;

Contribuaient à limiter les dépenses de santé.

9.2. CONCEPTE DEMARCHE PALLIATIVE

 26

9.2.1. DEMARCHE

. Manière de conduire un raisonnement, de progresser vers un but par le

cheminement de la pensée ; méthode, manière d'agir : Ex : Quelle est sa démarche

intellectuelle ?

b) Les soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés par une équipe multidisciplinaire,

dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive,

en phase avancée, d'évolution fatale. Leur objectif est de prévenir et de soulager les

douleurs physiques et les autres symptômes inconfortable (nausées, constipation,

anxiété...), mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et

spirituelle.

9.2.2. DEFINITION

La démarche palliative est une façon d’aborder les situations de fin de vie de façon

anticipée : accorder une place aux questions éthiques, à l’accompagnement

psychologique, aux soins de confort, repérer précocement les besoins en termes de

soins palliatifs des « personnes approchant de leur fin de vie ». Elle facilite lorsque le

traitement spécifique de la maladie atteint ses limites, le passage progressif à des

soins palliatifs et à la démarche palliative fait partie de la prise en charge globale du

patient.

9.3. But de la démarche palliative

La démarche palliative s’inscrit dans la durée : elle accompagne le patient tout au

long de sa maladie,

s’adapte aux améliorations et aux complications jusqu’au décès.

Elle est centrée sur les besoins, les attentes et les projets du patient, de sa famille
 27

et de ses proches.

Elle a pour objectif d’offrir la meilleure qualité de vie possible au patient et à ses

proches dans une approche globale et individualisée avec :

une évaluation des besoins de soins et d’accompagnement ;

le traitement des symptômes physiques : douleur, dyspnée, nausées et

vomissements, anorexie, etc. ;

la prise en compte de la souffrance psychologique, des besoins sociaux,

spirituels, émotionnels et culturels du patient.

Elle implique que ces soins et traitements soient :

réévalués régulièrement ;

actifs, continus, proportionnés et ajustés à l’évolution de la maladie ;

administrés simultanément ou non aux traitements spécifiques de la maladie ;

coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle.

Tout au long de la maladie, elle nécessite une information du patient afin de

faciliter son autonomie et l’expression de ses choix.

Elle respecte la dignité du patient tout au long de la maladie et pendant la phase

terminale.

Elle cherche à éviter l’obstination déraisonnable et à respecter la volonté et les

priorités du patient,

exprimées le cas échéant dans ses directives anticipées.

Après la mort, elle soutient les proches en deuil.

Elle est centrée sur les besoins, les attentes et les projets du patient, de sa famille

et de ses proches.

Elle a pour objectif d’offrir la meilleure qualité de vie possible au patient et à ses

proches dans une approche.

 28

9.4. Les personnes concernées

Toutes les personnes approchant de leur fin de vie et qui sont dans l’une ou l’autre

des situations suivantes doivent pouvoir, en cas de besoins identifiés, accéder

précocement aux soins palliatifs, quels que soient leur état de santé ou leur perte

d’autonomie, quel que soit leur lieu de soins et s’ils en sont d’accord :

état général précaire associé à des comorbidités graves ;

ou maladie grave, évolutive, potentiellement mortelle ;

ou risque de mourir d’une complication aiguë survenant au cours d’une maladie

préexistante ;

ou pronostic vital menacé par une affection aiguë causée par des événements

soudains et catastrophiques.

9.5. Comment les identifiés

Tous les professionnels engagés dans le soin ou l’accompagnement sont concernés

par cette identification ; elle peut être portée par l’équipe qui prend en charge le

patient quel que soit son lieu de vie (partage lors des réunions pluriprofessionnelles).

Parfois, c’est le patient lui-même qui demande à bénéficier de soins palliatifs. En plus

du patient lui-même, la famille ou les proches peuvent rapporter la souffrance ou les

besoins du patient.

Lorsqu'il n'est pas évident de savoir si le patient relève ou non de soins palliatifs,

certains outils décrits dans les recommandations peuvent être utiles.

9.6. Professionnels et acteurs concernés

Tous les professionnels de santé sont invités à intégrer la démarche palliative dans

leurs pratiques, quel que soient leur spécialité et leur lieu d’exercice : elle est

multidisciplinaire et n’est pas réservée à des unités dédiées ou à des professionnels

spécialisés.
 29

Les professionnels peuvent avoir besoin de développer leurs compétences par une

formation initiale ou continue aux soins palliatifs, à la communication et à l'approche

des questionnements éthiques (développement professionnel continu).

9.7. Quand et comment en parler avec le patient ?

Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé et d'accepter ou de

refuser des soins et traitements.

La communication s’inscrit dans la relation avec la personne malade tout au long de

l’évolution de sa maladie : le médecin jugera du moment opportun en fonction de la

personne malade et de la maladie.

Il est important de parler de la démarche palliative précocement, bien avant la fin de

vie, notamment pour accompagner le patient, lui permettre de participer aux

décisions médicales qui le concernent, aborder les questions éthiques et le juste

soin, avoir accès plus facilement et progressivement aux soins palliatifs.

Le dialogue peut être engagé dans le suivi après l’annonce d’une maladie grave ou à

l’occasion :

d’une complication ou d’une aggravation de la maladie ;

d’une hospitalisation ;

de l’apparition d’une comorbidité ou d’une autre pathologie.

Dans certains cas, la personne malade peut elle-même évoquer ses inquiétudes,

poser des questions sur son devenir ou sur les soins futurs.

Le médecin doit lui-même être prêt ou se préparer à proposer cette démarche

palliative à son patient.

9.8. Conseils pour parler de la démarche palliative

Cela est au mieux accompagné par une formation à la communication.

 30

Conseils Moyens

Respecter le rythme du patient Repérer ses mécanismes de défense

psychiques, ses difficultés de

compréhension ;

Construire un partenariat de soins et

prévenir un blocage éventuel de la

relation ;

Réunir les conditions facilitant Se préparer à l’entretien (incluant la

l’entretien connaissance de l’ensemble de la

situation médicale de la personne),

disponibilité de temps ;

Environnement favorable : ne pas être

dérangé, lieu tranquille ;

Engager le dialogue en dehors d’une

période de crise ;

Être attentif à la communication non

verbale : être assis à la même hauteur

que le patient, respecter les silences,

posture d'écoute, etc. ;

Être vigilant sur les capacités auditives

(appareil, côté de la « bonne oreille ») et

le port des verres correcteurs,

notamment chez la personne âgée ;

Prendre le temps d’écouter le Evaluer l’état de ses connaissances

 31

patient et de lui poser des questions sur sa maladie et ses traitements ;

ouvertes Appréhender ce qu’il souhaite, ses

attentes, son désir d’être informé ou non

et jusqu’à quel point ;

Comprendre ses objectifs pour sa

santé, son bien-être, ses valeurs, ses

préférences, ses priorités ;

Accueillir les peurs ou angoisses, les

inquiétudes et les émotions ; repérer le

niveau de détresse du patient ;

Apprécier jusqu’à quel point

l’entourage peut être impliqué et le

contexte socio familial ;

Dans le cas d'altération des fonctions

cognitives, être attentif au langage non

verbal, poser des questions précises

(réponse par « oui » ou par « non ») ;

« Bien » communiquer Informations simples, données avec

tact, délicatesse, de façon progressive ;

termes compréhensibles, sans jargon,

sans euphémisme, adaptés au patient ;

Contrôle régulier du niveau de

compréhension ;

reformuler si nécessaire, encourager

 32

les questions en aidant le patient à les

formuler si nécessaire ;

Assurer un soutien (repérage des

émotions, support émotionnel, soutien à

la décision…) ;

Dans le cas d'altération des fonctions

cognitives, parler clairement, à un rythme

plus lent, et utiliser des phrases simples ;

Adapter sa communication à la

personne : troubles psychiques,

populations défavorisées (précarité, sans

domicile fixe, détenus, etc.) ;

Échanger avec l’entourage, avec Être attentif au vécu de l’entourage ;

l’accord du patient Être en lien avec la personne de

confiance : elle peut être présente

pendant l’entretien, avec l’accord du

patient ;

Dans le cas de pathologies

démentielles, l’entourage nécessite une

prise en charge spécifique (informations

et conseils pour éviter l’épuisement) ; la

personne de confiance peut être

l’interlocuteur privilégié qui

accompagnera le patient dans ses

 33

choix ;

Échanger avec les autres membres de Pour mieux percevoir l’état du patient ;

l’équipe Pour faire appel à des compétences

ressources : équipe de soins palliatifs,

professionnels de soins psychiques

(psychologues, psychiatres)…

Exemples de questions : qu’avez-vous compris de votre maladie ? Pouvez-vous me

résumer ce que j’ai dit ? Qu’est-ce qui vous gêne le plus actuellement ? Qu’est-ce qui

vous ferait plaisir ? Que peut-on améliorer dans votre vie, pour vous aider ? etc…

CONCLUSION

Cette démarche s’inscrit plus largement dans les principes de la résolution « Soins

palliatifs » adoptée par l’OMS en 2014.

Les soins palliatifs, débutés tôt dans la prise en charge de la maladie, améliorent la

qualité de vie, le contrôle des symptômes et, dans certains cas, peuvent augmenter

l’espérance de vie. Ils doivent pouvoir être mis en œuvre par tous les professionnels

et dans tous les lieux de vie ou de soins des personnes : domicile, établissements,

médico-social ou de santé.

La pratique de la médecine n’a plus, aujourd’hui, pour seul but de guérir, elle a

également pour objet d’améliorer la qualité de vie d’hommes, de femmes ou

d’enfants malades qui présentent des symptômes invalidants, le plus connu ou cité

parmi ceux-ci étant la douleur. Par une approche pluridisciplinaire et en recourant à

toutes les ressources disponibles, il est possible, dans la plupart des circonstances,

de réduire cette douleur, douleur dont les causes sont multiples et parfois très

personnelles, voire de l’abolir. L’approche de la pathologie, aiguë ou chronique,

 34

qu’elle soit curable ou que son traitement soit devenu palliatif, doit nécessairement

inclure le contrôle de ce symptôme dont la persistance est inutile, et le refus de le

prendre en considération ou le nier, condamnable.

Cette pratique, nouvelle en RDC, peut être implantée si les professionnels de santé

sont formés sur les notions de base des soins palliatifs.

Nous pensons que cela pourrait commencer dans les hôpitaux généraux de

référence dans les zones dans quelques unités pilotes des soins palliatifs.
 35

Références

1. Dominique Jacquemin et Didier de Broucker. Manuel de soins palliatifs. 4e

édition 2014, DUNOD. p1219

2. Blanchet V. les soins palliatifs : des soins de vie. springer, 2009. P 141

3. Jacquemin Dominique. Manuel des soins palliatifs. édition Dunod (2ème éd).

Paris 2005. P860

4. Chantal C. nouveaux défis des soins palliatifs. Edition De Boeck Université.

Bruxelles. 1995. P146

5. Jouteau-Neves Chantal et Evelyne Malaquin-Pavan. L’infirmière et les soins

palliatifs. Elsevier Masson.5 ème édition. 2013. P 256

6. Foucault Claudette. L’art de soigner en soins palliatifs. Deuxième édition. Les

presses de l’université de Montréal. 2004. P 284

7. Amar Stéphane. L’accompagnement en soins palliatifs. Dunod. 2012. P293

8. Lofandjola Jacques. Soins palliatifs : De l’état des lieux à un modèle de mise

en application contextuelle à Kinshasa. Thèse doctorale. Université de Liège,

Belgique. 2017. P 207