Traumatisé grave

Pr [Link]
 Objectifs
• Reconnaitre le patient traumatisé grave

• Mise en condition du patient grave

• Préparation de la salle de déchocage

• Participation à la prise en charge et la surveillance

• Orientation du traumatisé grave

 Introduction
• La traumatologie vitale: problème majeur de santé publique >4000morts/AVP.

• Première cause de mortalité du sujet jeune et la troisième cause de mortalité

tous âges confondus.

• Les deux principaux mécanismes du décès post-traumatique précoce sont le

choc hémorragique et les lésions neurologiques graves

• Le retard diagnostique et thérapeutique n’est pas toléré 2 délais: 20’ et 1h

• L’examen radiologique clé est le body scanner = scanner corps entier

• La prise en charge est multidisciplinaire

 Dé nition du Traumatisé grave
• Traumatisé

• Polytraumatisé

• Fracturé

• Polyfracturé

• Triage

• Score Vittel Score ISS

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 Dé nition

• Le polytraumatisme: deux lésions dont au moins une met en jeu le

pronostic vital.

• Dé nition tardive: à l’hôpital après réalisation du body scanner

• Le traumatisme sévère ou grave: mécanisme et/ou la violence du

traumatisme laissent penser que de telles lésions puissent exister.

• Un patient traumatisé sévère est donc un patient qui a subi un

traumatisme violent
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 Epidémiologie
• AVP Assurances traumatisés: 100000/an au Maroc
• Accidents de travail
• TS par défenestration Crimes
• Accidents de sport et de loisir
• Ecrasement, ensevelissement
• Catastrophes naturelles et guerres +++
• Jusqu’à 50% des décès pourraient être évités par une meilleure prise en charge
Mortalité: Répartition des décès
• Lésions neurologiques et choc hémorragique

• 2 éléments principaux :

• le choc hémorragique et le délai de prise en charge

• Décès immédiats (0 à 1h) : 50%

• Décès précoces (1 à 24h) : 30% ==> 50% des décès précoces par
hémorragie non contrôlée

• Décès tardifs (> 24h) : 20% ==> Défaillances multi-viscérales et sepsis

Physiopathologie du choc
hémorragique
Mécanismes adaptatifs à l’hémorragie
Mécanismes adaptatifs du saignement
Physiologie de l’hémostase
Physiopathologie coagulopathie
Triade de la mort
Causes d'instabilité hémodynamique non
hémorragique
Les interférences lésionnelles
Organisation de la pec
 Di érentes situations
• Phase préhospitalière:

• Mise en condition

• Réanimation sur les lieux de l’accident et pendant le transport

• Phase hospitalière:?

• Admission aux urgences et poursuite de la reanimation?

• Imagerie?

• Admission au bloc opératoire?

• Admission en reanimation?
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 Smur ou transport héliporté
• Quelles qu'en soient les lésions apparentes orientation vers un centre hospitalier spécialisé disposant
d'un plateau technique adapté (radiologie interventionnelle, chirurgie, réanimation « trauma center »).

• Délai d’arrivée à l’hôpital de moins de 20mn

 Phase pré-hospitalière objectifs
• Identi er les détresses vitales et les traiter

• E ectuer un bilan lésionnel de la tête aux pieds et instaurer les thérapeutiques

complémentaires en luttant contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie…)

• Evacuer et orienter le patient vers une structure adaptée

• Surveiller et poursuivre les soins pendant le transport

• Prise en charge raisonnée, rapide et e cace par une équipe entrainée

• Le temps bien utilisé en pré-hospitalier (bon bilan et bonne orientation du patient) n’est
pas du temps perdu mais au contraire du temps gagné en hospitalier

• Rôle essentiel du SAMU pour la coordination de toutes les équipes

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 Score de Vittel
• Pour identi er un traumatisme sévère, les critères de Vittel sont utilisés,
avec cinq étapes d’évaluation

• Si un de ces critères est présent, le transfert du patient dans un centre

expert est indispensable.

• Le régulateur informe l'équipe hospitalière (médecin « receveur ») qui va

accueillir le patient de son état clinique.

• L'équipe hospitalière anticipera alors l'arrivée du patient (préparation du

matériel, mise en alerte de tous les intervenants paramédicaux et
médicaux).
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Score de Vittel
 Variables Physiologiques

• Score de Glasgow < 13.

• Pression artérielle systolique < 90 mmHg.

• Saturation en O2 < 90%.

Examen à l’admission
Mécanisme et éléments de cinétique
• Éjection d'un véhicule.

• Autre passager décédé dans le même véhicule.

• Chute hauteur de > 6 mètres.

• Victime projetée ou écrasée.

• Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence

de casque, absence de ceinture de sécurité).

• Blast.
 Lésions anatomiques
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras
ou de la cuisse.

• Volet thoracique.
• Brûlure sévère, inhalation de fumées associée.
• Fracas du bassin.
• Suspicion d'atteinte médullaire.
• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
• Ischémie aiguë de membre.
 Réanimation préhospitalière

• Ventilation assistée.

• Remplissage > 1000 ml de colloïdes.

• Catécholamines.

• Pantalon antichoc gon é.

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 Terrain

• Âge > 65 ans.

• Insu sance cardiaque ou coronarienne.

• Insu sance respiratoire.

• Grossesse (2e et 3e trimestres).

• Trouble de la crase sanguine.

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 Quels sont les éléments de la prise en charge
préhospitalière ?
• Arrivée de l'équipe médicale (SMUR) sur les lieux de l'accident, sécurisation de la
zone de prise en charge (protection des victimes et des soignants) :

• Identi cation des victimes et triage des patients les plus graves (algorithmes se
fondant sur l'évaluation des grandes fonctions vitales

• Premier bilan au médecin régulateur (qui doit juger si les moyens médicaux sur
place sont su sants), organisation des secours ; victime seule VS accident
collectif ou attentat

• Relevage et transfert du ou des patients vers un traumacenter

• Concernant les soins médicaux préhospitaliers, ils ne doivent en aucun cas
retarder le transfert de la victime à l'hôpital.
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Examen clinique du traumatisé sévère en moins
de 5 minutes

• Signes de gravité immédiats : constantes vitales : FC, PA, FR, SpO , 2

Glasgow critères de Vittel.

• Évaluation neurologique : GCS pupille dé cit

• Évaluation respiratoire : asymétrie thoracique (inspection, auscultation) ;

emphysème sous-cutané (palpation).

• Examen abdominal : douleur localisée, défense, contracture.

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Examen clinique du traumatisé sévère en moins
de 5 minutes
• Examen pelvien : recherche d'une instabilité du bassin.

• Examen craniofacial : recherche d'une plaie du scalp hémorragique ;

• Recherche d'une otorragie (fracture du rocher) ;

• Recherche d'une épistaxis.

• Examen des membres :

• Recherche d'une hémorragie ± délabrement de membre ;

• Recherche d'une déformation d'un membre ;

• Examen sensitivomoteur (avant sédation) et vasculaire sous la lésion.

 ABCDE
• L'acronyme « ABCDE » est souvent utilisé pour quali er les actions à mener par l'équipe
du préhospitalier.

• L'évaluation des voies aériennes (Airway, A) tout en assurant la stabilisation de la colonne

cervicale représente la première étape.

• Si nécessaire, le médecin doit libérer les voies aériennes supérieures.

• La respiration Breathing, B) avec l'administration d'oxygène,

• Circulation, C avec contrôle d'une éventuelle hémorragie.

• Une évaluation neurologique (Disability, D)

• Exposition totale du patient (Exposure, E) à la recherche d'autres lésions.

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 Di erents cas de gure

• Au décours, le patient traumatisé sévère est classé comme :

• Instable : PAS < 90 mmHg malgré la réanimation ; le risque de décès est

très élevé ;

• Critique ou stabilisé : PAS > 90 mmHg grâce à une expansion volémique

et/ou l'usage de noradrénaline ;

• Potentiellement grave ou stable : PAS > 90 mmHg sans manoeuvres de

réanimation.
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 Prise en charge des défaillances vitales
(respiratoire, cardiovasculaire, neurologique)
• 1. Intubation: Indication large après libération des voies aériennes supérieures et
oxygénothérapie.

• En préhospitalier, il s'agit d'une intubation à risque (intubation potentiellement di cile) :

jusqu'à preuve du contraire (scanner), il existe une lésion du rachis cervical et la
laryngoscopie doit être prudente. Un traumatisme facial compliquera également le geste

• Elle est réalisée pour sécuriser et faciliter la prise en charge et le transport :

• Détresse respiratoire ne répondant pas à l'oxygénothérapie conventionnelle
• Coma ou agitation importante ;
• Douleur di cilement contrôlable (traumatisme délabrant).
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 Prise en charge des défaillances vitales
(respiratoire, cardiovasculaire, neurologique)
• 2. Expansion volemique: réalisée en cas d'état de choc.
• L'expansion volémique reste donc le premier traitement symptomatique et le
transport à l'hôpital doit être ultrarapide pour réaliser le geste d'hémostase.

• Il peut aussi s'agir d'un pneumothorax compressif (à suspecter en cas

d’emphysème sous-cutané homolatéral, d'asymétrie thoracique à l'examen
clinique, d'état de choc réfractaire à l'expansion volémique,

• Dans le cadre d'un arrêt cardiaque ou d'un choc réfractaire, une exsu ation à
l'aiguille doit être réalisée.

• L'introduction de noradrénaline est également possible en préhospitalier en

complément du remplissage vasculaire.

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Mise en condition avant relevage
• Minerve et Monitorage: ECG, PANI, SPO2, Et CO2
• Voie veineuse périphérique X 2
• Oxygénation Aspiration Intubation ventilation
• Sonde urinaire, sonde gastrique
• Attelles Immobilisation du patient, contentions osseuses.
• Analgésie médicamenteuse (utilisation de morphine par voie intraveineuse).
• Désinfection sommaire des plaies et mis en place de pansements protecteurs.

• Réalisation d'un HemoCue (hémoglobinémie capillaire).

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• Prévention de l'hypothermie par mise en place d'une couverture de survie.

Grands éléments de la prise en charge initiale
du traumatisé sévère
 Prise en charge préhospitaliere
• Un collier cervical rigide est systématiquement mis en place : tout traumatisé
sévère présente une atteinte du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire !

• Une ceinture de contention pelvienne est mise en place au moindre doute

sur un traumatisme pelvien.

• Le patient est ensuite immobilisé dans un matelas à dépression (matelas-

coquille) en respectant l'axe tête-cou-tronc.

• Les fractures déplacées de membre sont réduites sous analgésie/sédation

(après un examen neurologique et vasculaire d'aval, l'objectif étant de
réduire le risque d'embolie graisseuse) et immobilisées dans des attelles à
dépression
Gestes d'hémostase préhospitaliers

• En cas de plaie hémorragique, une hémostase immédiate est essentielle à

réaliser.

• Une suture rapide d'une plaie hémorragique du scalp doit également être
réalisée

• Garrot atelle ceinture pelvienne

Collier cervical
Ceinture de contention pelvienne.

• A. Correctement positionnée (ceinture en regard des trochanters, de bonne longueur, avec pressurisation adaptée).

• B. Positionnée trop haut (en regard des crêtes iliaques, ceinture trop longue).
 Garrot tactique:Tourniquet

Un garrot de type tourniquet doit être mis en place en amont (racine du membre) d'une plaie ou d'une amputation de
membre associée à un saignement d’origine artériel

(bien noter l'heure de mise en place pour décompter le temps d'ischémie).

Immobilisation de membre
Attelle à dépression
Un pansement compressif doit être mis en
place sur une plaie de membre associée à un
saignement d'origine veineux.
Matelas coquille
 Acide Tranexamique Exacyl

• Tout traumatisé sévère doit recevoir 1 g d'acide tranexamique sur 10

minutes en préhospitalier (amélioration du pronostic vital des patients qui
présenteront un choc hémorragique).

• Etude Crash 2: dans l’ambulance

 Antibiothérapie
• Plaies

• Fractures ouvertes

• Plaie cranio-cerebrale

• Visage

• Choc hémorragique

• Amoxiciline acide clavulanique molécule de choix sauf allergie

 Ambulances
• VSAV:SP délai 4 à 5 minutes

• Equipement: moniteur, O2, pansements, désinfectant ,attelles, matelas

coquille, autopulse dé brillateur, aspirateur mobile

• SMUR: urgentiste+ in rmier +ambulancier délai 10 à 15 mn

• Equipement: idem + respirateur de transport, seringues autopousseuses,

hemocue, intubation di cile, ECG, Gazométrie, médicaments, Kit
transfusion O neg Kalinox

• Echodoppler portable+++
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 Traumacenter

• Tout trauma sé sévère doit béné cier d’une prise en charge médicalisée pour
un transfert direct en centre spécialisé:

• Plateau technique 24/24h 7/7J

• Equipe entrainée Trauma leader : Décisionnaire et coordonnateur

• Situation anticipée: appel des chirurgiens, préparation du bloc, du sang

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 Orientation par le SAMU

• SMUR:

• SAU

• Radiologie: TDM bodyscanner

• Structure d’anesthésie réa: salle de réveil

 Les 4 étapes de la prise en charge
pré-hospitalière du traumatisé grave
1. Reconnaître et traiter les détresses vitales
Objectifs Eviter le décès immédiat
- 3 détresses intriquées
- aller à l’essentiel en hiérarchisant

2. Examen clinique et gestes complémentaires

Objectifs
- Stopper ou limiter le saignement Éviter l’aggravation des lésions
- Limiter les ACSOS

3. Bilan et orientation vers l’hôpital adapté

Objectifs
- Damage control ou centre spécialisé Diminuer la morbidité et la mortalité
- Optimiser l’accueil hospitalier

4. Transport médicalisé et continuité des soins

Objectifs
- Ne pas perdre de temps Diminuer la morbidité et la mortalité
 Accueil hospitalier
• Préparation:
• Communication avec les équipes pré hospitalières
• Mise en alerte des intervenants
• Véri cation du box de déchocage, réservation d’une place en réanimation
• Transmissions de l’équipe pré hospitalière:
• Mécanisme lésionnel, violence du choc, blessés/décès, thérapeutique débutée
• Prélèvements déjà réalisés
• Fast echo embarquée
• Immobilisation Minerve, attelles, brancard, radio transparent
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 Accueil aux Urgences

• L’augmentation des moyens techniques de surveillance et d’exploration

ne doit pas faire oublier l’importance des signes cliniques

• Inspection de la tête au pied (conscience, ventilation, coloration,

turgescence veineuse, plaies, asymétrie thoracique, volet costal, motricité,
ischémies, etc)

• Bien souvent le diagnostic de détresse vitale se fait à l’œil nu.

 Salle de dechocage

L’accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et véri é (check-list) par

l’in rmière en charge de la salle de déchocage
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 Salle de déchocage
• Aux urgences
• Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité
• Réanimation: prise en charge multidisciplinaire
• Chef d’orchestre: le réanimateur: Trauma leader
• Priorités:
• Atteinte des grandes fonctions vitales
• Éléments anamnestiques de gravité (cinétique…)
• Hémorragie
• Lutte contre l’hypothermie et la douleur
 Imagerie-Radiologie

• Medecin et technicien avertis de l’arrivée du traumatisé

• Radiographie

• Echographie

• Scanner

• IRM
 Accueil aux Urgences

• Palpation : emphysème sous-cutané, douleur provoquée, fractures, etc

• Examen minutieux de l’abdomen

• Auscultation cardio-pulmonaire

• Evaluation neurologique
 Lésions anatomiques
• Crânio-encéphaliques : 50-70% des polytraumatisés: 5 à10% des lésions crânio-
cérébrales, maxillo-faciales, ophtalmologiques relèvent d’une intervention chirurgicale

• Thoraciques : 10 à 50 % ; chirurgie cardiovasculaire ou thoracique dans 10% des cas

• Abdominales : 5 à 25 % ; laparotomie dans presque 100% des cas (avant 1986)

• Vertébro-médullaires : 5 à 25% ; chirurgie dans <10% des cas ; traumatismes graves du
rachis cervical relativement rares.

• Membres (bassin compris) : 50-70% des polytraumatisés

• 70 % : 2 lésions ; 20% : 3 lésions ; 7% : 4 lésions

Stratégie de prise en charge hospitalière

• Bilan initial au lit du patient du patient instable

• Rx thorax : drainage ?

• Echo abdo : Bloc ?

• Rx Bassin : Artério ?
 Accueil hospitalier
• Monitorage:

• FC, SpO2, PAM (brassard + PA sanglante) T°

• VVP bon calibre

• Ventilation: sonde, capnographe
• SNG +/- SU (sauf CI)

• Echo ECG: signes indirects de contusion myocardique

• Biologie: HémoCue, groupage, RAI, NFS, coag, GDSA, lactate, iono, BH, amylase,
LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP: toxico
 Détresse circulatoire
• 80% hémorragique:
• abdominale, rétro péritonéale ou thoracique
• parfois plaie du scalp, fracture, épistaxis

• Autres:
• pneumothorax suffocant, embolie gazeuse, tamponnade péricardique,
IDM, contusion myocardique massive (turgescence jugulaire)
• lésion cérébrale, ou médullaire > C6: vasoplégie

• Conditionne le reste de la prise en charge

 Détresse circulatoire
• Remplissage vasculaire:
• Cristalloïdes ou macromolécules
• Accélérateur de perfusion + réchauffeur
• Transfusion
• Amines vasopressives: Noradrenaline Adrénaline

• Objectifs PAM (PAS):

• > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique
• > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère

• Objectifs Hb: > 7 g/dL et 10g si traumatisme crânien

Abords veineux: Intranules
 Transfusion

• Préhospitaliere O-

• Dechocage bloc et reanimation ratio 1/1/1

Transfusion
Grands principes de prise en charge
• Rigueur

• Rapidité (prise en charge raisonnée)

• Exhaustivité (di cile) pour une bonne orientation (le bon patient au bon endroit)

• Organisation (leadership)

• Communication (nombreux intervenants, di érents niveaux de compétence)

• Traçabilité

• Réanimation horizontale (tâches e ectuées simultanément)

• Respect des bonnes pratiques (guidelines)

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 Prise en charge hospitalière
• Patient stable: évaluation para-clinique plus complète est réalisée

• Le BODY-SCANNER est réalisé pour une meilleure visibilité

Principales lésions engageant
le pronostic vital
 Lésions les plus retrouvées
• Crâne : coma urgences neurochirurgicales

• Face : fracas lesions Ophtalmo ORL

• Thorax : volet, épanchement, contusion pulmonaire ou myocardique, rupture vx

• Urgentiste
• Abdomen : hémorragie ou rupture d'organe creux • Réanimateur
• Anesthesiste
• Visceraliste
• Rachis : Fractures atteinte neurologique ou musculaire • Neurochirurgien
• Traumatoorthopediste
• Bassin : fractures hématome rétro-péritonéal • Thoracique
Intervenants • Cardiochirurgien
• Orl
• Membres : polyfracturés ou fractures fémorales • Ophtalmo
• Maxilofacial
• Radiologue
• Rupture vasculaire, syndrome d'écrasement • Biologiste
• Transfusion
• Plasticien
Traumatismes Rachidiens et médullaires
 Semiologie
• Signes en fonction du niveau: cervical, thoracique, lombaire

• Paralysie:Paresie tetraplegie, paraplegie

• Anesthesie

• Priapisme

• Rétention d’urine, béance anale

• Hypotension bradycardie

• Dyspnée, détresse respiratoire

 Traumatisme médullaire
•Lésions primaires et secondaires

•Conséquences des lésions médullaires complètes pouvant mettre en jeu le

pronostic vital

•Neurologiques sensitivo-motrices (tétraplégie, paraplégie)

•Cardiovasculaires (par atteinte des systèmes sympathique et

parasympathique responsables de troubles tensionnels et rythmiques)

•Respiratoires (atteinte de la commande du diaphragme et des muscles

respiratoires accessoires)

•Plus la lésion est haute, plus le risque vital est important

 Principes de prise en charge
• Monitorage: ECG, SPO2, PANI

• Minerve rigide chez tout traumatisé inconscient, matelas coquille

• Oxygénation- intubation et ventilation

• Maintien de l’état hémodynamique

• Couvrir et prevenir l’hypothermie

• Sonde gastrique et sonde urinaire

• Matelas anti escarre

 Prise en charge

• Admission en reanimation

• Preparation à la chirurgie

• Fixation du rachis

• Tracheotomie

• Ventilation au long cours sevrage

• Kinesitherapie
 Traumatisme thoracique
Traumatisme thoracique fermé ou pénétrant

Lésions multiples

Pariétales

Pleuro-pulmonaires

Cardiaques Gros vaisseaux

Diaphragmatiques

Conséquences mettant en jeu le pronostic vital

Insu sance respiratoire aiguë

Choc hémorragique

Choc cardiogénique
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 Lesions cardiaques

• Plaie cardiaque (très rare et généralement dramatique)

• Contusion myocardique (choc cardiogénique, troubles du rythme cardiaque, élévation

de la troponine, restitution ad integrum)

• Hémopéricarde (peu fréquent, risque de tamponnade cardiaque et de choc

cardiogénique)

• Conséquences

• Choc hémorragique cataclysmique

• Choc cardiogénique
lesions de la face
 Lesions abdominales
• Contusions: traumatismes fermés

• Plaies

• Atteintes des organes pleins: hémorragie

• Atteinte des organes creux: sepsis-peritonite

• Transfusion chirurgie

• Damage contrôle
Lesions abdominales
Lesions pelviennes et du bassin
Traumatisme des membres
Lesions des membres
 Interférences lésionnelles :

Sites % du volume sanguin Litre (adulte)

• 1. Effet de sommation
Pelvis
- fracture du
20-100
fémur (1.5 litres)
1-5
+
bassin (2 litres) + scalp + plaie...
Fémur 20-50 1-2,5
Rachis
• 10-30
2. Effet d ’occultation0,5-1,5
• humérus
Tibia, 3. 10-30
Effet d ’amplification
0,5-1,5
Cheville, pied 5-10 0,2-0,5
Radius 5-10 0,2-0,5
Côte 2-4 0,1-0,2
Damage control
Damage control surgery
Damage control
 Bilan biologique initial

• Hémogramme

• Bilan d’hémostase

• Ionogramme sanguin

• Groupage ABO et recherche de RAI

• Gazométrie

• Tube pour dosage de toxiques et alcoolémie

 Recueil des données

Lister:

• les symptômes,

• les circonstances de survenue,

• les antécédents pertinents,

• les traitements spéci ques en cours…

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 Conclusion
• Urgence multidisciplinaire nécessitant des équipes pré- et intra-hospitalières entraînées.

• La rapidité de la pec conditionne le pronostic.L’évaluation pré-hospitalière conditionne

l’orientation du patient.

• La prise en charge initiale vise à maintenir l’hémodynamique et l’oxygénation.

• Une PAM ≥ 60 mmHg si traumatisme crânien -, PAM ≥ 90 mmHg (PAS ≥120 mmHg) si +

• L’intubation trachéale et la ventilation mécanique : score de Glasgow inférieur à 8.

• La pec choc hémorragique : la transfusion de produits sanguins labiles, la chirurgie ou la

radiologie interventionnelle. La chirurgie initiale repose sur le concept du « damage
control ».

• L’hypothermie, l’acidose, l’hypocalcémie et la coagulopathie doivent être combattues