ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE L’EQUIPEMENT ET DE L’EAU
ANNEXE II : VERIFICATION ANNUELLE DE LA PERENNITE D’ENCADREMENT
DECLARATION SUR L’HONNEUR
,Je, soussigné(e) …………………………………………………………, Gérant/ Directeur général
.……………………………………………………………………………………………………… : °Portant CIN N
.……………………………………………………… : Agissant au nom et pour le compte de la société
……………………………………………………………………………………………………… : Forme juridique
...................……………………………………………………………………………………… : Adresse
.…………………………………………………………………………… : Affiliée à la CNSS sous le numéro
………………. : Inscrite au registre de commerce de ……………… (la ville), sous le numéro
..……..……………….….…………………………………………………………………………… : Numéro ICE
Déclare sur l’honneur et sous ma responsabilité qu’il n’y a pas eu de changement au niveau de la gérance et que
les profils (*) d’encadrement mentionnés dans le tableau ci-dessous et ayant servi pour l’octroi des domaines
d’agrément à titre définitif sont déclarés au niveau de la CNSS uniquement au sein de notre BCI, pour au moins 8
/12 mois avec un minimum de déclarations de 18 jours/mois, et m’engage à fournir les pièces justificatives dans
un délai maximum de 30 jours.
(*) le personnel ayant servi à l’octroi d’un domaine d’agrément ou son remplacement éventuel.
.N.B : Toute fausse déclaration exposera le BCI aux sanctions en vigueur
Domaine d’agrément N° d’affiliation à la CNSS Diplôme et spécialité Nom et prénom
.……/……/…… Fait à …………………………. Le
: Signature et cachet
DIRECTION DES AFFAIRES TECHNIQUES ET DES RELATIONS AVEC LA PROFESSION
Avenue Maa AL Ainayne Agdal Rabat Tél :05.37.67.93.05 Fax 05.37.76.78.27 site web : www.equipement.gov.ma