Orientation diagnostique devant une douleur
thoracique
Cours DES de médecine d’urgence
Le 14/11/2017
Dr COSSUS Johan
PH SAMU25
L’œil du cardiologue
AUTRES DIAGNOSTICS ??
Hamm ESC Guidelines Eur Heart J 2011
L’œil du cardiologue
[Link] clinique [Link] et évaluation des risques [Link] coronaire
STEMI Urgent
Evaluation: Validation:
SCA
• Typologie de la • Réponse au TNT Précoce <24H
possible
douleur thoracique • Biologie/troponine Précoce <72H
• Circonstances • ECG
anamestiques • Score GRACE
• Examen clinique • +/- coro, IRM, scinti Différée/Aucune
• ECG
Pas de maladie coronaire
Hamm ESC Guidelines Eur Heart J 2011
Visions
Différentes….
Le douleur thoracique en médecine d’urgence
Etiologies nécessitant prise en charge en urgence
SCA Digestives
Dissection Ao Pleuro-pulmonaires
EP Myopéricardite
Chest pain not otherwise specified 2,803 74.4
Other 245 6.5
Congestive heart failure or
169 4.5
cardiomyopathy
Pneumonia 68 1.8
Données de Gastroesophageal reflex disease or
62 1.6
gastritis
la littérature Pulmonary embolism or deep vein
43 1.1
thrombosis
Asthma/chronic obstructive
42 1.1
pulmonary disease/bronchitis
1 à 5% des motifs de Atrial fibrillation 40 1.1
consultation aux urgences Cancer (many types) 37 1.0
1ère cause diagnostiquée: SCA Musculoskeletal chest pain or
35 0.9
(15%)) costochondritis
Le plus souvent cause Stable angina 30 0.8
Other gastrointestinal illness 29 0.8
indéterminée
Pericarditis, endocarditis, or
28 0.7
myocarditis
The association between emergency Aortic dissection 26 0.7
department crowding and adverse
cardiovascular outcomes in patients with Other infectious etiology 21 0.6
chest pain Other arrhythmia 21 0.6
JM Pines, CV Pollack, DB Diercks… - … Anxiety or palpitations 18 0.5
Emergency Medicine, 2009 - Wiley Online
Library
Other lung disease 17 0.5
Hypertension 13 0.3
Gallbladder disease 10 0.3
Pneumothorax 5 0.1
La douleur thoracique est un motif de recours
de…. médecine d’urgence
Le douleur thoracique en médecine d’urgence
Structure Régulation SMUR SAU
Détecter une UV ou Diagnostic positif et Identifier patients
Objectifs pouvant le devenir de gravité graves
Déclencher moyens Mise en filière Diagnostics positifs
adaptés
TRI Initiation TTT et négatifs
TTT et orienter
Interrogatoire Interrogatoire
Outils Interrogatoire Examen clinique Examen clinique
ECG/Echographe Outils diagnostics
Pharmacopée Avis spécialisés
Porteur projet: Pr Carpentier
Objectifs
Principal
Décrire la prise en charge
diagnostique et thérapeutique
des DT dans le système de
soins français
Secondaires
Patients pris en charge en régulation, en SMUR, et aux SAU adultes
Pour une douleur thoracique non traumatique
1 jour donné: 29 janvier 2013
537 inclusions
187 inclusions
615 inclusions
1339 inclusions
La douleur thoracique en médecine d’urgence
Démarche diagnostique centrée sur le SCA
SCA Digestives
Dissection Ao Pleuro-pulmonaires
EP Myopéricardite
Critères d’évaluation lors d’un premier appel pour douleur
thoracique
Premier appel pour douleur Critères de haut Critères de faible
thoracique risque/probabilité risque/probabilité
Critères de risque vital • Arret cardiaque • Conscience normale
• Syncope, Dyspnée • Respiration normale
• Nausées, Vomissements • Rythme normal
• Trouble du rythme
ATCD et FRCV Age>40ans, FRCV, ATCD CV, Age<40ans, pas de FRCV,
TTT CV d’ATCD ni de TTT CV
Douleur thoracique Médio/latérothoracique Modifiée par le mvt,
associée dyspnée. respiration, toucher.
Intense Modérément intense.
Douleur coronarienne Rétrosternale, constrictive, Latérale, irradiant vers
irradiantes, spontanée, l’abdomen
prolongée >20 min/ Pas de symptômes neuro-
Associée à dyspnée, sueurs, végétatifs
malaise, nausées
La douleur thoracique en médecine d’urgence
• Prise en charge immédiate
• Tri
• Monitorage, TA 2 bras
• Recherche de défaillances vitales
• Interrogatoire fondamental
• Sémiologie douloureuse
• Examen clinique
• ECG réalisé sans délai et montré à un senior
=> stratification
Critères d’évaluation lors du premier contact médical pour
douleur thoracique
Critères de haut Critères de faible
Premier contact médical risque/probabilité risque/probabilité
Défaillance HD, respiratoire et • Arrêt cardiaque, • Conscience normale, pas
neurologique hypotension, de déficit moteur
tachycardie, choc • Fréquence cardiaque et TA
• Dyspnée, hypoxie, normales
crépitants (Killip >2) • SaO2 normales pouls +/+
• ECG : décalage de ST
Probabilité SCA • Profil faveur d’une • Pas de FRCV, sp atypiques,
• ischémie myocardique ECG normal
• Modifications ECG • Troponine ambulatoire
• Troponine ambulatoire négative (sp>6 H)
SCA ST+, SCA non ST+, doute • Critères ECG SCA ST • Autres anomalies du
diagnostic • Sous décalage ST ou ECG segment ST non liées àun
normal SCA ST+
• ECG normal → refaire ECG
12 dérivations
Type reperfusion • Angioplastie primaire ou Pas de reperfusion si douleur
thrombolyse : >12 h, absence de
ACT primaire si réalisable symptômes, pas de sus
dans les 120 minutes décalage de ST
(idéalement <90) ou <60 si
début de la douleur
<120.
Tenir compte de l’âge,
infarctus antérieur
Estimation des horaires Horaires : début de la
douleur, appel, premier
contact médical, ECG
qualifiant, arrivée à
l’hôpital, inflation du ballon
ou pose du cathéter
veineux (thombolyse)
Quizz ECG
Quizz ECG
Quizz ECG
Quizz ECG
INFARCTUS (IDM) ST+ : Diagnostic électrocardiographique
Le diagnostic d’IDM-ST+ repose sur la présence des modifications ECG ischémiques
aigües suivantes :
En l’absence d’HVG et de BBG :
• Apparition d’un sus-décalage du segment ST (mesuré au point J) dans ≥ 2
dérivations contiguës ≥ 0.2 mV chez l’homme ou ≥ 0.15 mV chez la femme dans les
dérivations V2-V3 et/ou ≥ 0.1 mV dans les autres dérivations
→ Dérivations contiguës = appartenant au même territoire ECG : antérieur (V1-V6),
inférieur (II, III, aVF), latéral/apical (I, aVL)
En présence d’un BBG ou d’un sous-décalage du segment ST :
• Bloc de branche gauche non anciennement connu associé à des symptômes
évocateurs de SCA
• Sous décalage de ST dans les dérivations V1–V3 indiquant une ischémie
myocardique inféro-basale (en particulier en présence d’une onde T positive)
Infarctus du myocarde et BBG
Infarctus du myocarde et BBG
INFARCTUS (IDM) ST+ : Diagnostic électrocardiographique
Suspicion d’infarctus postérieur (en rapport avec l’artère circonflexe) ou infarctus du
ventricule droit :
• Sus-ST > 0.05 mV en V7 (ligne axillaire postérieure), V8 (ligne médio-scapulaire), et
V9 (ligne paravertébrale gauche)
→ Permet le diagnostic de l’atteinte d’une artère circonflexe dominante passée
inaperçue sur les dérivations standards en enregistrant les dérivations postérieures au
niveau du 5ème espace intercostal
• Sus-ST > 0.05 mV (> 0.1 mV chez l’homme de moins de 30 ans) dans les dérivations
V3R et V4R
→ Permet le diagnostic d’un infarctus du ventricule droit en utilisant les dérivations
précordiales droites
Douleur thoracique et défaillance hémodynamique
Embolie pulmonaire grave
Dissection Aortique
Infarctus du myocarde
Tamponnade cardiaque
Douleur thoracique et insuffisance cardiaque droite
Embolie pulmonaire grave
PNO bilatéral
Infarctus du VD
Tamponnade cardiaque
Douleur thoracique et insuffisance respiratoire aigue
Embolie pulmonaire grave
PNO bilatéral
Pneumopathie
Syndrôme de Boerhaave
Cas clinique
Patient de 25 ans
Motif d’hospitalisation: douleur thoracique gauche, hyperventilation
ATCD: Syndrome de Klinefelter, Embolie pulmonaire en 2015 sur TVP suite
à une immobilisation pour brûlure du pied, Suivi psychiatrique
TTT habituel: aucun
Allergie: aucune
Arrivée au SAU à 20H34
Appel de l’IAO: demande d’évaluation car teint cireux et hypoxie
TA=125/71, Pouls=150, SaO2=75%AA, FR=40, T°=35,6
=> critères SAUV
Cas clinique
Patient de 25 ans
Anamnèse:
Accès de dyspnée aigue 72H auparavant, lors d’un effort de marche et
spontanément résolutif.
Depuis, vague notion de douleurs dorsales intermittentes.
Ce soir, lors d’un effort de marche au centre ville, récidive de dyspnée
aigue, d’intensité rapidement progressive aboutissant à un malaise
lipothymique.
Une passante inquiète décide d’appeler les pompiers (VSAV)
Bilan VSAV: TA stable, conscient, hypoxie SaO2 AA = 77% => 9L MHC
=> non médicalisé sur SAU
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’examen:
Teint cireux
TA gauche=186/133 et TA droite=158/71; FC=143; FR=50; SaO2=95%
sous 15L/min d’O2. Poids=120kg
Polypnée, tachypnée, parole coupée, cyanose?, pas de signe
d’hypercapnie, AT symétrique, MV+/+, qques sibilants télé-expiratoires
Douleur dorsale, bdc réguliers, rapides, pas de souffle, pas de signe
d’IVG, IVD? Pas de signe de TVP
Pas de doléance digestive, abdomen phlétorique, souple, indolore
GSC=15/15, pas de déficit sensitivomoteur
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’ECG
Quel est votre diagnostic???
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’ETT:
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’ETT:
Quel est votre diagnostic???
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’ETT: cœur pulmonaire aigu: dilatation cavités droites, D-sign
Cas clinique
Patient de 25 ans
A l’ETT: cœur pulmonaire aigu, dilatation cavités droites, Signe de Mc Connell
Quel est votre diagnostic???
EMBOLIE PULMONAIRE
Score diagnostique??
Score diagnostique??
Score de Genève modifié
0 à 3 points : probabilité faible
4 à 10 points : probabilité intermédiaire
11 points ou plus : probabilité forte
Quelle aurait été votre stratégie de prise en charge?
• Thérapeutique:
– Mise en condition, monitoring.
– Oxygénothérapie haut débit type optiflow devant hypoxémie
réfractaire et mauvaise tolérance
– Traitement anticoagulant curatif immédiat
• HNF bolus IVD: posologie? 50 à 80Ui/kg (demi vie 90 30min)
• HNF IVSE: posologie? 400 à 500Ui/kg/J
• HBPM SC: fondaparinux /Arixtra (étude MATISSE)
– ANTICIPER!!!!
• Préparer seringue fibrinolytique Actilyse bolus 10mg puid relai IVSE
90mg/2H
• Préparer seringue adrénaline
• Alerter réanimateur…. ECLS?
Quelle aurait été votre stratégie de prise en charge?
« Chez les patients avec probabilité clinique élevée, l’angioscanner est
l’examen de première intention pour affirmer le diagnostic d’embolie
pulmonaire » ESC 2014
Embolie pulmonaire
bilatérale proximale avec
signe de gravité: septum
paradoxal, reflux de la veine
sus-hépatique
Infarctus pulmonaire lobaire
supérieur gauche
Connaissez-vous un score pronostic?
Score PESI:
évaluation de la mortalité à court terme d’une embolie pulmonaire [1]
[2]
[1]Aujesky D et al. Am J. Respir. Crit. Care
Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Pud Med
[2]Jiménez D et al. Arch. Intern. Med. 2010
Aug 09;170(15):1383-9. Pub Med
Stratification
• Signes de choc ou instabilité hémodynamique:
=> Embolie pulmonaire à HAUT RISQUE
• Stabilité hémodynamique:
=> Embolie pulmonaire NON à haut risque
sPESI=0 sPESI≥1
Embolie pulmonaire BAS risque Embolie pulmonaire risque INTERMEDIAIRE
Pas de dysfonction VD dysfonction VD
Troponine - Troponine +
Bas Elevée
Conclusion
• Devant toute douleur thoracique, une SCA doit être évoqué
• Mais pas que…..!!
• La douleur thoracique est un motif de consultation en
médecine d’urgence. Compétence propre
• Stratégie raisonnée de prescriptions des examens
complémentaires
• Intérêt des algorithmes décisionnels
