AUTO-CERTIFICATION DE RESIDENCE FISCALE

PERSONNE PHYSIQUE

La réglementation fiscale exige que Banque Courtois (ci-après la Banque) recueille et déclare certaines
informations sur la résidence fiscale du titulaire du compte. Le terme « réglementation fiscale »
fait référence aux réglementations qui permettent l’échange automatique d’information incluant
la réglementation « Foreign Account Tax Compliance Act » (‘FATCA’) et la norme OCDE d’échange
automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers dite « Common Reporting
Standard » (‘CRS’).
Afin de permettre à la Banque de se conformer à ses obligations de déclaration aux autorités fiscales
compétentes, vous devez indiquer la résidence fiscale de l a p ersonne o u d es p ersonnes i dentifiées
comme titulaires du compte. Sur ce formulaire, ces personnes sont cumulativement dénommées
«titulaire(s) du compte ».
Si vous n’êtes pas le titulaire du compte financier détenu auprès de la Banque mais si vous remplissez
ce formulaire en son nom, alors vous devez compléter la Section 1 avec les données relatives au
titulaire du compte et la ligne « Qualité » de la Section 6 avec vos informations.

Merci de noter que :

• Ce formulaire n’est pas à utiliser si le titulaire de compte n’est pas une personne physique. Merci de
remplir dans ce cas le formulaire « AUTO-CERTIFICATION – PERSONNE MORALE.»

• Vous devez compléter l’ensemble des sections applicables en lien avec l’ensemble des comptes détenus
auprès de la Banque et fournir toute information complémentaire permettant de justifier les déclarations
faites dans ce formulaire.

• Si vous êtes une « Specified US Person» au sens de la définition de l’IRS (fisc américain), vous devez
également compléter et fournir le formulaire W-9 de l’IRS ainsi qu’un formulaire de décharge le cas échéant.

• Si un changement concernant la résidence fiscale a eu lieu, vous devez fournir une nouvelle
auto-certification sous 90 jours suivant ce changement de circonstance.

• Pour les comptes joints, chaque titulaire du compte doit compléter un formulaire séparé.

• La Banque ne fournit pas de conseil juridique ou fiscal. Si vous avez des questions sur la façon de remplir
ce formulaire ou comment déterminer votre résidence fiscale, vous devez consulter votre conseiller fiscal
ou l'autorité fiscale locale.

Section 1 : Identification du titulaire du compte*

A. Nom du titulaire du compte:
Civilité :
Nom de naissance* :
Nom d’usage :
Complément de nom :
Prénom(s)* :

B. Adresse de résidence permanente actuelle :

Adresse 1 (ex. Numéro et Rue) :
Adresse 2 :
Ville/Commune/province/Etat* :
Code postal :
Pays* :

* Obligatoire

– 1 / 4–
C. Adresse de correspondance actuelle (si différente de celle indiquée ci-dessus) :

Adresse 1 (ex. Numéro et Rue) :

Adresse 2 :

Ville/Commune/province/Etat* :

Code postal :

Pays* :

D. Date de naissance* (JJ/MM/AAAA) :

E. Lieu de naissance* (Ville/Commune/Province/Etat) :

F. Pays de naissance* :

G. Êtes-vous citoyen des Etats-Unis* ? (nationalité unique ou multiple) Oui Non

H. Êtes-vous titulaire d'une carte verte valide ou ayant expiré Oui Non
depuis moins de 18 mois ?

Si vous avez répondu "oui" aux questions G et/ ou H, vous devez également compléter et fournir le
formulaire W-9 de l'IRS

* Obligatoire

– 2 / 4–
Section 2 : Pays de résidence fiscale*

A. Le titulaire du compte est résident fiscal de* :

(merci de nommer le pays)

B. Le pays de résidence fiscale fournit-il un NIF (Numéro d’Identification Fiscale) à ses résidents : Oui Non

C. Si oui, je certifie que le NIF de l’entité titulaire de compte est le suivant* :

Ou, je ne suis pas en mesure de fournir un NIF (merci de cocher la case le cas échéant)
Merci de préciser la raison pour laquelle vous ne disposez pas de NIF:

Section 3 : Confirmation de l’unité de la résidence fiscale

Je certifie que je ne suis pas (ou que le titulaire du compte n’est pas) résident d’un autre pays que celui de
la section 2.
(Si vous avez coché cette case, merci de passer à la Section 5 sinon merci de compléter la Section 4 de ce formulaire.)

Section 4 : Autre pays de résidence fiscale* (si applicable)

Je certifie qu’en plus du pays mentionné dans la section 2, je suis (ou le titulaire du compte est) résident
fiscal dans le(s) pays suivant(s) et le NIF correspondant à chaque pays est :

Pays*: NIF* : ou NIF Indisponible

Pays*: NIF* : ou NIF Indisponible

Pays*: NIF* : ou NIF Indisponible

Pays*: NIF* : ou NIF Indisponible

Merci de préciser la raison pour laquelle le(s) NIF(s) est (sont) indisponible(s) :

* Obligatoire

– 3 / 4–
Section 5 : Autorisations et engagements*
Le titulaire du compte autorise la Banque à fournir une copie de cette auto-certification, de tout formulaire
de l’IRS complété et remis par lui ainsi que toute autre information nécessaire pour l’établissement de son
statut fiscal, à toute autorité fiscale compétente, à toute autorité habilitée à auditer ou contrôler la Banque
pour des raisons fiscales ainsi qu’à toute entité qui, au moment de la divulgation, appartient au Groupe
Crédit du Nord.
Le titulaire du compte accepte que toute information contenue dans cette auto-certification ainsi que
toute information relative à son/ses compte(s), présent(s) et futur(s), y compris leur(s) solde(s) et les
opérations créditrices, soit transmise (i) à toute autorité à laquelle la Banque est tenue de communiquer
des informations d’ordre fiscal, (ii) à toutes autres parties selon ce que la Banque peut estimer nécessaire
pour se conformer aux « réglementations fiscales » FATCA et CRS applicables ou pour éviter toute

Siège Social: 33, rue de Rémusat - BP 40107 - 31001 Toulouse Cedex 6 – Société de courtage d’assurances immatriculée à l’ORIAS sous le N° 07 023 867 - Décembre 2015 - DCA- M.S
violation potentielle de ces réglementations et (iii) à toute entité à laquelle la Banque décide de confier
tout ou partie de ses obligations de déclaration FATCA et CRS, y compris à toute société qui, au moment

Banque Courtois – Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de EUR 18 399 504 – SIREN 302 182 258 – RCS Toulouse – N° TVA FR15 302 182 258 –
de la divulgation, appartient au Groupe Crédit du Nord.
Pour les mentions relatives à la protection des données personnelles, se référer au paragraphe ci-dessous.

Section 6 : Déclaration et signature*

J’atteste que les informations figurant sur cette auto-certification sont exactes et complètes.
Je m’engage à informer la Banque de tout changement dans un délai de 90 jours et à remplir une nouvelle
auto-certification dans le même délai si la présente se révélait incorrecte.

Nom complet : Date (JJ/MM/AAAA)* :

Signature*

Si vous n’êtes pas le titulaire du compte, merci d’indiquer en quelle qualité (représentant légal, tuteur,
curateur…), vous signez la présente auto-certification. Si vous signez en vertu d’une procuration, merci de
joindre une copie de la procuration.

Qualité :
Protection des données personnelles Les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent formulaire sont
obligatoires pour l’établissement et la qualification de votre statut fiscal conformément aux réglementations applicables.
Elles pourront, de même que celles qui seront recueillies ultérieurement, être utilisées par la Banque pour des besoins de gestion de
la relation bancaire et notamment la sélection des risques, la prévention des incidents et fraudes, la connaissance du client et
la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Elles ne sont pas destinées à être utilisées à des fins de prospection
commerciale. Ces données personnelles pourront, de convention expresse, et en tant que de besoin au regard des finalités
mentionnées ci-dessus, être communiquées aux personnes morales du Groupe Crédit du Nord, ainsi qu’aux autorités compétentes
de type autorités fiscales. Certains de ces destinataires peuvent être, établis dans ou en dehors de l’Espace Économique Européen,
y compris vers des pays dont les législations en matière de protection des données diffèrent de celles de l’Union Européenne. Ces
transferts interviennent dans des conditions et sous des garanties propres à assurer la protection de vos
données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, relatif aux données personnelles vous
concernant. Vous pouvez également vous opposer, sous réserve de justifier d’un motif légitime, à ce que ces données fassent l’objet
d’un traitement. Ces droits peuvent être exercés auprès du service ayant recueilli ces informations.

Banque Courtois - Usage interne en dessous de cette ligne

Identifiant interne du titulaire du compte:

Code Banque Code Agence Classement

Reçu le (JJ-MM-AAAA):

–4/4– * Obligatoire