AUTO-CERTIFICATION DE RESIDENCE FISCALE
PERSONNE MORALE
La réglementation fiscale exige que Banque Courtois (ci-après la Banque) recueille et déclare certaines informations sur
la résidence fiscale du titulaire de compte. Le terme « réglementation fiscale» fait référence aux réglementations qui
permettent l’échange automatique d’information incluant la réglementation FATCA « Foreign Account Tax Compliance
Act » et la norme OCDE d’échange automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers dite CRS « Common
Reporting Standard ».
Afin de permettre à la Banque de se conformer à ses obligations de déclaration aux autorités fiscales compétentes, vous
devez indiquer la résidence fiscale de l’entité, le Numéro d’Identification Fiscale (NIF), votre statut fiscal au regard des
réglementations ainsi que les informations sur les bénéficiaires effectifs (si applicable).
Merci de noter que dans certains cas (y compris si la Banque ne reçoit pas d’auto-certification valide), la Banque est tenue
de divulguer des informations sur le compte de l’entité (y compris et notamment des détails sur l’entité juridique, les
bénéficiaires effectifs, ainsi que des informations transactionnelles ou sur les comptes financiers et/ou de la documentation)
à tout gouvernement, organisme de réglementation, agence, autorité fiscale ou à toute autre autorité compétente afin de se
conformer à ses obligations réglementaires en vertu du droit local.
Merci de noter que :
• C
e formulaire n’est pas à utiliser si le titulaire de compte n’est pas une personne morale. Merci de remplir dans ce cas
le formulaire « AUTO-CERTIFICATION – PERSONNE PHYSIQUE.»
• V
ous devez fournir la classification de l’entité dans toutes les sections de ce formulaire, soit pour les besoins des
deux réglementations, même si vous déclarez le même statut au titre des deux réglementations.
• L
e terme “Entité” désigne une personne morale ou une construction juridique, telle qu’une société de capitaux, une société de
personnes, un trust, une fondation ou une succursale. Une succursale peut comprendre une unité ou un bureau.
• Merci de vous référer aux instructions pour les définitions relatives à chaque champ.
• S
i vous êtes une “Specified US person” au sens de la définition de l’IRS (administration fiscale américaine), vous devez
également fournir le formulaire W-9 de l’IRS ainsi que tout autre document qui pourra vous être demandé à ce titre.
• L
a Banque n’est pas habilitée à remplir ce document pour votre compte. Si vous avez des questions sur la façon de
remplir ce formulaire ou comment déterminer votre résidence fiscale, nous vous invitons à consulter votre conseiller fiscal ou
l’autorité fiscale locale.
SECTION 1 : INFORMATION SUR L’ENTITÉ
Raison sociale du client *:
Pays d’immatriculation ou d’établissement :
SECTION 2 : ADRESSES
2.1 Adresse actuelle du siège social (adresse permanente)*
Adresse 1 (Numéro et Rue)* :
Adresse 2 (Ville/Commune/Province/Etat)* :
Code postal* :
Pays* :
2.2 Adresse de correspondance (si différente de celle ci-dessus)
Adresse 1 (Numéro et Rue) :
Adresse 2 (Ville/Commune/Province/Etat) :
Code postal :
Pays :
* Obligatoire
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PERSONNE MORALE
SECTION 3 : PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE*
3.1 Le pays de résidence fiscale de l’entité est* :
3.2 Le pays de résidence fiscale fournit-il un NIF (Numéro d’Identification Fiscale)* à ses entités1 ? Oui Non
Si oui, je certifie que le NIF de l’entité titulaire de compte est le suivant* :
Ou je ne suis pas en mesure de fournir un NIF. Merci de cocher la case le cas échéant et d’en préciser la raison :
3.3 Confirmation de l’unicité de la résidence fiscale*
Je certifie que l’entité n’est pas résidente fiscale d’un autre pays que celui de la Section 3.1
(Si vous avez coché cette case, merci de passer à la Section 3.5 sinon merci de compléter la Section 3.4 de ce formulaire.)
3.4 Autre pays de résidence fiscale* (si applicable)
Je certifie qu’en plus du pays mentionné dans la Section 3, l’entité est résidente fiscale dans le(s) pays
suivant(s) et le NIF correspondant à chaque pays est :
Pays* : NIF* : ou NIF indisponible
Pays* : NIF* : ou NIF indisponible
Pays* : NIF* : ou NIF indisponible
Pays* : NIF* : ou NIF indisponible
Merci de préciser la raison pour laquelle le(s) NIF(s) est (sont) indisponible(s) :
3.5 Si vous avez indiqué à la section 3.1 ou 3.4 que l’entité est résidente fiscale aux États-Unis, ou si vous êtes
une «Personne US (US person)» pour toute autre raison, merci de choisir le statut de l’entité ci-dessous.
Specified US Person / personne morale contribuable américaine
Non-Specified US Person / personne morale contribuable américaine faisant l’objet d’une exemption
SECTION 4 : CLASSIFICATION DE L’ENTITÉ SOUS CRS*
Merci de cocher la seule case qui vous concerne
4.1 Si l’entité est une Entité Non Financière (ENF), merci de cocher la case correspondante :
ENF Active -Société industrielle, commerciale, de services ou libérale non côtée en bourse2, Holding ou entité de financement
d’un groupe non financier ENF à but non lucratif (dont association)
ENF Active - Cotée en bourse ou entité liée
ENF Active - Entité publique, organisation internationale, banque centrale ou son entité détenue à 100%
ENF Passive - ENF non active (incluant notamment les sociétés holding d’institutions financières)
ENF Passive - Entité d’investissement non localisée dans une juridiction CRS participante
4.2 Si l’entité est une Institution Financière (IF), merci de cocher la case qui s’applique :
IF déclarante - É
tablissement gérant des dépôts de titres, Établissement de dépôt, Entité d’investissement ou Organisme
d’assurance particulier
IF non déclarante - Caisse de retraite, fonds de pension, émetteur de carte de crédit, OPC dispensé, trust avec trustee IF
déclarante
(1) À ne pas remplir par les sociétés immatriculées en France.
(2) Uniquement si les revenus passifs (dividendes liés à des placements financiers, intérêts, etc.) n’excèdent pas 50% des revenus bruts. * Obligatoire
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SECTION 5 : CLASSIFICATION DE L’ENTITÉ SOUS FATCA*
Merci de cocher la seule case qui vous concerne
5.1 Si l’entité est une Entité Etrangère3 Non Financière (EENF), merci de cocher la case qui s’applique ou de
passer à la section 5.2 :
EENF Active
EENF Passive
EENF déclarante directe (merci de fournir le GIIN ci-dessous)
EENF sponsorisée déclarante directe (merci de fournir le GIIN ci-dessous)
5.2 Si l’entité est une Institution Financière (IF), merci de cocher la case qui s’applique ou de passer à la section 5.3 :
IF participante (PFFI) ou IF déclarante (Reporting FATCA Partner FI)
Entité d’investissement sponsorisée ( Sponsored Investment Entity)
F réputée conforme enregistrée (RDC-FFI)
Si vous avez coché une des trois cases ci-dessus, merci de fournir le GIIN de l’entité ou le GIIN de l’entité qui sponsorise :
Si vous n’êtes pas en mesure de fournir un GIIN, merci de préciser pour quel motif :
5.3 Si l’IF n’a pas été classée dans la section 5.2, merci de cocher la case qui s’applique :
IF non déclarante (Non-Reporting FATCA Partner FI)
IF réputée conforme certifiée (CDC-FFI)
IF détenue par des US (Owner-Documented FFI)
Bénéficiaire effectif exempté (Exempt Beneficial Owner)
IF non participante ou limitée (NPFFI ou Limited FFI)
SECTION 6: PERSONNES DÉTENANT LE CONTRÔLE
6.1 Informations sur les personnes détenant le contrôle
Merci de lister ci-dessous les bénéficiaires effectifs (ou les Personnes détenant le contrôle si différentes ) de l’entité, avec l’ensemble
des résidences fiscales et des NIF associés à chacun d’eux.
u en cochant cette case, je certifie que j’ai joint les formulaires d’auto-certification complétés et signés par les bénéficiaires
O
effectifs de l’entité identifiée dans ce formulaire.
u en cochant cette case, je certifie qu’aucune personne physique ne détient plus de 25% du capital ou des droits de vote
O
de la personne morale.
Bénéficiaire effectif 1 Bénéficiaire effectif 2 Bénéficiaire effectif 3 Bénéficiaire effectif 4
Prénom et Nom*
Date de naissance*
Pays de naissance*
Adresse complète*
Pays de résidence fiscale*
(En toutes lettres)
NIF(s) associé(s)*
Type de bénéficiaire effectif * PM – propriétaire PM – propriétaire PM – propriétaire PM – propriétaire
Pourcentage de détention* % % % %
Le bénéficiaire effectif est-il une
« Personne US déterminée? »
(« Specified US Person », i.e. citoyen US Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
ou titulaire d‘une carte verte)
Merci d’ajouter des feuillets supplémentaires si nécessaire * Obligatoire
(3) « Entité étrangère » signifie en l’occurrence « non américaine.»
(4) À ne pas remplir pour les bénéficiaires effectifs résidents fiscaux francais
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DÉCLARATION*
• J ’atteste que les informations figurant sur cette auto-certification sont exactes et complètes. Je confirme que les données
relatives à chaque bénéficiaire effectif ont été dûment complétées le cas échéant.
• J ’autorise la Banque à fournir une copie de cette auto-certification, de tout formulaire américain de type W8 et/ou W9 complété
par mes soins ou par les bénéficiaires effectifs de l’entité, ainsi que toute autre information nécessaire pour l’établissement
de mon statut fiscal (y compris celles concernant les bénéficiaires effectifs) à toute autorité fiscale compétente, à toute
autorité habilitée à auditer ou contrôler la Banque pour des raisons fiscales ainsi qu’à toute société appartenant au Groupe
Crédit du Nord au moment de la divulgation.
• J’accepte que toute information contenue dans cette auto-certification y compris celles concernant les bénéficiaires
effectifs, ainsi que toute information relative à mon/mes compte(s), actuel(s) et futur(s), y compris leur(s) solde(s) et les
opérations créditrices, soit transmise (i) à toute autorité à laquelle la Banque est tenue de communiquer des informations
d’ordre fiscal, (ii) à toute autre partie selon ce que la Banque peut estimer nécessaire pour se conformer à la réglementation
applicable ou pour éviter toute violation potentielle de cette réglementation et (iii) à toute entité à laquelle la Banque
Siège Social : 33, rue de Rémusat - BP 40107 - 31001 Toulouse Cedex 6 - Société de courtage d’assurances immatriculée à l’ORIAS sous le N° 07 023 867 - Mai 2016 - DCA VH
confie tout ou partie de ses obligations de déclaration FATCA/CRS, y compris à toute société appartenant, au moment de la
Banque Courtois – Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de EUR 18 399 504 - SIREN 302 182 258 – RCS Toulouse – N° TVA FR15 302 182 258.
divulgation, au Groupe Crédit du Nord.
• J e m’engage à informer la Banque de tout changement y compris sur les bénéficiaires effectifs non résidents et à remplir un
nouveau formulaire dans un délai de 90 jours si la présente attestation se révèle incorrecte.
• J ’informerai des législations FATCA et CRS chaque bénéficiaire effectif non résident de l’entité (actuel et futur). Je garantirai
à la Banque que j’ai obtenu le consentement exprès de ces personnes, dans le respect de toute réglementation applicable
relative à la protection de données personnelles et/ou secret professionnel, pour que les informations les concernant visées
au 6.1, leurs liens (directs ou indirects) avec l’entité et toute documentation ou information pertinente dans le cadre de
FATCA et CRS, puissent être collectés et transmis aux autorités et entités visées ci-dessus. Je m’engage à présenter à la
Banque, à première demande de sa part, ces consentements.
En cochant cette case, je certifie avoir la capacité à signer au nom de l’entité renseignée dans ce formulaire
Nom du représentant de l’entité* :
Fonction du représentant* :
Date (JJ/MM/AAAA)*:
Signature
Les données personnelles recueillies à l’occasion des présentes, seront, sauf opposition pour motifs légitimes de la personne qu’elles concernent, enregistrées et
conservées en mémoire informatique pour des nécessités de gestion. Ces données pourront en outre être utilisées notamment pour des sollicitations commerciales
sauf opposition de la personne qu’elles concernent sans qu’elle ait à motiver sa demande. Cette opposition peut être notifiée à tout moment par écrit. Elles pour-
ront, au regard des finalités mentionnées ci-dessus, être communiquées aux sociétés du Groupe Crédit du Nord, ainsi qu’aux partenaires, courtiers, assureurs,
sous-traitants et prestataires de la Banque.
Les droits d’accès, de rectification et de suppression concernant les données ainsi recueillies peuvent être exercés, en application de la loi n°78-17 du 06/01/1978,
en écrivant au service chargé des relations clients au siège central ou à défaut au siège social de la Banque, dont les coordonnées figurent aux présentes.
Les traitements mis en œuvre au titre des obligations de vigilance à la charge des banques en application de l’article L.561-45 du code monétaire et financier sont
soumis à une procédure de droit d’accès indirect. Vos demandes d’accès à ces fichiers doivent être adressées à la Commission Nationale Informatique et Libertés
(CNIL- Service Information Documentation – 8 rue Vivienne CS 30223 75083 Paris Cedex 02).
BANQUE COURTOIS - USAGE INTERNE EN DESSOUS DE CETTE LIGNE
Identifiant interne du titulaire de compte : |—|—|—|—|—| |—|—|—|—|—| |—|—|—|—|—|—|
Code Banque Code Agence Classement
Reçu le (JJ/MM/AAAA):
* Obligatoire
