Deficit Immunitaire
Ces troubles sont déterminés génétiquement ; ils peuvent se produire seuls ou faire partie d'un
syndrome. En 2022, l'International Union of Immunological Societies a rapporté que 485 erreurs
innées de l'immunité étaient liées à des déficits immunitaires primitifs (1). Malgré les progrès des
découvertes génétiques, on estime que seulement environ 20 à 30% des déficits immunitaires
primitifs actuels ont une mutation génétique définissable.
Les déficits immunitaires primitifs se manifestent généralement au cours de la petite enfance et
de l'enfance par des infections anormalement fréquentes (récidivantes) ou inhabituelles. Environ
70% des patients ont < 20 ans au début des troubles ; car la transmission est souvent liée à l'X,
60% sont de sexe masculin. L'incidence globale de la maladie symptomatique est de près de
1/280 patient.
Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale du
système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait :
Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale
du système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait:
Immunité humorale
Immunité cellulaire
Immunité combinée humorale et cellulaire
Cellules phagocytaires
Protéines du complément
Du fait du progrès des connaissances sur ces déficits immunitaires, leur classification en
fonction de leurs anomalies moléculaires peut être plus appropriée (2).
Les syndromes de déficit immunitaire primitif sont des déficits immunitaires
génétiquement déterminés associés à des anomalies immunitaires et non immunitaires.
Les manifestations non immunitaires sont souvent plus facilement identifiées que les
manifestations liées à un déficit immunitaire. Les exemples sont l'ataxie-télangiectasie,
l'hypoplasie cartilage-cheveux, le syndrome de DiGeorge, le syndrome d'hyper-IgE, et
le syndrome de Wiskott-Aldrich. Malgré la présence de déficits immunitaires, certains
patients développent également des troubles auto-immuns.
Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. L'âge
de début des récidives des infections fournit un indice quant au composant du système
immunitaire affecté. D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic
clinique (voir Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs).
Cependant, ces examens sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficit
immunitaire (voir Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un
déficit immunitaire). Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble
spécifique des cellules immunitaires ou un trouble fonctionnel du complément,
des examens additionnels seront indiqués pour confirmation (voir Examens
complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire).
Le traitement et le pronostic des troubles d'immunodéficience primaire dépend du
trouble spécifique (3).
Déficiences de l'immunité humorale
Les anomalies de l'immunité humorale (anomalies des lymphocytes B) qui provoquent
des déficits en anticorps représentent 50 à 60% des déficits immunitaires primitifs (voir
tableau Déficiences de l'immunité humorale). Les titres sériques en anticorps diminuent,
ce qui prédispose aux infections bactériennes.
Le trouble des lymphocytes B le plus fréquent est
Déficit sélectif en IgA
Le déficit sélectif en IgA est le trouble des lymphocytes B le plus fréquent, mais de
nombreux patients sont asymptomatiques. Le déficit immunitaire commun à expression
variable est le déficit immunitaire symptomatique le plus fréquent.
Pour l'évaluation diagnostique des déficits immunitaires humoraux, voir Approche chez
le patient présentant une immunodéficience soupçonnée et le tableau Examens
complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire.
TABLEAU
Déf iciences de l'immunité humorale
Déficit de l'immunité cellulaire
Les anomalies de l'immunité cellulaire (anomalies des lymphocytes T) représentent près
de 5 à 10% des déficits immunitaires primitifs; ils prédisposent aux infections par les
virus, par Pneumocystis jirovecii, les champignons, d'autres microrganismes
opportunistes et de nombreux pathogènes fréquents (voir tableau Déficit de l'immunité
cellulaire). Les troubles des lymphocytes T entraînent également des carences en Ig
parce que les systèmes des lymphocytes B et T sont interdépendants.
Les troubles des lymphocytes T les plus fréquents sont les suivants
Candidose cutanéomuqueuse chronique
Syndrome de DiGeorge
Syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X
Déficit en protéine Zeta-70 associée (Zeta-associated protein 70, ZAP-70)
Les anomalies primitives des cellules tueuses naturelles, qui sont très rares, peuvent
prédisposer aux infections virales (spécifiquement, l'infection par l'herpèsvirus) et aux
tumeurs.
Des défauts secondaires des cellules tueuses naturelles peuvent survenir chez les
patients qui ont divers autres déficits immunitaires primaires ou secondaires,
fréquemment en cas de cancer ou de maladie auto-immune et en cas de prise de
certains médicaments (4, 5).
Pour l'évaluation diagnostique des déficits d'immunité cellulaire, voir tableaux Tests de
laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit
immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un
déficit immunitaire.
TABLEAU
Déf icit de l'immunité cellulaire
Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale
Les déficits combinés de l'immunité humorale et cellulaire (déficits des lymphocytes T et
B) représentent près de 20% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficits
combinés de l'immunité cellulaire et humorale).
La forme la plus importante est
Le déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined
ImmunoDeficiency)
Dans certaines formes combinées de déficit immunitaire combiné (p. ex., déficit en
purine nucléoside phosphorylase), les taux d'Ig sont normaux ou élevés, mais du fait
d'une fonction inadéquate des lymphocytes T la production d'anticorps est diminuée.
Pour le diagnostic des déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale, voir
tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit
immunitaire.
TABLEAU
Déf icit s combinés de l'immunité cellulaire et humorale
Anomalies des cellules phagocytaires
Les anomalies des cellules phagocytaires représentent 10 à 15% des déficits
immunitaires primitifs; la capacité des cellules phagocytaires (p. ex., monocytes,
macrophages, granulocytes, tels que les neutrophiles et les éosinophiles) à tuer les
agents pathogènes est altérée (voir tableau Anomalies des cellules phagocytaires). Les
infections cutanées staphylococciques et Gram négatifs sont caractéristiques.
Les anomalies des cellules phagocytaires les plus fréquentes (quoique rares) sont les
suivantes
Syndrome de Chédiak-Higashi
Granulomatose chronique
Neutropénie cyclique
Déficit d'adhésion des leucocytes (types 1 et 2)
Pour l'évaluation diagnostique des défauts des cellules phagocytaires, voir
tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit
immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un
déficit immunitaire.
TABLEAU
A nomalies des cellules phagocytaires
Déficits du complément
Les carences complètes sont rares (≤ 2% des déficit immunitaires primaires); elles
comprennent des carences isolées de certains composants du complément ou un déficit
en inhibiteurs et peuvent être héréditaires ou acquises (voir tableau Déficits du
complément). Les carences héréditaires sont autosomiques récessives, à l'exception du
déficit en inhibiteur de C1, qui est un déficit autosomique dominant et la properdine, qui
est liée au chromosome X. Les carences entraînent une opsonisation, une phagocytose
et une lyse défectueuses des microrganismes pathogènes et une élimination
défectueuse des complexes antigène-anticorps.
Les conséquences les plus graves sont les suivantes
Infections récidivantes, dues à un défaut d'opsonisation
Troubles auto-immunitaires (p. ex., lupus érythémateux disséminé,
glomérulonéphrite), causés par une élimination défectueuse des complexes
antigène-antigène
Une carence en une protéine régulatrice du complément, l'inhibiteur de C1, provoque
l'angio-œdème héréditaire.
Les déficits du complément peuvent affecter la voie classique et/ou la voie accessoire
du système de complément. Les voies alternatives partagent C3 et C5 à C9 avec la voie
classique, mais elles n'ont pas de composantes supplémentaires: le facteur D, le facteur
B, la properdine (P) et les facteurs régulateurs H et I.
Pour l'évaluation diagnostique des carences en complément, voir tableaux Tests de
laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit
immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un
déficit immunitaire.
TABLEAU
Déf icit s du complément
Références pour le déficit immunitaire primitif
a. 1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human Inborn Errors of Immunity:
2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological
Societies Expert Committee [published online ahead of print, 2022 Jun 24]. J Clin
Immunol 2022;1–35. doi:10.1007/s10875-022-01289-3
b. 2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies
in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the
Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69,
2020. doi: 10.1016/[Link].2019.09.009
c. 3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary
immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi:
10.23750/abm.v91i11-S.10314
d. 4. Moon WY, Powis SJ: Does natural killer cell deficiency (NKD) increase the risk
of cancer? NKD may increase the risk of some virus induced cancer. Front
Immunol 10:1703, 2019. Publié le 19 juillet 2019. doi:10.3389/fimmu.2019.01703
e. 5. Schleinitz N, Vély F, Harlé JR, Vivier E: Natural killer cells in human
autoimmune diseases. Immunology 131(4):451–458, 2010. doi:10.1111/j.1365-
2567.2010.03360.x
Déficits immunitaires secondaires
Les causes (voir tableau Certains troubles qui provoquent un déficit immunitaire
secondaire) comprennent
Troubles systémiques (p. ex., diabète, dénutrition, infection par le VIH)
Traitements immunosuppresseurs (p. ex., chimiothérapie cytotoxique, ablation de
la moelle osseuse avant transplantation, radiothérapie)
Maladie grave prolongée
Un déficit immunitaire secondaire est également observé chez le patient en phase
critique, âgé ou hospitalisé. Une maladie chronique grave prolongée peut diminuer les
réponses immunitaires; l'atteinte est souvent réversible si la maladie sous-jacente guérit.
Rarement, une exposition prolongée à des substances toxiques (p. ex., certains
pesticides, benzène) peut être immunosuppressive.
TABLEAU
Cert ains troubles qui provoquent un déficit immunitaire secondaire
TABLEAU
Cert ains médicaments causes d'immunosuppression
Le déficit immunitaire peut résulter de la perte de protéines sériques (en particulier d'IgG
et d'albumine) par les mécanismes suivants:
Les reins dans le syndrome néphrotique
La peau lors de brûlures ou de dermatite graves
Le tube digestif en cas d'entéropathie
Une entéropathie peut également induire une chute des lymphocytes, entraînant une
lymphopénie.
Le traitement est axé sur le trouble sous-jacent; p. ex., une alimentation riche en
triglycérides à chaîne moyenne peut minimiser la perte gastro-intestinale d'Ig et de
lymphocytes et être remarquablement bénéfique.
Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens
complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., diabète, infection par le
VIH, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive).
Bases de gériatrie: déficit immunitaire
Une certaine baisse de l'immunité est observée au cours du vieillissement. Par exemple,
chez les personnes âgées, le thymus a tendance à produire moins de lymphocytes T
naïfs; ainsi, moins de lymphocytes T sont disponibles pour répondre à de nouveaux
antigènes. Le nombre total des lymphocytes T ne diminue pas (du fait de
l'oligoclonalité), mais ces cellules ne peuvent reconnaître qu'un nombre limité
d'antigènes.
La transduction du signal (transmission du signal de liaison de l'antigène à travers la
membrane cellulaire vers la cellule) est déficiente, rendant les lymphocytes T moins
susceptibles de répondre aux antigènes. En outre, les lymphocytes T helper peuvent
être moins susceptibles d'adresser des signaux aux lymphocytes les incitant à produire
des anticorps.
Le nombre de neutrophiles ne diminue pas, mais ces cellules deviennent moins
efficaces en termes d'action microbicide et de phagocytose.
La dénutrition, fréquente chez les personnes âgées, altère les réponses immunitaires.
Le calcium, le zinc, et la vitamine E sont particulièrement importants pour l'immunité. Le
risque de carence en calcium est augmenté chez les personnes âgées, en partie lié au
fait qu'avec le vieillissement, l'intestin absorbe moins le calcium. De plus, les personnes
âgées peuvent avoir une alimentation carencée en calcium. La carence en zinc est
extrêmement fréquente chez les sujets institutionnalisés et invalides.
Certains troubles (p. ex., diabète, maladie rénale chronique, dénutrition), qui sont plus
fréquents chez les personnes âgées, et certaines thérapies (p. ex., les
immunosuppresseurs, les médicaments et les traitements immunomodulateurs), que les
personnes âgées sont plus susceptibles d'utiliser, peuvent également nuire à l'immunité.
Points clés
Les immunodéficiences secondaires (acquises) sont beaucoup plus
fréquentes que les déficits immunitaires primitifs (génétiques).
Les déficits immunitaires primaires peuvent affecter l'immunité humorale
(le plus souvent), l'immunité cellulaire, à la fois l'immunité humorale et
cellulaire, les cellules phagocytaires, ou le système du complément.
En cas de déficits immunitaires primaires, les patients peuvent avoir des
manifestations non immunitaires plus facilement identifiées que les
manifestations liées aux déficits immunitaires.
L'immunité tend à diminuer avec le vieillissement en partie à cause des
changements liés à l'âge et de pathologies qui nuisent à l'immunité (p. ex.,
certains troubles, l'utilisation de certains médicaments) qui sont plus
fréquentes chez les personnes âgées.
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