PRINCIPES FONDAMENTAUX EN

CHIRURGIE ORALE
I. Préparation du malade à l’intervention :
- Examen clinique + radiologique
- Prémédication selon l’état général du patient : psychique, médicamenteuse
- Contact avec le médecin traitant : cardiopathies, diabète…

II. Hygiène et asepsie :

- Etapes de l’entrée du patient  préparation du matériel + chaine de stérilisation  préparation de la
salle d’intervention  préparation du praticien + assistante + patient  fin de l’acte + sortie du patient
- 3 vecteurs de l’asepsie : équipe (tenue + gestuelle), salle d’intervention (matériels…), patient (installation,
intervention chirurgicale)

III. Préparation de la salle d’intervention :

En fct de l’acte/risque infectieux d’après la classification selon Missika er Drouhet 2001 :
1. Actes de chirurgie simple : extraction de dents sur l’arcade
- Hygiène et asepsie
- Champ à usage unique + plateau stérile + matériels stériles emballés
- Tri des déchets

2. Actes de chirurgie complexe : exo de dents incluses, enclavées, chirurgie apicale

- Préparation de la table de chirurgie
- Préparation du praticien : casaque, masque, visière….

3. Actes de chirurgie complexe nécessitant des niveaux de compétences spécifiques : chirurgie

implantaire, greffes osseuses, comblements osseux : champ stérile + gaines stériles pour
l’aspiration/scialytique

IV. Installation + préparation du patient

V. Préparation du praticien + assistante

1. Hygiène des mains : lavage simple, hygiénique, ou chirurgicale
2. Ergonomie : travail organisé, position de la table, position du praticien opéré, aides opératoires
3. Gestuelle et rigueur :
- Intervenir après le diagnostic
- Penser aux sutures avant l’incision
- Eviter le tâtonnement
- Eviter les mouvements brusques + accidents iatrogènes
- Anatomie maitrisée
- Irrigation si instrument rotatif

VI. Soins post-opératoires

- Conseils post-opératoires
- Rédaction d’une ordonnance
- Rendez-vous de contrôle ; ablation des fils de suture
- Contrôles périodiques

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 LA RADIOPATHOLOGIE DENTO-MAXILLAIRE :
JUSTIFICATION – INDICATIONS
-

Eléments à rechercher cliniquement Eléments à rechercher sur la Cône

 justification de la panoramique Beam
Lésion uni/bilatérale des sinus maxillaires
Motif : douleurs géniennes hautes
Partielle ou complète
Sensation de pesanteur : oui
Limites post + sup du comblement
Siège de douleur : frontal possible
Pathologie Radio-claire, radio-opaque ou mixte
Type de douleur : inflammatoire
sinusienne / avec dents antrales
Jetages : ant et/ou post
Etat du sinus frontal, éthmoïde, sphénoïde
Cacosmie : oui
Cloison nasale
Examen dentaire : mobilités, nécrose de la dent
Systématisation des sinus – voies de drainage
Commune : taille de la lésion, mono/polygéodique,
RC, RO, mixte, extension V-L (rupture, soufflure)
MC : tuméfaction exo-buccal génienne
+ / avec les dents
Type de douleur : pression + inflammatoire
Pathologie Max : / sinus + fosses nasales, extension
Palpation tables osseuses (rupture, soufflure)
tumorale postérieure (tubérosités, fosse PM)
Teste de vitalité : + ou –
Mand : / NAI + foramen mentonnier, extension
Ponction
vers BM, / de la lésion avec l’anastomose artérielle
antérieure et médiane
MC : douleur spontanée ou provoquée Nombre + forme des racines
Type de douleur : inflammatoire ou Profondeur de l’inclusion
Inclusion hypoesthésie labio-mentonnière / NAI + la 7
DS mand Capuchon mq inflammatoire douloureux Proximité de la table V ou L
Carie sur DS ou la 7 Lésion ente 8-7
Test de vitalité : - Présence de processus tumoral
Nombre + forme, profondeur de l’inclusion,
proximité de la table V ou L
Inclusion Idem sauf type de douleur = inflammatoire
/ sinus maxillaire + fosse ptérygo-maxillaire + la 7
DS max seulement
Fragilité de la tubérosité
Présence de processus tumoral
Canine ou incisive incluse
Forme racine + apex
MC : abs de canines
Ankylose (pas d’espace desmodontal)
Dent Evaluer la formule dentaire
Profondeur d’inclusion
incluse Persistance de DT
ant
/ aux autres dents
Palpation des tables internes + ext,
Proximité avec la table V ou P (voie d’abord)
tuméfactions V ou P
Max : / fosses nasales
Mand : / bord basilaire + foramen mentonnier
Visualiser toutes les inclusions
Forme racine + couronne
MC : abs dent/chevaucheement
Présence de dilacération corono-radiculaire
Anomalie Evaluer la formule dentaire
/ dents incluses entre elles
de nombre Persistance de DT possible
Proximité table V ou P
Palpation des tables, tuméfaction V ou P
Max : / sinus, fosse nasale, fosse PM
Mand : / bord basilaire, FM, NAI

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 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DES MAXILLAIRES
Régions Description En pathologie En chirurgie

Anesthésie rétro-molaire (tronculaire, au nv du

En arrière des 7
nerf alvéolaire supérieur)
Dent de sagesse maxillaire Lésion kystique ou tumorale
Postérieure Protection post de la DS max
Région ptérygo-maxillaire : Fosse ptérygo- Inclusion de la DS max
Eviter germectomie de la DS : refoulement vers
maxillaire (Rx = goutte d’eau inversée)
la fosse PM
Entre 4-7 : dents antrales
Anesthésie para-apicale ou rétro-molaire
Artère maxillaire supérieure : moyenne + post Lésion kystique ou tumorale
Incision de décharge en M
Maxillaire Latérale Sinus maxillaire : cavité aérique, à l’intérieur Lésion péri-apicale des PM
!! Refoulement de racine des dents antrales vers
du maxillaire, tapissée d’une mq + Comblement sinusien d’origine dentaire
le sinus (tester la CBS : test de Valsalva)
vascularisée par l’artère maxillaire
De 3 à 3
Odontomes Anesthésie para-apicale ou infra-orbitaire
Au milieu : Suture intermaxillaire
Retard d’éruption Incisions + décollements autorisés
Antérieure En haut : Fosses nasales (vx ++)
Lésion kystique/tumorale intra/extra-osseuse !! Bosse canine : corticalisée ++  fracture de
Latéralement : Foramen sous-orbitaire (vx +
Cellulite / Ic ou C la table externe
innervation : aile du nez, lèvre sup, dents ant
Anesthésie naso-palatine / palatine post
Jonction des 2 lames horizontales palatines
Incision de décharge : interdite
Foramen naso-palatin Inclusion palatine de la C
Décollement ant : possibilité de sacrifier le
Palatine Foramen palatin ant Abcès sous périosté
paquet naso-palatin
Artère grand et petit palatin Lésion kystique ou tumorale
Décollement post : !! artère palatine
Muqueuse palatine : fibro-muqueuse
Site de greffon : greffe conjonctive ou épithélio
En arrière des 7 Anesthésie de Spix et para-apicale
DS incluse ou enclavée
Dent de sagesse mandibulaire Incision en arrière de DS déportée en V
Accident d’éruption : péri-coronarite ou
Mandibulaire Postérieure Nerf alvéolaire inférieur + épine de Spix Incision de décharge L : interdite
cellulite
Nerf lingual Décollement L : protection du nerf lingual
Lésion kystique ou tumorale
Corticale externe épaisse Site de greffon : greffe ramique

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 Anesthésie de Spix et para-apicale
De la 4-7 Incision de décharge M
Lésion kystique ou tumorale
Latérale Trou mentonnier : entre les 2PM Incision entre les PM : interdite
Pathologies osseuses : ostéites…
Trajectoire intra-osseux du NAI Décollement : protection du nerf mentonnier
Résections apicales difficiles  impossibles

Canine incluse : horizontale ou oblique Anesthésie para-apicale

Entre 3-3
Tumeur bénigne Incision + décollement minutieux : mq fine
Antérieure Nerf incisif
Hypertrophie bénigne des apophyses génies Décollement de PM – PM possible sns décharge
Anastomose artère mentale – sublinguale
Lésion kystique ou tumorale Site de greffon osseux

Anesthésie para-apicale
Glandes sous-mandibulaire + sub-linguale Grenouillette
Incision de décharge interdite
Ostium de Wharton Calcul salivaire
Plancher Incision mq superficielle
Nerf + artère linguale Brièveté du frein linguale
Décollement par dissection
Vascularisation riche ++ Cancer du plancher
Freinectomie : !! Ostium de Wharton
17 muscles
Lingual Nerf lingual + hypoglosse Lésions de la muqueuse linguale Biopsie
Face ventrale : retour veineux +++

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 TRAITEMENT DES KYSTES
Kyste  Cavité pathologique creusée dans l’os, remplie de liquide ou semi-liquide
 Tapissé par un épithélium (≠ granulome)
 Evolution lente + bénigne
 Complications locales ou loco-régionales
 Kystes odontogènes inflammatoires +++ (kyste radiculaire, résiduel, paradentaire)
 Colonisation B du canal + l’espace péri-apicale  endotoxines = réaction inflammatoire + processus
infectieux  lésion péri-apicale +++, 2 types :
 Equilibre entre les défenses – agressions, peut rester au repos : Granulome péri-apicale
 Prolifération des c/ épithéliaux de Malassez à l’apex : Kyste péri-apical
 Diagnostic clinique : dvlpmnt asymptomatique, 4 stades d’évolution : de latence, de déformation,
d’extériorisation, de fistulisation
 Diagnostic Rx : image radio-claire bien limitée arrondie ou ovalaire appendue à l’apex d’une dent
mortifiée = dent causale, parfois difficile à déterminer

Attitudes thérapeutiques : variable selon : état général, état BD, volume de la lésion, compétences du praticien

Traitement endo seul

ou, Chirurgie :  Marsupialisation
 Enucléation + Exo
+ Traitement endo : Pré-opératoire
Per-opératoire

I. Traitement endodontique seul :

a. Indications : lésions péri-apicales de petite taille, granulome
 Guérison 89% un an après, si échec : chirurgie endodontique +++

b. Avantages : c. Inconvénients :
- Conservation de la longueur de la racine - Risque d’échec 
- Pas de lésions des organes de voisinage - Surveillance nécessaire
- Pas d’examen histologique

II. Chirurgie :
1. Marsupialisation :
a. Indications : b. Approche clinique :
- Exceptionnelle - Ouverture de la cavité kystique sur la CB
- Lésions de grandes tailles -  Pression intra-kystique
- Proximité des structures anatomiques nobles - Arrêt de la lyse osseuse
(NAI, sinus, germes dentaires….) -  Volume kystique
c. Avantages : d. Inconvénients :
- Préservation des germes dentaires - Persistance d’une cavité résiduelle créant
- Chirurgie moins lourde une rétention alimentaire  infection
- Abs de lésion des éléments anatomiques nobles - Imprécision du diagnostic
- Durée de ttt

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 2. Enucléation + extraction :
a. Indications
- Etat général altéré : risque oeslérien, patient immunodéprimé
- Lésion kystique de grande taille avec lyse osseuse +++ : destruction du support osseux des dents
- Etat BD défectueux : dents délabrées +++
- Patient non motivé

b. Protocole opératoire :
i. Incision intra-sulculaire
ii. Décollement totale du lambeau : mq + périostée
iii. Rechercher d’un plan de clivage entre paroi kystique / os
iv. Cavité propre (pas de curetage de la paroi kystique)
v. Sutures
vi. Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique

3. Enucléation + traitement endodontique

a. En pré-opératoire :
Indications :
- Lésion > 1cm
- Lésions en phase de déformation ou d’extériorisation
- Absence d’amélioration après ttt endo : persistance des signes cliniques (fistules, douleur,
tuméfaction…)

Etapes cliniques :
i. Ttt endo avant la chirurgie
ii. Anesthésie
iii. Incision intra-sulculaire + de décharge
iv. Décollement du lambeau en épaisseur totale
v. Trépanation osseuse : turbine (rare), syndesmotome si paroi fine
vi. Enucléation du kyste avec décolleur ou spatule de bouche
vii. Nettoyage de la cavité vide : sérum + compresses
viii. Résection apicale :  à l’axe de la dent, 2-3mm, avec turbine
ix. Obturation à rétro +/-
x. Sutures
xi. Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique

b. En per-opératoire :
Indications : si le canal est rempli de suintement, ne peut pas être assécher
Protocole opératoire :
- Préparation du canal avant la chirurgie
- Obturation canalaire en per-opératoire : traction du cône de gutta au nv apical
- Pas de résection apicale
- Pas d’obturation à rétro

Nombre de dents
c. Pré ou per ? Difficulté du cas
Disponibilité du matériel + praticien

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 GESTION DES INCLUSIONS ANTERIEURES
 Dent retenue : édification radiculaire terminée avant fin du processus d’éruption
 Particularités des dents antérieures / dent post :
- 3 attitudes thérapeutiques : abstention, exo, ou mise en place ≠ dent post tjr exo si symptomatique
- Abord V ou L/P ≠ dent post tjr V
- Préjudice esthétique
- Tracé d’incision = bonne cicatrisation (crestale, intra-sulculaire, avec/sans décharge…)
- Economie tissulaire
- Localisation de la dent dans les 3 plans de l’espace : V-L, MD, verticale

I. Comment localiser l’inclusion ?

- Cliniquement : inspection + palpation  voussure V ou L/P
- Radiologiquement :
o Panoramique : vue d’ensemble, pas précise  hauteur de l’inclusion + localisation MD
o Rétro-alvéolaire : 2 incidences = orthogonale + excentrée (règle de Clark)
o Mordu-occlusal
o Cône Beam : précision +++, 3 plans de l’espace  / avec des dents voisines

II. Comment prévenir l’inclusion ?

- Détecter la dent retenue avant son inclusion
 Exo des dents surnuméraires
 Exo des odontomes (malformations dentaires)
 Eliminer les obstacles muqueux (chute précoce de la DT  mq peut pas être percer par la DP)
 Marsupialisation

III. Attitudes thérapeutiques

Patient ne se plaint pas (pas de préjudice esthétique)
Pas de doléances (silence clinique, abs de signes)
Rien à la Rx (dent ne touche pas la dent adjacente)
Abstention Ttt ortho inconcevable ou irréalisable
Exo délabrante (mesurer benéfice/risque)
 Attitude non définitive : dent peut devenir symptomatique + migrer + causer
résorption de la dent adjacente
Dernière solution
Exo
Cause : ortho, patho (infection) ou mécanique
Procédés ortho-chirurgicaux :
1. Créer de l’espace = ttt ortho pré-chirurgical
2. Ouvrir = ttt chirurgical
3. Coller les brackettes = ttt ortho post-chirurgical
Bilan radio : pano, mordu occ, cone beam
Protocole opératoire :
Mise en
o Technique ancienne : ouverture en boutonnière à travers la mq + éliminer la mq de
place
recouvrement  inconvénients : problèmes mq, gingivaux
o Maintenant : dent + parodonte déplacé
- Lambeau V déplacé puis replacé
- Lambeau P replacé
- Création fenêtre muqueuse
- Corticotomie

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 GERMECTOMIE
- Germectomie = exo de dent avant l’édification totale des racines
- Indication strictement orthodontique +++
- Dents de sagesses +++

I. Age d’intervention :
- Age idéal : avant l’édification totale de la 7
- 14-18 +++ : pas de germectomie avant l’édification des 2/3
- DS inf : à toute âge, après édification totale de la 7
- DS sup : + on tarde + la dent descend sur l’arcade (accès + facile)

II. Indications III. Contre-indications

Avant ttt ODF :
Evaluer le rapport bénéfice/risque :
- Pronostic d’évolution + axes d’éruption
- Conserver une dent profondément incluse
- Technique de ttt : valeur de l’encombrement post
asymptomatique avec  probabilité de faire
Après ttt ODF :
l’éruption ou être à l’origine d’une pathologie
- Récidive de DDM
- Exo de DS avec pathologie non traitable pas soins
- Accidents d’évolution : kyste, péri-coronarite,
conservateurs simples ?
gingivite nécrosante, cellulite, trismus

IV. Tenir compte de :

- Différence âge dentaire/civil
- Sur le plan chirurgical :
- Mise en place des dents de 12 ans
- Date de minéralisation des racines
- Difficultés d’abord pour DS sup

V. Particularités de la technique chirurgicale

- Psychologique : jeune âge : 1ère intervention
- Anesthésie : loco-régionale/générale
- Dentaire : repérage du germe (sup = difficile++) + extirpation (dent sous forme de bille)
- Osseux

VI. Germectomie des PM :

- Exceptionnelle
- Indication : DDM + germe ectopique
- Exo 2-2 coté D puis G sous anesthésie locale
- Exo 4 PM sous anesthésie générale
- Accès au germe : par exo MT1  section du germe longitudinalement V-L ou MD (éviter la perte
osseuse par alvéoloctomie, car l’os se regénère en largeur ≠ hauteur

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 FRENECTOMIE

I. Frénectomie labiale
- Frein labiale = replis mucco-conjonctif qui s’insère au nv de la jonction mucco-gingivale
- Incidences : paro, interférence ttt ortho, PA (insertion de la prothèse)
- Diastème inter-incisif : à 6ans =98%, à 10 ans = 49%, à 12-18ans : 7%
 Disparition du diastème normalement après éruption des canines P
 Croissance V des proces alvéolaire déplacement apical du frein
 Frénectomie envisagée avant l’âge de 12 ans
- Frénectomie = ablation du frein labiale à but : préventif ou curatif

1. Indications :
- Frénectomie en abs de diastème : insertion freinale basse
- Frénectomie avant réduction ortho : diastème s’oppose au ttt/ bride fibreuse ++
- Frénectomie après réduction ortho : persistance avec ttt ortho, attendre éruption des 6

2. Protocole opératoire :
i. Anesthésie : goutte à D + G
ii. Incision de part et d’autre du frein (en V)
iii. Suture (2 points)
- En cas de bride fibreuse : l’enlever

II. Frenectomie linguale = ankyloglossie

- Frein court : amplitude des mvts de la langue 
 Pression contre les Ic inf : vestibulo-version
 Problèmes de désinsertion de la prothèse
 Problèmes paro lors de la pression sur la papille

- Indications : troubles phonétiques + déglutition pathologique

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