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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) iii

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SOMMAIRE

Définition, diagnostic positif et différentiel

S. Wanin, F. Amat, A. Carsin, L. Coutier, I. Ioan, L. Weiss, C. Schweitzer, S. Lejeune et
L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e1
Histoire naturelle
G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc, M.-C. Delmas, A. Divaret-Chauveau, M. Fayon, A. Masson-Rouchaud,
H. Petat, V. Siao, C. Schweitzer, S. Lejeune et L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e13
Sévérité initiale avant traitement et contrôle : définitions et facteurs associés
R. Abou Taam, G. Labouret, M. Michelet, C. Schweitzer, S. Lejeune et L. Giovannini-Chami . . . . . . e28
Prise en charge thérapeutique et adaptation du traitement de fond
D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi, P. Cros, L. Coutier, B. Desse, A. Divaret-Chauveau, J.-C. Dubus,
P.-O. Girodet, S. Kiefer, C. Llerena, G. Pouessel, F. Troussier, A. Werner, C. Schweitzer, S. Lejeune
et L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e35
De l’asthme difficile à traiter à l’asthme sévère : palier 5
S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme, M. Baravalle, C. Schweitzer et L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . e55
Prise en charge de la crise d’asthme de l’enfant âgé de 6 à 12 ans
C. Marguet, Gregoire, A. Werner, O. Cracco, S. L’excellent, J. Rhagani, A. Tamalet, B. Vrignaud,
C. Schweitzer, S. Lejeune, L. Giovannini-Chami, G. Mortamet et V. Houdouin . . . . . . . . . . . . . . . e75
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) iv

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CONTENTS

Definition, positive and differential diagnosis

S. Wanin, F. Amat, A. Carsin, L. Coutier, I. Ioan, L. Weiss, C. Schweitzer, S. Lejeune and
L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e1
Natural history
G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc, M.-C. Delmas, A. Divaret-Chauveau, M. Fayon, A. Masson-Rouchaud,
H. Petat, V. Siao, C. Schweitzer, S. Lejeune and L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e13
Initial severity before treatment and control: Definitions and associated factors
R. Abou Taam, G. Labouret, M. Michelet, C. Schweitzer, S. Lejeune and L. Giovannini-Chami . . . . . e28
Therapeutic management and adjustment of long-term treatment
D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi, P. Cros, L. Coutier, B. Desse, A. Divaret-Chauveau, J.-C. Dubus,
P.-O. Girodet, S. Kiefer, C. Llerena, G. Pouessel, F. Troussier, A. Werner, C. Schweitzer, S. Lejeune
and L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e35
From difficult-to-treat asthma to severe asthma: Step 5
S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme, M. Baravalle, C. Schweitzer and L. Giovannini-Chami . . . . . . . . . e55
Management of asthma attack in children aged 6 to 12 years
C. Marguet, Gregoire, A. Werner, O. Cracco, S. L’excellent, J. Rhagani, A. Tamalet, B. Vrignaud,
C. Schweitzer, S. Lejeune, L. Giovannini-Chami, G. Mortamet and V. Houdouin . . . . . . . . . . . . . . e75
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e1—e12

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RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

Définition, diagnostic positif et différentiel

Definition, positive and differential diagnosis

S. Wanin a, F. Amat b,c, A. Carsin d, L. Coutier e,f,

I. Ioan g, L. Weiss h, C. Schweitzer g, S. Lejeune i,∗,
L. Giovannini-Chami j

a
Service d’allergologie pédiatrique, Sorbonne université, hôpital Armand-Trousseau, AP—HP,
Paris, France
b
Inserm 1018, centre de recherche en épidémiologie et santé des populations, épidémiologie
respiratoire intégrative, Villejuif, France
c
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, AP—HP, Paris,
France
d
Service espace jour pédiatrique, hôpital Saint-Joseph, Marseille, France
e
Unité Inserm U1028 CNRS UMR 5292, université Lyon 1, Lyon, France
f
Service de pneumologie pédiatrique, hospices civils de Lyon, hôpital femme-mère-enfant,
Bron, France
g
DeVAH EA 3450, service de médecine infantile et explorations fonctionnelles pédiatriques,
faculté de médecine de Nancy, CHRU de Nancy, université de Lorraine, hôpital d’enfants,
Vandœuvre-lès-Nancy, France
h
Service de pneumologie pédiatrique, CHU de Strasbourg, hôpital de Hautepierre,
Strasbourg, France
i
Univ. Lille, Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre,
CHU de Lille, F-59000 Lille, France.
j
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, CHU de Lenval, université Côte
d’Azur, hôpitaux pédiatriques de Nice, Nice, France

Disponible sur Internet le 23 août 2024

Définition
Le consensus GINA [1] et la Task Force de l’ERS sur l’asthme de l’enfant de 5 à 16 ans [2]
n’ont pas modifié les définitions de l’asthme. Les experts s’accordent sur cette définition :
l’asthme est une affection hétérogène, habituellement caractérisée par une inflammation

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Lejeune).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.002
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 S. Wanin, F. Amat, A. Carsin et al.

des voies aériennes, et se définit par une histoire de période inter-critique. Certaines recommandations consi-
symptômes respiratoires tels que sifflements, essouffle- dèrent d’ailleurs que le diagnostic d’asthme reste clinique
ment, oppression thoracique et toux qui sont variables dans cette tranche d’âge (Tableau 1).
dans le temps et en intensité, avec une limitation variable Les antécédents personnels et familiaux, notamment
des débits expiratoires. La limitation des débits expi- d’atopie, l’environnement ainsi que l’histoire clinique per-
ratoires peut devenir fixée dans le temps. Des clusters mettent de préciser le phénotype. L’examen clinique de
selon des caractéristiques démographiques, cliniques et/ou l’enfant est le plus souvent normal. L’auscultation pulmo-
physiopathologiques sont décrits et appelés « phénotypes naire peut mettre en évidence un frein expiratoire ou des
d’asthme ». Cependant, ils ne sont pas forcément corré- sibilants en cas de crise. L’interrogatoire et l’examen cli-
lés avec un processus physiopathologique spécifique ou la nique s’attacheront à rechercher des comorbidités : obésité,
réponse au traitement. rhinite allergique, allergie alimentaire (AA), dermatite ato-
pique, dépression et des signes en faveur d’un diagnostic
différentiel.
Diagnostic positif Ces symptômes, peu spécifiques, nécessitent d’éliminer
chez l’enfant un diagnostic différentiel.
Signes cliniques (L. Weiss)
Particularités de certaines formes cliniques
Selon le GINA 2022 [1], les critères diagnostiques d’asthme
reposent sur : L’asthme induit par l’effort
• une histoire clinique compatible avec l’asthme, associe :
◦ des symptômes typiques : sifflements expiratoires, L’asthme induit par l’effort résulte d’une hyperventilation
prolongée provoquant un refroidissement et une déshy-
toux, gêne respiratoire, oppression thoracique — en
dratation de la muqueuse des voies respiratoires. Cela se
général plus d’un symptôme respiratoire est présent,
◦ ces symptômes : manifeste par une gêne respiratoire sifflante avec accès de
toux et oppression thoracique survenant dans les minutes
— se manifestent de façon variable au fil du temps et
qui suivent l’arrêt de l’effort et disparaissant spontanément
varient en intensité,
en moins de 1 heure. Ces symptômes peuvent également
— apparaissent ou s’aggravent souvent la nuit et en
apparaître au cours de l’effort [3—5].
deuxième partie de nuit,
— sont souvent déclenchés par l’exercice, le rire, les
allergènes et l’air froid, La toux spasmodique
— apparaissent souvent ou s’aggravent lors des infec- La toux spasmodique, équivalent asthmatique, se mani-
tions virales ; feste par des épisodes de toux sèche, survenant souvent en
• la mise en évidence d’une limitation des débits aériens seconde partie de nuit. Cette toux survient également lors
(cf. section « Examens paracliniques (I Ioan) »). des rires, des émotions et à l’arrêt de l’effort [6].
Le diagnostic d’asthme dans cette entité est essen-
Celle-ci n’est pas systématique chez l’enfant d’âge
tiellement clinique et nécessite d’éliminer un diagnostic
scolaire, les EFR restant bien souvent normales en

Tableau 1 Résumé des principales recommandations pour le diagnostic de l’asthme de l’enfant [Gaillard EA ERJ 2021] :
association de symptômes et/ou de tests fonctionnels respiratoires.
Principales recommandations sur l’asthme Recommandations pour le diagnostic de l’asthme de l’enfant
GINA 2022 (the Global Initiative for Asthma) Recommande de réaliser pour affirmer le diagnostic
d’asthme :
− une spirométrie avec test de réversibilité au
bronchodilatateur ou ;
− de mettre en évidence une variabilité de la fonction
respiratoire (mesure du DEP réalisée deux fois par semaine
pendant 2 semaines. . .)
BTS/SIGN 2019 [British guideline on the management Affirme que l’asthme est un diagnostic clinique
of asthma, (2003) Thorax, 58 Suppl 1, Pages 1—94. Les EFR influencent la probabilité du diagnostic d’asthme.
BTS/SIGN]. (British Thoracic Society/Scottish Pour aider au diagnostic, recommande de comparer les
Intercollegiate Guidelines Network) résultats des EFR réalisées chez un patient asymptomatique
avec celles réalisées lorsque le patient est symptomatique
pour détecter des variations dans le temps
UK NIHCE 2017 (UK National Institute for Health and Recommande d’avoir deux tests positifs pour confirmer le
Care Excellence) diagnostic d’asthme chez l’enfant âgé de 5 à 16 ans :
spirométrie, test de réversibilité et mesure du FeNO
ERS/TASK force 2021 (European Respiratory Society) Symptômes cliniques associés à une spirométrie avec un test
de réversibilité au bronchodilatateur et FeNO, plus ou moins
test de provocation bronchique. Algorithme diagnostique

e2
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e1—e12

Figure 1. Algorithme diagnostique des explorations fonctionnelles respiratoires en cas de suspicion d’asthme. VEMS : volume expiré
maximal en 1 seconde (L/s) ; CVF : capacité vitale forcée.

différentiel (principalement toux d’origine ORL et RGO). Il patients sévères, pouvant avoir des spirométries normales,
n’existe pas de test fonctionnel diagnostique parfaitement la sévérité de la maladie asthmatique ne repose pas sur cette
sensible et spécifique pour confirmer ou exclure l’asthme stratification.
dans la toux chronique. La spirométrie et le test de réver- Pour les enfants incapables de réaliser la manœuvre de
sibilité aux béta-2-mimétiques sont souvent normaux. Le l’expiration forcée afin d’obtenir des courbes débits volumes
test à la méthacholine peut aider, surtout s’il est négatif, fiables et reproductibles, des mesures de résistance peuvent
car il a une bonne valeur prédictive négative. La recherche être réalisées [9]. Dans ce cas, une obstruction bronchique
de la variabilité de la fonction respiratoire peut être utile. est définie par une résistance par interruption de débit (Rint)
L’examen fonctionnel peut parfois être complété par un test expiratoire > 2 z-scores ou une résistance par oscillométrie
thérapeutique par des corticostéroïdes inhalés (CSI) [7]. Le (Rrs) > 150 % de la valeur théorique ou des résistances des
GINA recommande un test thérapeutique par bronchodilata- voies aériennes (Raw) > 150 % de la valeur théorique ou des
teurs d’action courte (SABA) et CSI à faibles doses pendant résistances spécifiques des voies aériennes (sRaw) > 180 %
2 à 3 mois [1]. de la valeur théorique [9—11]. La résistance et la résistance
spécifique des voies aériennes (Raw et sRaw) obtenues par
la pléthysmographie peuvent être utilisées, mais il faut être
Examens paracliniques (I. Ioan) vigilant d’employer des normes adaptées à la technique et
méthode de mesure utilisée pour la population testée.
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) La variabilité de la fonction respiratoire peut être mise
Devant un tableau clinique évocateur d’asthme, les explo- en évidence par plusieurs méthodes, non encore validées.
rations fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent renforcer Plus la variabilité est grande ou répétée, plus le diagnostic
le diagnostic en démontrant la présence d’une limitation d’asthme est certain. Si les tests sont négatifs, les experts
variable des débits expiratoires [1]. Cette limitation témoi- du GINA recommandent de les répéter pendant les périodes
gnant d’une obstruction bronchique peut être mise en symptomatiques ou tôt le matin [1].
évidence par la diminution du rapport VEMS/CVF (volume Un test de réversibilité aux bronchodilatateurs de courte
expiré maximal lors de la première seconde d’une expiration durée d’action (BDCA), habituellement salbutamol 400 ␮g,
forcée rapporté à la capacité vitale forcée) < −1,645 z-score est toujours recommandé en cas d’obstruction bronchique.
(correspondant au 5e percentile inférieur) (Fig. 1). Les z- De plus, ce test doit être réalisé devant toute suspicion
scores permettent de mesurer l’écart de la valeur d’un d’asthme, même en l’absence d’obstruction bronchique de
patient en écart-type par rapport aux valeurs prédites en base (grade B : présomption scientifique). Un test positif
fonction de l’âge, du sexe, de la taille et de l’origine eth- est défini par l’augmentation du VEMS et/ou de la CVF, par
nique [8]. Les recommandations ERS/ATS 2021 définissent réouverture de voies aériennes proximales, de ≥ 10 % de la
plusieurs seuils de sévérité d’une obstruction bronchique valeur théorique [8] ou la diminution de la Rint de ≥ 35 % de
selon les z-scores de VEMS : légers z-scores entre −1,65 et la valeur théorique [12], ou de la Rrs de ≥ 40 % par rapport
−2,5, modéré entre −2,5 et −4, sévère < −4. Cependant, à la valeur de base [10], ou de la Raw de > 50 % par rap-
chez l’enfant, la majorité des asthmatiques, y compris les port à la valeur de base ou de la sRaw de > 42 % par rapport

e3
 S. Wanin, F. Amat, A. Carsin et al.

Tableau 2 Synthèse des valeurs seuils des tests fonctionnels respiratoires associées à une obstruction bronchique, une
réversibilité, une hyperinflation ou une inflammation à éosinophiles.
Pré-BDCA Post-BDCA (post- Post-BDCA Métacholine Effort (post-pré)/pré
pré)/théorique (post-pré)/pré- (post-pré)/pré
VEMS/CVF < −1,645
(z-score)
VEMS +10 % −20 % −10 %
VR/CPT (z-score) > 1,645
CRF/CPT > 1,645
(z-score)
Rint (z-score) >2 −35 % +35 %
Rrs (% théorique) > 150 % −40 % +40 %
Raw (% > 150 % −50 % +100 %
théorique)
sRaw (% > 180 % −42 % +100 %
théorique)
> 20 chez les
FeNO (ppb)
< 12 ans
> 25 chez les
> 12 ans
BDCA : béta2-mimétiques de courte durée d’action ; CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; CVF : capacité vitale forcée ; FeNO :
fraction expirée du monoxyde d’azote ; Raw : résistance des voies aériennes par pléthysmographie ; Rint : résistance par interruption
de débit ; Rrs : résistance par oscillométrie ; sRaw : résistance spécifique des voies aériennes par pléthysmographie ; VEMS : volume
expiré maximal en 1 seconde (L/s) ; VR : volume résiduel.

à la valeur de base [13]. Avant le test, il est recommandé en cas d’une diminution du VEMS et de la CVF avec un rap-
d’interrompre le traitement par BDCA ≥ 4 h [1], voire > 6 h port VEMS/CVF normal afin de déterminer s’il s’agit d’un
[14], et par bronchodilatateurs de longue durée d’action trouble restrictif (CPT < 5e percentile ou < −1,645 z-score)
(BDLA) > 24 h (si administré 2 fois/jour) ou > 36 h (si adminis- ou d’une distension pulmonaire (CPT normale ou augmen-
tré 1 fois/jour). Le changement d’évaluation de la réponse tée et VR augmenté > 95e percentile ou > 1,645 z-score) en
aux bronchodilatateurs proposé par l’ERS/ATS (augmenta- raison d’une fermeture expiratoire des voies aériennes dis-
tion du VEMS et/ou CVF de ≥ 10 % par rapport à la valeur tales à bas volumes pulmonaires (Suppléments en ligne Fig.
théorique de base) est plus sensible que les anciennes défi- S1). Un test de réponse aux BDCA peut dans ce dernier cas
nitions (≥ 12 % de la valeur pré-BDCA ou 200 mL) pour des démontrer une réversibilité avec une amélioration du VEMS
valeurs normales de VEMS et de CV, ce qui est souvent le et également de la CV par réouverture de voies aériennes
cas dans cette tranche d’âge (Suppléments en ligne Tableau distales.
S1). Le Tableau 2 résume l’ensemble des anomalies retrou-
La mesure des volumes et capacités pulmonaires devrait vées chez les enfants asthmatiques et que l’on doit
être réalisée au cours du diagnostic s’il existe un doute sur considérer comme critères d’EFR anormales.
un syndrome mixte ou restrictif (grade C : faible niveau
de preuve scientifique) et au cours du suivi, en cas de
dégradation de la fonction respiratoire (Suppléments en Test de provocation bronchique
ligne Fig. S1). La pléthysmographie est la méthode de choix Chez les enfants ayant une fonction respiratoire de base
en raison du risque de sous-estimation du volume pul- normale et un test de réversibilité négatif, un test de pro-
monaire dû à la présence éventuelle de gaz piégés non vocation bronchique peut confirmer/infirmer le diagnostic
mesurés par les méthodes de dilution utilisant les gaz d’asthme (grade D : avis d’expert). Ce test est à réserver aux
inertes. Ces dernières peuvent être utilisées chez l’enfant situations de doute diagnostique où les éléments cliniques
en bas âge qui ne peut pas coopérer avec les manœuvres et la spirométrie de base n’ont pas été concluants. Il existe
nécessaires lors de la pléthysmographie. Dans les stades 2 types de tests dont le choix dépend des symptômes pré-
initiaux d’asthme, l’augmentation du volume résiduel (VR) sentés par l’enfant : directs (par agents pharmacologiques
ou du rapport VR/CPT (CPT, capacité pulmonaire totale) tels la méthacholine) et indirects (par l’exercice ou hyper-
témoigne d’une atteinte des voies aériennes distales res- ventilation d’air froid et sec). Les tests directs sont plus
ponsable de leur fermeture prématurée et associée à un sensibles que les tests indirects et sont utiles pour exclure
piégeage gazeux en fin d’expiration (VR). L’augmentation le diagnostic d’asthme (valeur prédictive négative forte).
de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et du rapport Le test de provocation par la méthacholine est positif si le
CRF/CPT lors de l’évolution de la maladie montre la pré- VEMS diminue > 20 % ou la Rint inspiratoire augmente > 35 %
sence d’une hyperinflation pulmonaire à un volume plus (en association avec la diminution de 20 % de la pression par-
élevé (la CRF). La mesure des volumes pulmonaires s’impose tielle transcutanée d’O2 [TcPO2 ] ou de 3 points de la SpO2 )

e4
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e1—e12

Tableau 3 EFR anormales chez l’enfant asthmatique (6—11 ans).

Trouble ventilatoire obstructif :
— VEMS/CVF < −1,64 z-score
(ou Rint > 2 z-score, Rrs > 150 % théorique, Raw > 150 %, sRaw > 180 % théorique)
Réversibilité :
− VEMS et/ou CVF post-pré > 10 % théorique
(ou diminution de Rint (expi) de plus de 35 % théo, diminution de Rrs de plus de 40 % basal, diminution de Raw de
plus de 50 % basal, diminution de sRaw de plus de 42 % basal)
Distension pulmonaire :
− VR/CPT et/ou CRF/CPT > 1,64 z-scorea
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; CVF : capacité vitale forcée ; Raw : résistance des voies aériennes par pléthysmographie ;
Rint : résistance par interruption de débit ; Rrs : résistance par oscillométrie ; sRaw : résistance spécifique des voies aériennes par
pléthysmographie ; VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde (L/s) ; VR : volume résiduel.
a Si volumes réalisés du fait d’une CVF < −1,64 z-score pour distinguer entre syndrome restrictif et distension pulmonaire sur obstruction

périphérique.

ou la Rrs augmente > 40 % par rapport à la valeur avant le deux semaines en utilisant un débitmètre de pointe électro-
test [14,15] ou la Raw ou la sRaw augmente de > 100 % par nique. Le test est considéré positif s’il existe une variabilité
rapport à leur valeur de base [15,16]. de ≥ 15 %. Une variabilité de DEP de < 15 % n’exclut pas un
Le test de provocation par l’exercice est positif si le VEMS asthme [1].
diminue de > 10 % après l’exercice par rapport à la valeur
avant l’exercice et le test d’hyperventilation est positif si Radiographie de thorax
le VEMS diminue de > 15 % par rapport à sa valeur de base
La radiographie de thorax de face est nécessaire pour
[17].
éliminer les diagnostics différentiels (grade B : présomp-
Le traitement antiasthmatique doit être interrompu
tion scientifique). Elle peut être normale ou montrer une
avant le test de provocation bronchique : CSI 3 semaines
distension ou un syndrome bronchique. Elle est réalisée
avant, BDCA 6 h avant, BDLA > 24 h avant (si administrés
en inspiration profonde de face (pas de profil) et ± en
2 fois/jour) ou > 36 h avant (si administrés 1 fois/jour) [14].
expiration selon l’histoire clinique. Lors du suivi, elle est
recommandée en cas de crises fébriles ou d’une particu-
Fraction de monoxyde d’azote dans le gaz lière gravité pour la recherche de complications telles que
expiré (FeNO) des foyers de surinfection broncho-pulmonaire, pneumotho-
rax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané ou troubles
La mesure de la fraction de monoxyde d’azote dans le gaz de ventilation (atélectasies).
expiré (FeNO) peut être proposée s’il existe une suspicion
d’asthme [2], mais cette mesure ne doit pas être utilisée
seule pour le diagnostic d’asthme (grade C : faible niveau
Le bilan allergologique
de preuves scientifiques). Une valeur élevée de la FeNO, Les recommandations européennes EAACI [20] et interna-
≥ 20 ppM chez les enfants de < 12 ans ou ≥ 25 particules par tionales [1] recommandent (grade A : preuve scientifique
milliard (ppM) chez les enfants âgés de ≥ 12 ans, est retrou- établie) l’exploration allergologique respiratoire de tous
vée en cas d’inflammation bronchique particulièrement à les patients asthmatiques âgés de 6 à 12 ans pour
éosinophiles, mais aussi dans d’autres situations, et n’est plusieurs raisons : phénotyper la maladie asthmatique,
pas spécifique d’asthme. La FeNO est augmentée chez un définir les déclencheurs potentiels, établir les mesures
sujet atopique surtout s’il présente des symptômes asthma- environnementales à prendre, adapter la stratégie théra-
tiques et une hyperréactivité bronchique. Après la prise de peutique éventuelle (immunothérapie allergénique [ITA],
corticoïdes, il a été montré une réduction de la FeNO, mais anti-immunoglobulines de type E [IgE]. . .) et, pour les plus
de manière inconstante, et elle pourrait re-augmenter si le jeunes, identifier des facteurs de risque de persistance de
traitement est arrêté [18,19]. la maladie. Il n’y a pas de limite d’âge pour la réalisation
Le Tableau 3 reprend l’ensemble des valeurs seuils de des explorations allergologiques [21]. Les allergènes respi-
tous les tests présentés ci-dessus. ratoires à tester (par tests cutanés allergologiques et/ou IgE
spécifiques) vont être adaptés et dépendre notamment des
allergènes polliniques de la région du lieu de vie du patient,
Débit expiratoire de pointe (DEP) mais également des expositions allergéniques de la famille
La mesure de la variabilité du débit expiratoire de pointe (animaux, blattes, moisissures. . .) [22,23]. Les allergènes
(DEP) n’est pas recommandée chez l’enfant en première respiratoires les plus fréquemment en cause sont les aca-
intention pour le diagnostic d’asthme, car c’est une mesure riens (Dermatophagoïdes pteronyssinus, Dermatophagoïdes
très variable chez l’enfant, qui nécessite une bonne coopé- farinae), les phanères d’animaux (chat, chien. . .), les moi-
ration et une bonne reproductibilité [2]. Si aucun autre sissures (Alternaria, Aspergillus) et les pollens (graminées,
test d’EFR n’est disponible, il est recommandé de faire puis en fonction de la région, bouleau, cyprès, armoise,
des mesures de DEP deux fois par jour sur une durée de ambroisie. . .) (grade B : présomption scientifique). Bien sûr,

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 S. Wanin, F. Amat, A. Carsin et al.

Figure 2. Physiopathologie de l’asthme.

si des arguments cliniques font évoquer une allergie ali- devrait permettre d’améliorer la prise en charge des
mentaire IgE médiée, l’exploration sera complétée par les patients et de proposer des traitements plus personna-
trophallergènes en question. lisés. La physiopathologie de l’asthme implique d’abord
Un test de dépistage multi-allergénique peut être réalisé l’immunité innée associée aux cellules lymphoïdes innées
en première ligne en l’absence d’avis spécialisé disponible de type 2 activées par les alarmines épithéliales TLSP, IL-
(grade D : avis d’expert). 33 ou IL-25, puis principalement la voie inflammatoire Th2, à
Il n’y a pas d’indication au dosage des IgE totales en travers l’immunité adaptative associée aux cytokines IL-4 ou
dehors de la suspicion d’un déficit immunitaire, une suspi- IL-13 liées à la production d’IgE, et à l’IL-5 liée à l’activation
cion d’aspergillose broncho-pulmonaire invasive (ABPA) ou et à la survie des éosinophiles (Fig. 2) et, plus rarement,
pour la prescription d’une biothérapie par anti-IgE. à un processus inflammatoire Th1 et/ou Th17 [24,25]. Ces
Cette exploration ne doit pas retarder la prise en charge différentes voies peuvent être impliquées seules ou en asso-
de l’asthme et notamment la mise en route d’un traitement ciation, selon la génétique, le niveau de contrôle de la
de fond s’il est justifié. maladie à un temps donné, mais aussi selon l’exposition
environnementale, et l’âge (Fig. 2).
Phénotypes Les différents phénotypes de l’asthme sont le résultat
d’interactions complexes entre la prédisposition génétique
L’évaluation phénotypique doit comprendre avant tout, du patient et des facteurs environnementaux (environne-
conformément aux recommandations internationales, une ment microbien, allergènes, exposition aux irritants, régime
évaluation de la sévérité de la maladie ou, plus précisément, alimentaire) qui varient en fonction du temps et influencent
du contrôle des symptômes en fonction de la pression théra- probablement l’émergence de tel ou tel phénotype et sa
peutique [1]. Cette évaluation du contrôle, comprenant la stabilité chez un même patient.
fréquence et la sévérité des symptômes, est indispensable L’utilisation de nouvelles méthodes statistiques dites
et doit effectivement intervenir en premier lieu. Toutefois, non supervisées comme les analyses en clusters et en
l’approche classique de l’asthme basée uniquement sur les classes latentes a permis une nouvelle approche descrip-
symptômes, la fonction respiratoire et la charge thérapeu- tive de l’asthme, non basée sur des définitions a priori. Ces
tique sous-estime l’hétérogénéité de la maladie et peut descriptions phénotypiques sans hypothèse préétablie per-
conduire à une prise en charge suboptimale. mettent de regrouper les patients selon des caractéristiques
Ainsi, l’hétérogénéité de l’asthme chez l’enfant est communes et d’évaluer leur pronostic.
caractérisée par plusieurs phénotypes issus de mécanismes Différents facteurs influençant et permettant de définir
physiopathologiques (ou endotypes) probablement diffé- les phénotypes ont ainsi été décrits : âge de début, sexe,
rents. D’un point de vue médical, mieux comprendre facteurs de déclenchants des crises, association à d’autres
l’origine de la pathologie et ses mécanismes sous-jacents comorbidités atopiques (rhinoconjonctivite allergique, der-

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e1—e12

matite atopique, allergie alimentaire) ou non (reflux Le diagnostic repose sur le calcul de l’indice de masse
gastro-œsophagien, obésité), marqueurs inflammatoires corporelle (IMC) reporté sur les courbes de corpulence
(neutrophilie, éosinophilie, sensibilisation allergénique), (IOTF — International Obésity Task Force). En raison du
fonction respiratoire, facteurs environnementaux (mode de caractère multifactoriel de la dyspnée et des sibilants chez
garde, exposition aux blattes ou aux moisissures notam- ces patients, le diagnostic d’asthme par une mesure objec-
ment). tive des limitations de débit est indiquée afin d’éviter le
D’une façon assez générale, on peut ainsi distinguer sous ou sur-diagnostic d’asthme [47,48].
chez l’enfant d’âge scolaire différents phénotypes, avec des
implications thérapeutiques différentes [26—31] : Reflux gastro-œsophagien (RGO)
• l’asthme persistant léger, non ou peu sensibilisé, non ou
monoallergique (acariens, pollens), qui est le phénotype Le RGO est plus fréquent dans la population asthmatique
le plus fréquent ; le contrôle des symptômes est obtenu adulte que dans la population générale sans qu’une rela-
facilement sous doses faibles à modérées de CSI, en cas tion de cause à effet soit clairement établie [32,33,49].
de phénotype allergique. La fonction respiratoire est nor- Chez l’enfant, une possible association entre RGO et asthme
male ou peu perturbée ; est soulignée sans que leur association soit clarifiée, ni
• l’asthme persistant sévère allergique, volontiers exacer- que l’implication du RGO dans la sévérité de l’asthme ne
bateur lorsqu’il est lié à une sensibilisation aux pollens, soit établie [43,50,51]. Le RGO serait plus fréquent dans
monoallergique ou polyallergique, avec en général un lien une population d’enfants asthmatiques de 10 à 17 ans
fort avec les autres pathologies atopiques (dermatite ato- obèses ou non [43]. Les B2 agonistes et la théophylline, par
pique, allergie alimentaire). La fonction respiratoire est la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage, pour-
perturbée de façon variable. Le contrôle, lorsqu’il est raient aggraver le RGO. Le RGO peut être symptomatique,
atteint, nécessite de fortes doses de CSI ; associant brûlures, douleurs épigastriques ou thoraciques,
• moins fréquent, l’asthme persistant sévère non contrôlé toux chronique sèche, ou asymptomatique, et non lié au
sous fortes doses de CSI, non allergique, le plus souvent mauvais contrôle de l’asthme [35,43]. Il n’y a pas de
neutrophilique, associé à un reflux gastro-œsophagien et recommandation de dépistage du RGO chez les enfants asth-
une obésité, avec fonction respiratoire altérée ; matiques (grade C : faible niveau de preuves scientifiques).
• également moins fréquent, l’asthme hyperéosinophilique Un traitement d’épreuve, une pH-métrie de 24 h ou une
non allergique, associé ou non à une polypose naso- endoscopie digestive peuvent se discuter en lien avec un
sinusienne, accessible à plusieurs biothérapies. gastro-entérologue [33,52].
En cas d’asthme sévère, l’analyse de biomarqueurs
associés à l’inflammation du poumon profond, tels que neu- Allergies alimentaires IgE-médiées et
trophilie, éosinophilie dans le lavage broncho-alvéolaire, anaphylaxie
FeNO, est recommandée.
Les enfants allergiques alimentaires ont 4 fois plus de risque
d’avoir un asthme que les enfants sans allergie alimen-
Comorbidités taire [53]. Chez les enfants d’âge préscolaire à 10 ans
avec anaphylaxie alimentaire, plusieurs études ont mon-
Plusieurs comorbidités chez les patients asthmatiques, en tré que la coexistence d’un asthme constituait un risque
particulier dans l’asthme difficile à traiter ou l’asthme de réaction sévère et létale [54]. En 2006, une ana-
sévère [32], doivent être identifiées afin d’optimiser le lyse en population pédiatrique et adulte des anaphylaxies
contrôle de l’asthme [33]. létales aux États-Unis et en Grande Bretagne ont été réa-
Obésité lisées [55,56]. Aux États-Unis, tous les patients avaient
un antécédent d’asthme. En Grande-Bretagne, la majo-
Être en surpoids ou obèse constitue un facteur de risque rité des patients était traitée pour un asthme qui était
d’asthme chez l’enfant, en particulier chez les filles [34—37] insuffisamment contrôlé, et la majorité des causes de
(grade B : présomption scientifique). L’asthme est plus décès étaient un bronchospasme ou un œdème laryngé,
difficile à contrôler chez les patients obèses notamment les et non un choc anaphylactique. En France, l’analyse des
patients à partir de 10 ans : augmentation de fréquence cas d’anaphylaxies sévères déclarés au Réseau d’Allergo-
des crises d’asthme, mais aussi des hospitalisations pour Vigilance (France, Luxembourg, Belgique) montre que les
crise grave, de la durée des hospitalisations et du risque facteurs de risque d’anaphylaxie sévère d’origine alimen-
d’intubation [38—40]. De plus, un asthme non contrôlé taire sont l’âge pédiatrique et l’asthme associé [57].
semble être associé à un risque accru de SAOS [41] et Cependant, une méta-analyse récente, incluant 88 études,
le SAOS est un facteur de risque de crises plus graves n’a pas montré que l’asthme était un bon prédicteur de
nécessitant une ventilation assistée invasive et non invasive réaction allergique sévère en cas d’allergie alimentaire [58].
et des hospitalisations plus longues [42]. Les facteurs expli- À l’âge scolaire, la présence d’une allergie alimentaire
catifs comprennent : une inflammation spécifique des voies est un facteur de risque d’asthme sévère et d’asthme aigu
aériennes, un impact des comorbidités de l’obésité comme grave [59—61].
les apnées du sommeil ou le RGO, déconditionnement En fonction de l’orientation clinique, des tests cutanés,
à l’effort et syndrome restrictif, comme démontré dans des dosages d’IgE spécifiques aux trophallergènes ou des
plusieurs études, chez des enfants de 10—17 ans [43] et tests de provocation orale pourront être pratiqués (grade
chez l’adulte [44—46]. B : présomption scientifique).

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 S. Wanin, F. Amat, A. Carsin et al.

Rhinite, sinusite et polypes nasosinusiens preuves scientifiques). Des scores tels que le score de
Nijmegen peuvent aider à évoquer le diagnostic de syn-
Environ 60—70 % des enfants asthmatiques présentent une drome d’hyperventilation à l’adolescence, un score adapté
rhinite allergique et 10 à 40 % des patients avec rhinite aller- à l’enfant plus jeune a été élaboré, le score SHAPE [83].
gique présentent un asthme [51,59,62,63]. Le lien entre les
pathologies des voies aériennes supérieures et inférieures
est évident [64]. La rhinite, allergique ou non allergique, est Diagnostics différentiels
définie comme une inflammation des muqueuses nasales. La
rhinite allergique, saisonnière (pollens), per-annuelle (aca- Le diagnostic d’asthme de l’enfant est régulièrement évo-
riens) ou intermittente (animaux), est accompagnée d’une qué par les médecins, le sous-diagnostic est moins fréquent
conjonctivite. La rhinosinusite chez l’enfant, définie par une qu’auparavant mais l’expression « tout ce qui siffle n’est
inflammation du nez et des sinus, est accompagnée d’une pas de l’asthme » doit rester présente dans l’évaluation
obstruction ou d’un écoulement nasal [65]. La rhinosinu- d’un patient suspect d’asthme. Le diagnostic d’asthme doit
site chronique (RSC), qui dure plus de 12 semaines sans être remis en doute dès la première consultation et pen-
résolution complète des symptômes, comprend 2 entités dis- dant le suivi, lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique
tinctes : la RSC avec ou sans polypose nasale [66]. La RSC minutieux qui mettent en évidence des signes d’alerte.
est associée à un asthme plus sévère, en particulier dans Un certain nombre d’éléments doivent alerter le méde-
la forme avec polypose [67—69], à un asthme mal contrôlé cin de la possibilité d’une pathologie respiratoire autre que
chez l’enfant [70], et à la persistance de l’asthme [71]. l’asthme :
Des signes cliniques de rhinite allergique doivent être • antécédents : présence de symptômes depuis la naissance
recherchés chez tout enfant asthmatique avec une éva- (dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose, pneumo-
luation ORL si nécessaire [70] (grade B : présomption pathie interstitielle diffuse [PID], dyskinésie ciliaire
scientifique). primitive [DCP]), antécédents familiaux (mucoviscidose,
pathologie neuromusculaire, PID), infections à répéti-
Anxiété et dépression tion ;
• symptômes fonctionnels :
Les troubles anxieux et dépressifs sont plus fréquents chez ◦ respiratoires : toux chronique isolée (> 4 semaines), les
les patients asthmatiques, comme démontré chez l’adulte enfants présentant une toux chronique isolée (c’est-à-
[72—74]. Chez l’enfant (7—11 ans), l’adolescent (11—17 dire une toux quotidienne depuis plus de 4 semaines
ans), et l’adulte, ils sont associés à une augmentation des comme seul symptôme), sont peu susceptibles d’être
crises d’asthme et des passages aux urgences chez l’enfant asthmatiques et doivent être explorés [85] ; présence
et l’adulte [75—77]. La difficulté à distinguer les symptômes de toux grasse avec expectorations purulentes (penser
d’asthme de la dépression ou de l’anxiété peut conduire aux diagnostics de bronchite bactérienne chronique,
à des sous- ou sur-diagnostics de crise d’asthme. La moins dilatations des bronches (DDB) associées à la muco-
bonne adhérence au traitement est également associée au viscidose et non associées) ; dyspnée inspiratoire,
non contrôle de l’asthme [45]. Ces troubles surviennent en l’enregistrement vidéo par les parents munis de smart-
général à l’adolescence mais peuvent survenir avant. Chez phone permettant parfois de réévaluer le diagnostic
les patients asthmatiques, il est recommandé d’être alerté [86] ; wheezing permanent (compression bronchique,
sur l’association d’une dépression ou d’une anxiété et de malacie bronchique, obstruction endobronchique par
savoir adresser ces patients au pédopsychiatre pour évalua- corps étranger, bronchiolite oblitérante) ; extra-
tion (grade C : faible niveau de preuves scientifiques). respiratoires : troubles ORL, troubles digestifs ;
• examen physique : ralentissement de la courbe staturo-
Troubles déficit de l’attention avec ou sans
pondérale ; souffle cardiaque ; déformation thoracique ;
hyperactivité (TDAH) hippocratisme digital (signe d’une insuffisance respira-
Le TDAH est considéré comme une comorbidité de l’asthme toire chronique) ;
chez l’adulte [78,79]. Une étude rapporte que chez • non-réponse au traitement antiasthmatique.
l’adolescent (12—16 ans) avec TDAH le contrôle de l’asthme
Comme citée précédemment, la radiographie thoracique
est plus complexe que sans TDAH [80]. Peu de données sont
de face en inspiration profonde (± expiration) permet éga-
disponibles chez l’enfant plus jeune.
lement d’évoquer des diagnostics différentiels.
Les diagnostics différentiels correspondent aux patho-
Troubles fonctionnels respiratoires logies responsables de toux chronique et de dyspnée
obstructive. Elles sont résumées dans le Tableau 4. Ces
Des études observationnelles ont identifié un taux élevé
pathologies peuvent également être associées à l’asthme.
de troubles fonctionnels respiratoires, comme le syndrome
d’hyperventilation ou la dyskinésie laryngée en tant que
diagnostic alternatif ou diagnostic associé chez les enfants
et adolescents asthmatiques [81—84]. Ces troubles peuvent
entraîner un sur-diagnostic de crise d’asthme ou en aggra-
Recommandations
ver les symptômes. Les mécanismes à l’origine de ce En conclusion, le groupe de travail émet les recommanda-
trouble ne sont pas clairs. Cependant, une anamnèse pré- tions suivantes :
cise est recommandée, notamment chez l’adolescent, pour • Devant un tableau clinique évocateur d’asthme, les explo-
conduire au diagnostic [84] (grade C : faible niveau de rations fonctionnelles respiratoires (EFR) renforcent le

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e1—e12

Tableau 4 Diagnostics différentiels de l’asthme de l’enfant.

Diagnostics différentiels Quand suspecter ? Examens complémentaires à
réaliser
Obstruction bronchique
Inhalation d’un corps Apparition brutale de symptômes après un accès de Radiographie thoracique en
étranger suffocation (syndrome de pénétration), en fonction expiration (peut être normale),
de la localisation du corps étranger les bruits perçus bronchoscopie
peuvent être inspiratoires, expiratoires ou aux
2 temps
Malformation ou tumeur Non-réponse au traitement anti-asthmatique TDM thoracique avec injection,
endobronchique endoscopie bronchique
Trachéo-bronchomalacie ou Respiration sifflante lorsque l’enfant est en EFR, échographie cardiaque,
compression extrinsèque mouvement, disparition pendant le sommeil, endoscopie bronchique, TDM
(arc vasculaire, présence en fonction de la localisation d’un stridor thoracique inspi + expi injecté
adénopathie. . .) ou sténose associé, malaise à l’effort
Bronchite bactérienne Radiographie thoracique, pas
Toux grasse depuis plus de 4 semaines, faible réponse
chronique aux beta 2, disparition des symptômes après cure d’autres examens la plupart du
antibiothérapie de type amoxicilline/acide temps, ECBC et endoscopie
clavulanique de longue période (> 2 semaines) bronchique avec lavage
broncho-alvéolaire pour analyse
bactériologique
Dilatation des bronches et Toux quotidienne grasse, bronchorrhée matinale, Test de la sueur, ECBC, EFR, TDM
mucoviscidose expectorations, malabsorption, retard de croissance, thoracique
infections pulmonaires récurrentes
Dyskinésie ciliaire primitive Détresse respiratoire néonatale, une rhinite NO nasal, endoscopie bronchique
chronique néonatale, une rhinosinusite chronique, avec biopsies ciliaires, TDM
des otites à répétition malgré une prise en charge thoracique
chirurgicale, un situs inversus
Déficit immunitaire Infections récurrentes, ORL et bronchiques, troubles Bilan immunitaire : NFS, dosage
du transit, retard de croissance pondéral des immunoglobulines,
sous classes IgG, typage
lymphocytaire et sérologies
vaccinales
Bronchiolite oblitérante Sifflements permanents quotidiens sans effet des TDM thoracique avec coupes
post-infectieuse traitements anti-asthmatiques bien conduits dans un expirées : aspect en mosaïque,
contexte post-infectieux EFR : trouble ventilatoire
obstructif fixé
Pathologie d’inhalation Reflux gastro-œsophagien sévère, fausses routes, ph-métrie, endoscopie bronchique,
fistules digestives endoscopie digestive
Pneumopathie interstielle Symptômes chroniques, crépitants diffus, stagnation TDM thoracique, oxymétrie
diffuse pondérale, dyspnée d’effort, toux sèche nocturne, EFR : trouble
ventilatoire restrictif
Pathologie cardiaque Pathologies responsables d’un shunt gauche droit Échographie cardiaque
responsable d’un hyperdébit pulmonaire
(communications interventriculaire et auriculaire).
Souffle cardiaque, stagnation pondérale, signes
d’insuffisance cardiaque
Troubles fonctionnels
respiratoires
Dyskinésie laryngée Adduction paradoxale des cordes vocales pouvant Laryngoscopie pendant une période
simuler une crise d’asthme sévère, mais la dyspnée de crise de toux
est exclusivement ou principalement pendant
l’inspiration, pas de réponse au traitement
asthmatique
Dysfonctionnements Toux bruyante, absence de toux pendant le sommeil, Limiter les investigations : scores
respiratoires fonctionnels examen clinique normal, autres signes fonctionnels (Nijmegen, Shape), test
(syndrome non spécifiques associés d’hyperventilation
d’hyperventilation, toux
psychogène. . .)
EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires ; ECBC : examen cytobactériologique des crachats ; TDM : tomodensitométrie d’après [1—3].

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 S. Wanin, F. Amat, A. Carsin et al.

diagnostic en démontrant la présence d’une limitation http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/

variable de débit expiratoire : 10.1016/j.rmr.2024.07.002.
◦ une EFR par expiration forcée (spirométrie)/mesure
des résistances avec test de réversibilité aux broncho-
dilatateurs doit être réalisée au moment du diagnostic
(grade B : présomption scientifique), Déclaration de liens d’intérêts
◦ elle peut être accompagnée d’une mesure de la FeNO
(grade C : faible niveau de preuves scientifiques), Au cours des 5 dernières années, le Dr Stéphanie Wanin
◦ une mesure des volumes pulmonaires au moment du a perçu des honoraires ou financements pour participa-
diagnostic est recommandée si doute sur un syndrome tion à des congrès, communications/conseil/participation
mixte ou restrictif (grade C : faible niveau de preuves à des groupes d’experts/travaux de recherche, de la part
scientifiques) ; des laboratoires/entreprises GSK, Novartis, Astra Zeneca,
• Le test à la méthacholine, réservé aux situations de Sanofi.
doute diagnostique dans lesquelles ni les éléments cli- Le Dr Flore Amat a perçu des honoraires ou financements
niques, ni la spirométrie n’ont permis de conclure, est pour participation à un congrès de la part du laboratoire
plus utile pour exclure le diagnostic (tests négatif) que Astra Zeneca, pour des actions de formation de la part de
pour l’affirmer (test positif) (grade D : avis d’expert) ; Sanofi, GSK, Astra Zeneca, pour une participation à des
• La radiographie de thorax de face en inspiration (± expi- groupes d’experts de la part d’ALK, pour des travaux de
ration) est recommandée pour éliminer les diagnostics recherche de la part de Sanofi, comme investigatrice dans
différentiels (grade B : présomption scientifique) ; un essai clinique de la part d’Astra Zeneca.
• L’exploration allergologique respiratoire est recomman- Le Dr Ania Carsin a perçu des honoraires ou financements
dée chez tous les patients asthmatiques (grade A : preuve pour participation à des congrès de la part du laboratoire
scientifique établie). La recherche d’une sensibilisation Sanofi, Novartis, GSK, ALK, Stallergènes Greer, pour des
aux pneumallergènes par tests cutanés allergologiques actions de formation de la part d’ALK, Stallergènes Greer,
(prick-tests) et/ou IgE spécifiques est recommandée chez pour participation à des groupes d’experts de la part de :
tous les patients asthmatiques d’âge scolaire (grade B : Sanofi, Novartis, ALK.
présomption scientifique). Un test de dépistage multi- Le Dr Laurianne Coutier a perçu des financements pour
allergénique peut être réalisé en première ligne en participation à des congrès de la part du laboratoire Novar-
l’absence d’avis spécialisé disponible (grade D : avis tis.
d’expert) ; Le Dr Laurence Weiss a perçu des honoraires ou finan-
• Plusieurs comorbidités chez les patients asthmatiques, a cements pour participation à des congrès de la part du
fortiori dans l’asthme difficile à traiter ou l’asthme sévère laboratoire Sanofi, pour des actions de formation de la part
doivent être recherchées au minimum par l’anamnèse et de Sanofi, pour participation à des groupes d’experts de la
l’examen clinique : part de : Sanofi.
◦ il est recommandé d’évaluer l’état nutritionnel et cal- Le Pr Cyril Schweitzer a perçu des honoraires ou finan-
culer l’IMC (grade B : présomption scientifique), cements pour participation à des congrès, actions de
◦ il n’y a pas de recommandation de dépistage sys- formation, participation à des groupes d’experts, investi-
tématique du reflux gastro-œsophagien (RGO) chez gateur dans un essai clinique de la part de laboratoire Astra
les enfants asthmatiques (grade C : faible niveau de Zeneca.
preuves scientifiques), Le Dr Stéphanie Lejeune a perçu des honoraires pour des
◦ il est recommandé de rechercher l’association à une financements pour participation à des congrès de la part
allergie alimentaire via l’anamnèse et d’éventuels tests du laboratoire Sanofi et ALK, pour communication de la
cutanés, des dosages d’IgE spécifiques ou des tests de part de Sanofi, pour des actions de formation de la part de
provocation orale pourront être pratiqués (grade B : Sanofi, Novartis et Stallergènes Greer, pour des travaux de
présomption scientifique), recherche de la part d’Astra Zeneca.
◦ il est recommandé de rechercher une rhinite allergique Le Pr Lisa Giovannin-Chami a perçu des honoraires ou
(grade B : présomption scientifique), financements pour participation à des congrès, communi-
◦ il est recommandé d’évaluer la possibilité d’un état cations/actions de formation/conseil/participation à des
dépressif ou anxieux afin d’adresser ces patients au groupes d’experts/travaux de recherche, de la part des
pédopsychiatre pour évaluation (grade C : faible niveau laboratoires ALK, Stallergènes Greer, Sanofi, Novartis, Astra
de preuves scientifiques), Zeneca, GSK.
◦ il est recommandé d’effectuer une anamnèse précise Le Dr Iulia Ioan déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
à la recherche de troubles fonctionnels respiratoires
(grade C : faible niveau de preuves scientifiques).

Références
Suppléments en ligne. Matériels [1] Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma
complémentaires management and prevention. Updated 2022. n.d.
[2] Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S, et al. European Respiratory
Les matériels complémentaires accompagnant la ver- Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma
sion en ligne de cet article sont disponibles sur in children aged 5—16 years. Eur Respir J 2021;58:2004173.

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e12
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

Histoire naturelle
Natural history
G. Lezmi a,1, A. Deschildre b,1, S. Blanc c,
M.-C. Delmas d, A. Divaret-Chauveau e, M. Fayon f,
A. Masson-Rouchaud g, H. Petat h, V. Siao i,
C. Schweitzer e, S. Lejeune b,1,∗,
L. Giovannini-Chami c,1
a
Univ Paris Cité ; AP-HP, Hôpital Necker, Service de Pneumologie et d’Allergologie
Pédiatrique, Paris, France
b
Univ Lille ; CHU de Lille, Service de Pneumologie et d’Allergologie Pédiatrique, Hôpital
Jeanne de Flandre, Lille, France
c
Univ Côte d’Azur ; Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval, Service de Pneumologie et
d’Allergologie Pédiatrique, Nice, France
d
Santé publique France, Saint-Maurice, France
e
Univ de Lorraine, Faculté de Médecine de Nancy, DeVAH EA 3450 ; CHRU de Nancy, Service de
Médecine Infantile et Explorations Fonctionnelles Pédiatriques, Hôpital d’enfants,
Vandœuvre-lès-Nancy, France
f
Univ Bordeaux, CIC-P 1401; CHU Bordeaux, Département de Pédiatrie, Service de
Pneumologie Pédiatrique, Bordeaux, France
g
CHU de Limoges, Service de Pédiatrie générale, Hopital Mère Enfant, Limoges, France
h
Univ Rouen Normandie, Dynamicure INSERM UMR 1311; CHU Rouen, Département de
Pédiatrie Médicale, Rouen, France
i
Clinique Mutualiste, Pneumologie et Allergologie Pediatrique Bordeaux, Pessac, France

Disponible sur Internet le 30 août 2024

Épidémiologie de l’asthme de l’enfant

En France, plus de 10 % des enfants sont asthmatiques
Les données sur la prévalence de l’asthme chez l’enfant en France proviennent de
l’enquête nationale de santé en milieu scolaire qui est effectuée, alternativement en

∗ Auteur correspondant. Univ. Lille, Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, CHU de Lille, 59000

Lille, France.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Lejeune).
1 Ces auteurs ont contribué de manière égale au travail.

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.003
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

grande section de maternelle, (5/6 ans), en classe de CM2, en Grèce (enfants de 8/9 ans, données sur 2013 et 2018) [7]
(10/11 ans), et en classe de troisième (13/14 ans), sur des ou en Allemagne (données annuelles sur 2013 à 2021, enfants
échantillons d’élèves tirés au sort, sur l’ensemble du ter- de 0 à 17 ans) [8].
ritoire français, incluant les DOM/TOM. Le questionnaire, On ne note pas, en France, d’augmentation de la sévé-
administré par l’infirmier ou le médecin de l’éducation rité de l’asthme, mesurée par la proportion d’enfants ayant
nationale, inclut des questions sur la survenue de symptômes eu, dans l’année écoulée, au moins un critère de sévé-
d’asthme dans les 12 derniers mois (sifflements, sifflements rité (≥ 4 crises de sifflements, ≥ 1 réveil par semaine en
à l’effort, toux sèche nocturne) et de crises d’asthme dans moyenne du fait des sifflements, ou au moins une crise grave
la vie. En grande section de maternelle, ce sont les parents avec des troubles de l’élocution) parmi ceux ayant eu des
de l’enfant qui sont interrogés. sifflements dans les 12 derniers mois. Chez les enfants de
En grande section de maternelle, les données les plus 5—6 ans (grande section de maternelle), cette proportion
récentes ont été recueillies au cours de l’année scolaire a légèrement diminué entre 2005—2006 et 2012—2013 (de
2012—2013 [1]. Elles montraient une prévalence des siffle- 43,6 % à 40,4 %). Chez les élèves de 10—11 ans (CM2), cette
ments dans les 12 derniers mois de 11,8 % et une prévalence proportion est passée de 49,4 % en 2004—2005 et 50,0 % en
de l’asthme dans la vie de 11,0 %. L’enquête effectuée en 2007—2008 à 36,5 % en 2014—2015.
classe de CM2 en 2014—2015 est la première ayant inclus
des enfants de Mayotte [2]. La prévalence des sifflements
dans les 12 derniers mois était de 11,4 % et la prévalence de Hospitalisations pour asthme
l’asthme dans la vie entière était de 13,3 % (mêmes chiffres
sans Mayotte). En 2022, 8951 séjours pour asthme ont été répertoriés
De l’enfance à l’adolescence, la prévalence de l’asthme chez 8043 enfants âgés de 6—12 ans (23 734 jour-
est plus élevée chez les garçons que chez les filles. Ce sex- nées d’hospitalisation). Entre 2015 et 2019, le taux
ratio tend à s’inverser à partir de la puberté (11 ans) [3,4]. d’hospitalisation pour asthme chez les enfants de 6—12 ans
Chez les 5—6 ans (en grande section de maternelle) en est resté stable, entre 16,0 et 20,6 pour 10 000 chez les
2012—2013, la prévalence des sifflements dans les 12 der- garçons et entre 10,4 et 12,9 pour 10 000 chez les filles.
niers mois était de 13,3 % et 10,3 % respectivement chez les Après une diminution en 2020 lors de la pandémie de Covid-
garçons et chez les filles, et la prévalence de l’asthme dans 19, le taux d’hospitalisation pour asthme a retrouvé en
la vie entière de 13,5 % et 8,4 % respectivement. Chez les 2022 un niveau pré-pandémique (18,9 pour 10 000 chez les
10—11 ans (en CM2) en 2014—2015, ces prévalences étaient garçons et 12,2 pour 10 000 chez les filles).
respectivement de 12,4 % et 10,3 % pour les sifflements dans Les hospitalisations pour asthme suivent une forte sai-
les 12 derniers mois et de 15,4 % et 11,1 % pour l’asthme vie sonnalité marquée par les vacances scolaires (Fig. 1). Les
entière. nombres quotidiens les plus faibles sont observés lors des
vacances d’été et les plus élevés en septembre après la
rentrée scolaire.
Après avoir augmenté, la prévalence de
l’asthme se stabilise dans plusieurs pays
Décès par asthme
Chez les 5—6 ans (en grande section de maternelle), entre
les enquêtes de 2005—2006 et 2012—2013, une augmen- Les décès par asthme chez les enfants âgés de 6—12 ans sont
tation statistiquement significative de la prévalence des rares, en moyenne 3 par an sur la période 2015—2020. Dans
symptômes d’asthme dans les douze derniers mois et de cette tranche d’âge, il y a eu en effet 6 décès en 2015, 3 en
l’asthme vie entière a été observée (augmentation moyenne 2016 et 1 en 2017, 4 en 2018, 2 en 2019 et aucun en 2020.
de l’ordre de +2 % par an pour chacun des indicateurs) [1].
Cette augmentation persistait après ajustement sur la cor-
pulence des enfants.
Chez les 10—11 ans, (en CM2), l’augmentation de la pré- Histoire naturelle
valence des symptômes d’asthme dans les 12 derniers mois
observée entre les deux premières vagues d’enquête de Facteurs de risque de survenue et prévention
2004—2005 et 2007—2008 (augmentation annuelle moyenne primaire (Petat H, Siao V, Fayon M)
variant, selon le symptôme, entre +3,0 % et +6,3 %) [5]
s’est poursuivie jusqu’en 2014—2015 [6] : après exclusion De nombreux facteurs de risque (FDR) d’asthme ont été
des élèves de Mayotte interrogés en 2014—2015, on observe décrits. Certains sont non modifiables et ne peuvent faire
une augmentation annuelle moyenne de +1,6 % pour les sif- l’objet d’intervention. D’autres sont modifiables ; cepen-
flements, +2,8 % pour les sifflements à l’effort et +3,8 % pour dant, l’effet préventif sur le développement de l’asthme
la toux nocturne. Ces augmentations restaient statistique- d’interventions portant sur ces FDR modifiables a été peu
ment significatives après prise en compte de la corpulence évalué. Nous nous adressons ici aux facteurs qui influencent
des enfants. En revanche, après avoir augmenté de +5,3 % le risque d’asthme au-delà de la période préscolaire.
par an en moyenne, la prévalence de l’asthme vie entière Le Tableau 1 résume les facteurs prénataux et postnataux
est restée stable entre 2007—2008 et 2014—2015. associés au développement d’un asthme à l’âge de 6 ans.
Globalement, sur la dernière décennie, on observe une De nombreux facteurs de risque de survenue d’un asthme
tendance à la stabilité, voire à la diminution, de la préva- ont été identifiés, certains accessibles à la prévention,
lence de l’asthme, comme le montre des enquêtes réalisées comme l’exposition au tabac ou à la pollution.

e14
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

Tableau 1 Facteurs prénataux et postnataux associés à la survenue d’un asthme à l’âge de 6 ans. Les grades de recom-
mandations ont été retenus selon la méthodologie de la Haute Autorité de Santé (HAS, 2013). Le grade A indique une
preuve scientifiques établie, la grade B une présomption scientifique, la grade C un faible niveau de preuve scientifique.
Modification Grade des Références
du risque recommandations
Lors de la grossesse
L’atopie familiale (surtout asthme maternel et paternel) ↑ B [9—11]
Le tabagisme in utero augmente le risque d’asthme à l’âge scolaire ↑ A Voir infra
L’obésité de la femme enceinte augmente le risque d’asthme chez ↑ A [12,13]
l’enfant âgé de 1 à 12 ans (le risque augmentant avec l’IMC de la
femme enceinte).
Aucun régime alimentaire au cours de la grossesse n’a fait la preuve 0 B [14—19]
de son efficacité pour prévenir le risque d’asthme chez l’enfant
d’âge scolaire.
L’exposition à la ferme pendant la période fœtale et les premières ↓ B [20,21]
années de vie pourrait être associée à une réduction du risque
d’asthme chez l’enfant d’âge scolaire.
Lors de l’accouchement
L’accouchement par césarienne semble augmenter le risque d’asthme ↑ A [22—25]
chez l’enfant d’âge scolaire (6 ans).
Dans la petite enfance
La prématurité est un facteur de risque de développer un asthme ↑ B [26]
L’allaitement maternel prolongé (au moins 3 mois) n’a pas d’effet 0 B [27,28]
préventif démontré sur l’asthme d’âge scolaire.
L’obésité de l’enfant est associée à un risque augmenté de ↑ A [29—33]
développer de l’asthme à l’âge scolaire.
Le tabagisme environnemental dans la petite enfance augmente le ↑ A Voir infra
risque d’asthme à l’âge scolaire.
La pollution intérieure (humidité, moisissure, combustion ↑ A [34—43]
domestique) et la pollution atmosphérique augmentent le risque
d’asthme préscolaire et scolaire.
Aucune mesure préventive concernant l’exposition ou l’éviction de 0 B [44—46]
certains allergènes (acariens, poils de chat, poils de chien) n’a
montré de preuve d’efficacité sur le développement de l’asthme
scolaire.
L’exposition aux animaux domestiques, en prénatal et dans la 1re 0 A [47—49]
année de vie, ne modifie pas le risque d’asthme à l’âge scolaire.
L’exposition aux moisissures visibles augmente le risque d’asthme à ↑ A [40,47,50]
l’âge scolaire.
Grandir dans une ferme semble associé à un moindre risque de ↓ B [51—53]
développer de l’asthme à l’âge scolaire.
La sensibilisation aux pneumallergènes et aux trophallergènes est un ↑ B [54,55]
facteur de risque de développer un asthme
La fréquentation d’une collectivité dans les premiers mois de vie n’a 0 A [56]
pas d’impact sur le risque d’asthme à l’âge scolaire.
Les infections des voies aériennes inférieures sévères à VRS survenant ↑ B [57—66]
avant l’âge de 2 ans sont associées à un risque plus élevé d’asthme
à l’âge scolaire.
Les bronchiolites/infections des voies aériennes inférieures
sifflantes sévères à rhinovirus survenant précocement (< 3 ans) sont
associées à un risque plus élevé d’asthme à l’âge scolaire, d’autant
plus si les enfants sont précocement sensibilisés à un allergène.
La prescription d’antibiotiques (ATB) pendant la grossesse et la petite ↑ B [67]
enfance (< 2 à 3 ans) semble associée à un risque plus élevé
d’asthme à l’âge préscolaire voire à l’âge scolaire.
Le recours aux ATB dans la petite enfance doit être conforme aux
recommandations pour éviter les traitements inutiles et
potentiellement délétères sur la santé respiratoire dont le risque
d’asthme.

e15
 G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

Figure 1. Nombre quotidien d’hospitalisations pour asthme en France (moyenne mobile centrée d’ordre 7), 1er août 2016—31 juillet
2019, enfants âgés de 6—12 ans. Source : SNDS-PMSI, exploitation Santé publique France.

Le terrain génétique La sensibilisation aux pneumallergènes est un facteur de

risque de développer un asthme retrouvé à la fois dans les
Certains facteurs génétiques ont été associées au risque
cohortes MAS et MAAS [54,71].
d’asthme et de nombreux gènes de susceptibilité ont été
Plusieurs études ont montré que l’existence de sensibi-
identifiés [68]. Ainsi certaines régions du chromosome
lisations alimentaires augmentait le risque de développer
17 semblent particulièrement impliquées. Par exemple, les
un asthme. Une méta analyse de 2016 confirmait que la
mutations du gène codant pour le récepteur ORMDL3 des Rhi-
sensibilisation aux allergènes alimentaires à l’âge de 2 ans
novirus (RV) augmentent non seulement le risque d’asthme,
était associée à un risque plus élevé d’asthme entre 4 et
mais aussi celui de crise grave. Il faut toutefois envisager le
8 ans [55]. Sept articles de cette méta analyse montraient
rôle du terrain génétique plus globalement, dans le cadre
que la sensibilisation à un allergène alimentaire dans les
d’interactions entre de nombreux gènes et l’exposition aux
2 premières années de vie augmentait le risque d’asthme
multiples facteurs de l’environnement impliqués dans la
dans l’enfance (OR = 2,8, 95 % CI = 2,1—3,9). Les allergènes
physiopathologie de l’asthme, sans omettre le poids de
n’ont été détaillés que dans 3 études et l’allergène le plus
l’épigénétique [69].
fréquemment impliqué était l’œuf. L’analyse de la cohorte
australienne HealthNutStudy [72] a montré que l’existence
Les antécédents personnels et familiaux d’une sensibilisation ou d’une allergie alimentaire à l’âge
de 1 an augmentait le risque d’asthme à l’âge de 4 ans. Les
La prématurité touche 7 % des naissances en France, dont
enfants n’ayant jamais présenté de sifflements dans la pre-
15 % de grande (28 à 32 semaines d’aménorrhée) et 5 %
mière année de vie mais ayant une allergie à un aliment
de très grande prématurité (< 28 semaines d’aménorrhée).
avaient un risque 2 fois plus important de développer un
Elle est aujourd’hui considérée comme un facteur de risque
asthme à l’âge de 4 ans (RR 1,99, 95 % CI = 1,43—2,78). Pour
de développer un asthme, avec un risque augmenté de
les enfants qui avaient une allergie à un ou 2 aliments,
70 % avant l’âge de 10 ans dans le registre suédois (cohorte
ce risque était de 3. Les allergènes qui étaient concernés
de 4 079 878 nouveaux nés, de 1973 à 2013) [26], risque
essentiellement étaient les œufs et l’arachide. L’association
accru chez les plus grands prématurés. Ce constat est
allergie alimentaire et eczéma augmente le risque d’asthme
plus nuancé dans la cohorte française EPIPAGE (805 préma-
d’un facteur 3 [72].
turés ≤ 32 semaines d’aménorrhée), avec un risque accru
de sifflement à l’âge préscolaire en cas de prématu-
rité ± dysplasie bronchopulmonaire, toutefois non observé La peau : cible de prévention primaire ?
pour l’asthme à l’âge scolaire (8 ans) puis à l’adolescence Un essai contrôlé, multicentrique au Royaume-Uni a inclus
[70]. 1394 nouveau-nés ayant tous au moins un des deux parents
L’obésité maternelle et infantile est associée au dévelop- atteints d’une maladie atopique. Les nouveau-nés ont été
pement d’un asthme à l’âge scolaire [12,13,29—33]. randomisés en deux groupes : le groupe « émollient »
Les antécédents d’atopie familiale, en particulier la pré- recevait l’application quotidienne d’émollient durant la pre-
sence d’un asthme paternel et/ou maternel, augmentent le mière année de vie et des conseils classiques de soins de
risque d’asthme chez l’enfant de 5 ans et plus [9—11]. peau, et le groupe « contrôle » seulement des conseils

e16
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

classiques de soins de peau. La proportion d’enfants avec sif- venue de sifflements chez les enfants de moins de 2 ans
flements et sensibilisation allergénique (phanères de chat, (OR = 1,7 ; IC95 % = 1,24 ; 2—35, 4 études). Il est également
pollen de graminées, acariens) était la même dans les noté un risque augmenté de 21 à 85 % de l’incidence de
deux groupes après un et deux ans d’évolution [73]. Un l’asthme, avec un effet plus important de l’exposition anté-
essai clinique multicentrique (Norvège, Suède) portant sur natale au tabagisme maternel chez les enfants de moins de
2397 nouveau-nés recrutés en anténatal évalue actuelle- 2 ans (OR = 1,85 ; IC95 % 1,35—2,53, 5 études). Le taba-
ment plusieurs stratégies de prévention de la dermatite gisme anténatal a un effet transgénérationnel, et augmente
atopique et de l’asthme : intervention standard (aucune le risque d’asthme chez les petits enfants (< 5 ans) notam-
mesure préventive) ; intervention cutanée : application ment de sexe masculin, même si leur mère ne fume pas,
régulière (> 4/semaine) d’émollients ; intervention alimen- suggérant un impact du tabagisme sur des variations épigé-
taire : introduction précoce de lait de vache, blé, œufs, et nétiques [80].
arachide ; « intervention combinée ». Aucune intervention L’exposition au tabac passif post-natal est associée à un
n’a permis de réduire la fréquence de dermatite atopique nombre plus élevé de cas d’asthme et est en particulier asso-
par rapport au groupe standard. Les résultats concernant la ciée à la survenue de crises d’asthme chez l’enfant, et à leur
prévention de l’apparition d’un asthme ne sont pas encore gravité [36] [81]. En Ecosse, il a été démontré un impact
publiés [74]. de la législation anti-tabac (interdiction de fumer dans les
lieux publics, bars) avec une diminution des passages aux
Les infections virales urgences pour crises d’asthme à l’âge pédiatrique depuis
2006 et l’implémentation des mesures [82]. Le tabagisme
Les virus, en particulier les virus respiratoires syncitiaux
passif est également associé à une altération de la crois-
(VRS) et les rhinovirus (RV) jouent un rôle important dans
sance pulmonaire à long terme [37]. Il entraine un déclin de
le développement ou la révélation de l’asthme dans les pre-
la fonction respiratoire avec notamment une augmentation
mières années de vie [75]. Si les infections à VRS favorisent
des Rint chez l’enfant de 6 ans [78] et un déclin du VEMS chez
des manifestations respiratoires récurrentes sifflantes dans
l’adolescent (à 11 ans) [47,83].
la petite enfance, ce risque s’estompe avec le temps. Seules
La pollution atmosphérique particulièrement dans les
les infections sévères pourraient favoriser l’asthme. Une
zones urbaines augmente le risque de développer un asthme
méta-analyse récente a ainsi confirmé l’impact plus impor-
et est associée aux symptômes d’asthme chez les enfants
tant des RV, avec un surrisque relatif 2,7 fois plus élevé de
asthmatiques [42,84]. Les expositions aux polluants inté-
développer un asthme à l’âge scolaire après un premier épi-
rieurs dans les zones urbaines sont également associées
sode de bronchiolite à RV par rapport à un premier épisode
à une augmentation de l’incidence de l’asthme, avec des
à VRS (OR 2,72, IC 95 % 1,48—4,99) [66]. Les données de la
sources multiples : moisissures, humidité, allergènes, pol-
cohorte néonatale américaine COAST ont permis de préci-
luants issus de la maison (produits de nettoyage, peintures,
ser les interactions avec le terrain à risque familial (maladie
mode de chauffage, humidité et moisissures. . ..), polluants
atopique chez un parent au moins) et personnel (sensibili-
de l’extérieur [41,43]. Cependant, une étude de cohorte de
sation allergénique précoce), et l’émergence d’un asthme
naissance ayant inclus 560 enfants vivant dans des conditions
persistant. Ainsi, à l’âge de 13 ans, le risque d’asthme est
socio-économiques défavorisées dans plusieurs villes améri-
multiplié par trois chez les enfants ayant présenté au moins
caines a montré que l’exposition aux allergènes de cafards,
une infection à RV dans les 3 premières années de vie (bron-
chats et souris la première année de vie était associée à
chiolite/infection des VAI sifflante et hospitalisation), et
une réduction de l’incidence des sifflements récurrents [85].
par 7,9 chez ceux ayant développé une sensibilisation aux
Les enfants exposés à de forts niveaux de bactéries dans la
aéroallergènes dans le même temps [61].
poussière de maison avaient également moins de sifflements
récurrents, suggérant un rôle protecteur du microbiome.
Tabac et pollution À l’échelle des populations, la réduction de l’exposition
L’exposition au tabac mais aussi aux polluants atmosphé- au tabac (par exemple avec l’interdiction du tabac dans cer-
riques ou ingérés (NO2 , SO2 , particules fines, ozone, per- tains espaces publics) et aux polluants atmosphériques a un
turbateurs endocriniens, microplastiques. . .) augmentent le impact favorable sur le risque de développer un asthme et
risque de développer un asthme [42]. L’exposition fœtale sur la morbidité de l’asthme de l’enfant [84]. Ceci a en par-
est particulièrement incriminée. ticulier été montré dans une étude réalisée en Californie
Le tabagisme in utero augmente le risque d’infection avec un impact des mesures anti-pollution (PM 2,5, NO2 )
des voies aériennes supérieures et inférieures dans la petite sur l’incidence de l’asthme [86,87]. Cependant, à l’échelle
enfance et augmente l’incidence de sifflements à l’âge pré- individuelle, les études ayant évalué l’effet de la réduc-
scolaire [76]. Le tabagisme maternel durant la grossesse tion de l’exposition aux polluants intérieurs ont montré des
est associé à une augmentation du risque d’asthme chez résultats contradictoires [41,84].
l’enfant de plus de 6 ans de 20 % [36] mais également
chez l’adolescent [77]. Ce risque augmente avec la quan-
tité de cigarettes fumées [78]. Le tabagisme in utero altère
très précocement la fonction respiratoire et prédispose à
Autres facteurs environnementaux
un déclin de fonction respiratoire accéléré à l’âge adulte Les enfants nés de grossesse marquée par un stress affec-
[37,79]. Une méta-analyse de 2012 [36] a montré un risque tif (violences familiales, deuil. . .) ou issus de milieux
augmenté de l’exposition au tabac anté- et post-natal sur socio-économiques défavorables ont un risque accru de
l’apparition de sifflements avec un effet plus important de développer un asthme, auquel participe un environnement
l’exposition au tabagisme post-natal maternel sur la sur- dégradé [88,89].

e17
 G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

positif à 1 et/ou 2 ans) sur le risque de persistance de

Recommandations l’asthme, non retrouvée pour d’autres pneumallergènes ou
Pour limiter le risque d’asthme à l’âge scolaire : pour les sensibilisations aux aliments [92]. Ces données
• il est fortement recommandé aux femmes enceintes rejoignent les conclusions de Just et al. [93]. Cette équipe
de ne pas fumer pendant la grossesse (grade A : a identifié sur la cohorte francilienne PARIS par la méthode
preuve scientifique établie) ; des clusters deux phénotypes d’asthme sévère du nourris-
• il est fortement recommandé de ne pas exposer les son, l’un atopique, persistant associé à la sensibilisation
enfants au tabagisme (grade A) ; allergénique précoce (IgE totales élevées > 45 kUI/l, éosino-
• il est fortement recommandé de lutter contre philie > 470/mm3 et Phadiatop® nourrisson positif), l’autre
l’obésité chez la femme enceinte et l’obésité non atopique associé aux facteurs infectieux. Ces diffé-
infantile (grade A : preuve scientifique établie) ; rents travaux confirment donc que le terrain allergique
• les mesures préventives concernant l’exposition ou est associé au risque de persistance de l’asthme présco-
l’éviction de certains allergènes (acariens, poils de laire chez l’enfant plus grand. Toutefois, ils montrent aussi
chat, poils de chien) n’ont pas montré d’efficacité l’importance du type d’allergènes (aéro-allergènes), de la
sur le développement de l’asthme scolaire (grade B : précocité, et du caractère multiple des sensibilisations.
présomption scientifique) ;
• il est recommandé d’éviter l’exposition aux De l’âge scolaire à l’adolescence/âge adulte
moisissures visibles (grade A) ;
• réduire l’exposition aux polluants extérieurs (tabac, Les résultats de plusieurs cohortes donnent un éclairage sur
pollution liée au trafic) peut réduire l’incidence de la persistance de l’asthme de l’enfance à l’adolescence puis
l’asthme (grade B : présomption scientifique). l’âge adulte.
La cohorte américaine CAMP, a permis l’analyse sur une
durée moyenne de 12 ans, de l’évolution de 879 enfants de
5—12 ans à l’inclusion (de 8 ans d’âge moyen) avec un asthme
Évolution clinique et fonctionnelle persistant léger à modéré [94]. La majorité des enfants res-
tait asthmatique, avec seulement 26 % de rémission clinique,
De la petite enfance à l’âge scolaire 15 % en intégrant l’absence d’hyperréactivité bronchique.
Un rapport de Tiffeneau normal (> 85 %), une réactivité
Sur le plan clinique, les facteurs de risque de persistance bronchique faible (PC20 ≥ 1 mg/ml) et une éosinophilie san-
de l’asthme de la petite enfance à l’âge scolaire sont guine normale (< 500/mm3 ) à l’inclusion étaient associés à
génétiques (asthme/maladie allergique chez les parents, la rémission.
notamment la mère), personnels (comorbidité allergique : L’étude multicentrique allemande (MAS) a recruté
rhinite, dermatite atopique, allergie alimentaire IgE- 815 nouveau-nés non sélectionnés et 499 nouveau-nés pré-
médiée), liés à la nature de l’asthme (crises graves, sentant un risque élevé d’atopie (IgE au cordon élevées,
manifestations à l’effort, manifestations en dehors des ou 2 parents atopiques), avec un suivi de 58 % à l’âge de
viroses respiratoires) et aux marqueurs d’atopie et/ou 13 ans [91]. La sensibilisation était un facteur de risque
d’inflammation de type 2 [90]. Chez le nourrisson, la pré- important de persistance de symptômes d’asthme à l’âge
sence d’une sensibilisation allergique est un facteur de scolaire, 46 % des enfants sensibilisés présentant des symp-
risque important de persistance de l’asthme. Le poids de tômes persistants à l’âge de 13 ans, contre 10 % des enfants
la sensibilisation précoce aux pneumallergènes est confirmé non sensibilisés.
par les données de plusieurs cohortes. Ainsi, Illi et al, Les cohortes de naissance non sélectionnées de Dunedin
à partir de la cohorte allemande MAS (cohorte néonatale [95] ou britannique de 1958 [96] montraient une persis-
de 1314 nouveau-nés) montraient que les enfants dévelop- tance ou une rechute de l’asthme chez environ un quart des
pant une sensibilisation aux allergènes perannuels (acariens, enfants suivis à l’âge adulte. De nombreux patients ayant
chat, chien) précoce (avant 3 ans) avaient une fonction res- connu des années sans symptômes ont rechuté plus tard
piratoire plus altérée aux âges de 10 et 13 ans, d’autant dans leur vie. Ces données indiquent l’importance d’un suivi
plus que la charge allergénique était élevée ; et que à long terme afin de ne pas surestimer la rémission de la
les sifflements dans les premières années de vie persis- maladie.
taient plus fréquemment les années suivantes chez ceux La sévérité de l’asthme pourrait ne pas être fixée
qui étaient sensibilisés [91]. Les auteurs de la cohorte définitivement. Les analyses longitudinales de la cohorte
anglaise MAAS (1200 nouveau-nés) définissaient le terrain américaine SARP III montrent qu’une moitié des enfants
atopique en fonction du type de sensibilisation, de leur gardent un asthme sévère après 3 ans de suivi [97]. Cepen-
nombre, et de leur évolution [54]. Ils montraient que les dant, le phénotype des enfants inclus dans SARP III diffère
enfants présentant précocement des sensibilisations aller- de celui des enfants suivis dans les cohortes françaises
géniques multiples, représentant 10 % de l’effectif, avaient comme COBRAPED. Ainsi, parmi les 111 enfants (11 ans
un risque très élevé d’asthme persistant à l’âge de 8 ans. d’âge moyen) asthmatiques sévères suivis, 54 % étaient afro-
De plus, ces enfants polysensibilisés précocement présen- américains, 38 % étaient obèses. Ils étaient relativement peu
taient un risque plus important d’hospitalisation pour crise exacerbateurs : 16 % n’avait pas présenté de crise d’asthme
au cours des 10 premières années de vie. Enfin, à par- sévère au cours des 12 derniers mois, 43 % avaient pré-
tir de la cohorte australienne MACS (620 nouveaux nés senté 1 à 2 crises graves, et leur VEMS pré-bronchodilatateur
issus de familles atopiques), Lodge et al ont confirmé le était de 87,4 %. En outre, les doses de corticoïdes inha-
poids de la sensibilisation précoce aux acariens (prick test lés considérées fortes chez les adolescents de 12 ans et

e18
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

plus étaient ≥ 1000 ␮g/jour d’équivalent fluticasone propio- la survenue de l’asthme et en cas de diagnostic d’asthme
nate, certains patients étaient sous biothérapie et d’autres agit sur le degré de sévérité [106].
ont été perdus de vue. Dans cette étude, l’amélioration Les biothérapies pourraient modifier l’histoire naturelle
concernait autant les garçons que les filles, et une éosino- de l’asthme sévère chez certains enfants. Une étude effec-
philie > 436/mm3 était associé à une évolution favorable (OR tuée à partir des données recueillies dans le système
2,75, 95 % CI 1,017, 7,434) [98]. national des données de santé a montré que parmi les
Sur le plan fonctionnel, l’impact délétère et précoce 2453 enfants dont près de la moitié a entre 6—11 ans traités
de l’asthme sur la fonction respiratoire a également été par omalizumab pour une durée médiane de 53,7 mois, 76 %,
montré, avec à terme un lien entre asthme à début pré- 44 %, et 33 % restaient suffisamment bien contrôlés 1 an,
coce et BPCO. Globalement, plus l’asthme dans l’enfance 2 ans et 3 ans après l’arrêt de l’omalizumab et ne l’avaient
est sévère, plus le risque fonctionnel est important et per- pas repris [107]. Dans la cohorte française de 100 enfants
siste, avec un risque d’aggravation du trouble ventilatoire avec asthme sévère, avec un âge moyen de 11,25 ans à
obstructif [99,100]. Ce risque est notamment favorisé par l’initiation de l’omalizumab, ce traitement a pu être stoppé
la répétition de crises graves [97], et par l’importance du sans réaggravation de l’asthme après au moins deux ans chez
terrain atopique [91,100], en particulier chez les garçons certains patients sans allergie alimentaires IgE-médiée ou
[97]. dermatite atopique ni altération fonctionnelle importante.
En revanche, les enfants avec ces comorbidités allergiques
seraient plus à risque de ré-aggravation à l’arrêt et donc de
reprise de l’omalizumab [108]. L’omalizumab pourrait donc
Influence des traitements sur l’histoire modifier l’évolution naturelle de la maladie chez certains
naturelle de l’asthme patients. L’impact au long cours des autres biothérapies
n’est pas encore décrit. Celui-ci nécessite donc d’être pré-
L’intérêt préventif des CSI sur l’histoire naturelle de cisé par des études plus robustes sur la notion de rémission
l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire présentant des de l’asthme non seulement sous traitement mais aussi après
sifflements a été évalué dans quatre études. Dans l’étude l’arrêt de la biothérapie avec des critères bien définis et
IFWIN (Inhaled Fluticasone Propionate in Wheezy Infants), adaptés à cet âge de la vie.
200 enfants de 1.2 ans à risque d’asthme ultérieur car ayant
des parents atopiques ou ayant eu aux moins deux épisodes
sifflants (ou 1 épisode prolongé plus de 1 mois) ont été trai- Prévention secondaire asthme
tés par fluticasone 200 ␮g/jour ou placebo [101]. À l’âge
de 5 ans, le nombre d’enfants avec asthme persistant ne La prévention secondaire de l’asthme a pour objectif
différait pas entre les deux groupes. Dans l’étude PEAK (Pre- d’éviter l’apparition d’un asthme chez un enfant sensibilisé
vention of Early Asthma in Kids), 285 enfants de 2—3 ans à des allergènes respiratoires ou alimentaires et/ou présen-
siffleurs à risque ont été traités par fluticasone 200 ␮g/jour tant une maladie allergique (rhinite, dermatite atopique,
ou placebo pendant 2 ans. Au cours de l’année suivante, allergie alimentaire) [109].
le nombre de crises d’asthme sévère et de jours asymp-
tomatiques ne différaient pas chez les enfants traités par Prévention de l’asthme en cas de
fluticasone ou placebo [102]. L’étude ECA (Environnemental
sensibilisation/allergie alimentaire IgE-médiée
Control of Asthma), a montré chez 452 enfants qui présen-
taient des épisodes sifflants à 2 ans, que le traitement par et de dermatite atopique
CSI pendant les deux premières années de vie ne rédui-
Aucune étude interventionnelle sur l’allergie alimentaire
sait pas le risque d’asthme à 10 ans [103], le traitement
n’a montré de bénéfice en termes de prévention de
des épisodes sifflants viro-induits de la petite enfance par
l’asthme. En 2001, les études ETAC et EPAAC conduites sur
CSI inhalés pendant 15 jours chez 411 nourrissons de mère
des enfants de 1 à 2 ans montraient que le traitement par
asthmatique ne réduisait pas le nombre de jours sans symp-
anti-histaminiques ne retardait pas l’apparition de l’asthme
tôme ou de sifflements persistants à l’âge de 3 ans [104].
chez les enfants avec dermatite atopique et sensibilisation
Ces données suggèrent que l’usage des CSI chez les jeunes
aux aéro-allergènes, par rapport au placebo [110].
enfants siffleurs ne prévient pas le développement d’un
asthme persistant en particulier chez les plus à risque. Les
données de l’étude CAMP indiquent que le fait d’avoir été Immunothérapie allergénique (ITA) en cas de
randomisé dans le groupe CSI ou placebo durant l’enfance rhinite chronique allergique (RCA) et
n’a pas d’effet sur le risque de persistance de l’asthme de prévention de l’asthme
l’adolescence à l’âge adulte et sont également en faveur
de l’absence d’impact des CSI sur l’histoire naturelle de L’ITA est actuellement le seul traitement pouvant modifier
l’asthme [105]. l’histoire naturelle de la RCA. Les traitements sympto-
Concernant les biothérapies, un essai est en cours (oma- matiques (antihistaminiques, corticoïdes par voie nasale)
lizumab versus placebo pendant deux ans, puis période de n’ont pas démontré d’effet rémanent sur la RCA, ni d’effet
suivi de deux ans) chez des enfants âgés de 2 à 4 ans, ayant préventif sur le développement de l’asthme. Les études éva-
présenté 2 à 4 épisodes sifflants dans l’année précédant luant l’effet préventif sur l’apparition d’un asthme de l’ITA
l’inclusion, une sensibilisation à au moins un pneumaller- prescrite chez l’enfant en cas de RCA sont décrites dans
gène et un terrain atopique familial au premier degré. le Tableau 2. Les études sont hétérogènes, peu sont rando-
L’objectif principal est d’étudier si l’omalizumab prévient misées contre placebo, les bénéfices sont le plus souvent

e19
 Tableau 2 . Résumé de la revue de la littérature concernant la prévention secondaire de l’asthme chez les patients atteints de rhinite allergique.
Auteur, Journal, Méthodologie Population Critère de jugement principal Résultats en relation avec la
Année prévention secondaire
Novembre, JACI Etude randomisée 97 enfants (4 - 16 ans), Non précisé Prévention possible de l’apparition
2004 ouverte, absence de rhinoconjonctivite de l’asthme à 3 ans du début du
placebo, 2 groupes : allergique traitement avec risque relatif (RR)
SLIT vs médicaments monosensibilisés de développer un asthme après 3
seuls graminées ans dans le groupe contrôle de 3,80
(IC 1,5 - 10)
Marogna, AAAI Randomisée, 2 216 enfants avec Diminution significative du score
2008 groupes : rhinite allergique avec clinique d’asthme dans le groupe

G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

médicaments + SLIT vs ou sans asthme SLIT vs contrôle.
médicaments seuls, 38,4% des enfants du groupe
pendant 3 ans contrôle ont eu de nouvelles
sensibilisations allergéniques vs
3,1% dans le groupe SLIT.
Schmitt, JACI Etude rétrospective, 118754 patients avec Non précisé Risque de développer un asthme
2015 base de données rhinite allergique chez les patients sous
e20

assurance maladie en saisonnière ou immunothérapie vs sans

Allemagne perannuelle, sans immunothérapie : RR 0,6 (IC
asthme. 0.42 - 0.84, p = 0,003)
2431 patients SLIT ou Différence significative pour la SCIT
SCIT débutée en 2006 (RR 0,57 ; IC 0,38 - 0,84 ; p = 0,005)
vs SLIT (RR 0,43 ; IC 0,14-1,33)
Valovirta, JACI Etude multicentrique 812 enfants (5-12 ans), Critère principal : délai Pas de différence significative
2017 randomisée contrôlée rhinite sensibilisés d’apparition de l’asthme mesuré entre les deux groupes vis-à-vis du
vs placebo, double graminées en jours depuis la randomisation critère principal.
aveugle (étude Grazax Critère secondaire : symptômes Réduction du risque relatif d’avoir
Asthma Prevention : d’asthme et utilisation des des symptômes d’asthme et
GAP), pendant 3 ans, médicaments pour l’asthme à la fin utilisation des médicaments pour
puis suivi 2 ans de l’essai l’asthme de 29% (OR = 0,66 ; IC
0,45 - 0,97) à la fin de l’étude.
Différence significative à partir de
la 3ème année, de plus en plus
chaque année. Résultats plus
significatifs si l’enfant est plus
jeune lors de la randomisation.
 Tableau 2 (Suite )
Auteur, Journal, Méthodologie Population Critère de jugement principal Résultats en relation avec la
Année prévention secondaire
Marogna, WAO Etude prospective 142 patients (8 - 57 Non précisé Apparition de nouvelles
2017 ouverte ans), moyenne d’âge 27 sensibilisations à 5 ans de suivi
observationnelle en ans, dont 124 évalués dans 58% des cas de le groupe
« vraie vie », 3 sur 5 ans, rhinite médicaments seuls ; 13,2% dans le
groupes : adjuvant monosensibilisée groupe SLIT seule, 8,1% dans le
SLIT, SLIT seule, acariens groupe adjuvant SLIT (surtout
médicaments, suivi 5 graminées et bouleau)

Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

ans Augmentation de la prise de
salbutamol dans le groupe
médicaments seuls
Hyperréactivité bronchique plus
marquée dans le groupe contrôle :
(PD20 plus basse)

Nolte, JACI In Essai de phase III, 1025 enfants Critère principal : moyenne des Diminution des scores cliniques
Practice 2020 étude randomisée randomisés, 952 avec scores combinés totaux et scores d’asthme, de l’utilisation de SABA
e21

contrôlée double suivi complet, 4 - 17 ans médicamenteux au moment du pic et des réveils nocturnes à cause de
aveugle vs placebo, SLIT lyophilisat, rhinite d’exposition pollinique l’asthme durant le pic et pendant
2015 à 2018, ambroisie Critère secondaire : addition du l’intégralité de la saison pollinique
multicentrique, 80 score de symptômes et dans le groupe SLIT lyophilisat vs
centres (Canada, USA, médicamenteux pendant toute la contrôle
Croatie, Hongrie, saison pollinique ; score de
Serbie, Ukraine) durée symptômes et score
3 saisons polliniques médicamenteux pendant le pic
pollinique
Critère tertiaire : score de
symptômes pendant toute la saison
pollinique et variation IgE et IgG4
Paramètre de recherche : moyenne
des scores de symptômes
d’asthme, utilisation moyenne
quotidienne de SABA, moyenne des
nuits avec réveils nocturnes à
cause de l’asthme avec utilisation
de SABA pendant le pic et
l’intégralité de la saison pollinique
 Tableau 2 (Suite )
Auteur, Journal, Méthodologie Population Critère de jugement principal Résultats en relation avec la
Année prévention secondaire
Devillier, Allergy Etude rétrospective en 1099 dans le groupe Critère principal : modification Diminution de la moyenne du
2018 « vraie vie », base de SLIT, âge moyen 6,5 ans dans le temps du nombre de nombre de prescriptions pour les
données pharmacies, (1 - 49 ans) et 27475 prescriptions de médicaments pour traitements symptomatiques de la
France ; diagnostic de contrôles, âge moyen la rhinite rhinite par patient et par année
rhinite sur prise 11,5 ans (1 - 97 ans), Critère secondaire : délai dans le groupe SLIT vs groupe
d’anti-histaminiques, rhinite graminées d’apparition d’un asthme durant la contrôle. Après ajustement des
corticoîdes par voie phase de traitement et de suivi ; covariables, réduction significative
nasale, 2 groupes SLIT modification dans le temps du de la prescription pour les
lyophilisat (Oralair® et nombre de prescriptions pour le traitements symptomatiques de la
Grazax® ) et contrôles traitement de l’asthme rhinite dans le groupe SLIT vs
groupe contrôle.

G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

Après ajustement covariables,
risque d’apparition de l’asthme
significativement plus faible dans
le groupe SLIT vs contrôle durant
l’année de traitement et de suivi.
Zielen, Allergy Etude rétrospective, 2851 dans le groupe Critère principal : modification Diminution de la proportion de
2018 base de données du SLIT dont 1386 enfants dans le temps du nombre de patients ayant développé un
e22

système de santé en (5 - 17 ans) et 71275 prescriptions de médicaments pour asthme dans le groupe SLT vs
Allemagne, diagnostic dans le groupe contrôle la rhinite après arrêt de contrôle 9.5 % vs 11.6 %.
de rhinite basé sur les dont 5327 enfants l’immunothérapie Après ajustement variables,
critères ARIA, (5 - 17 ans) Critère secondaire : délai diminution du risque relatif de
2 groupes SLIT d’apparition d’un asthme durant la développer un asthme dans le
lyophilisats (Oralair® et phase de traitement et de groupe SLIT de 30 % pendant la
Grazax® ) et contrôles suivi défini comme le moment de la période de traitement et 40 % dans
première prescription de SABA ou le suivi après arrêt de
de corticoïdes inhalés ; l’immunothérapie.
modification dans le temps du Risque de développer un asthme
nombre de prescriptions pour le dans la période de suivi après
traitement de l’asthme immunothérapie significativement
inférieur dans le groupe SLIT vs
contrôle (hazard ratio
[IC95 %] = 0,523 [0,341-0,803] ;
p = 0,003)
SLIT : sublingual immunotherapy (immunothérapie sublinguale) ; SCIT : subcutaneous immunotherapy (immunothérapie sous cutanée) ; IC : intervalle de confiance à 95 % ; RR : risque
relatif ; OR : Odd ratio; SABA: short acting beta-agonist (bronchodilatateur de courte durée d’action) ; Ig : immunoglobuline ; PD20: (provocative dose) concentration de métacholine
provoquant une chute de 20 % du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS).
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e13—e27

évalués à court terme. Dans une étude randomisée contre vention de l’asthme par l’immunothérapie sur plus de
placebo évaluant l’apparition d’un asthme chez 812 enfants 325 000 participants (ITSL = 16 études), adultes et enfants,
de 5—12 ans traités par immunothérapie sublinguale (ITSL) suggérait un bénéfice potentiel de l’immunothérapie sur
aux graminées en comprimés pour une RCA, l’incidence des l’apparition d’un asthme chez l’enfant (et non l’adulte),
symptômes d’asthme était plus faible dans le groupe ITSL monosensibilisé, et après 3 ans de traitement [101].
que dans le groupe placebo pendant les deux années de suivi Les recommandations européennes de l’EAACI indiquent
post traitement [111]. Cependant, l’incidence de l’asthme qu’une ITA (ITSL ou ITSC) de 3 ans peut être considérée chez
diagnostiqué sur la présence de symptômes et une réversi- l’enfant avec une rhinite allergique aux pollens de grami-
bilité du VEMS (critère principal de l’étude), était identique nées et/ou bétulacées non contrôlée par les traitements
dans les deux groupes. Dans une étude ouverte ayant com- symptomatiques, pour la prévention à court terme (deux ans
paré l’ITSL aux graminées au traitement standard de la RCA post-traitement) de l’apparition de l’asthme [120]. Au-delà
chez 113 enfants de 5—14 ans, l’incidence de l’asthme diag- de deux ans, l’effet protecteur n’était pas montré.
nostiqué sur des scores de symptômes et médicamenteux
était réduite dans le groupe ITSL par rapport au groupe
contrôle, après 3 ans de traitement [112]. Dans une étude Recommandations
portant sur 30 enfants avec RCA au bouleau traités par ITSL • L’ITSL aux graminées, bétulacées et aux acariens
ou placebo pendant 10 mois, aucun des enfants traités par sur une durée de 3 ans pourrait prévenir l’apparition
ITSL n’avait développé d’asthme pendant la saison polli- d’un asthme, particulièrement chez l’enfant
nique, contre 5 dans le groupe placebo [113]. Dans une étude monosensibilisé (grade B : présomption scientifique).
ayant comparé l’ITSL aux graminées, au bouleau ou aux aca- • Dans le contexte de la dermatite atopique ou de
riens au traitement habituel chez 216 enfants de 5—17 ans l’allergie alimentaire, aucune stratégie préventive
avec RCA ± asthme intermittent, l’asthme, diagnostiqué sur de la survenue d’un asthme n’a fait la preuve de son
un score de symptômes, était moins fréquent dans le groupe efficacité (grade B : présomption scientifique).
ITSL après 3 ans de traitement [114]. Enfin, dans une étude
rétrospective, à partir des bases de données de prescrip-
tion des pharmacies et portant sur 1099 patients (475 de
6—17 ans) ayant une RCA ± asthme et 27 475 contrôles, la Relecteurs
prescription d’ITSL aux graminées en comprimés pendant au
moins 2 ans, était associée à moins de prescriptions de médi- Flore Amat (SP2A), Ania Carsin (SP2A, ASPPIR), Caroline
caments anti-asthmatiques que les traitements habituels de Périsson (SP2A), Katia Besacci (SP2A), Christophe Delacourt
la RCA [115]. (SP2A), Agnès Hamzaoui (SPLF), Alain Didier (SPLF).
Peu d’études ont évalué le bénéfice de l’ITA aca-
riens sur la prévention de l’asthme. Dans une étude
portant sur 217 enfants âgés de 5—17 ans, avec rhinite Déclaration de liens d’intérêts
allergique ± asthme intermittent, l’ITSL acariens (n = 98)
pendant 3 ans réduisait le risque d’asthme à 3 ans par rap- Au cours des 5 dernières années, le Dr Stéphanie WANIN
port au traitement standard [114]. Dans une étude portant a perçu des honoraires ou financements pour participa-
sur 44 patients (18 ans), monosensibilisés et monoaller- tion à des congrès, communications,/conseil/participation
giques avec une rhino-conjonctivite allergique aux acariens, à des groupes d’experts/travaux de recherche, de la part
sans asthme, l’immunothérapie sous-cutanée (ITSC) rédui- des laboratoires/entreprises GSK, Novartis, Astra Zeneca,
sait après deux ans de traitement l’hyperréactivité Sanofi.
bronchique par rapport au placebo [116]. Le Dr Flore AMAT a perçu des honoraires ou financements
Une méta-analyse publiée en 2017 confirme le bénéfice pour participation à un congrès de la part du laboratoire
de l’ITSL prescrite chez les enfants avec RCA sur la préven- Astra Zeneca, pour des actions de formation de la part de
tion à court terme de l’asthme, cet effet n’était cependant Sanofi, GSK, Astra Zeneca, pour une participation à des
démontré que pour l’ITSL pollens et non avec les acariens groupes d’experts de la part d’ALK, pour des travaux de
[117]. Dans l’étude ouverte PAT, ayant comparé l’ITSC aux recherche de la part de Sanofi, comme investigatrice dans
graminées et/ou au bouleau au traitement habituel de la un essai clinique de la part d’Astra Zeneca.
RCA chez 205 enfants de 6—14 ans, l’incidence de l’asthme Le Dr Ania CARSIN a perçu des honoraires ou financements
était plus réduite dans le groupe ITSC après 3 ans de traite- pour participation à des congrès de la part du laboratoire
ment [118] et cet effet persistait 7 ans après la fin de l’ITSC Sanofi, Novartis, GSK, ALK, Stallergènes Greer, pour des
[119]. Une méta-analyse de 24 essais randomisés ou non, actions de formation de la part d’ALK, Stallergènes Greer,
publiée en 2022 [101], suggère que l’ITSC ou l’ITSL aux pol- pour participation à des groupes d’experts de la part de :
lens de bouleau (2 études), de graminées (7 études) et aux Sanofi, Novartis, ALK.
acariens (5 études) pourrait réduire le risque d’apparition Le Dr Laurianne COUTIER a perçu des financements pour
d’un asthme en particulier chez l’enfant monosensibilisé et participation à des congrès de la part du laboratoire Novar-
après trois ans de traitement. Néanmoins, l’apparition d’un tis.
asthme était rarement l’objectif principal des études ana- Le Dr Laurence WEISS a perçu des honoraires ou finan-
lysées et les définitions de l’asthme variables d’une étude à cements pour participation à des congrès de la part du
l’autre. laboratoire Sanofi, pour des actions de formation de la part
Une méta-analyse ayant évalué les résultats de 24 études de Sanofi, pour participation à des groupes d’experts de la
(12 essais randomisés contre placebo) portant sur la pré- part de : Sanofi.

e23
 G. Lezmi, A. Deschildre, S. Blanc et al.

Le Pr Cyril SCHWEITZER a perçu des honoraires ou [14] Sozańska B, Sikorska-Szaflik H. Diet Modifications in Pri-
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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e28—e34

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

Sévérité initiale avant traitement et

contrôle : définitions et facteurs associés
Initial severity before treatment and control: Definitions and associated
factors

R. Abou Taam a,1, G. Labouret b,1, M. Michelet b,1,

C. Schweitzer c, S. Lejeune d,2,∗,
L. Giovannini-Chami e,2
a
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, AP—HP, hôpital Necker, Paris, France
b
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, CHU de Toulouse, Toulouse, France
c
Service de médecine infantile et explorations fonctionnelles pédiatriques, hôpital
d’enfants, université de Lorraine, faculté de médecine de Nancy, DeVAH EA 3450; CHRU de
Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy, France
d
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, université
Lille, CHU de Lille, 59000 Lille, France
e
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, université Côte d’Azur; hôpitaux
pédiatriques de Nice CHU-Lenval, Nice, France

Disponible sur Internet le 23 août 2024

Définition de la sévérité initiale avant traitement

Une fois le diagnostic d’asthme confirmé, la détermination de son caractère intermittent
ou persistant et de son degré de sévérité est nécessaire pour initier une prise en charge
adaptée.
La détermination du degré de sévérité avant traitement tient compte de la fréquence
et de l’intensité des symptômes sur les 3 derniers mois, du nombre de crises graves dans
l’année précédente, de la mesure des fonctions respiratoires, la limitation des activités
et la présence d’antécédents à risque.

∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, université Lille, CHU de Lille,

59000 Lille, France.

Adresse e-mail : [email protected] (S. Lejeune).
1 Ces auteurs ont contribué de manière égale au travail.
2 Ces auteurs ont contribué de manière égale au travail.

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.004
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e28—e34

Cette classification permettra de proposer un palier de consultation, en tenant compte des informations données
traitement initial adapté dont les modalités seront abordées par les parents et dès que possible par l’enfant. En effet, les
au WP4 (Tableau 1). parents sous-estiment souvent les symptômes de leur enfant
Les consultations de suivi s’attacheront à déterminer le [2]. La définition du contrôle des symptômes dans le GINA
contrôle (cf. WP4) qui déterminera l’adaptation du traite- tolère jusqu’à deux symptômes diurnes et deux prises de
ment. Lorsqu’il s’agit d’une initiation de traitement ou d’un bêta-2-mimétiques par semaine.
traitement à doses fortes de corticoides inhalés, une consul- Les recommandations de la British Thoracic Society (BTS)
tation rapprochée, à 4 ou 6 semaines du début de traitement et du Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-
de fond est utile. pédiatrie (GRAPP) en 2008 ont introduit la notion de contrôle
total de la maladie qui se définit par : l’absence de symp-
tôme diurne et nocturne, y compris à l’effort, l’absence
Définition du contrôle de prise de bêta-2 mimétiques, pas d’absentéisme scolaire,
l’absence de crise d’asthme grave dans l’année (nécessitant
Définition une hospitalisation et/ou une corticothérapie par voie géné-
rale d’une durée ≥ 72 heures) et une fonction respiratoire
Le contrôle de l’asthme comprend deux notions : le contrôle normale [3,4].
des symptômes et l’évaluation du risque de crises d’asthme L’objectif de la prise en charge de l’asthme chez l’enfant
ou d’altération des explorations fonctionnelles respiratoires doit tendre vers un contrôle optimal, tout en évaluant le
(EFR). Chez l’enfant asthmatique, la prise en charge a donc rapport bénéfice/risque de la pression thérapeutique pour
pour objectifs : le contrôle optimal de la maladie, la réduc- obtenir des effets indésirables minimes ou absents du trai-
tion du risque futur (absence de crise et normalité des tement de fond.
fonctions respiratoires), tout en limitant les effets secon-
daires liés aux traitements. Evaluation
Le contrôle des symptômes apprécie l’activité de la mala-
die sur les quatre dernières semaines. C’est l’évaluation des L’évaluation du contrôle comprend les éléments suivants :
« événements » respiratoires cliniques et fonctionnels (acti- • contrôle des symptômes sur les quatre dernières
vité, nuit) et de leur retentissement (sport, scolarité, vie semaines : en consultation, les scores de contrôle peuvent
sociale). Il est étroitement lié au risque de crise et doit être être utilisés aisément grâce à des auto-questionnaires
évalué à chaque consultation. adaptés. Deux questionnaires utilisés chez l’adulte ont
La définition clinique du contrôle des symptômes, selon été validés chez l’enfant : Childhood Asthma Control
les experts du Global Initiative for Asthma (GINA), per- Test (C-ACT : 0—27) (non contrôlé si < 20) qui a fait
met de déterminer 3 niveaux de contrôle : bon, partiel et l’objet d’une traduction en français [5] et/ou le score
non contrôlé selon la présence de symptômes diurnes et/ou d’évaluation du contrôle selon le GINA (Tableau 2) [1] ;
nocturnes dans les 4 dernières semaines (Tableau 2). Ces cri- • crise(s) d’asthme : s’il existe une crise d’asthme grave
tères d’évaluation sont les mêmes que ceux des adolescents dans l’année, définie par une crise d’asthme nécessi-
et des adultes [1]. Le contrôle doit être évalué à chaque tant une corticothérapie par voie générale de plus de

Tableau 1 Sévérité initiale avant traitement.

Intermittent Persistant
Symptômes diurnes a
≤ 1/mois ≥ 2/mois et < 2/sem ≥ 2/sem ≥ 2/sem
Symptômes 0 mois ≥ 1/mois et < 1/sem ≥ 1/sem ET ≥ 1/sem
nocturnesa
Crises gravesa,b 0 1 à 2/an ≥ 3/an ou 1 séjour
en soins critiques
dans l’année
EFR anormales 0 ±
Limitation des 0 ±
activités
Antécédent à 0 ±
risquea
Palier du traitement 1 2 3 4/5
à initier
EFR : explorations fonctionnelles respiratoires
a La présence d’1 seul critère par colonne suffit pour définir le palier à initier. Hospitalisation en soins critiques pour asthme avec

nécessité de support ventilatoire (oxygénothérapie haut débit avec nébulisation continue, ventilation non invasive ou intubation) au
cours de la vie ; et/ou risque d’anaphylaxie d’origine alimentaire (correspondant aux patients porteurs d’un stylo d’adrénaline).
b Avec hospitalisation ou corticostéroïdes par voie générale (CSG) d’une durée ≥ 3 jours, éventuellement après avoir évalué l’indication

des CSG par l’interrogatoire a posteriori

e29
 R. Abou Taam, G. Labouret, M. Michelet et al.

Tableau 2 Évaluation du contrôle global de l’asthme d’après GINA 2022 [1].

Contrôle des symptômes Contrôlé Partiellement Non contrôlé
contrôlé
Au cours des 4 dernières semaines, l’enfant a-t-il présenté ?
Symptômes d’asthme diurnes > 2/semaine  Oui (=1) Aucun 1—2 3—4
 Non
Un réveil nocturne dû à l’asthme  Oui (=1)
 Non
Utilisation de  Oui (=1)
bronchodilatateurs > 2/semaine  Non
Limitation d’activité due à l’asthme  Oui (=1)
 Non
Contrôle des crises graves : 0a ≥1 ≥1
Nombre de crises par an
nécessitant une hospitalisation ou
la prise de CSG ≥ 72 h
Contrôle fonctionnel respiratoire : Normales Anormales
EFR
CSG : Corticostéroïdes par voie générale ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; GINA : Global Initiative for Asthma.
a éventuellement après avoir évalué l’indication des CSG par l’interrogatoire à posteriori.

Tableau 3 EFR anormales chez l’enfant asthmatique (6—11 ans) [8].

Trouble Ventilatoire Obstructif :
VEMS/CVF < −1,64 z-score
(ou Rint > 2 z-score, Rrs > 150 % théorique, sRaw > 180 % théorique)
Réversibilité :
VEMS et/ou CVF post-pré > 10 % théorique
(ou diminution de Rint de plus de 35 % théo, diminution de Rrs de plus de 40 % basal, diminution de Raw de plus
de 50 % basal, diminution de sRaw de plus de 42 % basal)
Distension pulmonaire :
VR/CPT et/ou CRF/CPT > 1,64 z-scorea
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; CVF : capacité vitale forcée ; Raw : résistance des voies aériennes par pléthysmographie ;
Rint : résistance par interruption de débit ; Rrs : résistance par oscillométrie ; sRaw : résistance spécifique des voies aériennes par
pléthysmographie ; VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde (L/s) ; VR : volume résiduel.
a si volumes réalisés du fait d’une CVF < —1.64 z score pour distinguer entre syndrome restrictif et distension pulmonaire sur obstruc-

tion périphérique.

72 heures, l’asthme n’est plus considéré comme contrôlé adulte [10,11]. En cas de trouble ventilatoire obstructif
quels que soient les symptômes et le résultat des EFR. fixé, un avis d’expert est recommandé (cf. WP1) ;
La nécessité de corticostéroïdes par voie générale (CSG) • scores composites intégrant le nombre de crises d’asthme
peut être confirmée a posteriori à l’interrogatoire ; récentes, la pression thérapeutique et la fonction respi-
• EFR : l’objectif du traitement de l’asthme est le maintien ratoire peuvent aussi être utilisés, comme le Childhood
d’une fonction pulmonaire normale. La fonction respi- asthma severity index (CASI), non traduit [12] ;
ratoire reste d’ailleurs dans la grande majorité des cas • autres outils d’évaluation :
dans les limites de la norme y compris chez les patients ◦ fraction expirée du monoxyde d’azote (FeNO) : la
non contrôlés et/ou sévères [6,7]. Le suivi d’un enfant mesure du gaz monoxyde d’azote au cours d’une expi-
asthmatique devrait comporter la réalisation d’une spi- ration prolongée peut être réalisée dès 5 ans. La revue
rométrie au diagnostic puis au cours du suivi avec une Cochrane de 2016 ne recommande pas sa réalisation
fréquence adaptée à l’évolution clinique. Elle peut être systématique chez l’enfant [13]. C’est un marqueur non
réalisée dès l’âge de 4 à 6 ans avec une mesure du invasif qui reflète l’inflammation bronchique à éosino-
VEMS/CVF et/ou des résistances, et une évaluation de la philes [14—16],
réponse aux bronchodilatateurs (Tableau 3) [8]. Ces der- ◦ débit expiratoire de pointe (DEP) : il n’y a pas à ce jour
niers paramètres sont en effet étroitement liés au risque de données suffisamment robustes pour recommander
de mauvais contrôle, de crises d’asthme [9] ainsi que d’un la réalisation de cet examen dans le suivi de l’asthme
déclin plus précoce de la fonction respiratoire à l’âge de l’enfant [17].

e30
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e28—e34

Recommandations Sur le plan fonctionnel, un volume expiratoire maximal

seconde (VEMS) bas et une réversibilité significative aux
• le grade de sévérité initiale avant traitement est déter- bronchodilatateurs sont des facteurs de risque de crise grave
miné par la fréquence des symptômes dans les trois (odds ratio [OR] à 2 pour VEMS < 60 %) [7].
derniers mois, le nombre de crises graves dans l’année
précédente, la fonction respiratoire, la limitation des Observance thérapeutique et techniques
activités et la présence d’antécédents à risque. Ainsi, ini- d’inhalation
tialement l’asthme peut être intermittent ou persistant.
Cette classification permettra de proposer un palier de L’observance thérapeutique est indispensable pour
traitement initial adapté (Grade D : avis d’experts) ; l’obtention d’un bon contrôle de l’asthme. Une obser-
• le contrôle doit être évalué à chaque consultation, en vance thérapeutique insuffisante, fréquente chez les
tenant compte des informations données par les parents enfants, est un facteur de risque de crises graves et de
et dès que possible par l’enfant (Grade D : avis d’experts) ; moins bon contrôle de l’asthme [22—26]. Elle doit donc être
• chez l’enfant, il est recommandé d’évaluer à chaque évaluée à chaque consultation, à fortiori en cas de contrôle
consultation avec précision tous les symptômes, diurnes, insuffisant ou de critères de sévérité. Chez l’enfant, elle
nocturnes et à l’effort, révélateurs du mauvais contrôle implique la supervision parentale. Le dispositif d’inhalation
et de s’assurer de l’absence d’effets indésirables des trai- doit être adapté à l’âge et son utilisation évaluée à chaque
tements (Grade D : avis experts) ; consultation (Grade D : avis d’experts).
• un asthme contrôlé se définit par : Les programmes d’éducation thérapeutique permettent
◦ un contrôle des symptômes : symptômes diurnes et uti- une amélioration du contrôle de l’asthme et sont recom-
lisation de beta2mimétiques ≤ 2/semaine, y compris à mandés dans la prise en charge de l’asthme mal contrôlé
l’effort, absence de réveil nocturne, absence de limi- et/ou sévère [25,27] (Grade D : avis d’experts).
tation des activités, L’utilisation d’un dispositif de surveillance électronique
◦ une absence de crise d’asthme grave dans l’année rappelant la prise de CSI améliore l’observance thérapeu-
(nécessitant une corticothérapie par voie générale tique mais son impact sur le contrôle n’a pas été clairement
d’une durée ≥ 72 heures avec ou sans hospitalisation), démontré jusqu’alors [28,29]. Cependant, la perspective
◦ une fonction respiratoire normale (Grade D : avis d’écosystèmes d’objets connectés ouvrant la voie à des
d’experts) ; systèmes de décision algorithmiques autonomes permettra
• il n’est pas recommandé de mesurer systématiquement peut-être ultérieurement d’adapter en continu la prise en
la FeNO pour évaluer le contrôle de l’asthme (Grade C : charge des patients [30].
faible niveau de preuve).
Comorbidités
Allergies alimentaires, rhinite allergique, rhino-sinusite
Facteurs associés à la sévérité et au chronique, trouble respiratoire obstructif du sommeil
non-contrôle de l’asthme (TROS), obésité, facteurs psychosociaux sont associés à des
profils d’asthme plus sévères et moins bien contrôlés.
L’identification des facteurs influençant le contrôle de Les crises d’asthme peuvent être déclenchées par un
l’asthme est essentielle, permettant de différencier les stress aigu ou chronique, par le biais d’un renforcement de
enfants ayant un asthme difficile à traiter de ceux ayant un la réponse inflammatoire à éosinophiles des voies respira-
asthme sévère, résistant aux traitements à base de cortico- toires [31,32]. Parmi les problèmes psychosociaux, anxiété
stéroïdes inhalés (CSI) et de bronchodilatateurs de longue et dépression ont été plus fréquemment rapportées chez
durée d’action (BDLA). les enfants présentant un asthme persistant et sévère que
Les facteurs de sévérité et de mauvais contrôle de chez ceux avec asthme léger ou intermittent, ainsi que chez
l’asthme sont résumés dans le Tableau 4. Il faut rechercher leurs parents. Le lien de causalité pouvant aller dans un
à l’interrogatoire, dans le carnet de santé et à l’examen cli- sens comme dans l’autre, il est de toute façon recommandé
nique les éléments suivants : persistance des symptômes et de rechercher et prendre en charge des manifestations
signes d’asthme non contrôlé ; les comorbidités allergiques d’anxiété chez les enfants asthmatiques.
et non allergiques ; les expositions environnementales per- L’implication du RGO dans la sévérité ou le moins
sistantes. On évaluera l’utilisation et la posologie des bon contrôle d’un asthme n’est pas établie. Les troubles
différents traitements, ainsi que les anomalies fonction- fonctionnels respiratoires peuvent mimer un asthme non
nelles respiratoires éventuelles. contrôlé. Ces notions et les recommandations liées sont
détaillées dans le WP1.
Persistance des symptômes et signes d’asthme
non contrôlé Expositions environnementales persistantes

Le non-contrôle de l’asthme représente en soi un risque Tabac

d’asthme sévère [18]. La survenue d’au moins une crise L’exposition passive au tabac est associée à une perte de
grave hospitalisée dans l’année précédente, ou l’antécédent contrôle de l’asthme, à une incidence accrue d’infections
d’hospitalisation en unité de soins intensifs représente un respiratoires, à un risque accru d’hospitalisations pour
facteur de risque de récidive de crise grave [19—21]. crise d’asthme [33,34]. Par ailleurs, l’exposition au tabac

e31
 R. Abou Taam, G. Labouret, M. Michelet et al.

Tableau 4 Facteurs de risque de sévérité et de mauvais contrôle de l’asthme [1].

Antécédents :
Hospitalisation en soins intensifs/réanimation, intubation
Persistance des symptômes : asthme non contrôlé, et/ou survenue d’au moins une crise d’asthme graves au cours
des 12 derniers mois
Anomalie fonctionnelle :
VEMS/CVF < —1,64 z-score
Réversibilité du VEMS (+10 %/valeur théorique)
Traitement inadéquat :
Observance/technique d’inhalation incorrecte
Posologie des CSI inadaptée, utilisation importante des traitements de secours
Comorbidités :
Allergiques : dermatite atopique, allergie alimentaire IgE-médiée, rhino-conjonctivite allergique
Non allergiques : obésité, Trouble respiratoire obstructif du sommeil (TROS), rhino-sinusite chronique, RGO,
facteurs psycho sociaux
Expositions persistantes :
Allergéniques en cas de sensibilisation
Tabagisme, moisissures, pollution
CSI : Corticostéroïdes inhalés ; CVF : capacité vitale forcée ; GINA : Global Initiative for Asthma ; RGO : reflux gastro-œsophagien ;
TROS : trouble respiratoire obstructif du sommeil ; VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde (L/s).

exacerbe la réponse inflammatoire des voies respiratoires expositions allergéniques dans l’environnement (domicile,
vis-à-vis des allergènes [35]. école) (grade B : présomption scientifique).
Les composés chimiques, y compris les carbonyles réac-
tifs, résultant du chauffage dans les cigarettes électroniques Pollution intérieure, extérieure, phénomènes
sont également connus pour leur effet toxique et irritant
météorologiques en lien avec le
sur les voies respiratoires [36]. L’exposition passive à la
cigarette électronique aurait un effet sur l’incidence de réchauffement climatique
l’asthme de l’enfant et sur le contrôle des symptômes dans Cheminée, poêle, composés organiques volatiles
une population d’adolescents [37,38]. (COV)
Il est donc recommandé de systématiquement rechercher Des études suggèrent que l’environnement intérieur peut
une exposition à la fumée de cigarette ou de e-cigarette au influer sur le contrôle de l’asthme. Les principales sources
domicile, et d’orienter les parents vers une aide au sevrage de pollution intérieure sont les particules fines, dont
tabagique [39] (grade C : faible niveau de preuve scienti- l’exposition serait associée à un risque accru de toux noc-
fique). turne et de recours au traitement de secours, et le dioxyde
d’azote, produit de combustion de poêles et cheminées. Des
concentrations élevées de dioxyde d’azote sont reliées à une
Expositions allergéniques incidence accrue de toux, de wheezing, de réveils nocturnes
[46,47].
En cas de terrain atopique, les expositions aux allergènes
respiratoires extérieurs (pollens) et intérieurs (animaux Pollution extérieure
de compagnie, acariens), sont associées à un moins bon L’exposition à la pollution extérieure liée au trafic routier
contrôle de l’asthme [40] et augmentent le risque de crise est associée à la fois au développement de l’asthme et à
d’asthme grave. la survenue de crises [37]. La qualité de l’air est altérée
L’exposition aux acariens est associée à un risque accru en zones urbaines, industrielles, ou en cas de fort trafic
d’hospitalisation en soins intensifs [41], et l’exposition à automobile, avec des concentrations plus importantes de
l’humidité et aux moisissures est associée à un défaut de particules de taille inférieure à 10 micromètres (PM10),
contrôle de l’asthme [42]. L’augmentation de la concentra- ozone (O3 ), dioxyde d’azote (NO2 ) et dioxyde de soufre
tion quotidienne en pollens de graminées et de bouleaux (SO2 ). La pollution atmosphérique a pu être associée à un
dans l’air ambiant est liée à une augmentation des crises recours accru aux urgences pour crises d’asthme [48], et à
d’asthme graves avec recours aux urgences [43,44]. une incidence augmentée d’hospitalisations en soins inten-
Il a également récemment été décrit un phénotype sifs [49].
particulier d’asthme sévère chez l’enfant associé à des sen-
sibilisations fongiques (tests cutanés et/ou IgE spécifiques),
Phénomènes météorologiques en lien avec le
et cortico-résistant [45].
Ces données reflètent l’importance de l’atopie dans la réchauffement climatique
population pédiatrique et son rôle dans le contrôle et la Les évènements climatiques tels que les orages peuvent
sévérité de l’asthme : il est donc recommandé de rechercher avoir des effets délétères en augmentant la fragmentation,
systématiquement des sensibilisations allergéniques et des la dispersion et la concentration des pollens et moisissures,

e32
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e28—e34

les rendant encore plus allergisants avec pour résultat les Le Pr Cyril Schweitzer a perçu des honoraires ou finan-
augmentations de la fréquentation des urgences pour crises cements pour participation à des congrès, actions de
d’asthme lors des orages [50]. Ce phénomène décrit depuis formation, participation à des groupes d’experts, investi-
2003 a été expliqué en 2017 par l’équipe de Melbourne gateur dans un essai clinique de la part de laboratoire Astra
après l’épidémie d’asthme d’orage qui a touché l’Australie Zeneca.
le 21/11/2016 [51]. Le Dr Stéphanie Lejeune a perçu des honoraires pour des
financements pour participation à des congrès de la part
du laboratoire Sanofi et ALK, pour communication de la
Recommandations part de Sanofi, pour des actions de formation de la part de
Sanofi, Novartis et Stallergènes Greer, pour des travaux de
L’observance doit être évaluée à chaque consultation (Grade recherche de la part d’Astra Zeneca.
D : Avis d’experts). Le Pr Lisa Giovannin-Chami a perçu des honoraires ou
• le dispositif d’inhalation doit être adapté à l’âge et son financements pour participation à des congrès, communi-
utilisation évaluée à chaque consultation (Grade D : Avis cations,/actions de formation/conseil/participation à des
d’experts) ; groupes d’experts/travaux de recherche, de la part des
• il est recommandé de rechercher systématiquement, laboratoires ALK, Stallergènes Greer, Sanofi, Novartis, Astra-
lors de la première consultation puis en cas d’asthme Zeneca, GSK.
non contrôlé, des sensibilisations allergéniques et des
expositions allergéniques dans l’environnement (domi-
cile, école) (Grade B : Présomption scientifique) ;
• il est recommandé de systématiquement rechercher une Références
exposition à la fumée de cigarette traditionnelle et élec-
tronique (Grade C : Faible niveau de preuve scientifique) [1] Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma
au domicile, et d’orienter les parents vers une aide au Management and Prevention. Updated 2022. n.d.
[2] Davis KJ, Disantostefano R, Peden DB. Is Johnny wheezing?
sevrage tabagique ;
Parent-child agreement in the Childhood Asthma in America
• il est recommandé de rechercher systématiquement une
survey. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:31—5.
exposition à la pollution intérieure et extérieure afin de [3] SIGN Guideline development group (2019). SIGN158: British gui-
tenter de limiter cette exposition (grade C : faible niveau deline on the management of asthma. Scottish Intercollegiate
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[11] McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Patterns of growth and
Au cours des 5 dernières années, le Dr Rola Abou Taam decline in lung function in persistent childhood asthma. N Engl
a perçu des honoraires ou financements pour participa- J Med 2016;374:1842—52.
tion à des congrès, communications,/actions de forma- [12] Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, et al. Development and
tion/conseil/participation à des groupes d’experts/travaux validation of the Composite Asthma Severity Index–an outcome
de recherche, de la part des Laboratoires/entreprises : measure for use in children and adolescents. J Allergy Clin
Sanofi, Astra Zeneca, GSK, Novartis, Stallergenes Greer ; a Immunol 2012;129:694—701.
été investigateur principal responsable scientifique d’études [13] Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to
guide treatment for children with asthma. Cochrane Database
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Syst Rev 2016;11:CD011439.
Le Dr Géraldine Labouret a perçu un financement pour [14] Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clini-
participation à un congrès de la part du laboratoire Sanofi. cal practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide
Le Dr Marine Michelet a perçu des honoraires ou finan- levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care
cements pour participation à des congrès, communications, Med 2011;184:602—15.
participation à des groupes d’experts, travaux de recherche, [15] Michils A, Baldassarre S, Van Muylem A. Exhaled nitric oxide and
de la part des laboratoires Astra-Zeneca, GSK, Novartis, asthma control: a longitudinal study in unselected patients. Eur
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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

Prise en charge thérapeutique et

adaptation du traitement de fond
Therapeutic management and adjustment of long-term treatment
D. Drummond a,1, J. Mazenq b,1, G. Lezmi a,
P. Cros c, L. Coutier d,e, B. Desse f,
A. Divaret-Chauveau g, J.-C. Dubus b, P.-O. Girodet h,
S. Kiefer g, C. Llerena i, G. Pouessel j,k,n, F. Troussier l,
A. Werner m, C. Schweitzer g, S. Lejeune n,1,∗,
L. Giovannini-Chami o,1
a
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Necker, AP—HP, université
Paris Cité, Paris, France
b
Service de pneumologie pédiatrique, hôpital la Timone, AP—HM, université Aix-Marseille,
Marseille, France
c
Service de pédiatrie, CHU Morvan, Brest, France
d
Unité Inserm U1028, CNRS, UMR 5292, université de Lyon 1, Lyon, France
e
Service de pneumologie pédiatrique, hospices civils de Lyon, hôpital Femme-Mère—Enfant,
Bron, France
f
Service de pédiatrie-néonatalogie, CH de Grasse, Grasse, France
g
Service de médecine infantile et explorations fonctionnelles pédiatriques, DeVAH EA 3450,
hôpital d’enfants, faculté de médecine de Nancy, CHRU de Nancy, université de Lorraine,
Vandœuvre-Lès-Nancy, France
h
CIC1401, service de pharmacologie médicale, CHU de Bordeaux, université de Bordeaux,
Bordeaux, France
i
UTEP 38, hôpital Couple-Enfant, CHU de Grenoble Alpes, Grenoble, France
j
ULR 2694 : METRICS, université de Lille, Lille, France
k
Service de pédiatrie, CH de Roubaix, Roubaix, France
l
Service de pédiatrie, CHU d’Angers, Angers, France
m
Pôle pédiatrique, Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) Ancenis
Saint-Géreon, Villeneuve-lès-Avignon, France
n
Univ. Lille, Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de
Flandre, CHU de Lille, F-59000 Lille, France.
o
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques de Nice
CHU-Lenval, université Côte d’Azur, Nice, France
Disponible sur Internet le 23 août 2024

∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, université de

Lille, 59037 Lille cedex, France.

Adresse e-mail : [email protected] (S. Lejeune).
1 Ces auteurs ont contribué de manière égale au travail.

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.005
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

Modalités de prise en charge et suivi intermittent ou persistant léger (correspondant aux paliers
1—2 de la Fig. 1) ne nécessitent pas systématiquement
Les objectifs de la prise en charge sont de porter le une évaluation par un pneumo-pédiatre. Une évaluation
diagnostic d’asthme, d’éliminer les diagnostics différen- par un pneumo-pédiatre est nécessaire chez les enfants
tiels, d’évaluer l’environnement et d’établir la sévérité de toujours symptomatiques malgré un traitement de fond
l’asthme. Les objectifs du suivi sont d’obtenir et de main- bien conduit, chez les enfants présentant des facteurs de
tenir le contrôle de l’asthme, de déterminer la posologie risque de crise d’asthme grave et au décours d’une hospi-
minimale efficace de traitement, d’identifier et de prendre talisation pour crise d’asthme. En cas d’asthme difficile à
en charge les comorbidités allergiques et non allergiques, traiter ou d’asthme sévère (correspondant au palier 5 de
et de surveiller et limiter la dégradation de la fonction res- ces recommandations), l’enfant doit être référé à un centre
piratoire, de prévenir les crises d’asthme et de prévenir et de pneumologie pédiatrique spécialisé, dit « centre-expert »
surveiller les effets indésirables du traitement. [1].
Le médecin traitant de l’enfant doit être tenu informé
du degré de sévérité de la maladie, de son contrôle et des
Parcours de soins
modifications éventuelles de traitement, par la transmission
Le parcours de soins de l’enfant asthmatique peut impliquer d’un compte-rendu après chaque consultation.
différents professionnels (pédiatres, médecins généralistes, Il a récemment été montré au Royaume-Uni l’intérêt
pneumologues, allergologues, ORL, centre expert) selon la d’intégrer des infirmiers de pratique avancée dans le suivi
sévérité de la présentation et le phénotype de l’asthme. des enfants asthmatiques au sein d’une équipe spécialisée
La multiplicité des intervenants et des messages complexi- de pneumologie pédiatrique [2]. Les infirmiers de pratique
fie le parcours et induit un risque de rupture de prise avancée sont peu nombreux en France.
en charge. Une coordination optimale entre les différents
acteurs impliqués est donc indispensable. Les éléments du Suivi clinique
diagnostic et du suivi sont résumés dans le Tableau 1.
Il est recommandé d’évaluer systématiquement, à chaque
Le parcours de soins comporte au minimum la réalisa-
consultation, l’utilisation des traitements prescrits, les
tion d’une radiographie de thorax de face, en inspiration
symptômes de l’asthme (crise, contrôle) ainsi que le reten-
(± expiration), d’une exploration allergologique respira-
tissement sur la vie quotidienne et les activités [3,4].
toire, une évaluation de l’environnement, des comorbidités
L’observance du traitement et la technique d’inhalation
allergiques et non allergiques et la réalisation d’une explo-
sont évaluées en demandant aux enfants et aux parents de
ration fonctionnelle respiratoire (EFR).
montrer comment ils utilisent les dispositifs prescrits. Les
Le médecin généraliste ou le pédiatre peuvent effec-
effets indésirables des traitements sont recherchés. Une
tuer le suivi d’enfants asthmatiques. La formation régulière
attention particulière est portée à la croissance staturo-
des médecins sur le traitement, le suivi et l’orientation
pondérale chez les enfants traités par corticoïdes inhalés.
est cependant indispensable. Les enfants ayant un asthme

Tableau 1 Éléments du diagnostic et du suivi chez un enfant asthmatique.

Au diagnostic Lors du suivi
Évaluation du contrôle de l’asthme Oui À chaque consultation
(interrogatoire ± questionnaires
standardisés)
Évaluation de l’observance et de la technique Oui À chaque consultation
d’inhalation
Recherche d’arguments pour un diagnostic Oui À chaque consultation si asthme
différentiel non contrôlé
Recherche de facteurs aggravants Oui À chaque consultation
(comorbidités et environnement)
Recherche d’effets secondaires des traitements À chaque consultation si traitement de fond
(locaux et taille pour corticostéroïdes
inhalés, nombre de cures de corticoïdes
systémiques, neuropsychiatriques pour
antileucotriènes, biothérapies)
Exploration fonctionnelles respiratoires Oui Au moins annuelle si traitement de
fond
Exploration allergologique respiratoire Oui À répéter en cas d’apparition de
nouvelles manifestations
allergiques
Radiographie thoracique de face, en Oui Non
inspiration ± expiration

e36
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

Figure 1. Stratégie thérapeutique du traitement de fond et du suivi de l’asthme de l’enfant de 6 à 12 ans.

L’interrogatoire revient sur les caractéristiques des symp- d’une spirométrie au moins une fois par an et de façon plus
tômes présentés et l’efficacité des traitements de secours rapprochée en cas d’altération de la fonction respiratoire
afin de les attribuer ou non à de l’asthme. Le contrôle de ou lorsque l’asthme est toujours symptomatique [1,7].
l’asthme au cours du dernier mois s’évalue sur les symp- Les autres examens : mesure de la fraction expirée du
tômes diurnes, nocturnes, à l’effort et la consommation de monoxyde d’azote (FeNO), analyse cytologique des cra-
bronchodilatateurs de secours. Des questionnaires standar- chats induits, analyse des condensats de l’air expiré restent
disés tels que le Childhood ACT (C-ACT) ou l’ACQ peuvent encore réservés au domaine de la recherche ou d’une pra-
être utilisés pour évaluer le contrôle de l’asthme [4—7]. tique de centre de recours [1,7—9].
L’interrogatoire recherche un retentissement sur la qualité
de vie en évaluant le sommeil et les activités scolaires et Fréquence du suivi
sportives. Avant de modifier le traitement d’un enfant dont
l’asthme reste symptomatique, il est indispensable de véri- Il n’existe à ce jour aucun consensus sur la fréquence opti-
fier l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel, male de suivi des enfants asthmatiques. Celle-ci devra être
d’identifier et de prendre en charge les comorbidités aller- déterminée pour chaque patient selon la sévérité de son
giques et non allergiques et les facteurs environnementaux asthme.
aggravants (tabagisme, salubrité du logement, expositions En pratique, les patients sont vus en consultation 1 à
aux polluants, aux allergènes). Un plan d’action personna- 3 mois après l’initiation d’un traitement puis tous les 3 à
lisé détaillant la prise en charge des symptômes d’asthme 6 mois en cas d’asthme nécessitant un palier 5 (asthme
est systématiquement remis et expliqué et la compréhen- sévère) ou un palier 4, tous les 6 mois en cas d’asthme
sion de ce plan d’action est évaluée régulièrement. nécessitant un palier 3 et tous les 12 mois en cas d’asthme
nécessitant un palier 2 ou un palier 1 (intermittent) [1,6,7].
Suivi fonctionnel
Les EFR sont utiles pour le diagnostic, le suivi et l’adaptation Traitement de fond
du traitement de fond. Les experts du Global Initiative for
Asthma (GINA) proposent une mesure de la fonction respi- Quels systèmes d’inhalation utiliser ?
ratoire à l’initiation du traitement de fond et 3 à 6 mois
plus tard [1]. Le Groupe de Recherche sur les Avancées en Entre 6 et 12 ans, 3 des 4 familles de systèmes d’inhalation
Pneumo-Pédiatrie (GRAPP) recommande la réalisation d’EFR sont utilisables : aérosol doseur pressurisé et dérivés (sys-
dans le suivi d’un asthme intermittent au début de la période tème auto-déclenché, chambre d’inhalation), poudre et
d’aggravation saisonnière, en cas de nécessité d’un traite- nébuliseur. L’inhalation doit être effectuée via une déli-
ment de fond d’au moins 3 mois, dans un délai de 2 à 4 mois vrance buccale afin que le dépôt bronchique des traitements
après une modification thérapeutique [6]. Les recommanda- soit optimal. Les masques faciaux doivent être délaissés sauf
tions Américaines et Européennes préconisent la réalisation cas particulier. L’inhalation à travers le masque facial induit

e37
 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

plus sévères en centre-expert. En pratique, ils sont rarement

Recommandations nécessaires.
• La prise en charge d’un enfant asthmatique nécessite Au total, le choix du système de délivrance des trai-
la réalisation d’au moins une radiographie de tements inhalés chez l’enfant de 6—12 ans dépend de
thorax de face, en inspiration (± expiration) dans sa capacité à inhaler correctement le traitement via le
sa vie (grade B), d’une exploration allergologique dispositif choisi, des principes actifs utilisables dans le
respiratoire (grade A), et d’EFR au moins annuelles dispositif et des préférences de l’enfant. La prescription
en cas d’asthme persistant (grade B). d’un aérosol doseur pressurisé avec chambre d’inhalation et
• Il est recommandé dans l’asthme intermittent (palier embout buccal est à privilégier. La démonstration répétée
1) qu’une EFR soit réalisée au diagnostic. La de l’utilisation correcte du dispositif au fil des consultations
fréquence de réalisation des EFR est ensuite adaptée est indispensable [1,18]. Le lien vers le guide ZEPHIR est
à l’évolution des symptômes de l’enfant (grade D : utile : https://guidezephir.fr/.
avis d’expert).
• Il est recommandé d’adresser à un pneumo-pédiatre
les enfants restants symptomatiques sous traitement Recommandations
de fond (grade D : avis d’expert). • Il est préférable d’harmoniser les systèmes
• Il est recommandé d’adresser à un pneumo-pédiatre d’inhalation prescrits pour le traitement de fond
les enfants ayant présenté une crise d’asthme grave et celui de la crise afin de limiter au maximum les
hospitalisée (grade D : avis d’expert). erreurs de manipulation (grade D : avis d’expert).
• Il est recommandé d’adresser en centre-expert • Le dispositif d’inhalation de choix chez l’enfant
les enfants ayant un asthme sévère ou difficile asthmatique d’âge scolaire est l’aérosol doseur
(correspondant au palier 5) (grade D : avis d’expert). pressurisé avec chambre d’inhalation et embout
buccal, les autres dispositifs sont une alternative
sous réserve de la démonstration d’une bonne
en effet une déposition buccale, pharyngée et nasale du technique utilisation (grade B).
traitement inhalé, réduisant d’autant le dépôt bronchique • Il n’est pas recommandé d’utiliser un traitement
[1,10]. Une harmonisation des systèmes prescrits pour le de fond nébulisé sans validation préalable par un
traitement de fond et de secours est à privilégier pour limi- pneumo-pédiatre en lien avec un centre expert
ter au maximum les erreurs de manipulation. Ces erreurs (grade D : avis d’expert).
concernent 45 à 90 % des utilisateurs pédiatriques [11].
Elles contribuent à réduire le dépôt bronchique du traite-
ment inhalé et sont ainsi directement associées au mauvais Traitements pharmacologiques
contrôle de l’asthme [12,13].
Le système recommandé en cas de prescription d’un Principes généraux
aérosol doseur pressurisé est une chambre d’inhalation de
Le traitement de fond doit être pris quotidiennement
faible volume équipée d’un embout buccal [14]. Chaque
pendant plusieurs mois à années, sans discontinuité notam-
bouffée est délivrée séparément et vidée en 3 respirations
ment estivale. La stratégie thérapeutique est celle de
calmes à volume courant [1]. Cependant les erreurs critiques
l’instauration d’un traitement par paliers (Fig. 1).
restent fréquentes, se majorant avec l’âge de l’enfant [15].
Le choix de la chambre d’inhalation est guidé par le traite-
ment de fond choisi car il est validé pour une administration Molécules disponibles
via une chambre d’inhalation spécifique. Corticostéroïdes inhalés
L’utilisation d’aérosols doseurs pressurisés nécessite Les corticostéroïdes inhalés (CSI) représentent la première
une coordination mains—bouche et une pause respiratoire ligne de traitement de fond de l’asthme. Ils réduisent la
en fin d’inspiration lente et ample. Cette coordination mortalité liée à l’asthme, le nombre d’hospitalisations, la
main—bouche—respiration est rarement maîtrisée chez les fréquence et la sévérité des crises d’asthme. Ils améliorent
enfants et adolescents. L’utilisation d’aérosols doseurs le contrôle des symptômes et la qualité de vie, et préservent
pressurisés seuls, sans chambre d’inhalation, est donc la fonction respiratoire [19—23]. Une dose légère à modérée
déconseillée chez l’enfant. est suffisante chez la plupart des enfants pour contrôler les
L’aérosol doseur auto-déclenché est d’utilisation plus symptômes et réduire le risque de crise d’asthme [24—26].
simple car son utilisation s’affranchit de la coordination Chez des enfants n’ayant jamais reçu de traitement de fond
mains—bouche, mais n’empêche pas d’autres erreurs à type au préalable, une administration matin et soir est préférable
d’arrêt de l’inspiration après délivrance de la dose ou de à une administration une fois par jour lorsque la flutica-
pause respiratoire trop courte [16]. Son choix limite égale- sone est utilisée, car elle permet un meilleur contrôle des
ment les principes actifs utilisables. symptômes [27]. À l’inverse, chez des enfants ayant un
Les systèmes poudre permettent de s’affranchir de la asthme contrôlé sous des doses légères ou modérées de cor-
coordination mains—bouche mais les erreurs de manipula- ticoïdes inhalés, une administration une fois par jour (avec
tion restent nombreuses avec la plupart d’entre eux [17] : la même dose totale journalière qu’en deux fois) est possible
armement délicat, expiration dans le système, inspiration sauf lorsqu’il s’agit de béclométhasone [27,28]. Les effets
rapide et profonde non faite, pause respiratoire insuffisante. secondaires des CSI à des doses légères à modérées sont insi-
Les nébuliseurs, essentiellement de type pneumatique, gnifiants cliniquement. L’impact sur la croissance staturale
sont le plus souvent réservés à la gestion des asthmes les est limité à 1 % de la taille finale obtenue à l’âge adulte

e38
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

Tableau 2 Tableau d’équivalence de doses en fonction de la molécule de corticostéroïde inhalé.

Corticostéroïde inhalé Doses journalières (␮g/j)
Faibles Moyennes Fortes
Dipropionate de béclométasone (AD, particules standard, ou IP) 100—200 > 200—400 > 400 — max 800
Dipropionate de béclométasone (AD, particules extrafines) 50—100 > 100—200 > 200 — max 400
Budesonide (IP) 100—200 > 200—400 > 400 — max 800
Propionate de fluticasone (AD ou IP) 50—100 > 100—250 > 250 — max 500
AD : aérosol doseur ; IP : inhalateur de poudre ; au sein des faibles doses, les très faibles doses (50 ␮g de fluticasone ou béclométasone
particules extrafines, 100 ␮g de budésonide ou de béclométasone particules standard) ne sont utilisées qu’en cas de décroissance du
traitement de fond avant arrêt, mais pas lors de l’instauration d’un traitement de fond.

Tableau 3 Formes combinées CSI-BDLA disponibles en France chez l’enfant d’âge scolaire.
Corticoïde inhalé Doses journalières de CSI (␮g/j)
Faibles Moyennes Fortes
Budesonide + formotérol (IP) 100—200 > 200—400 > 400 — max 800
Propionate de fluticasone (AD ou IP) + salmétérol 50—100 > 100—250 > 250 — max 500
AD : aérosol doseur ; IP : inhalateur de poudre.

[29]. En revanche, en cas de mésusage ou d’utilisation de taux plasmatiques stables. La principale limite de ce trai-
fortes doses, ils peuvent être associés à une insuffisance sur- tement est la fréquence de ses effets secondaires d’ordre
rénalienne et/ou une réduction significative de la croissance neuropsychiatriques. Des symptômes à type de cauche-
staturale [30—32]. mars, irritabilité et agressivité voire de dépression, souvent
Les différentes spécialités de CSI disponibles en France visibles dès les 15 premiers jours après l’introduction du
et leur équivalence de doses sont décrites dans le Tableau 2. traitement peuvent concerner jusqu’à 20 % des enfants et
nécessiter l’arrêt du traitement [39,40]. Ces données ont
Traitements additionnels
conduit en 2020 l’Agence nationale de sécurité du médica-
Bronchodilatateurs de longue durée d’action ment et des produits de santé (ANSM) à rappeler les risques
Les bronchodilatateurs de longue durée d’action (BDLA) de survenue d’effets indésirables neuropsychiatriques chez
comprennent deux molécules chez l’enfant d’âge scolaire : les patients prenant ce médicament, à indiquer aux pres-
le salmétérol et le formotérol (Tableau 3). Leur utilisa- cripteurs d’en informer systématiquement les parents et de
tion seule n’est pas recommandée du fait d’un possible peser la balance bénéfice/risque en cas de survenue de ces
surrisque de crises d’asthme graves nécessitant une hos- derniers si un maintien est envisagé.
pitalisation, qui n’est pas retrouvé lorsqu’ils sont associés
aux CSI [33,34]. Les BDLA doivent donc toujours être utilisés Paliers de traitements
sous formes combinée CSI-BDLA. Aucune étude n’a comparé
Palier 1
directement l’utilisation de fluticasone-salmétérol versus
budésonide-formotérol chez l’enfant [35]. L’utilisation de bronchodilatateurs de courte durée d’action
(BDCA) à la demande est le traitement indiqué chez l’enfant
Anticholinergiques de longue durée d’action ayant un asthme intermittent. La plus-value d’une asso-
Le seul anticholinergique de longue durée d’action (LAMA) ciation CSI + BDCA ou CSI + BDLA à la demande plutôt que
commercialisé dans l’asthme de l’enfant correspond au BDCA seuls dans cette population est incertaine en l’absence
tiotropium, administré une fois par jour en 2 bouffées suc- d’études réalisées spécifiquement dans cette population.
cessives soit 5 ␮g par jour. Comme les BDLA, l’effet du Spécifiquement, l’association budésonide/formotérol à la
tiotropium est principalement une amélioration à court demande et sans traitement de fond associé n’a pas fait
terme du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), l’objet d’étude chez l’enfant et n’est donc pas recomman-
avec un bon profil de tolérance [36—38]. dée.

Antileucotriènes Palier 2
Le montelukast est le seul antileucotriène disponible en CSI doses faibles en continu
France. Son intérêt réside dans sa prise orale une fois par Les enfants ne rentrant pas dans les critères d’asthme inter-
jour, à la dose de 5 mg chez l’enfant à partir de 6 ans. La mittent tels que définis ci-dessus nécessitent un traitement
prise du montelukast doit respecter un délai d’au moins de fond par CSI au long cours. L’introduction précoce des
une heure avant ou deux heures après la prise alimen- CSI, dès l’apparition de symptômes diurnes plus d’une fois
taire afin d’optimiser son absorption et de garantir des par mois (et non pas au seuil de deux fois par semaine

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 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

Recommandations palier 1 Recommandations Palier 2

• L’utilisation de bronchodilatateurs de courte durée • Les corticostéroïdes inhalés (CSI) à doses faibles
d’action (BDCA) à la demande est le traitement administrés de façon continue sont indiqués chez
indiqué chez l’enfant ayant un asthme intermittent tous les enfants ne répondant pas aux critères
(grade experts). d’asthme intermittent (grade A).
• L’asthme intermittent est défini par l’association de • Le montelukast est moins efficace que les CSI
l’ensemble des critères suivants (avis d’expert) : et responsable d’effets secondaires de type
◦ des symptômes diurnes, et/ou à l’effort et/ou une neuropsychiatriques chez 20 % des enfants. Il doit
utilisation de BDCA limités au maximum à une fois être réservé :
par mois sur les trois derniers mois, ◦ aux enfants n’ayant pas présenté de crise
◦ et aucun réveil nocturne sur les trois derniers d’asthme ayant nécessité une corticothérapie par
mois, voie orale sur les 12 derniers mois et dont
◦ et aucune crise d’asthme grave nécessitant une l’incapacité à adhérer à une corticothérapie par
corticothérapie orale dans les 12 derniers mois, voie inhalée est démontrée,
◦ et aucune limitation des activités, ◦ au traitement préventif de l’asthme induit par
◦ et aucun antécédent à risque (passage en l’effort isolé (grade B).
soins critiques avec support ventilatoire
[oxygénothérapie haut débit avec nébulisation
continue, ventilation non invasive ou ventilation
mécanique]) pour asthme ; anaphylaxie d’origine à la demande (schéma « MART » : maintenance and reliever
alimentaire (correspondant aux patients porteurs therapy) qui représente une option proposée par le GINA dès
d’un stylo d’adrénaline), l’âge de 6 ans, n’a pas été retenue dans ces recommanda-
◦ et des explorations fonctionnelles respiratoires tions pour les 6—11 ans faute d’étude bien conduite dans
normales. cette population.

comme communément proposé) permet non seulement un

meilleur contrôle des symptômes et une meilleure préven- CSI à doses moyennes versus CSI doses faibles + BDLA
tion des crises d’asthme, mais également une préservation La comparaison CSI doses moyennes versus CSI doses
de la fonction pulmonaire à long terme [19,41,42]. faibles + BDLA a été étudiée à deux reprises. Une pre-
mière étude a comparé la fluticasone 100 ␮g × 2/j (CSI
CSI doses faibles intermittents doses moyennes) à la fluticasone 100 ␮g × 1/j associée au
Par rapport à une administration en continu, salmétérol × 2/j (CSI doses faibles + BDLA) [49]. Sur les
l’administration de CSI de façon intermittente, à la 12 mois de l’étude, l’utilisation de CSI doses moyennes
demande, est associée à une moindre efficacité sur la était associée à un meilleur VEMS (p < 0,01, mais non per-
prévention des symptômes, des crises d’asthme, et de la tinent cliniquement + 2,7 %), une plus grande réduction
préservation de la fonction pulmonaire, et un moindre de la FeNO (p < 0,01), et une durée sans crise d’asthme
impact sur la croissance staturale [43,44]. Seule une grave (nécessitant une corticothérapie orale) plus longue
étude conduite en ouvert chez des enfants afro-américains (mais non statistiquement significative p = 0,1) que lorsque
urbains n’a pas retrouvé de différence significative sur l’association CSI doses faibles + BDLA était utilisée. Il n’y
ces paramètres [45]. Au total, en cas d’introduction d’un avait pas de différence sur les symptômes ou la croissance
traitement de fond ou de non-contrôle de l’asthme au staturale entre les deux modalités de traitement. La limite
palier 1, les données actuelles plaident pour une admi- de cette étude est que dans le bras CSI doses faibles + BDLA,
nistration continue des CSI plutôt qu’une administration la fluticasone n’était prescrite qu’une fois par jour alors que
intermittente. l’habitude est plutôt de prescrire fluticasone + salmétérol
Montelukast matin et soir.
Une seconde étude a comparé le budésonide à
Le montelukast (antileucotriène) administré de façon conti-
320 ␮g × 1/j (CSI doses moyennes) à l’association budéso-
nue représente une alternative moins efficace que les CSI
nide/formotérol à 80 ␮g × 1/j de budésonide, soit une dose
aux doses faibles proposées ci-dessus, que ce soit sur la
très faible (CSI doses très faibles + BDLA) [50]. Sur les 12 mois
prévention des symptômes, des crises d’asthme, ou la pré-
de l’étude, l’utilisation de CSI doses moyennes était associée
servation de la fonction pulmonaire [46—48]. Les effets
à une proportion de jours sans symptôme moindre et une
secondaires neuropsychiatriques décrits dans la section
tendance à moins de crises graves par rapport à l’utilisation
« molécules » représentent un autre frein à leur utilisation.
de CSI doses très faibles + BDLA (56 % versus 68 %, p = 0,04,
Dans ce cadre, les CSI doivent toujours être préférés au mon-
de jours sans symptômes, et 20 % versus 31 %, p = 0,1,
telukast du fait de leur meilleure efficacité et meilleur profil
d’enfants avec crise grave). Il n’y avait pas de différence
de tolérance.
sur le VEMS entre les deux modalités de traitement. Cette
Palier 3 étude présentait plusieurs limites méthodologiques décrites
Les options à ce stade sont les suivantes : augmenter les au paragraphe suivant.
doses de CSI à des doses moyennes, maintenir des doses Au total, les deux modalités CSI doses moyennes et CSI
faibles et ajouter un BDLA ou du montelukast. L’association doses faibles + BDLA représentent deux options possibles au
CSI doses faibles + formotérol comme traitement de fond et stade 3.

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

CSI à doses moyennes versus CSI doses

faibles + montelukast Recommandations palier 3
• En cas de mauvais contrôle sous CSI à doses faibles,
La comparaison CSI doses moyennes versus CSI doses
faibles + montelukast a fait l’objet d’une étude chez il est recommandé d’augmenter le traitement de
63 enfants randomisés entre deux interventions : budéso- fond au palier 3 en recourant soit aux CSI à des
nide 200 ␮g × 2/j et budésonide 100 ␮g × 2/j + montelukast doses moyennes, soit à l’association de CSI à doses
5 mg/j [51]. Il n’y avait pas de différence sur les symptômes faibles + BDLA (grade A). Le traitement de secours
ou le VEMS. Il y avait en revanche plus de crises d’asthme associé est un BDCA dans les deux cas.
• L’utilisation de CSI à doses faibles + BDLA
dans le groupe CSI doses faibles + montelukast (11 dites
« légères » et 2 dites « modérées » dans ce groupe, 3 dites (budésonide-formotérol) en fond et demande
« légères » dans le groupe CSI doses moyennes ; les crises n’est pas recommandée du fait de l’absence
d’asthme n’étaient pas définies par les auteurs). d’étude bien conduite chez l’enfant de 6 à 11 ans
(avis d’experts).
CSI doses moyennes en schéma fixe versus CSI- • L’association CSI à doses faibles + montelukast est
formoterol doses faibles en fond et demande une alternative dans les cas exceptionnels de
Une dernière option étudiée a été l’utilisation du mauvaise tolérance des CSI à doses moyennes ou des
budésonide-formotérol en fond et demande, dans la mesure BDLA (grade B).
où il s’agit d’une option recommandée par le GINA y compris
chez les 6—11 ans. Dans l’étude évoquée ci-dessus qui a
comparé le budésonide à 320 ␮g × 1/j (CSI doses moyennes) moyennes et BDLA [52]. Depuis, trois études ont apporté
à l’association budésonide/formotérol à 80 ␮g × 1/jour de de nouvelles données : deux études ont comparé la fluti-
budésonide (CSI doses très faibles + BDLA), un troisième bras casone à 200 ␮g × 2/j à la fluticasone 100 ␮g × 2/j associée
correspondait à des enfants prenant l’association budéso- au salmétérol [53,54]. Ces deux études n’ont pas retrouvé
nide doses très faibles (80 ␮g × 1/j) et formotérol en fond de différence significative quant au pourcentage de jours
et demande, c’est-à-dire une fois par jour, et plus en cas sans symptôme d’asthme, au VEMS, au nombre de crises. La
de besoin en remplacement de la terbutaline [50]. Cette troisième étude, dite étude BADGER, est abordée dans le
stratégie, en comparaison au budésonide à doses moyennes paragraphe suivant [55].
(320 ␮g/j), permettait une réduction de plus de 70 % du CSI doses fortes versus CSI doses moyennes + BDLA ver-
risque de crise d’asthme. Il n’y avait pas de différence sur
sus CSI doses moyennes + montelukast
les symptômes ou l’évolution du VEMS.
L’étude BADGER a comparé ces trois options lors d’un
Il faut relever que la qualité méthodologique de cette
essai en cross-over au cours duquel chaque enfant rece-
étude est discutable : les enfants inclus avaient une dose
vait successivement, selon un ordre défini lors de la
moyenne de budésonide de 320 ␮g/j soit une dose moyenne
randomisation, les traitements suivants tous les 4 mois : flu-
correspondant à un palier 3. Or, leur asthme était non
ticasone 250 ␮g × 2/j, fluticasone 100 ␮g × 2/j + salmétérol,
contrôlé lors de l’inclusion, avec ≥ 8 utilisations de BDCA
fluticasone 100 ␮g × 2/j + montelukast [55]. Sur le critère
sur les 10 jours précédant l’inclusion. La logique aurait
de jugement principal, un critère composite associant le
voulu qu’ils reçoivent un traitement de palier 4 plutôt que
pourcentage de jours sans symptômes, la prise de cor-
de rester sur un palier 3 tel que prévu par l’étude. Ainsi,
ticothérapie orale et le VEMS, la séquence CSI doses
au cours de l’étude, la proportion de jours avec asthme
moyennes + BDLA était plus efficace que les deux autres (CSI
contrôlé sur les symptômes n’était que de 50 à 60 %, indi-
doses fortes et CSI doses moyennes + montelukast).
quant que ces enfants ne recevaient probablement pas le
traitement adapté à la sévérité de leur asthme, quel que CSI doses moyennes + tiotropium
soit leur groupe. Du fait de ces faiblesses méthodologiques, L’ajout d’un anticholinergique de longue durée d’action
il a été jugé qu’il n’était pas possible de s’appuyer sur cette (LAMA) (tiotropium) à des CSI à doses moyennes a fait l’objet
étude pour soutenir l’utilisation de budésonide-formotérol d’une étude chez l’enfant (étude CanoTinA) [36]. Parmi les
en fond et demande chez l’enfant. Ainsi, l’association CSI 403 patients inclus dans les 3 bras (tiotropium 5 ␮g/j, tio-
doses faibles + formotérol fond et demande (schéma MART : tropium 2,5 ␮g/j et placebo), 20 à 30 % étaient également
« Maintenance and Reliever Therapy ») n’a pas été retenue traités par montelukast, tandis qu’il était demandé que le
dans ces recommandations pour les 6—11 ans faute d’étude BDLA ne soit pas/plus utilisé pendant l’étude. À l’issue des
bien conduite dans cette population. 12 mois de l’étude, le gain en VEMS était plus important
Palier 4 de 100 et 70 mL dans les groupes tiotropium 5 et 2,5 ␮g/j
Chez les enfants déjà sous CSI doses moyennes, plusieurs par rapport au groupe placebo. Les symptômes évalués sur
options sont là encore possibles : augmenter pour des doses le score ACQ-IA (Interviewer-administered Asthma Control
fortes de CSI, ou maintenir des doses moyennes et ajouter Questionnaire) et le nombre de patients sujets à des crises
un BDLA ou du montelukast. L’option CSI doses moyennes et d’asthme graves (faibles, entre 5 et 7 par groupe) étaient
tiotropium n’a pas été retenue. similaires entre les trois groupes.

CSI doses fortes versus CSI doses moyennes + BDLA Palier 5

La revue systématique avec méta-analyse publiée en Lorsqu’un enfant nécessite de fortes doses de CSI, seuls ou
2010 sur ce thème a identifié six études chez l’enfant en association à d’autres thérapeutiques, sa prise en charge
et conclut à un possible risque d’augmentation des crises relève d’un centre expert pour un phénotypage exhaustif et
d’asthme et des hospitalisations chez l’enfant sous CSI doses l’introduction de biothérapies le cas échéant. Cette prise

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 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

Du palier 2 au palier 1, l’arrêt des CSI doses faibles pour

Recommandation Palier 4 ne maintenir que des BDCA est associé à un risque de crise
• Au palier 4, il est recommandé de recourir à d’asthme majoré par rapport à l’utilisation de CSI doses
l’association CSI à doses moyennes et BDLA, afin de faibles de façon intermittente lors des utilisations de BDCA
réduire le risque d’effets secondaires liés aux fortes [43]. Cependant, cette deuxième solution n’a pas été rete-
doses de CSI (grade A). nue du fait de la difficulté à la mettre en pratique (absence
• Les alternatives sont le recours aux CSI à doses fortes de forme combinée CSI-BDCA), et du risque de brouiller le
(grade A) ou le recours au montelukast dans les cas message aux familles quant à la nécessité de prendre le trai-
exceptionnels de mauvaise tolérance des BDLA (avis tement de fond quotidiennement. Une alternative est de
d’expert). réaliser une décroissance progressive en utilisant le traite-
• Du fait de l’absence d’étude ayant comparé le ment de fond quotidiennement, mais une seule fois par jour
tiotropium aux BDLA en traitement additionnel des au lieu de deux.
CSI à doses moyennes, le tiotropium n’est pas En cas d’asthme contrôlé aux paliers 3 et 2, il est pos-
recommandé au palier 4 (avis d’expert). sible, plutôt que de descendre d’emblée d’un palier, de
passer par une étape intermédiaire consistant à prescrire
en charge est détaillée dans le chapitre asthme difficile à à l’enfant l’ensemble de sa dose de CSI quotidienne en une
traiter et asthme sévère. seule prise plutôt que deux [27,28].
Des paliers 5 à 4, et 4 à 3, l’arrêt des BDLA est associé à
un risque accru de crises graves par rapport au maintien de
Modalité d’utilisation des paliers la forme combinée avec diminution de la dose de CSI [57].
Stratégie à l’initiation d’un traitement Le Tableau 5 résume les études manquantes chez les
À l’exception des critères d’instauration du traitement de enfants de 6 à 11 ans, et les futures aires de recherche.
fond, détaillés au palier 2 et reposant en partie sur des
études bien conduites, le choix du traitement de fond en
fonction de la sévérité initiale d’un enfant n’a pas fait Recommandations
l’objet d’essais cliniques. • Avant de diminuer le traitement de fond, le praticien
doit s’assurer de l’absence de symptômes d’asthme
depuis au moins trois mois, qu’il n’y a pas eu de crise
Recommandations d’asthme grave dans les 6 derniers mois et que la
• Chez les enfants sans traitement de fond, fonction pulmonaire est normale (avis d’experts).
l’instauration d’un traitement de fond dépend • La dose minimale de thérapeutique,
de la sévérité initiale de la présentation et des particulièrement de CSI, doit toujours être
antécédents de l’enfant, selon le Tableau 4 (avis recherchée (grade A).
d’experts). • En cas d’asthme contrôlé sous CSI doses faibles
(palier 2), ou CSI doses moyennes (palier 3), seuls ou
en association, il est possible de passer à une seule
Stratégie en cas de non-contrôle
prise par jour de traitement de fond — en maintenant
En cas d’asthme non contrôlé, il convient de suivre la la dose totale journalière — avant de descendre d’un
séquence suivante : vérifier l’observance, la technique palier (grade B).
d’inhalation, l’absence de diagnostic différentiel, prendre • En cas d’asthme contrôlé sous une association
en charge les facteurs environnementaux et les comorbidi- CSI + BDLA, il est recommandé de diminuer la dose de
tés aggravantes (voir chapitre Définition, diagnostic positif CSI plutôt que de retirer le BDLA, jusqu’à atteindre
et différentiel). Ce n’est qu’à l’issue de toutes ces étapes une dose faible de CSI (grade A).
et en l’absence de facteur modifiable qu’une augmentation
du traitement de fond est envisagée, en passant au palier
supérieur selon le schéma fourni.
Vaccination antigrippale et
Stratégie en cas de contrôle antipneumococcique
En cas d’asthme contrôlé, il faut envisager une décrois-
sance thérapeutique si les conditions suivantes sont réunies : Les gestes barrières (lavage des mains, utilisation de mou-
absence de symptôme d’asthme depuis au moins 3 mois, choirs à usage unique, le fait de tousser ou d’éternuer dans
absence de crises d’asthme graves sur les 6 derniers mois, son coude, le port du masque quand on est malade et la dis-
et EFR normales. Dans ces conditions, la décroissance thé- tanciation physique) restent la meilleure protection contre
rapeutique est « réussie », c’est-à-dire ne s’accompagne ni les virus respiratoires dont la grippe quelle que soit la sévé-
d’une recrudescence des symptômes, ni de crises d’asthme, rité de l’asthme.
ni d’une aggravation de la fonction pulmonaire, chez plus Concernant la vaccination antigrippale, une revue de la
de 70 % des enfants [56]. Il faut éviter de réaliser cette Cochrane publiée en 2013 n’a identifié qu’un essai rando-
décroissance en période automnale, période de forte expo- misé contrôlé ayant comparé l’efficacité de la vaccination
sition virale, et en période pollinique s’il existe une allergie versus placebo sur le risque de crises d’asthme [58]. Cette
au pollen avérée, car le risque d’échec est alors majoré [56]. étude conduite aux Pays-Bas auprès de 696 enfants âgés
Seuls trois essais randomisés contrôlés chez l’enfant de 6 à 18 ans lors d’une saison hivernale n’a pas montré
permettent de guider la stratégie de décroissance théra- de différence entre les deux groupes sur le risque de crise
peutique. d’asthme [59]. À l’inverse, plusieurs études rétrospectives

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

Tableau 4 Initiation thérapeutique recommandée selon les situations, selon la sévérité initiale avant traitement.
Intermittent Persistant
Symptômes diurnes a
≤ 1/mois ≥ 2/mois et < 2/sem ≥ 2/sem ≥ 2/sem
ET ≥ 1/sem
Symptômes nocturnesa 0 mois ≥ 1/mois et < 1/sem ≥ 1/sem
Crises gravesa,b 0 1 à 2/an ≥ 3/an
ou 1 séjour en
soins critiques
dans l’année
EFR anormales 0 ±
Limitation des activités 0 ±
Antécédent à risquec 0 ±
Palier du traitement à initier 1 2 3 4/5
Traitement initial BDCA à la CSI doses faibles CSI doses CSI doses
demande faibles + BDLA ou modérées ou
CSI doses fortes + BDLA
modérées selon avis
d’expert
BDCA : Bronchodilatateurs de courte durée d’action ; CSG : Corticostéroïdes par voie générale ; CSI : Corticostéroïdes inhalés ; EFR :
explorations fonctionnelles respiratoires.
a La présence d’1 seul critère par colonne suffit pour définir le palier à initier.
b Avec hospitalisation ou corticostéroïdes par voie générale (CSG) d’une durée ≥ 3 jours, éventuellement après avoir évalué l’indication

des CSG par l’interrogatoire a posteriori.

c Hospitalisation en soins critiques pour asthme avec nécessité de support ventilatoire (oxygénothérapie haut débit avec nébulisations

continues, ventilation non invasive ou intubation) au cours de la vie ; et/ou risque d’anaphylaxie d’origine alimentaire (correspondant
aux patients porteurs d’un stylo d’adrénaline).

Tableau 5 Études manquantes chez l’enfant de 6 à 11 ans, et futures aires de recherche.

Palier 1
Comparaison entre BDCA seul, association de CSI + BDCA, et association CSI + BDLA en traitement d’urgence, chez
des enfants ne recevant pas de traitement de fond
Effet sur les symptômes, le risque de crises, la fonction respiratoire à court et long terme, et les effets
secondaires (taille)
Palier 3
Comparaison, au sein des associations CSI-BDLA, du salmétérol et du formotérol sur les symptômes, les crises et
la fonction respiratoire à court terme
Paliers 3 et 4
Comparaison d’une association CSI-formotérol en fond et demande à une association fixe
CSI-formotérol + traitement d’urgence sur symptômes, le risque de crise, la fonction respiratoire à court terme,
et les effets secondaires (taille)
Comparaison d’une association CSI-BDLA à une association CSI-LAMA sur les symptômes, le risque de crise, la
fonction respiratoire à court terme (étude de non-infériorité possible)
Détermination des facteurs prédictifs de réponse à une stratégie par rapport à une autre parmi : augmentation
des doses de CSI, ajout de BDLA, ajout d’antileucotriènes, ajout de LAMA
Formulations manquantes chez l’enfant de 6 à 11 ans pour faciliter l’émergence de nouvelles stratégies
thérapeutiques
Association CSI + BDCA en aérosol doseur avec AMM chez l’enfant
Association CSI + formotérol en aérosol doseur avec AMM chez l’enfant
Associations CSI + LAMA, et CSI + BDLA + LAMA en aérosol doseurs avec AMM chez l’enfant
AMM : autorisation de mise sur le marché ; BDCA : bronchodilatateurs de courte durée d’action ; BDLA : bronchodilatateurs de longue
durée d’action ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; LAMA : anticholinergiques de longue durée d’action.

suggèrent une nette réduction du risque de crises d’asthme Haute Autorité de santé recommande de proposer la vac-
par la vaccination antigrippale, mais avec un risque de biais cination antigrippale chez les enfants âgés de 2 à 17 ans
plus important [60]. À noter que depuis février 2023, la révolus avec trois objectifs : réduire la morbidité de la

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 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

grippe chez l’enfant, réduire le poids de la grippe sur les 2018 03/recommandation apsi cd 2018 02 21.pdf). La voie
services pédiatriques et réduire la transmission de la grippe sous-cutanée ne bénéficie plus d’un remboursement en
aux personnes âgées et vulnérables [61]. Il est alors conseillé France et est abandonnée. Avant l’initiation d’une immu-
de recourir aux vaccins vivants d’administration intranasale nothérapie sublinguale (ITSL) chez un enfant asthmatique,
afin d’éviter une injection aux enfants. Enfin, il a été mon- il est primordial de s’assurer du contrôle (au moins partiel)
tré que les vaccins antigrippaux, qu’ils soient inactivés ou de l’asthme et de la capacité d’observance du patient et de
vivants, n’ont pas pour effet indésirable le déclenchement sa famille. La durée de traitement initialement proposée
de crise d’asthme [62]. est généralement de 3 ans.
La vaccination antipneumococcique doit également être
discutée dans la mesure où les enfants atteints d’asthme ont Bénéfices et efficacité de l’immunothérapie
plus de risque d’infections invasives à pneumocoque dont
les pneumonies [63]. En France, la vaccination antipneumo-
sublinguale (ITSL) aux acariens et aux pollens
coccique par le vaccin conjugué 13 valences est obligatoire de graminées sur l’asthme
depuis 2018 chez les nourrissons, qui pourrait bientôt être
remplacé par un vaccin conjugué 15 valences [64]. Bien La majorité des études portent sur l’ITSL aux acariens et gra-
qu’aucun essai contrôlé randomisé n’ait été conduit dans minées, les ITSL aux autres allergènes ont été plus rarement
cette population spécifique, la vaccination par le vaccin étudiées.
polysaccharidique à 23 valences est recommandée chez les L’efficacité de l’ITSL aux acariens sur l’asthme a été éva-
enfants atteints d’asthme recevant des doses fortes de CSI luée dans 10 essais randomisés (dont 8 contre placebo) chez
par la plupart des sociétés savantes [65—67]. En effet, des enfants de 5 à 15 ans, avec un asthme persistant léger
certaines études suggèrent que les traitements par CSI pour- à modéré, le plus souvent monosensibilisés. Dans la majo-
raient favoriser les infections invasives à pneumocoque [63]. rité des études, les bénéfices étaient évalués à court terme
Chez les enfants atteints d’asthme sévère ayant reçu le (6—12 mois), ou à moyen terme (18—24 mois). La plupart
schéma complet de vaccin conjugué dans la petite enfance, des études ont utilisé des scores non validés de symptômes
une injection de vaccination antipneumococcique par le d’asthme ou médicamenteux pour évaluer l’efficacité de
vaccin polysaccharidique est recommandée (se référer au l’ITSL. Les résultats montrent le plus souvent une améliora-
calendrier vaccinal en vigueur en cas de vaccination incom- tion des scores sous ITSL par rapport au traitement contrôle
plète dans la petite enfance). [68—75].
Certaines études ont également montré une réduction
du nombre de crises chez les enfants traités par ITSL par
Recommandations rapport au traitement habituel de la rhinite allergique [76],
• Les gestes barrières restent la meilleure protection ou par rapport à un placebo [70], ainsi qu’une amélioration
contre l’ensemble des virus respiratoires dont la du VEMS [72].
grippe quelle que soit la sévérité de l’asthme (avis L’efficacité de l’ITSL aux graminées sur l’asthme a été
d’experts). évaluée dans 3 études chez des enfants de 5 à 17 ans.
• Tous les enfants atteints d’asthme doivent être à Les enfants inclus avaient une rhino-conjonctivite aller-
jour de leurs vaccinations : ceci inclut la vaccination gique avec pour certains un asthme, le plus souvent léger.
antigrippale recommandée avant chaque saison L’efficacité de l’ITSL était appréciée sur l’utilisation de
hivernale, et la vaccination antipneumococcique scores non validés de symptômes d’asthme, pendant la sai-
(avis d’experts). son pollinique essentiellement. Les 3 études montrent une
• Chez les enfants atteints d’asthme sévère, une réduction plus marquée des scores de symptômes par rap-
injection antipneumococcique par le vaccin port au placebo sur 1 ou 2 saisons polliniques consécutives
polysaccharidique est recommandée chez les [77—79]. Une de ces étude a également montré une amélio-
enfants ayant reçu le schéma complet de vaccin ration du VEMS plus marquée dans le groupe ITSL par rapport
conjugué dans la petite enfance (avis d’experts). au groupe placebo [78].
L’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie
clinique (EAACI) recommande l’ITA anti-acariens par solu-
tion sublinguale pour réduire les symptômes d’asthme en cas
Immunothérapie allergénique (ITA) dans d’asthme partiellement contrôlé et/ou pour réduire la pres-
sion thérapeutique en cas d’asthme contrôlé, aux conditions
l’asthme de l’enfant d’une fonction respiratoire définie par un VEMS > 70 %, de
l’absence de crise grave dans l’année et en précisant le peu
Modalités d’initiation
de données disponibles dans l’asthme sévère même contrôlé
L’ITA s’administre par voie sublinguale sous forme de (niveau de preuve considéré faible) [80]. En cas de majora-
lyophilisats ou de gouttes (Allergènes préparés spéciale- tion des symptômes après initiation de l’ITA, en particulier
ment pour un individu : APSI). Tous les APSI ont l’AMM dans l’asthme sévère, il faudra stopper ce traitement.
dès 5 ans. Les lyophilisats graminées ont l’AMM dès 5 ans,
les lyophilisats acariens à partir de 12 ans (les lyophili-
sats bouleau ont l’AMM chez l’adulte). La HAS préconise Prise en Charge des Comorbidités
l’utilisation des lyophilisats en première intention et
des APSI lorsque les lyophilisats ne peuvent être utilisés Les comorbidités doivent être recherchées chez les enfants
(https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/ asthmatiques, en particulier dans le cadre d’un asthme diffi-

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

symptômes d’asthme chez des enfants asthmatiques avec

Recommandations pH-métrie positive [90].
• L’ITSL acariens ou graminées peut s’envisager dès
l’âge de 5 ans chez l’enfant ayant un asthme
allergique aux acariens ou aux graminées, au moins Recommandations
partiellement contrôlé, pour ses potentiels bénéfices • Les IPP prescrits pour RGO symptomatique ou pH-
sur les symptômes d’asthme, la fonction respiratoire métrie positive n’ont pas montré d’efficacité sur
et la diminution de la corticothérapie inhalée (grade l’asthme (grade expert).
C).
• En cas d’asthme sévère, l’ITA n’est pas
recommandée en dehors d’une indication ayant
fait l’objet d’un avis en centre expert, dans le cadre Allergies alimentaires et anaphylaxie
d’un traitement personnalisé chez un patient peu
symptomatique et avec un VEMS > 70 % (grade C). À l’âge scolaire, la présence d’une allergie alimentaire est
• L’asthme non contrôlé est une contre-indication un facteur de risque d’asthme sévère et d’asthme aigu
absolue à la mise en place d’une ITA (grade C). grave [91—93]. La présence d’une ou plusieurs allergies ali-
mentaires IgE-médiées est associée à une morbidité plus
importante de l’asthme [94,95]. La fréquence de l’allergie
cile à traiter ou sévère [81]. Leur prise en charge permet de alimentaire chez les enfants asthmatiques sévères est éle-
diminuer la fréquence et la sévérité des crises, d’améliorer vée, de l’ordre de 30 % [91,93,96—98]. Il est donc important
le contrôle de l’asthme et la qualité de vie [82]. d’évaluer la présence d’asthme chez les enfants suivis pour
une allergie alimentaire et d’assurer un contrôle de l’asthme
Obésité [99].
Chez les enfants avec antécédent d’anaphylaxie alimen-
La perte de poids est associée à un meilleur contrôle de taire, la coexistence d’un asthme constitue un risque de
l’asthme, une amélioration de la fonction respiratoire et de réaction sévère et létale [99—103]. Les décès sont prin-
l’état de santé global, et contribue à réduire l’utilisation cipalement dus à des réactions allergiques à l’arachide
de CSI chez l’enfant asthmatique [83—85]. Aucune étude et aux fruits à coque, associés à un retard d’injection
n’a évalué le lien entre activité physique, prise en charge d’adrénaline et surviennent par bronchospasme ou œdème
d’un trouble respiratoire obstructif du sommeil (TROS) laryngé, et non par choc anaphylactique (grade B). Ce
et contrôle de l’asthme chez l’enfant de 6 à 12 ans. risque justifie la prescription systématique d’un stylo auto-
L’augmentation isolée de la pratique physique semble insuf- injecteur d’adrénaline en cas d’asthme avec une allergie
fisante pour réduire les symptômes d’asthme chez les alimentaire IgE-médiée, même en l’absence d’antécédent
adultes obèses ou en surpoids [86]. Chez les adultes obèses d’anaphylaxie (avis d’experts).
présentant un TROS, l’utilisation de pression positive conti-
nue lors du sommeil pendant au moins 6 mois réduit la
fréquence des crises d’asthme modérées [87]. Bien que Recommandations
l’efficacité des CSI puisse être réduite chez les adultes • La présence d’allergies alimentaires IgE-médiées est
obèses par rapport aux non obèses, les CSI sont le traite- associée à la sévérité de l’asthme (grade B).
ment de fond de première intention chez les patients obèses • En cas d’allergie alimentaire, la présence d’un
(grade B) [88]. asthme augmente la sévérité d’une réaction
allergique après l’ingestion de l’aliment en cause,
en particulier le risque de bronchospasme et de
Recommandations
• Les CSI sont le traitement de fond de première réaction létale (grade B). Ce risque justifie la
prescription systématique d’un stylo auto-injecteur
intention chez les patients obèses (grade B).
• La perte pondérale doit être encouragée dans le plan d’adrénaline en cas d’asthme avec une allergie
alimentaire IgE-médiée, même en l’absence
de traitement (grade C).
d’antécédent d’anaphylaxie (experts).

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Rhinite allergique
Peu de données chez l’enfant ayant un asthme et un RGO
symptomatiques montrent le bénéfice sur l’asthme d’un Le bénéfice du traitement de la rhinite allergique par cor-
traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Une ticoïdes par voie intranasale sur l’asthme chez l’enfant a
étude portant sur 306 enfants avec un asthme symptoma- été peu étudié. Dans une étude randomisée portant sur
tique sous CSI, sans RGO clinique, traités par lansoprazole 151 enfants, âgés de 6 à 17 ans, avec rhino sinusite chronique
vs placebo pendant 24 semaines, n’a montré aucun béné- et asthme non contrôlé traités par mométasone intrana-
fice du lansoprazole sur les scores de contrôle de l’asthme sale versus placebo pendant 24 semaines, la mométasone
[89]. Une revue de la littérature publiée en 2009, portant n’améliore pas le contrôle de l’asthme ni le débit expiratoire
sur 4 études ayant inclus des patients pédiatriques, dont de pointe (DEP) [104]. Le traitement de la rhinite allergique
1 seule était randomisée contrôlée contre placebo, montrait par des corticoïdes par voie intranasale chez un patient asth-
des résultats contradictoires sur l’efficacité des IPP sur les matique n’améliore pas les symptômes d’asthme [105]. Pour

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 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

autant la rhinite allergique doit être prise en charge comme Activité physique
toute comorbidité.
Le sport est un levier important dans la prise en charge
et le traitement des maladies chroniques dont l’asthme.
Recommandations La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier
• La rhinite allergique doit être prise en charge chez 2016 a reconnu le sport comme « médicament ». Des idées
tout enfant asthmatique (grade B). reçus sur la dyspnée précoce ou l’asthme d’effort persistent
• Les corticoïdes nasaux prescrits pour la rhinite malgré l’absence de contre-indication. Des revues récentes
allergique n’ont pas montré de bénéfice sur l’asthme soulignent l’intérêt d’une activité physique et du réentraî-
de l’enfant (grade C). nement à l’effort dans la prise en charge de la maladie
asthmatique [112—114]. L’entretien motivationnel doit faire
partie intégrante de la consultation médicale. L’objectif
est d’amener des changements dans la vie quotidienne des
Anxiété et dépression enfants pour à terme pratiquer une activité de manière
régulière.
Impact de la prise en charge de l’anxiété et de L’asthme n’est pas une contre-indication à la pratique
la dépression sur l’asthme sportive ni au sport de haut niveau en dehors du cas parti-
Aucune étude n’a été menée chez l’enfant d’âge sco- culier de la plongée sous-marine avec bouteilles. Les enfants
laire. Chez l’adulte asthmatique, une revue Cochrane de asthmatiques ne nécessitent pas de bilan particulier avant la
15 essais contrôlés randomisés d’interventions psycholo- reprise ou l’intensification des activités physiques ou spor-
giques incluant thérapie cognitivo-comportementale, prise tives sauf en cas d’asthme difficile ou sévère (paliers 4 et
en charge psychologique et relaxation a été réalisée [106]. 5), d’asthme non contrôlé et d’antécédent d’asthme aigu
Les résultats concernant la prise en charge de l’anxiété chez grave.
les patients asthmatiques sont contradictoires. Aucune dif-
férence significative n’a été mise en évidence concernant
l’impact de la prise en charge de la dépression sur le contrôle Recommandations
de l’asthme chez les patients asthmatiques. • L’activité physique est fortement recommandée pour
tous les enfants asthmatiques (grade C).

Impact du dépistage de l’anxiété et de la

dépression sur le contrôle de l’asthme
Chez l’enfant asthmatique, une étude observationnelle a Plan d’action
suggéré un bénéfice de la consultation de pédopsychiatrie
sur les symptômes d’asthme et la meilleure adhérence au Le plan d’action est un support écrit, papier ou numé-
traitement de l’asthme [107]. rique décrivant la conduite à tenir en cas de survenue de
symptômes d’asthme [115]. Il s’agit d’un support auquel
les patients peuvent se référer pour traiter les symp-
Recommandations tômes d’asthme en autogestion et le plus rapidement
• Il est nécessaire de prendre en charge les troubles possible. Il est recommandé par la Haute Autorité de
anxiodépressifs éventuels (grade expert). santé (HAS) quel que soit l’âge de l’enfant et le niveau
de sévérité de l’asthme. Il existe plusieurs modèles de
plan d’action sur papier ou numérique [116]. Son utili-
sation est associée à une réduction de la sévérité des
Troubles fonctionnels respiratoires crises et des hospitalisations pour crises d’asthme [117].
De nombreuses études ont montré la posologie inadaptée
Chez l’adulte, la réhabilitation respiratoire associée à
(sous-utilisation) du salbutamol en cas de crise grave en
la prise en charge psychologique semble être une prise
préhospitalier.
en charge adaptée du syndrome d’hyperventilation [108].
Les recommandations françaises et internationales défi-
L’approche multidimensionnelle (groupes de parole, hyp-
nissent le contenu du plan d’action [1,3,118]. Il est écrit (ou
nose, relaxation) a montré un succès variable chez
numérique), personnalisé et évolutif selon la situation de
l’adolescent avec dyskinésie des cordes vocales ou dans
l’enfant. Il s’articule avec l’éducation du patient, un suivi
le syndrome d’hyperventilation [109,110]. Certains auteurs
régulier et une prise en charge globale. Le praticien doit
suggèrent une prise en charge spécifique avec entretiens
s’assurer à chaque consultation que le patient dispose d’un
psychologiques guidés dans la prise en charge des troubles
plan d’action, et de sa compréhension : il n’a aucun intérêt
fonctionnels respiratoires chez l’enfant et l’adolescent
s’il est donné sans explications [119].
[111].
D’après le GINA, le plan d’action contient des consignes
sur l’utilisation du traitement de secours en cas de symp-
tôme (BDCA, corticothérapie), le traitement d’entretien et
Recommandations
leurs changements éventuels et précise les modalités de
• Il est nécessaire de prendre en charge les troubles
recours à un avis médical [1].
fonctionnels respiratoires (grade C).
Il n’y a pas de schéma d’administration standardisé
(posologie traitement) étant donné le caractère person-

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

nalisable du plan d’action. Il existe des spécificités chez Bénéficier d’un PAI pour asthme
l’enfant :
• il n’y a pas d’argument justifiant d’introduire la mesure La demande de PAI est faite par la famille, ou proposée
du DEP dans le plan d’action [117]; par le médecin responsable de l’enfant ou même le direc-
• il n’y a pas d’intérêt à augmenter les doses de CSI lors des teur d’école ou le chef d’établissement, toujours en accord
premiers symptômes de crise d’asthme (grade B) ; et avec la participation de la famille. Le directeur d’école
• en cas de crise avec réponse insuffisante aux BDCA ou ou le chef d’établissement élabore le PAI, avec le méde-
en cas de crise grave d’emblée, une corticothérapie par cin scolaire ou la protection maternelle et infantile (PMI) et
voie orale type prednisolone est utilisée à la posologie éventuellement l’infirmier scolaire, en lien avec le médecin
de 1 à 2 mg/kg maximum 40 mg pendant 3 à 5 jours qui suit l’enfant. Chaque personne s’engageant à participer
(grade B) ; à son application est invitée à signer le PAI.
• concernant les doses de salbutamol à administrer, les Il n’existe pas de recommandation précisant les indica-
experts du GINA préconisent d’augmenter les doses (grade tions de mise en place d’un PAI pour asthme en France.
A) sans préciser la dose maximum ou les modalités [1]. La
British Thoracic Society recommande 1 bouffées toutes Rôle du médecin dans la demande du PAI pour
les 30/60 secondes et une consultation si plus de 10 bouf- asthme
fées sont nécessaires [3]. Le GRAPP propose d’administrer
le salbutamol à 1 bouffée par 2 kg de poids avec un mini- Le médecin qui rédige le PAI fournit une ordonnance de
mum de 4 bouffées et un maximum de 15 bouffées, toutes moins de 3 mois, une fiche « Conduite à tenir en cas
les 20 minutes pendant 1 heure, puis de recourir à un d’urgence », une demande d’aménagement spécifique si
avis médical en urgence avec administration de cortico- nécessaire, voire une fiche de liaison médicale ou un
stéroïde par voie orale [120]. compte-rendu de suivi et la prescription d’un régime ali-
mentaire éventuel selon le contexte.
Ces documents sont transmis sous pli cacheté au médecin
Recommandations de l’institution ou de la structure collective et mis à jour en
• Tout enfant asthmatique doit avoir un plan d’action fonction de l’évolution de la pathologie en veillant, en cas
personnalisé contenant au minimum la description de traitement, à la présence d’une ordonnance valide et
des symptômes de crise, les traitements de secours conforme au protocole en cours ou mise à jour.
y compris la corticothérapie orale et les modalités Le PAI précise si l’enfant peut participer aux sorties avec
de recours à un avis médical (grade B). ou sans nuitée. Les modalités de prise en charge concer-
nent également le temps périscolaire. Il est envisagé que
l’enfant puisse porter sa trousse d’urgence sur lui dans les
différents temps scolaires et périscolaires, notamment sur
Projet d’accueil individualisé (PAI) la recommandation du médecin spécialiste de la pathologie
(pédiatre, pneumologue) (cf. fiche de liaison).
Le projet d’accueil individualisé (PAI) est une démarche dont
le but est de faciliter l’accueil et l’intégration des enfants Fiche « Conduite à tenir en cas d’urgence » et
avec une problématique de santé (notamment l’asthme) fiche de liaison médicale pour asthme
et s’appuie sur une circulaire actualisée le 2 février 2021
[121]. Cette nouvelle circulaire PAI permet d’harmoniser Le document PAI comporte trois parties :
les pratiques et les supports au moyen de documents • partie 1 (renseignements administratifs) et partie 2 (amé-
à télécharger sur le site de l’Éducation Nationale. En nagements et adaptations) : remplies par le responsable
France, en 2013—2014, 99 744 élèves ont bénéficié d’un de l’école ou le chef d’établissement, en concertation
PAI et le motif le plus fréquent de demande (près de la avec le médecin de l’éducation nationale. Les parties 1 et
moitié des cas) concernait l’asthme [122]. En plus des 2 sont communes à toutes les situations de santé ;
établissements d’accueil de premiers et seconds degrés, • partie 3 (fiche « Conduite à tenir en cas d’urgence », fiche
le PAI s’applique également aux établissements et ser- spécifique n◦ 1) : remplie et signée par le médecin qui suit
vices d’accueil des jeunes enfants : crèches collectives, l’enfant dans le cadre de sa pathologie, soit dans la fiche
halte-garderies, services d’accueil familial, crèches fami- standard, soit dans une fiche spécifique validée au niveau
liales, crèches parentales, jardins d’enfants, micro-crèches national par la SP2A.
et multi-accueil.
En cas d’asthme induit par l’exercice, une fiche de liaison
Dans le cas de l’asthme, le PAI a pour objectifs
médicale complémentaire peut être remplie par le médecin
d’identifier l’enfant à risque, de prévenir l’exposition aux
demandeur du PAI pour fournir des informations confiden-
allergènes identifiés à tout instant, de mettre à dispo-
tielles utiles.
sition une trousse d’urgence à tout instant, de savoir
Ces fiches sont accessibles sur le site du ministère
utiliser par les encadrants et de façon adaptée les
de l’Éducation nationale et de la Jeunesse, rubrique
médicaments de la trousse d’urgence en cas de symp-
Eduscol, site Web officiel français d’information et
tômes ou de signes anormaux et d’appeler les secours si
d’accompagnement des professionnels de l’éducation [123].
besoin.
Elles seront actualisées chaque année (https://eduscol.

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 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

education.fr/1207/poursuite-de-la-scolarite-avec-des- • exprimer ses représentations et son vécu sur la maladie

traitements-medicaux-particuliers). et son traitement ;
• percevoir la présence de symptômes indiquant l’évolution
Contenu de la trousse d’urgence du PAI pour de son état respiratoire vers la crise d’asthme ;
asthme • s’approprier son Plan d’Action Personnalisé Écrit en cas
de crise d’asthme et savoir initier un auto-traitement en
Il n’existe pas de consensus sur le contenu de la trousse cas de crise d’asthme [127] ;
d’urgence pour asthme (corticoïdes par voie orale ou non • savoir surveiller son souffle par un débitmètre de pointe et
par exemple) ni sur les indications de mise en place d’un PAI interpréter la valeur observée et les symptômes ressentis
pour asthme. pour se situer dans l’une des trois zones d’autogestion du
traitement ;
Points non résolus et conclusions • bien connaître ses facteurs déclenchants (virus, aller-
gènes, environnement, effort, stress. . .) pour prévoir et
Nous ne disposons pas d’information sur la problématique éviter l’apparition d’une crise ;
de l’asthme en milieu scolaire en France. La prise en charge • adapter son traitement en fonction des risques présents
des enfants asthmatiques en milieu scolaire paraît insuffi- dans son environnement personnel, social, lors d’un chan-
sante dans l’expérience des experts du groupe de travail. gement de contexte, en fonction de ses activités, etc. ;
Il n’existe pas de formation spécifique des personnels en • identifier des ressources adultes (parents, entourage,
milieu scolaire et périscolaire sur l’asthme et la reconnais- école. . .) en cas de crise d’asthme et expliquer à son
sance des signes et symptômes de l’asthme. entourage la maladie et la conduite à tenir lors d’une
Le groupe de travail recommande, sur avis des experts, crise d’asthme ;
que chaque enfant asthmatique dispose d’un PAI. En • expliquer l’action des médicaments en s’aidant éventuel-
l’absence de recommandations formelles, le groupe de tra- lement des mécanismes de l’asthme ;
vail recommande sur l’avis des experts de prescrire une • utiliser correctement un aérosol doseur standard avec une
trousse d’urgence comportant : un BDCA par voie inhalée, chambre d’inhalation ou auto-déclenché ou un dispositif
une chambre d’inhalation en cas de prescription d’un aéro- à poudre.
sol doseur, éventuellement un corticoïde par voie orale selon
le contexte. Agir sur la présence de facteurs asthmogènes dans son
environnement et adapter ses activités quotidiennes et de
loisirs en fonction de son état, de la pollution atmosphé-
Recommandations rique.
• Tout enfant asthmatique doit pouvoir bénéficier d’un Ces compétences sont travaillées lors de séances édu-
projet d’accueil individualisé (grade expert). catives associant techniques pédagogiques et/ou outils
ludiques adaptés à l’âge, au public et accompagnées d’un
dispositif d’évaluation.
Les programmes d’ETP sont dispensés par des soignants
Éducation thérapeutique du patient formés selon l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux
compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise [128].
à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences
dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une
maladie chronique [124]. Les recommandations internatio- Recommandations
nales [1,3] et les instances ministérielles françaises incluent • Il est recommandé que les enfants asthmatiques avec
ainsi l’ETP dans la prise en charge globale de la maladie des difficultés d’observance, de compréhension de la
asthmatique, particulièrement en cas de non-contrôle ou maladie ou de la prise en charge et/ou présentant un
d’asthme sévère. asthme difficile à traiter participent à un programme
Un programme ETP doit comprendre 4 étapes définies d’ETP (grade expert).
par le guide HAS : élaboration d’un bilan éducatif par-
tagé (BEP) ou diagnostic éducatif, définition d’un parcours
éducatif personnalisé, réalisation de séances éducatives et
l’évaluation du parcours éducatif [125]. Outils connectés
Au cours du BEP, le soignant recueille les besoins et
attentes du patient et de ses parents. Ils échangent autour Les outils connectés les plus développés dans l’asthme
des difficultés face à la maladie asthmatique, les ressources pédiatrique correspondent aux applications mobiles, aux
qu’ils ont déjà expérimentées, l’impact sur le quotidien. inhalateurs connectés et aux spiromètres connectés
À l’issue du BEP, un parcours éducatif est alors élaboré [129—131].
en convenant ensemble des objectifs dont la finalité est
d’acquérir et/ou renforcer de nouvelles compétences dans Applications mobiles
la gestion de l’asthme. Elles font appel soit à des com-
pétences d’auto-soins (savoir et savoir-faire), soit à des À l’échelle internationale, les applications mobiles pour
compétences d’adaptation (savoir-être et savoir-devenir) l’asthme se comptent par centaines. Moins de 10 % concer-
dont les éléments principaux sont détaillés ci-dessous [126] : nent l’asthme de l’enfant et moins de 2 % ont fait l’objet

e48
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e35—e54

d’un essai randomisé contrôlé évaluant leur effet [132]. Ces partie d’un écosystème. Le « k-Health Asthma kit » déve-
applications associent souvent la possibilité d’enregistrer loppé aux États-Unis associe ainsi une application mobile
ses symptômes, des vidéos ou des jeux vidéo sérieux édu- pour le recueil des symptômes et de l’observance, un spi-
cationnels et/ou motivationnels, des alertes à l’heure du romètre connecté, un actimètre connecté, un appareil de
traitement de fond, un plan d’action digital et un lien mesure de la qualité de l’air intérieur, l’ensemble de ces
avec un professionnel de santé. Un essai randomisé chez données étant liées à des bases environnementales donnant
l’enfant aux États-Unis n’a pas montré d’effet de telles l’exposition aux pollens, aux conditions atmosphériques, à
applications sur le contrôle de l’asthme [133]. Il n’existe pas la pollution [147]. Le recueil de l’ensemble de ces données
d’application mobile francophone à destination des enfants objectives, quantitatives, en continu, depuis le domicile des
asthmatiques. patients, ouvre la voie à des algorithmes adaptant le traite-
ment des enfants de façon automatisée [148,149]. Un tel
Inhalateurs connectés changement de paradigme, reposant de plus en plus sur
l’intelligence artificielle, serait accepté par la plupart des
Les inhalateurs connectés correspondent à des disposi- enfants et leurs parents en France [150,151].
tifs se fixant sur les inhalateurs des patients, permettant
d’enregistrer automatiquement la date et l’heure de
chaque utilisation. Ils fournissent des données objectives Recommandations
sur l’observance du traitement de fond et peuvent ainsi • Les applications mobiles peuvent être utilisées
être particulièrement utiles pour faire la différence entre comme aide-mémoire pour l’enregistrement des
un asthme difficile à traiter (par manque d’observance) symptômes et pour un plan d’action digital, mais
et un véritable asthme sévère [134]. Associés à des leur impact sur le contrôle de l’asthme n’est pas
alarmes visuelles, sonores, l’envoi de SMS ou de notifi- démontré (grade expert).
cations en cas d’oubli d’une dose et/ou à un retour du • Les inhalateurs connectés associés à des rappels
médecin sur les données d’observance recueillies, ils per- peuvent contribuer à améliorer l’observance mais
mettent d’augmenter l’observance [135—141]. Cependant, n’améliorent pas le contrôle de l’asthme (grade A).
une revue systématique de la littérature avec méta-analyse • Le suivi quotidien de la spirométrie ou de la FeNO
n’a pas retrouvé d’amélioration du contrôle de l’asthme, de à domicile via des objets connectés n’est pas
diminution du risque de crises d’asthme ou d’amélioration recommandé (grade A).
de la fonction pulmonaire grâce au suivi électronique de
l’observance [142] (grade A). Les inhalateurs connectés
peuvent également être associés aux traitements d’urgence,
pour détecter une perte de contrôle de l’asthme, et, par Relecteurs
exemple, déclencher une téléconsultation. Une étude ayant
associé inhalateurs connectés pour le traitement de fond et Guillaume Aubertin (ASPIRR, SP2A), Ralph Epaud (SP2A),
le traitement d’urgence chez des enfants âgés de 4—17 ans, Valentine Marchac (ASPIRR, SP2A), Stéphanie Wanin (SP2A),
avec alertes à l’équipe soignante dès les premiers signes Alexandre Malmartel (CMG), François Kermiche (CMG),
d’une mauvaise observance et/ou d’une perte de contrôle, Myrna Achkar (AFPA), Agnès Hamzaoui (SPLF), Alain Didier
a montré qu’une telle approche était associée à un meilleur (SPLF).
contrôle de l’asthme, mais également à un plus grand
recours aux consultations aux urgences et hospitalisations
[141]. Déclaration de liens d’intérêts
Spiromètres connectés et mesures de la FeNO Au cours des 5 dernières années,
à domicile Le Dr David Drummond a été investigateur de l’étude
JoeCare promue par la société LudoCare.
L’utilisation de spiromètres connectés à domicile pour Le Dr Julie Mazenq a perçu des honoraires ou finance-
recueillir au quotidien les valeurs de VEMS et adapter le ments pour participation à des congrès, communications de
traitement en fonction n’a pas d’intérêt par rapport à une la part des laboratoires Sanofi, AstraZeneca et Novartis.
prise en charge habituelle ou basée sur un recueil quotidien Le Pr Guillaume Lezmi a perçu des honoraires ou
des symptômes, y compris dans la sous-population d’enfants financements pour participation à des congrès, commu-
asthmatiques sévères [143—145]. De même, la gestion de nications,/actions de formation/conseil/participation à
l’asthme de l’enfant à partir de mesures quotidiennes de la des groupes d’experts/travaux de recherche, de la part
FeNO au domicile n’apporte pas de bénéfice par rapport à des laboratoires/entreprises Novartis, ALK Abello, Chiesi,
une prise en charge basée sur les symptômes seuls [146]. Sanofi, GSK, AstraZeneca.
En revanche, la mesure de la fonction pulmonaire et/ou de Le Dr Pierrick Cros a perçu des hono-
la FeNO au domicile des enfants pourrait être utile lors de raires ou financements pour participation à des
téléconsultations réalisées ponctuellement [7]. congrès/conseil/participation à des groupes d’experts,
de la part des laboratoires/entreprises ALK, Stallergenes
Écosystèmes Greer, GSK, Novartis, AstraZeneca, et Sanofi.
Le Dr Laurianne Coutier a perçu des financements pour
Pour révéler leur plein potentiel, les outils connectés ne participation à des congrès de la part du laboratoire Novar-
doivent pas être considérés isolément, mais comme faisant tis.

e49
 D. Drummond, J. Mazenq, G. Lezmi et al.

Le Dr Amandine Divaret-Chauveau a perçu des hono- [6] de Blic J, Deschildre A, pour le Groupe de Recherche sur les
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Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

De l’asthme difficile à traiter à l’asthme

sévère : palier 5
From difficult-to-treat asthma to severe asthma: Step 5

S. Lejeune a,∗, E. Hullo b, P. Bierme c, M. Baravalle d,

C. Schweitzer e, L. Giovannini-Chami f
a
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, université
de Lille, CHU de Lille, 59000 Lille, France
b
Service de pneumologie pédiatrique, hôpital Couple-Enfant, CHU de Grenoble, Grenoble,
France
c
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, CHU de Lyon, Lyon, France
d
Service de pneumologie pédiatrique, AP—HM, Marseille, France
e
Service de médecine infantile et explorations fonctionnelles pédiatriques, hôpital
d’enfants, DeVAH EA 3450, CHRU de Nancy, faculté de médecine de Nancy, université de
Lorraine, Vandœuvre-Lès-Nancy, France
f
Service de pneumologie et d’allergologie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques de Nice,
CHU-Lenval, université Côte d’Azur, Nice, France

Disponible sur Internet le 26 août 2024

Définitions, phénotype et évolution

Définitions

Asthme difficile à traiter

Si la majorité des enfants d’âge scolaire obtiennent un contrôle satisfaisant de leur asthme
avec un traitement de fond de palier 2, 3 ou 4, une partie reste mal contrôlée : il s’agit
des asthmes difficiles à traiter [1]. L’asthme difficile à traiter est un asthme qui reste non
contrôlé malgré un traitement de palier 4 ou 5 ou qui nécessite un traitement de palier
5 pour rester contrôlé.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Lejeune).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.006
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

Les enfants ayant un asthme entrant dans cette défini- retrouve les phénotypes d’asthme d’apparition plus tardive
tion doivent être adressés à un centre expert afin que (1) le en période pré-pubertaire : asthme T2 hyperéosinophilique
diagnostic d’asthme soit confirmé et (2) les facteurs modi- non-atopique avec polypose nasale, et asthme neutrophi-
fiables et comorbidités identifiés soient pris en charge [2], lique chez les filles obèses avec retard pubertaire [16].
(3) le traitement soit ajusté. La cohorte française COBRAPed a récemment mis en évi-
dence les facteurs associés à un AS chez l’enfant âgé de
Asthme sévère 3 à 12 ans. Chez l’enfant d’âge scolaire la présence d’une
dermatite atopique, et surtout d’allergie(s) alimentaire(s)
Ce n’est qu’après 3 à 6 mois de suivi permettant une éva-
ou d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) anor-
luation exhaustive des facteurs potentiellement modifiables
males (trouble ventilatoire obstructif [TVO]/réversibilité)
et comorbidités, et une optimisation de la prise en charge,
est associée à l’AS, alors que chez l’enfant d’âge présco-
que l’on pourra conclure, en l’absence d’amélioration du
laire, les facteurs environnementaux dominent, l’exposition
contrôle de l’asthme sous traitement adapté en termes de
aux moisissures ou au tabagisme étant associée à l’AS [15].
doses et de galénique, au diagnostic d’asthme sévère (AS).
On estime que l’AS concerne seulement 0,5 % de la popu-
lation pédiatrique, soit 4,5 % des enfants asthmatiques [3].
Bien que minoritaire, l’AS est responsable d’une altération Évolution
majeure de la qualité de vie et de la plupart des dépenses
Le pronostic de l’AS chez l’enfant dépend de ses carac-
de santé liées à l’asthme, liées à une morbidité très éle-
téristiques phénotypiques et endotypiques [17]. L’histoire
vée, représentant un véritable problème de santé publique
naturelle de l’AS chez l’enfant n’est pas encore parfaite-
[4—7].
ment connue. Il existe un risque de persistance de l’asthme
L’AS regroupe des asthmes sans facteurs modifiables ni
à l’âge adulte, et une évolution possible vers une bronchopa-
comorbidités, et des asthmes pour lesquels la prise en
thie chronique obstructive (BPCO). Dans l’étude « Childhood
charge des facteurs modifiables (difficultés sociales) ou
Asthma Management Program » (CAMP), comprenant à
comorbidités (obésité par exemple) n’a pas été possible.
l’inclusion des enfants américains âgés de 5 à 12 ans ayant
L’AS de l’enfant de plus de 6 ans a été défini par les socié-
un asthme défini comme léger à modéré, 11 % avaient
tés Américaines et Européennes American Thoracic Society
à l’âge adulte (âge moyen de 26 ans) des critères fonc-
(ATS)/European Respiratory Society (ERS) en 2014 comme
tionnels de BPCO. Ce risque était notamment majoré en
un asthme nécessitant un traitement de fond de palier 5
cas de fonction respiratoire déjà altérée à l’inclusion [18].
[1] au cours de l’année précédente, soit de fortes doses de
Toutefois, une étude longitudinale récente concernant une
CSI (associés aux BDLA ou anti-leucotriènes), ou corticoïdes
population pédiatrique sélectionnée (cohorte américaine
systémiques plus de 50 % du temps, pour être contrôlé, ou
SARP, 188 enfants avec un âge moyen de 11,5 ans, dont
restant mal contrôlé malgré ce traitement après prise en
59 % d’origine afro-américaine et hispanique, 34 % d’enfants
charge des facteurs modifiables et comorbidités [8].
obèses) a montré que la moitié des enfants présentant un
AS n’avait plus les critères cliniques d’AS 3 ans plus tard,
Phénotypes d’asthme sévère
mais qu’ils pouvaient garder une altération de leur fonction
L’AS de l’enfant est une affection hétérogène, de par sa respiratoire. Ces derniers étaient ceux ayant une éosinophi-
variabilité de présentations cliniques et de caractéristiques lie sanguine élevée à l’inclusion (> 436/␮L) [19,20]. Le suivi
physiopathologiques [8]. On peut le caractériser par diffé- des patients de cette cohorte jusqu’à l’adolescence tardive
rents phénotypes en fonction des manifestations cliniques (17—19 ans) et le jeune âge adulte (21—23 ans) a montré
(présence de crises d’asthme graves), de l’altération de que respectivement 12 % et 19 % des patients présentaient
la fonction respiratoire, du début d’apparition des symp- toujours des critères d’asthme sévère, et que les facteurs
tômes respiratoires, de la présence ou non d’une atopie, associés à la persistance de la sévérité étaient : les alté-
de comorbidités dont l’allergie respiratoire ou alimentaire, rations précoces de la fonction respiratoire, l’exposition au
de facteurs déclenchant les manifestations (exposition au tabagisme in utero [20].
tabac, pollution, virus, bactéries), et de certains marqueurs En conclusion, la sévérité de l’asthme chez l’enfant
inflammatoires biologiques [9,10]. Cette détermination phé- n’apparaît pas fixée a priori, notamment en l’absence
notypique de l’AS est indispensable pour prendre en charge d’altérations fonctionnelles. Il est donc nécessaire de rééva-
de façon adaptée et personnalisée le patient et notam- luer les critères cliniques et fonctionnels régulièrement.
ment choisir au mieux une biothérapie et prédire la
réponse au traitement. Chez l’enfant d’âge scolaire, le
phénotype le plus fréquent d’AS est le phénotype T2 aller- Recommandations
gique (85 %) caractérisé par la présence de comorbidités 1 — Il est recommandé de caractériser le phénotype
allergiques dès la petite enfance, associé à une forte de l’AS afin d’adapter la prise en charge thérapeutique
hyperréactivité bronchique et un possible déclin précoce et notamment le recours aux biothérapies (grade A,
de la fonction respiratoire. Ce phénotype est associé à preuve scientifique établie), de prédire la réponse au
une augmentation du risque de crises et de persistance traitement (grade B, présomption scientifique), et le
de l’asthme à l’âge adulte [11—15]. Plus rarement on pronostic évolutif (grade D, avis d’expert).

e56
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

Démarche diagnostique nant à des classes sociales défavorisées [27]. Si le médecin

dépiste des difficultés de compréhension, d’observance ou
Stratégie diagnostique de technique, il est utile de renforcer l’éducation thérapeu-
tique par un diagnostic éducatif complet et l’inclusion dans
La démarche diagnostique doit être systématique et rigou- un programme adapté.
reuse [2]. Elle fait appel à des centres experts dans l’asthme Enfin l’asthme peut être difficile à contrôler par défaut
de l’enfant dans un cadre multidisciplinaire. Elle requiert de prise en charge médicale. La prescription des thérapeu-
une observation et une évaluation sur plusieurs mois, et tiques appropriées selon les recommandations existantes,
repose sur 2 étapes-clés chez l’enfant d’âge scolaire. le maintien ou la promotion d’une activité physique régu-
lière et d’une alimentation équilibrée, des gestes barrières
lors des épidémies hivernales, et la vaccination antigrip-
1re étape : confirmer le diagnostic d’asthme
pale et anti-pneumococcique sont autant d’opportunités
sévère d’améliorer le contrôle de l’asthme.b. L’évaluation de
Ceci implique en premier lieu de : l’environnement et la recherche de facteurs psychosociaux :
1. Reconsidérer le diagnostic d’asthme, et éliminer un Les principaux facteurs environnementaux pouvant
diagnostic différentiel, par la réalisation d’un bilan clinique aggraver l’asthme d’un enfant et le rendre difficile à trai-
et paraclinique exhaustif. ter sont représentés par le tabagisme passif, l’exposition
Les autres pathologies obstructives (bronchopathies aux moisissures, l’exposition allergénique (essentiellement
génétiques comme la mucoviscidose, la dyskinésie ciliaire aux allergènes per-annuels comme les acariens les ou
primitive, des déficits immunitaires humoraux ; broncho- encore les phanères animaux), la pollution atmosphérique,
pathies acquises tels que des séquelles de virose, les et l’exposition aux agents microbiens, virus en particulier
pathologies d’inhalation, la dysplasie bronchopulmonaire, [28], les évènements stressants comme le dysfonctionne-
le corps étranger inhalé ; malformations congénitales ment, la violence intra familiale et le harcèlement scolaire.
compressives, trachéomalacie) doivent être recherchées L’accompagnement par un tabacologue peut représenter
d’autant plus facilement que l’asthme a débuté à un jeune une aide précieuse pour un sevrage tabagique chez les
âge et qu’il existe des éléments cliniques atypiques. Chez parents. Une évaluation du domicile par un conseiller
le grand enfant, la dysfonction des cordes vocales et le syn- en environnement peut également être très aidante pour
drome d’hyperventilation peuvent être confondues avec des connaître et contrôler les expositions au domicile.c. La
symptômes d’asthme par l’enfant et son entourage et faire recherche et la prévention des comorbidités :
conclure à tort à un asthme non contrôlé. Les principales comorbidités aggravant l’asthme cor-
Une fois ces diagnostics différentiels écartés, et l’asthme respondent aux pathologies ORL (rhinites, sinusites,
confirmé sur les épreuves fonctionnelles respiratoires, les hypertrophie des végétations chez le jeune enfant, excep-
facteurs aggravants, modifiables ou accessibles au traite- tionnellement chez l’enfant d’âge scolaire ou l’adolescent
ment doivent être recherchés. une polypose nasosinusienne) y compris le syndrome
2. Confirmer le diagnostic d’asthme sévère, en prenant d’apnées chronique du sommeil, à l’allergie alimentaire,
soin d’éliminer les autres causes d’asthme difficile à traiter à l’obésité, aux difficultés psychologiques ou pédopsychia-
par :a. L’évaluation de l’observance et la vérification de la triques et au reflux gastro-œsophagien. La dyskinésie des
technique d’inhalation : cordes vocales et le syndrome d’hyperventilation peuvent
La première cause d’asthme difficile à traiter est être aussi considérés comme des comorbidités. Leur dépis-
une observance insuffisante des thérapeutiques prescrites. tage et leur prise en charge est essentiel pour optimiser le
Dans l’asthme de l’enfant, l’observance déclarée par les contrôle de l’asthme [29,30].
parents ou l’enfant est très supérieure à l’observance réelle
mesurée par des inhalateurs connectés, qui ne dépasse
habituellement pas les 50 % de doses prescrites [21]. Au 2e étape : établir le profil du patient
cours d’une discussion empathique, le médecin doit cher- Dans l’objectif d’optimiser la prise en charge thérapeutique
cher à évaluer l’observance via des questions ouvertes : « La et globale, le praticien devra s’attacher, à :
plupart des enfants oublient très souvent de prendre leur • explorer le phénotype de l’AS : T2 allergique/T2 éosino-
traitement de fond ? Et toi ? T’arrive-t-il de l’oublier ? Si philique et hyperéosinophilique/neutrophilique ;
oui, combien de fois par semaine l’oublies-tu . . . ? ». • déterminer si sous palier 5 le patient est contrôlé ou non
Les erreurs dans la technique d’inhalation sont égale- contrôlé, ce qui, à l’heure actuelle, détermine son éligi-
ment fréquentes en pédiatrie [22], ne permettant pas aux bilité aux biothérapies.
thérapeutiques d’être efficaces. L’évaluation de la tech-
nique d’inhalation nécessite de demander au patient de
mimer l’utilisation de son propre dispositif ou d’un matériel Explorations diagnostiques
de démonstration à chaque consultation [1,23].
Les familles ayant un faible niveau de compréhension L’évaluation initiale d’un enfant présentant un asthme
de l’asthme et de ses enjeux sont à risque d’asthme dif- difficile à traiter doit permettre d’exclure un diagnostic dif-
ficile à traiter [24]. Le médecin doit veiller à réexpliquer férentiel, de rechercher des comorbidités, et/ou facteurs de
la maladie, les enjeux d’un contrôle optimal et les risques risque ou aggravants de l’asthme et devra donc comporter
d’un asthme non contrôlé [25,26]. Des facteurs socioécono- [31,32] :
miques entrent également en jeu, l’asthme étant de façon • une évaluation clinique pneumo-pédiatrique spéciali-
générale plus difficile à contrôler chez les enfants apparte- sée, incluant un interrogatoire ciblé avec évaluation du

e57
 S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

Tableau 1 Asthme difficile à traiter : explorations diagnostiques.

Systématiques Selon contexte/orientation clinique
EFR + réversibilité + FeNO Examens à la recherche d’un diagnostic différentiel :
Bilan allergologique : IgE totales, — Test de la sueur
NFS (PNE), IgE spécifiques et/ou — Échographie cardiaque
tests cutanés allergologiques — Fibroscopie bronchique avec LBA, brossage, biopsies ciliaires, biopsies
TDM thoracique si possible bronchiques
injecté et si possible avec coupes — Bilan immunitaire de 2e intention (dosage des sous-classes d’IgG,
expirées phénotypage lymphocytaire [T, B, NK], proliférations lymphocytaires T,
Bilan immunitaire de 1re dosage des voies classiques et alternes du complément, étude
intention (NFS, dosage pondéral fonctionnelle des phagocytes [NBT et chimiotactisme], recherche de
des immunoglobulines IgG, IgA, Corps de Jolly, Allo Hémagglutinines)
IgM, et sérologies — Mesure du NO nasal
post-vaccinales)
Examens à la recherche de comorbidités :
— Consultation ORL (± TDM des sinus, polygraphie ou polysomnographie)
— Test d’hyperventilation, épreuve d’effort
— Explorations digestives hautes : pH-métrie/FOGD
— Évaluation psychologique

Évaluation de l’environnement :
— Intervention d’un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI)

contrôle : contrôle des symptômes, évaluation du risque pH-métrie œsophagienne des 24 heures, FOGD, une
de crises, score ACT, et un examen clinique complet ; évaluation psychologique,
• un bilan multidisciplinaire, indispensable, à organiser en - évaluation de l’environnement : l’intervention
centre expert pédiatrique, incluant (Tableau 1) : d’un conseiller médical en environnement intérieur
◦ de façon systématique : (CMEI).
- une EFR avec mesure de la réversibilité aux broncho-
dilatateurs ␤2, et mesure de la fraction exhalée du
NO (FeNO), Au terme de cette 1re étape d’évaluation, et après
- des biomarqueurs comme le dosage des IgE totales, adaptation éventuelle des thérapeutiques, une phase
NFS (PNE), d’observation de 3 à 6 mois est nécessaire pour évaluer la
- un bilan allergologique, incluant tests cutanés aller- réponse (clinique et fonctionnelle) au traitement, optimi-
gologiques et/ou IgE spécifiques, ser la prise en charge des facteurs modifiables de mauvais
- une tomodensitométrie (TDM) thoracique si possible contrôle (observance, technique d’inhalation, environne-
avec injection de produit de contraste [8], incluant ment, prise en charge des comorbidités), et confirmer le
si possible la réalisation de coupes en expiration diagnostic d’AS. Si celui-ci est confirmé, les éléments à col-
[33—35], liger issus de la première évaluation ou à réaliser le cas
- un bilan immunitaire de 1ère intention, comportant : échéant devront permettre de préciser le phénotype de
NFS, dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, l’asthme, et de guider la prise en charge thérapeutique.
IgA, IgM), et sérologies post-vaccinales ; L’évaluation suivante au bout de 3—6 mois d’un enfant
◦ selon le contexte et les éléments d’orientation cli- présentant une suspicion d’AS devra donc comporter :
nique : • une réévaluation du contrôle de l’asthme, incluant :
- examens à la recherche d’un diagnostic différentiel : ◦ un interrogatoire et un examen clinique, et la
un test de la sueur, une échographie cardiaque, une recherche d’éventuels effets secondaires thérapeu-
fibroscopie bronchique avec LBA, brossage, biopsies tiques,
ciliaires, biopsies bronchiques, un bilan immuni- ◦ une EFR avec mesure de la réversibilité sous broncho-
taire de seconde intention, qui pourra comporter : dilatateurs (après test aux corticoïdes oraux en cas de
dosage des sous-classes d’IgG, phénotypage lympho- trouble ventilatoire obstructif non réversible sous bron-
cytaire (T, B, NK), proliférations lymphocytaires T, chodilatateurs) ;
dosage des voies classiques et alternes du complé- • une évaluation du phénotype de l’AS (dont les éléments
ment, étude fonctionnelle des phagocytes (NBT et permettront en outre de vérifier l’éligibilité aux biothé-
chimiotactisme), recherche de Corps de Jolly, Allo rapies), incluant :
Hémagglutinines, une mesure du NO nasal ; ◦ les données cliniques et fonctionnelles (obstruction
- examens à la recherche de comorbidités : une bronchique avec son degré de réversibilité),
consultation ORL (± TDM des sinus, polygraphie ou ◦ la réactualisation, si besoin, du bilan allergologique et
polysomnographie), un test d’hyperventilation, une de la mesure de biomarqueurs inflammatoires :
épreuve d’effort, une exploration digestive haute : - IgE totales,

e58
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

Figure 1. Synthèse de la démarche diagnostique et thérapeutique de l’asthme sévère chez l’enfant âgé de 6 à 12 ans.

- éosinophilie sanguine, à distance d’une prise de cor- ou 40 mg pendant 15 jours maximum [39]), soit IM
ticoïdes par voie générale [31], (triamcinolone 1 mg/kg maximum 40 mg [40] ou 40 mg
- FeNO : la mesure de réalisation facile, est indiquée [41] ou 80 mg [39]). L’évaluation est réalisée au terme
pour évaluer l’inflammation des voies aériennes à du traitement par voie orale ou à 3 [40] ou 4 [41]
éosinophiles, et peut prédire la réponse au traite- semaines après l’injection IM. Le principal critère est
ment par corticoïdes inhalés ou aux biothérapies [8], l’amélioration de la fonction respiratoire : normalisa-
- expectoration induite : la mesure du taux tion du VEMS ou amélioration d’au moins ≥ 15 % du
d’éosinophiles dans l’expectoration induite est VEMS dans les protocoles proposés (avant les recom-
une technique non invasive mais de réalisation mandations récentes sur les EFR de l’enfant). Une
complexe. De plus la cellularité parait non stable normalisation du VEMS/CVF serait sans doute un cri-
dans le temps. Elle n’est pas recommandée en tère plus objectif. D’autres critères ont été proposés :
pratique courante [8,31,36], amélioration du contrôle (normalisation du score de
- LBA : l’analyse de la cellularité du LBA reste la contrôle (> 20/25) ou augmentation d’au moins 50 %
technique de référence dans l’exploration du profil ou augmentation d’au moins 5 points du score ACT) ;
inflammatoire de l’enfant asthmatique sévère. Il est normalisation du FeNO ; éosinophilie sur le sputum
indiqué en cas de réalisation d’une fibroscopie bron- induit ≤ 2,5 % [41,42]. La réponse au test peut être
chique, mais son caractère invasif ne permet pas de observée sur l’ensemble des critères ou n’être que
recommander sa réalisation systématique [31,37] ; partielle. En confirmant la corticosensibilité, ce test
◦ une évaluation de la corticosensibilité : en cas de pourrait permettre l’identification ciblée de patients à
trouble ventilatoire obstructif non réversible sous bron- priori répondeurs à une intensification de la corticothé-
chodilatateurs, la réalisation d’un test thérapeutique rapie inhalée au long cours[8,32,41].
aux corticoïdes par voie générale (PO, éventuellement
par voie IM en cas de doute sur l’observance) doit être Démarche diagnostique
réalisé. Les protocoles sont non standardisés concer-
nant les modalités, modes et durées et peuvent être La stratégie globale concernant les explorations à mener
réalisés soit per os (1,5 à 2 mg/kg/j max 60 mg [38] dans le cadre d’un AS de l’enfant est proposée dans la Fig. 1.

e59
 S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

avec mise en jeu du pronostic vital en cas d’asthme aigu

Recommandations grave ;
Il est recommandé de prendre en charge de manière • d’améliorer la qualité de vie par un meilleur contrôle des
multidisciplinaire en centre expert tout enfant ayant symptômes d’asthme, en limitant l’impact sur les acti-
un asthme difficile à traiter nécessitant un passage au vités quotidiennes, le retentissement sur le sommeil et
palier 5. l’absentéisme scolaire ;
Il est alors recommandé de rechercher un diagnostic • de limiter les effets indésirables associés à une pres-
différentiel d’asthme, d’optimiser l’observance et sion thérapeutique élevée, en particulier les effets
la technique d’inhalation, de renforcer l’éducation indésirables des corticoïdes par voie générale (exception-
thérapeutique, de dépister et prendre en charge nellement administrés en traitement de fond, mais très
les comorbidités allergiques et non allergiques, et fréquemment en cures courtes et répétées au moins 3 fois
d’assainir l’environnement dans la mesure du possible par année et souvent beaucoup plus) ou de fortes doses
sur une durée de 3 à 6 mois (grade D, avis d’expert). de CSI comme les complications métaboliques, le reten-
tissement sur la croissance staturale ;
• de préserver la fonction respiratoire normale et la crois-
Pour phénotyper un asthme difficile à contrôler, il est sance de la fonction respiratoire jusqu’à l’âge adulte
recommandé, de réaliser une EFR avec mesure de la réver- et/ou de limiter l’altération de la fonction respiratoire ;
sibilité aux bronchodilatateurs ␤2, un bilan allergologique, • potentiellement, de modifier grâce aux nouveaux trai-
incluant tests cutanés allergologiques et/ou IgE spécifiques, tement l’histoire naturelle de l’asthme, hypothèse
une mesure des marqueurs bio-inflammatoires (IgE totales, restant à démontrer sur des études prospectives de
PNE, FeNO) pour phénotypage (grade A, preuve scientifique cohorte.
établie). La réalisation d’expectorations induites, d’une
fibroscopie bronchique pour LBA peuvent être proposés mais Principes du traitement de l’asthme sévère
ne sont pas recommandées de façon systématique, dans le
cadre du phénotypage (grade D, avis d’expert). Selon la L’AS justifie d’une déclaration auprès de l’organisme
situation clinique et/ou fonctionnelle, la réalisation d’un d’assurance maladie pour prise en charge à 100 %, dans le
test aux CSG sera discutée. Elle n’est pas recommandée à cadre d’une affection de longue durée « hors liste » (ALD
titre systématique (grade D, avis d’expert). 31).
Dans le cadre du diagnostic différentiel, la réalisation La prise en charge doit être multidisciplinaire, idéale-
d’une tomodensitométrie thoracique si possible avec injec- ment discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire
tion est recommandée de façon systématique, si possible (RCP) et réalisée en centre expert.
avec réalisation de coupes en expiration. Un bilan immu- Dans le cadre d’une évaluation et d’une discussion avec
nitaire est également recommandé de façon systématique. un centre expert, la prise en charge de l’AS reposera alors
Selon le contexte, d’autres examens seront réalisés (test sur 3 piliers principaux :
de la sueur, échographie cardiaque, fibroscopie bronchique • la prise en charge des comorbidités, en particulier les
avec LBA, brossage, biopsies ciliaires et/ou bronchiques, comorbidités allergiques, et des facteurs favorisant le
bilan immunitaire de seconde intention, mesure du NO mauvais contrôle de l’asthme, en particulier la gestion
nasal) (grade D, avis d’experts). d’un environnement défavorable ;
• le maintien d’un traitement de fond bien conduit, avec
une bonne technique d’inhalation et une bonne obser-
Prise en charge vance ;
• pour les patients éligibles, après discussion multidisci-
Objectifs du traitement spécifique de l’asthme plinaire en centre expert, l’initiation d’un traitement
sévère additionnel par une biothérapie ou l’azithromycine
lorsque l’asthme n’est toujours pas contrôlé au palier 5.
Après une démarche diagnostique rigoureuse et une période Trois biothérapies sont à l’heure actuelle disponibles en
d’observation minimale de quelques mois, on pourra poser France chez l’enfant âgé de 6 à 12 ans dans cette indi-
le diagnostic d’AS en cas de persistance de signes de mau- cation : l’omalizumab, le dupilumab et le mepolizumab.
vais contrôle et/ou de crises malgré une optimisation du Les critères de choix reposent sur (i) le phénotype du
traitement (CSI forte do-dose + BDLA ± tiotropium) et de la patient (ii) le niveau des biomarqueurs permettant d’être
prise en charge, ou en cas de nécessité d’une forte pression éligibles à une ou plusieurs thérapeutiques, (iii) la pré-
thérapeutique pour maintenir un bon contrôle. En pratique, sence de comorbidités atopiques qui peuvent orienter le
l’AS correspond donc au palier 5 de traitement (Fig. 2). choix. La galénique enfin peut entrer dans des critères de
Le traitement de l’AS de l’enfant est actuellement basé décision médicale partagée (Fig. 3).
sur des données issues de travaux chez l’adulte et/ou
l’adolescent, mais aussi sur des études exclusivement pédia- Stratégie thérapeutique au palier 5
triques. À l’avenir, des études spécifiques chez l’enfant sont
nécessaires pour mieux caractériser l’AS de l’enfant et déve- En cas de non contrôle malgré des doses moyennes de CSI
lopper des stratégies thérapeutiques personnalisées [42]. et un 2e traitement de fond, un test thérapeutique par
Le traitement de l’AS a pour principaux objectifs [8,31] : doses fortes de CSI, en association avec un BDLA, pourra
• de réduire le nombre de crises graves menant à des cor-
être réalisé pour une durée de 3 à 6 mois, en surveillant
ticothérapies itératives, à des séjours en hospitalisation

e60
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

Figure 2. Palier de traitement de l’asthme de l’enfant 6-12 ans.

Abréviations : ALT : Anti-leukotriènes ; ITA : Immunothérapie Allergénique ; BDLA : Bronchodilatateurs de Longue Durée d’Action ; CSI :
Corticostéroïdes Inhalées ; VEMS : Volume Expiratoire Maximal en 1 seconde.

Figure 3. Critères de choix des traitements de l’asthme sévère en synthèse multidisciplinaire en centre expert chez l’enfant âgé de 6 à
12 ans, non contrôlé par un traitement de palier 5.

la survenue d’effets indésirables [1] (grade B, présomption ayant fait l’objet d’un avis en centre expert, dans le cadre
scientifique). La corticothérapie générale au long cours n’a d’un traitement personnalisé chez un patient peu sympto-
plus de place sauf exception dans le traitement de fond de matique et avec un VEMS > 70 % [43] (grade C : faible niveau
l’AS de l’enfant. de preuve). L’asthme non contrôlé est une contre-indication
En cas d’asthme sévère, l’immunothérapie allergénique absolue à la mise en place d’une ITA (grade C : faible niveau
(ITA) n’est pas recommandée en dehors d’une indication de preuve).

e61
 S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

Le tiotropium, seul antagoniste muscarinique de longue 3 à 6 mois comme traitement additionnel en cas d’asthme
durée d’action (LAMA) commercialisé dans l’asthme de symptomatique au palier 5, en particulier en l’absence
l’enfant, à la posologie de 5 ␮g/j (soit 2 bouffées de 2,5 ␮g) d’éligibilité aux biothérapies (grade B, présomption scien-
en 1 prise, peut être ajouté en traitement d’épreuve (3 à tifique). Une fibroscopie bronchique est particulièrement
6 mois) à l’association CSI-LABA, en cas d’asthme non indiquée pour rechercher d’un diagnostic différentiel et/ou
contrôlé malgré un traitement pas CSI-LABA à moyennes pour phénotyper en mettant en évidence potentiellement
ou fortes doses (palier 5) (grade A, preuve scientifique éta- une neutrophilie avant ce test thérapeutique. En raison du
blie). Comme les BLDA, l’effet du tiotropium, résumé dans risque de survenue sous macrolides d’arythmie cardiaque et
2 méta-analyses, porte principalement sur une amélioration de torsades de pointes par allongement de l’intervalle QT,
du VEMS, en particulier chez les patients avec VEMS pré- le traitement par azithromycine à dose anti-inflammatoire
bronchodilatateur < 90 %, avec un bon profil de tolérance au long cours ne peut être prescrit qu’après vérification de
(grade A, preuve scientifique établie) [44,45]. En associa- l’absence de QT long sur un électrocardiogramme.
tion à des doses moyennes de CSI, une étude de phase 2 en L’omalizumab, anticorps monoclonal anti-IgE, est recom-
crossover a testé sur des périodes successives de 4 semaines mandé en cas d’AS allergique de l’enfant à partir de 6 ans
le tiotropium dosé à 1,25 ␮g, 2,5 ␮g et 5 ␮g contre placebo avec sensibilisation à au moins un allergène per-annuel (test
chez 101 asthmatiques de 6—11 ans. Le VEMS était significa- cutané positif et/ou réactivité in vitro), et IgE totales entre
tivement amélioré, de l’ordre de 75 à 100 mL quelle que soit 30 et 1500 UI/mL, nécessitant un traitement de palier 5,
la dose de tiotropium utilisée. Le contrôle de l’asthme éva- c’est-à-dire de fortes doses de CSI, associées à un BDLA et
lué sur le score ACQ, le nombre de crises et la qualité de vie éventuellement à un autre traitement de fond, avec absence
n’étaient pas différent sous tiotropium ou placebo [46]. Dans de contrôle des symptômes (symptômes diurnes et réveils
l’essai de phase 3 CanoTinA-asthma, son utilisation à la poso- nocturnes fréquents) et des crises graves et fréquentes
logie de 5 ␮g/j chez 401 enfants avec un asthme persistant (grade A, preuve scientifique établie). Il est par ailleurs indi-
modéré, sous CSI doses moyennes (200—400 ␮g équivalent qué chez les adolescents de plus de 12 ans dans l’urticaire
budesonide) ± un autre traitement, améliore le VEMS de plus chronique spontanée insuffisamment contrôlé par les anti-
de 100 mL, mais sans effet sur les crises et avec un faible histaminiques. Plusieurs études mentionnent son efficacité
effet sur les symptômes, uniquement observé en l’absence dans l’allergie alimentaire [51].
de BLDA associé (amélioration du score ACQ de ≥ 0,5 point
Preuves d’efficacité
chez 87 % des patients du groupe tiotropium 5 ␮g contre 74 %
L’omalizumab est la biothérapie la plus étudiée dans
du groupe placebo) [47]. Dans l’essai de phase 3 VivaTinA-
l’asthme de l’enfant, avec un recul dans les essais théra-
asthma, chez 401 sujets avec des doses élevées de CSI + un
peutiques [52—63] et en vie réelle (AMM en France depuis
traitement additionnel ou avec des doses moyennes de
2009) [59,60,63—69] de plus de 20 ans. L’omalizumab a
CSI + 2 traitements additionnels, l’effet du tiotropium 5 ␮g/j
une efficacité dans l’AS de l’enfant d’âge scolaire en
est également noté sur les paramètres fonctionnels, avec
termes de réduction des crises graves, en particulier de
une amélioration du VEMS au pic de 139 mL [IC95 % : 75—203,
celles amenant à une hospitalisation, d’amélioration du
p < 0,001] par rapport au groupe Placebo, mais pas sur les
contrôle des symptômes, amenant à une réduction de
symptômes, ni sur les crises [48]. Une étude complémen-
l’exposition à la corticothérapie générale et des doses de
taire ayant regroupé les données de ces deux essais avec
CSI, d’amélioration de la qualité de vie et de stabilisa-
deux autres menés chez l’adolescent a montré que l’impact
tion ou amélioration de la fonction respiratoire (Tableau 2).
du tiotropium sur la fonction respiratoire était observé quel
L’expérience de l’utilisation de l’omalizumab en vraie vie
que soit le phénotype, en particulier quel que soit le taux
chez 101 enfants d’âge scolaire et adolescents Français a
d’IgE totales ou d’éosinophilie sanguine [49].
montré que l’introduction de l’anticorps monoclonal était
efficace à un an pour réduire les crises nécessitant une
Azithromycine à doses faibles corticothérapie générale de 72 %, les hospitalisations de
(anti-inflammatoires) 88 % et améliorer le contrôle, obtenu dans 67 % des cas
[64]. Le bénéfice est observé y-compris chez les patients
L’ajout de l’azithromycine à doses faibles (anti-
avec une hyperéosinophilie [68]. Une étude française a ainsi
inflammatoires) a été évalué dans une étude spécifiquement
montré que le phénotype d’asthme sévère éosinophilique
pédiatrique [50]. Il s’agissait d’un essai contrôlé rando-
avec multi-morbidités allergiques représentait le phénotype
misé en ouvert chez 120 enfants âgés de 5—15 ans, avec
associé à une réponse rapide (4 à 6 mois) et complète en
un asthme non contrôlé (ACT < 20), recevant des doses
terme de contrôle de l’asthme (clinique et fonctionnel) [62].
médianes de CSI de 400 ␮g/j, ayant évalué l’impact de
L’essai Américain « Preventative Omalizumab or Step-up
l’ajout d’un traitement par azithromycine à la posologie de
Therapy for Severe Fall Exacerbations » (PROSE) a montré
10 mg/kg 3 fois/semaine pendant 3 mois au traitement de
un impact spécifique de l’omalizumab sur la limitation de
fond (posologie maximale de 500 mg/prise chez les enfants
la survenue des crises automnales viro-induites à rhinovi-
de > 40 kg). Il a été montré un impact sur l’amélioration
rus (rentrée scolaire) chez l’enfant d’âge scolaire, avec un
du score ACT dans le groupe contrôle (21,7 ± 2,17 vs
potentiel effet de potentialisation des défenses antivirales
18,3 ± 2,2, p < 0,001), le nombre d’enfants avec un asthme
(molécules de type interféron) [58,70].
bien contrôlé selon les critères GINA (73,2 % vs 17,9 %,
p < 0,001), et la réduction du nombre médian de crises Modalités d’initiation
graves sur les 3 mois (0 [IQR 3] vs 1 [IQR 6], p < 0,001). La posologie dépend du taux d’IgE totales (qui doit être
Compte tenu de ces données, l’azithromycine à dose anti- compris entre 30 et 1500 UI/mL) et du poids, avec une injec-
inflammatoire peut être proposée en test thérapeutique de tion par voie sous-cutanée toutes les 2 à 4 semaines.

e62
 Tableau 2 Biothérapies : essais cliniques et études en vie réelle ayant inclus des enfants asthmatiques d’âge scolaire (e-publiées au 27/06/23).
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Essais cliniques en double
aveugle OMZ
Milgrom et al. Pediatrics. 334 patients Asthme OMZ 1/Diminution doses BDP : 100 % OMZ vs 67 % Aucun EI grave
2001 [54] 6—12 ans (69 % allergique bien Sous-cutané Placebo (p = 0,001) Fréquence et types de
Essai randomisé en double garçons) contrôlé par 0,016 mg/kg/IgE 2/Diminution crises (phase 3) : 18 % OMZ vs tous les EI similaires
aveugle contrôlé contre 225 OMZ doses de CSI [UI/mL] 39 % Placebo (p < 0,001) dans les 2 groupes

Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

Placebo 109 Placebo (168—420 mg/j Toutes les 3/Diminution durée moyenne des crises : Majorité des EI
0/Phase de screening 1S (Ratio 2:1) BDP) et BDCA à la 4 semaines 0,42 vs 2,72, p < 0,001 d’intensité légère à
1/Phase d’initiation 4-6S : 29 patients demande 4/Diminution recours BDCA : 0 bouffée vs modérée
Switch CSI par dipropionate 18 OMZ 0,46, (p = 0,004) Aucun EI suggérant la
de béclométhasone (BDP), 11 Placebo 5/Diminution nombre de jours moyens formation de
doses ajustées d’absentéisme scolaire, nombre complexes immuns
2/Phase de maintien des consultations médicales pour asthme Urticaire signalée chez
doses de CSI (16S) 6/Pas de différences pour scores de 9 patients sous OMZ
3/Phase de réduction des symptômes d’asthme/données EFR (VEMS, (4 %) vs 1 patient sous
doses de CSI (12S) (doses min CVF, DEP) Placebo (0,9 %)
e63

efficaces)
4/Essai en ouvert
Lemanske et al. Pediatrics. À la fin de la phase de réduction (3), chez
2002 [55] patients OMZ :
Étude centrée sur la QdV — Améliorations significatives des scores de
QdV (global, domaines « activités » et
« symptômes »)
— Plus de changements cliniquement
pertinents (> 0,5 point) des scores de QdV
Silkoff et al. Pediatrics. Pendant la phase de maintien (2) :
2004 [56] — Pas de différence significative de la
Étude complémentaire dans variation de la FeNO par rapport à la valeur
2 centres, centrée sur la de base entre les groupes OMZ et Placebo
variation de la FeNO Analyse sur les 52 semaines :
— Réduction significative de le FeNO par
rapport à la valeur de base dans le groupe
OMZ, malgré une diminution des doses de
corticostéroïdes
 Tableau 2 (suite)
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Lanier et al. JACI. 2009 627 patients Asthme OMZ Au cours de la phase de 24 semaines (2) : Profil de sécurité
[57] 6—12 ans (68 % allergique Sous-cutané — Diminution du taux de crises cliniquement acceptable, pas de
Essai randomisé en double garçons) persistant 75—375 mg significatives (aggravation des symptômes différence dans la
aveugle contrôlé contre 421 OMZ modéré à sévère 1 à 2 fois/mois nécessitant le doublement des doses de CSI survenue des EI
Placebo 206 Placebo insuffisamment et/ou une corticothérapie générale) dans
0/Phase de sélection 1S (ratio 2:1) contrôlé par groupe OMZ : 0,45 vs 0,64 ; rate R 0,69 ;
1/Phase de screening 8S : Analyse efficacité doses moyennes p = 0,007)
ajustement doses sur 4S chez 384 OMZ, ou élevées CSI Sur la période des 52S (2 + 3) :
2/Après randomisation, 192 Placebo ± autre — Taux de crise dans groupe OMZ réduit de
période ttt sans ajustement médicament de 43 % par rapport au Placebo (p < 0,001)
des doses CSI 24S contrôle — Réduction des crises graves
3/Période ttt avec
ajustement doses CSI 28S

S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

Kulus et al. Curr Med Res Analyse chez Sous-groupe non Dans groupe OMZ :
Opinion. 2010 [58] 235 OMZ contrôlé par — Diminution du taux de crises cliniquement
159 Placebo doses élevée de significatives de 34 % par rapport au Placebo
CSI (500 ␮g/j sur 24 semaines (0,42 vs 0,63, rate ratio
flutica- 0,662 ; p = 0,047) et de 50 % sur 52 semaines
sone) + LABA, ± autre (p < 0,001)
Busse et al. Engl J Med. 419 patients Asthme OMZ OMZ vs Placebo : ≥ 1 EI sévère : 13,7 %
e64

2011 [59] 6—20 ans allergique Sous-cutané — Nombre de jours avec symptômes (Placebo) vs 6,3 %
ICATA : Essai randomisé en IgE : modéré à 0,016 mg/kg/IgE d’asthme : (OMZ), (p = 0,02)
double aveugle contrôlé 30—1300 kU/L sévère : 73 % toutes les 2 ou — 25,5 % OMZ : troubles gastro-
contre Placebo 4 semaines — % de patients présentant au moins une intestinaux > troubles
Multicentrique, milieu urbain crise : −38 % hématologiques,
1/Phase de screening 4S 1 anaphylaxie (toux,
2/Phase de ttt 60 semaines prurit pharyngé)
Teach et al. J Allergy Clin 478 enfants Asthme OMZ Probabilité de présenter au moins une ≥ 1 ES :
Immunol. 2015 [60] (6—17 ans) allergique Sous-cutané crise : 11,3 % dans groupe OMZ vs 21,0 % — Pas de différence
PROSE : Essai randomisé en Au moins une Sévérité variable 75—375 mg dans groupe Placebo ; OR : 0,48 (IC95 % : OMZ vs Placebo, qq soit
double aveugle contrôlé crise récente 200 ␮g/j 1 à 2 fois/mois 0,25 à 0,92) stratification par
contre Placebo, (19 mois équivalent Après stratification par paliers : paliers
multicentrique, milieu précédents) fluticasone — Effet OMZ vs Placebo persistant chez les Anaphylaxie grade 1 :
urbain, 184 (35 %) patients au palier 5 — 3 dans le bras OMZ
Inclusions Nov-Mars (4-9M) reçoivent un — Pas d’effet OMZ vs boost CSI chez les — 3 dans le bras boost
Phase d’intervention : 4-6S traitement de patients aux paliers 2—4 : 8,4 % vs 11,1 % ; CSI
avant rentrée palier 5 OR : 0,73 (IC95 % : 0,33—1,64) — 2 dans le bras
scolaire — 90 jours après — Bénéfice en lien avec l’amélioration des Placebo
3 bras : (1) OMZ ; (2) Boost défenses antivirales (réponse interféron) — Pas d’ES sévère dans
CSI 4-6S (≤ 1000 ␮g/j bras OMZ
équivalent fluticasone) avant
rentrée scolaire ; (3) Placebo
Vie réelle OMZ
 Tableau 2 (suite)
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Brodlie et al. Arch Dis 34 enfants Asthme sévère OMZ Dose quotidienne médiane de prednisolone Pas d’effets
Child. 2012 [71] (5—16A, sous Sous-cutané réduite de 20 mg (2,5—50 mg) à 5 mg secondaires majeurs
Essai thérapeutique en ouvert 15 enfants < 12A) corticothérapie 75 à 375 mg selon (0—40 mg) (p < 0,0001) rapportés (pas de
OMZ pendant 16 semaines IgE : générale au long la table de dose, 7 enfants ont arrêté complètement la détails)
30—1300 kU/L cours (3 mois) par 2 ou prednisolone
Médiane IgE : 4 semaines La dose a été diminuée chez 29 enfants,

Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

411 kU/L avec une diminution médiane de 15 mg
(2—40 mg)
Analyse en sous-groupe chez les < 12 ans :
diminution de la dose médiane de 20 mg
(5—50 mg) à 5 mg (0—40 mg) (p < 0,0001)
QdV : amélioration du score médian du
mini-AQLQ 3,5 (1—8,4) à 5,9 (3,2—9,9)
(p < 0,0001)
Deschildre et al. Eur Respir 104 6—18A Asthme sévère OMZ Amélioration du contrôle : bon contrôle : de Première année tt :
J. 2013 [66] 47 6—12A allergique Sous-cutané 0 % à l’initiation à 53 % à la semaine 20 et — ≥ 1 ES : 47 patients
e65

Étude prospective Médiane IgE : résistant à un 75 à 375 mg selon 67 % à la semaine 52 (46 %)

multicentrique (centres 1125 kU/L traitement à la table de dose, Taux de crises : −72 % Douleur au point
tertiaires Français) Polysensibilisation fortes doses par 2 ou Taux d’hospitalisations : −88,5 % d’injection : 26 %
Évolution à 1A des enfants (≥ 3 allergènes) : (dose médiane 4 semaines VEMS : +4,9 % — 6 patients avec ES
débutant une biothérapie par 66 % 703 ␮g/j Doses journalières CSI : −30 % sévères induisant
OMZ Exacerbateurs équivalent l’arrêt du traitement :
(4,4/an) fluticasone) réaction
multisystémique (4),
urticaire généralisée
(1), anaphylaxie (1)
1 anaphylaxie non liée
au traitement (allergie
au kiwi)
Deschildre et al. Eur Respir 78 enfants traités Amélioration du contrôle : bon contrôle : Deuxième année tt :
J. 2015 [67] pendant 2 ans 80 % à la semaine 104 — 8 patients avec ES
Même population Taux de crises : −83 % induisant l’arrêt du
Évolution à 2A des enfants Pas d’hospitalisations traitement : fatigue (6)
débutant une biothérapie par Pas de gain significatif supplémentaire sur le et réaction
OMZ VEMS ou la dose quotidienne moyenne de CSI multisystémique (2)
 Tableau 2 (suite)
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Lieberman et al. J Allergy Asthme OMZ 80 % cas (24/30) :
Clin Immunol. 2016 [75] allergique sévère Sous-cutané symptômes
Étude cas-témoin résistant à un 75 à 375 mg selon cutanéomuqueux et
30 cas d’anaphylaxie traitement à la table de dose, respiratoires
associées à OMZ/88 témoins fortes doses par 2 ou 70 % évènements dans
OMZ sans anaphylaxie 4 semaines l’heure suivant
l’injection, 1 seul > 2 h
39,3 % avec doses 1—3,
28,6 % avec doses 4—20
Antécédent
anaphylaxie toute

S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

cause : facteur risque
d’anaphylaxie avec
OMZ (OR : 8,1 ; IC95 % :
2,7—24,3)
Pitrez et al. Pediatr 14 enfants (âge Asthme sévère OMZ Taux d’hospitalisation réduit de 70 %
Pulmonol. 2017 [69] moyen : 11,9A) allergique Sous-cutané Arrêt de la corticothérapie orale :
Étude rétrospective résistant à un 75 à 375 mg selon 8 enfants/9
e66

Brésilienne traitement à la table de dose,

fortes doses dont par 2 ou
corticothérapie 4 semaines
par voie générale
Humbert et al. Eur Respir 872 patients avec Asthme sévère OMZ Selon (1) évaluation par le médecin (échelle
J. 2018 [70] asthme sévère allergique Sous-cutané GETE) : 67,2 % adultes et 77,2 % enfants
Étude STELLAIR allergique dont résistant à un 75 à 375 mg selon bons répondeurs
Étude multicentrique 149 enfants de traitement à la table de dose, Selon (2) réduction taux crises : 71,1 %
Française rétrospective en 6—17A fortes doses par 2 ou adultes
vie réelle Éosinophilie san- 4 semaines et 78,5 % enfants bons répondeurs
Réponse à l’OMZ en fonction guine ≥ 300/mm3 chez Selon (3) réponse combinée : 58,2 % adultes
de l’éosinophilie sanguine 73,8 % enfants et 67,8 % enfants bons répondeurs
avant tt Chez enfants :
Bonne réponse à OMZ à 4-6M : — 70,9 % bon répondeurs si eo ≥ 300/mm3
(1) Évaluation par le médecin (n = 110) vs 59 % si eo < 300/mm3 (n = 39)
(échelle GETE) ; (2) — 72,5 % bons répondeurs si eo ≥ 600/mm3
Réduction ≥ 40 % du taux (n = 80) vs 62,3 % si eo < 600/mm3 (n = 69)
annuels de crises
(3) Réponse combinée
(1) + (2)
 Tableau 2 (suite)
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Sesé et al. Clin Exp 45 enfants Asthme OMZ Cluster 1 : 16 enfants avec asthme
Allergy. 2019 [64] 6—18 ans allergique sévère Sous-cutané éosinophilique (eo > 300/mm3 , n = 15 [94 %],
Enfants sélectionnés au sein résistant à un 75 à 375 mg selon p = 0,001), altération fonction respiratoire
de la cohorte Trousseau traitement à la table de dose, (VEMS moyen 65 % ± 10 valeur théorique,
Severe Asthma Programme forte doses par 2 ou p = 0,006) et mauvaise réponse OMZ (n = 1
Cohorte monocentrique Mauvais 4 semaines [6 %] bon répondeur, p < 0,001) ;
d’enfants asthmatiques répondeurs : Cluster 2 : 11 enfants avec tabagisme
sévères — (1) ACT < 20 environnemental (n = 6 [55 %], p = 0,016),
Analyse en clusters pour — (2) Persistance fonction respiratoire normale, réponse
identifier marqueurs de crises graves inconstante à OMZ (n = 4 [37 %] bons

Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

prédictifs de bonne réponse — (3) pas répondeurs) ;
chez la sous-population d’amélioration Cluster 3 : 18 enfants avec comorbidités
d’enfants avec AS recevant de la fonction allergiques multiples (n = 15 [83,3 %],
OMZ depuis au moins 4M respiratoire p = 0,001), dont eczema (n = 13 [72 %],
p < 0,001), sensibilisations multiples (n = 15
[83 %] p < 0,009), fonction respiratoire
normale et bons répondeurs OMZ (n = 16
[89 %] bons répondeurs, p < 0,001)
Essais cliniques Mepolizumab
Gupta et al. J Allergy Clin 36 enfants 6—11A Asthme Mepolizumab Amélioration du contrôle : ACT moyen de À 52 semaines :
e67

Immunol. 2019 [78] (moy : 8,6A) éosinophilique Sous-cutané 17,6 à l’inclusion à 22,0 à 36 semaines et — 27/30 EI : bronchite
Essai en ouvert, non contrôlé 30 enfants (83 %) Au moins 2 crises 40 mg 22,0 à 52 semaines (9), céphalées (8),
2 phases : dans la phase B dans l’année (< 40 kg) Diminution du taux de crises de 69 % : 14/30 crise d’asthme (7)
A/12 semaines tt résistant à un 100 mg (46 %) : au moins 1 crise à S52, dont 5 avec — 8 EI reliés au tt :
B/52 semaines tt traitement (≥ 40 kg) passage urgences/hospitalisation céphalées (4), douleurs
(> 200 ␮g/j Toutes les Taux moyen de crise annualisé de 3,5 exa/an abdominales (3), fièvre
équivalent 4 semaines à l’inclusion à 1,09 exa/an à 52 semaines (2)
fluticasone + 2e Diminution du taux moyen d’eo de — 7/30 EI sévères dont
médicament de 336/mm3 à l’inclusion à 47/mm3 à 1 anaphylaxie (allergie
contrôle) 52 semaines alimen-
Eo > 150/mm3 taire/cacahuète)
ou — Aucun EI sévère lié
Eo > 300/mm3 dans au tt
l’année À 12 semaines :
— 2/36 patients avec
Ac anti-mepolizumab
(1 patient non inclus
dans phase B)
À 52 semaines :
— Pas de détection
d’Ac neutralisant
anti-mepolizumab
 Tableau 2 (suite)
Étude Population Indications Traitement (dose, Critères de jugement Tolérance
Design fréquence)
Jackson DJ. Lancet. 2022 335 6—17A Asthme sévère MPZ : 6—11 ans : Diminution crises dans le groupe MPZ : rate
[80] MPZ (n = 146) ≥ 2 crises dans 40 mg/4 semaines ratio 0,73 ; 0,56—0,96 ; p = 0,027
MUPPITS-2 : Essai randomisé Placebo (n = 144) l’année
en double aveugle contrôlé PNN ≥ 150/mm3
contre Placebo Paliers 3, 4 ou
9 centres urbains aux 5 du GINA :
États-Unis CSI ≥ 250 ␮g/j
≥ 2 crises dans l’année fluticasone
précédente
PNN ≥ 150/mm3
Randomisation 1:1

S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

52 semaines
Essais cliniques en double
aveugle Dupilumab
Bacharier et al. N Engl J 408 enfants Asthme Dupilumab À 52 semaines : Fréquence des EI
Med. 2021 [88] 6—11A persistant Sous-cutané (1) Chez patients avec phénotype T2 : comparable entre
VOYAGE : Essai randomisé en 273 Dupilumab modéré à sévère 100 mg (≤ 30 kg) — Taux crises annualisé de 0,31 (0,22—0,42) groupe Dupilumab
e68

double aveugle contrôlé 135 Placebo insuffisamment 200 mg Dupilumab vs 0,75 (0,54—1,03) Placebo (83 %) et Placebo
contre Placebo 2 profils de contrôlé par (> 30 kg) (p < 0,001) (79,9 %)
Multicentrique, multinational patients : doses moyennes Toutes les — Changement du VEMS pré par rapport à Arrêt de tt dû à un EI :
52 semaines — (1) Phénotype ou élevées CSI 2 semaines l’inclusion : 10,5 % ± 1,01 Dupilumab vs 1,8 % Dupilumab vs
T2 ± autre 5,3 % ± 1,4 Placebo (p < 0,001) 1,5 % Placebo
(eo ≥ 150/mm3 et/oumédicament de — Amélioration du contrôle EI sévères chez
FeNO ≥ 20 ppb) : contrôle (2) Chez patients avec phénotype 13 patients (4,8 %)
236 Dupilu- Au moins 1 crise eo ≥ 300/mm3 : Dupilumab vs 6 patients
mab/114 Placebo grave dans — Taux crises annualisé de 0,24 (0,16—0,35) (4,5 %) Placebo
— (2) Phénotype l’année Dupilumab vs 0,67 (0,47—0,95) Placebo Éosinophilie chez 5,9 %
eo ≥ 300/mm3 VEMS ≤ 95 % th (p < 0,001) Dupilumab vs 0,7 %
175 Dupilu- Réversibilité — Amélioration du VEMS pré par rapport à Placebo
mab/84 Placebo VEMS ≥ 10 % l’inclusion Infections parasitaires
— Amélioration du contrôle non sévères chez
7 patients (2,6 %)
Dupilumab vs 0 Placebo
BDCA : bronchodilatateurs de courte durée d’action ; BDP : dipropionate de béclométhasone ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; CVF : capacité vitale forcée ; DEP : débit expiratoire de
pointe ; EI : effet indésirable ; FeNO : Fraction exhalée de NO ; GETE : Global Evaluation of Treatment Effectiveness ; OMZ : omalizumab ; AQLQ : Pediatric Asthma Quality of Life
Questionnaires ; QdV : qualité de vie ; VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde.
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

La prescription initiale est hospitalière et la ou les crises ayant nécessité un traitement par corticoïdes oraux
premières injections peuvent être réalisées en milieu spé- (≥ 3 jours chacun) dans les 12 derniers mois malgré un trai-
cialisé, au cours d’une hospitalisation de jour ou en soins tement de fond associant des corticoïdes inhalés à forte
externes, avec une courte surveillance de la tolérance [71]. dose et un BDLA, ou (ii) une corticothérapie orale sur une
Pour limiter la douleur, l’application préalable de patchs période prolongée (≥ 6 mois sur les 12 derniers mois) (Grade
analgésiques ou l’utilisation de pompes à perfusion ambu- B, présomption scientifique).
latoire pourront être envisagées. Les injections suivantes
pourront être réalisées en dehors de l’hôpital (médecin trai- Preuves d’efficacité
tant ou IDE). Les auto-injections ne sont pas recommandées Une première étude menée chez 30 enfants d’âge sco-
dans cette population (grade D, avis d’expert). laire a été publiée en 2019, avec une efficacité limitée en
Tolérance termes de réduction des crises et d’amélioration du contrôle
Le traitement est en général bien toléré [59,64,65,72,73]. [63,77,78]. L’essai randomisé en double aveugle contrôlé
Des effets secondaires, essentiellement locaux (site de contre placebo MUPPITS-2, a été publié en 2022 [79]. Une
l’injection), beaucoup plus rarement généraux, comme les population sélectionnée de 335 enfants âgés de 6 à 17 ans
arthralgies, la fatigue ou la perte de cheveux, potentiel- vivant dans des centres urbains Américains (conditions
lement transitoires, sont décrits. Des cas exceptionnels socioéconomiques défavorables, afro-américains : 70 %),
d’anaphylaxie ont été rapportés et doivent conduire à exacerbateurs fréquents (≥ 2 crises dans l’année), rece-
l’arrêt du traitement [74]. Il n’a pas été démontré de risque vant des doses ≥ 200 ␮g/j d’équivalent fluticasone, ont été
de pathologie maligne [59]. inclus dans 9 centres urbains Américains. L’essai a montré
une diminution significative des crises dans le groupe traité
Modalités de suivi (risque relatif de 0,73 [0,56 ; 0,96] ; p = 0,027). En revanche,
La réponse au traitement est observée dès les premiers les auteurs ne rapportaient pas de bénéfice sur les autres
mois, et même très souvent dès les premières semaines [75]. critères évalués (score de contrôle CASI ; VEMS ; évalua-
Une évaluation complète doit donc être réalisée après les 4 à tion globale par le patient ou le médecin). Cette étude
6 premiers mois. a été complétée par une analyse transcriptomique (bros-
Il n’est ni nécessaire ni recommandé de mesurer les sage nasal) permettant d’associer à la réponse à au niveau
IgE totales et/ou spécifiques et l’éosinophilie sanguine sous d’expression de gènes associés à l’inflammation à éosino-
omalizumab. phile (bonne réponse) ou d’autres voies non T2 (mauvaise
En cas d’efficacité et de bonne tolérance, l’omalizumab réponse). Ce type d’analyse ouvre de nouvelles perspec-
sera poursuivi pour une durée minimale de 3 ans. Le tives pour optimiser le choix personnalisé de la biothérapie.
traitement inhalé, en particulier la corticothérapie, sera ini- On dispose de très peu de recul en vraie vie. Les études
tialement maintenu à fortes doses puis pourra être diminué menées chez l’adulte et l’adolescent suggèrent que certains
en cas de bon contrôle sous biothérapie. Il ne devra en aucun phénotypes de patients pourraient être de bons répondeurs
cas être interrompu. Dans le cas exceptionnel où l’enfant au mepolizumab (existence d’une éosinophilie sanguine,
nécessiterait une corticothérapie orale au long cours, il est infiltration à éosinophiles dans le lavage bronchoalvéolaire
conseillé d’arrêter en premier lieu la corticothérapie orale. et/ou l’expectoration induite, élévation de la FeNO), avec
Une étude française en vie réelle menée chez 100 enfants une efficacité sur la diminution des crises, l’amélioration
traités depuis au moins 2 ans a montré la possibilité du contrôle, mais peu d’effet sur la fonction respiratoire et
d’interrompre le traitement chez 35, sans perte de contrôle l’hyperréactivité bronchique [60,63,80—82]. Les critères de
chez 27 d’entre eux [76]. Il y a eu un échec chez huit autres bonne réponse décrits chez l’adulte et repris par les der-
patients, qui présentaient plus de comorbidités allergiques, nières recommandations ERS/ATS ne paraissent pas adaptés
allergie alimentaire en particulier, et avaient reçu le trai- à l’enfant [75,82—84].
tement pendant une période plus courte, avec un bénéfice
retrouvé du traitement après sa reprise. Par conséquent, en Modalités d’initiation
cas de bon contrôle durable après au moins 3 ans de traite- La posologie chez l’enfant âgé de 6—12 ans est de 40 mg
ment, absence de crises, fonction respiratoire conservée, on toutes les 4 semaines, par voie sous-cutanée.
pourra proposer, après discussion et avis d’un centre expert, La prescription initiale est hospitalière et la ou les
l’arrêt du traitement par omalizumab, qui se fait alors d’un premières injections peuvent être réalisées en milieu spé-
seul coup. La bonne observance du traitement inhalé, la cialisé, au cours d’une hospitalisation de jour ou en soins
prise en compte des facteurs de risque (notamment des externes, avec une courte surveillance de la tolérance
antécédents d’asthme aigu grave) et des comorbidités aller- [71]. Les injections suivantes pourront être réalisées hors
giques, et une surveillance rapprochée dans les mois suivant de l’hôpital (médecin, IDE). Les auto-injections ne sont
l’arrêt sont indispensables, avec une reprise le cas échéant pas recommandées dans cette population (Grade D, avis
en cas de récidive des manifestations [75]. d’expert).

Le mepolizumab, anticorps monoclonal Tolérance

anti-IL-5 La tolérance du mepolizumab parait bonne, mais le nombre
Le mepolizumab, anticorps monoclonal anti-IL-5, est dis- d’enfants exposés au mepolizumab étant très limité, il est
ponible depuis 2019 en France et est indiqué dans l’AS de important de surveiller les effets indésirables dans cette
l’enfant âgé de 6 à 12 ans, avec éosinophilie ≥ 150/mm3 dans population, notamment le risque infectieux en raison de la
les 12 derniers mois, ET (i) au moins deux épisodes de déplétion prolongée en éosinophiles [75,77].

e69
 S. Lejeune, E. Hullo, P. Bierme et al.

Modalités de suivi pharmacocinétiques. Un bras 300 mg toutes les 4 semaines a

La réponse au traitement est observée dans les 4 à 6 pre- été intégré à l’étude d’extension de l’essai VOYAGE (EXCUR-
miers mois. Il n’est ni nécessaire ni recommandé de mesurer SION), qui montre le maintien du bénéfice à la fois sur
l’éosinophilie sanguine. En cas d’efficacité et de bonne les crises graves et sur la fonction respiratoire chez les
tolérance, le mepolizumab sera poursuivi pour une durée patients traités deux années consécutives, le bénéfice chez
minimale de 3 ans. Le traitement inhalé, en particulier la les patients initialement traités par placebo sur les diffé-
corticothérapie, sera initialement maintenu à fortes doses rents critères mais une amélioration numériquement plus
et pourra ensuite être progressivement diminué en cas de forte chez les patients traités d’emblée, qui pourrait tra-
bon contrôle sous biothérapie. Il ne devra en aucun cas être duire un bénéfice accru d’un traitement plus précoce [88].
interrompu. La prescription initiale est hospitalière et la ou les
premières injections peuvent être réalisées en milieu spé-
Le dupilumab, anticorps monoclonal cialisé, au cours d’une hospitalisation de jour ou en soins
externes, avec une courte surveillance de la tolérance
anti-IL-4R␣ [71]. Les injections suivantes pourront être réalisées hors
Le dupilumab, anticorps monoclonal anti-IL-4R␣, sous-unité de l’hôpital (médecin, IDE). Les auto-injections ne sont
commune au récepteur de l’IL-4 et le l’IL-13, a depuis pas recommandées dans cette population (grade D, avis
avril 2021 l’AMM en France dans la dermatite atopique d’expert).
sévère en échec d’un traitement topique dermocorticoïde
de l’enfant âgé de plus de 6 ans [85,86]. Depuis 2023, le Tolérance
dupilumab est également indiqué et remboursé dans l’AS Le profil de sécurité paraît similaire à celui observé
de l’enfant de 6—12 ans avec éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou chez les adultes mais doit faire l’objet d’une surveillance
FeNO ≥ 20 ppb. Il est par ailleurs indiqué chez l’adolescent dans cette population. Les effets indésirables les plus
de plus de 12 ans dans l’œsophagite à éosinophile en fréquemment observés chez l’adulte sont la conjoncti-
cas d’échec ou de contre-indication/intolérance des traite- vite/blépharoconjonctivite rapportée dans le contexte de
ments conventionnels, à une posologie spécifique dans cette la prescription pour dermatite atopique et les réactions au
indication. site d’injection [89]. Des cas d’hyperéosinophilie sous trai-
Preuves d’efficacité dans l’asthme sévère tement, sans signe d’atteinte viscérale, ont également été
Chez l’enfant âgé de 6 à 11 ans, les premiers résultats rapportés chez l’adulte [90].
de l’essai clinique de phase 3 VOYAGE ont été publiés en Le choix entre ces biothérapies sera à réaliser après avis
décembre 2021 [87]. L’essai a évalué l’efficacité et la tolé- d’un centre expert, idéalement au cours d’une synthèse
rance du dupilumab en injections sous-cutanées (100 mg en multidisciplinaire.
cas de poids ≤ 30 kg ou 200 mg en cas de poids > 30 kg, toutes À l’heure actuelle, l’omalizumab peut être proposé :
• en cas d’AS allergique de l’enfant avec sensibilisation à
les 2 semaines) versus placebo chez 408 enfants de 6 à 11 ans
présentant un asthme modéré/sévère non contrôlé, un VEMS au moins un allergène per-annuel, un taux d’IgE totales
pré ␤2 moyen à 78 % avec (i) un phénotype d’inflammation compatible avec la table de dose (30—1500 kU/L), en par-
T2, définie par éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou FeNO ≥ 20 ppb ticulier si le patient présente des crises fréquentes (grade
ou (ii) une éosinophilie ≥ 300/mm3 . Dans le groupe avec A, preuve scientifique établie) ;
• en cas d’AS allergique en échec des autres biothérapies
phénotype d’inflammation de type 2, le dupilumab versus
placebo a significativement réduit le taux de crises graves (grade D, avis d’experts).
dans l’année qui a suivi l’initiation, amélioré le VEMS et la
Le dupilumab peut être proposé :
FeNO à 12 semaines, amélioré le score de contrôle ACQ-7-
• en cas d’AS associé à une dermatite atopique sévère résis-
IA à 24 semaines. La tolérance était similaire dans les deux
tante aux corticoïdes locaux (grade A, preuve scientifique
bras.
établie) ;
Modalités d’initiation • en cas d’AS, allergique ou non allergique, avec éosino-
La prescription initiale est hospitalière et la posologie philie ≥ 150/mm3 et/ou FeNO ≥ 20 ppb (grade A, preuve
est dépendante du phénotype. En cas de dermatite ato- scientifique établie) ;
pique sévère associée, il faut suivre le schéma posologique • et en cas d’AS avec éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou
recommandé pour celle-ci, soit 300 mg sous-cutanée pour FeNO ≥ 20 ppb en échec d’une autre biothérapie et après
la dose initiale puis 300 mg au jour 15 puis 300 mg toutes discussion en RCP (grade D, avis d’experts).
les 4 semaines chez l’enfant de 15 à 60 kg ; 600 mg pour
la dose initiale puis 300 mg toutes les 2 semaines au-delà Le mepolizumab peut être proposé :
de 60 kg. Dans l’AS isolé, la posologie est de 100 mg toutes • en cas d’asthme avec crises fréquentes (au moins 2 avec
les 2 semaines ou 300 mg toutes les 4 semaines de 15 kg à recours aux corticoïdes oraux dans les 12 derniers mois) et
30 kg ; de 200 mg toutes les 2 semaines ou 300 mg toutes avec une éosinophilie sanguine ≥ 150/␮L dans les 12 der-
les 4 semaines de 30 kg à 60 kg ; et de 200 mg toutes les niers mois (grade B, présomption scientifique) dans les
2 semaines chez les > 60 kg. L’intégration du schéma posolo- situations suivantes :
gique de 300 mg toutes les 4 semaines pour les moins de ◦ AS allergique et non allergique éosinophilique en échec
60 kg dans l’AS n’a pas fait l’objet d’essai de phase 3 à d’une autre biothérapie, après discussion en RCP (grade
l’heure actuelle. Cette posologie, validée par l’EMA pour D, avis experts),
les enfants de 6 à 11 ans dans l’indication de la DA sévère, ◦ AS non allergique éosinophilique en 1re intention après
a été confirmée dans l’asthme sévère par des modélisations discussion en RCP (grade D, avis experts).

e70
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e55—e74

La réponse à une biothérapie est définie une améliora- Le choix entre ces biothérapies sera à réaliser après avis
tion des critères initiaux de non contrôle, de la qualité de d’un centre expert, idéalement au cours d’une synthèse
vie et de la consommation de CSG [91]. La réponse peut être multidisciplinaire et prendra en compte le phénotype, les
complète ou partielle. En cas d’échec du traitement par la biomarqueurs et la présence de comorbidités (grade D, avis
biothérapie choisie, après un minimum de 6 mois de recul d’expert).
et éligibilité à une autre biothérapie, un changement pourra À l’heure actuelle, l’omalizumab peut être proposé :
être réalisé. Le choix de la nouvelle biothérapie devra de • en cas d’AS allergique de l’enfant avec sensibilisation à
nouveau être soumis à l’avis d’un centre expert et discuté en au moins un allergène per-annuel, un taux d’IgE totales
RCP. Le changement de traitement aura lieu d’un coup, sans compatible avec la table de dose (30—1500 kU/L), en par-
nécessité de période de diminution/augmentation ou de ticulier si le patient présente des crises graves fréquentes
chevauchement des 2 traitements (grade D, avis d’expert). (grade A, preuve scientifique établie) ;
• en cas d’AS allergique en échec des autres biothérapies
(grade D, avis d’experts).
Modalités de suivi d’un patient sous
biothérapie Le dupilumab peut être proposé :
• en cas d’AS associé à une dermatite atopique sévère résis-
Le suivi d’un patient avec AS doit être réalisé en lien avec un
tante aux corticoïdes locaux (grade A, preuve scientifique
centre expert et multidisciplinaire. Une évaluation clinique
établie) ;
et fonctionnelle régulière, au minimum 2 à 3 fois/an, est à • en cas d’AS, allergique ou non allergique, avec éosino-
réaliser.
philie ≥ 150/mm3 et/ou FeNO ≥ 20 ppb (grade A, preuve
En cas d’initiation d’une biothérapie, un délai minimal
scientifique établie) ;
de 4 à 6 mois est nécessaire pour évaluer l’efficacité. Celle- • et en cas d’AS avec éosinophilie ≥ 150/mm3 et/ou
ci sera évaluée sur le contrôle de l’asthme, la survenue de
FeNO ≥ 20 ppb en échec d’une autre biothérapie et après
crises (ainsi que leur nombre et leur sévérité), l’évolution de
discussion en RCP (grade D, avis d’experts).
la fonction respiratoire avec mesure de la fraction exhalée
du NO, l’impact sur la qualité de vie [91] (grade D, avis
Le mepolizumab peut être proposé :
d’expert). • en cas d’asthme avec crises fréquentes (au moins 2 avec
recours aux corticoïdes oraux dans les 12 derniers mois) et
avec une éosinophilie sanguine ≥ 150/␮L dans les 12 der-
Recommandations niers mois (grade B, présomption scientifique) dans les
Après une démarche diagnostique rigoureuse et une situations suivantes :
période d’observation minimale de quelques mois, la ◦ AS allergique et non allergique éosinophilique en échec
prise en charge de l’AS doit être multidisciplinaire et d’une autre biothérapie, après discussion en RCP (grade
réalisée en centre expert (grade D, avis d’expert). D, avis experts),
◦ AS non allergique éosinophilique en 1re intention après
discussion en RCP (grade D, avis experts).
La prise en charge médicamenteuse de l’AS reposera
alors sur 3 piliers principaux : (1) la prise en charge des Pour limiter la douleur, l’application préalable de patchs
comorbidités et facteurs favorisant le mauvais contrôle de analgésiques ou l’utilisation d’une pompe à perfusion ambu-
l’asthme ; (2) le maintien d’un traitement de fond bien latoire pourront être envisagées (grade D, avis d’expert).
conduit, avec une bonne technique d’inhalation et une Les auto-injections ne sont pas recommandées dans cette
bonne observance (grade B : présomption scientifique) ; (3) population (grade D, avis d’expert).
pour certains patients éligibles, la mise en route d’une des En cas d’efficacité et de bonne tolérance, la biothérapie
biothérapies de l’AS disponible à l’heure actuelle en France sera poursuivie pour une durée minimale de 3 ans (grade D,
chez l’enfant âgé de 6 à 12 ans (grade A, preuve scientifique avis d’expert).
établie). Le suivi d’un patient avec AS doit être réalisé en lien avec
Le tiotropium, à la posologie de 5 ␮g/j (soit 2 bouffées de un centre expert et multidisciplinaire. Une évaluation cli-
2,5 ␮g) en 1 prise, peut être ajouté en traitement d’épreuve nique et fonctionnelle régulière, au minimum 2 à 3 fois/an,
(3 à 6 mois) à l’association CSI-LABA, en cas d’asthme non est à réaliser (grade D, avis d’expert).
contrôlé malgré un traitement pas CSI-LABA à moyennes ou
fortes doses (palier 5) (grade A : preuve scientifique établie).
Après discussion en synthèse multidisciplinaire en centre
expert, réalisation d’une bronchoscopie afin d’éliminer Contributions
un diagnostic différentiel et phénotyper et la réalisation
d’un ECG pour éliminer un QT long qui serait une contre- SL : a, b, c, d ; EH : b, c, d ; PB : b, c, d, MB : b, c, d, CS :
indication à l’emploi de ce traitement, l’azithromycine à b, c, d ; LGC : a, b, c, d.
doses anti-inflammatoires (10 mg/kg 3 fois/semaine maxi- * Codification des contributions : a. conception et mise
mum 500 mg pour les plus de 40 kg) peut être proposée en au point de l’étude ; b : analyse et interprétation des don-
test thérapeutique de 3 à 6 mois comme traitement addi- nées ; c : écriture de l’article, ou analyse critique amenant
tionnel en cas d’asthme symptomatique au palier 5, en des modifications significatives au contenu intellectuel ; d :
particulier en l’absence d’éligibilité aux biothérapies (grade approbation finale de la version soumise après relecture cri-
B, présomption scientifique). tique.

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Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS DE LA SP2A (SOCIÉTÉ PÉDIATRIQUE DE PNEUMOLOGIE ET

D’ALLERGOLOGIE) POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ENFANT DE 6 À 12 ANS

Prise en charge de la crise d’asthme de

l’enfant âgé de 6 à 12 ans
Management of asthma attack in children aged 6 to 12 years

C. Marguet a,∗, Gregoire b, A. Werner c, O. Cracco d,

S. L’excellent e, J. Rhagani f, A. Tamalet g,
B. Vrignaud h, C. Schweitzer i, S. Lejeune j,
L. Giovannini-Chami k, G. Mortamet l, V. Houdouin m

a
Université de Rouen-Normandie Inserm 1311 Dynamicure, CHU Rouen Département de
pédiatrie et médecine de l’adolescent, unité de pneumologie et allergologie et CRCM mixte,
FHU RESPIRE, 76000 Rouen, France
b
Service de pédiatrie-urgences enfants, CHU Ambroise-Paré, AP—HP, 92100
Boulogne-Billancourt, France
c
Pneumologie pédiatrique, 30400 Villeneuve-les Avignon, France
d
Service de pédiatrie, centre hospitalier de Saint-Nazaire, 44600 Saint-Nazaire, France
e
Service de pneumologie pédiatrique, CHU Femme-Mere—Enfant, 69500 Bron, France
f
Service urgences pédiatriques, CHU de Rouen, 76000 Rouen, France
g
Pneumologie pédiatrique, 92100 Boulogne-Billancourt, France
h
Service pédiatrie générale, urgences pédiatriques, CHU de Nantes, 44000 Nantes, France
i
Université de Lorraine DeVAH, CHRU de Nancy département de pédiatrie, 54000 Nancy,
France
j
Université de Lille Inserm U1019CIIL, CNRS UMR9017, CHRU de Lille hôpital
Jeanne-de-Flandres, service de pneumologie et allergologie pédiatrique, 59000 Lille, France
k
Service de pneumologie pédiatrique, hôpitaux pédiatriques, CHU de Lenval, 06000 Nice,
France
l
Université de Grenoble Inserm U1300, CHU de Grenoble-Alpes, service de soins critiques,
38000 Grenoble, France
m
Université de Paris-Cité Inserm U1151, CHU Robert Debré, service de pneumologie
allergologie et CRCM pediatrique, AP—HP, 75019 Paris, France

∗ Auteur correspondant. Département de pédiatrie et médecine de l’adolescent, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, France.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Marguet).

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2024.07.007
0761-8425/© 2024 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Société pédiatrique de pneumologie et allergologie développées méthodiquement pour aider le praticien et le

(SP2 A) patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des
Société française de pédiatrie (SFP) circonstances cliniques données. Les RBP sont des synthèses
Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à
Association des pneumo-pédiatres interrégionale (ASP- un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique.
PIR) Elles ne sauraient dispenser le professionnel de santé de
Groupe francophone de réanimation et urgences pédia- faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
triques (GFRUP) patient, qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée,
en fonction de ses propres constatations et des préférences
du patient. Cette recommandation de bonne pratique a été
Membres experts initiée par la société pédiatrique de pneumologie et allergo-
logie (SP2 A) et établie de façon collaborative avec le GFRUP,
Dr Aline Tamalet (Paris), pneumopédiatre, Association des le GPGse, et l’AFPA. Elle a été élaborée selon la méthode
pneumo-pédiatres interrégionale (ASPPIR) résumée dans l’argumentaire scientifique et décrite dans le
Dr Andreas Werner (Villeneuve-les-Avignons), pédiatre, guide méthodologique de la HAS disponible sur son site : éla-
Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) boration de recommandations de bonne pratique — méthode
Pr Guillaume Mortamet (CHU de Grenoble), pédiatre recommandations pour la pratique clinique. Les recomman-
réanimateur (GFRUP) dations sont exprimées en grade de recommandation, les
Dr Gregoire Benoist (CHU de Boulogne-Billancourt), articles sont exprimés en niveau de preuve (Tableau 1).
pédiatre, groupe de pédiatrie générale, Société française Les objectifs de cette recommandation, la population et
de pédiatrie (SFP) les professionnels concernés par sa mise en œuvre sont briè-
Dr Juliette Raghani (CHU de Rouen), pédiatre urgentiste, vement présentés en dernière page (fiche descriptive) et
pneumopédiatre (GFRUP et SP2 A) détaillés dans l’argumentaire scientifique. Ce dernier ainsi
Dr Sophie L’excellent (HCL Lyon), pneumopédiatre (SP2 A) que la synthèse de la recommandation sont téléchargeables
Dr Ophélie Cracco (centre hospitalier de Saint-Nazaire), sur www.sp2a-sante.fr.
pédiatre, Société française de pédiatrie (SFP)
Dr Bénédicte Vrignaud (CHU de Nantes), pédiatre urgen-
tiste (GFRUP) Quoi de neuf dans ces recommandations ?
Les précédentes recommandations de la prise en charge de
Groupe de relecteurs la crise d’asthme de l’enfant de la Sp2 A datent de 2007. Ces
recommandations s’accompagnent d’une revue de la litté-
Pr Stéphane Dauger (Paris, Robert-Debré) (GFRUP) rature qui s’est voulue exhaustive de 2010 à avril 2024, avec
Pr Jean-Christophe Dubus (CHU de Marseille) (SP2 A) le constat que les études restent insuffisantes sur les progrès
Dr Hortense Petat (CHU de Rouen) (SP2 A) thérapeutiques. Ces recommandations ont été guidées par
Dr Simon Rivière (Paris, Trousseau) (GFRUP) une volonté de simplification, de pragmatisme, applicables
Pr Ralph Epaud (Créteil, CHIC) (SP2 A) par tous et pour tous.
Dr Dominique Ploin (Lyon, CHU) (GFRUP) Les nouveautés de ces recommandations sont les sui-
Dr Kévin Arlaud (Aix-en-Provence) (AFPA) vantes :
Dr Myrna Achkar (Creil) (AFPA) • le terme de crise d’asthme est préféré car compréhen-
Dr Caroline Thumerelle (Lille, CHU) (SP2 A) sible par tous ;
Dr Ania Carsin (Marseille, centre hospitalier de Saint- • la crise se définit en niveau de gravité, la maladie asth-
Joseph) (SP2 A) matique en niveau de sévérité ;
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont défi- • les niveaux de gravités sont binaires : en non-grave et
nies dans le champ de la santé comme des propositions grave. Les crises graves en grave ou asthme aigu grave ;

Tableau 1 Grade des recommandations.

A Preuve scientifique établie. Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) :
essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais
comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées
B Présomption scientifique. Fondée sur des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve
2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non
randomisées bien menées, des études de cohorte
C Faible niveau de preuve. Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études
cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études
comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4)
AE Accord d’experts. En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre
experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne
signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à
engager des études complémentaires

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

• la mise à jour des facteurs de risque de crise d’asthme. Afin de clarifier la prise en charge et qu’elle soit appli-
cable par tous, nous définissons la crise d’asthme par
L’approche pragmatique et précise des étapes
l’existence de symptômes inhabituels ou des critères décrits
(Figure 1—3) de prise en charge incluant :
ci-dessous. Nous proposons de retenir deux niveaux de gra-
• une étape initiale applicable quel que soit le lieu ;
vité initiale : non grave et grave.
• les temps d’évaluation ;
• l’apparition du score de PRAM et la proposition d’outils
pour l’évaluation ;
Gravité de la crise
• la place des examens complémentaires ;
L’évaluation initiale permet de caractériser la crise
• les critères d’hospitalisation ;
d’asthme en non grave ou grave et d’adapter la prise
• la conduite à tenir pour préparer le retour à domicile et
en charge immédiate. La crise d’asthme est dite grave
le suivi.
lorsqu’au moins un des symptômes suivants est observé :
La posologie simplifiée des bronchodilatateurs de courte diminution/abolition du murmure vésiculaire, polypnée ou
durée d’action et des corticoïdes oraux. bradypnée, signes d’hypercapnie ou d’hypoxémie, impossi-
La place limitée du bromure d’ipratropium dans la crise bilité de se déplacer ou de parler normalement. La présence
d’asthme de l’enfant. d’au moins un de ces critères nécessite un recours urgent
L’inutilité d’augmenter ou d’ajouter des corticoïdes inha- aux soins.
lés pour le traitement de la crise. La gravité de la crise est également définie par une
La nécessité d’études pour clarifier l’efficacité du sulfate non-réponse ou une réponse insuffisante au traitement
de magnésium IV chez l’enfant. (paragraphe « Les Examens complementaires : lesquels et
La mise au point sur les traitements de l’asthme aigu quand ? »).
grave (Figure 1—3).
La mise à disposition d’outils pour l’évaluation et la sor- Asthme aigu grave
tie : annexes suppl. (Annexes 1—6). Matériel supplementaire
en ligne. Parmi les crises graves, on définit l’asthme aigu grave (AAG ;
« life-threatening asthma » des anglo-saxons) pouvant évo-
luer très rapidement vers la mise en jeu du pronostic vital
Sémantique et définitions et un arrêt cardiorespiratoire (« near fatal asthma, fatal
asthma, life threatening asthma »). Il est caractérisé par
Crise d’asthme un épuisement, un silence auscultatoire, un retentissement
hémodynamique et neurologique, une bradypnée ou une
Nous proposons d’utiliser le mot « crise » plutôt que celui polypnée élevée, une bradycardie, une hypercapnie et/ou
d’exacerbation. Le terme de crise d’asthme est mieux une hypoxémie profonde, et/ou la nécessité d’un recours à
compris par les patients et reflète mieux l’évènement aigu. l’assistance ventilatoire.
Il clarifie la place distincte du traitement d’urgence et du Recommandations pour définir la crise d’asthme
traitement de fond [1—3].
AE Le terme de crise d’asthme doit être préféré au
La définition de la « crise d’asthme » est une modi-
terme d’exacerbation pour une compréhension
fication clinique dont les symptômes sont une dyspnée
par tous les intervenants et les familles
habituellement expiratoire, d’apparition brutale ou pro-
A L’apparition ou l’aggravation aiguë des
gressive, variable dans le temps et dans son intensité,
symptômes : sifflement, toux sèche, gêne
s’accompagnant d’une obstruction bronchique réversible
respiratoire doit évoquer une crise d’asthme
soit spontanément, soit après intervention thérapeutique
A L’évaluation initiale doit classer la crise
[4]. Le mot exacerbation est fréquemment utilisé, mais
d’asthme en grave ou non grave, en fonction de
il existe des différences sémantiques entre autres pour
la présence ou l’absence de signes de gravité
s’appliquer à l’ensemble des pathologies respiratoires
AE La différence entre perte du contrôle et crise
chroniques.
d’asthme non grave peut être difficile. Le
En effet, l’exacerbation se définit de façon minimale
contexte clinique et le mode d’évaluation
par toute modification de l’état de base du patient, ou par
approprié permettent de guider le clinicien
la nécessité de traitements de recours (corticoïdes oraux,
BDCA) [1]. Par conséquent, une exacerbation signe une rup-
ture ou une détérioration du contrôle de l’asthme. Elle
relève de l’adaptation du traitement de fond [5]. La perte de Les facteurs de risque de crise d’asthme
contrôle peut être brutale avec des symptômes marqués (la
crise d’asthme) ou au contraire progressive avec des symp- Ils doivent être différenciés des facteurs de risque d’asthme
tômes légers (perte du contrôle) [6]. En 2011, une étude de mal contrôlé, même s’ils sont parfois communs, comme
la cohorte CAMP (NP = 1) regroupant plus de 1000 enfants a le faible revenu économique et les difficultés d’accès aux
démontré une différence entre les facteurs prédictifs de la soins [5]. L’étude de Wu et al. (NP = 1) de la cohorte CAMP
perte du contrôle de l’asthme (syndrome obstructif, hyper- reste une référence, différenciant à 4 ans les facteurs asso-
réactivité bronchique) et ceux associés à une crise d’asthme ciés à la persistance des symptômes : pas de traitement
[7]. Les propositions thérapeutiques de la perte du contrôle de fond par corticoïdes inhalés (CSI), présence d’un syn-
de l’asthme sont développées dans la prise en charge de drome obstructif et d’une hyperréactivité bronchique ; et
l’asthme. les facteurs associés à la survenue d’une crise d’asthme

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Figure 1. Algorithme 1 : évaluation de la gravité de la crise d’asthme chez l’enfant.

grave : asthme mal contrôlé, nécessité d’une consultation • non allergique et fonction respiratoire normale et crise
aux urgences ou d’une hospitalisation pour asthme dans d’asthme ;
l’année, au moins une crise avec une prise de corticoïdes • polyallergique et réversibilité complète des fonctions res-
oraux pendant au moins trois jours dans les trois mois qui piratoires ;
précédent, et une augmentation des taux d’éosinophiles • polyallergique avec réversibilité partielle.
[6]. L’éosinophilie reste un marqueur de gravité (NP = 2),
bien qu’inconstamment retrouvée [7]. D’autres facteurs Ce dernier groupe se caractérise par des enfants plus
sont mis en avant : la sévérité de l’asthme (NP = 1), les âgés, un recours plus fréquent aux urgences et à la
asthmes difficiles à traiter (NP = 1) ; la saisonnalité (NP = 1) réanimation, une exposition au tabac, un environnement
[8,9], les infections virales (NP = 1) [10,11], les pics d’ozone défavorable. Vingt-deux pour cent, 28 %, 45 % et 64 % des
(NP = 1) [12], avec un effet majoré par la pollution des enfants de chacun des groupes avaient au moins une récidive
petites particules (NP = 1) [13]. Le facteur de risque le plus de crise d’asthme grave dans l’année. L’analyse de plusieurs
robuste (NP = 1) est le fait d’avoir fait une crise d’asthme cohortes nationales [17] montre une hétérogénéité dans les
dans l’année, et surtout dans les semaines précédentes facteurs de risque associés : la sévérité de l’asthme et le
[14,15]. fait d’avoir fait des crises d’asthme dans l’année précédente
Grunwell et al. [16] ont réalisé une analyse par latence sont constamment retrouvés. Le risque de nouvelle hospita-
des patients ayant eu une crise d’asthme avec une cortico- lisation pour crise d’asthme dans l’année est nettement plus
thérapie de trois jours dans l’année précédente (NP = 1). Ils élevé en cas d’asthme sévère : 79 % à 17 %. Les trois autres
rapportent 4 groupes parmi 517 enfants de 5—17 ans : facteurs indépendants, mais non constants, sont l’obésité,
• non allergique et fonction respiratoire normale ; le RGO et l’atopie. Une méta-analyse et revue systématique

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

Figure 2. Algorithme 2 : prise en charge thérapeutique initiale au cabinet du médecin.

(NP = 1), retrouve un lien faible entre RGO et crise d’asthme caractérise par le moins de comorbidités citées ci-dessus,
(OR = 1,27) [18]. moins d’afro-américains et seulement 49 % de traitement
Une étude récente, britannique, réalisée en médecine de fond. Ce groupe comprend probablement le plus de
de ville, montre qu’une crise d’asthme, définie par une crises inaugurales. Parmi les 3 autres phénotypes, un phé-
utilisation de bronchodilatateurs dans un contexte aigu, sur- notype où le reflux gastro-œsophagien prédomine (18,3 %),
venue dans les 6 mois précédents (OR = 2,03), un défaut un phénotype (13,2 %) avec moins d’hispano-américains,
d’observance (OR = 2,99), une FeNO élevée (OR = 1,02) sont de comorbidités allergiques et surtout moins de traitement
des facteurs de risque de faire une crise d’asthme [19]. de fond (29 %) et le dernier (28,8 %) avec un phénotype
Une large étude en cluster (NP = 1) a été réalisée en allergique prédominant et tous traités par CSI. On constate
Floride et confirme que différents profils viennent consul- ainsi que la population présentant une crise d’asthme est
ter aux urgences [17]. Parmi les 39 807 enfants inclus, très hétérogène, avec des comorbidités retrouvées comme
d’âge médian de 7,1 ans, 5 phénotypes sont identifiés. l’allergie, l’obésité, et le RGO. L’absence de traitement de
Un phénotype (7,9 % des patients) est sévère avec plus fond et le tabagisme passif sont retrouvés dans le groupe de
de caucasiens, de tabagisme passif, d’obésité (31 %), crise le plus grave.
d’hypertension (8,2 %), d’apnées du sommeil (37,4 %), plus Peu d’études se sont intéressées aux facteurs de risques
de comorbidité allergiques (rhinite, eczéma, sinusites), de associés à un séjour en réanimation. En 2012, van den Bosch
reflux gastro-œsophagien (74 %). Tous ont des traitements et al. [20] (NP = 2) rapportent les facteurs indépendants sui-
de fond par CSI, 30 % avec des bronchodilatateurs de longue vants : allergie (OR = 5,2 [1,1—23,4]), exposition passive ou
durée d’action (BDLA), tous des antihistaminique et 1,6 % active au tabac (OR = 5,9 [1—33]), logement avec moisis-
ont des biothérapies (0 à 0,5 % dans les autres groupes). À sures (OR = 17,8 [2,8—112]) et antécédents d’hospitalisation
l’inverse, un des phénotypes (31,7 % de la population) se pour asthme (OR = 5,4 [1,3—21]). L’asthme sévère, la prise

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Figure 3. Algorithme 3 : prise en charge hospitalière de la crise d’asthme.

de corticostéroïdes sont des facteurs univariés, tandis que dants sont d’être plus âgés, d’avoir une perte du contrôle
la non-observance et le sous-traitement ne sont pas asso- de l’asthme depuis plus de 7 jours et une exposition au
ciés. Boeschoten et al. [21] ont analysé 110 patients âgés tabac plus importante. En analyse univariée, on retrouve
de 2 à 17 ans hospitalisés en réanimation en Hollande, et l’âge, les symptômes > 7 jours, l’exposition au tabac mais
comparés à un groupe apparié (NP = 2). Les facteurs indépen- aussi l’atopie et l’allergie alimentaire, et le fait d’avoir déjà

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

été hospitalisé en réanimation. Le contrôle de l’asthme, le Ils sont repris dans le GINA 2023 [4]. La fréquence car-
nombre de crises graves, l’adhésion au traitement n’ont pas diaque, reflet de l’adaptation à l’obstruction bronchique
d’impact. est rapportée dans certains scores, mais son interprétation
Ainsi, la recherche des facteurs de risque connus de devient difficile si l’enfant est fébrile, a inhalé des bron-
crise d’asthme chez un enfant, permet d’évaluer son propre chodilatateurs ou est stressé (pleurs). Chez l’adulte de 18 à
risque de faire une crise d’asthme. Ces facteurs de risque 50 ans, la fréquence cardiaque n’est pas discriminante [32].
sont à différencier des facteurs déclenchants. Cependant, il Les recommandations anglaises [33], italiennes [26], cana-
existe également un chevauchement entre ces deux notions. diennes pédiatriques [34], un avis d’expert américain [35]
L’exposition attendue à un allergène connu est un risque pos- intègrent une diminution du VEMS dans l’évaluation de la
sible de crise d’asthme, l’exemple classique étant un animal gravite de la crise d’asthme du « grand enfant » avec des
lors de visites chez des membres de la famille. seuils de VEMS < 33 % pour l’asthme aigu grave. Ces recom-
Recommandations pour les facteurs de risque de la mandations interrogent cependant sur la qualité d’un tel
crise d’asthme examen en pleine crise. L’utilisation du débit expiratoire de
A Dès l’initiation de la prise en charge de la crise pointe (DEP) n’a pas fait l’objet de nouvelles études depuis
d’asthme, il est recommandé de rechercher les les recommandations de 2007 [24].
facteurs de risque d’asthme aigu grave Recommandations pour les signes de gravités cli-
Les facteurs de risque d’asthme aigu grave au cours niques
d’une crise sont : A L’évaluation de la gravité de la crise d’asthme doit
A Perte du contrôle de l’asthme de plus de 7 jours reposer sur des critères simples, reproductibles et
A Terrain polyallergique standardisés pour être appliqués par tous et pour
B Allergie alimentaire tous, professionnels de santé ou non
B Logement humide A Il est recommandé d’évaluer la crise d’asthme en
B Séjour en réanimation pour asthme utilisant au minimum l’ensemble des critères
A Lors de la prise en charge de la crise d’asthme, suivants : la fréquence respiratoire, la mise en jeu
il est recommandé de rechercher les facteurs des muscles accessoires, l’auscultation (murmure
de risque de crise d’asthme associés à haut vésiculaire, sibilants), le comportement physique
niveau de preuve : survenue d’une crise (conscience, élocution, capacité de déplacement)
d’asthme récente et au plus tard dans et la SpO2 en air ambiant
l’année ; période virale saisonnière ; asthme AE Il est recommandé pour évaluer une crise
sévère ; pic de pollution récent d’asthme chez un enfant de plus de 6 ans de
B Il est recommandé de rechercher les facteurs s’équiper d’un capteur de saturation
de risque de crise d’asthme à niveau de preuve A Il est recommandé d’évaluer le DEP uniquement si
plus faible la technique est rigoureuse et la valeur stable de
Les facteurs de risque de crise d’asthme à niveau de l’enfant est connue
preuve plus faible sont : B En cas de crise d’asthme grave, la présence de
B Asthme non contrôlé sibilants traduit la persistance d’un flux aérien
B Terrain polyallergique dans les voies aériennes par opposition au silence
B VEMS < 60 % auscultatoire qui est un signe d’alerte d’AAG
C Hyperéosinophilie B L’augmentation des sibilants après BDCA n’est pas
C Reflux gastro-œsophagien un critère d’aggravation en soi
AE Exposition à un environnement allergénique AE L’augmentation des sibilants est fréquente après
AE Exposition à un tabagisme passif la levée du bronchospasme dans les formes graves

Les scores cliniques

Prise en charge : évaluer la crise d’asthme
Les scores cliniques ont pour vocation de faciliter la prise
Définir la gravité de la crise d’asthme en charge, d’offrir un outil de standardisation, afin de
déterminer la gravité de la crise, prédire une hospitali-
Pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme, les prin- sation et, le cas échéant la durée de celle-ci (Figure 1).
cipaux paramètres validés dans la littérature sont : la Il existe beaucoup de scores dans la littérature : PRAM,
présence de wheezing, de sibilants inspiratoires et expi- AS, ASS, RAD, Pulmonary Index Score (PIS) or Modified
ratoires, les signes de lutte, la fréquence respiratoire, le (mPIS), Pediatric Asthma Severity Score (PASS) détaillés
retentissement physique, le retentissement sur l’élocution en annexe [36] (Annexe 1 suppl). De récentes études
et la conscience, ainsi que la saturation évaluée par oxy- montrent que leur utilisation est très variable [22,37]. La
métrie de pouls (SpO2 %), mesurée par un appareil avec difficulté de l’évaluation de critères ou de scores réside
capteur adapté à l’âge de l’enfant pendant 5 minutes dans la complexité de leur mise en pratique ou de l’absence
[22,23] (Figure 1). Ces symptômes sont déjà ceux rap- de validité interne et externe. Concernant les scores de
portés dans les précédentes recommandations françaises gravité, ces critères semblent insuffisamment validés dans
[24] et confirmés dans les recommandations anglaises [25], la littérature comme le suggère Bekhof et al. [36] dans sa
italiennes [26], espagnoles [27], canadiennes [28], améri- revue systématique (NP = 1). L’évaluation de la détresse
caines [29], australiennes [30] et d’Afrique du Sud [31]. respiratoire apparaît particulièrement difficile lorsqu’elle

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

est validée sur une vidéo [38]. Ekking et al. [39] ont fait pour évaluer la crise d’asthme (check-list Annexe 2). Il
une comparaison des 5 scores qui avaient les meilleurs convient de s’assurer que les modalités d’administration ont
critères de validation : PRAM, AS, ASS, CAES-2, RAD. Si tous permis une inhalation efficace. En effet, si la prise en charge
s’améliorent après bronchodilatateurs, 3 scores (PRAM, AS, initiale correspond aux recommandations de traitement de
et RAD) partageant des paramètres communs sont associés première ligne, il convient en cas de non-réponse de passer
à la réponse thérapeutique. Aucun ne se révèle avoir une à une prise en charge de seconde ligne.
valeur prédictive positive suffisante pour l’hospitalisation, Recommandations pour l’évaluation initiale
alors que leur variation contribue à évaluer la réponse AE Il est recommandé de tenir compte des
thérapeutique. Dans une large étude rétrospective (NP = 1) traitements d’urgence administrés en amont et
(cf. paragraphe « Prise en charge : determiner la reponse de leurs horaires pour l’évaluation initiale de
au traitement (Algorithme 2&3)), le score initial mPSI est la gravité de la crise d’asthme
identique dans le groupe hospitalisé ou non hospitalisé [40]. AE Il est recommandé de s’assurer du mode et de
Dans la publication princeps de Ducharme et al. [41], il y a la technique d’administration et des doses
une bonne corrélation entre l’élévation des scores (la gra- administrées de BDCA ou de corticoïdes oraux
vité) et l’admission (NP = 1). Un score de PRAM de 0—3 est avant d’en tenir compte lors de l’évaluation
associé à un risque faible d’hospitalisation (0—10 %), de A Il est recommandé de rechercher les facteurs
4—7 à un risque modéré (10—50 %) ; de 8—12 à un risque de risque associés à la survenue d’un asthme
élevé (> 50 %). Ainsi, seule la valeur prédictive négative est aigu grave
élevée pour un score de 0—3. Dans une autre étude prospec- A Il est recommandé de recherche un facteur
tive (NP = 1), incluant 972 enfants de 1 an à 17 ans, un score déclenchant la crise d’asthme
de PRAM ≥ 4 survenait plus fréquemment quand il y avait un A Le facteur déclenchant de la crise d’asthme le
virus détecté par PCR (OR = 1,53 [1,05, 2,22]). Dans cette plus fréquent est un virus respiratoire même
même étude, le risque d’hospitalisation augmentait avec le chez l’enfant ayant des sensibilisations
score de PRAM, sans que de valeur prédictive positive pour allergiques
un seuil ne soit précisée [42]. Le score Pulmonary Score
Index (PSI) [43], l’Acute Asthma Intensity Research Score
(AAIRS) sont des scores validés, mais leur évaluation du ratio Quand adresser un enfant aux urgences ? Quel
inspiration/expiration les rendent difficiles à généraliser. recours hospitalier ?
Le PSI modifié (mPSI) [44] utilise les paramètres des scores
AS, ASS et PRAM. Le score PRAM [41,45] est un score dont En se fondant sur les articles précédents, il est possible
la validation est bonne ; il est largement utilisé avec le de déterminer des recommandations. La présence d’un
PSI. Outre les critères de validation de reproductibilité score de PRAM ≥ 4 persistant après la 1re ligne de prise en
inter- et intra-individuel par les professionnels, il a une charge (BDCA répétés sur 1 heure nécessite d’adresser les
bonne sensibilité pour suivre l’évolution de la réponse aux enfants aux urgences, car il existe un risque d’aggravation
traitements, et le risque d’hospitalisation. Le score PRAM ou d’asthme aigu grave. Il est nécessaire d’appeler un
est devenu un comparateur de référence pour la réponse numéro d’urgences (15 ou 112 actuellement) pour organiser
au traitement [46—48]. l’adressage aux urgences.
Recommandations pour les scores de gravité Un asthme aigu grave (AAG), ou un score de
AE Il est recommandé d’utiliser un score de gravité PRAM ≥ 8 après le traitement de première ligne, mettent
en cas de prise en charge par plusieurs en jeu le pronostic vital par un arrêt cardiorespiratoire. Il
intervenants nécessite d’appeler un numéro d’appel d’urgence (actuelle-
AE Il est recommandé d’utiliser un seul et même ment 15 ou 112) pour organiser un transport médicalisé vers
score de gravité dans une même structure l’hôpital le plus proche équipé au minimum de lits de soins
hospitalière pour l’évaluation initiale et le suivi critiques.
A Il est recommandé de choisir un score validé et L’évaluation environnementale, telles les possibilités de
comprenant un minimum des paramètres utiles à recours aux soins, de surveillance à domicile, les compé-
l’évaluation de la gravité. Il doit être tences familiales ne sont pas spécifiques mais à prendre en
d’application simple compte pour un adressage aux urgences.
AE Il est recommandé d’utiliser préférentiellement le Recommandations pour le recours hospitalier
score de PRAM AE La présence d’un score de PRAM ≥ 4 évalué
B Il est recommandé de considérer le niveau du 1 heure après la première ligne de prise en charge
score de PRAM ≥ 4 comme un seuil définissant les (BDCA répétés sur 1 heure) nécessite d’adresser
formes graves l’enfant à un service d’urgence
AE Il est recommandé d’appeler un numéro
d’urgence (15 ou 112 actuellement) pour
organiser l’adressage aux urgences
Les facteurs à prendre en compte avant
AE L’évaluation de l’environnement familial, les
d’évaluer la crise d’asthme possibilités de recours aux soins, les compétences
familiales ne sont pas spécifiques mais à prendre
La prise des traitements de recours, bronchodilatateurs de
en compte pour un adressage aux urgences
courte durée d’action et corticoïdes oraux, ainsi que les
doses administrées, et les horaires sont à prendre en compte

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

A La décision d’hospitalisation dépend Dans l’asthme aigu grave, il existe un consensus pour
essentiellement de la non-réponse au traitement proposer des nébulisations continues (NP = 2), les études
initial étant essentiellement adultes et anciennes analysées dans
A Tout asthme aigu grave doit être hospitalisé une revue systématique de la Cochrane [54]. Les réactions
A Un asthme aigu grave, nécessite d’appeler un paradoxales existent chez l’enfant [55]. Il a été évoqué
numéro d’urgence pour organiser un transport soit 2 nébulisations successives, soit ≥ 4 par heure [35,36]
médicalisé pour définir la nébulisation continue. Les dispositifs pour
l’administration en continu ne sont que rarement préci-
sés. Une étude descriptive incluant 3003 enfants âgés de
2—18 ans, a comparé les deux modes d’administration inter-
Les traitements de la crise d’asthme mittente (toutes les 2 h) versus continue dès les urgences,
après standardisation du protocole de prise en charge. Les
Les bronchodilatateurs de courte durée deux modes d’administration sont efficaces avec une popu-
d’action (BDCA) lation plus grave dans le groupe « continu ». La moyenne de
l’administration en continu était de 14 heures. Cette étude
Les BDCA inhalés montre une bonne tolérance de ces fortes doses de BDCA, y
Leur utilisation est de première ligne et présente dans toutes compris en secteur d’hospitalisation traditionnelle (NP = 1)
les recommandations depuis de nombreuses années [49] [56]. Les posologies étaient de 7,5 mg/h pour les 5—10 kg,
(Figure 2 et 3) (Annexe 3). En France, deux molécules sont 11,25 mg/h pour les 10—20 kg et 15 mg/h pour les plus de
disponibles, la terbutaline en nébulisation, forme poudre 20 kg. Une étude a comparé une posologie de 25 mg/h vs
et injectable, et le salbutamol en aérosol doseur, en aéro- 10 mg/h administrée en continu, chez des enfants avec un
sol doseur auto-déclenchant, forme poudre, nébulisation et asthme aigu grave. Les résultats apparaissent en faveur
par voie injectable. Pollock et al. [50] ont publié une revue de la posologie de 10 mg/h, et par défaut ne permettent
systématique des méta-analyses et revues systématiques pas de recommander des doses d’emblée fortement éle-
(NP = 1) sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action, vées [57]. Il est cependant indispensable de standardiser
la grande majorité datant d’avant les années 2000. Cette les doses utilisées au sein d’un protocole bien défini pour
analyse confirme l’efficacité des BDCA, et met en exergue avoir une évaluation reproductible [58]. La BTS propose une
une meilleure efficacité de l’administration par chambre posologie de 10 mg/h de façon standardisée [33]. Une étude
d’inhalation. Il existe cependant une grande hétérogénéité rétrospective portant sur 112 enfants hospitalisés pour crise
au sein des études analysées par ces revues et méta- d’asthme grave traités soit par nébulisations en continu à
analyses. La méta-analyse de Cates [51] en 2013 est plus la posologie de 10 mg/h ou discontinu à la dose de 2,5 mg
modérée (NP = 1) : l’utilisation de la chambre d’inhalation par nébulisations/20 minutes pendant 1 à 4 heures objec-
diminue le temps passé aux urgences et a moins d’effets tive une meilleure réponse et une durée d’hospitalisation
systémiques (tachycardie, tremblement), mais ne diminue plus courte (−9,9 heures) pour le groupe nébulisations en
pas le risque d’hospitalisation ou la moins bonne réponse continu (NP = 3) [59]. Une étude antérieure prospective, por-
au traitement. Les auteurs [51] insistent sur le fait que ces tant sur 16 enfants avait trouvé des résultats comparables
études ne concernent pas les asthmes aigus graves. Il est avec une réponse thérapeutique plus rapide (12 heures ver-
notable que les études sont anciennes, et essentiellement sus 18 heures) dans le groupe nébulisations en continu à la
nord-américaines, alors que l’hétérogénéité des prises en posologie de 0,3 mg/kg/heure versus 0,3 mg/kg toutes les
charges persiste. 20 minutes (NP = 3) [60]. L’apparition récente de nouveaux
Les recommandations internationales sont consensuelles. systèmes de nébulisation en France facilite la nébulisation
La posologie recommandée est de 4 à 12 bouffées pour des bronchodilatateurs via des supports ventilatoires et en
les dispositifs aérosol doseurs. Les recommandations des position couchée. La nébulisation continue est considérée
fortes doses de BDCA, répétées toutes les 15—20 min dans les études comme bien tolérée.
font consensus [4,24,26,27,30,33,52]. Par l’intermédiaire
d’une chambre d’inhalation, les posologies sont au moins
de 4 bouffées par prise, sans dépasser 10 ou 15 bouf- Les BDCA injectables
fées par prise. Toutes les recommandations citent les Le salbutamol injectable peut s’administrer en une seule
nébulisations comme mode d’administration du salbuta- dose starter, ou en continu, en cas de non-amélioration mal-
mol, bien que l’efficacité de l’administration par chambre gré un traitement maximal bien conduit. L’administration
d’inhalation soit équivalente à celle des nébulisations dans d’une dose unique starter de BDCA (15 ␮g/kg pour le salbuta-
une récente méta-analyse (NP = 2), qui ne stratifie pas en mol) a montré son efficacité sur la levée du bronchospasme
fonction de la gravité de l’asthme [53]. Les recomman- dans trois études randomisées ([61], NP = 1) [61—63], en
dations anglaises, australiennes, espagnoles et françaises recours urgent salvateur chez un adolescent avec un pro-
[24,26,27,30,33] privilégient les nébulisations dans l’asthme nostic vital engagé [64], mais non bénéfique dans une
grave. En nébulisations, la posologie retenue dans de pré- population d’enfants en réanimation [65]. Une étude phar-
cédentes recommandations [24] est de 2,5 mg en cas de macocinétique récente, plaide pour une injection starter
poids ≤ 15 kg, 5 mg au-delà de 15 kg. Elles sont conseillées avant l’administration en continue des BDCA [66]. Malgré
d’être réalisées sous oxygène, à un débit de 6L/min. le faible niveau de preuve (NP = 3) [67], qui a peu évolué
L’apparition de nouveaux systèmes de nébulisation et de depuis les dernières recommandations françaises [24] son
qualité de nébuliseurs type Aerogen® est susceptible de faire utilisation en IV continue, reste une alternative thérapeu-
modifier l’utilisation systématique de l’O2 . tique en troisième ligne dans certaines recommandations

e83
 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

[25,26,31,34,68]. Une étude néerlandaise récente, a ana- Recommandations pour le traitement par bronchodi-
lysé l’efficacité d’une injection de salbutamol IV versus latateurs de courte durée d’action
placebo dans deux groupes de 27 patients ayant un asthme A Les bronchodilatateurs de courte durée d’action
aigu grave. Les auteurs n’observent pas de bénéfice à ce trai- (BDCA) sont les traitements de recours de
tement starter, mais restent très prudents sur la conclusion. première intention quelle que soit la gravité de la
Cette population est très hétérogène et les traitements en crise
amont ne sont pas cités (NP = 3) [65]. Dans les recommanda- A L’objectif de l’administration des
tions australiennes, leur utilisation reste possible alors qu’ils bronchodilatateurs est de lever le bronchospasme
ne sont pas autorisés aux États-Unis [29] et non recomman- A La fréquence d’administration dépend de la
dée par les experts du GINA 2023 [4]. Dans une large analyse gravité
de population traitée pour asthme, l’utilisation du salbu- A La terbutaline et le salbutamol sont
tamol IV en continue reste d’actualité chez les 5—12 ans pharmacologiquement équivalents
en Australie. Dans une étude en Grande-Bretagne, 3,3 % A Leur administration est en première intention par
des enfants de 1—16 ans reçoivent un traitement par voie voie inhalée
injectable, et parmi ceux-ci, 55,5 % ont au moins une dose A Le mode d’administration doit être adapté à l’âge
starter de salbutamol à des doses de 2 à 15 ␮g/kg [69]. Les et à la gravité de la crise
posologies sont très variables, les posologies canadiennes A Il est recommandé d’administrer le
[70], françaises [49] et celles utilisées en Grande-Bretagne bronchodilatateur par des systèmes d’inhalation
[69] sont similaires pour l’administration IV en continu, en sans coordination main-bouche
commençant à 1 ␮g/kg/min. L’absence de réponse au palier A Les systèmes recommandés sont : la chambre
de 1 ␮g/kg/min nécessite un avis auprès des équipes de d’inhalation à tout âge, avec ou sans masque en
réanimation si l’enfant n’est pas en réanimation pédiatrique fonction de l’âge de l’enfant, la nébulisation à
(avis d’expert). tout âge, les systèmes auto-déclenchant ou sans
coordination en fonction des capacités de l’enfant
Surveillance des bronchodilatateurs de courte B La posologie initiale recommandée pour les
durée d’action formes non graves est de 4 bouffées par prise
L’administration de salbutamol IV en continu nécessite un A La posologie initiale recommandée pour les
monitoring de la FC, FR, TA et SpO2 % en continu. Les prin- formes graves est de 10 à 15 bouffées
cipales complications sont : A Il est recommandé de réaliser les nébulisations de
• l’hypokaliémie ; BDCA préférentiellement sous 6l/min d’oxygène
• un risque d’hyperlactatémie de type 2 ; A La posologie recommandée pour des nébulisations
• une hyperglycémie. est de : 2,5 mg de salbutamol ou terbutaline
si ≤ 15 kg et 5 mg de salbutamol ou terbutaline
Le salbutamol a également un effet tachycardisant, et si > 15 kg
provoque des tremblements associés. A En cas d’asthme aigu grave, il est recommandé
La littérature est cependant limitée. La surveillance d’administrer le bronchodilatateur par
de la TA et de la kaliémie sont recommandées lors nébulisation en continu ou au minimum toutes les
d’administration de salbutamol à fortes doses en nébulisa- heures (alternative) jusqu’au lever du
tion continue, et par voie IV en continu. bronchospasme
En ce qui concerne l’hypokaliémie : il existe un effet A La posologie recommandée pour les nébulisations
dose, et les études anciennes montraient une baisse de en continu est de : 10 mg/h de salbutamol ou
la kaliémie pendant 2 h puis une normalisation en 1h30 terbutaline si ≤ 15 kg et 15 mg/h de salbutamol ou
[71]. Une durée similaire de normalisation est trouvée terbutaline si > 15 kg
chez la femme enceinte traitée par salbutamol IV [72]. A Le salbutamol en dose starter ou en IV continu est
Les hypokaliémies rapportées varient de 3 % à 55,5 % recommandé en cas de non levée du
[56,73,74]. Dans l’étude la plus récente, l’hypokaliémie bronchospasme malgré l’administration inhalée en
était définie par une concentration < 3,5 mmol/L. Celle- continu des bronchodilatateurs
ci porte sur 156 enfants (âge médian de 7 ans) traités A Une dose starter de salbutamol peut être
par salbutamol IV en continu. Les mesures biologiques administrée par voie IV à la dose de 15 ␮g/kg pour
sont celles prescrites par les médecins. Dans cette aider au lever du bronchospasme
étude, 87/156 enfants ont ainsi une kaliémie basse, B La posologie initiale du salbutamol IV continu est
36/156 < 3,00 mmol/L et 13 enfants ont été traitées. de 1 ␮g/kg/min et peut être augmentée selon les
Les auteurs ne rapportent aucun lien entre hypokalié- besoins de l’enfant après avis auprès des
mie, dose et durée d’administration du salbutamol IV réanimateurs
(NP = 2) [73]. On ne retrouve aucune hypokaliémie pro- AE En cas d’administration de salbutamol à forte
fonde (< 2,4 mmol/L) à l’exception d’un enfant proche de dose par voie inhalée ou IV, il est recommandé de
2 mmol/L. monitorer la fréquence cardiaque avec tracé, la
Les autres complications décrites sont la pression diasto- fréquence respiratoire et la SpO2 en continu, de
lique basse sans conséquence clinique [75] et les arythmies monitorer la TA, en réglant les alarmes de façon
qui restent rares [56]. adaptée à l’âge

e84
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

B En cas d’administration de salbutamol inhalé en Recommandations pour l’administration de bromure

continu ou par voie IV, il est recommandé de d’ipratropium
monitorer la kaliémie au minimum de façon A L’administration de bromure d’ipratropium
quotidienne n’est pas recommandée de façon systématique
C Lors d’administration de salbutamol inhalé en en première ligne
continu ou par voie IV, il n’est pas recommandé A L’administration de bromure d’ipratropium n’a
d’augmenter de façon systématique les apports en d’intérêt démontré qu’aux urgences
potassium (C) B L’ajout de bromure d’ipratropium est
recommandé dans les crises graves
B L’ajout de bromure d’ipratropium est
recommandé en cas de réponse insuffisante
aux BDCA lors de l’évaluation à H1
Les anticholinergiques : le bromure A L’administration du bromure d’ipratropium est
d’ipratropium toujours associée à un BDCA
B Le bromure d’ipratropium est administré par
L’analyse individuelle des études ne montre pas d’efficacité 3 nébulisations successives
supérieure du bromure d’ipratropium dans la crise d’asthme A Les posologies recommandées par nébulisation
de l’enfant comparée au salbutamol, le critère principal sont : 0,25 mg pour un poids < 30 kg et 0,50 mg
étant le nombre d’hospitalisations, l’autre critère étant pour un poids ≥ 30 kg
l’amélioration des symptômes. Une méta-analyse récente a A Il n’est pas recommandé de poursuivre les
confirmé l’absence d’alternative au salbutamol par le bro- nébulisations de bromure d’ipratropium en
mure d’ipratropium (NP = 1) [76]. hospitalisation
Plusieurs études se sont intéressées à l’ajout de bro-
mure d’ipratropium au salbutamol, afin de rechercher un
effet potentiateur sur la crise d’asthme. En 2017, une L’aminophylline
revue sur l’utilisation des BDCA aux urgences, concluait
à la nécessité d’utiliser le bromure d’ipratropium en Dans les recommandations internationales [25,26,31,34,68],
traitement adjuvant dans les formes graves [50]. Deux ce traitement est une possibilité de recours dans les crises
méta-analyses publiées en 2013 [77] et 2021 [78] ont graves résistantes au traitement. Les recommandations US
respectivement inclus 28 et 55 études (6396 enfants et [29] et les experts du GINA [4] ne le recommandent pas.
adolescents < 18 ans). Les deux méta-analyses concluent à Une méta-analyse incluant des adultes et enfants [85] sou-
une efficacité de l’ajout d’ipratropium au salbutamol avec ligne, d’une part, une efficacité possible et, d’autre part,
une diminution de 20 % du nombre d’hospitalisations. La une meilleure tolérance qu’exprimée dans les recomman-
méta-analyse de Griffith et Ducharme [77] en 2013 sug- dations américaines. Une récente mise au point défend la
gérait un effet sur les crises graves, et proposait que nécessité de garder cette molécule en recours chez l’enfant
l’administration de bromure d’ipratropium soit répétée [86]. En 2016, Cooney et al. [87] retient 14 études ran-
selon le mode d’administration suivant : 0,25 mg × 3 ou domisées pour une revue systématique, avec la recherche
0,5 mg × 2 en 60 à 90 min (NP = 2). Une étude rétrospec- d’une posologie optimale. Celles-ci varient de 0,5 mg/kg/h
tive a montré que l’adjonction du bromure d’ipratropium à 1,2 mg/kg/h après des doses de charge de 5 à 10 mg. Deux
diminuait la durée des nébulisations continues de sal- études constatent une amélioration du score clinique, les
butamol [79]. A l’inverse, trois études récentes bien deux autres critères étudiés, la durée de séjour et la rapi-
conduites dont une portant sur 30 patients en réanima- dité d’amélioration clinique ne sont pas significatives. Au
tion [80], et deux autres (NP = 1) avec un effectif calculé Royaume-Uni, l’aminophylline est préférentiellement admi-
pour obtenir une puissance suffisante [81,82], n’ont pas nistrée lors de l’utilisation de bronchodilatateurs par voie
montré d’effet supplémentaire de l’ajout de bromure IV (NP = 3). Quarante-sept pour cent de ces 110 enfants
d’ipratropium. Une étude médico-économique récente est de 1—16 ans recevant un traitement injectable (3,3 % des
en faveur de l’administration du bromure d’ipratropium, asthmatiques de la cohorte) [69] ont été traités par ami-
cependant dans cette même étude, les auteurs soulignent nophylline à la dose de charge de 5 mg/kg puis 1 mg/kg/h
l’utilisation insuffisante d’utilisation de corticoïdes oraux en perfusion continue. En Australie et Nouvelle-Zélande, le
qui sont moins coûteux [83]. recours est aussi très fréquent (28 % des 265 asthmes avec
Dans les recommandations internationales et le GINA des signes de gravité) et est supérieur à celui du salbuta-
[4], le bromure d’ipratropium est recommandé par aéro- mol IV (13 %) [88]. Une large étude [89] a été menée sur
sol doseur ou nébulisations. Les canadiens et les espagnols une base pédiatrique de données de santé, dans 57 centres
recommandent 3 × 0,25 mg et pour un poids de plus de nord-américains, de 2016 à 2019 : 11 133 enfants âgés de
30 kg 3 × 0,5 mg avec le salbutamol en nébulisation continue 0 à18 ans ont été hospitalisés pour asthme aigu grave. 1144
[27,70]. Seules les praticiens italiens [26] recommandent (10,1 %) ont eu soit de l’aminophylline, soit de la terbutaline
l’ajout de bromure d’ipratropium dès les formes modérées, en perfusion continue, et 1246 (11 %) ont été intubés avant
les autres précisent leur ajout si échec des 3 premiers cycles l’admission. Bien que non recommandée aux États-Unis,
de salbutamol [25,27,29,31,68,84]. l’aminophylline connaît un regain d’intérêt pour traiter les
Les effets secondaires rapportés sont essentiellement la enfants afro-américains chez lesquels il a été découvert des
sécheresse de la bouche, les nausées et les vomissements résistances aux B2-mimétiques. Le résultat principal est un
[78]. recours moins important à la VNI (33,4 % vs 53,8 %) et à

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

l’intubation chez les Afro-Américains dans le groupe amino- d’hospitalisation de 32 % et améliore la SpO2 % [97]. Il
phylline que le groupe terbutaline, avec un effet régional serait associé à une diminution du recours à la venti-
des pratiques (OR = 0,78) (NP = 2). lation mécanique [98] et à une majoration significative
L’aminophylline nécessite un dosage des concentrations des fonctions respiratoires NP = 2 [96]. Une administration
plasmatiques. La posologie recommandée est une dose de précoce est évoquée sans niveau de preuve. Cepen-
charge à 5 à 7 mg/kg sur 20 minutes, puis une perfusion de dant, une étude observationnelle récente montre que
0,7 à 1,2 mg/kg/h. Si l’enfant est déjà sous theophylline en l’administration de sulfate de magnésium dans les formes
traitement de fond, la dose de charge n’est pas réalisée. La graves ne modifie pas l’évolution (NP = 3). Les auteurs pour
demi-vie étant d’environ 4 heures, un monitoring des taux justifier ces résultats suggèrent une administration trop
sanguins est recommandé, avec un premier dosage 4 h après tardive [99]. Une récente étude colombienne a étudié le
le début de la perfusion. Un taux thérapeutique est entre coût/efficacité et montré un coût moindre pour les enfants
5 et 15 mg/L à confronter avec l’amélioration clinique. hospitalisés ayant reçu du sulfate de magnésium NP = 3
L’ANSM recommande d’administrer ce traitement [100].
en réanimation (http://agence-prd.ansm.sante.fr/ La majorité des études utilisent des posologies com-
php/ecodex/rcp/R0135917.htm). Les principaux effets prises entre 25 et 75 mg/kg, celle de 40 à 50 mg/kg (max
secondaires sont l’hypokaliémie, les nausées, vomis- 2 g) étant la plus souvent retenue dans les recommanda-
sements, tachycardie initiale, parfois tremblement. tions sus-citées. L’administration se fait en une injection
La survenue de convulsion est un signe de gravité IV lente sur 20 à 30 mn sans effets secondaires majeurs
d’intoxication. Dans les études, l’aminophylline est et peut être faite dès le service des urgences. Une étude
finalement bien tolérée, les effets secondaires sont rap- récente a proposé une perfusion continue de 4 h à la dose
portés à des fréquences variables et plus fréquents d’un de 50 mg/kg/h, qui a été bien tolérée et associée à une amé-
facteur 5 à 6 comparés à des groupes placebo [86,90,91]. lioration des symptômes [101]. Une étude post hoc récente
Recommandations pour l’administration de [102] a analysé l’impact du sulfate de magnésium par voie
l’aminophylline IV chez 816 enfants d’âge moyen de 5 ans (3—7 ans). Cent
C L’aminophylline est un traitement de recours quatre-vingt-dix des 215 (88,4 %) enfants ayant reçu ce trai-
dans l’asthme aigu grave tement ont été hospitalisés, contre 29 % dans le groupe ne
A L’administration de l’aminophylline est l’ayant pas eu. Il s’agit d’un facteur de risque indépendant
effectuée dans un service de réanimation. d’hospitalisation avec un OR = 22,6 (période 2011—2016) et
A L’administration de l’aminophylline se fait en OR = 4,2 (période de l’étude 2017—2019), NP = 1. Dans la
deux temps : une dose de charge de 7 mg/kg large étude de Johnson et al. [103] incluant 61 854 enfants,
sur 30 minutes, et une perfusion continue à la le sulfate de magnésium est administré chez 6497 d’entre
dose de 0,7 à 1,2 mg/kg/h eux (10,5 %) avec une grande hétérogénéité selon les pra-
B Si l’enfant a un traitement de fond par tiques. Vingt-cinq pour cent des patients hospitalisés ont
théophylline, la dose de charge n’est pas reçu du sulfate de magnésium IV, et seulement 11 % en ayant
réalisée reçu n’ont pas été hospitalisés (NP = 1). Cette étude souligne
A Le monitorage des concentrations sanguines de la grande difficulté à apprécier ce traitement avec une admi-
théophyllinémie est obligatoire, avec une cible nistration tardive à 154 minutes. Plus récemment, une autre
thérapeutique comprise entre 5 et 15 mg/L. Le étude rétrospective a inclus 1911 enfants dont 1541 ont
monitorage s’appuie sur la demi-vie estimée à reçu précocement (79 min, dont 35 % < 60 min) du sulfate de
cet âge entre 3 et 4 heures magnésium. L’administration précoce de magnésium IV était
un facteur de risque d’hospitalisation (OR = 1,63 ; 95 % CI :
1,16—2,28), d’autant plus important que la crise était grave
(NP = 1).
Le sulfate de magnésium L’analyse de cette littérature montre une insuffisance
dans les études prospectives, mais également un faible
Sulfate de magnésium IV niveau de preuve de son efficacité, incitant les pédiatres
Le sulfate de magnésium est recommandé dans les formes à remettre en question son utilisation [104]. En effet,
les plus graves dans toutes les recommandations interna- les données actuelles de la littérature démontrent que
tionales [25,30,34,92] et les deux revues d’experts [4,35]. l’utilisation du sulfate de magnésium est un marqueur a
Le sulfate de magnésium est un traitement indiqué en posteriori de gravité de la crise. Les questions sur le lien
2e ligne, s’il persiste des signes de gravité après la prise entre heure d’administration et efficacité sont toujours en
en charge initiale. Le mécanisme précis de la broncho- suspens. La recommandation d’un traitement de recours a
dilatation du sulfate de magnésium n’a pas encore été été maintenue comme avis d’expert au regard de possibles
totalement résolu. Il semble résulter d’un mécanisme réponses individuelles dans une situation mettant en jeu
antagoniste compétitif des récepteurs calciques, asso- le pronostic vital. Une large étude randomisée est néces-
cié à une inhibition de la dégranulation mastocytaire et saire.
une augmentation de l’effet des bronchodilatateurs inha- La majorité des effets secondaires rapportés sont de
lés [93]. Selon trois récentes revues de la littérature, faible intensité tels que nausées, vomissements, bouffées
l’administration IV de sulfate de magnésium permet de vasomotrices, sensation de brûlure, douleur au site injec-
diminuer le risque et la durée d’hospitalisation NP = 2 tion ou encore faiblesse musculaire [101]. Dans une large
[94—96]. Dans une étude comparative avec l’aminophylline étude multicentrique rétrospective, incluant 61 854 enfants
sur 3 heures, le sulfate de magnésium réduit le risque traités pour asthme, l’hypotension secondaire est légère et

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

retrouvée chez 6,7 % (439/6497) des enfants traités par sul- Le sevoflurane
fate de magnésium IV versus 0,8 % chez ceux ne l’ayant pas
reçu, NP = 1 [105]. L’hypotension en lien avec l’effet vaso- Anesthésique inhalé ayant des propriétés bronchodilata-
dilatateur de la molécule est peu rapportée. Aucune étude trices, son utilisation est citée par les recommandations
n’a démontré le bénéfice du remplissage vasculaire systé- anglaises [25]. La littérature rapporte des cas cliniques
matique à ce stade. Si un remplissage est nécessaire, il est d’adultes avec un asthme aigu grave réfractaire ayant reçu
alors conseillé de réaliser une échocardiographie cardiaque ce traitement avec succès [116,117]. Une série descriptive
pour déterminer le mécanisme de l’hypovolémie et éliminer espagnole de 10 patients rapportent une efficacité chez des
ainsi une contre-indication (une gêne au retour veineux par enfants intubés et ventilés [118]. Les études, ne permettent
exemple) [106]. pas de conclure sur une recommandation.
Recommandations pour les autres bronchodilatateurs
C La kétamine n’est pas recommandée dans
Le sulfate de magnésium inhalé l’asthme aigu grave au regard du faible niveau
Les études sur les nébulisations de sulfate de magnésium, de preuve
en général associées au salbutamol, n’ont pas démontré C Le sevoflurane n’est pas recommandée dans
de bénéfice significatif sur la fonction respiratoire ou sur l’asthme aigu grave au regard du faible niveau
les signes cliniques [107,108], y compris en nébulisation de preuve
continue [79]. Les données scientifiques actuelles ne per-
mettent pas de recommander l’utilisation des nébulisations
de sulfate de magnésium dans la crise d’asthme. Seules La corticothérapie
les recommandations anglaises proposent en deuxième ligne
d’ajouter 150 mg de sulfate de magnésium au salbutamol La corticothérapie par voie systémique
nébulisé.
Recommandations pour le traitement par sulfate de La corticothérapie orale est efficace dans les crises
magnésium d’asthme modérées à graves. Les études versus placebo sont
anciennes et ne peuvent plus être réalisées actuellement
AE Il est recommandé d’administrer du sulfate de au regard de l’éthique. L’ancienne analyse de la Cochrane
magnésium par voie IVL dans les formes graves montre que son administration systémique par rapport au
qui ne répondent pas au traitement de placebo réduit les rechutes de 62 % dans les 10 jours et de
première ligne 65 % le recours à l’hospitalisation [119]. Plus récemment,
B Il est recommandé d’administrer le sulfate de une méta-analyse a confirmé l’efficacité sur les rechutes
magnésium à la dose de 50 mg/kg, avec une [120]. Plus son administration est précoce, meilleure est
dose maximale de 2 g, sur une durée de 20 min son efficacité, ce qui s’explique par son action non géno-
B Il est recommandé d’administrer le sulfate de mique [121]. Dans une étude observationnelle rétrospective
magnésium sous monitorage FC, FR, SpO2 % et portant chez 841 enfants âgés de 2 à 17 ans, 88,3 % ont
TA dès les urgences reçu lors du transfert vers les urgences des bronchodilata-
AE Il est recommandé une surveillance de 24 h en teurs, et 21 % des corticoïdes systémiques. Les auteurs ne
milieu hospitalier après l’administration IV de retrouvent pas de diminution du taux d’hospitalisation chez
sulfate de magnésium les patients traités par corticoïdes (33 % vs 32 %). Cependant,
AE L’administration de sulfate de magnésium une tendance se dégage en faveur de la corticothérapie si les
étant associée aux formes graves, un contact patients habitent à plus de 40 minutes, si le traitement a été
pourra être pris avec une unité de surveillance donné le plus précocement ou si la crise est légère (NP = 3)
continue pour une surveillance adaptée [122]. Certains protocoles de soins aux urgences font don-
B Il n’est pas recommandé d’administrer du ner la corticothérapie orale dès l’infirmière d’orientation
sulfate de magnésium par voie inhalée (NP = 3) [123]. Le recours à une forme injectable n’est jus-
tifié qu’en cas de vomissements ou d’impossibilité d’avaler
[124].
La kétamine Il persiste des discussions sur la molécule, le nombre de
prises, la dose à administrer, et la durée de la corticothéra-
Son utilisation a fait l’objet de publications depuis 1992, pie.
reprises dans deux revues systématiques [109,110]. Tiwari Les études sur une seule ou deux doses sont réalisées
et al. [111] a trouvé un effet bronchodilatateur comparable sans pouvoir apporter un niveau de preuve suffisant. Une
entre la ketamine IV et l’aminophylline IV chez des enfants autre discussion concerne la dexaméthasone dont la demi-
ayant un score de PRAM ≥ 5 (NP = 4). Un cas clinique pédia- vie est plus longue, et qui pourrait être administrée un seul
trique [112] est en faveur d’une réponse immédiate pour jour, en une ou deux prises. Les études récentes [125,126]
traiter un asthme réfractaire au salbutamol. Deux études et les méta-analyses [127,128] ne montrent pas de diffé-
chez l’adulte montrent un effet modeste [113,114]. Une rences entre une ou deux prises (NP = 2). Ces méta-analyses
revue récente ne retient que 5 études chez l’enfant, qui montrent une hétérogénéité importante des études. Les
donne des résultats discordants [115]. Les études et les com- posologies de dexaméthasone varient d’une étude à l’autre
parateurs, de même que l’absence de retour d’expérience de 0,3 à 0,6 mg/kg. Il manque une étude comparant des
sur des populations de taille suffisante, ne permettent pas durées identiques pour la dexaméthasone la prednisone, et
de conclure sur une recommandation. la prednisolone, en 1 ou 2 administrations sur une journée.

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Actuellement, la dexaméthasone orale n’est pas disponible B La posologie quotidienne de prednisone ou

en France pour cette indication. La bétaméthasone est dis- prednisolone recommandée est de 20 mg si < 20 kg
ponible en France avec une AMM, mais n’a pas été étudiée et de 40 mg si > 20 kg
dans l’asthme de l’enfant. B Le gain thérapeutique au-delà de 40 mg par jour
La dose à administrer d’équivalent prednisone est discu- équivalent prednisone n’est pas démontré
tée, les protocoles variant de 1 à 2 mg/kg/J chez l’enfant B La durée d’administration en première intention
avec un consensus de ne pas dépasser 60 mg par jour est de 3 jours
[25,29,30,70]. Cependant, l’administration d’une dose forte AE Une prolongation d’une corticothérapie orale
n’a pas de supériorité par rapport à une dose plus faible. au-delà de 3 jours est possible au cas par cas
La dose maximale de 40 mg revient le plus souvent, et A La voie injectable n’est indiquée que si la voie
est utilisée chez l’adulte, NP = 2 [129,130]. La méthylpred- orale est impossible
nisolone pour la voie IV est prescrite de 1 à 8 mg/kg/J AE L’administration de la posologie quotidienne peut
[25,27,30,31,70]. L’hydrocortisone peut être utilisée mais se faire en 1 ou 2 prises par jour.
sa demi-vie est courte. B L’arrêt de la corticothérapie orale peut être
La durée de la corticothérapie est également variable. brutal (sans décroissance) si celle-ci est ≤ 14 jours
Si les méta-analyses des anciennes études relèvent une AE La fréquence des cures de corticothérapie orale
durée de 5 jours, des études ont comparé des durées de doit être évaluée, à la recherche d’un recours
3 vs 5 jours, sans montrer de différences sur l’évolution insuffisant aux bronchodilatateurs, un défaut
clinique à court terme et le contrôle de l’asthme [130]. d’observance ou un traitement de fond non adapté
L’administration des corticoïdes oraux à domicile réduirait AE Il n’est pas recommandé d’utiliser la
également le recours aux consultations d’urgence et les bétaméthasone dans la crise d’asthme de l’enfant
rechutes, NP = 2 [131—133]. Le recours aux urgences est plus en l’absence d’étude
fréquent lorsque les prescriptions à domicile sont insuffi-
santes [134]. Cependant, il convient de faire attention aux
doses cumulées liées à des prises récurrentes prescrites ou
par automédications, souvent liées à un traitement inhalé La corticothérapie inhalée
insuffisant ou non pris [135—138]. L’hypothèse de l’action des CSI dans la crise d’asthme repose
Enfin, l’utilisation des corticoïdes à une dose efficace sur l’action non génomique des corticoïdes, qui auraient un
lors de la prise en charge d’une crise d’asthme non grave effet myorelaxant en diminuant les flux calciques dans les
doit tenir compte des facteurs de risque d’évolution vers un muscles lisses ; leur action rapide est médiée par une pro-
asthme aigu grave. téine G [141]. La molécule la plus étudiée est le budésonide
La modalité de recherche d’une insuffisance surréna- en nébulisation. La méta-analyse de Liu et al. n’a pas été
lienne à l’arrêt de la prise prolongée d’une corticothérapie retenue au regard des choix des publications et de l’analyse
orale reste discutée. Ce risque dépend non seulement de [142]. La méta-analyse de Kearns [143], regroupe 4 études
la durée et de la dose de la corticothérapie orale mais aussi pédiatriques budésonide versus placebo, le salbutamol étant
d’une susceptibilité individuelle [139]. En pratique, une cor- donné dans les 2 groupes. L’analyse montre une réduction
ticothérapie orale pendant plus de 14 jours semble être le du nombre d’hospitalisations, mais les effectifs sont petits
seuil pour rechercher et/ou prendre en charge une possible et l’hétérogénéité des études très importante (NP = 3). La
insuffisance surrénalienne, NP = 2 [140]. Un arrêt peut être comparaison des CSI versus corticothérapie orale n’est pas
complet et sans décroissance avant 14 jours. significative [143,144]. Enfin, l’ajout du budésonide à une
Les recommandations précisent la nécessité d’évaluer la corticothérapie orale ne montre pas de gain sur les admis-
notion de varicelle dans l’entourage et l’état des vaccina- sions hospitalières chez les enfants de plus de 6 ans (NP = 2)
tions en général. [143,145]. Deux études avec un effectif suffisant ont étudié
Recommandations pour le recours à la corticothérapie l’impact des corticoïdes inhalés versus placebo en associa-
orale tion avec du salbutamol et une corticothérapie orale à la
B À domicile, la corticothérapie orale est le maison (NP = 1) [146], et aux urgences, NP = 1 [147]. Ces
traitement de recours en l’absence de réponse sous-analyses ne montrent pas d’avantage à administrer du
des BDCA à H1 accompagné d’un avis médical budésonide en thérapeutique adjuvante à la corticothérapie
AE La corticothérapie orale est à administrer dès le orale. Dans les crises graves, l’étude d’Alangari [148] montre
début de la prise en charge d’une crise non grave un effet du budésonide sur la réduction de l’hospitalisation,
s’il existe des facteurs de risque d’asthme aigu avec un intervalle de confiance qui frôle 1, NP = 3 (OR = 0,42
grave [0,19—0,94], [27/76 vs 39/73]).
A La corticothérapie orale est à administrer dès le Le dernier point concerne l’augmentation des CSI du
début de la prise en charge si la crise est grave traitement de fond pendant la crise d’asthme. Une méta-
A L’administration précoce de la corticothérapie analyse récente regroupant huit études n’a pas montré de
orale diminue la durée des soins et le risque gain sur la prise en charge, NP = 1 [149]. L’une de ces études
d’hospitalisation [150], montre en particulier l’absence d’effet protecteur
B Il est recommandé d’utiliser la prednisone ou de quintupler la dose de CSI sur le risque de refaire une
prednisolone en comprimé ou en forme crise, et observe un effet pharmacologique délétère sur la
orodispersible, seules molécules étudiées croissance, NP = 1.
disponibles En conclusion, l’ajout ou l’augmentation des CSI n’est pas
justifiée dans la crise d’asthme de l’enfant. Les recomman-

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

dations internationales ne le préconisent pas, seul le GINA Support ventilatoire

[4] suggère un bénéfice non étayé par la bibliographie.
L’oxygénothérapie
Les recommandations pédiatriques émises par la SP2 A [155]
sont toujours d’actualité en l’absence d’études récentes
Initiation ou modification d’un traitement de dans la crise d’asthme. La borne de l’hypoxémie de
fond par corticothérapie inhalée au décours SpO2 ≤ 94 % fait consensus pour l’indication d’une oxy-
d’une crise d’asthme génothérapie dans le cadre d’une crise d’asthme, avec
Un enfant ayant été hospitalisé pour crise d’asthme et/ou un objectif de rétablir une SpO2 % entre 95 % et 98 %.
ayant des signes inter-critiques faisant craindre un mauvais L’hypoxémie est un facteur de risque d’admission chez les
contrôle doit avoir une prescription de corticoïdes inha- patients présentant une crise d’asthme aux urgences, et la
lés pour au moins 3 mois, en raison du risque de récidive SpO2 % ≤ 90 % est un signe d’asthme aigu grave [156], don-
[17,151—153]. nées qui préexistaient dans des études anciennes [24]. Très
En l’absence de traitement de fond préalable, la déci- peu d’études ont évalué les modalités d’oxygénothérapie
sion d’initiation et le choix du traitement (molécules, doses) dans la population pédiatrique. Une seule étude randomisée
seront fonction de la gravité de l’épisode aigu actuel, des contrôlée de faible effectif a montré qu’une oxygénothéra-
éventuels signes inter-critiques l’ayant précédé ainsi que pie titrée pour obtenir une SpO2 entre 92 % et 95 % (versus
du facteur déclenchant retrouvé (cf recommandation de la une oxygénothérapie à haute concentration à débit fixe)
prise en charge de l’asthme de l’enfant de 6—12 ans). limitait le risque d’hypercapnie chez les enfants présentant
Recommandations pour la corticothérapie inhalée une crise d’asthme modérée à grave [157]. Des études pros-
pectives sur le seuil de SpO2 % sont nécessaires dans la crise
A Il n’est pas recommandé d’augmenter les doses d’asthme de l’enfant.
de corticothérapie inhalée pour traiter la crise
d’asthme
Recours à une aide à la ventilation
A Il n’est pas recommandé d’administrer des
nébulisations de budesonide ou d’instituer une Les données concernant l’utilisation de lunettes à haut débit
corticothérapie inhalée pour traiter la crise (LHD) sont principalement issues de travaux rétrospectifs,
d’asthme NP = 3 [158—163] ou d’études randomisées contrôlées de
AE Il est recommandé de ne pas interrompre le faible effectif, NP = 3 [164,165]. Ces 2 dernières études
traitement de fond pendant la crise d’asthme montrent des résultats controversés concernant l’efficacité
même si des corticoïdes oraux ont été prescrits des LHD sur l’amélioration des paramètres respiratoires. Un
A Il est recommandé d’instaurer un traitement essai randomisé contrôlé en cours (NCT03157102) devrait
de fond par corticothérapie inhalée pour une permettre de préciser la place des LHD dans cette indica-
durée d’au moins 3 mois lorsque la crise tion. Une revue critique récente conclue à la faisabilité, la
d’asthme est associée à des symptômes bonne tolérance de l’LHD dans la crise grave de l’enfant
intercritiques avec un débit de 1 à 2L/min/kg chez les moins de 10 kg et
A Il est recommandé d’instaurer un traitement de 1L/min/kg chez les plus de 10 kg.
de fond par corticothérapie inhalée pour une Dans une étude randomisée contrôlée de faible effectif,
durée d’au moins 3 mois pour une crise la PPC ne semble pas améliorer les paramètres respira-
d’asthme ayant nécessité le recours à une toires des patients présentant une crise grave [166]. En
corticothérapie systémique revanche, trois travaux prospectifs, dont 2 études randomi-
sées contrôlées, NP = 1 [167,168], mettent en évidence une
amélioration des paramètres cliniques et gazométriques en
utilisant la ventilation non invasive (à 2 niveaux de pression)
dans la crise grave [169].
Les anti-leucotriènes Cependant, l’effet du support ventilatoire non invasif sur
le devenir des patients n’a pas été démontré [170]. Dans une
Une revue systématique publiée en 2012 a inclus étude des pratiques de 37 services de réanimation pédia-
1470 adultes et 470 enfants (entre 2 et 12 ans) pris en charge triques (6 en France), la place des supports respiratoires non
pour crise d’asthme et randomisés pour recevoir des anti- invasifs reste très hétérogène avec une utilisation pour plus
leucotriènes ou un placebo en plus du traitement habituel de la moitié des asthmes aigus graves dans 12 services de
[154]. Il n’existe pas de différence statistiquement signifi- réanimation. À l’inverse, la ventilation mécanique reste un
cative sur le risque d’hospitalisation. L’absence de bénéfice recours fréquent dans 24 % des services qui l’utilisent [37].
des anti-leucotriènes dans la prise en charge de la crise Un état des lieux des pratiques d’escalade thérapeutique
d’asthme aux urgences, a été rapporté par Wang et al. [106] en Australie et Nouvelle-Zélande, incluant 14 029 enfants,
dans une étude comparant montélukast versus placebo chez renforce la place des LHD dans la prise en charge de l’asthme
117 enfants âgés de 2 à 5 ans et ne trouvait pas de différence aigu grave, NP = 1. Parmi les 3348 âgés de 6 à 18 ans,
sur la fonction respiratoire, critère qui peut également être 295 ont eu une escalade thérapeutique, le recours aux LHD
soumis à critique au regard de l’âge des enfants. a concerné 40 % de ces enfants, 3,3 % ont bénéficié de VNI
A Les anti-leucotriènes ne sont pas recommandés et seulement 2 enfants (0,7 %) ont été intubés [88].
dans la crise d’asthme Les recommandations les plus récentes citent le recours
à une ventilation non invasive en première intention dans les

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

formes les plus graves [25,30,34]. Une méta-analyse récente C Il n’y a pas de données suffisantes pour préférer
[171] inclut 10 études randomisées (dont 7 chinoises), soient en 1re intention, les lunettes à haut débits (LHD),
588 enfants. Cette étude rapporte une efficacité clinique, la CPAP ou la VNI
sur les données du gaz du sang (PaO2 , PcO2 ) supérieure au AE Le traitement par support ventilatoire est réalisé
traitement conventionnel. exclusivement en milieu spécialisé de soins
Les experts suggèrent de considérer l’utilisation des LHD, critiques pédiatriques
de la PPC et de la VNI chez l’enfant avec hypercapnie et/ou AE L’intubation d’un enfant asthmatique est un geste
avec des signes d’épuisement respiratoire en cas d’échec à risque, devenu exceptionnel et doit être réalisé
des traitements conventionnels. Ces décisions relèvent de dans un environnement de réanimation, de
la réanimation pédiatrique. préférence pédiatrique
B L’asthme aigu grave peut s’accompagner de
Heliox® troubles hémodynamiques nécessitant un avis
Les recommandations anglaises ne le recommandent pas réanimatoire avant toute décision de remplissage
[25], les italiennes et canadiennes pédiatriques présentent A Il n’est pas recommandé l’administration
l’Heliox® comme un recours possible avec un faible niveau d’Heliox® au regard de ses difficultés d’utilisation
de preuve [26,34]. Deux larges études rétrospectives sont et du faible niveau de preuve chez l’enfant
publiées récemment par les mêmes auteurs. La première
[172] inclue 19 780 enfants de 5—17 ans, de 41 centres Traitement associé des facteurs déclenchants
de réanimation pédiatriques. Les auteurs constatent une
diminution de l’utilisation de l’Heliox® au cours des années,
identifiés
concernant 16 % de ces enfants en 2010 et 6 % en 2019.
Un arrêt des activités sportives intenses peut être proposé
Ceux qui ont reçu de l’Heliox® seul ont un risque moindre
pour une durée de 2 semaines, notamment en cas de crise
d’être intubé (OR = 0,33] et a contrario ceux qui ont eu
grave. Ceci pourra être réévalué lors de la consultation de
Heliox® associé à d’autres prises en charge thérapeutiques
suivi.
ont un risque augmenté (OR = 2,89) d’être intubé. Ceci
Un antihistaminique est associé en cas de pneumaller-
suggère un bénéfice limité de l’Heliox® dans ces formes
gène identifié comme causal.
plus graves (12,5 % des enfants dans cette étude). La
Si la crise d’asthme est survenue dans un contexte
seconde étude inclut 97 centres de réanimation pédia-
d’exposition à un allergène alimentaire ou à une piqûre
trique, 43 287 enfants âgés de 3 à 17 ans. Celle-ci montre
d’hyménoptère, il convient de prescrire un auto-injecteur
une utilisation rare de l’Heliox® (2,5 %) sans effet sur le
d’adrénaline et d’orienter le patient vers une consultation
recours et la durée de la ventilation mécanique [173]. Un
d’allergologie spécialisée [176].
éditorial [174] discute de l’intérêt de maintenir l’Heliox®
dans la stratégie thérapeutique. A Si le facteur déclenchant de la crise d’asthme
est un des allergènes suivants : aliment,
Troubles hémodynamiques et asthme aigu médicament, piqûre d’hyménoptère ; la crise
grave d’asthme est un signe d’anaphylaxie, et doit
être traitée comme telle associant adrénaline
Les interactions cœur-poumon dans l’asthme aigu grave sont IM et prise en charge de la crise d’asthme
admises [175], par l’intermédiaire de différents mécanismes AE Un antihistaminique par voie orale est prescrit
L’apparition d’un pouls paradoxal (baisse de la pression sys- sur l’ordonnance de sortie en cas de
tolique à l’inspiration d’au moins 10 mmHg) est un signe de pneumallergène identifié comme causal
gravité et nécessite un avis en réanimation pédiatrique. Le
corollaire, est que tout remplissage vasculaire dans l’asthme
grave ne peut se prescrire sans avoir évalué la gêne au retour Hydratation
veineux. Celui-ci peut s’évaluer par une échocardiographie
cardiaque. Aucune donnée récente ne permet de modifier les recom-
Recommandations pour le recours aux supports ven- mandations de 2004. Il est connu que la crise d’asthme est
tilatoires associée à des obstructions bronchiques muco-cellulaires. Il
A Il est recommandé une supplémentation en 02 si convient de faciliter l’hydratation du mucus en s’assurant
la SpO2 est ≤ 94 % de l’hydratation du patient.
A Il est recommandé d’administrer l’O2 par le mode C Il est recommandé d’assurer une hydratation
adapté selon les débits : lunettes si au minimum égale aux besoins quotidiens
débit ≤ 3L/min ; Masque à moyenne ou haute
concentration si débit > 3l/min
AE Il est recommandé de solliciter les réanimateurs Autres thérapeutiques
pour discuter d’un support ventilatoire en cas de
non-réponse aux traitements et de signes Les traitements suivants n’ont pas fait l’objet d’ajouts
cliniques d’aggravation ou d’épuisement de données récentes et leurs recommandations restent
respiratoire, élévation de la capnie, hypoxémie inchangées par rapport aux recommandations françaises
requérant une oxygénothérapie > 3L/min avec des et internationales : antibiotique, antitussifs, mucolytiques,
besoins croissants hydratation, remplissage vasculaire, kinésithérapie respira-
toire.

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 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

traitement ou de doute sur un diagnostic différentiel. Elle

A Il n’est pas recommandé d’administrer un
permet de mettre en évidence des lésions pulmonaires à
antibiotique en cas de crise d’asthme
type de bronchopneumopathie sévère, d’atélectasie ou une
C Il n’est pas recommandé d’administrer des
rare complication comme le pneumothorax ou pneumomé-
anti-leucotriènes dans la crise d’asthme
diastin.
C Il n’est pas recommandé d’administrer un
antitussif en cas de crise d’asthme
C Il n’est pas recommandé d’administrer des Échographie pulmonaire
mucolytiques en cas de crise d’asthme
C La kinésithérapie respiratoire n’est pas C’est une technique en développement pour une
recommandée dans la crise d’asthme prise en charge rapide et non irradiante [180]. Lors
d’une crise d’asthme, la constatation d’anomalies sur
l’échographie pulmonaire de l’enfant est corrélée à
une durée d’hospitalisation plus importante, NP = 4
Les examens complémentaires : lesquels [181]. Actuellement la place de l’échographie n’est pas
et quand ? déterminée.
Recommandations pour la prescription d’examens
Ils ne seront réalisés qu’en cas de crise d’asthme grave et/ou complémentaires
de mauvaise réponse au traitement [177]. AE Les examens complémentaires se discutent
dans les formes graves ou résistantes au
Examens biologiques traitement
A Les gaz du sang peuvent être réalisés sur du
Les gaz du sang sang veineux ou capillaire
Les gaz du sang sont préférentiellement réalisés sur du sang A Il est recommandé de faire des gaz du sang si
veineux ou capillaire. l’enfant a : un asthme aigu grave, une crise
Ils sont indiqués lorsqu’un enfant présente une crise d’asthme grave ne répondant pas au
d’asthme grave ou un asthme aigu grave ne répondant pas traitement de première ligne
au traitement de 1re ligne, en milieu hospitalier [177,178]. A L’existence d’une normocapnie et a fortiori
La PvCO2 doit être interprétée en fonction de la fré- d’une hypercapnie sont des signes de gravité
quence respiratoire (tachypnée ou bradypnée) En effet, une B En cas d’administration de salbutamol inhalé
PvCO2 normale ou élevée (supérieure à 40 mmHg en veineux) en continu ou par voie IV, il est recommandé de
est un signe d’épuisement respiratoire. monitorer la kaliémie au minimum de façon
Une PvCO2 basse, associée à une acidose métabolique quotidienne
ainsi qu’une augmentation du lactate, peut être un effet AE La réalisation d’une PCR virale est justifiée par
secondaire du salbutamol à fortes doses [178]. le regroupement ou isolement du patient,
l’étude épidémiologique ou si elle conduit à
des précautions pour des personnes vulnérables
Les autres examens biologiques de l’entourage
Un bilan inflammatoire n’est généralement pas nécessaire AE La radiographie de thorax de face est
car la plupart des crises d’asthme sont causées par des infec- recommandée en cas d’asthme aigu grave ou
tions virales. La recherche d’un facteur déclenchant viral de réponse insuffisante au traitement ou de
peut être effectuée à visée d’une veille épidémiologique. doute sur un diagnostic différentiel
Elle permet également la facilitation du regroupement C L’échographie thoracique n’est pas
ou isolement des patients en milieu hospitalier, préven- recommandée dans la prise en charge de la
tion d’un entourage composé d personnes vulnérables. crise d’asthme
L’identification du virus peut conduire à des traitements
antiviraux.
La surveillance de la kaliémie est recommandée lors d’un
traitement par Salbutamol en voie inhalée continue ou par
Prise en charge : déterminer la réponse au
voie veineuse (cf supra « surveillance des BDCA »).
traitement
Imagerie Définir la réponse au traitement
Radiographie de thorax La définition d’une réponse au traitement est actuellement
Les études sont plutôt en faveur de ne pas faire la radio- mal définie, et il n’existe aucun consensus (Figure 2 et 3).
graphie thoracique de manière systématique pour diminuer On ne retrouve ce concept dans aucune des recomman-
l’irradiation [179] lors d’une crise d’asthme, NP = 3. La dations françaises, anglaises, américaines, italiennes ou
diminution drastique de l’irradiation rend cet argument dis- australiennes. L’efficacité des traitements est associée
cutable. Elle est susceptible de retrouver des anomalies à une amélioration significative de chacun des critères
dans 1/3 des cas, le plus souvent non pertinentes pour la d’évaluation de la gravité d’une crise d’asthme, dont le
prise en charge directe du patient. Sa réalisation n’est donc VEMS, sans que des seuils de gradation de la réponse ne
justifiée qu’en cas d’asthme aigu grave ou résistante au soient déterminés.

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 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Les scores outils de réponse au traitement rieure (ORSU = 2,94 [2,71—3,20] et ORRH = 2,37 [1,78—3,14]),
de RH associée à une comorbidité allergique (ORRH = 1,90
Les scores Asthma Severity Score (ASS), PRAM et Pulmo- [1,43—2,52]) mais avec une hétérogénéité significative
nary Index Score modifié ont été validés comme outils de (I2 = 44 %). Le risque de SU, H et RH est associé à un
réponse au traitement. En 2008, Gorelick et al. [182] ana- bas niveau socio-économique (ORSU = 1,97 [1,17—3,34] ;
lyse la réponse au traitement de 852 enfants de 2 à 18 ans, ORH = 1,25 [1,07—1,47] et ORRH = 1,20 [1,07—1,35]). Le
dont la moitié ont plus de 6 ans à une population contrôle de tabagisme environnemental est associé aux réhospitalisa-
369 enfants pour reproduire et tester le modèle de réponse tions (ORRH = 1,60 [0,94—2,72]) mais les 5 études l’ayant
au traitement. Plus le score est élevé ou plus le score dimi- étudié regroupent uniquement 377 enfants. Une large étude
nue, plus l’enfant sera respectivement non répondeur (LHR de 772 enfants âgés de 1 à 16 ans [186] trouve également une
positive = 5,0 [3,1—8,1]) ou répondeur (LHR négative = 0,22 association entre les taux sériques et salivaires de nicotine
[95 % CI, 0,17—0,28]), NP = 1. Ducharme et al. [45] a démon- et les réhospitalisations. Cependant, les résultats ne sont
tré que, plus le score de PRAM est élevé, plus la diminution pas ajustés sur l’âge, la moyenne de celle-ci étant proche
de ce score doit être marquée pour parler de réponse au de 6 ans, NP = 1.
traitement, sans donner de seuil, NP = 1. Dans une étude
prospective, regroupant 972 enfants dont un quart sont âgés Quand évaluer la réponse au traitement ?
de plus de 6 ans (n = 242), les facteurs associés à un échec
du traitement aux urgences ont été analysés. L’échec a été La réponse au traitement s’appuie sur l’évaluation de
défini essentiellement par le recours à une hospitalisation l’amélioration clinique. Une étude rétrospective incluant
(118/165 enfants), mais aussi par une prise en charge de 242 enfants sur 2 ans, montre une stabilité clinique ou une
plus de 8 heures aux urgences, ou un retour aux urgences amélioration à H1 pour tous leurs patients ayant une crise
dans les 72 h [42]. Le risque d’hospitalisation augmente avec d’asthme légère à modérée, permettant le retour à domicile
un score de PRAM élevé à l’entrée (OR = 1,37 [1,16—1,63]), sans retour aux urgences ni réadmissions (NP = 3) [187]. Les
une saturation basse (SpO2 ≤ 94 %) ; une PCR virale posi- différentes recommandations internationales [24,27,30,33]
tive et l’escalade thérapeutique. Le risque d’hospitalisation sont consensuelles sur une évaluation à 1 h. Les études
diminue [HR = 0,86 (0,74 ; 0,99)] dans un modèle ajusté au sus-citées montrent une corrélation entre l’amélioration cli-
score de PRAM associant l’absence de virus, l’absence de nique évaluée par tranche horaire et le risque d’admission
recours à une corticothérapie orale et au délai de retour [40,42,182]. La durée de 3 nébulisations correspond égale-
à domicile NP = 1. Dans une large étude rétrospective et ment à 1 heure de traitement. Cette évaluation à H1 permet
monocentrique, 872 enfants de plus de 2 ans ont été classés de déterminer s’il est nécessaire de proposer les traitements
en répondeurs et non répondeurs [183]. Les non-répondeurs de seconde ligne. Au décours, la surveillance doit être répé-
sont ceux qui n’ont eu aucune amélioration de leur score tée.
du mPIS/horaire sur toute la durée de leur prise en charge Recommandations pour évaluer la réponse au traite-
aux urgences, quelle qu’en soit la durée. Dans cette étude, ment
les facteurs de risques associés aux non-répondeurs étaient A Il n’existe aucun consensus ou définition de
une prise en charge précoce de corticostéroïdes oraux et de réponse aux traitements autre qu’une
salbutamol, le fait d’arriver en ambulance (p < 0,001). Les amélioration symptomatique du patient
enfants non répondeurs sur le score de mPIS ont un risque B Le score de PRAM peut être utilisé pour évaluer la
plus important d’être hospitalisés (OR = 2,7 [1,8—4,0]), et réponse au traitement
en hospitalisation en soins critiques/réanimation (OR = 5,0 A Une amélioration franche ou rapide du score
[3,1—8,1]), NP = 1. utilisé est en faveur d’une efficacité du traitement
Récemment, une étude par la méthode Delphi [184] a A Il est recommandé de considérer le niveau du
tenté de standardiser une définition de réponse thérapeu- score de PRAM ≥ 4, comme un seuil de maintien
tique de la crise d’asthme ; Les auteurs demandent de ou d’augmentation de la pression thérapeutique
définir les signes de gravité clinique et leur lien avec la et de surveillance du patient
réponse au traitement. Les principaux critères retenus sont C Une non-réponse au traitement est l’absence
le score clinique (incluant le score de PRAM), les sibilants d’amélioration clinique ou la persistance ou
et l’hospitalisation. Cette évaluation auprès de seulement l’apparition de signes de gravité
22 experts soulève des questions par l’hétérogénéité des A Il est recommandé d’évaluer l’efficacité de la
réponses, NP = 3. prise en charge initiale à H1
A Une durée d’observation d’au moins 1 heure est
nécessaire avant de parler d’échec thérapeutique
Les facteurs de risques associés à un échec du A En l’absence de réponse au traitement, il est
traitement recommandé de répéter les évaluations
AE Une deuxième évaluation est proposée au
Dans une revue systématique et méta-analyse [185], les minimum entre H2 et H4
critères d’échec du traitement définis par le retour aux AE Il n’est pas recommandé de réaliser une
urgences (SU) ou hospitalisation (H) ou réhospitalisation spirométrie pour la réponse au traitement devant
(RH) sont évalués chez les 5—15 ans, NP = 2. La majorité l’absence de données qualitatives et la
des études sont nord-américaines. Les résultats montrent signification des mesures spirométriques chez un
une augmentation du risque de SU et RH associée à une enfant en crise
prise en charge aux urgences ou une hospitalisation anté-

e92
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

Quand transférer en soins critiques ? prescription d’entretien au décours de la crise. La plu-

part des centres proposent 2 à 4 bouffées de salbutamol
La prise en charge en soins critiques est très hétérogène 100 ␮g AD 4 fois par jour pour une durée d’au moins
[188], avec des niveaux de gravité différents. Le transfert 7 jours, à adapter selon la durée de résolution totale
en soins critiques doit être discuté avec les réanimateurs des signes. Aucune étude ne permet de discuter l’intérêt
après avoir évalué les signes de gravité et la réponse thé- d’une décroissance progressive en termes de doses ou de
rapeutique. Dans une étude rétrospective descriptive [188], fréquence d’administration.
les patients hospitalisés avaient une capnie en moyenne à Concernant les corticoïdes oraux, ils sont poursuivis pour
46 mmHg (tous modes de prélèvements confondus) pour les 3 jours, durée pouvant être prolongée en cas de crise grave
298 enfants admis en USC/réanimation pédiatrique. La per- ayant nécessité une hospitalisation ou en cas de résolu-
sistance de signes de gravité, ou un score de PRAM > 8 malgré tion traînante des signes [191]. On recommande de ne pas
un traitement bien conduit nécessite un contact avec une dépasser 40 mg pour la tranche d’âge de 6—11 ans. Une
unité de soins critiques. Le transfert en unité de soins décroissance n’est pas nécessaire vu la durée totale prévue
critiques doit permettre une surveillance continue, une de corticothérapie systémique (< 15 jours).
escalade thérapeutique et si besoin une assistance venti-
latoire. Plan d’action, apprentissage et éducation
thérapeutique
Retour à domicile L’éducation thérapeutique suite à une crise d’asthme a pour
principaux objectifs :
Celui-ci doit être standardisé pour éviter une réadmission • la gestion de la crise d’asthme ;
aux urgences et s’accompagner d’une information adaptée • l’apprentissage de l’autonomie pour les enfants et les
[189,190] (Annexe 4). Le retour à domicile est jugé pertinent parents ;
lorsqu’il n’existe plus de signes de gravité et/ou il existe une • la sensibilisation à l’observance d’un éventuel traite-
stabilité des signes cliniques non grave. Ces critères sont ment de fond (recommandations de la prise en charge
ceux également retenus dans les recommandations interna- de l’asthme de l’enfant de 6 à 12 ans).
tionales [25,30,34,92].
Recommandations pour le retour à domicile Les plans d’action (PA) et l’apprentissage de la prise des
traitements font partie de l’éducation thérapeutique des
B Un enfant peut rentrer à domicile s’il n’a pas enfants et parents leur permettant d’être autonome dans
de signes de gravité et est stable la prise en charge du contrôle et des crises d’asthme [192].
AE Un enfant est stable si les prises de BDCA Les plans d’actions se définissent par « une description des
peuvent être espacées toutes les 4 heures stratégies pour atteindre et maintenir le contrôle, quand et
minimums comment ajuster le traitement de secours et de contrôle en
A Un enfant peut rentrer à domicile si son score réponse à une perte aiguë du contrôle de l’asthme » selon la
de PRAM est ≤ 3 définition canadienne [192], reprise dans une revue récente
AE Il est recommandé de s’assurer de la bonne de la littérature [193].
compréhension par les parents du plan de Les plans d’action doivent être écrits avec la possibilité
traitement et de la bonne technique de pictogrammes (PAE) et personnalisé (PAEP). La remise
d’inhalation des BDCA avant le retour au des plans d’action au patient est recommandée par les
domicile Français [24], Canadiens [28], Anglais [33], Américains [92],
AE L’utilisation du DEP peut permettre d’évaluer Espagnols [27], Coréens [194], Australiens [30], ainsi que
le retour à domicile si la technique est dans le GINA [4]. Les Canadiens [28,192] et les Australiens
initialement connue avec une valeur en état détaillent le contenu des plans d’actions, les Australiens [30]
stable connue proposent des check-lists regroupant éducation et PAEP. Mal-
B Le retour à domicile est dans ce cas gré ces recommandations, les PAEP sont peu remis dans les
envisageable si le DEP est ≥ 75 % du DEP basal études internationales dédiées à l’enfant (< 50 %) [195,196].
Dans une étude française effectuée chez 108 pneumologues,
65 % les remettent systématiquement et le manque de temps
Ordonnances de sortie est le principal obstacle à la remise ou à l’explication [197].
Les plans d’action ne sont ni universels, ni uniformes.
Traitement d’attaque II existe un consensus pour qu’ils comportent 3 zones au
minimum selon le degré de gravité. Ils doivent être en adé-
Lorsque les critères cliniques permettent un retour à domi- quation avec les recommandations nationales de gravité et
cile, les recommandations internationales [25,27,30,34,92] de traitements. Par conséquent, sur le plan thérapeutique,
et les deux revues d’experts [4,35] précisent que la prise en un PAEP pour un enfant de 6 à 12 ans doit comporter un
charge de l’épisode aigu doit être poursuivie, en associant bronchodilatateur de courte durée d’action et si besoin une
un bronchodilatateur de courte durée d’action (salbutamol, corticothérapie orale. L’apprentissage des modes et tech-
terbutaline) et les corticoïdes oraux si initiés. niques d’inhalation est indispensable avant le retour au
Concernant le BDCA, aucun consensus n’existe domicile. De nombreux modèles de PAEP sont disponibles en
actuellement sur le nombre de bouffées, la fréquence ligne [198]. Un groupe de travail va être mis en place pour
d’administration journalière ou encore la durée de cette proposer un modèle pédiatrique standardisé en France.

e93
 C. Marguet, Gregoire, A. Werner et al.

Conseils pour les parents Recommandations pour le retour à domicile

AE A domicile, il est recommandé de poursuivre
Réaggravation des signes l’administration de BDCA à la posologie de
4 bouffées 4 fois par jour jusqu’à résolution
En cas de reprise d’une gêne respiratoire à moins de 4 heures
des symptômes
de la prise du bronchodilatateur (traitement d’attaque 4 fois
A Il est recommandé que l’ordonnance de sortie
par jour) ou de l’arrêt des corticoïdes oraux (3 à 5 jours),
comprenne la poursuite du traitement de la
et à tout moment en cas de critères de gravité clinique, il
crise et le traitement de fond instauré ou à
convient de consulter de nouveau un médecin dans la jour-
poursuivre pour une durée minimale de 3 mois
née (Annexes 5 et 6). Appel du numéro d’appel d’urgence
A La technique d’inhalation doit être
nécessaire en cas de : difficultés à parler, somnolence ou
systématiquement revue et le choix du mode
sueurs, respiration très rapide ou au contraire épuisement,
d’administration du traitement de fond adapté
lèvres bleues.
en fonction
AE Au décours d’une crise grave, il est
recommandé un repos à la maison d’un
minimum de 24 heures
Réévaluation médicale AE Au décours d’une crise grave, il est
recommandé un arrêt des activités sportives de
Les données anglaises [199] australiennes [200] et cana-
15 jours. Celui-ci sera réévalué à la visite de j7
diennes [201] montrent à la fois l’importance d’avoir un
A Un plan d’action personnalisé écrit doit être
médecin généraliste et la difficulté du suivi au retour d’une
remis et expliqué à l’enfant et à sa famille
prise en charge hospitalière. Le lien ville-hôpital est un
A Un plan d’action personnalisé comprend au
objectif indispensable dans la prise en charge, et doit être
minimum trois volets avec graduation de la
initiée dès les urgences.
gravité
Une consultation médicale de suivi à 7 jours du début
A Il comprend au minimum un bronchodilatateur
de la crise est utile afin de s’assurer de la normalisation
de courte durée d’action (salbutamol,
des signes auscultatoires, d’identifier d’éventuels facteurs
terbutaline)
de récidive et de reprendre l’éducation thérapeutique,
AE Il est recommandé de fournir aux patients un
incluant l’appréciation des techniques d’inhalation, ainsi
document expliquant les signes d’aggravation
que la bonne compréhension du plan d’action. Elle est parti-
AE Il est recommandé que la lettre de sortie à
culièrement nécessaire en cas de 1re crise afin d’évaluer ces
destination du médecin traitant précise au
différents objectifs. Elle permettra également d’apprécier
minimum la gravité de la crise, le facteur
le traitement de fond, sa poursuite effective ou son adap-
déclenchant, le traitement de sortie, les
tation.
recommandations du suivi
Une consultation médicale de suivi, idéalement à 1,
AE Il est recommandé que l’enfant bénéficie d’une
2 mois est nécessaire afin de faire un point plus global sur
visite chez son médecin traitant dans les
la maladie asthmatique.
7 jours suivant une crise d’asthme
Le contrôle doit être apprécié (4 critères) ainsi que la
AE Il est recommandé une visite chez le médecin
connaissance ou la recherche d’éventuels facteurs déclen-
traitant de l’enfant entre 1 et 2 mois après la
chants, le contrôle de l’environnement dont l’impact du
crise pour une évaluation globale de la maladie
tabagisme passif. L’observance du traitement de fond et
asthmatique
les techniques d’inhalation doivent être contrôlées. Un cli-
AE Il est recommandé de proposer à l’enfant et
ché thoracique de référence doit avoir été pratiqué. Cette
aux parents de bénéficier d’une éducation
consultation permet de mettre en place l’évaluation et le
thérapeutique à la suite d’une crise d’asthme
suivi de l’asthme.
AE Après un asthme aigu grave, il est recommandé
un suivi spécialisé, de préférence par un
pneumopédiatre
Quand adresser à un pneumo-pédiatre ou un
pédiatre allergologue ?
Cette orientation spécialisée apparaît particulièrement Déclaration des liens d’intérêts
nécessaire en cas d’asthme aigu grave, d’asthme non
contrôlé malgré un traitement de fond bien conduit ou de Au cours des 5 dernières années, le Pr Christophe Marguet
besoins de doses fortes de CSI, de signes d’alerte évoquant aperçu des honoraires ou financements pour participation
un diagnostic différentiel, de comorbidités cardiopulmo- à des congrès, action de formation, groupes d’expert des
naires ou atopiques (notamment polyallergies alimentaires) laboratoires Sanofi, Novartis, GSK, AstraZeneca.
ou de terrain particulier. Le Dr Andreas Werner a été investigateur principal d’une
Cette consultation chez un pédiatre spécialisé permet étude clinique promue par le laboratoire Sanofi.
de réaliser les investigations fonctionnelles, lésionnelles et Le Dr Ophélie Cracco a perçu des honoraires ou finance-
étiologiques et d’ajuster la prise en charge nécessaire à ces ments pour participation à des congrès et communications
formes cliniques d’asthme. des laboratoires Sanofi, prestataires Elivie et Asten Santé.

e94
 Revue des Maladies Respiratoires 41 (2024) e75—e100

Le Dr Aline Tamalet a perçu des honoraires ou finance- cerbations in children in primary care. Respir Med 2016;
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de la part des laboratoires ALK et Stallergènes Greer. [9] Teach SJ, Gergen PJ, Szefler SJ, et al. Seasonal risk factors
Le Dr Bénédicte Vrignaud a perçu des honoraires pour des for asthma exacerbations among inner-city children. J Allergy
actions de formation, de la part du laboratoire Ménarini. Clin Immunol 2015;135:1465—73.e5.
Le Pr Cyril Schweitzer a perçu des honoraires ou finan- [10] Esquivel A, Busse WW, Calatroni A, et al. Effects of omalizu-
mab on rhinovirus infections, illnesses, and exacerbations of
cements pour participation à des congrès, actions de
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Le Dr Stéphanie Lejeune a perçu des honoraires pour des [12] Zu K, Liu X, Shi L, et al. Concentration-response of short-term
financements pour participation à des congrès de la part ozone exposure and hospital admissions for asthma in Texas.
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part de Sanofi, pour des actions de formation de la part de [13] Gleason JA, Bielory L, Fagliano JA. Associations between
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Le Pr Lisa Giovannin-Chami a perçu des honoraires ou
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en ligne de cet article est disponible sur http://www. [19] Lo D, Beardsmore C, Roland D, et al. Risk factors for asthma
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