Chapitre 2 : Exploration du métabolisme des lipides

Introduction :

Généralités

Les lipides sont des corps gras insolubles dans l'eau mais solubles dans les solvants
organiques. Ils résultent toujours de l'association de : Alcool ou Alcool gras + Acide Gras +
Alcool + X

On rattache aux lipides les composés biologiques insolubles dans l'eau, tels que : Hormones
stéroïdiennes + Vitamine D + Vitamine A +Vitamine K + Alcool gras à longue chaîne.

Rôles

- Structural : rentre dans la composition des bicouches lipidiques des membranes

plasmiques

- Production d'énergie

- Protection physique et thermale

- Précurseurs de vitamines, hormones (le cholestérol est la base des hormones

stéroïdiennes), médiateurs de l'inflammation et médiateurs du métabolisme
cardiovasculaire.

Circulation et transport

Les lipides circulent dans les milieu aqueux (plasma), grâce à une structure les intégrant et
permettant cette circulation : les lipoprotéines.

Elles sont formées d'un noyau entièrement hydrophobe, renfermant : Cholestérol estérifié
(ne tolère plus l'eau car il a perdu –OH) + Triglycérides.

Elles ont une membrane faite d'une monocouche de phospholipides, contenant des
apoprotéines.

On peut classer les lipoprotéines en fonction de leur densité : HDL (plus dense) > LDL > IDL >
VLDL > Chylomicrons. En effet, les lipoprotéines contiennent toutes les mêmes composés
( Cholestérol estérifié + Cholestérol libre + Triglycérides + Apoprotéines + Phospholipides)
mais dans des proportions différentes.

Chylomicrons :

Ils sont formés essentiellement de triglycérides d'origine alimentaire, et sont caractérisés

par l'apoprotéine B48 (apoB48).
Leur rôle est de transporter les triglycérides exogènes, pour les livrer aux tissus fonctionnels
ou bien les stocker au niveau des tissus adipeux.

Ils ont une durée de vie de quelques minutes  si on les retrouve le lendemain chez un
patient = pathologique.

VLDL

Ils s'occupent du transport des triglycérides d'origine endogène et sont caractérisés par la
présence de l'apoB100

LDL

Ils s'occupent du transport du cholestérol vers les cellules de la corticosurrénale et les

gonades, et sont caractérisés par la présence de l'apoB100

HDL

Ils s'occupent de la récupération de l'excès du cholestérol pour le ramener au foie, afin de la

cataboliser en acides biliaires  Digestion des lipides. Ils sont caractérisés par l'apoA-I

I- Métabolisme des lipoprotéines :

Il s'agit d'un échange de différents composés entre les différents types de lipoprotéines. Les
composés échangés sont généralement : Cholestérol , Triglycérides et Apoprotéines.

Ces échanges peuvent transformer une lipoprotéine en une autre.

1- Cas particulier des LDL :

- Les récepteurs des LDL existent à la surface des cellules utilisatrices du cholestérol. On les
appelle récepteurs B/E et leur ligand est l'apoB100 des LDL.

Nb : Un mutation des récepteurs B/E  ApoB100 irréversible

-Après la formation du complexe LDL-récepteur, on assiste à son internalisation dans une

vésicule qui vase lier au lysosome (ensuite endosome). On aura alors une libération du
cholestérol et une dégradation de la partie protéique des LDL par les enzymes lysosomiales.

- Toute modification structurale de l'apoB100 et/ou du récepteur B/E  Accumulation des

LDL dans la circulation générale, avec risque important de formation de plaque d'athérome
au niveau de la paroi vasculaire. Cette situation peut s'observer aussi en cas d'apport
excessif de cholestérol.

Attention :

* L'excès de triglycérides reste plus ou moins tolérable en comparaison avec l'excès de

cholestérol .
* L'équilibre des lipides est très important car :

- Excès de cholestérol  dommages vasculaires –

-Manque de Cholestérol  déficit en hormones stéroïdiennes

- Excès de triglycéride  pancréatite et dommages vasculaires aussi

- Manque de Triglycérides  affaiblissement des tissus adipeux et chute des réserves

énergétiques

II- Méthodes d'exploration du métabolisme des lipides :

L'exploration des lipide est obligatoire chez des patients ayant :

- des risques cardiovasculaires

- HTA

- Obésité

- Fumeurs

- Antécédents familiaux d'accidents vasculaires

On distingue examens de première , de seconde et de 3ème intention :

 Première intention :

- Dosage cholestérol total

- Dosage des triglycérides

- Dosage du cholestérol LDL

- Dosage du cholestérol HDL

 Seconde intention :

- Apoprotéines A et B

 3ème intention : Etudes génétiques à la recherche d'éventuelles mutations

génétiques

1- Prélèvement :

Malade doit être à jeun pendant 12 heures.

Après centrifugation le culot est séparé du surnageant  Observation du surnageant, qui
doit normalement être clair et de couleur jaune MAIS s'il est trouble on peut en déduire
l'existence d'un désordre des lipoprotéines transportant les triglycérides :

Trouble ??  Anomalie des Chylomicrons

Trouble ??  Anomalie des VLDL

2- Dosage des triglycérides :

Il se fait par la réaction de Trender, qui consiste en une libération du glycérol que l'on va
transformer en glycérol-3-phosphate. Sous l'action de la glycérol oxydase, ce dernier donne
H2O2, qui sera enfin transformé en H20 avec oxydation d'un chromogène incolore en
chromogène coloré photométrable.

Valeurs de référence : 0.5 à 1.5 g/L

Variations pathologiques :

 Hypertriglycéridémies :

- C'est lorsque > 1.6 g/L, et peuvent atteindre les centaine de grammes.

- Deux catégories principales : Primitives (familiales) et Secondaires (au diabète, obésité,

insuffisance rénale, alcoolisme, Cholestase, traitement oestroprogestatif)

- Lorsque l'on a l'association de : hypertriglycéridémie et baisse du cholestérol HDL 

Risque cardiovasculaire majeur.

 Hypotriglycéridémies :

- Rares

- Causes : apport alimentaire insuffisant – Familiale

3- Dosage du cholestérol total:

- Cholestérol total = Cholestérol estérifié + Cholestérol libre

- Pour le doser, il faut d'abords le libérer de la lipoprotéine. On déstabilise les lipoprotéines

en libérant : cholestérol libre et estérifié :

* le cholestérol libre est dosable car il possède –OH (groupe sur lequel se fixe l'enzyme du
dosage)

* le cholestérol estérifié n'est quant à lui pas dosable car il est lié à un acide gras

- C'est un dosage par méthode photométrique :

4- Dosage du cholestérol HDL :

- On doit d'abords éliminer les autres lipoprotéines contenant du cholestérol hormis le LDL
(à savoir LDL –VLDL ..), grâce à : Précipitation + Enveloppement des lipoprotéines qui ne sont
pas à doser.

- On dénature les HDL pour isoler le cholestérol et le libérer (cholestérol libre et estérifié) .

- On éliminer ensuite les acides gras du cholestérol estérifié  On dose alors la totalité du
HDL

5- Dosage du cholestérol LDL :

- On élimine toutes les autres lipoprotéines sauf le LDL …  On raisonne de même façon
que pour le HDL.

- Lorsque la concentration des triglycérides est inférieure ou égale à 3.5 g/L, le cholestérol
LDL peut être calculé au lieu d'être dosé, et ce selon la formule dite de FriedWald.
L'avantage est donc une économie de temps et d'argent, car le dosage est évité.

Formule de Friedwald :
Attention : On ne prend pas en compte les Chylomicrons car ils sont quantitativement
négligeables.

- Valeurs de référence :

Cholestérol Total 1.2 à 2 g/L

Cholestérol HDL 0.35 à 0.5 g/L
Cholestérol LDL 1 à 1.6 g/L

Nb : En matière de pathologie, pour le HDL, ce sont les valeurs inférieures à 0.35 qui nous
inquiètent.

- Variation pathologiques :

 Hypercholestérolémies :

- On distingue les primitives ou familiales et les secondaires.

- Les hypercholestérolémies secondaires résultent de :

* Hypothyroidies

*Syndrome néphrotique

* Cholestase hépatique

* Obésité

* Diabète

* Apport alimentaire excessif

 Hypocholestérolémies:

- On distingue les primitives et les secondaires

- Les hypocholestérolémies secondaires résultent de :

* Hyperthyroidie

* Insuffisance hépatocellulaire

* Syndromes de malabsorption intestinale : diaarrhées chroniques, baisse de la fermeture

basse, hypocholestérolémie. Si négligence, apparition de troubles de la croissance et
cognitifs. Pour dépister ce syndrome, on dose les auto-anticorps. Le traitement repose sur
un régime alimentaire sans farine.

* Dénutrition

6- Dosage des apoprotéines :

- Toutes les apoprotéines peuvent être dosées : apo A – B – C – E, mais le plus souvent on
s'intéresse à l'apo A1 et à l'apo B.

- Il est utile de toutes les doser, pour pouvoir estimer le risque cardiovasculaire.

- Valeurs de référence :

ApoB / ApoA1 < 1.5 g/L  PAS DE RISQUE CARDIOVACSULAIRE

7- Dosage de la lipoprotéine (a):

Elle augmente fréquemment chez les diabétiques, et elle a un très grand pouvoir
pathogène.

8- Dosages permettant l'appréciation du risque cardiovasculaire :

ApoB / Apo A1 < 1.5 g/L

Cholestérol LDL / Cholestérol HDL < 3.5 g/l chez Homme et < 3.2 g/L chez femme

Cholestérol total / Cholestérol HDL < 4.9 g/L chez homme et < 4.2 g/L chez femme

ATTENTION :

La valeur de référence du cholestérol LDL est < 2 g/L :

* Cette valeur peut-être tolérée s'il n'ya pas de facteurs de risque cardiovasculaires (pas
d'antécédents familiaux, personnels, habitudes toxiques )

* Si un seul facteur de risque prendre < 1.6 g/L telle la valeur normale

* Si deux facteurs de risques  prendre <1.3 g/L telle la valeur normale

* Si trois facteurs de risque ou antécédents d'incidents vasculaires (angine de poitrine,

angor)  prendre < 1 g/L telle la valeur de référence
9- Electrophorèse des protéines sériques :

- Rappel sur électrophorèse :

* Technique basée sur la mobilité des particules sous l'effet d'un champs électrique

* Les particules doivent être chargées

* Concernant les protéines, elles sont chargées négativement dans un pH alcalin

* La vitesse de déplacement est fonction de : Taille + Forme + Charge électrique .

*Les protéines se déplacent à des vitesses différentes  elles se séparent

* Les protéines ne sont pas visibles : On ajoute du noir de soudan pour visualiser les
lipoprotéines.

* La forme des tâches rendues visibles n'a aucune signification

- Principe de l'électrophorèse des lipoprotéines :

* La révélation des lipoprotéines se fait par le noir de soudan

* La séparation des lipoprotéines se fait du – vers le + , sur un support de gel d'agarose

* Les chylomicrons ne se déplacent pas car ils sont à 97% des triglycérides (= isolants
électriques)

* La durée d'une électrophorèse est de 20 minutes.

* L'ordre de migration est :

 Pour Lipoprotéines : (pôle négatif) Chylomicrons – LDL – VLDL – HDL (pôle positif)

 Pour Protéines sériques :

(pôle négatif) Gamma globuline – Bêta globuline – Alpha globuline – Albumine (pôle positif)

On fait correspondre les lipoprotéines à la migration des protéines sériques, tel que :
- La classification de Fredrickson :

Selon le profil électrophorétique, Fredrickson a classé les dyslipoprotéinémies en 6 types :

Type I – Type II a (= hyperLDL ou hypercholestérolémies majeures) – Type II b – Type III –
Type V

On compare chaque profil obtenu à un profil normal bien échelonné.

- La classification de De Germe :

Il a classé les dyslipoprotéinémies en 3 classes :

 Classe 1 : Hypercholestérolémies essentielles

C'est l'hypercholestérolémie II a de Fredrickson
 Classe 2 : Hyperlipidémies mixtes
Elles correspondent aux types II b ou III de Fredrickson
 Classe 3 : Hypertriglycéridémie majeure
C'est le type I , IV , V de Fredrickson

III- Etude des dyslipoprotéinémies

1) Etude des hyperlipoprotéinémies familiales :

a- Hypercholestérolémie essentielle ( type IIa):

- C'est une maladie génétique autosomique dominante

- L'anomalie concerne les récepteurs aux LDL (récepteur B/E) ou bien les gènes de l'apoB100

- Les formes homozygotes sont plus rares que les formes hétérozygotes. Chez les
hétérozygotes, 50% des récepteurs sont fonctionnels.

- Physiopathologie :

Récepteurs LDL déficients  Durée de séjour des LDL augmente  LDL s'infiltrent dans le
sous-endothélium  Elles sont attaquées par les radicaux libres  LDL modifiés dorénavant
reconnus par les récepteurs macrophagiques (=récepteurs scavangers)  Macrophages
captent les LDL modifiés  Macrophages se transforment en cellules spumeuses sécrétant
des cytokines  Prolifération des cellules musculaires lisses + Recrutement d'autres cellules
de la lignée leucocytaire  A terme, apparition de plaque d'athérome au niveau de ce site
(cellules musculaires lisses migrent dans le sous-endothélium)  Relief qui gêne la
circulation sanguine + Risque de rupture d'athérome, avec exposition du sous-endothélium
 Formation de caillots sanguins  Risque d'oblitération des vaisseaux

Nb : Cellules spumeuses : Cellules géantes avec pseudopodes, qui une fois stimulées
relarguent des cytokines (dont les facteurs de croissance endothéliale)
- Conséquences :

* Cliniquement : Dépôts extravacsulaires du cholestérol + Xanthomes (dépots cutannés) +

Arc cornéen

*Biologiquement : Sérum/Plasma clair + Cholestérol total très augmenté, généralement de 5

à 10 g/L + LDL augmenté + ApoB augmentée

ATTENTION :

- Le risque cardiovasculaire est très important. En effet, le décès survient à 25 ans chez les
homozygotes.

- Chez les hétérozygotes, on voit les mêmes symptômes mais moins prononcés que chez les
homozygotes (risque cardiovasculaire moins important)

b- Hypertriglycéridémie majeure ou Hyperlipoprotéinémies primaire:

La triglycéridémie est souvent supérieure à 10 g/L.

Le risque le plus important est la pancréatite. Le risque cardiovacsulaire existe que si on a

l'association avec une baisse de HDL.

Le type I est dû à un déficit en lipoprotéine lipase ou à un déficit en un activateur de ces

dernières (ApoC II)

2- Etude des hypolipoprotéinémies :

L'hypolipoprotéinémie qui est familiale est la Hypolipoprotéinémie Alpha.

On y assiste à une baisse de l'apo A I et de l'HDL

3- Etude des dyslipoprotéinémies secondaires :

Elles sont secondaires à une situation préexistante :

- Diabète

- Obésité

- Insuffisance rénale chronique

- Syndrome néphrotique

- Hypothyroïdie

- Prise de médicaments : Corticoïdes au long + ? + Diurétiques thiazidique