ATTESTATION DE SORTIE DU TERRITOIRE MÉTROPOLITAIN
VERS UN PAYS DE LA ZONE ROUGE
(AFGHANISTAN, AFRIQUE DU SUD, ARGENTINE, BANGLADESH, BOLIVIE, BRESIL, CHILI, COLOMBIE,
COSTA RICA, CUBA, INDONESIE, MALDIVES, MOZAMBIQUE, NAMIBIE, NEPAL, OMAN, PAKISTAN,
PARAGUAY, RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO, RUSSIE, SEYCHELLES, SRI LANKA, SURINAME,
TUNISIE, URUGUAY, ZAMBIE)
Vous souhaitez quitter le territoire métropolitain pour vous rendre dans un
pays de la zone rouge et vous n’avez pas de schéma vaccinal complet :
1. Vous devez produire un motif impérieux pour sortir du territoire
métropolitain.
2. Vous devez vous conformer aux règles appliquées par votre pays de
destination.
Il est fortement recommandé de ne pas voyager vers un pays de la zone rouge.
Cette attestation est à présenter aux compagnies de transport, avant l’embarquement,
par les passagers qui souhaitent quitter le territoire métropolitain, ainsi qu’aux autorités
en charge du contrôle des frontières. À défaut, un refus d’embarquement pourra être
prononcé.
Elle devra être accompagnée de la présentation des documents exigés par le pays de
destination et de la présente attestation mentionnant le motif impérieux qui justifie la
sortie du territoire métropolitain.
Partie à compléter par le voyageur :
Je soussigné(e),
Mme/M. : edou Abessolo
Né(e) le :09/04/2000
Nationalité :france
Demeurant :France
Provenance initiale (ville/pays) :
Palma/Majorque
Destination finale (ville/pays) :
Paris France
Je certifie que mon motif de déplacement correspond à l’un des motifs
impérieux suivants (cocher la case) :
X. Ressortissant français ou étranger rejoignant son pays de résidence ou d’origine (sans
garantie de retour sur le territoire français, sauf motif impérieux), ainsi que son conjoint
(marié, pacsé et concubin) et ses enfants.
Décès d’un membre de la famille en ligne directe (grands-parents, parents, enfants
ainsi que les frères et sœurs). Visite à une personne dont le pronostic vital est engagé,
pour les membres de la famille en ligne directe (grands-parents, parents, enfants ainsi
que les frères et sœurs).
Pièces exigibles : acte ou certificat de décès, certificat médical établissant la situation de
la personne dont le pronostic vital est engagé, preuve du lien familial.
Déplacement à l’étranger dans le cadre de l’exercice d’un droit de garde reconnu par
décision de justice.
Pièces exigibles : décision de justice et pièce justificative du lieu de domicile.
Convocation par une autorité judiciaire ou administrative.
Pièce exigible : convocation par l’autorité administrative ou judiciaire.
Impossibilité légale ou économique de rester sur le territoire sur lequel se trouve la
personne. Exécution d’une mesure d’éloignement du territoire.
Pièces exigibles : titre de séjour expirant, acte de licenciement…
Participation à un programme d’échange universitaire.
Pièce exigible : certificat de scolarité établi par l’établissement.
Urgence médicale vitale (pour la personne ainsi qu’un accompagnant si sa présence
est indispensable).
Pièces exigibles : certificat médical, preuve d’une hospitalisation programmée…
Missions indispensables à la poursuite d’une activité économique, requérant une
présence sur place qui ne peut être différée et dont le report ou l’annulation aurait des
conséquences manifestement disproportionnées ou serait impossible (dont les
professionnels du transport).
Pièces exigibles : attestation de l’employeur, carte professionnelle des équipages du
transport international de marchandises, du transport international de passagers, du
transport international maritime.
Professionnel de santé ou de recherche concourant à la lutte contre la covid-19 ou
participant à des opérations de coopération d’intérêt majeur en matière de santé.
Pièce exigible : carte professionnelle.
Missions ponctuelles liées à l’exercice de prérogatives de puissance publique (dont les
missions diplomatiques et les missions indispensables à la poursuite de l’exécution des
contrats opérationnels des forces armées ou corps militaires) ne pouvant être différées
ou reportées.
Pièce exigible : carte professionnelle, ordre de mission.
Sportif professionnel de haut niveau pour la participation à des rencontres validées par
le ministère des sports.
Pièce exigible : carte professionnelle, certificat délivré par l’organisateur en lien avec le
ministère des sports.
Fait à palma____________________, le ____24 / ____07 / 2021
Signature
