L’AVORTEMENT
Objectifs :
Définir l’avortement
Citer quatre signes de l’avortement
Citer quatre causes d’avortement
Définir la Conduite à tenir devant un avortement en cours
Plan
1. Généralités
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel
1.4. Classification
1.5. Etiologie
2. Etude clinique :
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Type de description
2.3. Evolution
2.4. Formes cliniques
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
4. Traitement
4.1. But
4.2. Moyens
4.3. Indications
Conclusion
1. Généralités
1.1. Définition :
L’interruption de la grossesse avec expulsion complète ou non du produit de
conception avant 22 SA ou dont le fœtus pèse moins de 500g (OMS).
Synonyme : fausse couche.
1.2. Intérêt :
Fréquence : 15% des grossesses se terminent par un avortement précoce
(France)
CHU Gabriel Touré : 5,6% en 2020
Gravité : complications responsables de 14% de mortalité maternelle dans le
monde
Thérapeutique : multiple, nécessitant pour certains cas l’aspiration manuelle
intra-utérine, un traitement progestatif.
1.3. Rappel :
L’œuf s’implante et se développe dans la cavité utérine. La grossesse est
maintenue par le col normalement jusqu’à terme.
1.4. Classification :
-Avortements spontanés (isolé ou à répétition)
-Avortement môlaire
-Avortements provoqués clandestins (APC)
-Avortement thérapeutique (Avortement Eugénique ou IMG)
-Interruption volontaire de grossesse (IVG)
1.5. Etiologie :
Causes génétiques, causes anatomiques, causes immunologiques, causes
infectieuses, causes endocriniennes, causes médicamenteuses et
environnementales, causes traumatiques, causes générales et métaboliques.
2. Etude clinique :
2.1. Circonstances de découverte : consultation d’urgence pour des
saignements génitaux sur grossesse, échographie obstétricale du 1er
trimestre de la grossesse objectivant une grossesse arrêtée avec
décollement trophoblastique, menace d’avortement.
2.2. Type de description : Avortement spontané incomplet au premier
trimestre
2.2.1. Signes fonctionnels :
Le maître – symptôme est l’hémorragie faite de sang rouge avec caillots,
accompagnées de douleurs abdomino-pelviennes intense à type de colique
expulsive.
Signes généraux :
On peut avoir des retentissements si l’avortement est hémorragique avec
altération de l’état général, pouls filant, pâleur cutanéo – muqueux, TA
basse (signes de choc).
2.2.2. Signes physiques :
L’examen au spéculum : les parois vaginales et le col sont
macroscopiquement sains, nombreux caillot de sang dans le vagin,
saignement d’origine endo utérine.
Toucher vaginal : col est ouvert, parfois encore long, parfois effacé,
l'isthme est évasé, distendu par l'œuf. On perçoit parfois des débris
ovulaires dans le canal cervical. L'utérus est plus petit que ne le voudrait
l’âge de la grossesse.
2.2.3. Signes paracliniques
L'échographie: localise le sac embryonnaire qui est aplati, le produit de
conception au niveau de l'isthme ou en intra cervical. Il n'y a ni
mouvements embryonnaires ni battements cardiaques.
2.3. Evolution :
Traité l’évolution est favorable avec l’arrêt du saignement.
Non traité l’évolution se fera vers des complications (anémie, état de choc
hémorragique, mort).
2.4. Formes cliniques :
2.4.1. Forme complète : expulsion complète du produit de conception,
persistance d’un saignement minime ; Signes généraux seront fonction
de l’importance de la perte sanguine ; l’examen au spéculum retrouve
un col fermé, saignement minime d’origine endo – utérine ; au TV, le
col est long, ou effacé fermé, utérus de taille subnormale ;
L’échographie montre une cavité utérine vide ou une petite hématométrie
(collection de sang dans l’utérus).
2.4.2. Compliquées
- Avortement hémorragique
Les signes de choc hémorragique au premier plan nécessitant la mise en route
des mesures de réanimation.
- Avortement septique
-Avortement associé à un syndrome infectieux local (chorio-amniotite -
endométrite) mais l'infection généralisée associée est possible (septicémie, choc
septique (6%), coagulation intra-vasculaire disséminée "CIVD" et insuffisance
rénale). L'avortement septique est souvent observé après une rupture des
membranes prolongée et négligée ; une grossesse intra-utérine avec un stérilet
en place ; une tentative illégale d'interruption de grossesse.
-Cliniquement : fièvre au moins 38°c ; sensibilité abdominale, avec ou sans
défense ou contracture ; un écoulement purulent à travers l'orifice cervicale et
une sensibilité utérine et annexielle.
- Avortement hyperalgique ou forme douloureuse, souvent tardif
2.4.3. Selon l'âge gestationnel
- Infracliniques
C'est une grossesse jeune parfois ignorée d'âge inférieur à 30 jours survient dans
un contexte de métrorragies volontiers douloureuses qui en imposent pour un
simple retard des règles. Diagnostic: écho et BHCG.
- Avortement du deuxième trimestre:
En plus des métrorragies on a des caillots et des CU douloureuses, la dilatation
cervicale est douloureuse et hémorragique et l'expulsion se fait en deux temps: le
fœtus d'abord puis le placenta. Il faudra apprécier l'état du produit de conception
(frais ou macéré). L'échographie précise la vitalité ovulaire, le type d'insertion
placentaire, parfois renseigne sur l'étiologie: cause locale.
2.4.4. Evolutives
Les avortements à répétition: ou habituel ou maladie plus de 3 fois successives.
Théoriquement les avortements répétés doivent survenir avec le même conjoint.
Il nécessite une enquête étiologique complète.
2.4.5. Associées
- GEU (grossesse hétérotopique),
- Grossesse Gémellaire avec lyse d'un embryon,
- Fibrome utérin.
2.4.6. Etiologiques
Avortement môlaire : il est toujours hémorragique et s’accompagne d’expulsion
de vésicules, de douleurs pelviennes à type de colique expulsive ou de
pesanteur ; exagération des signes sympathiques de grossesse ; les signes
généraux sont fonction de l’importance de l'hémorragie allant de la pâleur et de
l'asthénie aux signes de choc hémorragique ; la taille de l’utérus change d’un
examen à l’autre (utérus accordéon) ; gros ovaires bilatéraux en rapport avec les
kystes lutéiniques ; l’échographie montre l’image caractéristique des flocons de
neige ; le dosage des beta HCG donne des taux élevés ; l’examen anatomo-
pathologique confirme le diagnostic en montrant : Une hyperplasie
trophoblastique, Une transformation hydropique, Une absence de
vascularisation.
- Avortement provoqués
L'interruption volontaire de grossesse (IVG)
Elle est liée au désir de la patiente. L’IVG est faite sous condition dans notre
pays (dispositions prévues par la loi)
L’avortement provoqué clandestin (APC)
C’est toute interruption volontaire de grossesse sans avis médical. Il expose la
victime à des complications qui posent un problème de santé publique (santé de
la femme et de l’adolescente+++). Il s’agit d’une jeune femme célibataire qui
n’a pratiqué aucune méthode contraceptive et qui se plaint métrorragies
accompagnées de douleur pelvienne sur aménorrhée gravidique ; notion de
manœuvre abortive à l’interrogatoire ; le tableau clinique est évocateur avec
souvent un syndrome infectieux, lésions traumatiques des voies génitales et du
col.
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
-Anamnèse: notion d'aménorrhée, présence de signes sympathiques de grossesse
-Clinique: métrorragies, modification du col
-Paraclinique: BHCG, échographie
3.2. Diagnostic différentiel
• La GEU non rompue: dans toutes ses localisations y compris la grossesse
cervicale.
• Les autres causes : lésions cervicales qui donnent des métrorragies provoqués
au décours d'un rapport sexuel ou d'un toucher vaginal.
-La cervicite ou ectropion infecté
-Le polype muqueux
-Le cancer du col
-La tuberculose ou la bilharziose génitale
-Les kystes glandulaires
4. TRAITEMENT
4.1. CURATIF
4.1.1. Buts
-Eviter l'avortement confirmé en cas de menace
-Stopper l’hémorragie
-Assurer la vacuité utérine
-Prévenir et traiter les complications
-traiter l'étiologie si possible
4.1.2. Moyens
Expectative: abstention thérapeutique
Mesure Hygiéno-Diététique : repos, abstinence sexuelle, psychothérapie.
Médicaux:
• Antispasmodiques: phloroglucinol (spasfon*)
• Prostaglandines:
- misoprostol (Cytotec*) cp 200µg
Posologie: 400µg en prise unique renouvelable 4h de temps après sans dépasser
800µg.
- Mifepristone (RU 486* ou Mifégine*): Posologie: 3 cp en prise unique
• Progestérone: utrogestan*100mg
Posologie: 1 cp 2 fois par jour
C.I.: insuffisance hépatique sévère, HTA sévère, antécédents thrombo
emboliques
• bèta mimétiques
• Utérotoniques:
- ocytociques (syntocinon*) en ampoules de 5 UI en IM ou IV
Posologie: 5 à 10 UI dans 500cc de SG 5% en raison de 8 gouttes/ mn en
augmentant de 2 gouttes toutes les 15 mn sans dépasser 25 gouttes/ mn.
C.I.: toxémie gravidique, utérus fragile ….
-Ergométrine: ampoules de 1ml par voie IM
CI: si HTA ou en IV
• Antibiotiques
• SAT, VAT
• Réanimation: sang et dérivés, macromolécules
• Méthotréxate
• contraception
Obstétricaux:
curetage abandonné
curage: évacuation bi digitale de la cavité utérine sous AG
AMIU : grâce à une seringue qui crée le vide permettant d'aspirer le produit de
conception en intra utérin.
AEIU: indiquée dans les grossesses molaires, hémorragiques ou quand le
volume de sang est important
Les laminaires uniques ou en fagot
Les bougies de Hégar
Chirurgicaux
Ablation de tumeur, plastie tubaire, cure de synéchies, laparotomie,
hystérectomie.
4.1.3. Indications
→Menace d’avortement :
• Au premier trimestre: repos, progestérone, antispasmodiques
• Au 2ème trimestre: hospitalisation, tocolyse (bèta mimétiques ou
progestérone)
• Avortements à répétition: cause connue traitement étiologique
Déséquilibre hormonal: repos, traitement hormonal, Anti-Thyroïdien de
Synthèse
→Avortement confirmé incomplet :
< 9SA : misoprostol, mifepristol, utérotoniques
9 – 12 SA : AMIU
>12SA : -curage si col admet 1 à 2 doigts
- Dilatation plus curage si col fermé
- Prélèvement histologique systématique.
- Donner des antibiotiques et des utérotoniques
→ Avortement molaire
• Aspiration surtout électrique, perfusion de syntocinon et/ou transfusion si
nécessaire
• prélèvement anatomo pathologique, le suivi post molaire qui est à la fois
clinique (plaintes et examen physique complet), biologique (dosage des bèta
HCG), radiologique (crane, poumon, os), échographique. Ne pas oublier la
contraception.
Avortement Provoqué Clandestin
Perfusion de syntocinon et antibiothérapie. Traitement des complications si elles
existent
Avortement thérapeutique
Misoprostol seul ou RU 486 suivi du misoprostol. Si échec dilatation aux
laminaires ou perfusion d'ocytocique.
Traitement des complications
Choc hémorragique, perforation, infection
Traitement étiologique si possible
Counseling et planification familiale
Le retour de la fertilité se fait 11 jours après un avortement du premier trimestre
et 6 semaines après un avortement du 2ème trimestre. Les méthodes naturelles
sont déconseillées. Privilégier les autres méthodes pendant au moins 3 mois le
temps de faire un bilan étiologique
4.2. PREVENTION
Avortement spontané : traitement étiologique
-Cerclage si béance cervico isthmique
-Prévention de l’allo immunisation si Rhésus négatif par le sérum anti D
Avortement provoqué: contraception dans le cadre des Soins Après Avortement
(SAA).
CONCLUSION
L'avortement est l'accident le plus fréquent dans la pathologie obstétricale. Ses
complications peuvent être graves. La prise en charge est fonction de l’étiologie.
