Année 2005-2006

LES VIOLENCES SEXUELLES

Présenté par Dr SAWADOGO Yobi Alexis

 OBJECTIFS

1 Définir les violences sexuelles, les agressions sexuelles et le viol

2 Enumérer les différentes étapes de l’examen clinique d’une patiente présumée

victime d’agression sexuelle

3 Décrire les différentes techniques d’examen de l’hymen

4 Citer les différentes explorations para cliniques à réaliser chez 1 patiente victime
d’agression sexuelle

5 Enumérer les mesures techniques à entreprendre au profil d’une patiente victime

d’agression sexuelle.
 PLAN

INTRODUCTION

I GENERALITES

1 Définition
2 Intérêt

II ACCUEIL ET EXAMEN MEDICAL.

1 Accueil
2 Conduite de l’examen clinique
Evaluation de la situation
 Description des faits
 ATCD
 Evaluation psychologique
 Les plaintes de la victime
 Symptômes évocateurs chez l’enfant et l’adolescent
L’examen clinique
3 Les examens paracliniques
 prélèvements à visée médico – légale
 prélèvements d’analyses génétiques
 prélèvements à la recherche de maladies sexuellement transmissibles
 prélèvement à la recherche d’une éventuelle grossesse
 prélèvement à la recherche d’une éventuelle intoxication
 bilan sanguin avant traitement anti – rétrovirale

III TRAITEMENT ET LE SUIVI

1 Traitement médical
2 Assistance psychologique immédiate
3 Le suivi médical ultérieur
4 Suivi psychologique ultérieur
5 Le suivi social

IV REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL DESCRIPTIF

1 Principes
2 Contenu
3 Destinée du certificat

CONCLUSION
 INTRODUCTION

Les pratiques sexuelles, normales ou anormales, peuvent, selon les circonstances de

leur exécution, constituer un trouble à l’ordre public et être génératrices d’infractions
prévues par la loi pénale. Ainsi naissent les violences sexuelles.
Les violences sexuelles constituent en effet une pratique de plus en plus courante dans
tous les milieux et concernant toutes les classes socio économiques.
Le gynécologue est alors de plus en plus sollicité pour constater les lésions en vue
d’établir la matérialité des faits et d’apporter des soins adaptés.

I GENERALITES

1 Définition

Selon le HCR, la violence sexuelle, qui inclut l’exploitation et les abus, désigne tout acte,
tentative ou menace de nature sexuelle occasionnant, ou susceptible d’occasionner, un
préjudice physique, psychologique ou émotionnel. La violence sexuelle ne se réduit pas à
l’agression sexuelle.

Le terme « agressions sexuelles » regroupe des infractions de gravités différentes :

 Viol
 Agressions sexuelles autres que le viol
 Exhibition sexuelle
 Harcèlement sexuel
Le viol désigne tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis
sur la personne d’autrui, par violence, contrainte ou surprise.
Il peut s’agir d’une pénétration d’un objet quelconque dans un orifice sexuel, ou de
pénétration d’un objet sexuel dans un orifice quelconque
Le Harcèlement sexuel c’est le fait d’ « obliger » autrui en usant d’ordres, de menaces ou
de contraintes, dans le but d’obtenir des faveurs de nature sexuelle, par une personne
abusant de l’autorité que lui confèrent ses fonctions

L’exhibition sexuelle c’est l’exécution en public ou dans un lieu accessible à la vue de

tous, d’actes sexuels normaux ou anormaux, sur soit même ou la personne d’autrui, et
susceptibles par leur publicité d’outrager la pudeur publique

2 Intérêt

Les violences sexuelles deviennent de plus en plus fréquentes, surtout dans les grandes
agglomérations où les mœurs deviennent légères. Leur fréquence galopante et de leur gravité
propre les font assimiler à des violences criminelles. En Cote d’Ivoire, les violences sexuelles
sont si fréquentes en milieu scolaire si bien que les enseignants se sont opposés à un projet de
loi qui voulait interdire les abus sexuels en milieu scolaire.
Au Burkina Faso, les statistiques du CHUYO montrent une croissance exponentielle des
agressions sexuelles.

Du fait de la pandémie du SIDA, la fréquence élevée des violences sexuelles peut constituer
un créneau de propagation du VIH – SIDA.
Malgré que les violences sexuelles peuvent être source d’IST et de grossesse non désirée,
elles sont peu connues des services compétents, les victimes refusant de s’y confier par
pudeur ou par crainte de représailles de la part de l’agresseur notamment lorsque ce dernier
est un membre de la famille ou un supérieur hiératique.

Les conséquences psychologiques sont graves, pouvant aboutir à des troubles de la sexualité
et à une psychose dépressive

II ACCUEIL ET EXAMEN D’UNE PATIENTE PRESUMEE VICTIME DE VS

1 Accueil :

Diverses situations d’accueil peuvent se présenter. La victime peut être un enfant quel que soit
son âge qui vient seul ou accompagné par les deux parents, le SAMU, les pompiers, la police
ou la gendarmerie. La victime peut également être un adulte en état de choc, prostré ou qui ne
manifeste aucun signe d’appel qui arrive seul ou accompagné
Que la victime soit reçue avec une réquisition ou à sa propre demande, l’objectif
essentiel est d’optimiser l’accueil sans nuire physiquement ni psychologiquement à la
victime, afin de permettre un examen initial parfait avec le recueil d’éléments contribuant à
l’obtention de preuves médico – légales pour permettre à la justice une meilleure efficacité.

Pour ce faire, l’approche sera au mieux pluri disciplinaire psycho – médico – sociale pour
accueillir et informer la victime.

Enjeu des premières minutes

L’accueil est une urgence. La victime doit être accueilli rapidement et dans le calme
pour qu’elle puisse parler et être écoutée. La personne doit se sentir rassurée, en confiance
afin de ne pas vivre sa prise en charge comme une nouvelle agression. Elle doit être reçue, de
préférence, en tête en tête avec le médecin ou, à sa demande ou avec son consentement, en
présence d’une tierce personne.
Le but de l’accueil est d’évaluer le degré d’urgence de l’examen et la nécessité ou non de
transférer la personne vers un centre spécialisé.
Si la victime est adressée sur réquisition, il faut lui expliquer le but de la réquisition, son
importance et ses obligations légales, puis résumer la mission qui est confiée au médecin.
Si la victime se présente spontanément on doit lui donner, dès le stade de l’accueil, les
informations nécessaires pour un éventuel dépôt de plainte, voire l’orienter vers une structure
spécialisée.
Toute victime doit être informée de ses droits. Idéalement, tout centre d’accueil de victimes
de violences sexuelles devrait disposer d’une documentation informant les victimes de leurs
droits.

Conditions de l’accueil

 L’attente doit être la plus courte possible

  Le cadre doit respecter l’intimité
 La salle d’examen doit être adaptée avec un bon éclairage permettant la réalisation de
tous les gestes : entretien, examen médical photos éventuellement, prélèvements
bactériologiques et médico-légaux, soins, conseils et recommandations pour le suivi
ultérieur.

Apprécier l’urgence médicale ou judiciaire

Le simple entretien sur les circonstances de l’agression permet d’apprécier avec la

victime l’urgence de la réalisation d’un examen médical.
- Si les faits sont récents, datant de moins de 3 jours c’est une urgence médico-légale
 Pour la constatation des lésions cliniques récentes avant cicatrisation.
 Pour les prélèvements médicaux et médico-légaux
 Pour la mise en route d’une contraception d’urgence
 Pour la mise en route d’un traitement prophylactique (antirétroviral et antibiotique)
Il faudra conseiller de conserver les vêtements portés par la victime au moment de
l’agression, bien insister pour que ni la victime ni ses vêtements ne soient lavés avant
l’examen.

- Si les faits sont plus anciens, datant de plus de 3 jours

Il appartient au médecin d’apprécier le degré d’urgence de la prise en charge médicale et
psychologique de la victime. Cependant pour des faits datant de 3 à 8 jours, il est
judicieux d’organiser rapidement l’examen sans trop le différer.
En cas d’impossibilité de réaliser un examen médico-légal dans des conditions de
compétence et notamment de matériel suffisant, il est préférable d’orienter la personne
vers un centre hospitalier général à proximité.

2 Conduite de l’examen clinique

Aucun examen ne doit être pratiqué sans l’accord préalable de la victime, d’où l’importance
de l’accueil et des explications qui lui sont fournies.
Il faut préparer la victime à l’examen médical en lui expliquant son déroulement et son
importance.
La qualité de l’accueil et de l’entretien permet de préparer l’examen médical.
La victime est un enfant
L’enfant doit être considéré dans sa globalité, il ne doit pas être réduit à ses organes génitaux.
L’examen ne doit être pratiqué que lorsque l’enfant est en confiance et qu’il est prêt à
l’accepter. De préférence l’enfant sera examiné seul.
L’examen ne doit pas être traumatisant, ni aggraver la souffrance de l’enfant.
L’examen clinique initial des victimes de violences sexuelles est fondamental et ce d’autant
qu’il survient précocement après les faits. Le rôle du médecin n’est pas de prouver que les
révélations sont fondées ou non, que le viol a eu lieu ou non.

2-1 Evaluation de la situation

 L’anamnèse des faits
Elle est fondamentale car elle permet d’orienter l’examen clinique ainsi que les prélèvements
ultérieurs. Des questions primordiales doivent trouver des réponses :

- La date, l’heure et le lieu des faits, le nombre d’agresseurs (actifs ou non), leur sexe et
l’éventuel lien de parenté avec la victime.
 - Les circonstances de l’agression avec recherche de coups et blessures associés
(strangulation, coups de poings/pieds, objet contondant, arme blanche, arme à feu), de
violences verbales (insultes, chantage, pressions psychologiques), d’une possible
séquestration, tentative de résistance etc.
- Les évènements associés : une perte de connaissance, une chute sur le sol, une prise de
toxiques (alcool, drogues, médicaments…).
- Le déroulement de l’agression : l’existence ou non d’attouchements sexuels réalisés ou
subis (oraux, vaginaux, anaux, organes génitaux externes), la notion de pénétrations
sexuelles (orales, vaginales, anales) avec ou sans l’utilisation de corps étrangers,
l’existence ou non d’éjaculations, leur nombre, le site. Il convient de faire préciser
également si l’auteur portait ou non de préservatif
- Le comportement après l’agression : il faut notamment savoir si, après les faits, la
victime a effectué ou non une toilette intime, si elle a changé de vêtements, ce qui va
pouvoir influencer la recherche de spermatozoïdes. Il est important de savoir si depuis
l’agression, la victime a pris des médicaments ou bu de l’alcool.

 Les antécédents de la victime

L’interrogatoire s’efforcera de retrouver les ATCD particuliers, médicaux, chirurgicaux et

gynéco-obstétricaux. Il faut préciser s’il existait des rapports sexuels antérieurs aux faits, la
date des derniers rapports librement consentis, avec le partenaire habituel ou non, la date des
dernières règles, quelle est la contraception utilisée. La victime de sexe féminin utilise-t-elle
habituellement des tampons hygiéniques ?

 L’évaluation psychologique

Elle concerne les antécédents psychiatriques, la notion de traitements psychotropes, la

présentation de la victime (faciès triste, ralentissement psychomoteur), l’existence de signes
de stress post-traumatique récent (réaction de sursaut, anxiété, labilité thymique, obnubilation,
anesthésie affective), ou secondaires (troubles du sommeil avec cauchemars, troubles des
conduites alimentaires, anxiété, troubles de la thymie, troubles somatoformes, conduites
phobiques, rituels obsessionnels), l’existence de conduites délirantes, de confusion ou
perplexité, de conduites addictives. Le comportement de la victime sera également rapporté :
agressivité verbale, repli sur soi, mutisme, inhibition, confusion, auto-accusation, calme
anormal.
Il est important de décrire la présentation de la victime et son état psychologique au moment
de l’examen.
 Les plaintes de la victime
On recherche les plaintes au cours et au décours de l’agression (douleurs abdominales,
vaginales, anales, saignements, brûlures mictionnelles…).

Une agression sexuelle peut être évoquée devant un faisceau d’arguments :

- Troubles somatiques chroniques : céphalées ; insomnies, douleurs digestives,
pulmonaires ou dorsales.
- Troubles psychologiques : sentiment de dévalorisation, dépression, anxiété, abus
d’alcool ou de psychotropes, voire tentative de suicide.
- Troubles gynécologiques : métrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhées, troubles
sexuels avec perte de la libido, frigidité, dyspareunie.
 Les symptômes évocateurs chez l’enfant et l’adolescent
Certains symptômes attirent l’attention sur la sphère génitale :
 - les lésions traumatiques des organes génitaux : plaies, ecchymoses, fissurations anales,
anus béant, etc.
- les malades sexuellement transmissibles
- la survenue de grossesse chez une adolescence (la question de l’abus sexuel doit être
posée surtout quand elle ne veut pas révéler l’identité du père du bébé.
Certains symptômes non spécifiques orientent vers l’éventualité d’un abus sexuel :
- manifestations psychosomatiques
- manifestations psychiatriques (dépression avec parfois tentative de suicide, mutisme,
repli, excitation, automutilations, labilité de l’humeur
- conduites antisociales : fugue, toxicomanie, prostitution
- troubles du comportement
- préoccupations sexuelles excessives pour l’âge de l’enfant, masturbation excessive,
comportement séducteur et sexualité avec l’adulte présent
- rituels de lavage obsessionnels ou au contraire peur de la toilette des organes génitaux.

2-2 Examen clinique

L’examen clinique est toujours réalisé avec des gants.

 Date et heure de l’examen, délai écoulé depuis l’agression
 Taille, poids de la victime
 L’examen physique général de la victime permet d’établir une relation de confiance
avec la victime et de la rassurer. Cet examen général comporte un examen cutanéo-
muqueux rigoureux, à la recherche des traces de violence sur l’ensemble du corps et
surtout au niveau de la face interne des cuisses et de la poitrine, ainsi que les zones
d’appui et de contention (cou, chevilles, poignets), un examen de la cavité buccale à la
recherche de lésions dentaires et muqueuses.

 L’examen de l’anus qui doit être systématique. L’examen débute par l’inspection
simple puis par le déplissement de la marge anale pour étudier l’état du revêtement
cutanéo-muqueux et rechercher des marques de violence, une pathologie de la
muqueuse, une béance anale etc. Le toucher rectal peut compléter l’examen et
apprécie la tonicité du sphincter anal. Il faut préciser s’il ramène du sang ou s’il est
douloureux. La béance et l’hypotonicité anale peuvent évoquer un abus sexuel.
Au moindre doute, une anuscopie avec rectoscopie pourra être réalisé en milieu spécialisé.

 Chez la femme, l’examen gynécologique vient après l’examen général, une fois que la
victime est en confiance. Il sera réalisé par une personne compétente, qui explique au
fur et à mesure à la victime tous ses gestes, afin de la rassurer en permanence.
L’examen commence par l’inspection de la vulve, des grandes lèvres et des petites
lèvres, du clitoris et de la fourchette vulvaire à la recherche de traces de violences.
L’examen de l’hymen, « frontière médico-légale du viol » est essentiel. Il suffit d’une
traction douce des lèvres vers l’extérieur et vers le bas pour le visualiser ou d’un
bombement de la cloison recto-vaginale provoqué par un toucher rectal. La mise en
place d’une sonde à ballonnet peut être envisagé.
L’hymen devrait être décrit avec précision, les lésions devant être localisées sur un cadran
horaire et relevées sur un schéma récapitulatif. La mesure du diamètre vaginal de l’orifice
hyménéal doit être notée. Les zones de prédilection des déchirures hyménéales médico -
légales sont situées à droite à 5h et à gauche à 7h.
Les déchirures partielles ou incomplètes de l’hymen sont secondaires à une pénétration
sexuelle avec un sexe masculin sur un l’hymen tolérant ou une pénétration digitale. On
s’attachera à préciser toutes les déchirures éventuelles :

 Siège
 Caractère récent ou ancien
 Caractère complet ou incomplet
 L’existence éventuelle de pétéchies, d’ecchymoses, de rongeurs.

L’examen au spéculum, possible ou non, au besoin avec un spéculum de vierge permet

de décrire l’aspect des bords latéraux de l’hymen et du vagin, l’aspect des culs de sacs
vaginaux, l’aspect du col utérin.

Un toucher vaginal à un ou deux doigts peut enfin compléter cet examen, en notant la
douleur provoquée, orificielle ou profonde (cul-de-sac de vaginal, mobilisation de
l’utérus. Chez la femme le toucher vaginal doit être fait après les prélèvements

 Chez l’homme l’examen génital comporte l’examen du pubis, de la verge et du

scrotum, des faces antérieure et postérieure de la verge décalottée, de l’orifice urétral,
du prépuce du frein prépucial et des testicules.
Un examen normal ne permet pas d’éliminer une agression sexuelle

3 Les examens para cliniques

Il s’agit essentiellement d’exploration biologiques effectuées à partir de prélèvement divers à

plusieurs fins :

 Dans un but médico-légal pour rechercher les spermatozoïdes et permettre une

identification de l’agresseur si les faits sont récents
 Dans un but médical pour évaluer l’état de santé initial de la victime, bilan de
référence
 En cas d’agression ancienne, les prélèvements sont réalisés dans un but de dépister au
plus tôt possible les complications éventuelles : MST, Grossesse, maladie virale

3-1 Les prélèvements à visée médico – légale

Le siège des prélèvements sera fonction des allégations de la victime. Les prélèvements
doivent être :
- réalisés avec des gants
- identifiés (site de prélèvement) et numérotés dans l’ordre de la réalisation
- étiquetés rigoureusement : nom de la victime, date et heure de prélèvement
- répertoriés dans le certificat médical initial et le dossier clinique de la victime (nombre
et sites de prélèvements)
- saisis et scellés par les enquêteurs.
Les scellés sont faits en double exemplaire pour permettre des contre expertises.

En cas d’agression récente, les prélèvements doivent être réalisés :

  Le plus tôt possible après l’agression
 Sans toilette préalable
 Avec un spéculum ou un anuscope non lubrifié

 La recherche de spermatozoïdes

Les sites de prélèvement pour la recherche de spermatozoïdes sont : vagin, endocol,

vulve, abdomen, bouche (sous la langue, derrière les incisives). Il faut multiplier les
prélèvements sur un même site (4 en général).

Les prélèvements sont effectués à l’aide d’un écouvillon sec stérile pour les cavités humides
et à l’aide d’un écouvillon ou d’un compresse humidifiée stériles pour la peau. Ils devront être
séché 20mn à l’air libre avant de les remettre dans le tube protecteur.

Les prélèvements pour recherche de spermatozoïdes doivent être effectués dans les délais
suivants :

- vagin : 3-4 jours

- endocol 5-7 jours ;
- bouche 2 jours ;
- peau 1jour ;
- anus 3 jours.

On précisera l’existence éventuelle d’une toilette préalable. La conservation est de 48 h au

réfrigérateur ou en congélation à -18°c.

 Prélèvement en vue d’analyse génétique

Les autres prélèvements à la recherche de l’ADN de l’agresseur : salive et sueur

déposées par l’agresseur sur le cou, sur la poitrine, cellules déposées sur les zones de
maintien : poignet, cou

Les prélèvements sont effectués à l’aide d’un écouvillon ou de compresse stériles, humidifiés
puis séchés à l’air libre.

Les poils, les cheveux : sur la peau, sur les vêtements, mis dans une enveloppe papier Kraft et
conservés à température ambiante

Les cellules sous les ongles de la victime, qu’il faut racler avec un bâtonnet puis couper les
ongles.

Les prélèvements seront mis dans des flacons stériles secs, conservés à température ambiante.
Les vêtements tachés : prélèvements à contenir dans un papier Kraft, conservés à température
ambiante
Les préservatifs retrouvés sont noués avec un fil contenu dans un flacon stérile et conservé au
réfrigérateur 48 h.

La recherche de l’ADN de l’agresseur est faite dans les spermatozoïdes, les cellules de la
salive dans la sueur, dans les cellules cutanées déposées par l’agresseur. L’identification de
l’ADN de la victime sera faite à partir de prélèvement de sang sur tube EDTA conservé à 4°c,
ou a défaut par micro prélèvement sur papier buvard ou à l’aide d’une cytobrosse à la face
interne des joues.

3-2 Les prélèvements à la recherche de maladies transmissibles

 Recherche de maladies bactériennes

Les prélèvements sont guidés par le contexte et seront effectués à l’aide d’un écouvillon sec
standard au niveau du vagin, de l’endocol, de la gorge…

 La recherche de chlamydia se fera électivement au niveau urétral, urinaire et de

l’endocol et on utilisera un milieu de culture spécifique
 De même, la recherche de gonocoque fait appel à un milieu de culture spécifique et se
fera électivement au niveau du vagin, de l’endocol, de l’urètre, de l’anus de la gorge.
 Les sérologies syphilitiques (TPHA, VDRL) seront effectuées le jour même et à un
mois.
 Recherche de maladies virales. : les sérologies : VIH 1 et 2, de l’hépatite B (Ag
HBs,Ac Anti HBc, Ac Anti HBc), de l’hépatite C seront effectuées le jour de la
consultation puis à 1 mois, 3 mois et à 6 mois. Si l’agression est ancienne (> 6
mois) un seul bilan viral sera effectué le jour de la consultation.

3-3 Prélèvements à la recherche d’une éventuelle grossesse.

Dosage des BHCG plasmatiques à effectuer le jour de la consultation et 1 mois après.

3-4 Prélèvements à la recherche d’une intoxication

Ils sont effectués lorsque la victime allègue une intoxication ou en cas de suspicion
clinique d’intoxication (confusion, amnésie des faits, ivresse, hypotonie, hypotension).
Les prélèvements se font au niveau du sang : alcool, drogue médicament, urine : drogue,
médicament, et liquide de vomissement.

Les prélèvements doivent être mis sous scellés et conservés 48h au réfrigérateur ou alors à la
congélation à -18°C.

3-5 Bilan sanguin avant le traitement anti rétroviral

 NFS, plaquettes
 Ionogramme, créatininémie
 Bilan hépatique : transaminases, gamma GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines
 Amylase, lipase.
 III PRISE EN CHARGE TECHNIQUE

1- Traitement médical

 Traitement curatif

Il s’agit essentiellement des lésions anatomiques qui feront l’objet de désinfection ,de suture
ou de parage chirurgical.
Ne pas hésiter à recourir aux antalgiques.
D’autres lésions traumatiques plus complexes vont nécessiter une prise en charge chirurgicale
spécifique (fractures, entorses).
Un traitement anxiolytique d’action brève, en cure courte pourra être utile les premiers jours.
En cas d’intoxication, le traitement symptomatique sera adapté à l’état de la victime.
On traitera éventuellement une infection sexuellement transmissible dépistée.

 Traitement médicamenteux préventif :

Il sera adapté aux circonstances de l’agression.

Prévention du tétanos : en cas de plaies souillées de terre ou de débris végétaux et si la

victime n’est pas correctement vaccinée, on réalise une sérovaccination antitétanique.

Prévention d’une éventuelle grossesse :

En cas de rapport vaginal mais aussi anal ou vulvaire (migration possible des spermatozoïdes)
chez une adolescente et femme en période d’activité génitale sans contraception efficace, on
prescrira une contraception d’urgence à entreprendre avant la 72e heure suivant les faits :

 Oestroprogestatif combiné à 50 µg d’éthynyl oestradiol (tétragynon, stédiril) 2cp à

renouveler 12h après.
 Progestatif pur (Norlevo) : 2cp en prise unique
On peut aussi mettre en place un stérilet dont l’efficacité est prouvée jusqu’au 5 e jour suivant
les faits.

Lorsque le délai avant consultation est tel que ces méthodes ne peuvent être appliquées, le
praticien envisagera avec sa patiente une éventuelle IVG si la loi le permet.

Prévention des MST bactériennes

Concerne surtout le chlamydia, mais aussi le gonocoque et le tréponème. En cas de

pénétration on précisera de la Doxycycline : 2cp à 100mg pendant 7 jours ou
l’Azithromycine : 4 cp en 1 prise. Les prélèvements seront à contrôler dans 1 mois.

Prévention des maladies virales

Le viol est à haut risque de transmission de maladies virales du fait des lésions muqueuses
fréquentes.
 Pour le VIH
Risque de transmission si l’agresseur est VIH + : rapport anal 0,5 à 3% ;
rapport vaginal 0,05 à 0,15% ; rapport oral : indéterminé (risque faible).
Le traitement anti rétroviral est à débuter en urgence jusqu’à 72 h après l’agression pour une
durée de un mois. Habituellement, le traitement anti rétroviral fait appel à une trithérapie
après un bilan pré thérapeutique : combivir 1cp x2/j, virocept 250mg 3cp x 3/j.
Une réévaluation de la situation doit être faite dans 48 heures suivant la mise en route du
traitement (observance et tolérance).

On n’oubliera pas de récupérer à posteriori le résultat des sérologies de l’agresseur réalisées

avec son accord. Cela peut permettre d’alléger le traitement mis en route.

Pour l’hépatite B
En cas d’agression de moins de 8 jours, en l’absence de vaccination ou de vaccination
incomplète : faire une injection de vaccin contre l’hépatite B. La poursuite de la vaccination
sera discutée selon le résultat de la sérologie initiale.

Pour l’hépatite C pas de traitement préventif

2- Assistance psychologique immédiate

Le premier entretien est essentiel. Il est souvent déterminant pour le suivi ultérieur. La
diversité des situations est grande : victime enfant, adolescent ou adulte ; viol unique ou
abus sexuels longtemps perpétrés ; agression récente avec signes de souffrance
psychologique ou agression ancienne passée sous silence qui dès sa révélation est
accompagnée d’une symptomatologie ; agresseur connu ou pas, proche ou membre de la
famille.
La conduite à tenir ne peut pas être codifiée de façon stéréotypée, elle devra s’adapter à
chaque contexte. Il importe de bannir toute attitude et tout propos qui risque de majorer,
voire de renouveler le traumatisme.
Le médecin, au delà du sens clinique, doit faire appel à toutes ses capacités d’empathie, de
délicatesse et d’humanisme pour permettre à la victime d’aller au bout de son récit.
NB : Le médecin n’a pas à jouer le rôle d’enquêteur. Il ne lui appartient pas d’établir
l’exactitude des faits.

 Ce qu’il ne faut pas dire

3- Vous n’avez jamais pensé que vous pouvez vous faire violer ?
4- Ça vous est arrivé quand, ce problème ?
5- Ce qu’il faut, avant tout, c’est vous déculpabiliser
6- Ce n’est pas grave ce que vous dites
7- Maintenant il va falloir essayer d’oublier
8- Vous êtes sûr que vous ne pouviez pas vous défendre ?
9- Sachez bien que je vous comprends
Dès ce premier entretien, les perspectives de soins doivent être constamment présentes à
l’esprit du praticien.
Sur le plan clinique, la présentation de la victime sera très variable. Schématiquement
deux situations peuvent se présenter :
 Tableau de détresse psychique aigue suite à une agression récente
Différentes composantes peuvent se rencontrer, parfois l’une prédomine, parfois elles se
succèdent rapidement dans le temps :
- la stupeur : la victime est prostrée, quasi mutique
- l’angoisse faite de peur persistante, d’un désarroi intense. L’élocution est hachée,
précipitée. Les gestes sont maladroits, parfois gênés par des tremblements
incoercibles.
- l’agitation désordonnée. Elle peut s’accompagner de bouffées d’agressivité. La
victime crie sa douleur et sa honte, son dégoût d’elle-même et de l’autre.
- La composante dépressive qui est constante.
 Tableau clinique pus atténué en cas de révélation différée d’une longue période
d’abus sexuels
- On peut noter un syndrome dépressif qui est constant mais peu spécifique : sentiment
de dévalorisation de soi, sentiment de culpabilité, troubles du sommeil accompagnés
ou non de cauchemars, fatigabilité extrême, difficulté de concentration intellectuelle,
crises de larmes, irritabilité, repli sur soi, colère, tentative de suicide, etc.
- Les symptômes de répétition : cauchemars, phobie des lieux ou des circonstances dans
lesquelles survenaient les abus sexuels
- Retentissement sur la vie sexuelle : blocages, dégoût de la sexualité ou multiplication
des relations sexuelles éphémères, attitudes provocantes, etc.
 Les soins en urgence sont :
- Les médicaments psychotropes : la prescription d’un hypnotique est nécessaire en cas
de troubles graves du sommeil ; un traitement sédatif est indiqué pour les paroxysmes
anxieux, les tensions insupportables et les bouffées d’agressivité.
- L’hospitalisation : lorsque la victime est un enfant, l’hospitalisation dans un service de
pédiatrie est souvent la meilleure réponse. Lorsque la victime est un adulte,
l’hospitalisation est proposée en cas d’état de détresse psychologique aigue.
- Le soutien psychologique : des rencontres courtes et répétées sont nécessaires pour
suivre l’évolution immédiate.

3- Suivi médical et psychologique ultérieur

Dans les suites d’une agression sexuelle récente avec pénétration, il est indispensable de
proposer un suivi médical. La périodicité des examens de contrôle dépend de l’état
clinique initial de la victime. Ils consistent à :
- évaluer l’état de santé général
- évaluer l’état psychologique de la victime et l’orienter un spécialiste en cas de
nécessité
- vérifier l’observance des traitements prescrits en urgence
- contrôler la guérison des lésions initiales
- dépister une grossesse débutante
- dépister des IST consécutives à l’agression
- prescrire le bilan biologique et sérologique de surveillance
 Bilan à 1 mois : sérologies VIH 1 et 2, AgHBs, Ac anti HBc, Hépatite C,
transaminases, Chlamydia, Herpès
 Bilan à 3 mois : sérologies VIH 1 et 2, AgHBs, Ac anti HBc, Hépatite C
transaminases, VDRL-TPHA
 Bilan à 6 mois : VIH 1 et 2, Hépatite C, transaminases.
- rassurer la victime
IV CERTIFICAT MEDICAL

1 Principe de rédaction

Le certificat médical est indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. Il
sera rédigé avec la prudence nécessaire pour ne pas être complice de fausses allégations.

Le certificat médical constitue pour le Magistrat la clé de voûte de sa décision car il amène
des éléments décisifs sur la matérialité des faits, l’intentionnalité de l’auteur pour la
qualification des faits, la recherche de circonstances aggravantes et pour l’indemnisation de la
victime.

La valeur de ce certificat destiné à guider le magistrat dans sa prise de décision, dépendra

largement du soin apporté à l’élaboration de son contenu.

2 contenu

 le certificat doit comporter l’identification du médecin Le certificat doit comporter:

 L’identité du médecin signataire
 L’identité de la victime éventuellement après vérification d’une pièce
d’identité
 La date et heure de l’examen
 Les déclarations de la victime en reprenant ses mots (au conditionnel) : heure,
jour, mois, année, lieu de l’agression ; identité de l’agresseur ; récit des faits
 Les constations de l’examen clinique
 La nature des prélèvements effectués
 L’évaluation du risque de grossesse
 Une conclusion comportant éventuellement une ITT et la prévision d’une IPP
 La signature du médecin sur chaque page
 Le nom du médecin, de la victime et la date de l’examen sur chaque page

3 Destinée du certificat

Lorsque l’examen s’effectue sur réquisition de police, le certificat est remis à la police.
Lorsqu’il est effectué sur demande de la présumée victime, il doit être remis en mains propres
et jamais à une tiers s’il s’agit d’une mineure, il doit être remis à la personne qui a autorité.

CONCLUSION

Les violences sexuelles sont fréquentes surtout dans les agglomérations. Tout médecin
est appelé à accueillir une personne victime de violences sexuelles. Son rôle est essentiel pour
la prise en charge physique et psychologique de cette personne. Un protocole de prise en
charge adaptée doit être élaborée pour permettre à la victime de se réinsérer dans la société
après une telle négation de son identité.
De plus le médecin, après l’examen de la victime et les prélèvements réalisés, doit établir un
rapport ou un certificat médical en vue de favoriser l’identification de l’agresseur d’une part,
et, participer à la préservation, la matérialité des faits, d’autre part, pour permettre à la justice
de décider.

BIBLIOGRAPHIE

1 J. LANSAC, P. LECOMTE, H. MARRET Gynécologie pour le praticien 6e

édition Masson
2 C. BRETON O, SIPROUDHIS L, EUDIER F. PIETTE E. Traumatisme chez la
femme au cours de l’acte sexuel EMC (Elsevier, Paris), gynécologie 190 A 20
1997, 6P
3 http:/www. H CUGE ; ch/ dnc/violent/violent/protocole. Htm. Consultation inter
disciplinaire de médecine et de prévention de la violence : protocole à remplir en
cas de viol
4 http : sexopsy. Stcom. Net/victinologie/examen. Htm. Abus sexuels à l’égard des
enfant et adolescents.
5 Le praticien face aux violences sexuelles
Document réalisé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins de France