Méningite

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Zones habituellement touchées par les épidémies de méningite.

Une méningite est une inflammation des méninges, le plus souvent d'origine infectieuse.

Les encéphalites sont des affections cérébrales de caractère inflammatoire impliquant des
signes neurologiques de souffrance cérébrale. Très souvent, les méningites sont associées à
des signes d'encéphalites, comme des encéphalites peuvent s'associer à des signes
inflammatoires des méninges. On parle alors de méningo-encéphalites.

Il existe deux formes très différentes de méningites :

 Les méningites virales sont les plus fréquentes et sont bénignes.

 Les méningites bactériennes, plus rares, sont graves et doivent être prises en charge
en urgence. Face aux symptômes de la méningite (forts maux de tête, raideur de la
nuque, difficulté à supporter la lumière, etc.), le corps médical pratique en urgence les
examens permettant de déterminer de quel type de méningite il s'agit. En cas de
méningite bactérienne, un traitement de l'entourage du malade avec un antibiotique
approprié s'impose d'urgence.

1-Étiologie
Les méningites correspondent à une atteinte inflammatoire des méninges. Le responsable est
le plus souvent d’origine infectieuse.
2-Types de méningite
Le premier type est la méningite purulente : la plus classique des méningites purulentes est la
méningite à méningocoquequi débute par une angine puis se poursuit par l'apparition d'une
hyperthermie, des frissons et des céphalées.

Le deuxième type de méningite est la méningite lymphocytaire ou méningite à liquide clair

qui est le plus souvent de nature virale.

2-1Origine

 Origine virale :
o Dans 80 % des cas (Coxsackie A virus souvent en cause). Elles sont alors
bénignes et le rétablissement est le plus souvent spontané ;
o Herpès virus (méningo-encéphalites plutôt que « simples » méningites) : très
grave demandant un traitement d'urgence (aciclovir) ;

 Origine bactérienne :
o Dans 20 à 25 % des cas. Ces infections sont particulièrement graves et peuvent
être fatales. Elles le sont toujours en l'absence de traitement antibiotique
adapté ;
o le méningocoque (Neisseria meningitidis). En France : de type B (60% des cas)
ou C (26% des cas); plus rarement de type A, Y (dans 3% des cas) ou W135
(6% des cas), surtout entre l'enfance et la grande adolescence. Le type A
prédomine en Afrique (80 à 85% des cas), surtout entre 1 et 29 ans[2],[3]. Voir
Epidémiologie plus bas.
o Haemophilus influenzae, essentiellement chez le nourrisson entre 1 et 6 mois
ou un peu plus tard (en moyenne vers 12 mois) mais devenu rare en France
depuis l'administration de la vaccination.
o le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), surtout chez l'enfant et le
vieillard (ou n'importe quand après un traumatisme),
o le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) (tuberculose), à tout âge,
mais très prédominant chez les migrants (Afrique sub-saharienne) récents, et
dans certaines circonstances.
o Chez le nouveau né :
 le streptocoque B (Streptococcus agalactiae)
 Escherichia coli K1
 Listeria monocytogenes
o Après neurochirurgie ou traumatismes
 le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) et les autres
staphylocoques,
 autres germes divers résidant dans le rhinopharynx.
o Germes responsables de méningites moins aiguës et plutôt de méningo-
encéphalites :
 Listeria monocytogenes (listériose), surtout chez les immunodéficients
et les personnes âgées,
o Germes responsables de réaction méningée et pouvant être présents dans le
liquide céphalo-rachidien (LCR) mais pour lesquels la méningite passe au
second plan :
  Treponema pallidum (syphilis),
 Leptospira interrogans (leptospirose),
 Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme),
 Pseudomonas aeruginosa,
 Klebsiella pneumoniae.

 Réactions méningées sans germes (ou exceptionnellement) dans le LCR :

o la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses et d'autres rickettsioses,
o quelques endocardites,
o le syndrome de Guillain-Barré,
o des infections contiguës (sinusites, mastoïdites (voir : otite)...),
o les encéphalites saturnines (intoxications au plomb. Voir : Saturnisme),
o des réactions « chimiques » : tumeurs se déversant dans le LCR,
chimiothérapies intra-thécales, produits de contraste et anesthésiques
intrarachidiens.

 Origine parasitaire :
o Très rarement, un parasite peut entraîner une méningite, et ce principalement
chez les patients immunodéprimés (méningite amibienne primitive à amibes
libres (Naegleria fowleri) ou méningites fongiques (Cryptococcus
neoformans)).

 Origine néoplasique :
o Très rares, elles surviennent dans un contexte de cancer au stade métastatique.

2-2 Origine de la méningite

À l'origine de la méningite, il peut y avoir :

 pour les méningites dites « spontanées »

o une septicémie ;
o une angine ;
o une sinusite ;
o une otite ;
o ou aucune porte d'entrée évidente.

 pour les « non spontanées » (dites secondaires)

o un acte de chirurgie ;
o un traumatisme crânien ou de la sphère ORL en particulier suite à une rupture
de la lame criblée de l'ethmoïde.

3-Signes et symptômes
3-1 Signes cliniques

La méningite bactérienne provoque de graves réactions qui se manifestent généralement en

l'espace de quelques heures. Elle associe de façon plus ou moins complète les signes
suivants :
  Des signes infectieux (fièvre, frissons)
 Un syndrome méningé comportant :
o violents maux de tête (céphalées), classiquement en casque,
o vomissements en jet,
o photophobie (éblouissement douloureux par la lumière),
o phonophobie (sons douloureux)
o raideur de nuque (signe de Kernig et signe de Brudzinski)
o rachialgies
o constipation ;
 parfois des troubles de la conscience : torpeur, obnubilation, voire coma profond
d'emblée,
 éventuellement un purpura fulminans (taches rouge-violacées ou ecchymoses) lors
des méningites méningococciques.

Mais les signes ne sont pas toujours aussi typiques : « chez le nourrisson [et particulièrement
le nouveau-né] où toute altération brutale de l'état général doit faire évoquer le diagnostic et
où le tableau clinique peut être dominé par une hypotonie (méningite dite à nuque molle) mise
en évidence par la manœuvre de Lesage. Chez la personne âgée, la méningite peut se révéler
par une confusion fébrile, c'est dire l'importance de la prise de température devant tout
syndrome confusionnel à cet âge »

 Parfois des signes d'encéphalite s'ajoutent :

o somnolence,
o confusion,
o épilepsie,
o déficit sensitivo-moteur (paralysie ou paresthésie).
o On va alors parler de méningo-encéphalite.

Chez l'enfant

Les symptômes chez les bébés comportent :

 réveil difficile ;
 forte fièvre ;
 irritabilité ;
 perte d'appétit ;
 vomissement ;
 pleurs aigus ou gémissements, en particulier quand on le prend dans les bras
(hyperesthésie) ;
 teint pâle ou blafard ;
 fièvre, maux de tète, hypotonie, sensibilité à la lumière ;
 éruption de taches violacées ou ecchymoses ;
 fontanelle tendue.

Particularités : il s'agit d'une urgence médicale. La gravité est liée à la mortalité et aux risques
de séquelles neurologiques (fréquentes chez l'enfant âgé de moins de quatre ans, retard
psychomoteur, surdité).

Chez la personne âgée

Les signes sont fréquemment absents ou présents à minima. Les symptômes pouvant faire
évoquer une méningite chez les sujets âgés sont :

 troubles du comportement ;
 convulsions ;

Examens complémentaires

 Ponction lombaire, indispensable.

o Elle est impérative pour établir le diagnostic étiologique et le traitement : « Il
n'y a pas de contre-indication à la ponction lombaire dès l'instant où le
diagnostic de méningite est suspecté.

o Cet examen désagréable voire douloureux, mais peu dangereux (à moins d'être
atteint d'hypertension intracrânienne avec évidence de lésion expansive du
cerveau tel un abcès, une tumeur, une hémorragie, etc.) consiste à prélever un
peu de liquide céphalorachidien, le fluide qui entoure les méninges pour voir
s’il contient des germes et si sa composition et son niveau de pression sont
modifiés.
o C’est en fonction des résultats de cette analyse que le traitement pourra être
adapté au malade. Cependant, en cas de suspicion de méningite d'origine
bactérienne, l'attente des résultats de la ponction lombaire ne doit pas retarder
la mise en route d'un traitement antibiotique, qui est urgente.

 Tomodensitométrie cérébrale, dans certains cas seulement. Sa réalisation éventuelle

ne doit pas non plus retarder la mise en route d'un traitement.

 Bilan biologique standard, incluant le dosage de Procalcitonine au seuil de 0,5

µg/l notamment

Traitement
 L'intérêt d'un traitement rapide est reconnu par tous. Le traitement administré à
domicile, avant même l'hospitalisation est maintenant largement préconisé, encore
plus en cas de purpura fulminans qui est dans la majorité des cas d'origine
méningococcique et qui est d'une extrême gravité. En France on administrera de la
ceftriaxone, en raison de son spectre large, « couvrant » une grande majorité des
agents de méningites, de sa disponibilité d'injection intramusculaire (IM) et de la
possibilité de recours chez l'allergique à la pénicilline. La posologie recommandée est
de 50 mg par kg en IM ou intraveineuse. L'inconvénient de perturber les résultats
biologiques apparaît faible, surtout si on la compare à la gravité de la maladie].

 Une hospitalisation en urgence est impérative.

 Traitement spécifique :
o Méningites virales (en dehors de la méningo-encéphalite herpétique) n'est pas
spécifique de cette maladie, mais repose principalement sur un traitement
symptomatique.
 o Méningite bactérienne : antibiothérapie à forte dose par voie intraveineuse
probabiliste avant les premiers résultats, adaptée secondairement au germe
retrouvé à l'examen direct puis à l'antibiogramme (24-48h après).
o Méningo-encéphalite herpétique : traitement par anti-viraux (aciclovir).

Vaccination
 Vaccins disponibles : pour prévenir les méningites bactériennes à méningocoques
trois vaccins sont aujourd'hui disponibles. En France, seul le ménigocoque de
sérogroupe C est recommandé et est inscrit au calendrier vaccinal depuis 2009 :
o Le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C ;
o Le vaccin contre les méningocoques des sérogroupes A+C ;
o Le vaccin tétravalent contre les méningocoques des sérogroupes A,C,Y,W135
réservé aux centres agréés de vaccination.

 Recommandations vaccinales (date ?)

o En France, les recommandations vaccinales concernant les infections invasives
à méningocoques C (hors voyageurs) sont apparues dans le calendrier 2003.
Ainsi, le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé par les
autorités sanitaires pour les groupes à risque suivants :
o Les sujets contacts d'un cas d'infections à méningocoque C ;
o Dans les zones géographiques où les infections méningocoque C sont
fréquentes ;
o Les enfants présentant des déficiences immunitaires.

 La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 %[réf. nécessaire].

Elle se pratique en une seule injection chez les enfants de plus d'un an, les adolescents
et les adultes et en trois injections chez les nourrissons de 2 à 12 mois.

 La vaccination est possible en France même hors du cadre de ces recommandations.

 En Afrique, la prévention et le contrôle des épidémies de méningite reposent

actuellement sur une détection rapide de la maladie et sur la vaccination de masse de
la population à risque avec des vaccins polyosidiques bivalents A/C ou trivalents
A/C/W135. Ces interventions réactives sont massives, coûteuses et perturbatrices car
elles détournent des ressources limitées dans un système de santé publique déjà
surchargé. Un nouveau vaccin conjugué contre le groupe A, spécialement conçu
pour éliminer les épidémies de méningite en Afrique, est en phase finale de
développement (Projet Vaccins Méningite) et pourrait être introduit sur le continent à
la fin de 2010. Ce vaccin pourra être utilisé de manière proactive et donc empêcher la
survenue d’épidémies dues au méningocoque A. L’introduction du vaccin dans la
ceinture méningitique (450 millions d’habitants) prendra une dizaine d’années mais
contribuera à réduire le niveau de pauvreté dans la région[7].

Complications
Les complications possibles de la méningite sont nombreuses :
  Récidive de méningite
 Surdité neurosensorielle
 Déficits neurologiques focaux (par exemple, paralysie des nerfs crâniens)
 Troubles du comportement
 Retard mental
 Épilepsie
 Troubles de la mémoire
 Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SiADH)
 Coma
 Décès

Déclaration obligatoire[modifier]
En France et en Belgique, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration
obligatoire.

Epidémiologie[modifier]
La bactérie Neisseria meningitidis (le méningocoque) est présente dans tous les pays de façon
endémique. Des 12 groupes ou sous-types de méningocoques recensés, les groupes A, B et C
sont à l'origine d'environ 90% des cas de méningococcie dans le monde. Pour des raisons mal
comprises, leur distribution varie de continent à continent.

 Le groupe A est présent en Asie, mais il continue de prédominer en Afrique où il

provoque la plupart des grandes épidémies dans la ceinture méningitique, causant
jusqu'à plus de 85% des cas de méningite à méningocoques observés[8],[9].
 Le groupe B prédomine en Amérique du Nord, en Amérique du Sud, en Australie /
Nouvelle-Zélande et en Europe.
 Le groupe C se retrouve principalement en Amérique du Sud, en Amérique du Nord,
en Europe et en Asie, mais on peut aussi le rencontrer en Afrique.