LIVRETS 1 2

UE7 – Santé publique

Histoire de la santé publique

Concepts, Disciplines concourantes

1
I. INTRIDUCTION : LE COVID 19

- 7 millions de décès dans le monde

- Impuissance de la biomédecine
- Déception sur les traitements expérimentaux
- Débats sur l’usage des masques
- Débats sur les lits de réanimation
- Débats sur la mondialisation de l’industrie du médicament (production quasi exclusive en
Chine et en Inde pour certains, ce qui a donné des pénuries)
- Révélation d’inégalités territoriales et sociales liées à la maladie

Les constats
tirés de la
pandémie

- OMS, dans le monde : croissance importante de la mortalité, avec 3 vagues

- En Europe : les 3 vagues aussi
- En France : on retrouve les 3 vagues, répartition inégale dans le territoire

Evolution de la
mortalité liée
au COVID-19

2
 A l’échelle de
- Vaccination
l’individu
- Confinements
A l’échelle collective :
- Police sanitaire
Etat d’urgence
- Dépistage et isolement
- Finalité : réduire la mortalité due au COVID

Mesures de
prévention en
France

Récession liée à l’arrêt de - Diminution du PIB

l’activité des entreprises - Augmentation du chômage et de la pauvreté
- Restriction de la liberté de circulation
Restrictions
- Droit au travail, à l’éducation, à une fin de vie digne …
Augmentation des - Déficit budgétaire
dépenses publiques - Augmentation de la dette nationale
Conséquences
- Augmentation de l’anxiété, de la dépression, du suicide chez les
indésirables
adolescents
en France
- Altération de la santé mentale
Conséquences sur la  En population générale
santé  Et plus particulièrement chez les femmes, les soignants et dans
les populations vulnérables (personnes âgées, situation de
handicap)
- Emergence du COVID long
Conséquences - Mêmes constats dans le monde, élargis à :
ailleurs dans le  L’augmentation des naissances prématurées
monde  L’augmentation des troubles du neurodéveloppement de l’enfant
- Le COVID a été l’occasion d’une prise de conscience de l’interdépendance des systèmes de
santé et des composantes économiques et sociales des systèmes de santé
Prise de - La santé publique est subitement (re)devenue une réalité à l’échelle française, européenne et
conscience et mondiale, comme cela a pu être le cas lors de précédentes crises sanitaires
santé publique  Exemples : la crise du distilbène, le scandale du sang contaminé, la maladie de Creutzfeld-
Jacob ( = vache folle), et plus récemment la canicule de 2003 ou encore le scandale du
benfluorex (Mediator)
II. HISTOIRE DE LA SANTE PUBLIQUE
L’expression santé publique recouvre plusieurs faits différents :

- Vise à décrire l’état de santé de la population

Réalité
- Les principales affections
épidémiologique
- Les principaux facteurs de risque
Mode de gestion par - Politiques et lois de santé publique
une administration - Organisation et régulation de services en santé
étatique de la santé - Financement de ces services en santé
Domaine d’activité - Formation spécialisée : médicale (3ème cycle), scientifique (LMD)
spécialisé - Institutions spécialisées
- Savoirs
- Règles
Champ disciplinaire
- Ouvrages
- Sociétés savantes

A. Histoire de la santé publique comme réalité épidémiologique

1. Epidémiologie des infections

Le Choléra
- Est un des premiers épidémiologistes qui a réalisé des études d’observations, et en
particulier sur les épidémies de choléra à Londres en 1854.
John Snow
- Il a ainsi pu comprendre que la maladie était due à la consommation d’eau avant même
(1813-1858)
que le vibrion cholérique, agent responsable du choléra, ne soit découvert.
 Il sera observé par Pacini en 1854 et isolé par Koch en 1883.
Distribution de - John SNOW a réalisé une carte qui permettait de décrire la distribution des 2 compagnies
l’eau à Londres d’eau qui fournissaient Londres.
- Dans les quartiers desservis par les compagnies Southwark & Vauxhall, le taux de
mortalité lié au choléra est de 4,4‰
- Dans les quartiers desservis par la compagnie Lambeth le taux de mortalité lié au choléra
est de 0,2‰
Observations des  Le taux est 20 fois supérieur pour Southwark & Vauxhall
décès en fonction
de la compagnie
qui distribue l’eau

- La société Southwark & Vauxhall puisait son

eau dans la tamise en aval de Londres et en
aval des zones de déversement des eaux usées
contaminées par les selles des personnes
Observation des atteintes de choléra.
localisation - Il a été observé que les eaux distribuées par les
géographiques compagnies étaient contaminées par le vibrion
cholérique présent dans les selles des
malades ; l’épidémie pouvait ainsi facilement se
propager.
 L’eau a bien un effet sur la santé.

4
 Les pandémies de peste
- Justinien entre l’antiquité et le moyen-âge : 10 millions de décès
Trois pandémies - Peste noire (1348) : plus de 50 millions de décès
- Peste du navire Grand Saint-Antoine (1720) : 100 000 décès en Provence
- L’agent responsable est Yersinia pestis
- Il est isolé en 1894 par Alexandre Yersin,
élève de Pasteur
- Il est découvert en 1894 par Kitasato
Shibasaburo, élève de Koch.
- Il est véhiculé par les puces, infectant les
rongeurs, et les puces sont passées des
Agent
rats aux hommes (hygiène, bateaux)
responsable
- La bactérie passe dans le sang, se
reproduit dans les ganglions ce qui les fait
grossir
- Parfois elle diffuse dans le sang, ce qui
occasionne la peste pulmonaire, qui est
alors transmissible dans l’air aux autres
humains.
- Les mesures prises pour l’endiguer sont arrivées bien avant qu’on identifie la cause de la
maladie
- 2 visions s’opposent alors :
Mesures prises - Privilégiée par les anglais
pour endiguer la Vision non- - La maladie serait transmise par les miasmes portés par l’air et piégés
maladie contagioniste dans l’atmosphère des lieux contaminés
- Opposants aux contraintes d’isolement
Vision - Préconise la mise en quarantaine
contagioniste - Construction de lazarets = établissement de mise en quarantaine
- Foire de Beaucaire : circulation de
négociants
- Le vice-légat ordonne la fermeture des
portes à Avignon, mais des marseillais
Mesures de lutte continuaient à entrer la nuit
contre la - Les juifs, accusés de poursuivre des
propagation de opérations illicites, sont mis en
l’épidémie de quarantaine au lazaret
1720 : le mur de - Le nombre de soldats de garde est
la peste augmenté
- Le vice-légat et le comte du Dauphiné
décident de la construction d’un mur
(frontière Provence, Dauphiné, Comtat du
Venaissin)
- Dans la lignée de René Clovis Prus (1793 – 1850) et de Sulpice Antoine Fauvel (1813-
1884)
- Il s’intéresse à l’hygiène à partir de 1870
 Hygiène industrielle et maladies professionnelles
 Lutte contre les épidémies et leur prévention
Adrien Proust - Lutte contre la peste et le choléra :
(1834 – 1903)  1. Empêcher les épidémies de sortir de le leur d’origine (au lieu d’empêcher la
pénétration des maladies en occident)
 2. Limiter les contraintes néfastes pour l’économie et le commerce (lazarets et
quarantaines)
 3. Développer la coopération internationale dans l’action sanitaire
- Oui c’est le père de Marcel.
 2. Epidémiologie des inégalités sociales

- S’intéresse aux inégalités et met en évidence l’espérance de vie réduite des ouvriers
liée aux faibles revenus et aux conditions de vie
- Ecrit le traité : « L’état physique et moral des ouvriers »
1840 : - Extrait : « Bien peu de travaux sont plus dégoûtans, d'une odeur plus repoussante, et payés
Espérance d'un salaire plus faible, que la première préparation de la soie ou son tirage du cocon. Aussi, les
de vie des ouvriers, ou mieux, les ouvrières qui l'exécutent, appartiennent-elles à la classe la plus pauvre,
et il serait difficile, si on ne les avait vues, de se faire une idée de la misère et du mauvais état
ouvriers
de santé d'un grand nombre d'entre elles.
Quant aux ouvriers en soieries proprement dits, leur position est la meilleure: leur travail est
rétribué d'un salaire beaucoup plus fort. Ils sont, par conséquent, mieux vêtus, mieux logés,
mieux nourris qu'un très grand nombre d'autres ouvriers […] »
- Il s’intéresse aussi à la mortalité moyenne annuelle dans les prisons du département
de la Seine entre 1815 et 1818.
- Résultats par établissement :
 Grande-Force: 1/41
Louis-René  Madelonnettes: 1/38
Villermé  Conciergerie: 1/32
 Petite-Force: 1/27
 Sainte-Pélagie : 1/24
 Bicêtre : 1/19
1829 :
 Saint-Lazare: 1/18
espérance
 Saint-Denis: ¼
de vie des
- Extrait : « Grande-Force. Prison d'hommes prévenus de toutes sortes de délits, où sont tous
prisonniers
ceux que l'on a arrêtés depuis peu de temps, et en outre des condamnés à une courte
détention, qui ont obtenu de ne point être transférés à Sainte- Pélagie. Ces derniers ont tous de
la fortune. La plupart des autres détenus ont plus ou moins d'argent, et ne se con- tentent point
des vivres ni du coucher de la maison, qui est d'ailleurs, par ses logemens et par la grandeur de
ses cours, la moins mauvaise des prisons d'hommes du département de la Seine.
La mortalité épouvantable qu'on observe dans le dépôt de Saint-Denis, mortalité telle qu'il ne
périt pas proportionnellement plus de soldats pendant une guerre meurtrière, paraît donc avoir
ses germes dans la constitution souvent détériorée des pauvres, par les privations, par les
misères qui ont précédé l'entrée dans la prison, et dans l'impossibilité où ils se trouvent de
procurer quelques commodités de la vie. […]
- Avocat anglais
- Met en évidence un gradient social de mortalité en Angleterre (1840)
 Mortalité beaucoup plus importante chez les ouvriers par rapport aux classes aisées

Edwin
Chadwick

- Médecin Allemand
- En 1848 il étudie les causes de la fièvre typhoïdes en Silésie
- Il met en cause les conditions économiques et sociales des habitants de Silésie et la responsabilité
Rudolph
de l’Etat
Virchow
- Député au Reichtag, plaide pour la prise en charge des dépenses de santé par l’état
- A l’origine de la mise en place du tout-à-l’égout et de l’approvisionnement central en eau potable de
Berlin

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 - Rapport de 1980 sur les différences d’état de santé en fonction de la classe sociale (notamment en
Grande Bretagne)
- Des différences dans la mortalité
- Des différences également pour la morbidité, l’accès aux services de santé
- Des différences à l’international (Europe, USA)
Mortalité infantile Mortalité
Infections Accidents domestiques

Rapport
Black

Gradient social : plus la classe sociale est défavorisée, plus

Différence homme / femme
les décès sont nombreux

3. Epidémiologie du tabagisme

- Richard Doll = médecin

Doll & Hill
- Austin Bradford Hill = épidémiologiste statisticien
- De 1900 à 1950 : augmentation du nombre de décès par cancer du poumon (en Grande
Constatation
Bretagne)
- Doll & Hill ont conduit 2 études :
- Ils concluent que le risque de cancer (chez les fumeurs de plus de 25
Une étude cas
cigarettes par jour) est multiplié par 25 par rapport à une personne non
témoin en 1950
fumeuse
- 34440 hommes médecins inclus, c’est la British Doctors Study
- Ils devaient remplir un questionnaire sur leur consommation de tabac au
moment de leur inclusion dans l’étude.
- Cette cohorte a été suivie pendant 50 ans.
- Ils constatent que chez les fumeurs, les taux de mortalité par différents
cancers liés (ou non) à la cigarette et toujours augmenté par rapport aux
Les études non-fumeurs.
conduites Une étude
prospective de
cohorte initiée
en 1951
 B. Histoire de la santé publique comme mode de gestion par une administration étatique de la santé

- Ve siècle avant JC
- Ecrit le traité « Airs, eaux, lieux » qui traite entre autres :
 De la saisonnalité des maladies
Apport majeur Hippocrate
 De l’effet de la qualité de l’eau sur la santé
des Grecs à la
 De l’effet du mode de vie sur la santé : alimentation, activité
médecine
physique
- Praticiens ambulants
Médecins Grecs
- Rémunérés à l’acte par leur client
- Approvisionnement en eau potable par aqueducs
Hygiène
- Evacuation des eaux usées par les égouts
environnementale
- Implantation de thermes et de latrines
- Des constructions issues de savoirs en urbanisme, architecture et
Constructions
ingénierie hydraulique
Administration par
Apports majeurs - Conseil présidé par un fonctionnaire de rang consulaire
un conseil de l’eau
de l’empire
- Médecine qui vise à la prévention et au soin à l’égard des populations
romain à la
vulnérables
santé publique
Développement de - Qui vise aussi à la mise en place d’une médecine publique :
la médecine sociale  Financée par la ville
 Pour les malades indigents
 Création d’hospices caritatifs, d’infirmeries pour les esclaves.
Emergence d’une
- Augmentation des connaissances sur les pathologies liées au travail
médecine du travail

- Citation de Georg Rosen : « Quand Rome conquit le monde méditerranéen et reprit l'héritage de
la culture grecque, elle en adopta aussi la médecine et les idées sur la santé. En tant que
cliniciens, les Romains étaient de pâles imitateurs des Grecs, mais en tant qu'ingénieurs et
administrateurs, en tant que constructeurs de systèmes d'assainissement, en tant qu'organisateurs
de services de soins, ils ont donné au monde un exemple et laisse leur marque dans l'histoire. »
Paradoxe fondateur - Finalement moins de connaissances en médecine et pourtant très performants en
de la santé organisation du système autour de la santé, bien plus que les Grecs.
publique - Comment expliquer ce paradoxe ?
 Hypothèse cognitive : Augmentation des connaissances scientifiques
 Hypothèse démographique : l’augmentation de la population nécessite de nouveaux
aménagements et services, inutiles du temps des grecs
 Hypothèse politique : l’empire romain a une nouvelle conception de l’état par rapport
aux Grecs
Nouvelles fonctions - Assurer une mission régalienne de défense (ennemis extérieurs)
de l’Etat romain - Assurer une mission régalienne de police (ennemis intérieurs)
sous l’empereur - Œuvrer pour le bien-être de l’ensemble des populations sous son autorité : c’est innovant
Auguste pour l’époque.
- Ordonnances de l’empire Inca à ces sujets :
Autres exemples de
 Prescriptions et proscriptions en cas d’épidémies
la santé publique
 Organisation et contrôle des métiers médicaux
comme mode de
 Promotion de la natalité
gestion
 Aides publiques aux populations vulnérables (indigents, orphelins, personnes âgées,
administratif (hors
invalides)
occident)
- La santé publique ne vient pas uniquement de pays occidentaux.

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 C. Histoire de la santé publique comme domaine d’activité

1. Filières en France

- Trois filières pour former des spécialistes en santé publique évoluant en parallèle
La filière grande école - Débouchés dans l'administration de la santé
- Débouchés dans l'administration de la santé publique,
Filières en La filière médicale - Carrières hospitalières et hospitalo-universitaires en santé publique,
France - Carrières industrielles et conseil dans le secteur privé
- Carrières en recherche (niveau doctorat) en santé publique, et en
La filière universitaire professionnels de santé publique (niveau master) en épidémiologie,
promotion de la santé (...) dans les secteurs public, associatif ou privé

2. Ecole nationale de santé publique

Ecole nationale de santé publique

- L’école nationale de santé publique (ENSP) est un département de l’Institut national
d’hygiène
1945
- Mission : assurer la formation scientifique des médecins de santé, pharmaciens
inspecteurs et techniciens
- Loi portant création de l’ENSP
1960 - Mission : compléter l’enseignement des disciplines de santé publique et d’administration
sanitaire et sociale
Historique - Élargissement des missions de l’ENSP
1993 - Mener des activités de recherche en collaboration avec les universités
- Entreprendre des actions de coopération internationale d’enseignement et de recherche.
- Création de l’école des hautes études en santé publique (EHESP) par la loi de santé
publique de 2004
2004 - Le décret de 2006 y intègre l’ENSP et reprend ses missions
- Offre de formations diplômantes (master, doctorat) reconnues dans l’espace européen, ce
que ne faisait pas l’ENSP.
- Personnel des services administratifs sanitaires et sociaux
Public cible - Spécialistes désireux d’approfondir leurs connaissances (directeurs, infirmiers, ingénieurs,
médecins, pharmaciens, techniciens)
- Président du Conseil d’administration de l’ENSP (1966)
Robert - Ambition internationale pour l’ENSP : direction et enseignants avec expérience internationale
Debré - Ambition d’excellence du diplôme supérieur en santé publique
- Ambition de recherche en santé publique
- Influence de l’Etat-providence (administration sanitaire, réforme hospitalière, loi sur le handicap…)
Mais …
- Prévalence d’un système de santé centré sur l’approche biomédicale curative du soin
- Recentrage de l’ENSP sur la formation au secteur curatif (institutions, organisation, dépenses) au
détriment du secteur préventif
Du coup
- Département science et techniques de la santé (médecins, pharmaciens, ingénieurs sanitaires)
recentrage
- Département sciences et techniques sociales (inspecteurs, directeurs d’établissements sociaux)
- Département administration hospitalière (directeurs d’hôpitaux, infirmiers généraux)
 3. La santé publique comme spécialité médicale et spécialité universitaire

- Création du certificat d’études spécialisées (CES) d’hygiène et d’action sanitaire et

sociale mixte
1951
- Pour les médecins, pharmaciens, vétérinaires, ingénieurs et techniciens sanitaires.
- Puis création d’autres CES en santé publique, en médecine préventive …
- Réforme des études médicales
1958
- Création du diplôme d’état de santé publique pour les médecins formés à l’ENSP
- Création du corps des médecins inspecteurs de santé publique
Santé publique
- Missions :
comme spécialité
 Assurer les mesures techniques concernant la protection de la santé publique
médicale
 Contrôle des activités médicales des établissements et services de soins et de
1964
prévention
 Direction des bureaux municipaux d’hygiène
 Assurer les visites et examens médicaux prévus par les règlements
- Affectés à une administration centrale
- Création du diplôme d’étude spécialisé (DES) en santé publique dans les facultés de
1982
médecine.
La santé publique - Offre de formation en DEA puis en Master de santé publique
comme spécialité - Offre de formation plus récente en License (et LAS) en santé avec parcours en santé
scientifique publique
universitaire - Offre de formation en Ecole doctorale de santé publique
- Centre européen de contrôle des maladies transmissibles (ECDC)
Echelle internationale - Centre de contrôle des maladies aux USA = CDC
- OMS
- Ministère de la santé avec :
 Direction générale de la santé (DGS)
 Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
 Direction générale de l’action sociale (DGAS)
 Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
Institutions nationales
Institutions de - Haute Autorité de Santé (HAS)
santé publique - Comité consultatif national d’éthique (CCNE)
- Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM)
- Haut conseil de la santé publique (HCSP)
- Assurance maladie
Institutions régionales - Agences régionales de Santé (ARS)
- Santé Publique France
- Institut national du cancer
Agences et instituts
- Etablissement Français du Sang
- Agence de la biomédecine

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 D. Histoire de la santé publique comme champ disciplinaire

Reconnaissance de la santé publique comme champ disciplinaire universitaire en santé

- Création de la section 46 « Santé publique, environnement et société » du Conseil national

des universités (CNU) santé, composée de 4 sous-sections
 46.01: Epidémiologie, économie de la santé et prévention
 46.02: Médecine et santé au travail
1982  46.03: Médecine légale et droit de la santé
Champ  46.04: Biostatistiques, informatique médicales et technologies de la communication
disciplinaire - Initialement, l'hygiène hospitalière était rattachée à la section 46
 Puis, elle a été rattachée à la section 45 « Microbiologie, maladies transmissibles et
hygiène »
- En 2016, ajout d'une sous-section 46.05
2016  Initialement nommée « Epistémologie clinique »
 Renommée « Médecine palliative » en 2019
- Collège universitaire des enseignants de Santé Publique (CUESP)
- Collège national des enseignants d’informatique médicale, biomathématiques, méthodes en
Savoirs et
épidémiologie, statistique
sociétés
- Société Française de santé publique (SFSP)
savantes
- European public health association (EUPHA)
- World Federation of Public Health Associations (WFPHA)

E. Conclusion

- La santé publique recouvre ainsi dans l'histoire plusieurs faits :

 Une réalité épidémiologique des problèmes de santé et de leurs déterminants
 Un mode de gestion administrative des questions relatives à la santé
 Un domaine d'activité spécialisé auquel concourent plusieurs professionnels issus de diverses formations
 Un champ disciplinaire avec ses sociétés savantes, ses recherches et ses savoirs

- Elle se distingue de la médecine clinique par

 Son centre d'intérêt : la santé, qu'elle cherche à promouvoir (vs. Les maladies que la médecine clinique
chercher à guérir)
 Son approche collective et populationnelle (vs. L'approche individuelle dans le cadre d'un colloque singulier
entre le malade et le médecin)
 III. PARTICULARITE DE LA SANTE PUBLIQUE
7 particularités (parmi d’autres) :
- Justice sociale
- Nature politique
- Cadre en perpétuelle expansion
- Lien avec le gouvernement
- Basée sur les sciences
- Centrée sur la prévention
- Interdisciplinarité

A. Justice sociale

- La santé publique concerne la population,

- Dans la population sont mesurés :
 La mortalité
 La morbidité
Mesure de la
 La santé
santé publique
 Le bien-être
- Les résultats sont le reflet des décisions sociétales.
 Or la loi du marché privilégie les libertés individuelles au-delà des responsabilités
collectives.
- La justice sociale = le partage des bénéfices et des coûts collectifs
 Elle essaie de corriger les facteurs sociaux qui empêchent leur juste répartition.
 Exemple : niveau d’éducation (les personnes ayant fait des études ont une meilleure santé
Principe de la
que les autres), le revenu (idem) etc.
justice sociale
- Il y a donc une nécessité d’actions collectives sur les populations vulnérables pour
lutter contre ces injustices.
 C’est la base des actions en santé publique
- Certains problèmes de santé affectent particulièrement certaines minorités.
- Leur résolution passe par des actions collectives qui bénéficient plus à ces minorités et
qui coûtent plus aux autres .
➔ L’équité est privilégiée par rapport à l’égalité .
Egalité Equité
Equité/Egalité
Même dose Donner plus à ceux
d’intervention, quel qui ont le plus
que soit les besoins. besoin

➔ Le coût pour la société est le même

- L’innovation scientifique et l’augmentation des connaissances ne suffisent pas à améliorer la
santé des populations → Il a y une nécessité d’actions, de décisions collectives.
 Exemple 1 : L’interdiction de fumer dans les lieux publics a entrainé une baisse importante
du tabagisme
Evolution  Exemple 2 : Les obligations vaccinales de 1964 ont permis l’éradication de la poliomyélite
nécessaire des en France en 1992.
normes sociales - C’est ainsi que des actions conduites à l’échelle d’une population avec l’adoptons de services
ou de restrictions permettent de faire évoluer la norme sociale.
- Le rôle des changements des normes sociales est très important.
 Le fait de ne plus fumer est devenu plus « normal » que le fait de fumer.
 La vaccination est devenue « normale » socialement.

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 B. Nature politique

- Les politiques fixent des priorités de santé pour la population

 En fonction de la fréquence des maladies et de leur importance dans la population
 En fonction de la fréquence de certains facteurs de risque sur lesquels les actions sont priorisées.
- Les agences de santé publique identifient les grands problèmes de santé publique
 Exemple : Santé Publique France organise la veille sanitaire à l’échelle de la population, permet de
connaitre les maladies les plus fréquentes ou les facteurs de risque auxquels la population est la plus
exposée
 Ceci induit une hausse des demandes de la société.
- La société attend des résultats de la part des politiques.
- Ainsi des conflits d’intérêts peuvent naître entre les politiques et les agences sur la fixation des priorités.

C. Cadre en perpétuelle expansion

Des innovations en - Les innovations en matière de biologies humaines, environnementales,

perpétuelle comportementales (alimentation) et du système de santé augmentent
augmentation perpétuellement et donc, le cadre d’action de la santé publique augmente également.

(Roue de
Dahlgren &
Whitehead 1991)

♥
- Influence d’abord de facteurs biologiques : âge, sexe et facteurs génétiques
- Puis influence par le style de vie des individus : choix comportementaux
- Puis par les réseaux sociaux et communautaire dans lesquels les individus
Facteurs évoluent et les liens qu’ils constituent entre acteurs
influençant la - Puis un ensemble de facteurs divers et variés qui ont un impact sur la santé :
santé agriculture et production alimentaire, éducation, domaine du travail (trouver un travail,
travailler dans un cadre acceptable, cadre de vie et de travail acceptable et ne pas
être au chômage par exemple), l’eau et l’hygiène, les services de soins, le logement.
- La dernière roue est constituée par les conditions sociaux-économiques, culturelles et
environnementales générales dans lesquelles les individus évoluent.
 D. Lien avec les gouvernements

- Exemple : Politiques visant à limiter les droits individuels ou privés

dans :
S’assurer que les
 L’agro-alimentaire : les entreprises doivent renseigner les
éléments clés sont
consommateurs sur la composition des aliments.
en place et que les
 Le traitement des eaux usées, la distribution des eaux de
missions sont
consommation.
accomplies.
 L’efficacité et la sécurité du médicament
 La santé au travail
Rôles du Faciliter
gouvernement en l’identification et la
- Exemple : la loi de santé publique de 2004 fixe des priorités.
santé publique priorisation des
problèmes de santé

- Il y a ainsi un lien étroit entre le gouvernement et la santé

publique à travers :
 Les programmes et les services
 Les politiques publiques proposées.

Directives et contrôle - Exemple : obligation vaccinale

Méthodes
Financement - Exemple : sécurité sociale
gouvernementales
➔ Le choix de la méthode dépend de la vision de la société.
- Les intérêts de la société sont plus importants que ceux des individus.
Paternalisme
- Beaucoup d’obligations.
- Si la santé de la population est meilleure, la force du travail est plus
Visions de la Utilitariste
importante.
société
Égalitaire - Tout le monde reçoit et donne la même chose.
- Les personnes reçoivent et donnent en fonction de leurs besoins et
Équitable
ressources.

E. Basée sur les sciences

Il existe plusieurs types de sciences .

- Permettent de comprendre :
Les sciences
 Les mécanismes biologiques humains.
biologiques,
 Les microorganismes et les vecteurs de maladies.
physiques
 Les risques liés à l’environnement physique.
- Permettent :
Les sciences
 D’identifier les causes des maladies
quantitatives :
 D’évaluer l’efficacité des médicaments, des stratégies, des politiques de santé
épidémiologiques et
 De regarder l’évolution des maladies dans l’espace et le temps, ce qui guide le choix
biostatistiques
des politiques de santé
- Elles sont fondamentales.
- Elles permettent d’identifier et d’évaluer l’effet sur la santé des facteurs comportementaux
Les sciences
et sociaux.
humaines et sociales
- Elles permettent de comprendre et d’expliquer pourquoi certains comportements ont un
impact sur la santé.
Les sciences
- Permettent de proposer le meilleur mode d’administration des services de santé
managériales

14
 F. Priorité à la prévention

- Actions visant à empêcher la survenue de la maladie en agissant sur les

Primaire facteurs de risques.
 Donc sur une population saine.
Il y a au moins
- Soit dépistage (identification) et prise en charge des maladies.
2 types de
 S’effectue sur une population à risque.
prévention
Secondaire - Soit actions visant à empêcher l’aggravation d’une maladie, donc de la
maintenir vers un état de santé acceptable.
 S’effectue sur une population malade
- Les actions de prévention se font sur les déterminants des maladies ou de leurs
évolutions.
La priorité est - Contrairement aux actions curatives, les résultats sont difficiles à apprécier : les
donnée à la conséquences de la prévention sont souvent non-visibles immédiatement.
prévention  Le choix politique est donc difficile : car il n’y a pas nécessairement de résultats
mais… visibles au terme d’un mandat court.
 Les attentes de la population, en absence de résultat visible, ne se tournent pas
spontanément vers la prévention mais plutôt vers le soin.

- La mort subite augmente pour

atteindre des sommets à la fin des
années 1980, puis diminue jusqu’en
2005.
- Visiblement, les nourrissons
féminins sont moins atteints que les
nourrissons masculins.
Exemple :
Mort Subite du
Nourrisson
(MSN)
- Nourrissons couchés sur le ventre.
 À partir de ce conseil, on assiste à une
1970 augmentation de taux de mort subite du
Les différentes nourrisson sur plus de 10 ans.
phases de  Mais il est difficile de mettre les deux en lien
recommandations - Des équipes ont démontré les effets néfastes du
Début des
de couchage des couchage sur le ventre → les parents ont
années
nourrissons recommencé à coucher leur enfant sur le dos avant le
1990
changement de recommandation.
- Recommandation de coucher les nourrissons sur le
1994
dos → diminution.
 G. Interdisciplinarité

Discipline concernée Facteurs impactés

- Permettent d’accroitre les connaissances sur l’humain (âge, sexe, et facteurs
Biologie et de génétique
génétiques).
Hygiène et Urbanisme - Accoisent les connaissances et apportent des innovations sur l’eau et l’hygiène
Médecine du travail - Intervient sur les conditions de travail / le cadre du travail.
Science de l’éducation - Agissent sur l’éducation à la santé et sur l’éducation en général
- Agissent sur :
Agronomie, industrie et  L’agriculture : productions alimentaires
géographie  Le service de soin : propose des médicaments.
 L’urbanisme : proposent des logements.
Economie - Agit sur les conditions socio-économiques des individus.
- Agissent sur le style de vie des individus, la compréhension des réseaux sociaux,
Sociologie et Psychologie
ainsi que sur leur santé mentale.
- Epidémiologie, Anthropologie, Droit, Ethique…
Autres
- Et encore bien d’autres…

16
 IV. DEFINITIONS
A. Définition de la santé
D’abord définition Définie par l’absence de maladie
- , d’infirmité.
négative -
« Vie dans le silence des organes » (LERICHE, chirurgien).
Ensuite définition -
Etat de complet bien-être physique, mental et social, et pas
Historique positive seulement l’absence de maladie ou d’infirmité (OMS, 1946)
- Capacité à interagir avec son environnement (DUBOS).
Ajout d’une dimension
- Capacité de s'affirmer face au milieu ou de prendre la responsabilité de
dynamique
sa transformation (ILLICH).
- Peut être définie comme une absence de maladie
- Peut aussi être considérée comme un capital que l’on consomme au fur et à mesure que
la vie s’écoule :
 « Être en bonne santé, c’est pouvoir tomber malade et s’en relever, c’est un luxe biologique »
Définitions (M. CANGUILHEM).
actuelles
 « La santé c’est ce qui sert à ne pas mourir chaque fois qu’on est gravement malade » (G.
possibles de
PERROS).
la santé
 « La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon » (J. ROMAINS, KNOCK).
- Peut être définit comme un état idéal
- Peut être définie comme un équilibre : mode de relation avec le milieu : vision plus
dynamique.
- Maladie dans son acception biologique.
Disease - Dans le langage médical français, utilisation du mot « pathologie » en
3 mots pour
lieu et place du mot « maladie » dans cette acception.
maladie en
Illness - Maladie telle que perçue par l’individu.
anglais
- Maladie comme empêchement de travailler ou de fonctionner
Sickness
socialement : idée d’interaction avec l’environnement.

1. Modèle biomédical (adopté en premier)

Le modèle biomédical
Point de vue - Du professionnel de santé : médecin, infirmière, dentiste, pharmacien…
- La santé par l’absence de maladie
Définition privilégiée
 Définition négative, différente de la définition de l’OMS.
- Un processus de dysfonctionnement dans les tissus, les cellules, les molécules
Construction
etc. ;
rationnelle du savoir
- Une approche anatomo-clinique , expérimentale, technique ;
autour de la maladie
- Approche où la maladie a des causes exogènes, additives.

- Ce modèle privilégie le curatif au préventif

Curatif ou préventif ?
 Réparation du corps qui souffre, approche combative et sédative (soulagement).

- Le modèle biomédical est organisé pour la prise en charge des maladies aiguës
(avec un début et une fin rapide, limitée dans le temps).
- Ce système de santé est curatif pour 96% des dépenses de santé.
- C’est un système mal adapté à la prise en charge des maladies chroniques (évoluent
Maladies prises en
dans le temps jusqu’au décès des individus) :
charges
 9 millions ALD (affections de longue durée).
 15 millions affections chroniques.
 28 millions consommateurs de médicaments au long cours pour une même affection.
➔ Un nombre considérable d’individus pour lequel ce système n’est pas adapté.
- Grâce à des classifications par mortalité et maladie :
Distinction maladie
 Exemple : classification internationale des maladies de l’OMS (CIM10). Classe les
organique /troubles
maladies selon l’atteinte fonctionnelle et le trouble organique et sert de base pour les
fonctionnels
causes de mortalité.
 2. Modèle bio-psycho-social
Le modèle bio-psycho-social
- Il résulte de multiples relations entre les processus biologiques, psychologiques, et comportementaux.
- Il identifie les phénomènes mesurables :
 Par observation extérieure (examen clinique, imageries, biologie)
 Par l’individu (perception propre du sujet)
Mesure des
- Il permet également de mesurer les effets directs ou indirects sur la santé par :
phénomènes
 Les mécanismes psychologiques : coping (=s’adapter à un nouvel état), résilience…
 Evènements naturels de la vie.
 Les interventions professionnelles.
- CIF = Classification Internationale du Fonctionnement,
du Handicap et de la Santé établit par l’OMS.
Le modèle bio- - La CIF est basée sur le fonctionnement, qui se
psycho-social
décline en trois sous-parties en lien entre elles :
repose sur la
 Les fonctions et structures
CIF
 Les activités
 La participation
- Composées par les fonctions physiologiques et les parties anatomiques en lien avec les
fonctions.
- Exemples de fonctions physiologiques :
Fonctions et  Fonction digestive (indexée en b515) ;
structures de la  Absorption de substances nutritives (b5152) ;
CIF
 Appétit (b1302) ;
- Exemple de partie anatomique :
 Gros Intestin (s5401).
- Sont définies par l’exécution d’une tache par le sujet
Les activités de
- Les activités adoptent la perspective individuelle du fonctionnement.
la CIF
- Exemple : monter les escaliers.
Fonctions et structures Activités et participation
Lien entre
fonctions- - Fonction digestive (b515)
- Manger (d550)
structures et - Absorption de substances nutritives
- Assurer la régulation de la défécation (d5301)
activités - (b5152)
- Vie en société (d9)
participation - Appétit (b1302)
- Rencontres (d92205)
- Gros intestin (s5401)
Déficience, - 3 éléments contribuent au handicap :
incapacité, Déficience - Une altération des fonctions et des structures : auditive, visuelle
désavantage, Incapacité - Limitation des activités. Ex : motrice (entorse, arthrose)
handicap Désavantage - Restriction de la participation : relation avec les autres individus

18
 3. Qualité de vie
- Perception par l’individu, de sa place dans l’existence et dans le contexte de la culture et du
système de valeurs dans lesquelles il vit.
Définition - La qualité de vie d’un individu est en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses
inquiétudes propres.
- Concept très large.
- La santé physique du sujet.
- Son état psychologique.
Influencée
- Son niveau d’indépendance.
par :
- Ses relations sociales.
- Sa relation à son environnement.

- La qualité de vie a une place importante pour mesurer les

altérations de la santé
- Les problèmes de santé sont en lien avec les fonctions les
structures, les activités et la participation.
- Les problèmes de santé, les facteurs environnementaux et
Dans le
les facteurs personnels influencent le fonctionnement.
modèle bio-
- La santé perçue par l’individu (sa qualité de vie) est de
psycho-social
plus en plus importante quand on touche à la participation.
Les fonctions et structures anatomiques ont moins de
poids.
- Le fonctionnement perçu par l’individu a plus d’importance
que ses fonctions en elles-mêmes.
- La santé résulte de relations complexes entre de nombreux facteurs.
- Il y a une certaine importance de la participation du sujet aux décisions médicales, si le patient
Pour résumer
n’est pas acteur, les résultats ne seront pas bons.
- La santé nécessite des approches interdisciplinaires, pour un meilleur résultat de prévention.

B. Santé communautaire

- Groupe d'individus qui vivent ensemble, dans des conditions spécifiques d'organisation et de
Définition de
cohésion sociale.
communauté
- Ensemble des habitants d'un même lieu et d'une même époque.
- Les caractéristiques :
 Politiques
Points communs
 Economiques
des individus d’une
 Sociales
communauté
 Culturelles
- Leurs intérêts et aspirations sont globalement communs.
- Un sens différent : ce terme signifie « en dehors du monde hospitalier ».
Community care - Soins de ville, soins en dehors de l’hôpital.
En anglais
Community nurse - Infirmière libérale (en dehors de l’hôpital).
Community medicine - Médecine générale (de ville).
- Processus qui confère aux populations les moyens d’assurer l’amélioration de leur santé à
l’échelle communautaire.
La promotion de la
- Ne relève pas seulement du secteur sanitaire, elle dépasse les modes de vie pour viser le
santé
bien-être.
- Repose sur un concept central de participation communautaire.
 C. Santé publique
Différentes évocations selon l’individus, aucune n’est à privilégier, c’est un ensemble :
Qu’est-ce que - Grand(e) système/ (entreprise) social(e).
la santé - Professionnels et acteurs dont le métier est de résoudre d’importants problèmes de santé.
publique - Corpus de connaissances et ensemble de techniques appliquées aux problèmes de santé.
évoque ? - Activités confiées aux agences gouvernementales de santé.
- Santé des populations → sens privilégié.
- Science et art de prévenir les maladies , prolonger la vie, promouvoir la santé et
l’efficience grâce à un effort collectif (WINSLOW, 1920).
Qu’est-ce que
- Redéfinitions successives de l’inacceptable (VICKERS, 1958) → idée de priorité de santé.
la santé
- Mission de répondre aux intérêts de la société en assurant des conditions dans lesquelles les
publique ?
personnes peuvent être en bonne santé (IOM, 1988) → idée d’agir sur l’environnement et les
facteurs.
- Le souci du groupe à l’égard de ce qui atteint de corps ou menace l’existence de ses membres
 On retrouve des exemples anciens de cette expression de la santé publique (cf. Partie 1 du
cours).
La santé - Un projet collectivement défini en vue de défendre un bien commun défini comme la santé
publique se
publique
manifeste à
 Cette préoccupation plus moderne revêt une dimension politique
travers
- La santé publique est une expression relativement récente (XIXe siècle)
 Mais la réalité sociologique qu’elle représente est bien antérieure à l’apparition de son
expression par le langage.

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 V. PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Fréquence - Mais il n’y a pas de seuil

suffisamment  C’est plus une fréquence relative dans une même zone géographique,
élevée dans un même système, dans un même espace-temps…
- Gravité → importante morbidité (séquelles par exemple),
Critères de importante mortalité.
Fortes
définition - Forte implication du système de soin → recours régulier au système de
conséquences
soins, une consommation de soins et de services.
- Les coûts engendrés sont importants. (Notion relative)
- Prévention et/ou traitement curatif.
Possibilité de
- S’il n’y a pas de possibilité d’action collective pour corriger le problème, ça
correction
ne peut pas être un problème de santé publique.
- Un problème de santé public est :
 Une difficulté de santé ou en lien avec la santé.
Définition
 A l’échelle de la population.
 Qui doit être corrigée par la mise en œuvre d’interventions collectives.
Maladies
- Fréquent, corrigeable, conséquences graves, forte implication du système
cardiovasculaires
de santé.
cancers
- Fréquent, conséquences graves car provoque des cancers et des
Le tabagisme
Exemples maladies cardiovasculaires, corrigeable (sevrage).
L’illettrisme - Problème de santé publique difficilement compris chez les non-illettrés.
- Episode ponctuel pouvant être de plus en plus fréquent avec des
Les canicules conséquences graves, un surcoût pour la société, une forte implication
système de soins, avec des effets corrigeables à l’échelle collective.

Démarche La triade besoins, demandes et réponses.

de santé L’idéal à atteindre est la zone grisée en santé publique.
publique : - Besoins identifiés
- Exemple : Accès aux trithérapies dans les pays
besoins, Zone 1 - Demandes existantes
en voie de développement (VIH).
demandes, - Pas de réponse satisfaisante
réponses - Besoins identifiés
- Exemple : Vaccination contre certains virus
Zone 2 - Réponse satisfaisante
comme le HPV en France en 2019
- Absence de demande
- Absence de besoin - Exemple : Mésusage d’antibiotiques : Utilisation
Zone 3 - Demandes existantes d’antibiotiques sur des infections virales alors
- Réponse satisfaisante que cela n’a aucun effet bénéfique.
- Existence d’un besoin
Zone - Exemple : dépistage systématique du cancer du
- Demandes existantes
centrale sein
- Réponse adaptée