Progrès en urologie (2012) 22, 977—988

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RECOMMANDATION

Bilan initial, suivi et traitement des troubles

mictionnels en rapport avec hyperplasie bénigne de
prostate : recommandations du CTMH de l’AFU
Initial assessment, follow-up and treatment of lower urinary tract symptoms
related to benign prostatic hyperplasia: Guidelines of the LUTS committee of
the French Urological Association
A. Descazeaud a,∗,b, G. Robert c, N.B. Delongchamps d,
J.-N. Cornu e, C. Saussine f, O. Haillot g, M. Devonec h,
M. Fourmarier i, C. Ballereau j, B. Lukacs e,
O. Dumonceau k, A.R. Azzouzi l, A. Faix m,
F. Desgrandchamps n, A. de la Taille o,p , Comité des
troubles mictionnels de l’homme de l’association
française d’urologie
a
Service de chirurgie urologique, hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, 2, avenue
Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France
b
EA3842, faculté de médecine, université de Limoges, 87000 Limoges, France
c
Service d’urologie, université Bordeaux Segalen, CHU de Bordeaux, 2, Victor-Segalen, 33076
Bordeaux cedex, France
d
Service d’urologie, CHU Cochin, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75014 Paris, France
e
Service d’urologie, hôpital Tenon, université Paris VI, Assistance publique—Hôpitaux de
Paris, 75020 Paris, France
f
Service d’urologie, hôpitaux universitaires, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex,
France
g
Service d’urologie, CHU de Tours, 37044 Tours, France
h
Service d’urologie, CHU Lyon Sud, 69000 Lyon, France
i
Service d’urologie, centre hospitalier Aix-en-Provence, 13616 Aix-en-Provence, France
j
Hôpital privé de la Louvière, 59000 Lille, France
k
Service d’urologie, hôpital Saint-Joseph, 75014 Paris, France
l
Service d’urologie, CHU d’Angers, 49933 Angers, France
m
Clinique mutualiste Beausoleil, 34070 Montpellier, France
n
Service d’urologie, hôpital Saint-Louis, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75012 Paris,
France
o
Service d’urologie, CHU Mondor, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75000 Paris, France
p
Inserm U955 Eq07, 94000 Créteil, France

Reçu le 20 septembre 2012 ; accepté le 1er octobre 2012

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Descazeaud).

1166-7087/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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978 A. Descazeaud et al.

Résumé
MOTS CLÉS Objectif. — Établir des recommandations de bonne pratique pour la démarche diagnostique, le
suivi et le traitement d’une hyperplasie bénigne de prostate (HBP).
Hyperplasie bénigne
Méthode. — Une revue systématique de la littérature a été réalisée. Le niveau de preuve des
de la prostate ;
publications sélectionnées a été évalué. Des recommandations ont ensuite été établies et gra-
Symptômes du bas
dées par un groupe de travail, puis relues par un groupe de relecteurs selon la technique du
appareil urinaire ;
consensus formalisé.
Recommandations
Résultats. — La terminologie de l’International Continence Society (ICS) a été adoptée. Les
objectifs du bilan initial sont multiples : affirmer que les symptômes du bas appareil urinaire
(SBAU) sont liés à l’HBP, évaluer la gêne provoquée par les SBAU et rechercher une obstruc-
tion sous-vésicale compliquée. L’interrogatoire avec réalisation d’un score symptomatique, et
l’examen physique comprenant un toucher rectal, l’examen d’urine, la débitmétrie et la mesure
du résidu post-mictionnel font parti du bilan de première intention recommandé pour explorer
des SBAU d’un homme afin de répondre aux questions posées ci-dessus. Le catalogue miction-
nel est optionnel dans ce bilan initial, mais recommandé si les symptômes de la phase de
remplissage sont prédominants. Le dosage du PSA est utile chez les patients pour lesquels le
diagnostic d’un cancer modifierait la prise en charge des SBAU. Lorsqu’un traitement chirurgical
est envisagé, un dosage de la créatininémie et du PSA, ainsi qu’une échographie de l’appareil
urinaire sont recommandés. L’information du patient sur le caractère bénin mais éventuelle-
ment progressif de sa pathologie est recommandée. En l’absence de gène et de complication,
une surveillance annuelle est recommandée. Le traitement médical repose sur la phytothéra-
pie, les alpha-bloquants et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, les deux derniers pouvant
être associés. L’association d’un anticholinergique et d’un alpha-bloquant peut être proposée
à des patients déjà traités par alpha-bloquant seul ayant des SBAU de la phase de remplis-
sage persistants, et en l’absence d’obstruction sous-vésicale sévère (résidu post-mictionnel
supérieur à 200 mL ou débit maximum inférieur à 10 mL/s). Les inhibiteurs de la phospho-
diestérase de type 5 peuvent être proposés aux patients présentant une dysfonction érectile
associée à des SBAU. En cas d’HBP compliquée, ou lorsque le traitement médical est ineffi-
cace ou mal toléré, une solution chirurgicale est discutée. Tout traitement doit être décidé en
tenant compte de la symptomatologie et de la gêne du patient, de l’anatomie prostatique, du
degré d’obstruction et du retentissement éventuel sur l’appareil urinaire, des co-morbidités du
patient, de l’expérience du praticien, et du choix du patient en termes de bénéfice, de risque
et d’effets indésirables attendus. Outre la chirurgie classique (adénomectomie sus-pubienne,
résection trans-urétrale de prostate, incision cervivo-prostatique), les options chirurgicales
ayant le plus haut niveau de preuve quant à leur efficacité sont la résection électrique bipolaire,
la photovaporiation laser en longueur d’onde 532 nm, et l’énucléation par laser Holmium.
Conclusion. — Sont ici présentées les premières recommandations de l’Association française
d’urologie sur le bilan initial, le suivi et le traitement des troubles mictionnels en rapport avec
une HBP.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Benign prostatic Aim. — To elaborate guidelines for the diagnosis, the follow-up, and the treatment of benign
hyperplasia; prostatic hyperplasia (BPH).
Lower urinary tract Method. — A systematic review of the literature was conducted to select more relevant publi-
symptoms; cations. The level of evidence was evaluated. Graded recommendations were written by a
Guidelines working group, and then reviewed by a reviewer group according to the formalized consensus
technique.
Results. — Terminology of the International Continence Society was used. Initial assessment has
several aims: making sure that lower urinary tract symptoms (LUTS) are related to BPH, asses-
sing bother related to LUTS and checking for a possible complicated bladder outlet obstruction
(BOO). Initial assessment should include: medical history, LUTS assessment using a symptomatic
score, physical examination including digital rectal examination, urinalysis, flow rate recording,
and residual urine volume. Frequency volume chart is recommended when storage symptoms
are predominant. Serum PSA should be done when the diagnosis of prostate cancer can modify
the management. When a surgical treatment is discussed, serum PSA, serum creatinine and
ultrasonography of the urinary tract are recommended. BPH patients should be informed of
the benign and possibly progressive patterns of the disease. When LUTS cause no bother,
annual follow-up should be planned. Medical treatment includes some phytotherapy agents,
Suivi et traitement des troubles mictionnels : hyperplasie bénigne de prostate 979

alpha-blockers and 5-alpha reductase inhibitors. The last two can be associated. The association
of antimuscarinics and alpha-blockers can be offered to patients with residual storage symp-
toms when already under alpha-blockers therapy, after checking for the absence of severe BOO
(residual volume more than 200 mL or max urinary flow less than 10 mL/s). Phosphodiesterase-
5 inhibitors could be used in patients complaining for both LUTS and erectile dysfunction. In
case of complication, or when medical treatment is inefficient or not tolerated, then a surgical
treatment should be discussed. Treatment decision should be done according to type of LUTS
and related bother, prostate anatomy, level of obstruction and its consequences on urinary
tract, patient co-morbidities, experience of practitioner, and choice of patient. Surgical treat-
ments with the higher level of evidence of efficacy include monopolar or bipolar transurethral
resection of the prostate, open prostatectomy, transurethral incision of the prostate, photose-
lective vaporization of the prostate, and Holmium laser enuclation of the prostate. Conclusion
Here are the first guidelines of the French Urological Association for the initial assessment, the
follow-up and the treatment of urinary disorders related to BPH.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Objectif Chaque article sélectionné a été analysé pour lui affec-

ter un niveau de preuve. Le barème utilisé pour attribuer
L’objectif de ce travail était double : des niveaux de preuve à chaque recommandation était celui
• établir des recommandations de bonne pratique pour la adapté du score Oxford [11].
démarche diagnostique face à un patient ayant des symp-
tômes du bas appareil urinaire (SBAU) pour permettre Terminologie
de poser le diagnostic d’hyperplasie bénigne de prostate
(HBP) clinique ; Compte tenu de l’importance de parler un langage commun
• établir des recommandations de bonne pratique sur la quel que soient les troubles urinaires étudiés, la termi-
prise en charge thérapeutique et le suivi de l’HBP. nologie de l’ICS (International Continence Society) [12,13]
a été utilisée pour la rédaction de ce document. Pour
mémoire, les SBAU sont séparés en SBAU de la phase mic-
Méthode tionnelle (difficulté à démarrer la miction, diminution de
la force du jet, interruption du jet, nécessité de pousser,
Groupe de travail et de relecture gouttes terminales), SBAU de la phase de remplissage (nyc-
turie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie),
La méthode utilisée était de type « consensus formalisé » et SBAU de la phase post-mictionnelle (gouttes retarda-
définie par la Haute Autorité de santé. Le groupe de tra- taires, impression de vidange incomplète). Par convention,
vail initial était composé d’un chef de projet (AD) et de les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères selon que
trois membres (NBD, GR, JNC) du comité des troubles le score IPSS est compris entre 0 et 7, 8 et 19, ou 20 et
mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française 35. Le syndrome d’hyperactivité vésicale (overactive blad-
d’urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la lit- der) est défini selon l’ICS par des urgenturies, avec ou
térature qui a servi à la rédaction de la version initiale sans incontinence en général associées à une pollakiu-
des recommandations [1—5]. Le manuscrit initial a ensuite rie et une nycturie. L’obstruction sous-vésicale (OSV) est
été confié aux autres membres du CTMH qui constituait le caractérisée en urodynamique par l’association d’une aug-
groupe de travail, afin d’établir des recommandations gra- mentation de la pression détrusorienne et d’une diminution
dées. Les recommandations gradées ont ensuite été cotées du débit urinaire. Elle est habituellement diagnostiquée
séparément par 15 experts extérieurs au comité (groupe par l’étude simultanée du débit urinaire et de la pression
de relecture). Les recommandations qui ne faisaient pas détrusorienne.
consensus ont fait l’objet d’une rediscussion au sein du
groupe de travail. Cible professionnelle
Analyse de la littérature et niveau de preuve La cible essentielle était représentée par l’ensemble des
chirurgiens urologues.
La recherche bibliographique a été réalisée via le Une version destinée aux médecins généralistes sera
moteur de recherche PubMed® (http://www.ncbi.nlm.nih. publiée ultérieurement.
gov/pubmed/) jusqu’en septembre 2012. Des recomman-
dations déjà établies par d’autres sociétés savantes ont Patients concernés
aussi été analysées, comprenant les recommandations de
l’American Urological Association (AUA) [6], de l’European Les patients concernés par ces recommandations sont tous
Association of Urology (EAU) [7], du National Institute of les hommes de plus de 45 ayant des SBAU a priori en rapport
Health and Clinical Excellence (NICE) [8], de L’organisation avec une HBP. Sont exclus les patients ayant des SBAU en rap-
mondiale de la santé (OMS) [9], et de L’agence nationale de port avec un autre diagnostic établi responsable des SBAU,
l’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) [10]. tels que l’hyperactivité vésicale idiopathique, une vessie
980 A. Descazeaud et al.

neurologique, une sténose de l’urètre, une cystite ou une traumatisme). La rétention vésicale aiguë ou chronique
tumeur de vessie. peut être la conséquence soit d’une OSV soit d’une hypo-
activité vésicale. Cette hypoactivité peut être d’origine
neurologique, iatrogène, ou secondaire à une distension
Résultats vésicale aiguë classiquement appelée « vessie claquée ». Le
vieillissement vésical est aussi considéré comme respon-
Définition de l’hyperplasie bénigne de sable d’hypoactivité vésicale chez l’homme âgé.
prostate
Bilan initial, préopératoire et suivi de
Histologiquement, l’HBP est définie par une hyperplasie l’hyperplasie bénigne de prostate
stromale (fibromusculaire) et épithéliale (glandulaire) de la
zone de transition et périurétrale de la prostate.
(Recommandation 1)
Classiquement, l’HBP développe deux lobes droit et L’objectif du bilan initial est de répondre à plusieurs ques-
gauche mais parfois elle affecte un troisième lobe dit lobe tions : de quels types de SBAU s’agit-il ? Les SBAU sont-ils
médian situé à la face postérieure du col vésical. Ce lobe liés à une HBP ? Quelle est la gêne provoquée par les SBAU ?
médian ne doit pas être ignoré car il constitue un facteur Existe-il une OSV compliquée ? Si cela doit modifier la prise
d’obstruction et d’irritation vésicale, et sa prise en charge en charge, existe-t-il un adénocarcinome de la prostate ?
thérapeutique est souvent chirurgicale. Le bilan préopératoire a pour objectif à la fois de
La définition clinique de l’HBP n’est pas consensuelle. confirmer l’indication chirurgicale et de choisir l’option chi-
L’ « HBP clinique » correspond à l’intrication de plusieurs rurgicale.
composantes : une OSV, une augmentation de volume de L’interrogatoire avec réalisation d’un score symptoma-
la prostate, et des SBAU. La relation entre ces trois tique (IPSS), et l’examen physique comprenant un toucher
composantes est complexe. Des patients peuvent avoir une rectal, l’examen d’urine par bandelette urinaire ou exa-
augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni OSV ; men cytobactériologique, la débitmétrie et la mesure du
tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP. L’OSV liée à l’HBP résidu post-mictionnel font parti du bilan de première inten-
peut être asymptomatique. L’OSV peut avoir d’autres causes tion recommandé pour explorer des SBAU d’un homme pour
que l’HBP. Tous les SBAU ne sont pas gênants pour le patient. répondre aux questions posées ci-dessus. Il est admis que les
Enfin, une des conséquences de l’OSV est la survenue d’une SBAU et les traitements de l’HBP ont un impact sur la sexua-
hyperactivité vésicale. lité. Par conséquent, l’évaluation de la fonction sexuelle,
On parle d’ « HBP clinique » pour un homme ayant des notamment par un questionnaire, est recommandée dans le
SBAU gênants et chez lequel il existe des arguments cliniques bilan initial et préopératoire d’une HBP.
et paracliniques permettant de les relier à une HBP. Le catalogue mictionnel est optionnel dans ce bilan ini-
La définition de l’ « HBP compliquée » n’est pas consen- tial, mais recommandé si les symptômes de la phase de
suelle. Il est classique de parler d’HBP compliquée lorsque remplissage sont prédominants. Le dosage du PSA est utile
l’HBP est responsable d’infections urinaires à répétition, de chez les patients pour lesquels le diagnostic d’un can-
rétention aiguë d’urine, de calculs vésicaux, de diverticules cer modifierait la prise en charge des SBAU, et chez les
vésicaux, d’hydronéphrose, d’incontinence par regorge- patients pour lesquels la valeur du PSA pourrait changer
ment, ou d’hématurie récidivante. la prise en charge de l’HBP. Le PSA est jugé optionnel lors
du bilan initial et recommandé avant traitement chirurgical
Diagnostic différentiel de l’hyperplasie tout en indiquant au patient les conséquences éventuelles
bénigne de prostate d’un diagnostic de cancer de la prostate. L’échographie de
l’appareil urinaire est un examen optionnel dans le bilan
Les mécanismes principaux impliqués dans la survenue initial et recommandé en préopératoire de l’HBP. La voie
des SBAU de l’homme sont l’OSV, l’hyperactivité vésicale, abdominale permet de rechercher une anomalie du paren-
l’hypoactivité vésicale, et la polyurie des 24 heures ou noc- chyme rénal, une dilatation du haut appareil, une anomalie
turne. vésicale (polype, épaississement, diverticule, calcul) et le
En présence d’une OSV avérée et d’une augmentation résidu post-mictionnel. Elle permet d’apprécier le volume
marquée du volume de la prostate, il est cohérent de relier de la prostate, la présence d’un lobe médian, la protrusion
des SBAU à une HBP. En dehors de cette situation, d’autres vésicale de la prostate. La voie endorectale est invasive et
causes doivent être évoquées. ne doit donc pas être systématiquement pratiquée. Elle per-
L’hyperactivité vésicale peut être idiopathique, d’origine met d’analyser l’anatomie de la prostate plus précisément
neurologique, être secondaire à une pathologie vésicale ou que le toucher rectal.
à une OSV telle que l’HBP. Le vieillissement vésical est aussi Le dosage de la créatininémie est optionnel dans le bilan
évoqué comme cause possible d’hyperactivité vésicale. initial d’une HBP en sachant que la plupart des insuffi-
Une nycturie peut être le fait soit d’une polyurie sur sances rénales associées à une HBP ne sont pas d’origine
24 heures, soit d’une polyurie nocturne, soit d’une diminu- obstructive. La créatininémie est recommandée avant un
tion de la capacité vésicale. La nycturie observée dans l’HBP traitement chirurgical de l’HBP.
est le fait d’une diminution de la capacité vésicale nocturne. Le bilan urodynamique avec mesure pression-débit est
Les causes d’une OSV peuvent être neurologiques par d’indication très peu fréquente dans le bilan initial et pré-
hypertonie sphinctérienne lors de la miction (dyssynergie opératoire d’une HBP ; son indication est limitée aux cas
vésico-sphinctérienne), prostatiques (HBP, maladie du col, où une hypoactivité vésicale est suspectée, ou si l’HBP est
prostatite aiguë, cancer évolué) ou urétrales (sténoses, associée à une vessie neurologique.
Suivi et traitement des troubles mictionnels : hyperplasie bénigne de prostate 981

Dans le bilan initial ou préopératoire, l’uréthro- Traitements alpha-bloquants

cystoscopie ne doit pas être systématique. Elle est Les alpha-bloquants ont fait l’objet de nombreuses études
recommandée si sont suspectés soit un rétrécissement uré- randomisées qui ont permis d’établir leur efficacité mais
thral (ou une maladie du col) sur la débitmétrie, soit une également leur profil de tolérance [18,19] (niveau de
pathologie vésicale sur l’échographie ou l’analyse d’urine. preuve 1).
Concernant le suivi, les patients ayant une HBP sympto- L’efficacité des alpha-bloquants sur les SBAU en rapport
matique stable traitée ou non doivent être revus à 12 mois, avec une HBP est rapide, significative et stable sur une
ou plus tôt en cas d’aggravation ou pour évaluer l’indication période de plusieurs années [20,21] (niveau de preuve 1).
d’une modification du traitement. La réalisation d’un score Chez les patients ayant présenté une rétention aiguë
symptomatique et l’évaluation de la sexualité sont recom- d’urine, ils permettent d’améliorer les chances de sevrage
mandées. Le catalogue mictionnel, le toucher rectal, la de la sonde [22] (niveau de preuve 2). En revanche, en
débitmétrie, et la mesure du résidu post-mictionnel sont comparaison avec le placebo, ils ne permettent pas de dimi-
optionnels. Pour les patients sous traitement médical, la nuer le risque de récidive d’une rétention urinaire sur le long
tolérance et les effets secondaires doivent être évalués et terme [23] (niveau de preuve 1). Cinq médicaments sont dis-
la compatibilité avec les traitements concomitants doit être ponibles : alfuzosine, doxazosine, térazosine, tamsulosine,
vérifiée. et silodosine. Aucune étude de niveau de preuve suffisant
Ces recommandations pour le diagnostic et le suivi de ne permet de recommander un alpha-bloquant plutôt qu’un
l’HBP constituent un avis d’expert qui s’appuie sur une lit- autre.
térature dont le niveau de preuve est essentiellement de 3 et
4. Le grade de recommandation correspondant est donc C.
RECOMMANDATION 4
Traitements médicaux • Les alpha-bloquants peuvent être proposés à des
patients présentant des SBAU gênants responsables
d’un retentissement sur la qualité de vie (Grade A).
RECOMMANDATION 2 • Les alpha-bloquants sont efficaces sur les SBAU de
Le patient doit être informé des différentes options la phase mictionnelle et de la phase de remplissage
thérapeutiques et des avantages et inconvénients de et leur action est rapide et stable dans le temps
chacune d’elles (Grade C). (Grade A).
Après avoir été informé, il doit être en mesure • En cas de rétention urinaire, la prescription d’alpha-
d’exprimer ses préférences et de participer à la bloquants 48 heures avant la tentative de retrait
décision qui sera prise le concernant (Grade C). de la sonde vésicale améliore les chances de
succès de reprise d’une miction de bonne qualité
(Grade B).

Surveillance
Le risque de complication d’une HBP correctement suivie
est faible. Il a été très bien évalué dans plusieurs études Traitements par inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
observationnelles et dans de nombreuses études randomi-
sées [14,15] (niveau de preuve 1). Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride et
Une explication claire sur l’origine des troubles et leur dutastéride) sont la seule classe thérapeutique permet-
caractère bénin permet à elle seule une amélioration des tant d’obtenir une réduction du volume de la prostate et
SBAU [16] (niveau de preuve 1). En revanche, bien qu’elles une diminution du risque de progression du volume de la
soient efficaces de manière transitoire, les règles hygiéno- prostate et de rétention aiguë d’urine [24—27] (niveau de
diététiques ne sont pas suffisantes pour modifier l’histoire preuve 1). Ils entraînent une diminution de 50 % de la valeur
naturelle de la maladie [17] (niveau de preuve 4). du PSA total sérique (qui doit être prise en compte lors de
l’analyse des dosages de PSA ultérieurs) [24—27] (niveau de
preuve 1).
RECOMMANDATION 3 La diminution du volume prostatique et l’amélioration
des SBAU sont obtenues après environ six mois de traite-
• Une surveillance est recommandée pour les patients ment, mais les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase doivent
présentant des SBAU en rapport avec une HBP être prescrits en continu plusieurs années pour permettre
non compliquée et responsables d’une gêne peu une diminution significative du risque de complication. Leur
importante (Grade A). efficacité est plus importante lorsque le volume prosta-
• Des explications claires sur l’HBP, son caractère tique est supérieur à 40 mL [26,27] (niveau de preuve 1).
bénin, son faible risque de complication et le rythme
de la surveillance doivent être données au patient
car elles permettent une amélioration significative
• Les patients doivent être informés des effets
des SBAU (Grade A).
• La surveillance des patients peut être assortie de indésirables attendus en fonction de la molécule
choisie et des interactions médicamenteuses
conseils hygiéno-diététiques bien que leur impact sur
possibles (Grade C).
l’évolution de la pathologie soit modéré (Grade C).
982 A. Descazeaud et al.

Administrée plusieurs années, cette classe thérapeutique

est associée à une diminution globale de l’incidence du RECOMMANDATION 7
cancer de prostate [28,29], mais il existe un doute non tota- • Les extraits de plante peuvent être proposés
lement élucidé sur un risque de survenue d’un cancer de
aux patients présentant une HBP associée à une
prostate de haut grade associé au traitement [28]. Aucune
symptomatologie urinaire (Grade D).
donnée ne permet de recommander un médicament plutôt
qu’un autre à ce jour.

Traitements anticholinergiques
RECOMMANDATION 5 Plusieurs études randomisées ont confirmé que l’association
• Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase peuvent d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait
être proposés à des patients présentant des SBAU d’améliorer les SBAU en rapport avec une HBP, sans aug-
gênants mais leur efficacité est plus marquée pour mentation du risque de rétention urinaire [33—35] (niveau
les prostates de plus de 40 mL (Grade A). de preuve 1).
• Les patients doivent être informés des effets
secondaires en particuliers sexuels avant le début du
traitement (Grade C). RECOMMANDATION 8
• Les anticholinergiques sont efficaces sur les SBAU de
la phase de remplissage, mais n’ont pas à l’heure
actuelle d’indication dans l’HBP en monothérapie
Association alpha-bloquant et inhibiteur de la (Grade C).
5-alpha-réductase • L’association d’un anticholinergique et d’un alpha-
L’association thérapeutique entre un alpha-bloquant et un bloquant peut être proposée à des patients déjà
inhibiteur de la 5-alpha-réductase est plus efficace à long traités par alpha-bloquants ayant des SBAU de la
terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des phase de remplissage persistants (Grade C).
monothérapies, mais les effets secondaires se cumulent • Le risque de rétention urinaire induite par les
[24—27] (niveau de preuve 1). anticholinergiques est faible mais il reste déconseillé
Pour que l’association d’alpha-bloquant et d’inhibiteur de les prescrire en cas de dysurie franche (débit
de la 5-alpha-réductase permette une réduction signi- maximum inférieur à 10 mL/s) ou de résidu post-
ficative du risque de complications par rapport à une mictionnel significatif (> 200 mL) (Grade B).
monothérapie par alpha-bloquant, le traitement doit
être maintenu plus d’un an. Néanmoins, après plu-
sieurs années de traitement, la différence entre une Traitements par inhibiteurs de la
bithérapie et une monothérapie par inhibiteur de la 5- phosphodiestérase de type 5
alpha-réductase n’est pas significative [24—27] (niveau de
Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de
preuve 1).
type 5 ont tous fait l’objet d’études randomisées pour le
traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP.
Leur efficacité sur les SBAU est supérieure au placebo mais
RECOMMANDATION 6
leur effet urodynamique n’est pas certain [36] (niveau de
• L’association d’alpha-bloquant et d’inhibiteur de la preuve 1). L’association avec un alpha-bloquant est plus
5-alpha-réductase peut être proposée à des patients efficace que la monothérapie par inhibiteur de phosphodies-
présentant des SBAU en rapport avec une HBP et à térase de type 5.
une prostate de plus de 40 mL (Grade A).
• Lorsqu’une bithérapie est retenue, les patients
doivent être prévenus de la nécessité d’un RECOMMANDATION 9
traitement prolongé (plus d’un an) et de
• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de
l’accumulation des effets secondaires des
type 5 peuvent être proposés aux patients présentant
différentes classes thérapeutiques (Grade A).
une dysfonction érectile associée à des SBAU
(Grade A).

Extraits de plante
Les effets des extraits de plante sur les SBAU sont modestes
Traitements chirurgicaux de l’hyperplasie
mais significatifs et ils ont un excellent profil de tolé- bénigne de prostate
rance qui les rend faciles d’utilisation [30,31] (niveau de
preuve 2). Indications chirurgicales
Il existe des études contradictoires et des écueils métho- La chirurgie peut être proposée en seconde intention aux
dologiques dans la littérature disponible. [32] (niveau de patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour
preuve 1). L’association de la phytothérapie avec un autre lesquels le traitement médical bien conduit est soit insuf-
traitement n’a jamais été étudiée. fisamment efficace, soit mal toléré.
Suivi et traitement des troubles mictionnels : hyperplasie bénigne de prostate 983

La chirurgie est recommandée d’emblée en cas d’HBP de différence significative en termes de résultat fonc-
responsable d’une insuffisance rénale obstructive, d’une tionnel chez les patients ayant une prostate de petit
rétention aiguë récidivante malgré un traitement alpha- volume (< 30 mL) et sans lobe médian [37,41] (niveau de
bloquant, d’une rétention aiguë d’urine avec échec de preuve Ia). Le risque de réintervention est néanmoins plus
sevrage de drainage vésicale, d’une hématurie macroscopi- élevé après ICP (17 % versus 9 %) (niveau de preuve Ia)
que récidivante, d’infections urinaires récidivantes, d’une [37].
lithiase vésicale, ou d’une incontinence urinaire par regor-
gement.
Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec RECOMMANDATION 12
sevrage de sonde, d’hématurie ou d’infection urinaire ne
L’ICP est la technique de choix chez les patients jeunes
constitue pas une indication chirurgicale formelle.
et/ou souhaitant conserver une éjaculation. Elle est
La simple présence de diverticules vésicaux ne consti-
possible en cas de volume prostatique inférieur à 30 mL
tue pas une indication chirurgicale, sauf si leur présence
et en l’absence de lobe médian (Grade A).
entraîne des infections urinaires à répétition. De même, les
signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d’un
résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à
eux seuls des indications chirurgicales. Adénomectomie par voie haute
Par rapport aux techniques chirurgicales réalisées par
Traitements chirurgicaux de référence voie trans-urétrale, l’adénomectomie par voie haute (AVH)
Résection trans-urétrale électrique de la prostate permet l’extraction la plus anatomique du tissu adéno-
Résection trans-urétrale électrique de la prostate mateux. Les résultats fonctionnels sont durables, avec un
monopolaire. La Résection trans-urétrale électrique de risque de réintervention quasi-nul à cinq ans (niveau de
la prostate (RTUP) est la technique endoscopique dont le preuve Ib) [37,38]. Néanmoins, cette intervention est asso-
suivi clinique est le plus important. Elle entraîne une amé- ciée à une morbidité significative (niveau de preuve IIb)
lioration moyenne de 71 % des SBAU et de 120 % du débit [38].
urinaire maximum [37] (niveau de preuve Ia). Les résul-
tats fonctionnels à court et moyen termes sont similaires
à ceux des autres techniques chirurgicales endoscopiques RECOMMANDATION 13
[37] (niveau de preuve Ia). Les taux rapportés de retraite- L’AVH est une technique adaptée en cas de volume
ment après une première RTUP sont de 12 à 15 % à huit ans prostatique supérieur à 60 mL (Grade A).
[38] (niveau de preuve IIb).

RECOMMANDATION 10
Alternatives aux traitements chirurgicaux de
La RTUP monopolaire est une technique validée en référence
cas de volume prostatique inférieur à 80 mL voire plus
Chirurgie endoscopique utilisant le laser
pour des opérateurs expérimentés (Grade A).
Trois techniques ont été validées par des études compara-
tives, prospectives et randomisées : il s’agit de l’énucléation
par laser Holmium YAG (HoLEP), de la photovaporisation en
Résection électrique bipolaire. La RTUP bipolaire longueur d’onde 532 nm (PVP), et plus récemment de la
est réalisée dans du sérum physiologique et n’entraîne donc résection au laser Thulium.
pas de syndrome de résection trans-urétrale. Les études Photovaporisation de la prostate. La photovapori-
disponibles n’ont pas permis pour l’instant de démontrer sation de la prostate (PVP) peut être réalisée avec un laser
une diminution du risque hémorragique par rapport à la KTP (80 W) ou LBO (120 et 180 W). Néanmoins, la majorité
RTUP monopolaire (niveau de preuve Ia) [39,40]. Les résul- des études ont évalué la vaporisation laser avec le laser KTP
tats fonctionnels à court terme sont similaires à ceux de la à une puissance de 80 et 120 W.
RTUP monopolaire (niveau de preuve Ia) [39,40]. La PVP a un avantage sur la RTUP et l’AVH en termes de
taux de transfusion et de durée d’hospitalisation [42—47]
(niveau de preuve Ia). Le taux de réintervention pourrait
RECOMMANDATION 11
être supérieur à celui de la RTUP [46]. La PVP pourrait
La RTUP bipolaire est une alternative possible à la être utilisée préférentiellement chez les patients à risque
RTUP monopolaire (grade A). Le bas niveau de preuve hémorragique [44] (niveau de preuve 4).
concernant la diminution du risque de saignement ne
permet pas de recommander cette technique chez les
patients à risque hémorragique. RECOMMANDATION 14
La PVP est une alternative à la RTUP monopolaire
et à l’AVH notamment en cas de risque hémorragique
Incision cervico-prostatique élevé (Grade B).
Les études randomisées ayant comparé la RTUP monopo-
laire à l’incision cervico-prostatique (ICP) n’ont pas montré
984 A. Descazeaud et al.

Énucléation par laser Holmium. Les résultats fonc-

tionnels de l’HoLEP sont équivalents à ceux de la RTUP RECOMMANDATION 16
monopolaire à quatre ans (niveau de preuve Ia) [48], à ceux La résection endoscopique au laser Thulium a prouvé
de l’AVH à cinq ans (niveau de preuve Ib) [49]. Pour des sa faisabilité, avec un bénéfice potentiel sur le risque
volumes supérieurs à 60 mL, la désobstruction semble plus hémorragique. Une meilleure évaluation de cette
complète après Holep que PVP [50], (niveau de preuve 2). technique est nécessaire avant de pouvoir émettre des
L’Holep comporte un avantage sur la RTUP et l’AVH en recommandations.
termes de durées de sondage et d’hospitalisation (niveau
de preuve Ia) et de risque de transfusion [47] (niveau de
preuve Ia). Vaporisation trans-urétrale électrique de la prostate
La vaporisation trans-urétrale électrique de la prostate
(VTUP) monopolaire permet un résultat fonctionnel équi-
RECOMMANDATION 15 valent à celui de la RTUP monopolaire à cinq ans [52]
(niveau de preuve Ib), avec une diminution du risque hémor-
L’HoLEP est une alternative endoscopique à la RTUP ragique [37] (niveau de preuve Ia). Néanmoins, les taux
monopolaire et à l’AVH (Grade A). Néanmoins, cette de troubles irritatifs, de dysurie, et de rétention aiguë
technique est difficile et nécessite un apprentissage d’urine postopératoires semblent plus élevés (niveau de
spécifique. preuve Ia).
La VTUP bipolaire est de développement plus récent et
n’a pas encore été suffisamment évaluée.
Résection au laser Thulium. Les résultats fonction-
nels précoces de la résection laser au Thulium ont été jugés
RECOMMANDATION 17
similaires à ceux de la RTUP monopolaire, avec un avan-
tage potentiel en termes de durée de sondage vésical, de La VTUP monopolaire est une alternative possible à la
risque de saignement, et de durée d’hospitalisation (niveau RTUP monopolaire (Grade A).
de preuve Ib) [51].

HBP compliquée de: Consultation pour SBAU SBAU à priori non en

Bilan initial: Tableau 1 rapport avec une HBP
•Insuffisance rénale obstructive
•Hyperactivité vésicale
•RAU récidivante
•Nycturie isolée
•RAU avec échec de sevrage de sonde vésicale
•Suspicion de sténose urétrale
•Hématuries macroscopiques récidivantes
•Infection urinaire
•Infections urinaires récidivantes
•Pathologie vésicale
•Calcul de la vessie
•Incontinence urinaire par regorgement SBAU à priori en rapport avec une HBP •Vessie neurologique
•Hématurie
•Diverticule symptomatique
•Douleur
•Suspicion de cancer de la prostate
SBAU avec gêne SBAU sans gêne

Traitement médical
Tableau 2 Poursuite des investigations
Traitement spécifique

Changement Réévaluation
traitement médical 3-6 mois
Tolérance / efficacité
Bilan
préopératoire
Tableau 1

Echec Succés

Surveillance
Traitement TUNA
annuelle
chirurgical Tableau 1
Tableau 2

Figure 1. Algorithme décisionnel pour la prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire de l’homme à priori en rapport avec
une hyperplasie bénigne de prostate.
Suivi et traitement des troubles mictionnels : hyperplasie bénigne de prostate 985

Techniques mini-invasives Prothèses urétrales. Ces prothèses peuvent être per-

Les techniques dites mini-invasives évaluées avec le plus manentes ou temporaires. Le taux d’échec des prothèses
de recul sont la thermothérapie par micro-ondes (TUMT) et permanentes a été rapporté de 16 % à 1 an et de 27 % à 5 ans
radiofréquence (TUNA) et les prothèses urétrales. [55] (niveau de preuve III). Quel que soit le type de pro-
Thermothérapie par micro-ondes. La TUMT apporte thèse utilisé, elles sont le plus souvent mal tolérées en raison
une amélioration fonctionnelle inférieure à la RTUP (niveau de l’exacerbation des SBAUs et de douleurs périnéales [55]
de preuve Ia) [37,53]. En comparaison avec les alpha- (niveau de preuve III).
bloquants, elle a prouvé sa supériorité en termes de score
fonctionnel et de débit urinaire à moyen terme [53]. Son effi-
cacité est de courte durée en cas de rétention aiguë d’urine RECOMMANDATION 20
[53] (niveau de preuve Ia).
Les prothèses permanentes n’ont plus d’indication
en raison de leur morbidité (grade de recommandation
RECOMMANDATION 18 C). Les prothèses temporaires peuvent être proposées
comme alternative au sondage vésical à demeure en
La TUMT n’est pas développée en France. C’est cas de contre-indication chirurgicale (Grade C).
une alternative à la RTUP monopolaire mais avec une
efficacité moindre (Grade A). Cette technique peut
aussi être utilisée comme alternative au traitement
alpha-bloquant au long cours chez les patients n’ayant
pas d’antécédent de rétention d’urine (Grade A). Techniques émergentes
Injections intraprostatiques de toxine botulique.
Cette technique peu invasive a prouvé sa faisabilité et son
efficacité par rapport au placebo a été rapportée dans une
Thermothérapie par micro-ondes. Le TUNA étude [56] (niveau de preuve b). Son évaluation par rapport
entraîne une amélioration fonctionnelle dans 40 à 70 % au traitement médical est en cours dans le cadre d’études
des cas, peut être faite en ambulatoire, et n’entraîne pas de phase II.
de troubles de l’éjaculation (niveau de preuve IIb) [54].
Néanmoins, ces résultats sont limités dans le temps (niveau
de preuve Ia) [37]. Bien que de morbidité moindre à la
RTUP, les résultats symptomatiques sont inférieurs (niveau RECOMMANDATION 21
de preuve Ia) [37]. Il n’existe pas d’étude randomisée ayant L’injection intraprostatique de toxine botulique est
comparé le TUNA au traitement médical. encore en phase d’évaluation (Grade B).

RECOMMANDATION 19
Injections intraprostatiques d’éthanol. La tech-
Le TUNA peut être une alternative au traitement nique d’injection intraprostatique d’éthanol a prouvé sa
médical par alpha-bloquants au long cours (Grade C). faisabilité, mais des incidents rapportés font douter de son
caractère mini-invasif (niveau de preuve II) [57,58].

Tableau 1 Recommandation 1 : examens recommandés (R) et optionnels (O) dans le bilan initial, préopératoire et le
suivi d’une HBP symptomatique [Grade C].
Bilan initial Bilan Suivi
préopératoire
Toucher rectal R R O
Analyse d’urine R R —
Score symptomatique R R R
Catalogue mictionnel Oa O O
Evaluation de la sexualité R R R
Débitmétrie R R O
Résidu post-mictionnel R R O
PSA O R —
Créatininémie O R —
Échographie de l’appareil urinaire (voie abdominale) O R —
Échographie endorectale O O —
Uréthro-cystoscopie O O —
Bilan urodynamique avec mesure pression-débit O O —
a Recommandé en cas de symptôme du bas appareil urinaire de la phase de remplissage prédominants ou de nycturie isolée.
986 A. Descazeaud et al.

Tableau 2 Options thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicale s dans l’hyperplasie bénigne de prostate.

Option thérapeutique Indication préférentielle
Traitement médicamenteux Volume prostatique Remarque
Alpha-bloquant Tout volume SBAU gênants
Rétention aiguë d’urine
I5AR > 40 mL SBAU gênants
Alpha-bloquants et I5AR > 40 mL SBAU gênants
Alpha-bloquant et anticholinergiques Tout volume SBAU de la phase de remplissage prédominants ou
persistants après alpha-bloquant seul
IPDE5 ± alpha-bloquant Tout volume Dysfonction érectile et SBAU
Phytothérapie Tout volume SBAU peu gênants et effets indésirables des autres
classes thérapeutiques non acceptés

Traitement chirurgical Volume prostatique Remarque

Incision cervico-prostatique < 30 mL Inefficace en cas de lobe médian
RTUP monopolaire < 80 mL Volume plus important pour des opérateurs
expérimentés
RTUP bipolaire Tout volume Pas de risque d’hyponatrémie
AVH > 60 mL Volume plus important pour certains urologues
Laser (PVP, HoLEP) Tout volume Indication préférentielle : patients à risque
hémorragique
SBAU : symptôme de bas appareil urinaire ; RTUP : résection trans-urétrale électrique de la prostate ; AVH : adénomectomie par voie
haute : PVP : photovaporisation de la prostate : HoLEP : énucléation par laser Holmium; I5Ar : inhibiteur de la 5-alpha-réductase ; IPDE5 :
inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

Alexandre de la Taille : consultant pour Astellas, PFM,

RECOMMANDATION 22 Sanofi, GSK, MSD, Bouchara Recordati, Storz, AMS, Olympus,
Boerhinger.
L’injection intraprostatique d’éthanol est encore en
phase d’évaluation (Grade B).

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