Cours commun de Résidanat Mai 2022

Sujet 66 : Transfusion Sanguine

N° Validation : 0666202273

66. TRANSFUSION SANGUINE. BASES IMMUNO-HEMATO-LOGIQUES, INDICATIONS,

COMPLICATIONS

1. Expliquer les caractéristiques biochimiques, génétiques, immunologiques de répartition

cellulaire des systèmes ABO et Rhésus (y compris le D faible et partiel).
2. Expliquer les circonstances d'apparition et les conséquences immuno-hématologiques d'une
hémolysine anti-A et/ou anti-B.
3. Expliquer l’intérêt immuno-hématologique des sous-groupes A1 et A2.
4. Décrire les caractéristiques immunologiques et l’intérêt immuno-hématologique des
systèmes apparentés aux systèmes ABO et Rhésus.
5. Justifier selon l’indication clinique le choix des produits sanguins stables et labiles.
6. Expliquer les principes et les indications des tests de Coombs direct et indirect.
7. Préciser les règles transfusionnelles et les tests immuno-hématologiques à respecter de
façon absolue en fonction du produit sanguin labile transfusé.
8. Expliquer les mécanismes physiopathologiques des différents accidents transfusionnels.
9. Planifier la prise en charge d’un accident transfusionnel.
10. Etablir les mesures préventives des complications transfusionnelles

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Sujet 66 : Transfusion Sanguine
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La transfusion sanguine est un acte thérapeutique majeur qui a pour objectif d’apporter au receveur les
constituants de sang qui lui manquent pour corriger une perte ou un déficit.

En pratique, la transfusion sanguine implique des règles de sécurité immunologique et infectieuse qu’il
faut absolument respecter pour prévenir les complications post-transfusionnelles immédiates ou
retardées.

Les règles de sécurité immunologique de la transfusion sanguine se basent sur la connaissance des
groupes sanguins érythrocytaires et de leurs caractéristiques (polymorphisme, immunogénicité). Ainsi
les règles de compatibilité transfusionnelle reposent sur la détection des antigènes de groupes sanguins
et des anticorps correspondants.

1. Expliquer les caractéristiques biochimiques, génétiques, immunologiques de répartition

cellulaire des systèmes ABO et Rhésus (y compris le D faible et partiel)

Système ABO Système Rhésus

ANTIGENES
- 2 antigènes A et B déterminant 4 groupes - 5 antigènes D, C, E, c, e.
sanguins principaux : A, B, AB et O définis par - Ag D = définit le phénotype RhD
la présence ou l’absence des antigènes A et/ou Une personne le possédant est dite Rhésus positif
B sur la membrane des GR Une personne ne le possédant pas est dite Rhésus
(Ag H, précurseur biochimique des Ag A et B). négatif
- Importance capitale en transfusion sanguine
car le respect de la compatibilité
transfusionnelle ABO est impératif

- Glucidiques* - Protidiques**
- Ubiquitaires dans la nature - Propres à l’homme
- Ubiquitaires dans l’organisme : GR, - Propres aux GR
lymphocytes et plaquettes, autres tissus (sauf
tissu conjonctif, cornée, os et système nerveux
central)
- Groupes tissulaires - Groupes érythrocytaires
- Maturation post-natale - D’emblée mature à la naissance
- Antigènes A, B et H retrouvés sous forme
soluble dans plasma, glandes muqueuses du
tube digestif, glandes salivaires, tractus génito-
urinaire, tractus respiratoire, larmes et lait
maternel.
* Sucres branchés sur des chaînes latérales de ** Protéines RhD (portant l’Ag D) et RhCE (portant
glycolipides ou glycoprotéines membranaires les antigènes C, E, c, e) :
(fig.1) • protéines transmembranaires
• synthèse de l ’Ag H par l’attachement d’un • Variants de D
fucose sur un précurseur - D faibles
• puis synthèse des Ag A ou B selon le - D partiels
génotype du sujet sur l ’Ag H: -
- sucre spécifique de l’Ag A = N acétyl D faible (Du)
galactosamine - Réactivité Rh faible.
- sucre spécifique de l’Ag B = Galactose - Chez ces sujets, nombre de molécules antigéniques
Les produits des gènes A, B sont des enzymes : présentes à la surface du GR plus faible que dans les
les glycosyltransférases : L’enzyme transfère un cas habituels (anomalie quantitative)

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sucre particulier, sur un substrat donné - Lors de la détermination du groupe sanguin, la

(substance H) recherche de l'expression de l'antigène D peut se
Gène A ® enzyme : N - acétyl galactosaminyl révéler négative alors que le sujet exprime réellement
transférase. l'Ag D à la surface de ses GR. Mise en évidence du D
Gène B ® enzyme : D galactosyl transférase faible fait appel au test de Coombs indirect. Tout sujet
Du positif est considéré comme Rh D positif.
Recherche du Du obligatoire chez :
les donneurs de sang RhD négatifs
les femmes enceintes RhD négatifs
le nouveau- né de mère Rh D négatif

D partiel
- structure de l’antigène D modifiée (anomalie
qualitative)
- peuvent développer des anticorps anti-D

D habituel D faible (Du) D partiel

Représentation
des GR

Font-ils des allo- Non Possible Oui

anticorps anti- Quand ils sont exposés à Quand ils sont exposés à des
D? des GR exprimant le D GR exprimant le D habituel
habituel

Résultats Forte agglutination des GR Rh Du non identifiable par les Possible réaction négative
sérologiques + avec les réactifs anti-D réactifs anti-D usuels avec certains réactifs anti-D
usuels (monoclonaux)

Possible discordance dans Possible discordance dans

groupage Rh (une fois D+, groupage Rh (une fois D+,
une autre fois D -) une autre fois D -)

Sérologiquement, distinction impossible entre Du et D partiel

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Fig.1 Formation des antigenes A et B

ANTICORPS
Système ABO Système Rhésus
ANTICORPS NATURELS (IgM) ANTICORPS IMMUNS (IgG)
- Préexistent à toute stimulation antigénique - Apparaissent après stimulation antigènique par
par transfusion ou grossesse transfusion ou grossesse :
alloimmunisation transfusionnelle ou foeto-
REGULIERS = CONSTANTSCON maternelle
IRREGULIERS = INCONSTANTS
- Dirigés contre les Ag absents du GR
- Dirigés contre l’Ag immunisant
- Issus de l’hétéroimmunisation par les
bactéries de la flore intestinale (Apparition
- Plus actifs à 37°C
spontanée chez le nourrisson entre 3-6
- N’activent pas le complément
mois)
- Hémolyse EXTRA-vasculaire des GR couverts
- Actifs à des températures basses
d’Ac
- Plus sévères
- Entrainent une maladie hémolytique du nouveau-
• Très dangereux en cas d'une transfusion
né parce que les IgG traversent le placenta
de GR ABO incompatibles : formation
Les Ac du système Rhésus sont des Ac d’alloim-
de complexes Ag-Ac ® hémolyse
munisation ou d’autoimmunisation.
INTRAvasculaire aiguë par activation
- Dans le cas de l’alloimmunisation, les anticorps sont
du système du complément ® nécessité la conséquence de l’exposition du sujet à l’Ag qu’il
d’une stricte compatibilité ABO entre n’exprime pas via la grossesse ou la transfusion
donneur et receveur (cf objectif 7) sanguine incompatible.L’Ag D est considéré comme le
plus immunogène, suivi par les antigènes E et c. Ces
alloanticorps peuvent être impliqués dans les réactions
hémolytiques post-transfusionnelles et dans la maladie
hémolytique du nouveau-né (MHNN).
- Les auto-anticorps dirigés contre les antigènes du
système Rhésus sont retrouvés dans les anémies
hémolytiques auto-immunes.

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LES ANTICORPS IMMUNS DU SYSTEME

ABO OU HEMOLYSINES
(Voir Objectif 2)

Danger constant dès la 1ère transfusion Danger potentiel obstétrical et transfusionnel

GENETIQUE
• Expression des Ag ABH sur les GR contrôlée - 2 gènes très proches sur le chromosome 1
par 2 systèmes génétiques qui fonctionnent sur • le gène RHD exprime la protéine RhD
un mode biallélique: système ABO et système porteuse de l’Ag D => sujet Rhésus +
Hh. • si gène RhD absent ou muté et inactif =>
Les gènes codent pour des enzymes appelées absence de l’Ag D (d)
glycosyl-transférases intervenant de façon • le gène RHCE exprime selon les formes
séquentielle dans la synthèse de ces alléliques C ou c ainsi que E ou e
déterminants antigéniques. gène RhCE: 4 allèles: CE, Ce, cE, ce
Ag ABH sont les produits indirects des gènes

Le locus Hh sur le chromosome 19 présente • Codés par 2 gènes homologues, RHD et RHCE,
deux variants alléliques : H et h. adjacents, localisés sur le chromosome 1.
- L’allèle H code pour une fucosyl-transférase - Gène RHD code pour l’Ag D, déterminant le
qui ajoute un fucose à l’extrémité terminale de phénotype RhD positif (90% de la population
la chaîne oligosaccharidique de base, formant tunisienne). La délétion du locus RHD( notée d) à l’état
l’antigène H homozygote conduit à l’absence de production de l'Ag
- L’allèle h, gène amorphe, non fonctionnel. Sa D, déterminant le GS RhD négatif (10% population
présence à l’état homozygote détermine le très tunisienne).
rare phénotype Bombay caractérisé par - Ag C et c sont antithétiques ainsi que Ag E et e ® si
l’absence de l’Ag H. l’un est absent, l’autre est forcément présent.
• Le locus ABO localisé sur chromosome 9. Les - Tout GR C– est nécessairement c+ (GR homozygote
allèles A et B codent respectivement pour une cc) et tout GR c – est C+ (GR homozygote CC)
N-acétyl-galactosamine-transférase et une - Tout GR E– est nécessairement e+ (GR homozygote
galactosyl-transférase. ee) et tout GR e – est E+ (GR homozygote EE)
La synthèse des Ag A et B nécessite la présence En fonction des formes alléliques, on distingue 8
de l’antigène H (Fig.2). haplotypes : DCe, DcE, dce, Dce, dCe, dcE, DCE et
- La N-acétyl-galactosamine-transférase dCE.
(enzyme A) ajoute une N-acétyl-galactosamine
sur l’AgH pour donner l’Ag A. La compatibilité Rhésus D doit être respectée en
- La galactosyl-transférase (enzyme B) ajoute transfusion sanguine.
un galactose sur l’AgH pour donner l’Ag B. Pour les autres Ag du système Rhésus (C,E,c,e), le
- Allèle O non fonctionnel. A l’état respect de la compatibilité est indiqué en Tunisie pour
homozygote, il conduit à l’absence d’Ag A ou B les fillettes et les femmes en âge de procréation ainsi
sur les GR, correspondant au phénotype O. que pourles polytransfusés.
Les individus de groupe O possèdent une large
quantité d’Ag H sur leurs GR.
- Transmission mendélienne
• A et B codominants
• A et B dominants par rapport à O

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Fig 2. Biosynthèse des Ag ABH

4 principaux phénotypes ABO érythrocytaires.

GS Antigène Anticorps Génotype
(Phénotype) (GR) (Plasma ou sérum)
A A anti-B AA ou AO
B B anti-A BB ou BO
O - anti-A et anti-B OO
AB A+B - AB

2- Expliquer les circonstances d'apparition et les conséquences immuno-hématologiques d'une

hémolysine anti-A et/ou anti-B

• Hémolysines = Ac anti-A ou anti-B immuns:

• IgG observées le plus souvent chez le sujet O. Actives à 37°C. Fortement hémolysants
• Ces Acs sont « acquis » par stimulation immune (transfusion incompatible (plaquettes),
grossesse, sérothérapie, vaccination…).
• Dangereux en transfusion et responsables d’accident d’hémolyse (les Acs du donneur
agressent les GR du receveur)
• Peuvent traverser la barrière fœto-placentaire et donner des maladies hémolytiques du n-né.
• Sujets de GS O, possédant des hémolysines, sont appelés O dangereux (donneurs universels
dangereux).
• Produits Sanguins Labiles issus de ces dons à transfuser en isogroupe ABO.

3- Expliquer l’intérêt immuno-hématologique des sous-groupes A1 et A2

• Le groupe A comporte 2 sous-groupes : A1 et A2. 80% des sujets de GS A sont A1 et 20% sont A2.
• On distingue également 2 sous-groupes A1B et A2B au sein du groupe AB.
• Différence entre GR A1 et GR A2 quantitative et qualitative : - Nombre de copies de l’Ag A sur les
GR A1 plus élevé que celui porté par les GR A2. Différence quantitative secondaire à l’activité
enzymatique de la N-acétyl- galactosamine transférase, plus active chez les sujets A1 que chez les
sujets A2. Ainsi, il persiste plus de substance H chez les sujets A2 et moins de substance A.

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L’enzyme A1, convertit toute la substance H en Ag A.

- Différence qualitative expliquée par la nature du substrat de base H qui est différente.

• Quantité d’Ag H décroît dans l’ordre suivant en fonction du GS : O > A2 > B > A2B > A1 > A1B.
• Ac anti-A1 naturels irréguliers peuvent exister chez des sujets A2 et A2B. N’ont aucune
conséquence transfusionnelle.
• En pratique transfusionnelle, aucun intérêt de la subdivision du groupe A en sous-groupes A1 et A2.

4- Décrire les caractéristiques immunologiques et l’intérêt immuno-hématologique des systèmes

apparentés aux systèmes ABO et Rhésus

ABO et « associés » Rhésus et ses « collègues »

- Lewis - MNSs - P - Lutheran - Kell - Duffy - Kidd

- même construction moléculaire supportant - Chaque système fonctionne indépendamment et

plusieurs spécificités possède sa propre molécule
- ordre de fonctionnement des différents gènes: - Systèmes importants en pathologie humaine car
Ii => Hh => ABO => Lewis très immunogènes, pouvant être responsables
Lewis = signal « stop » d'accident hémolytique de transfusion gravissime
et d'incompatibilité foeto-maternelle.

Système Lewis Système Kell

- n’est pas un système de groupe sanguin au sens - Le plus immunogène après le système RHD
strict du terme, mais un système de sécrétion, - 2 antigènes principaux antithétiques : K et k,
voire un système tissulaire. portés par une glycoprotéine membranaire dont
- 2 Ag Lea et Leb définissent, 4 phénotypes: l’expression se trouve restreinte aux GR.
Le(a+b-), Le(a-b+), Le(a-b-) et Le(a+b+). - La plupart des sujets sont K nég. Seuls 10%
- Ac anti-Lewis sont des Ac naturels irréguliers possèdent l’Ag.
essentiellement de type IgM. - Ac anti-K sont des Ac immuns dangereux
- Ont peu d’intérêt en transfusion. Ne passent pas pouvant causer des accidents hémolytiques post-
à travers la barrière foeto-placentaire et ne sont transfusionnels et une MHNN.
pas impliqués dans la maladie hémolytique du - Respect de la compatibilité Kell indiqué en
nouveau né MHNN (les antigènes Lewis sont Tunisie pour les fillettes, femmes en âge de
absents des hématies fœtales). procréation et polytransfusés

Système MNSs Système Duffy

- 2 paires d’Ag antithétiques M/N et S/s - 2 Ag principaux : Fya et Fyb définissant 4
- Anti-M et anti-N: peu d’intérêt clinique. phénotypes : Fy (a+b-), Fy (a-b+), Fy (a+b+) et
Anti-M cause rarement une MHNN. Fy (a-b-).
- Anti-S et anti-s sont des Ac immuns, bien que - Ac anti-Fya et anti-Fyb peuvent être impliqués
des anti-S naturels soient décrits. Impliqués dans dans des accidents hémolytiques post-
des réactions transfusionnelles et peuvent causer transfusionnels ou dans la MHNN.
des MHNN sévères ou fatales. - Respect du phénotype Duffy indiqué en cas

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- Ag S et s moins immunogènes que ceux des d’immunisation.

autres systèmes.
Système Kidd
- 2 Ag : Jka et Jkb déterminent les phénotypes
suivants :Jk(a+b-),Jk(a-b+), Jk(a+b+) et Jk(a-b-).
- Ac anti-Jka et anti-Jkb peuvent être impliqués
dans des accidents hémolytiques post-
transfusionnels parfois graves ou dans la MHNN.
- Respect du phénotype Kidd indiqué en cas
d’immunisation.

Immunogénicité des Ag érythrocytaires décroit dans l’ordre suivant :

D > K > E > c > Fya > Jka > S> s.

5- Justifier selon l’indication clinique le choix des produits sanguins stables et labiles.

Produits sanguins labiles

Labiles= brève durée de conservation, soit parce qu’il s’agit de :
- cellules vivantes de durée de vie limitée,
- ou de protéines plasmatiques dont l’activité biologique se dégrade en quelques heures
Obtenus par séparation des éléments du sang.
Caractéristiques communes: chaque unité thérapeutique est issue d’un don de sang ; durée de
conservation limitée (de quelques jours à un an); règles strictes de conservation, de transport et
d’utilisation (règles de compatibilité immunologique).

• Concentré de globules rouges standard (CGR)

Indications : Anémies cliniquement mal supportées ou n’ayant pas de traitement médical

Différents types de CGR

- CGR phénotypé
(Tient compte des antigènes C, c, E, e du système Rhésus et de l’antigène K du système Kell)
Filles et femmes en âge de procréation
Malades déjà allo-immunisés
Prévention de l’allo-immunisation chez les polytransfusés

- CGR déleucocyté (filtré) (grâce à une filtration permettant de baisser le nombre de leucocytes)
Prévention de l’alloimmunisation due aux antigènes leuco-plaquettaires
Prévention des réactions frissons-hyperthermie
Prévention de la transmission de virus contenus dans les leucocytes (CMV, HTLVI)

- CGR déplasmatisé (lavé)

But : éliminer les protéines plasmatiques résiduelles
Indications : Déficit en IgA avec anticorps anti-IgA (risque de choc anaphylactique par
transfusion d’IgA), Réaction allergique post-transfusionnelle sévère ou résistante à la
prémédication

- CGR irradié (exposé à une dose de rayonnement ionisant)

But de l’irradiation : bloquer la potentialité de mitoses des leucocytes, empêchant ainsi une
réaction greffon contre l’hôte chez des patients immunodéprimés incapables d’éliminer les
leucocytes transfusés
Indications : Greffe de moelle, patients immunodéprimés, transfusion in-utéro

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- CGR CMV négatif

(Collectés auprès de donneurs CMV négatifs). Prévention de l’infection à CMV chez les immuno-
déprimés, les nouveau-nés de mères CMV négatives

- CGR congelé (conservé à -80°C)

Indications : Groupes rares, Polyimmunisés ou immunisés contre les antigènes publics

• Sang total reconstitué (CGR + Plasma) :

Indication : Exsanguino-transfusion du nouveau-né

• Concentrés plaquettaires (CP)

Concentré plaquettaire standard (CPS)
Préparé à partir d’un don de sang total après soustraction des GR et de la plus grande partie du plasma.
Indications : Prévention et traitement des hémorragies liées aux thrombopénies ou aux
thrombopathies

Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA) ou concentré unitaire de plaquettes (CUP) : obtenu par
cytaphérèse à partir d’un seul donneur.
Indications : prévention et traitement des hémorragies.
- Concentré de plaquettes phénotypé (groupe HLA et/ou groupe plaquettaire) : indiqué chez les
patients immunisés
- Concentré de plaquettes compatibilisé : idem
- Concentré de plaquettes CMV négatif : mêmes indications que le CGR CMV négatif
- Déleucocytés, irradiés, déplasmatisés,
Indications : mêmes que les CGR transformés.

• Plasma frais congelé (PFC)

Indications :
- CIVD grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation.
- Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de la coagulation
- Déficits complexes et rares en facteurs de la coagulation lorsque les fractions coagulantes
correspondantes ne sont pas disponibles.
- Echange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombopénique et la microangiopathie
thrombotique ou le syndrome hémolytique et urémique.
- Ne doit plus être utilisé comme solution de remplissage
• Cryoprécipité
Préparé par cryoprécipitation d’un PFC congelé puis décongelé à +4°C.
Indications : De plus en plus abandonné du fait du risque viral résiduel et de la disponibilité des
concentrés de facteurs de la coagulation spécifiques. Utilisé pour le traitement de l’hémophilie A,
maladie de Willebrand, hypo- ou afibrinogénémies et coagulopathies de consommation.

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Produits sanguins stables (médicaments dérivés du sang) dérivés de pools de plasma

subissant un fractionnement physico-chimique.
Caractéristiques communes: conservation longue (1-3 ans) ; inactivation virale pendant le processus
de fabrication.

• Facteurs coagulants
- Facteur VIII anti-hémophilique A : hémophilie A,
- Facteur IX anti-hémophilique B : hémophilie B,
- Facteur Willebrand : maladie de Willebrand,
- Fibrinogène : a-, hypo-, dys-fibrinogénémies,

• Complexe prothrombinique (PPSB) : contient Prothrombine (facteur II), Proconvertine (VII), le

facteur Suart (X) et facteur anti-hémophilique B (IX).
Indications : hémorragies aux anti-vitamine K, hypovitaminose K, traitement des déficits combinés
ou isolés en ces facteurs

• Immunoglobulines humaines (polyvalentes : Indications : déficits immunitaires, cytopénies

immunologiques…ou spécifiques : Ig anti-D pour la prévention de l’alloimmunisation à l’Ag D, Ig
anti-HBs pourla prévention de l’hépatite B en cas de contamination accidentelle, Ig anti-tétanos, Ig
anti-rubéole…)

•Albumine (à 4% : brûlures étendues, remplissage en cas de choc non hémorragique ne répondant

pas aux cristalloïdes, à 20% : cirrhose, hypoalbuminémie profonde) prévention du risque d’ictère
nucléaire en cas de MHNN

5 Expliquer les principes et les indications des tests de Coombs direct et indirect.

• Test de Coombs direct (ou test à l’antiglobuline) :

- Confirme le mécanisme immunologique d’une hémolyse.
- Détecte la présence d’anticorps ou de complément (signe de passage d’un Ac) fixés in vivo à la
surface des GR du malade, en utilisant un Ac anti-globulines humaines.
- Technique d’agglutination artificielle dont le but est de mettre en évidence la sensibilisation des
GR par des Ac et/ou des fractions du complément

Technique : Consiste à tester les GR du malade par un antisérum animal contenant des Ac dirigés
spécifiquement contre ces protéines ; le test de Coombs direct est positif s’il survient une
agglutination des hématies. Le réactif utilisé pour le test de Coombs direct porte le nom d’anti-
immunoglobuline humaine polyvalente car il reconnaît à la fois les IgG et le C3 humain activé.
Lorsque le test de Coombs direct a été trouvé positif avec une anti-immunoglobuline polyvalente,
l’utilisation d’anti-immunoglobulines spécifiques, anti-IgG ou anticomplément, permet de préciser la
nature de la positivité: IgG seule, IgG plus complément ou complément seul.

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Test de Coombs Direct

(D’après Roselyne l’Italien, Immunohématologie)

Indications :
- Mise en évidence d’auto-anticorps dans les anémies hémolytiques auto-immunes
- Mise en évidence d’anticorps maternels fixés sur les GR du nouveau-né dans MHNN par
incompatibilité fœto-maternelle
- Anémies hémolytiques immuno-allergiques
- Accident hémolytique post-transfusionnel

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• Test de Coombs Indirect ou test indirect à l’antiglobuline :

Utilisé en particulier pour détecter les Ac IgG contre les GR présents dans le plasma d'un patient.

Se déroule en 2 temps :
- plasma du patient incubé avec des GR de phénotype connu
- puis est ajouté un Ac contre les IgG humaines ou anti-IgG humaines.
Si une agglutination se produit, des Ac IgG (auto- ou allo-Ac) contre les GR sont présents.

(D’après Roselyne l’Italien, Immunohématologie)

Applications du TCI:
- Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)
- Test de compatibilité au laboratoire
- Détermination de certains phénotypes érythrocytaires en particulier la détermination du D faible
6- Préciser les règles transfusionnelles et les tests immuno-hématologiques à respecter de
façon absolue en fonction du produit sanguin labile transfusé.

Cinq examens immuno-hématologiques clés permettent de prévenir les complications

immunologiques de la transfusion érythrocytaire.
1- groupage sanguin ABO/RhD
Obligatoire. La transfusion de CGR implique obligatoirement le respect de la compatibilité ABO et
de la compatibilité RhD.
La transfusion de PFC implique obligatoirement le respect de la compatibilité ABO.
Regles de compatibilité transfusionnelle :
Les GR à transfuser (du donneur) doivent être compatibles avec les Ac sériques du
Receveur. Règle = ne jamais transfuser des GR correspondant à l’Ac présent dans le sérum du
receveur. Ce qui donne le schéma suivant :

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Figure 4 : Règles de compatibilité ABO pour la transfusion érythrocytaire

Cette règle a une exception : le Donneur O dangereux.

Pour la transfusion de plasma frais congelé, la règle s’inverse : ne pas apporter les Ac corres-
pondants à un Ag présent sur les GR du receveur (figure 5) :

Figure 5:Règles de compatibilité ABO pour la transfusion de plasma

Le respect de la compatibilité érythrocytaire Rhésus D est obligatoire (figure 6).

Etant donnée la rareté du phénotype RHD négatif, les CGR RHD négatifs sont réservés pour les
sujets RHD négatif sauf dans certaines situations particulières.

Figure 6 : Règles de compatibilité RH Dpour la transfusion érythrocytaire

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2- Phénotypage Rhésus et Kell

Il comporte la recherche de l’expression des antigènes : E,e,C,c, K à la surface des GR.
En Tunisie, il est indiqué chez la petite fille, la femme en âge de procréer et le polytransfusé

3- Recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

Consiste à tester le sérum du patient vis-à-vis d’une gamme d’hématies-tests (panel) de phénotype
connu permettant de détecter et d’identifier les anticorps correspondants aux Ag érythrocytaires les
plus immunogènes (Rhésus, kell, duffy, kidd…) et ce par au minimum, un test à l’antiglobuline. En
cas de positivité de la RAI, le résultat doit être consigné sur la carte de groupe sanguin.
En Tunisie, la RAI est indiquée chez les polytransfusés et les multipares. Sa durée de validité est de
72 heures maximum. (Délai le plus court d'immunisation d'environ 3 jours après la rencontre d'un
antigène)
En l'absence d'évènement immunisant (grossesse, transfusion, greffe, transplantation) dans les 6 mois
précédents l'acte transfusionnel, la durée de validité d'une RAI négative est de 21 jours

4- Epreuve de compatibilité au laboratoire (EDCL)

Consiste à tester le sérum du receveur vis-à-vis des GR à transfuser par, au minimum, un test à
l’antiglobuline (TCI). Permet une attribution nominative du produit érythrocytaire compatible.
L’EDCL est obligatoire avant toute transfusion de produit érythrocytaire (CGR) en Tunisie. Sa durée
de validité est de 72 heures.

5- Epreuve ultime au lit du malade

Epreuve obligatoire avant toute transfusion. Permet d’éviter une erreur ABO. Comporte 2 étapes :

- 1ère étape : Obligatoire pour tous les produits sanguins : Contrôle de la concordance de l’identité
et des documents :
- Demander au patient de décliner son identité
- Vérifier la concordance entre l’identité du patient et celle sur la carte de groupe sanguin
- Vérifier la concordance du groupe sanguin du patient (carte de groupe) avec celui du CGR
- Vérifier que l’épreuve de compatibilité au laboratoire a été effectuée
- Vérifier l’aspect, l’intégrité et la date limite de validité du CGR à transfuser
- S’assurer de la concordance entre les résultats des RAI et le phénotype du CGR

- 2ème étape : Contrôle ultime de compatibilité en présence du patient : obligatoire avant la

transfusion de CGR
Peut se faire selon l’une des méthodes suivantes:
- Contrôle du groupe ABO du patient et du CGR à transfuser par une épreuve globulaire.
- Contrôle direct de la compatibilité entre plasma du patient et CGR à transfuser

8- Expliquer les mécanismes physiopathologiques (Ph) des différents accidents transfusionnels

9- Planifier la prise en charge d’un accident transfusionnel (Tt)
10- Etablir les mesures préventives (Pr) des complications transfusionnelles.

8- Mécanismes physiopathologiques (voir détails ci-dessous)

- immunologiques (hémolyse aigue par incompatibilité ABO, Ictère post-transfusionnel précoce,

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accident hémolytique retardé, allo-immunisation anti-érythrocytaire, réactions frissons-

hyperthermie, réactions allergiques)
- metaboliques et surcharge
- infectieux

ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES

• Hémolyse aigue intra-vasculaire par incompatibilité ABO

Physiopathologie (Ph) : Traitement (Tt): Prévention (Pr):

Receveur possédant des Ac réguliers - Arrêt immédiat de la Respecter les règles de sécurité
dirigés contre les Ag des GR du transfusion transfusionnelle :
donneur absents chez le receveur, ce - Maintenir la voie d’abord - réalisation correcte du groupe
qui provoque une hémolyse massive pour la perfusion d’un sanguin et de l’épreuve ultime
par activation de toute la cascade du soluté au lit du patient :
complément. - Tt du choc (oxygéno- 1- vérifier l’identité du
thérapie, remplissage, receveur, de son groupe (carte)
- souvent conséquence d’une amines vasopressives, et celui de la poche de sang
incompatibilité majeure ABO. Plus transfert en réanimation) (étiquette)
rarement, du à une incompatibilité - surveiller la diurèse 2- vérifier la compatibilité
dans d’autres systèmes (anti-D, anti-c, - Tt de l’insuffisance rénale entre le plasma du patient et le
anti-K, anti-Fya, anti-Fyb, anti-Jka...). (Lasilix) CGR à transfuser
- Vérifier la compatibilité
au lit du patient :
- Vérifier l’identité du
malade, son groupe (carte)
et celui des poches de sang
(étiquettes)
- Vérifier l’épreuve ultime
au lit du malade
- Envoi de toutes les poches
de sang, transfusées et non
transfusées) à la banque de
sang - Bilan d’hémolyse
- Déclarer l’incident au
service de transfusion.
Tt (suite)
- Affirmer l’hémolyse : Plasma de teinte rosée, Hémoglobinurie, Hémoglobinémie, LDH élevées,
Haptoglobine effondrée
L’élévation de la bilirubinémie libre est retardée
- Affirmer son origine immunologique :
Vérification du groupe ABO-RHD, du phénotype Rh-Kell du malade et du reste de la poche
Test de Coombs direct sur un prélèvement post-transfusionnel
Test d’élution
RAI et test de compatibilité sur les prélèvements pré et post transfusionnels
• Ictère post-transfusionnel précoce
Ph : Dû à une hémolyse transfusionnelle subaiguë secondaire à la présence, au moment de la
transfusion, chez le receveur d’Ac anti-érythrocytaires, de titre et d’affinité faibles, n’activant pas la
cascade du complément jusqu'au complexe d'attaque des membranes.
Le conflit Ag-Ac sera responsable d’une hémolyse intra-tissulaire.
Transfusion généralement bien tolérée mais le lendemain apparaît un ictère ± oligurie et ­urée
sanguine.
Ne pas le confondre avec l’ictère dû à l’hémolyse normale du sang transfusé (7mg bilirubine /CGR

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transfusé).

• Accident hémolytique retardé

Ph Pr
- Dû à la réactivation d’un Ac
- RAI dans le suivi des
préexistant chez un receveur déjà
polytransfusés
immunisé (par transfusion et/ou
- Respect des Ac identifiés à
grossesse) ou à l’apparition d’un Ac
vie
d’allo-immunisation primaire (de
novo) provoqué par la transfusion.
- Habituellement bénin et
infraclinique, souvent non
diagnostiqué.
- Peut se manifester par la survenue
d’une hémolyse au 5ème-6ème jour après
la transfusion avec apparition d’un
ictère ± fièvre.
Traduit, en particulier chez des
patients polytransfusés, un risque
potentiel de réactions sévères pour les
transfusions ultérieures.

Sur le plan biologique, ¯ hémoglobine ­ rétic, ­ bilirubine.

Diagnostic biologique a pour objectif de préciser la nature immunologique de l'hémolyse par un TCD
et de préciser la nature de l'Ac par l'élution des Ac fixés in vivo par une RAI.

• Allo-immunisation anti-érythrocytaire
Ph : Tt : Pr :
- développement d’allo-Ac anti- Tout patient présentant ou - Transfusion de GR
érythrocytaires chez les patients ayant présenté un ou phénotypés
polytransfusés. plusieurs allo-Ac anti-
- due au polymorphisme antigénique érythrocytaire doit être
des antigènes érythrocytaires entre transfusés par des CGR
donneur et receveur. dépourvus de l'Ag
- Ac apparaissent généralement entre correspondant à l'allo-Ac
le 7ème - 21ème jour (parfois plusieurs présent chez le patient
mois) après une transfusion apportant
un Ag que le receveur ne possède pas.
- Ces allo-Ac peuvent être à l'origine
d'accidents hémolytiques post-
transfusionnels (de sévérité variable)
lors des transfusions ultérieures.
- détectés dans le sérum des patients
grâce à la RAI.
• Réactions frissons–hyperthermie ou Réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques

Ph : Tt : Pr :
- liées soit à la présence chez le - Antipyrétiques - Transfusion de PSL
receveur d’Ac anti-leuco-plaquettaires (Paracetamol), déleucocytés
(anti-HLA, anti-plaquettaire) suite à - Corticoides - Sélection de PSL HLA-

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des transfusions ou des grossesses compatibles.

préalables soit à la libération au cours
de la conservation des produits
sanguins de cytokines pyrogènes par
les granuleux et les plaquettes.

• Lésion pulmonaire aiguë post-transfusionnelle (transfusion-related acute lung injury –TRALI)

Ph : Tt : Pr :
- due à des anticorps anti-HLA et/ou - traitement de support - utiliser des dons de sang
antigranulocytes présents dans le permet généralement une d'hommes réduit le risque de
plasma du donneur qui agglutinent et guérison sans séquelles cette réaction
entraînent la dégranulation des - eviter diurétiques - éviction des femmes
granulocytes du receveur dans le multipares du don
poumon.
• Alloimmunisation anti-HLA
- Les GB contenus dans les CGR et les
concentrés plaquettaires sont
susceptibles d’immuniser le receveur
contre les Ag HLA
- Ac anti-HLA poduits ® mauvais
rendement transfusionnel.

• Purpura post-transfusionnel aigu

Ph : Tt : Pr :
- rare. secondaire à la transfusion de - immunoglobulines IV à - Transfusion de plaquettes
concentrés plaquettaires (ou de CGR forte dose phéno-compatibles chez les
contenant des plaquettes) chez un - éviter toute transfusion patients immunisés
malade immunisé contre un Ag supplémentaire de
plaquettaire qu’il ne possède pas plaquettes ou de GR
(généralement patient HPA-1b ayant - si hémorragie sévère,
des anti-HPA-1a). transfusion de plaquettes
- Cette transfusion de plaquettes HPA1a-négatives
incompatibles suscite un phénomène
immunologique où les propres
plaquettes du receveur sont détruites
en même temps que les plaquettes
transfusées.
- survient 8 à 15 jours après la
transfusion chez un sujet polytransfusé
ou une femme multipare.

• Réaction du greffon contre l’hote (Graft versus Host Disease - GvH)

Ph : Pr :
- rare mais très grave. - transfusion de PSL irradiés
- attaque de l'organisme d’un receveur chez les immunodéprimés.
immunodéprimé par les cellules
immunocompétentes stimulées (Lc T)
contenues dans le PSL transfusé.

• Réactions allergiques
Ph: Tt : Pr :
- présence dans le plasma du receveur - arrêter la transfusion - Prescription systématique

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d’IgE réagissant contre les protéines - injection d’anti- d’antihistaminiques avant la

du plasma contenu dans le PSL histaminiques et de transfusion
transfusé corticoïdes - Transfusion de CGR
- présence dans le plasma du donneur - rechercher un déficit en déplasmatisés chez les patients
d’IgE dirigées contre un allergène du IgA si réaction de type choc ayant déjà développé des
plasma du receveur anaphylactique réactions allergiques
- réaction à une substance importantes sévères et
médicamenteuse ou alimentaire à résistantes à la prémédication
laquelle le receveur a été exposé avant ou ayant un déficit en IgA
ou pendant la transfusion
- existence d’Ac anti-IgA chez le
receveur ayant un déficit en IgA

COMPLICATIONS METABOLIQUES ET DE SURCHARGE

• Surcharge volémique
Ph: transfusion rapide et/ou massive Tt: Pr
de produits sanguins, particulièrement - arrêter la transfusion - Transfusion lente avec
chez un insuffisant cardiaque, - installer le malade en injection de diurétiques si
insuffisant rénal ou âgé. position assise besoin chez les patients
- Oxygene exposés notamment les
- administration de insuffisants cardiaques ou
diurétiques (furosémide) pulmonaires.
- Surveillance régulière du
patient.

• Surcharge en citrate
Ph : Tt : Pr :
- Le citrate de la solution - arrêt de la transfusion - éviter les transfusions rapides
anticoagulante présente dans les PSL - injection de gluconate de - injection préventive de Ca2+
peut par chélation du calcium calcium à 10% en IV lente dans les transfusions à risque
provoquer chez le receveur une - reprise plus lente de la
acidose et une hypocalcémie. transfusion
- observée essentiellement dans les
transfusions massives de plasma.

• Surcharge en potassium
Ph : Tt :
- Pendant la conservation, le - Lasilix, gluconate de
potassium (K+) fuit progressivement calcium
des GR et augmente la kaliémie du
produit sanguin.
- s’observe essentiellement lors des
transfusions massives de sang
conservé particulièrement chez
l’insuffisant rénal qui a déjà une
kaliémie élevée

• Hypothermie
Ph : Pr :
CGR conservés entre 2-8°C. Une Réchauffement des CGR
transfusion massive peut entrainer une
hypothermie avec risque d’acidose et

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d’arythmie cardiaque.

Hémochromatose
Ph : Tt : Pr :
- Un CGR apporte 200 à 250 mg de - chélation du - chélation du fer systémati-
fer. fer systématiquement quement associée aux
- Chez les polytransfusés associée aux transfusions transfusions
(thalassémiques, syndromes Déféroxamine : voie Déféroxamine : voie injectable
myélodysplasiques…), existe un injectable Défériprone, déférasirox: voie
risque de surcharge en fer lequel peut Défériprone, déférasirox: orale
se déposer au niveau des tissus de voie orale
divers organes : foie, rate, pancréas, et
cœur

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

• Choc septique ou endotoxinique

Ph : Tt :
- Accident gravissime secondaire à la - Arrêter immédiatement la
transfusion d’un PSL contaminé par transfusion
des bactéries : germe Gram négatif le - Entamer les mesures de
plus souvent. traitement et de
- contamination bactérienne du produit surveillance
sanguin peut être liée au matériel de - Réaliser le bilan
prélèvement du donneur, à des nécessaire pour confirmer
mesures d'asepsie insuffisantes, au le diagnostic :
non respect de la chaîne du froid ou - Adresser le PSL incriminé
des conditions de stockage des PSL, à correctement clampé au
l’ouverture d’un système clos ou à une plus vite au laboratoire de
bactériémie chez le donneur. bactériologie pour examen
direct et mise en culture
- Hémocultures (souvent
négatives car choc
toxinique)
- Eliminer une
incompatibilité
érythrocytaire

• Transmission de maladies infectieuses

Syphilis
Ph : Tt Pr :
- Tous les produits sanguins frais, "voir questions dépistée systématiquement
conservés moins de 3 jours à +4°C ou correspondantes dans chez tout donneur de sang.
-20°C peuvent être vecteurs du chapitre des maladies
tréponème. infectieuses"
- Actuellement, risque majeur associé
aux concentrés plaquettaires.

Hépatites virales B et C
Ph : Tt Pr :
- produits sanguins vecteurs sont tous "voir questions - risque résiduel actuel de
les PSL non viro-atténués. correspondantes dans transmission des virus des

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- produits sanguins stables sans risque. chapitre des maladies hépatites devenu très faible
infectieuses" grâce aux mesures de
prévention
- sélection des donneurs,
dépistage systématique de l’Ag
HBs et des anticorps anti-VHC
chez tout donneur de sang.
HIV
Ph : Tt Pr :
- Actuellement risque de transmission "voir questions - dépistage systématique chez
transfusionnel du VIH très réduit correspondantes dans les donneurs
chapitre des maladies
infectieuses"
Infection par le parvovirus B19
- à redouter chez les receveurs Tt
immunodéprimés et les patients "voir questions
atteints d’anémie hémolytique correspondantes dans
chronique qui pourront développer une chapitre des maladies
érythroblastopénie. infectieuses"

Infection à CMV
Ph : Tt Pr :
- transmis par les GB transfusés "voir questions - transfusion de PSL
correspondantes dans déleucocytés et/ou CMV
chapitre des maladies négatif.
infectieuses"
Paludisme transfusionnel
Ph : Tt Pr :
- transmis par les GR infectes "voir questions - Exclusion des donneurs ayant
- risque existe avec le PSL contenant correspondantes dans séjourné en zone d’endémie
des GR (CGR et concentrés chapitre des maladies - goutte épaisse ± dépistage
plaquettaires). infectieuses" d’Ac anti-plasmodium chez
- grave chez les immunodéprimés donneurs à risque.

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