GUIDE NATIONAL

DE PRISE EN CHARGE
DE L’INFECTION A VIH
CHEZ L'ENFANT

À L'USAGE DES PROFESSIONNELS

DE LA SANTÉ
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
PREFACE

L ’épidémie du VIH/Sida constitue un problème mondial de santé

publique. Au Maroc, on estime que moins de 1 000 enfants vivent
avec le VIH, dont plus de 850 sont actuellement sous traitement
antirétroviral et suivis au niveau des centres référents de prise en
charge du VIH du Ministère de la Santé.
Dans le cadre de la mise en œuvre du Plan Stratégique National (PSN) pour la lutte
contre le Sida, l’extension de la prise en charge du VIH/Sida chez l’enfant revêt une
importance capitale et contribuera à la réduction de la mortalité liée au VIH de 50%
d’ici 2023. Il s’agit de décentraliser les services de prise en charge des enfants vivant
avec le VIH (EVVIH), d’améliorer l’accès à des services de prise en charge de qualité et
de renforcer les compétences des ressources humaines. Aussi, le Ministère de la Santé
vise à ce que 95% des EVVIH reçoivent un traitement antirétroviral et bénéficient d’un
suivi approprié d’ici 2023.
La mobilisation des pédiatres est la pierre angulaire qui contribuera à atteindre cet
objectif selon les directives du Programme National de Lutte contre le Sida et avec
l’encadrement et le coaching des référents universitaires. La lutte contre le VIH n’a de
sens que si elle est appropriée par tous, ce qui suppose qu’aucun EVVIH ne doit être
laissée pour compte.
Avec l’appui de la Société Marocaine d’Infectiologie Pédiatrique et de Vaccination et
avec la contribution de tous les partenaires, la prise en charge des EVVIH connaitra un
nouveau souffle. Elle sera étendue, d’ici 2023, dans une démarche de proximité et de
qualité de services délivrés par un personnel qualifié, en créant le premier réseau de
pédiatres relais avec les centres référents.
Le présent guide, standardisant les procédures de diagnostic, de prise en charge et de
suivi de l’EVVIH, est destiné à tous les professionnels de santé impliqués dans la lutte
contre le VIH/Sida chez l’enfant. Il vise à standardiser et optimiser la qualité des soins
des EVVIH dans notre pays. Espérant que ce guide répondra à leurs attentes et qu’il
leur sera d’une grande utilité, nous remercions tous les acteurs mobilisés pour la lutte
contre le VIH chez l’enfant et sollicitons leur appui pour sa diffusion et son utilisation la
plus large.

3
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
COMITE DE REDACTION ET DE LECTURE
Société Marocaine d’infectiologie Pediatrique et de vaccination
• Pr Mohammed BOUSKRAOUI
• Pr Noureddine RADA
• Pr Soumia BENCHEKROUN
• Pr Fouzia HMAMI
• Pr Rim AMRANI
• Pr Rachid ABILKACEM
• Pr Abdallah OULMAATI
• Pr Khalila NAINIA
• Pr Fatima ADNANE
• Pr Ahmed Aziz BOUSFIHA
• Pr Karima FAKIRI
• Pr Ghizlane DRAISS
• Pr Noufissa BENAJIBA
Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies
• Dr Mohammed YOUBI
• Dr Abdelkrim MEZIANE BELLEFQUIH
• Dr Ibtissam KHOUDRI
• Dr Rachid LAMCHALHI
• Dr Khadija BELBACHIR
• Dr Noureddine SAKHRI
• Melle Hasnae SALEM
• Dr Elkhansa MAHDAOUI
• Mme Boutaina Selma EL OMARI
Institut National d’Hygiène
• Pr Hicham OUMZIL
• Dr Elmir ELHARTI
ONUSIDA
• Dr Kamal ALAMI

5
 REMERCIEMENTS

L ’élaboration de ce guide national de la prise en charge de l’infection à VIH

chez l’enfant est le résultat d’un travail d’équipe qui a impliqué les experts de
la Société Marocaine de l’Infectiologie Pédiatrique et de Vaccination (SOMIPEV)
sous la supervision du Directeur de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies
et la coordination du Programme National de lutte contre le Sida.
Nous remercions vivement les membres du comité de rédaction et de lecture pour
l’élaboration de ce guide ainsi que l’unité de gestion du Fonds mondial pour son
appui à la production de ce document normatif.
Nous remercions également le comité national de prise en charge du VIH pour
la validation de ce travail.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
6
ABRÉVIATIONS

AA : Allaitement Artificiel
AES : Accident d’exposition au sang
Ac : Anticorps
AM : Allaitement Maternel
ARV : Antirétroviraux
BCG : Bacille de Calmette et Guérin
CMV : Cytomégalovirus
CR : Centres référents de prise en charge VIH
CTX : Triméthoprime sulfaméthoxazole
CV : Charge Virale
DELM : Direction de l’Epidemiologie et de Lutte contre les Maladies
ETP : Éducation Thérapeutique
EVVIH : Enfant Vivant avec VIH
FEVIH : Femme Enceinte Vivant avec le VIH
HVB : Hépatite Virale B
HVC : Hépatite Virale C
IDR : Intradermoréaction à la tuberculine
IGRA : Test de Relargage de l’Interféron Gamma
INNTI : Inhibiteurs Non Nuclésoidiques de la Transcriptase Inverse
INTI : Inhibiteurs Nuclésoidiques de la Transcriptase Inverse
IO : Infection Opportuniste
IP : Inhibiteur de la Protéase
IRIS : Syndrome Inflammatoire De Reconstitution Immunitaire
IST : Infection Sexuellement Transmissible

7
 LCR : Liquide céphalo-rachidien
LIP : Pneumopathie Interstitielle Lymphoide
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCR : Polymérase Chain Reaction
PL : Ponction Lombaire
PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida
PTAI : Purpura Thrombopénique Auto-Immun
PTME : Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant
PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH
SOMIPEV : Societe Marocaine d´Infectiologie Pédiatrique et de Vaccinologie
Sida : Syndrome d’Immunodéficience Acquise
PPE : Prophylaxie Post-Exposition
TARV : Traitement Antirétroviral
TB : Tuberculose
TDM : Tomodensitométrie
TROD : Test Rapide d’Orientation Diagnostique
TME : Transmission Mère-Enfant
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
VZV  : Virus du Zona Varicelle
WB : Western Blott

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
8
ANTIRETROVIRAUX

3TC : Lamivudine
ABC : Abacavir
ATV/r : Atazanavir/ritonavir

AZT ou ZDV : Zidovudine

BIC : Bictégravir
DTG : Dolutégravir
DRV : Darunavir
EFV : Efavirenz
FTC : Emtricitabine
INI : Inhibiteur d’intégrase
INNTI : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
INTI : Inhibiteur nucléosidique (ou nucléotidique) de la transcriptase inverse
IP : Inhibiteur de la protéase
LPV/r : Lopinavir /ritonavir
NVP : Névirapine
RAL : Raltégravir
TAF : Ténofovir alafenamide fumarate
TDF : Ténofovir disoproxyl fumarate
TLD : Ténofovir/Lamivudine/Dolutégravir
TLE : Ténofovir/Lamivudine/Efavirenz

9
 LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Cascade « tester-traiter-retenir » du Maroc, année 2020........................ 18

Figure 2 : Évolution des PVVIH (adultes et enfants) sous ARV................................... 18
Figure 3 : Répartition des EVVIH sous ARV par centres référents.............................. 19
Figure 4 : Centres référents de prise en charge de L’EVVIH...................................... 21
Figure 5 : Suivi immuno-virologique du VIH au Maroc.............................................. 22
Figure 6 : Algorithme de diagnostic du VIH chez l’enfant de moins de 18 mois.... 30
Figure 7 : Approche diagnostique chez l’enfant de plus de 18 mois....................... 32
Figure 8 : Critères de l’échec thérapeutique (OMS 2016)........................................ 54
Figure 9 : Conduite à tenir devant un échec thérapeutique (OMS 2017)............... 54
Figure 10 : Démarche de prophylaxie ARV en salle d’accouchement..................... 63
Figure 11 : Stratégie de diagnostic de l’infection VIH chez nouveau-né exposé
(moins de 18 mois)...................................................................................... 64

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Performance de la Prise en charge du VIH au Maroc :

Situation à fin 2020....................................................................................19
Tableau II : Classification clinique de l’OMS (2007).................................................26
Tableau III : Critères de diagnostic présomptif d’infection à VIH chez l’enfant
de moins de 18 mois (OMS 2010).........................................................31
Tableau IV: Facteurs de confusion VIH et TB...............................................................34
Tableau V : Dose curative de Cotrimoxazole en fonction du poids et de l’âge.......38
Tableau VI : Délai entre le début du traitement d’une infection opportuniste
et le début du TARV...................................................................................44
Tableau VII : Recommandations Nationales 2015.....................................................46

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
10
Tableau VIII : Recommandations de l’OMS pour les différents schémas de TARV
de 1ère intention et leurs alternatives en fonction de l’âge chez l’enfant. 47
Tableau IX : Schéma du TARV de 1ère Ligne en cas de coïnfection TB/VIH (2015)....... 48
Tableau X : Suivi de l’EVVIH sous TARV.......................................................................50
Tableau XI : Spécificités pédiatriques des CD4...........................................................50
Tableau XII : Principaux effets indésirables des ARV et conduite à tenir..................52
Tableau XIII : Choix des schémas de 2ème ligne chez l’EVVIH...................................55
Tableau XIV : Recommandation de l’OMS concernant le dosage simplifié
d’AZT chez le nouveau-né.....................................................................61
Tableau XV : Séquence d’ARV chez le nouveau-né après de la naissance.............61
Tableau XVI : Dosage des ARV chez l’enfant de moins de 4 semaines selon l’OMS... 62
Tableau XVII : Indication des vaccins chez les enfants vivant avec le VIH..............67
Tableau XVIII : Caractéristiques de la douleur chez l’enfant malade......................72
Tableaux XIX : Indicateurs de suivi de la prise en charge du VIH............................74

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Organisation du Programme National de Lutte contre le Sida..............78
Annexe 2 : Centres référents de Prise en charge du VIH au Maroc et contacts
des médecins responsables........................................................................79
Annexe 3 : Posologies des molécules ARV seules et combinées................................84
Annexe 4 : Traitement antirétroviral préventif chez le nouveau-né en fonction
du risque de TME........................................................................................86
Annexe 5 : Prise en charge des accidents d’exposition au sang...............................87
Annexe 6 : Supports d’information du PNLS pour la prise en charge des EVVIH...88

11
 SOMMAIRE

Introduction ..........................................................................................................14
1. Épidémiologie du VIH chez l’enfant ................................................................... 16
1.1. Situation épidémiologique ....................................................................... 16
1.2. Riposte Nationale au VIH/Sida............................................................... 17
2. Organisation de la riposte nationale au VIH/Sida chez l’enfant ..................... 20
2.1. Cadre de l’action...................................................................................... 20
2.2. Offre de soin VIH .................................................................................... 20
3. Circonstances de découverte de l’infection à VIH chez l’enfant ....................... 24
3.1. Devant une symptomatologie clinique faisant évoquer un déficit
immunitaire .............................................................................................. 24
3.2. Devant des anomalies biologiques à l’hémogramme ............................ 24
3.3. Devant des anomalies radiologiques ..................................................... 24
3.4. Devant des situations particulières.......................................................... 25
4. Diagnostic et suivi immuno-virologique du VIH chez l’enfant............................ 28
4.1. Moyens de diagnostic de l’infection VIH ............................................... 28
4.2. Indications et approches diagnostiques.................................................. 29
5. Prise en charge des infections opportunistes et non opportunistes .................. 33
5.1. La tuberculose .......................................................................................... 33
5.2. La pneumocystose ................................................................................... 37
5.3. L’infection à cytomégalovirus................................................................... 38
5.4. La toxoplasmose ...................................................................................... 39
5.5. La cryptococcose neuro-méningée ......................................................... 40
5.6 .La candidose orale et œsophagienne .................................................... 41
5.7. Autres infections ....................................................................................... 42
6. Traitement antirétroviral ..................................................................................... 43
6.1. Quand commencer le TARV...................................................................... 43
6.2. Bilan pré-thérapeutique .......................................................................... 44

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
12
 6.3. Molécules et schémas thérapeutiques .................................................... 45
6.4. Prise en charge de la coinfection TB/VIH .............................................. 47
7. Suivi de l’enfant sous traitement ......................................................................... 49
7.1. Organisation et rythme du suivi de l’EVVIH............................................. 49
7.2. Gestion des effets indésirables................................................................ 51
7.3. Gestion de l’echec thérapeutique............................................................ 53
8. Éducation thérapeutique...................................................................................... 56
9. Annonce de la maladie........................................................................................ 58
10. Prévention de la transmission mère enfant....................................................... 60
11. Vaccination de l’enfant vivant avec le VIH ....................................................... 66
12. Passage à la prise en charge dans les services referents pour adultes à
l’adolescence...................................................................................................... 68
13. Prise en charge des accidents d’exposition au sang........................................ 69
14. La douleur chez l’enfant infecté par le VIH...................................................... 71
15. Suivi évaluation des activités de prise en charge de l’EVVIH ......................... 73
Conclusion.............................................................................................................75
Bibliographie........................................................................................................77
Annexes.................................................................................................................78

13
 INTRODUCTION

L’infection à VIH chez l’enfant est la contamination de l’enfant par le virus de

l’immunodéficience acquise. Elle est souvent le résultat d’une transmission verticale
appelée aussi transmission mère-enfant (TME) quand une prévention de cette transmission
n’a pas été effectuée ou n’a pas abouti. Toutefois, ce mode de transmission n’est pas
exclusif car des transmissions par voie sexuelle (mariage précoce, adolescence, abus
sexuel) ou par accident d’exposition aux liquides biologiques restent possibles.
Au Maroc, en 2020, un total de 850 enfants sont sous trithérapie antirétrovirale (TARV) ce
qui représente 5% des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sous traitement. Ce chiffre ne
reflète pas la situation réelle de l’infection à VIH chez l’enfant en raison des perdus de vue
et des sous déclarations aussi bien des cas que des décès dans la fratrie des enfants vivant
avec VIH (EVVIH) chez qui le diagnostic d’infection VIH n’a pas été posé. Le Programme
National de lutte contre le Sida (PNLS) du Ministère de la Santé en coordination avec
l’ONUSIDA estiment le nombre des EVVIH à moins de 1 000 enfants en 2020, ce qui
représente un taux de couverture assez conséquent par le TARV.
L’infection à VIH chez l’enfant reste encore révélatrice de l’infection chez les parents et
son diagnostic se fait souvent à un stade tardif de l’affection rendant parfois
le pronostic péjoratif.
A la différence de l’adulte, l’infection à VIH chez l’enfant suit une évolution plus rapide
et 60% des enfants de moins de 2 ans risquent de décéder si la prise en charge n’est
pas effectuée.
Le diagnostic de l’infection à VIH doit être soulevé devant des signes cliniques souvent trés
particuliers à l’enfance. Le diagnostic biologique doit être basé sur l’identification du virus
par la PCR chez l’enfant de moins de 18 mois ou la sérologie au-delà de cet âge.
Le TARV chez l’enfant soulève plusieurs difficultés : l’adhérence (car l’enfant reste
tributaire de l’adulte), le capital thérapeutique réduit à gérer, les effets à long terme
(l’enfant à une durée de prise des ARV plus longue que chez l’adulte), le risque de
résistance, la gestion des stocks des formes pédiatriques (posologie selon le poids et
l’âge), les formules galéniques non adaptées pour l’enfant…
Malgré ces aspects, si le TARV est bien conduit, le taux de survie chez l’enfant augmente
nettement transformant cette affection fatale à une affection chronique.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
14
Le VIH/Sida chez l’enfant reste sujet aux prérogatives de toute maladie chronique en
particulier l’annonce de la maladie, la stigmatisation et la discrimination ainsi que le
passage de la prise en charge pédiatrique à la prise en charge dans les structures pour
adultes. Ceci suppose et requiert un accompagnement des malades, la formation des
professionnels de santé et le soutien psychosocial de l’EVVIH et sa famille.
Le Maroc dispose d’une feuille de route nationale pour l’élimination de la transmission
mère enfant (eTME) du VIH et de la syphilis d’ici 2023. En attendant d’atteindre et
certifier cet objectif, ce travail relate les modalités de prise en charge de l’infection à
VIH chez l’enfant.
Le présent guide représente le cadre normatif pour la prise en charge des EVVIH au Maroc
dont le but est de rendre le diagnostic précoce, d’uniformiser les schémas du TARV et
normaliser le suivi des EVVIH en vue d’obtenir de meilleurs résultats sur la santé de l’enfant.

15
 1. Épidémiologie du VIH chez l’enfant
La plupart des infections pédiatriques à VIH chez l’enfant surviennent à la suite d’une
TME pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement. La prévention de la TME
(pTME) a montré clairement son efficacité puisqu’elle a réduit le taux de TME de 45%
à moins de 5%.
L’épidémie pédiatrique à VIH a considérablement diminué dans le monde depuis
2000. Depuis 2015, le nombre d’infections évitées grâce à la pTME est enfin devenu
supérieur au nombre de nouvelles infections pédiatriques. Mais en dépit de ces progrès,
l’ampleur de l’épidémie pédiatrique continue de s’accroître, essentiellement pour des
raisons opérationnelles d’insuffisance d’accès aux services. En effet, la couverture
insuffisante des programmes nationaux de pTME et l’utilisation de prophylaxies sub-
optimales continuent d’entraver les efforts dans de nombreux pays d’Afrique. Selon les
données du dernier rapport de l’ONUSIDA 2020, la couverture mondiale par les ARV
est de 68% pour les adultes et seulement 53% pour les enfants.
Grâce à l’accès aux TARV, la mortalité en cas d’infection périnatale par le VIH a
considérablement diminué, et les enfants infectés en périnatal atteignent l’adolescence
et l’âge adulte. Depuis les années 2000, une nouvelle population d’adolescents
vivant avec le VIH est apparue également. Les populations d’adolescents infectés par
le VIH pendant la période périnatale ont émergé d’abord dans les pays du Nord,
puis progressivement en Asie, en Amérique du Sud et, plus récemment, en Afrique
subsaharienne. À cela s’ajoute la population des adolescents infectés hors de la période
périnatale et soulève de nombreuses questions spécifiques (annonce, observance,
rétention dans les soins, succès virologique, comportements sexuels, santé reproductive,
grossesses non désirées, transition vers les files actives adultes...).
Le Maroc dispose d’une stratégie nationale pour la lutte contre le Sida élaborée par
le Ministère de la santé avec l’appui de ses partenaires. Ce Plan Stratégique National
(PSN) vise d’ici 2023 la réduction des nouvelles infections par le VIH de 50% et la
réduction de la mortalité liée au VIH de 50%.

1.1. Situation épidémiologique :

Dans le monde, en 2019
• 38.0 millions de PVVIH ;
• 36.2 millions d’adultes et 1.8 millions d’enfants (0-14 ans) ;
• 25.4 millions de personnes avaient accès au TARV ;
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
16
 • 68% des adultes de 15 ans et plus vivant avec le VIH ont eu accès au traitement,
et 53% des enfants EVVIH (0 - 14 ans) ;
• 85% des femmes enceintes vivant avec le VIH (FEVVIH) avaient accès aux ARV
pour la pTME ;
• 57.7 millions nouvelles infections par le VIH/Sida dont 1.7 millions ;
• 32.7 millions de décès liés au Sida depuis le début de l’épidémie dont 690 000
en 2019. L’enfant représente 13,7% de ces décès ;
• Un enfant infecté sur deux est à risque de décéder du Sida en l’absence de
traitement adapté avant l’âge de deux ans.
Au Maroc les éstimations de l’épidémie en 2020 :
• 22 000 PVVIH (adultes, Enfants) ;
• 730 Nouvelles infections ;
• 420 Décès dus au Sida ;
• Moins de 1 000 EVVIH ;
• Prévalence du VIH (adulte) : 0.08 % [0,07%-0,9%] ;
• Couverture par les ARV : 75% ;
• Taux de rétention : >96%.
1.2. Riposte Nationale au VIH/Sida
1.2.1. Objectifs 90-90-90 :
Le Plan Strategique National (PSN) pour la lutte contre le Sida vise, d’ici 2023, à ce
qu’au moins 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique,
90% parmi elles soient mises sous ARV et 90% parmi elles négativent leur charge virale,
suivant les cibles 90-90-90 de l’ONUSIDA.
Dés 2019, le Maroc a atteint le 2ème et le 3ème 90. En 2020, la cascade « tester traiter
retenir pour le Maroc est illustrée sur la Figure 1.

17
 100%
22000
81%
17938 75%
16527 68%
15013
81% 92% 92%

Nombre de PVVIH Nombre de personnes Nombre de personnes Nombre de PVVIH sous

estimé qui connaissent sous ARV ARV avec une charge
leurs status virale négative

Figure 1 : Cascade « tester-traiter-retenir » du Maroc, année 2020

1.2.2. File active des EVVIH, en 2020 :

Le nombre des EVVIH suivis sous ARV est passé de 265 en 2012 à 850 en 2020
(Figure 2, tableau I).
Le nombre des femmes ayant bénéficié de la pTME était de 228 pour la même année
2020.

16527
15049
13641
10645 11635
9049 Total sous ARV
7498
6464
5301 EVVIH sous ARV

265 330 370 450 530 580 666 768 850

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Figure 2 : Évolution des PVVIH (adultes et enfants) sous ARV

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
18
 Tableau I : Performance de la Prise en charge du VIH au Maroc :
Situation à fin 2020

Indicateurs Nombre
Nombre cumulé des EVVIH (< 15 ans) sous ARV 850
Nombre cumulé des PVVIH (Adultes) sous ARV 15 677
Total des PVVIH (Adultes & Enfants) sous ARV 16 527
Nombre des femmes sous pTME en 2020 228

Les centres référents de prise en charge des EVVIH d’Agadir, Casablanca et Rabat
prennent en charge plus de 60% des EVVIH (Figure 3)

Agadir 297
Casablanca CHU Ibn Rochd 283
HER Rabat-Enfant 77
Hôp Mére Enfant CHU Marrakech 73
CHR Ibn Zohr-Marrakech 50
Fès 21
Tanger 21
Militaire-Rabat 9
Oujda 9
Safi 6
0 50 100 150 200 250 300 350

Figure 3 : Répartition des EVVIH sous ARV par centres référents

19
 2. Organisation de la riposte nationale au VIH/Sida chez
l’enfant
Le PSN de lutte contre le VIH représente le cadre national de référence pour la riposte
nationale au VIH/Sida élaboré par le Ministère de la Santé. Les stratégies de lutte
contre le Sida sont régulièrement mises à jour depuis 2000 pour s’adapter aux contexte
et besoins du pays. La prise en charge des EVVIH est une priorité du PSN 2023.
2.1. Cadre de l’action
La lutte contre le VIH/Sida est organisée au Ministère de la Santé par le Programme
National de Lutte contre le Sida (PNLS) au sein de la Direction de l’Epidémiologie et de
Lutte contre les Maladies (DELM) (Annexe 1). Le PNLS assure :
• La gouvernance de la riposte selon une approche participative ;
• Le pilotage et le suivi de la mise en œuvre ;
• La normalisation des directives et des interventions de lutte contre le Sida.
Le PNLS est soutenu dans ses actions par les partenaires des institutions gouvernementales,
les ONG, le Fonds mondial, l’ONUSIDA et les autres agences des Nations Unies.
Le PSN 2023 est le cadre de référence qui organise les actions et harmonise les
interventions de l’ensemble des acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux,
associatifs et des partenaires impliqués dans la lutte contre le VIH/Sida.
Les objectifs du PSN 2023 pour la lutte contre le VIH/Sida sont :
• Réduire de 50 % les nouvelles infections par le VIH ;
• Réduire de 50 % la mortalité liée au VIH ;
• Réduire la stigmatisation et la discrimination liées au VIH et renforcer l’appui
psychosocial des PVVIH ;
• Renforcer la gouvernance aux niveaux national, régional et local pour assurer
l’accélération et la durabilité de la riposte.
2.2. Offre de soin VIH
2.2.1. Dépistage du VIH
Le dépistage volontaire chez l’adulte et la prévention du VIH sont assurés dans les
établissements de Soins de Santé (ESSP) et dans les structures des Organisations Non
Gouvernenantales (ONG) de lutte contre le Sida et les locaux de la Délégation Générale

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
20
à l’Administration Pénitentiaire et à la Réinsertion (DGAPR). Le dépistage du VIH chez les
mineurs n’est pas autorisé au Maroc en dehors d’un consentement parental ou des tuteurs.
2.2.2. Prise en charge du VIH
Un total de 11 centres référents CR prend en charge les EVVIH (Figure 4) et 21 CR
prennent en charge le VIH chez l’adulte. La liste des médecins et responsables des CR
est représentée en annexe 2.

11 centres référents EVVIH

ET
21 CR adultes

Laayoune

Figure 4 : Centres référents de prise en charge de L’EVVIH

La prise en charge des EVVIH est assurée par les CR Universitaires et les CR des hôpitaux
régionaux du Ministère de la Santé ainsi que les centres hospitaliers militaires.
Un projet d’extension des CR est en cours de mise en œuvre par le Minstère de la Santé
et en collaboration avec la SOMIPEV afin de renforcer la prise en charge des EVVIH.
La dotation en médicaments antirétroviraux et des infections opportunistes est assurée
gracieusement par le Ministère de la Santé.

21
 3.2.3. Diagnostic et suivi virologique du VIH
Le diagnostic et le suivi des enfants dépistés sont assurés par les laboratoires régionaux et
provinciaux et le laboratoire national de référence à l’Institut National d’hygiène (INH).

Un total de 23 laboratoires offrent le dépistage du VIH dont 16 offrent la confirmation

par le Western Blott et 14 laboratoires offrent le typage des Lymphocytes CD4 et CV
(Figure 5).

Capacités laboratoires en matières

de suivi immuno-virologique du VIH au Maroc

Laboratoires hospitaliers offrant la

charge virale et la numération des CD4

5 laboratoires régionaux
7 laboratoires Provinciaux
2 laboratoires de CHU
01 laboratoire de Référence INH

Figure 5 : Suivi immuno-virologique du VIH au Maroc

Les tests de suivi biologique du VIH sont disponibles dans tous les sites où un CR VIH et
disponible.
A noter que dans le cadre du renforcement de la décentralisation de l’activité de suivi
immuno-virologique du VIH au Maroc, l’activité a été implantée au niveau des laboratoires
des hôpitaux, pour couvrir tous les CR adultes et enfants qui existent actuellement. Ceci
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
22
était possible grâce à l’introduction des technologies alternatives depuis 2018, utilisant le
FACSpresto pour les CD4 et le GeneXpert pour la charge virale.
Points forts et acquis

• Disponibilité d’un cadre national pour l’action faisant intervenir tous les acteurs
impliqués dans la lutte contre le Sida
• Approvisionnement permanent des ARV gratuit assuré par le Ministère de la Santé
pour tous les PVVIH
• Disponibilité des compétences humaines et encadrement par les référents
universitaires
• Réseau des pédiatres, infectiologues et experts dans la lutte contre le VIH
• Partenariat stratégique avec la SOMIPEV pour la lutte contre le VIH
• Appui technique et financier du Fonds mondial et des agences des Nations Unies

Principaux défis et obstacles

• Centralisation de la prise en charge VIH des EVVIH au niveau de Rabat, Marrakech,

Agadir et Casablanca et quelques autres centres et absence ou discontinuité de la
prise en charge des EVVIH dans certaines villes (contraintes géographique pour
les malades)
• Sous déclaration des cas
• Absence d’un réseau opérationnel des pédiatres à vocation régionale prenant en
charge le VIH au niveau local
• Accompagnement psychosocial et éducation thérapeutique des EVVIH
• Contexte de stigmatisation et discrimination lié au VIH

Perspectives de la lutte contre le VIH au Maroc

• 95% des EVVIH sous traitement par les ARV doivent bénéficier d’un suivi approprié
d’ici 2023
• Opérationnalisation du réseau des pédiatres formés impliqués dans la prise en
charge des EVVIH dans les nouveaux centres relais
• Encadrement, formation et coaching des pédiatres par la SOMIPEV
• Mise à jour des protocoles nationaux de prise en charge des EVVIH par le
Ministère de la Santé conformément aux orientations et recommandations du
comité technique de prise en charge du VIH

23
 3. Circonstances de découverte de l’infection à VIH chez
l’enfant
3.1. Devant une symptomatologie clinique faisant évoquer un déficit immunitaire le
dépistage du VIH est la 1ère étape de toute exploration :
• Syndrome fébrile persistant, récurrent d’origine non identifiée ;
• Muguet persistant ou récidivant (après l’âge de 2 mois) parfois associé à une
dysphagie (candidose profonde) ;
• Pneumopathie sévère ou récidivante ou dilatation des bronches ;
• Diarrhée persistante ou récidivante/chronique ;
• Mauvaise croissance staturo-pondérale (cachexie, stagnation, cassure de la
courbe de poids et/ou de la taille) ;
• Poly-adénopathies et/ou hépato-splénomégalie ;
• Parotidite chronique ou récidivante ;
• Signes neurologiques : Retard psychomoteur ou régression psychomotrice,
neuropathie périphérique, microcranie ;
• Signes cutanés : Ecthyma gangrenusum, prurigo, molluscum contagiosum diffus
ou agressif, zona, gale récurrente, xérose… ;
• Signe muqueux : leucoplasie chevelue de la langue.

3.2. Devant des anomalies biologiques à l’hémogramme :

• Lymphopénie ;
• Thrombopénie ou anémie d’étiologie inconnue ;
• Syndrome d’activation macrophagique.
3.3. Devant des anomalies radiologiques :
• Aspect de syndrome interstitiel (pouvant être en rapport avec une infection à
Pneumocystis jiroveci, tuberculose TB, cytomégalovirus CMV, pneumopathie
interstitielle lymphoïde) ;
• Foyers pulmonaires récurrents, trainant non résolutifs ;
• Pneumonie bilatérale ;

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
24
3.4. Devant des situations particulières :
• Enfants de parents ou de fratrie séropositifs ;
• Nourrissons suivis dans le cadre de la pTME ;
• Décès chez la fratrie ou les parents dans un contexte inexpliqué ;
• Adolescent avec comportement à risque ou Infection sexuellement transmissible
(IST) associée : hépatite virale B (HVB), hépatite virale C (HVC), Syphilis ;
• Abus sexuel ;
• Enfants en situation de vulnérabilité : enfants abandonnés, enfants adoptés,
enfants des rues, enfants de famille monoparentale (mère célibataire, parents
séparés ou divorcés), enfants vivant en institution ;
• Devant un diagnostic de tuberculose TB confirmée ou retenu sur des arguments
présomptifs. La TB reste une situation fréquente de découverte de l’infection à
VIH ;
• Cancers, notamment lymphome de Burkitt ou sarcome de Kaposi ;
• Syndrome auto-immun notamment le purpura thrombopénique auto-immuns
(PTAI) ;
• A noter que l’ensemble de ces manifestations permet, une fois le VIH confirmé,
une stadification selon l’OMS en 4 stades représentés par le tableau II.

25
 Tableau II: Classification clinique de l’OMS (2007)
Stade I : Pathologie pulmonaire chronique associée au
• Asymptomatique VIH, notamment la bronchectasie
• Lymphadénopathie généralisée persistante Stade IV :
Stade II : • Emaciation (2) sévère inexpliquée, retard de
• Hépato splénomégalie persistante inexpli- croissance sévère inexpliqué (3) ou malnutri-
quée tion sévère (1) inexpliquée ne répondant pas
de façon satisfaisante au traitement standard
• Infections récurrentes ou chroniques des voies
respiratoires supérieures (otite moyenne, • Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
otorrhée, sinusite, amygdalite) • Infections bactériennes sévères récurrentes
• Zona (empyème, pyomyosite, infection osseuse ou
articulaire, méningite, par exemple), sauf la
• Erythème gingival linéaire
pneumonie
• Ulcérations buccales récurrentes
• Infection chronique à herpes simplex (buc-
• Eruption papulaire prurigineuse
co-labiale ou cutanée d’une durée supé-
• Infections fongiques de l’ongle
rieure à un mois, ou viscérale quelle que soit
• Infection verruqueuse extensive d’origine
la localisation)
virale
• Candidose œsophagienne (ou candidose
• Molluscum contagiosum extensif
trachéale, bronchique ou pulmonaire)
• Augmentation du volume des parotides per-
• Tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée
sistante et inexpliquée
• Sarcome de Kaposi
Stade III : • Infection à CMV (rétinite ou infection
• Malnutrition modérée inexpliquée (1) ne d’autres organes, débutant après l’âge d’un
répondant pas de façon satisfaisante au mois)
traitement standard • Toxoplasmose du système nerveux central
• Diarrhée persistante inexpliquée (14 jours (après la période néonatale)
ou plus) • Encéphalopathie à VIH
• Fièvre persistante inexpliquée (>37,5°C, inter- • Cryptococcose extra-pulmonaire, y compris
mittente ou constante, depuis plus d’un mois) la méningite
• Candidose buccale persistante (après les six • Infection mycobactérienne non-tuberculeuse
premières semaines de vie) disséminée
• Leucoplasie chevelue de la cavité buccale • Leuco encéphalopathie multifocale progres-
• Tuberculose ganglionnaire sive
• Tuberculose pulmonaire • Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
• Pneumonies bactériennes sévères récurrentes • Isosporose chronique
• Gingivite ou parodontite aiguë nécrosante • Mycose endémique disséminée (histoplas-
ulcérative mose extra-pulmonaire, coccidioïdomycose,
• Anémie (< 8 g / dl), neutropénie (< 0,5 x 10 9 pénicillinose)
/ l) ou thrombocytopénie chronique (< 50 x • Lymphome (cérébral ou non-hodgkinien à
109 / l) inexpliquées cellules B)
• Pneumonie interstitielle lymphocytaire symp- • Néphropathie ou myocardiopathie associée
tomatique au VIH
(1) Malnutrition modérée = rapport poids / taille compris entre - 3 et - 2 DS ou périmètre brachial compris entre 115 et 125mm;
et malnutrition sévère = rapport poids / taille <- 3 DS ou périmètre brachial < 115mm ou la présence d’œdèmes déclives
bilatéraux. (2) Emaciation sévère = indice poids / âge < - 3 DS. (3) Retard de croissance sévère = indice taille/ âge<3 DS.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
26
Encadré 1 : Profil évoLutif de l’infection VIH de L’enfant
L’infection à VIH de l’enfant regroupe deux entités :
1. La première, la plus fréquente, est l’infection à VIH acquise par voie materno-fœtale ;
2. la seconde, acquise par voie comportementale (sexuelle essentiellement) concerne
l’adolescent.
Il est classique de décrire une évolution bimodale de l’infection à VIH acquise par voie
materno-fœtale :
1. Forme rapidement évolutive
* Mauvais pronostic (delai d’apparition du Sida : 3-15mois, mortalité précoce avant deux
ans : près de 80 %, survie à 5 ans : 10%)
* Contamination in utero en cours de la grossesse
* Déficit immunitaire majeur, conséquence d’une contamination anténatale précoce, avant la
mise en place des structures clés du système immunitaire et responsable d’une sidération de
celui-ci.
* Sur le plan biologique :
- CD4 <25%
- Charge virale (CV) à la naissance extrêmement élevée et le reste malgré un TARV bien conduit
- anomalies hématologiques fréquentes (anemie, neutropenie, thrombopénie)
* Symptomatologie clinique, sévère et majeure :
- évènements classant Sida, infections oportunistes (IO) précoces, infections bacteriennes
précoces et sévères
- encéphalopathie spastique à VIH comme forme clinique particulièrement redoutable de
pronostic péjoratif et d’évolution rapidement fatale :
- microcephalie acquise
- trouble du tonus : hypertonie peripherique, hypotonie axiale
- dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion –deglutition
- pas de crises convulsives, pas de neuropathie peripherique
2. Forme lentement évolutive
* Correspond à une contamination plus tardive, en période périnatale ou après la naissance
durant l’allaitement
* Évolution comparable à la forme de l’adulte
* Sans traitement, l’état immunitaire va progressivement se dégrader et toutes les manifestations
cliniques pourront s’observer avec cette aggravation. Avec un délai d’apparition du Sida
de 2-10ans
* IO tardives, infections bacteriennes benignes et répetées
* survie à 5ans : 95% voire plus sous TARV
*cependant, la fréquence des formes pauci symptomatiques caractérisées par une parotidite
chronique, une pneumopathie interstitielle lymphoide (LIP) ou un retard statural est élevée.
*Parmi ces cas, certains enfants sont des progresseurs lents chez lesquels, en l’absence de
TARV, la réplication virale reste basse ou contrôlée, associée à une faible activation des
lymphocytes CD4.
*Intérêt de dépister les enfants nés de mères VIH positives même à l’adolescence, car ceux-ci,
quasi asymptomatiques, peuvent transmettre l’infection et laisser suspecter une contamination
par voie comportementale.

27
 4. Diagnostic et suivi immuno-virologique du VIH chez
l’enfant :
La confirmation du diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant doit se faire dans les
plus brefs délais, de préférence dans les deux premiers mois après la naissance, vu les
modalités évolutives de l’infection VIH chez l’enfant surtout le nourrisson.
La technique à utiliser pour confirmer l’infection à VIH de l’enfant varie selon l’âge.

4.1. Moyens de diagnostic de l’infection VIH :

Moyens basés sur l’identification des Ac anti-VIH :

• Les tests rapides d’orientation diagnostic (TROD), dont ceux de la 4ème génération,
peuvent identifier l’Ag P24. Ils ont l’avantage de ne pas necessiter de laboratoire,
ils sont pratiqués par le personnel et le résultat est obtenu dans 15 min, ce qui
attenue le risque des perdus de vue et les pertes de résultat ;
• La sérologie ELISA est effectuée au laboratoire sur un prélèvement sanguin. Cette
méthode est de grande sensibilité et de spécificité faible dans un pays de faible
endémicité du VIH tel le Maroc ;
• Le Western Blot (WB) est effectué au laboratoire sur un prélèvement sanguin. Il
est de grande spécificité.
Moyens basés sur l’identification des particules virales :
• PCR (polymerase chain reaction) à ARN, communément appelée « charge
virale » CV, dont le résultat est qualitatif et quantitatif ;
• PCR à ADN peu utilisée.

Encadré 2 : Quelques définitions

PCR-ADN : Il s’agit d’une réaction de polymérisation en chaîne de l’ADN. C’est une technique
d’amplification enzymatique par polymérase qui permet, à partir d’un fragment d’ADN, d’en
obtenir un grand nombre (plusieurs millions) de copies identiques. Cette technique est utilisée
pour détecter l’ADN du VIH, et est généralement utilisée pour le diagnostic précoce chez le
nourrisson (Early Infant Diagnosis). Le test s’effectue sur le sang total anticoagulé à l’EDTA.

PCR-ARN : permet de quantifier le nombre de copies d’ARN du VIH circulant dans le sang
d’une personne infectée. C’est ce qui est communément appelée «charge virale». Ce test se
pratique sur le plasma.
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
28
4.2. Indications et approches diagnostiques
Les tests utilisés chez l’enfant pour le diagnostic de l’infection à VIH varient en fonction
de l’âge de l’enfant :

Nourrissons < 18 mois :

Les anticorps (Ac) anti-VIH maternels traversent la barrière placentaire et s’éliminent
progressivement, ces Ac peuvent persister parfois jusqu’à l’âge de 18 mois. De ce fait,
les tests sérologiques (TROD, ELISA, Western Blot) faits avant cet âge voudraient dire
que le nourrisson a été exposé à l’infection à VIH.
Pour confirmer l’infection à VIH des tests moléculaires sont alors nécessaires :
• Si la PCR est positive  considérer l’enfant infecté par le VIH, refaire la PCR sur un
2ème prélèvement pour confirmer le résultat ;
• Si la PCR est négative :
• Si le nourrisson est sous allaitement artificiel : l’enfant est non infecté ;
• Si le nourrisson est allaité au sein : recommander le sevrage et refaire la PCR 6
semaines après.
• En cas d’indisponibilité de la PCR, le diagnostic de l’infection à VIH peut être
retenu sur des éléments présomptifs en attendant de réaliser la PCR dans les plus
brefs délais (tableau III).
• Si la sérologie VIH ou le TROD est négatif :
• Et si l’enfant est sevré du sein depuis plus de 6 semaines ou sous allaitement
artificiel  L’enfant est non infecté et n’a pas été exposé au VIH ;
• Si l’allaitement maternel est toujours en cours  Faire un TROD chez la mère, si
le TROD est positif, recommander le sevrage et refaire le test 6 semaines après. Si
le TROD est négatif : l’enfant est non infecté et n’a pas été exposé au VIH.
L’algorithme de la figure 6 résume l’approche diagnostique chez l’enfant de moins de
18 mois.

29
 Nourrisson exposé au VIH
(TROD ou Elisa positifs chez la mère)

PCR* VIH ARN ou ADN

Positive Négative

Nourrisson infecté Enfant sous AM Enfant sous AA

• Envisager TARV sans attendre • Arrêt AM

• Faire 2ème Prélèvement pour • Refaire PCR VIH 6 semaines
PCR VIH après arrêt AM
• Si positif démarrer prophylaxie
/Cotrimoxazole (Age >1 mois)

PCR négative

Nourrisson non infecté

Figure 6 : Algorithme de diagnostic du VIH chez l’enfant de moins de 18 mois

AA : allaitement artificiel, AM : allaitement maternel, TROD : tests rapides d’orientation diagnostique.

*la PCR doit être faite de préférence dans les deux premiers mois suivant la naissance.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
30
 Tableau III : Critères de diagnostic présomptif d’infection à VIH chez l’enfant
de moins de 18 mois (OMS 2010)
1. Il est confirmé que la recherche 2a. Le nourrisson est symptomatique avec au moins
d’anticorps anti-VIH est positive chez deux des signes suivants :
l’enfant - Candidose buccale
- Pneumonie sévère
- Infection sévère
Ou
2b. Une affection définissant un stade Sida est dia-
gnostiquée, par ex : pneumonie à Pneumocystis,
ET méningite à cryptocoque, émaciation sévère, sarco-
me de Kaposi, ou
tuberculose extra-pulmonaire.
Chez un nourrisson séropositif au VIH, les autres infections en faveur d’un diagnostic d’infection à
VIH sévère sont : Décès récent de la mère lié au VIH, ou infection à VIH à un stade avancé chez
la mère % CD4 <20% chez l’enfant
Le diagnostic de l’infection à VIH doit être confirmé le plus tôt possible.

Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois :

• Une confirmation de l’infection est basée sur 2 déterminations PCR ;
• Une absence de l’infection est basée sur 2 déterminations négatives espacée d’un mois ;
• En cas de test sérologique ou TROD positif, le diagnostic est établi sur le résultat du
test PCR ;
• Le diagnostic du VIH chez les nouveau-nés de mères séropositives au VIH doit se
faire de façon précoce (dans les deux mois après la naissance) compte tenu des
avantages d’un TARV précoce.
Enfant > 18 mois :
Pour les enfants de plus de 18 mois, la confirmation de l’infection à VIH rejoint celle de
l’adulte :
• Une sérologie ou un TROD positif confirmé par un western Blot positif permettent
de retenir le diagnostic. En pratique, vu l’évolutivité de la maladie chez l’enfant, la
confirmation peut être faite par la PCR/ARN qui donnera en plus la CV.
• Si le TROD ou la sérologie est négative :
• Et si l’enfant est sevré du sein depuis plus de 6 semaines ou sous allaitement
artificiel  L’enfant est non infecté et n’a pas été exposé au VIH.
• Si l’allaitement maternel est toujours en cours  Faire un TROD chez la mère, si
le TROD est positif, recommander le sevrage et refaire le test 6 semaines après. Si
le TROD est négatif : l’enfant est non infecté et n’a pas été exposé au VIH.

31
 L’algorithme de la figure 7 résume l’approche diagnostique du VIH chez l’enfant de
plus de 18 mois.

Test de dépistage :
Elisa ou test rapide

Test de dépistage positif

Test de dépistage négatif
ou douteux

Enfant sevré du Allaitement maternel Test de confirmation

sein > 6 S en cours WESTERN BLOT

Sevrage Négatif Indéterminé Positif

Non infecté
Refaire test 6 S
après
A suivre dans
Résultat 3Sem,3 mois Enfant
négatif (si même résultat) infecté

Figure 7. Approche diagnostique chez l’enfant de plus de 18 mois

Si le test du western blot est indéterminé, on peut faire une PCR ARN ou ADN pour asseoir
rapidement le diagnostic.
S : Semaine

Encadré 3 : Approches diagnostiques

• Du fait de la progression rapide de l’infection à VIH chez l’enfant, en particulier chez
le nourrisson et le jeune enfant de moins de 2 ans, le temps est limité pour instaurer une
intervention efficace. La confirmation du diagnostic implique des soins spécifiques et une
prise en charge thérapeutique. Dans ce contexte, au Maroc tous les centres référents (CR)
de prise en charge du VIH disposent des tests diagnostiques y compris la PCR. Le WB et les
CD4 sont également disponibles dans les laboratoires, des hôpitaux qui hebergent les CR.
• Les nourrissons exposés au VIH doivent bénéficier d’un test PCR à la sixième semaine de vie
où à la première occasion au delà.
• Les tests sérologiques ou TROD pour la détection des Ac anti-VIH chez l’adulte ne peuvent
pas être utilisés de façon fiable pour la confirmation du VIH chez le nourrisson. En effet,
l’interprétation d’un résultat positif à ces tests est difficile du fait que les Ac anti-VIH maternels
peuvent persister pendant 18 mois (bien que ceux-ci disparaissent généralement à l’âge de
9 à 12 mois).
• Le résultat négatif d’un test sérologique ou TROD VIH indique que le nourrisson n’a pas été
exposé et/ou n’est pas infecté par le VIH. Cependant en cas d’allaitement, le risque de
contamination par le VIH persiste pendant toute la durée de l’allaitement.
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
32
5. Prise en charge des infections opportunistes et non
opportunistes :
Encadré 4 : Infections opportunistes et non opportunistes chez les EVVIH
naifs et sous ARV
• Le développement des ARV pédiatriques ont modifié significativement les symptômes
cliniques observés chez les EVVIH. Ils ont permis une réduction drastique de l’incidence de
la majorité des IO. Ainsi, de nombreuses complications infectieuses actuellement observées
chez les enfants traités par ARV ne sont pas nécessairement liées à l’existence d’un déficit
immunitaire cellulaire.
• Dans les pays à faibles ressources, les infections les plus souvent observées chez les enfants
naïfs d’ARV étaient les pneumopathies bactériennes (25%), les tuberculoses pulmonaires
(10 %), extra-pulmonaires (7 %) ou combinées (12 %), et les candidoses orales et
œsophagiennes (8 %). Chez les enfants traités par ARV, les infections les plus fréquentes
étaient les pneumopathies bactériennes (22%), les TB pulmonaires et extra-pulmonaires
(9%) et les infections à Varicella Zoster virus (VZV) (8%). Dans ces pays, le VIH est encore
un facteur de risque majeur de pneumopathie chez l’enfant, avec un risque de survenue de
pneumopathie (toutes causes confondues) multiplié par 6,5 et un risque de décès lié à une
pneumopathie multiplié par 5,9 en comparaison aux enfants séronégatifs pour le VIH.

La grande urgence face à un enfant VIH est de dépister et traiter précocement une
infection opportuniste (IO) ou non opportuniste qui engage directement le pronostic
vital de l’enfant.
5.1. La tuberculose
La coïnfection VIH/TB est la plus fréquente des coïnfections. La TB doit être recherchée
systématiquement chez tout les EVVIH, et l’infection VIH doit être recherchée chez tout
enfant présentant une TB.
Les formes asymptomatiques sont fréquentes imposant un bilan radiologique et
biologique systématique.
Les signes cliniques de la TB sont souvent communs à ceux du VIH, ce qui complique
le diagnostic (tableau IV). La notion du contage tuberculeux est particulièrement
importante dans ce contexte.

33
 Tableau IV: Facteurs de confusion VIH et TB

Critères diagnostiques classiques Facteurs de confusion chez l’enfant infecté

de la TB pulmonaire par le VIH immunodéprimé
Diagnostic différentiel avec :
Toux>15 jours ne répondant pas aux traite-
- pneumonie interstitielle lymphoïde,
ments ATB usuels
- DDB (+/- pneumocystose)
Altération de l’état général, cassure de la Peuvent être liées à l’infection par le VIH elle-
courbe de croissance, perte de l’appétit même
Nombreuses causes opportunistes (virales,
Fièvre prolongée parasitaires, fungiques) potentiellement res-
ponsables
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine
IDR souvent négative
positive
Recherche de BK positive dans les crachats Encore plus fréquemment négative que chez
ou par tubage gastrique l’enfant non infecté par le VIH

5.1.1. Tableau clinique

Les signes cliniques dépendent de la localisation. Deux localisations sont fréquentes :
- Adénite tuberculeuse : souvent cervicale, de taille > 2 cm, indolore, persistante
plus d’un mois et résistante à un traitement antibiotique.
- Pleurésie : sero-fibrineuse exsudative.
Deux formes disséminées s’observent surtout chez l’enfant de moins de 5 ans :
- Méningite tuberculeuse :
Céphalées, comportement anormal, vomissements, somnolence, convulsions,
raideur de nuque (ou bombement de la fontanelle chez le nourrisson), paralysie
oculo-motrice (diplopie, strabisme), méningite à liquide clair lymphocytaire avec
hypo glycorachie ;
- Miliaire pulmonaire : fièvre élevée et altération de l’état général.
Chez l’enfant plus de 5 ans, peuvent se voir une TB abdominale avec ascite, arthrite ou
ostéomyélite ou péricardite.
5.1.2. Examens complémentaires
• Une IDR est considérée significative au-delà de 5 mm ;
• Test de relargage de l’Interféron gamma (IGRA) a plus une valeur prédictive positive,
sa négativité n’écarte pas le diagnostic ;
• Recherche de BK à l’examen direct et culture ;
• Avenue
71, Ibn Sina Test Xpert
- Agdal: recommandé
- Rabat en première intention ;
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
34
• À chaque fois que possible, essayer de ponctionner (un ganglion ou un épanchement):
Au moins pour un examen bactériologique direct, une PCR et une culture ;
• La radio thorax reste l’examen clé, les signes en faveur sont :
• Adénopathies sous-carénaires, hilaires (droit ou gauche) et para-trachéal droit ;
• Opacités segmentaire ou lobaire, aspect non systématisé ;
• Zones hypodenses, cavités et calcifications (chez l’adolescent) ;
• Nodules centro-lobulaires (ou micronodules diffus chez le petit nourrisson) ;
• Aspect réticulo-micronodulaire diffus en cas de miliaire.
• Le recours à la tomodensitométrie (TDM) doit être plus large à la recherche de
lésions infra-radiologiques.
5.1.3. Traitement
Le terrain prédisposant que présente le VIH impose un traitement même en absence de
confirmation si le patient présente des arguments en faveur d’une TB probable :
• Signes cliniques évocateurs de TB ;
• Contage tuberculeux connu ;
• Absence d’amélioration sous antibiotiques non tuberculeux ;
• Signes radiologiques ;
• Signes biologiques : IDR ou IGRA +.
Le traitement anti-bacillaire comporte systématiquement l’éthambutol selon les
schémas 2 RHZE/ 10 RH en cas de miliaire, de forme neuroméningée ou osteo-
articulaire et 2RHZE/4RH pour les autres formes.
Le traitement antirétroviral doit être décalé de 4 à 6 semaines après mise sous
antibacillaires et adapté au régime antibacillaire comme expliqué dans le chapitre
traitement antirétroviral. Les enfants ayant fait une tuberculose alors qu’ils sont déjà sous
traitement antirétroviral ne doivent pas interrompre leurs trithérapies mais plutôt l’adapter.
Le décalage entre le traitement anti bacillaire et antirétroviral vise à éviter le syndrome
de restauration immunitaire (IRIS).
5.1.4. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
L’IRIS est une détérioration clinique après une amélioration initiale, observée chez
les patients sous traitement antituberculeux qui ont commencé un TARV. Il regroupe
l’ensemble des manifestations pathologiques attribuées à une reconstitution excessive
et/ou insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non infectieux après

35
 l’initiation du traitement antirétroviral. Les mycobactéries et les mycoses sont les
étiologies les plus fréquentes. Les principales manifestations cliniques sont l’apparition
ou l’augmentation de taille d’adénopathies (67%), la réapparition d’une fièvre (42%),
l’apparition ou l’aggravation d’infiltrats pulmonaires, d’une miliaire ou d’épanchement
pleuraux (23%). Des complications graves (tuberculome intracrânien expansif, détresse
respiratoire, adénopathie compressive…) sont rapportées.
Chez le nourrisson est souvent constaté un IRIS au Bacille de Calmette et Guérin (BCG)
après instauration du TARV (adenopathie axillaire qui fistulise du même ecôté du BCG).
La résolution est généralement simple et spontanée.
La prise en charge se base sur le traitement de la TB ou toute autre infection opportuniste
ayant induit ce syndrome et l’adjonction de prédnisone 1,5 mg/kg/jour pendant 15
jours avec une dégression sur 15 jours. Le traitement antirétroviral est à continuer sauf
dans des situations exceptionnelles engageant le pronostic vital.

Encadré 5 : Critères d’IRIS

Les critères reconnus d’IRIS sont :
Contexte de TB avec bonne réponse initiale au traitement anti-tuberculeux + manifestations
nouvelles apparaissant sous ARV (dans les 3 premiers mois) :
• Critères majeurs (au moins 1) :
• Atteinte tissulaire focalisée (adénopathie, arthrite),
• Signes radiologiques évocateurs de tuberculose,
• Atteinte du système nerveux central (méningite, tuberculome, déficit focal),
• Épanchement d’une séreuse.
• Ou critère mineurs (ou au moins 2) :
• Signes généraux (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes),
• Signes respiratoires (toux, dyspnée, stridor),
• Douleurs abdominales avec ascite, adénopathies abdominales, hépato-splénomégalie.

5.1.5. Traitement préventif

Le traitement préventif à base de INH (isoniazide) pendant 6 mois (max 300 mg/jour)
est recommandé pour les enfants VIH dont la TB patente a été éliminée même si les tests
IGRA et tuberculiniques sont négatifs.
Pour un enfant et l’adolescent vivant avec le VIH qui a été traité pour une TB maladie
pharmaco-sensible et qui est parvenu avec succès au terme de son traitement
antituberculeux, il doit être proposé une thérapie préventive par isoniazide pendant
six ou neuf mois supplémentaires.
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
36
La posologie recommandée de l’isoniazide est de 10 mg/kg par jour (pour une
dose maximale de 300 mg/jour) chez l’enfant (poids<25 kg) et 5 mg/kg par jour
chez l’enfant (poids ≥ 25 kg) et l’adolescent.
La dimension familiale et sociale de la TB justifie une coordination et une transmission
des informations entre les différentes équipes médicales impliquées pour garantir une
prise en charge précoce.

5.2. La pneumocystose
Elle peut être observée à tout âge et dès 2 à 3 mois de vie. L’infection à Pneumocystis
jirovecii est l’une des principales causes de pneumonie sévère (15 à 30 %) et de décès
(30 à 50 %) chez les nourrissons infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire
sévère. Elle se manifeste par une pneumopathie fébrile d’évolution plus ou moins
rapide avec image radiologique interstitielle ou plus souvent alvéolo-interstitielle.
Elle peut être le premier symptôme de la maladie ou n’apparaître qu’après plusieurs
années d’évolution. Le diagnostic doit être évoqué chez tout nourrisson exposé au VIH
ou infecté par le VIH n’ayant pas reçu de prophylaxie par cotrimoxazole et présentant
une dyspnée.
5.2.1. Principaux signes cliniques sont
• La fièvre modérée parfois absente ;
• Une détresse respiratoire, d’installation progressive (tirage, cyanose, avec difficulté
à boire) ;
• Des râles crépitant fins et diffus ;
• Une mauvaise réponse aux traitements antibiotiques standards ;
• Une hypoxie sévère persistante (SaO2 < 90 %) ;
• Éventuellement, d’autres symptômes évocateurs d’infection par le VIH sont associés:
muguet buccal, lymphadénopathie généralisée et/ou une perte de poids.
5.2.2. Examens paracliniques
• CD4 pour confirmer l’immunodépression sévère.
• Radiographie pulmonaire :
• Signes souvent discrets par rapport à la sévérité de la dyspnée ;
• Opacités diffuses, bilatérales et homogènes, interstitielles (ou alvéolaires parfois).
• Examens de confirmation :
Recherche du Pneumocystis jirovecii dans les crachats induits par du serum hypertonique
(3 jours de suite) pour étude parasitologique ou rarement recours au lavage broncho
alvéolaire plus laborieux.
37
 5.2.3. Traitement :

Toute suspicion de pneumocystose doit faire démarrer un traitement curatif.

Tout enfant confirmé infecté par le VIH doit recevoir un traitement prophylactique
au cotrimoxazole qui vise la Pneumocystose et la Toxoplasmose.

• En pratique : Cotrimoxazol (CTX) 1 Cp de 400 mg/80 mg pour 10 kg de poids ou

50 mg par kg de sulfaméthoxazole, deux fois par jour (toutes les 12 heures) pendant
3 semaines ;
• Si détresse respiratoire sévère, ajouter : Prednisolone 2 mg/kg, une fois par
jour, pendant 7 à 14 jours (après 1 semaine : diminuer à 1mg/kg/j puis arrêter
progressivement) ;
• Antibiothérapie à large spectre, pour couvrir une éventuelle pneumonie bactérienne:
Ceftriaxone (80 mg/kg, une fois par jour) pendant 15 jours ;
• Oxygénothérapie ;
• Hydratation, alimentation fractionnée et paracétamol contre la douleur.
La prévention secondaire se base sur CTX 20 mg/kg, une fois par jour (sans dépasser
800mg/jour) par voie orale à continuer à vie (tableau V).

Tableau V : Dose curative de Cotrimoxazole en fonction du poids et de l’âge.

Cotrimoxazole (quantité/12 en 2 prises)

Tranche de poids Suspension Comprimé simple Comprimé fort

(kg) ou âge (5ml=200mg Ou (400 mg SMX + 80 (800 mg SMX +
SMX + 40 mg mg TMP) 160 mg TMP)
TMP)
<5 kg ou <6 mois ml 2,5
[5-14[ kg ou [6 mois
ml 5 cp ½
- 5 ans]
[15-29[ kg ou [6 ans cp ½
ml 10 cp 1
- 14 ans]
≥30 kg ou ≥15 ans cp 2 cp

5.3. L’infection à cytomégalovirus :

5.3.1. Clinique :
• Les manifestations cliniques décrites sont neurologiques (encephalites, retinites),
hépato-digestives (diarhée chronique, hépatite), respiratoires (pneumopathie
71, Ibn Sinainterstitielle)
Avenue - Agdalou hématologiques (cytopénies) ;
- Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
38
• La choriorétinite est moins fréquente chez les nourrissons et décrite surtout à partir de
l’âge de 4-5 ans ;
• Avant cet âge, l’infection à CMV est souvent responsable d’hépatite associée à des
cytopénies (thrombopénie, neutropénie) ;
• L’atteinte respiratoire est le plus souvent discrète, associée à un infiltrat interstitiel ;
• La rétinite à CMV doit être dépistée systématiquement par un fond d’œil chez les
malades ayant un taux de CD4 moins de 100 /mm3.

5.3.2. Examens paracliniques

• Le diagnostic de la maladie ou de l’infection à CMV est confirmé par la positivité de
PCR dans le sang ;
• La sérologie Ig G positive est en faveur du portage de CMV mais pas synonyme de
réactivation.
5.3.3. Traitement
• Le CMV doit être dépisté et traité chez tous les EVVIH surtour ceux avec CD4 moins
de 100/mm3 ;
• Ganciclovir : 5mg/kg /12h pendant 3 semaines suivi par une dose d’entretien de 5
mg/kg/24h pendant 2 semaines ;
• Des controles d’hémogramme sont necessaires (risque de neutropénie).

5.4. La toxoplasmose
La toxoplasmose cérébrale est une infection opportuniste causée par un parasite : le
Toxoplasma gondii. Elle est plus fréquente chez le grand enfant et l’adolescent.
5.4.1. Signes cliniques évocateurs
• Céphalées, hémiplégie, aphasie, amputation du champ visuel, diplopie, paralysie
oculomotrice ;
• Convulsions, mouvements anormaux (choréiques) ;
• Syndrome d’hypertension intracrânienne ;
• Fièvre inconstante.
5.4.2. Examens paracliniques
• CD4 pour confirmer l’immunodépression sévère ;
• Scanner cérébral : Images d’abcès en cocarde.
• Une séroconversion des Ig G est en faveur de la réactivation.

39
 5.4.3. Traitement
• Association de plusieurs traitements pendant une durée de 6 à 8 semaines.
• Le traitement classique associe :
• Pyriméthamine : 2 mg/kg, une fois par jour (max : 50 mg/j) pendant 2 jours puis
1 mg/kg, une fois par jour (max : 25 mg/j) ;
• Sulfadiazine : 50 mg/kg, toutes les 12 heures ;
• Acide folinique : 5 mg, 3 fois par semaine.
• En l’absence de ces traitements : Cotrimoxazole à forte dose avec 50 mg/kg toutes
les 12 heures ;
• Le traitement curatif doit être suivi pendant 6 semaines ;
• Le traitement prophylactique est à base de cotrimoxazole.

5.5. La cryptococcose neuro-méningée

La cryptococcose neuroméningée ou la méningite à cryptocoque est rarement observée
chez les jeunes enfants infectés par le VIH, mais a été rapportée chez des enfants plus
âgés et des adolescents. Elle est causée par un champignon : Cryptococcus neoformans.
Le diagnostic précoce de la méningite à cryptocoque permet de réduire la mortalité
liée à cette maladie. L’initiation précoce d’un traitement ARV permet d’en diminuer sa
fréquence. Cette infection s’observe chez des patients très immunodéprimés (en général
CD4 < 100 cellules/mm3 ou <15 %).
5.5.1. Principaux signes d’appel
• Peuvent être discrets, d’installation souvent progressive ;
• Syndrome méningé modéré : raideur de nuque, céphalées persistantes ;
• Fièvre plus ou moins élevée ;
• Crise convulsive ;
• Modifications du comportement de l’enfant.
L’apparition de troubles de la conscience est un signe de gravité. Ils correspondent
aux formes évoluées et s’accompagnent d’un syndrome méningé franc. D’autres signes
extra-méningés peuvent être observés (pulmonaires, hématologiques, cutanés) car la
cryptococcose est disséminée chez plus de 50 % des patients avec forme méningée.
5.5.2. Examens complémentaires :
• CD4 pour confirmer l’immunodépression sévère ;
• La ponction lombaire (PL) devra être réalisée dès suspicion du diagnostic. Le liquide
71, Ibn Sinacéphalorachidien
Avenue - Agdal - Rabat(LCR) est souvent hypertendu :
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
40
 • Cytologie : réaction lymphocytaire modérée (< 20 cellules/ml), parfois absente ;
• Biochimie : hypoglycorachie inconstante et hyperprotéinorachie (< 1 g/l)
modérées ;
• L’observation au microscope de levures encapsulées dans le LCR coloré à l’encre
de Chine signe le diagnostic. La sensibilité est de 80 %; la culture sur milieu de
Sabouraud, si accessible, augmente la sensibilité.
La recherche de l’antigène cryptococcique dans le sang ou le LCR est très sensible et
spécifique (> 95 %). D’autres examens pourront être pratiqués en fonction des signes
cliniques si cryptococcose disséminée (radio pulmonaire, examen d’urines…).
5.5.3. Prise en charge :
Traitement d’attaque :
• Amphotericine B IV 0.7 à 1 mg / kg /j + flucytosine 100 mg /kg/j en 4 prises
pendant 15 jours ;
• Relais avec du Fluconazole 12 mg/kg / jour (max 1200 mg/j) pendant 8 semaines.
• Ponctions lombaires itératives ;
• Décalage du traitement antirétroviral de plus de 4 semaines ;
• Prophylaxie à vie.
5.6 .La candidose orale et œsophagienne
Elle est causée par un champignon : Candida albicans. La candidose buccale ou
muguet tapisse la langue, les joues, le palais, +/- lésions labiales (perlèche).
5.6.1. Clinique
Au niveau de l’œsophage, les signes cliniques sont :
• Chez le grand enfant : dysphagie, douleur rétro-sternale, odynophagie (douleur
à la déglutition) ;
• Chez le nourrisson : refus de téter, rejet en arrière et pleurs après les premières
déglutitions.
5.6.2. Traitement
Candidose orale isolée :
• Nystatine : 4 fois par jour, en dehors des repas, en bain de bouche chez le grand enfant,
appliqué avec une compresse chez le nourrisson, jusqu’à disparition des lésions ;
• Nettoyage de la bouche avec une compresse imbibée de bicarbonate 14 ‰.
Candidose œsophagienne ou oropharyngée floride : Fluconazole : 6 mg/kg, une fois
par jour (suspension buvable si possible) au moins 2 à 3 semaines.

41
 5.7. Autres infections :
En plus des infections opportunistes spécifiques révélant fréquemment le VIH, l’enfant est
également menacé par les virus et bactéries communes aux immunocompétents.
Les infections virales : herpétiques, varicelle, et zona dont le traitement symptomatique
est suffisant chez les immunocompétents nécessitent dans le cadre de VIH la mise sous
traitement antiviral en urgence pour éviter les complications et du fait des présentations
graves plus fréquentes.
Les infections bactériennes :
• Les germes les plus souvent en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae type b, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella ;
• Le tableau clinique est similaire à celui de l’enfant immunocompétent avec un plus
grand risque de résistance et de sepsis. La réalisation de prélèvements bactériologiques
est indispensable ;
• Le traitement empirique à base de Ceftriaxone à 80 mg/kg/j doit être entamé en
attente des résultats des hémocultures ;
• Si Ecthyma (suspicion de Pseudomonas) il faut démarrer la céftazidime à 100 mg/
kg/j, en 3 prises, associées à l’amikacine à 15 mg/kg/j.

Encadré 6 : Système immunitaire et infection

• L’enfant naît avec un système immunitaire immature qui n’a jamais été exposé à des antigènes,
ce qui le prédispose à présenter avec une fréquence accrue des infections bactériennes. Les
effets immunodépresseurs du VIH venant amoindrir encore ce système immunitaire immature,
les nourrissons infectés par le VIH sont donc exposés à un risque particulièrement élevé
d’infections bactériennes invasives.
• Les infections et les pathologies infantiles courantes sont plus fréquentes chez les enfants
infectés par le VIH que chez les enfants non infectés, et leur taux de létalité est plus élevé.
Parmi ces affections, on retrouve notamment la diarrhée, les infections aiguës des voies
respiratoires basses, l’otite moyenne aiguë suppurée, la sinusite et le retard de croissance.
• La vaccination et la prophylaxie au cotrimoxazole permettent de réduire significativement la
fréquence des infections bactériennes invasives chez l’enfant infecté par le VIH.
• La prise en charge des IO d’origine virale est très problématique car les tests diagnostiques
et les traitements sont rarement disponibles.
• Le TARV permet une reconstitution immunitaire et constitue le traitement le plus efficace pour
la prévention des IO.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
42
6. Traitement antirétroviral
À l’ère des multithérapies ARV, la morbidité et la mortalité des enfants infectés par le VIH
ont considérablement diminué. Le diagnostic précoce de l’infection et l’utilisation de plus
en plus large des trithérapies chez l’enfant ont largement contribué à cette diminution.
L’accès des enfants aux TARV reste toutefois encore trop limité dans certaines régions du
monde. Malgré les bons résultats cliniques des multithérapies, les échecs virologiques
sont plus fréquents que chez l’adulte. Ces échecs chez l’enfant sont liés à des difficultés
d’observance, comme dans toute maladie chronique, aggravées par des formulations
galéniques inadaptées. L’utilisation, depuis de nombreuses années, des molécules ARV
à faible barrière génétique et les ruptures d’approvisionnement répétées, en particulier
dans les pays aux ressources limitées, y contribuent aussi largement.
Il est à préciser que le Maroc de part son passé de plus de 30 decennies de lutte contre
le Sida, aucune rupture d’approvisionnement en ARV n’a été déplorée. Cependant, la
meilleure connaissance des ARV en pédiatrie et l’utilisation de nouvelles molécules plus
puissantes et mieux adaptées à l’enfant permettent d’améliorer l’efficacité du traitement.

6.1. Quand commencer le TARV

*Depuis 2015, Le Maroc a adopté l’approche « tester et traiter » recommandée par
l’OMS. Tout enfant ou adolescent infecté par le VIH doit être mis sous ARV, avec
une priorité pour :
• Les nourrissons de moins de 2 ans ;
• Les enfants de moins de 5 ans de stade 3 ou 4 de l’OMS ou avec des CD4 ≤ 750/mm3
ou < 25 % ;
• Les enfants de 5 ans ou plus et les adolescents de stade 3 ou 4 de l’OMS ou avec des
CD4 ≤ 350/mm3.
*Le choix des molécules dépend principalement de l’âge de l’enfant, de l’existence
d’une éventuelle coïnfection notamment la tuberculose.
* Une fois les infections opportunistes (IO) et non opportunistes sont dépistées
et traitées, les ARV peuvent être démarrés.
*En présence d’une IO, les délais de démarrage du TARV sont réprésentés sur le tableau
VI, en respectant un décalage de 2 semaines si le taux de CD4 est moins de 50 e/
mm3, et 2-4 semaines dans les autres situations quand il s’agit de TB essentiellement.
En absence d’une TB ou d’une cryptococcose le TARV est à démarrer sans attendre.

43
 Encadré 7 : Préalables pour le TARV
• Il n’y a pas d’extrême urgence à commencer un TARV.
• Il s’agit d’une trithérapie à vie.
• Le premier schéma thérapeutique est decisif.
• Le capital thérapeutique en ARV chez l’enfant est réduit et à préserver.
• Avant de commencer un TARV, s’assurer :
• de la disponibilité continue des ARV (stock, formulations adaptées à l’âge de l’enfant …).
• des conditions de dispensation des ARV par l’entourage de l’enfant (Education
thérapeutique).
• Commencer par la prophylaxie / cotrimoxazole.

Tableau VI : Délai entre le début du traitement d’une infection opportuniste

et le début du TARV

Délai entre le début du traitement de l’IO et

Infection opportuniste
le TARV
- Si CD4 < 50 e/mm3 : 15 jours sauf si localisation
Tuberculose méningée pour laquelle attendre 4 semaines
- Dans les autres cas : 2 à 4 semaines
Si Amphotéricine B + flucytosine : 2 à 4 semaines
Méningite à cryptocoque
Si fluconazole seul : 4 à 6 semaines
Pneumocystose pulmonaire Dans les 2 semaines

Rétinite ou encéphalite à CMV 2 semaines (sous réserve d’une bonne évolution)

Toxoplasmose cérébrale 2 à 3 semaines
IO : infection opportuniste, TARV : traitement antirétroviral.

6.2. Bilan pré-thérapeutique

Ce bilan comporte un bilan des infections opportunistes, la charge virale initiale avec le
pourcentage ou le taux de CD4, l’hémogramme, les transaminases, le bilan lipidique,
la créatininémie et protéinurie. Sans oublier le bilan des co-infections.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
44
 Encadré 8 : Évaluation pré thérapeutique
• Examen clinique complet avec une évaluation du développement psychomoteur,
mensurations (Poids, Taille, Périmétre Cranien, IMC), état nutritionnel …
• Bilan Biologique :
• Hémogramme, Ionogramme avec transaminases, urée, creatinine et autres selon
certaines molécules ARV
• Recherche des co-infections :
• HVB (Ag Hbs , Ac HBc), HVC
• Autres IST : Syphilis (TPHA, VDRL)
• Recherche des infections opportunistes
• TB (clinique, Contage, Rx poumon, BK /tubage gastrique ou crachats induits ;
GenXpert si arguments en faveur TB)
• Toxoplasmose (IgM)
• P. Jiroveci (/ crachats induits par sérum hypertonique)
• CMV (PCR)
• Bilan immuno-virologique (CD4, CV)
• Examens radiologiques : Radiographie pulmonaire, autres selon le contexte.

6.3. Molécules et schémas thérapeutiques

Le choix des molécules ARV dépend principalement de l’âge de l’enfant, de l’existence
d’une éventuelle coïnfection notamment la TB.
Les principales classes thérapeutiques sont :
• Les Inhibiteurs Nucléotidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) :
Zidovudine (AZT ou ZDV), Lamivudine (3TC), Ténofovir (TDF), Abacavir (ABC),
Emtricitabine (FTC).
• Les Inhibiteurs Non-Nucléotidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) :
Névirapine (NVP), Efavirenz (EFV).
• Les Inhibiteurs de la protéase (IP) boostée : Lopinavir/ritonavir (LPV/r).
• Les Inhibiteurs de l’intégrase : Raltégravir (RAL), Dolutégravir (DTG).
Le traitement ARV est prescrit en tritherapie contenant 2 INT associee à une INNT ou IP
ou inhibiteur de l’intégrase en fonction de l’âge et de la coinfection avec la tuberculose.

45
 La posologie des ARV est resumée dans l’Annexe 3.

Le tableau VII décrit les schémas thérapeutiques adoptés au niveau national,

actuellement appliqués et recommandés par le Programme National de Lutte contre le
Sida (PNLS) du Ministère de la Santé.

Tableau VII : Recommandations Nationales 2015 (Actuellement Appliquées)

TDF+ (FTC ou 3TC) +EFV

Alternatives :
Adolescents
- ZDV+3TC+EFV ;
(10-19 ans) (> 30 kg)
- ZDV+3TC+NVP
- TDF + (FTC ou 3TC) + NVP

ZDV +3TC+EFV
Alternatives :
Enfants - ABC + 3TC + EFV
(3 à <10 ans), (10-30 kg) - ZDV + 3TC + NVP
- ABC+ 3TC + NVP
- TDF + FTC + (EFV ou NVP)
- Si LPV /r disponible : ZDV + 3TC + LPV/r
Enfants - Alternatives : ABC + 3TC + LPV/r
(<3 ans, <10 kg) - Si LPV /r non disponible : ZDV + 3TC + NVP
- Alternatives : ABC + 3TC + NVP

Nouveau-né< 1mois ZDV + 3TC + NVP

Zidovudine (AZT ou ZDV), Lamivudine (3TC), Ténofovir (TDF), Abacavir (ABC), Emtricitabine (FTC),
Névirapine (NVP), Efavirenz (EFV), Lopinavir/ritonavir (LPV/r).

La prescription d’AZT exige le suivi de l’hémogramme pour chercher une anémie qui
indique le changement vers l’ABC. La prescription du TDF impose un suivi rénal par
protéinurie et créatininémie. La prescription d’ABC impose la recherche de HLA B
57/01 qui doit être négatif.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
46
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2018
sont présentées dans le tableau VIII.

Tableau VIII : Recommandations de l’OMS pour les différents schémas de TARV

de 1ére intention et leurs alternatives en fonction de l’âge chez l’enfant

2S-
Age <2S 3M-3A 3-6A 6-12A >12 A
3M
AZTouABC (ABCouT-
2 INTI ABC1 + XTC
préférentiel

+ 3TC DF) + XTC

TAR

LPV/r LPV/r LPV/r DTG

3ème sDTG
RAL SB ou SB ou
agent SB (>15kg) (>15kg)
poudre poudre
AZT+ XTC
2INTI
ABC+AZT (intérêt si l’observance est incertaine)
LPV/r
Alternatives

LPV/r
RAL ou ou
RAL RAL RAL
3ème NVP2ou ou
ou ou ou
agent LPV/r3 EFV4ou
NVP EFV EFV
NVP ou ou
NVP NVP

AZT = zidovudine ; ABC = abacavir ; XTC : (3TC = lamivudine; FTC = emtricitabine) ; LPV/r = lopinavir/
ritonavir ; TDF = ténofovir ; NVP = névirapine ; RAL = raltégravir ; EFV = efavirenz ; DTG = dolutégravir
1 : En l’absence d’HLA B57*01 (si test disponible), 2 : Eviter l’association NVP avec ABC, 3 : Circonstances
spéciales, contre indiqué chez le prématuré et chez le nouveau-né de moins de 2 semaines, la forme
granulée est utilisable à partir de l’âge de 3 mois, 4 : A partir de 3 ans et de 10 kg.

Ces nouveaux schémas seront appliqués progressivement au Maroc selon un plan

de transition conditionné par l’approvisionnement en différentes molécules ARV et
suivant les recommandations du comité technique du PNLS.
Le Ministère de la Santé veille à ce que les changements de protocoles soient actualisés
et approuvé par le comité technique de prise en charge du VIH du PNLS et diffusés aux
professionnels de santé (circulaire ministérielle, dépliants…etc).

6.4. Prise en charge de la coinfection TB/VIH

En cas de coïnfection TB/VIH, le traitement est à adapter en se référant aux
recommandations figurant sur le tableau IX. Pour les enfants sous DTG, la dose du DTG
doit être doublée vues les interactions avec la rifampicine.

47
 Tableau IX : Schéma du TARV de 1ère Ligne en cas de coïnfection TB/VIH (2015)

Age 3A< 3A>

2INNT+NVP (200mg/
TARV : 2IN- 2INNT+EFV
m2)
TI+INNTI Alternative
Alternative
AZT+3TC +ABC
AZT+3TC +ABC
Sous TARV et
découverte TB AZT+3TC +ABC
2INNT+EFV
ou
Ou
TARV : 2INTI+IP 2INNT+NVP (200mg/
AZT+3TC +ABC
m2)
Ou
ou
2INNT+ Lop/r (1/1)
2INNT+ Lop/r (1/1)
Sous traitement 2INNT+NVP (200mg/
2INNT+EFV
anti BK et mise m2)
Ou
sous TARV ou
AZT+3TC +ABC
AZT+3TC +ABC
AZT : Zidovudine, 3TC : Lamivudine, ABC : Abacavir, EFV : Efavirenz, INNTI : Inhibiteur non nucléosidique
de la transcriptase inverse, INTI : Inhibiteur nucléosidique (ou nucléotidique) de la transcriptase inverse, IP:
Inhibiteur de la protéase, Lop/r : Lopinavir/ritonavir, NVP : Névirapine, TARV : Traitement Antirétroviral.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
48
7. Suivi de l’enfant sous traitement
Le suivi clinique et biologique est essentiel pour assurer la qualité et la continuité des
soins aux EVVIH. Ce suivi dépend du stade clinique de l’infection au moment de la mise
en route du TARV et des conditions socio-environnementales de l’enfant. Il doit permettre
de détecter précocement les problèmes d’observance ou d’administration incorrecte du
TARV, ses effets secondaires et d’interactions médicamenteuses, sa toxicité et ses effets
indésirables.
Le suivi des EVVIH possède certaines spécificités :

• La dépendance de l’enfant par rapport à la personne qui lui administre le traitement

(parent ou tuteur), susceptible de changer au cours du suivi ;
• L’augmentation progressive de la responsabilité (autonomie) de l’enfant au cours du
suivi ;
• La nécessité de prendre en compte sa maturité physique et émotionnelle, son contexte
socio-culturel et son évolution psychologique, facteurs conditionnant la qualité de
l’observance, donc l’efficacité du TARV ;
• Le risque de survenue d’effets indésirables liés aux ARV, différents de ceux observés
chez les adultes ;
• L’acquisition de résistances aux ARV, plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte
en raison de risque plus important de mauvaise observance, histoire thérapeutique
longue et marquée par des schémas thérapeutiques souvent complexes, des formes
galéniques/dosages inadaptés pour l’âge et une fréquente indisponibilité des
galéniques pédiatriques d’ARV.

7.1. Organisation et rythme du suivi de l’EVVIH

Le suivi de l’enfant doit être systématique, planifié, régulier, même si l’enfant ne présente
aucun symptôme clinique. La consultation du VIH pédiatrique intègre à la fois le suivi
classique de pédiatrie générale et les spécificités liées au VIH.
Le suivi de l’EVVIH est clinique (croissance, régression des signes liés au VIH et aux
infections associées), et biologique régulier comme précise le tableau X.

49
 Tableau X : Suivi de l’EVVIH sous TARV

M18 puis
Bilan
J15 M2 M3 M6 M12 tous les
pré-ARV
6M
Clinique x x x x x Tous les 3M
CD4 x x x x x )3(
CV x x x x x x
NFS x x x x x x
Transaminases x x x x x
Protéinurie x )1( )1( )1( )1(
Créatinine x )1( )1( )1(
Bilan lipidique x )2( )2(
Bilan des coinfections (TB,
CMV, Toxo, HVB, HVC, x
)Syphilis, Pneumocystis
(1) Si TDF ou pathologie rénale sous-jacente ; (2) si IP ou EFV ; (3) les CD4 ne sont plus à demander chez
les EVVIH si CV est indétectable sur 2 prélèvements à 6 mois d’intervalle, et enfant stable.

Le suivi de l’EVVIH doit contenir systématiquement :

• une évaluation de l’observance au traitement ;
• un dépistage des effets indésirables possibles.
L’intérprétation du taux des CD4 chez l’EVVIH revet certaines spécificités (tableau XI).

Tableau XI : Spécificités pédiatriques des CD4 (OMS 2006)

Deficit immu- Taux de CD4

Pourcentage de CD4 par mm3
nitaire par mm3
< 11 mois 12 – 35 mois 36 – 59 mois >5 ans
Abscent > 35% > 30% > 25% >500
Moyen 30 – 35% 25 - 30% 20 - 25% 350 - 499
15 – 20% (350-
Important 25 - 30% 20 - 25% 200- 349
750)
Sévère < 25% (< 1500) < 20% (750) < 15% (350) < 200 ou 15%

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
50
 Encadré 9 : Interprétation des CD4 et spécificités pédiatriques
•Les taux de CD4 doivent être interprétés en fonction de l’âge. Les valeurs des lymphocytes
totaux et donc aussi des lymphocytes CD4 sont beaucoup plus élevées chez le jeune
enfant que chez l’adulte et celles-ci diminuent « normalement » régulièrement au cours des
premières années de vie pour atteindre les valeurs dites “adultes” vers l’âge de 5 ans. C’est
pourquoi il est préférable de se fier au “%” de CD4 par rapport aux lymphocytes totaux, qui
reste stable avec l’âge et qui est plus informatif chez le jeune enfant. On se fondera sur la
“valeur absolue” après 5 ans comme chez l’adulte ;
•La charge virale est le marqueur le plus fiable et précoce pour renseigner sur l’echec
thérapeutique et eventuellement l’emergence de résistance ;
• En revanche, une baisse régulière de la valeur absolue des CD4 avant l’âge de 5 ans tout
en conservant un “%” stable, correspond à une évolution normale (baisse physiologique) ;
• La cytométrie en flux reste la technique de réfrence pour la numuréation des CD4, néanmoins
des technologies alternatives ont été mises au point depuis 2015 et permettent de déterminer
le pourcentage et la valeur absolue du taux des CD4 avec une très bonne fiablité. Ces
technologies exsitent aujourd’hui au niveau des laboratoires des hôpitaux hébergeant les
CR du VIH ;
• Dans ses recommandations 2013, l’OMS a proposé la mise systématique sous TARV de
tous les enfants de moins de 5 ans, quel que soit le stade clinique ou le “%” de CD4.
Le résultat des CD4 n’est donc plus nécessaire pour débuter un TARV. Néanmoins, un
comptage des CD4 initial reste souhaitable pour observer l’évolution de la restauration
immunitaire sous TARV ainsi que pour la prophylaxie des infections opportunitses chez les
enfants immunodémprimés ;
• Pratiquement les CD4 sont détereminés dans le bilan initial et une fois la charge virale est
indétectable et les CD4 sont restaurés, le suivi est basé uniquement sur la quantification de
la charge virale ;

7.2. Gestion des effets indésirables

Les TARV sont globalement bien tolérés chez l’enfant, mais peuvent être responsables
d’effets secondaires qu’il faudra surveiller. Le tableau XII regroupe les principaux effets
indésirables des ARV ainsi que la conduite à tenir correspondante à chaque molécule.
Cette étape doit faire participer les médiateurs thérapeutiques dont le rôle est primordial
dans l’éducation et l’appui psycho-social.

51
 Tableau XII : Principaux effets indésirables des ARV et conduite à tenir

ARV Principaux effets secondaires Conduite à tenir

Si AZT utilisé en 1ère ligne

→ Changer par TDF ou ABC
Si AZT utilisé en 2ème ligne
AZT Anémie, neutropénie
→ Changer par ABC ou TDF mais reprendre l’AZT
dès que l’anémie est corrigée, sous surveillance
rapprochée de l’hémoglobine
Si ABC utilisé en 1ère ligne
→ Changer par TDF ou AZT
ABC Allergie*
Si ABC utilisé en 2ème ligne (après échec de l’AZT)
→ Changer pour TDF

Tubulopathie Si le TDF est utilisé en 1ère ligne

→ Changer par AZT ou ABC
TDF Si le TDF est utilisé en 2ème ligne (après échec de
l’AZT)
Déminéralisation osseuse
→ Changer pour ABC

Hépatotoxicité : uniquement en
début de traitement
→ Changer par EFV. Si le patient ne tolère aucun
NVP Éruption cutanée sévère, INNTI (ou est âgé de moins de 3 ans), changer
syndrome de Stevens-Johnson pour une IP boostée
uniquement en début de
traitement

Toxicité sur le système nerveux

central (cauchemars, dépression,
trouble du sommeil, trouble de → Changer par NVP.
EFV l’apprentissage, vertiges) Si le patient ne tolère aucun INNTI, changer pour
une IP boostée
Dyslipidémie
Gynécomastie
Si LPV/r est utilisé en 1ère ligne
→ Envisager un changement par un INNTI adapté
Dyslipidémie à l’âge (NVP avant 3 ans, EFV après). ATV/r peut
être choisi après l’âge de 6 ans
LPV/r Lipodystrophie Si LPV/r est utilisé en 2ème ligne
Troubles digestifs (nausée, diar- → Changer par ATV/r (après l’âge de 6 ans) ou
rhée) le DRV/r (après l’âge de 3 ans).
Si les IP boostées sont contre-indiquées
→ Envisager les inhibiteurs de l’intégrase
* contre-indication définitive (à noter dans le dossier et à bien expliquer aux parents sans oublier les formes
combinées qui peuvent contenir de l’abacavir. Les doses pédiatriques de certaines molécules (ATV, DRV) ne sont
pas disponibles au niveau National.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
52
AZT : Zidovudine ; ABC : Abacavir ; ATV/r : Atazanavir /ritonavir ; DRV/r : Darunavir/ritonavir, EFV : Efavirenz ;
INNTI : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ; INTI : Inhibiteur nucléosidique (ou nucléotidique) de
la transcriptase inverse ; IP : Inhibiteur de la protéase ; LPV/r : Lopinavir/ritonavir; NVP : Névirapine, TDF : Ténofovir
disoproxyl fumarate.

7.3. Gestion de l’echec thérapeutique

La réponse thérapeutique au TARV suppose les faits suivants :
• Avoir une CV indétectable ;
• Restauration de la fonction immunitaire ;
• Absence d’IO ;
• Amélioration de la qualité de vie.
L’absence des éléments sus-mentionnés doit être considérée comme un échec.
Il faut toujours vérifier avant tout que le TARV n’a pas été pris ou qu’il a été mal pris.
L’échec thérapeutique est définit d’abord virologiquement, puis immunologiquement et
enfin cliniquement (Figure 8).
Face à un échec thérapeutique et en absence d’amélioration après renforcement de
l’observance et de l’éducation thérapeutique, la décision doit être prise pour changer
le traitement selon le Tableau XII et la Figure 8.

53
 Échec virologique :
Charge virale > 1 000 copies/ml

Échec immunologique :
• Enfant < 5 ans : CD4 < 200 cellules/mm3 ou < 10%
• Enfant > 5 ans : CD4 < 100 cellules/mm3

Échec clinique :
Évènement clinique nouveau ou récurrent indiquant
une immunodépression avancée ou sévère (stade 3 ou 4)

Figure 8 : Critères de l’échec thérapeutique (OMS 2016)

Suivi ciblé de la charge virale Suivi systématique de la charge virale

(Suspicion d’échec clinique ou (détection précoce d’un échec
immunologique) virologique)

Mesure de la charge virale

Charge virale > 1 000 copies/ml

Évaluer les éventuelles difficultés pour

observer le traitement

Répéter la mesure de la charge virale

après 3 à 6 mois

Charge virale < 1 000 Charge virale > 1 000

copies/ml copies/ml

Continuer le traitement de Changer par un traitement

première intention de deuxième intention

Figure 9 : Conduite à tenir devant un échec thérapeutique (OMS 2017)

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
54
 Tableau XIII : Choix des schémas de 2ème ligne chez l’EVVIH

Schémas de 1ère ligne Schémas de 2ème ligne Schémas de 3ème ligne

2 INTI + DTG 2 INTI + (ATV/r1ou LPV/r) DRV/r2 + DTG3 + 1à2
2 INTI + LPV/r 2 INTI4 + DTG5 INTI
(si possible génotype de
2 INTI + INNTI 2 INTI + DTG6 résistance)

1. ATV/r peut être utilisé chez l’enfant de plus de 3 mois mais la disponibilité limitée de formes liquides et
la nécessite d’ajouter le ritonavir à part doit être prise en compte pour le choix de cette molécule selon
la disponibilité nationale.
2. Le DRV/r ne doit pas être utilise chez les moins de 3 ans ; la dose recommandée est 600mg/100mg
en 2 prises / jour.
3. DTG en 3ème ligne doit être utilise en double dose.
4. Apres échec de schéma de 1ère ligne contenant ABC (ou TDF) + XTC, la 2ème ligne comprendra
AZT+XTC (forte recommandation, qualité de preuve faible).
5. Pour les EVVIH de moins de 15 kg ou de 6 ans, ATV/r ou LPV/r peuvent être utilisés.
6. Pour les EVVIH de moins 3 ans, RAL peuvent être utilisé en tenant compte de la faible barrière génétique
de ce produit.

55
 8. Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique (ETP) est indispensable pour favoriser l’acceptation et
l’adhésion au traitement ARV en parfaite connaissance du diagnostic par le parent ou
le tuteur et l’enfant (selon son âge). Elle doit être assurée par tout prestataire : clinicien
en collaboration avec l’agent de soutien psycho-social ou éducateur, accompagnateur
impliqué dans le circuit de soin du patient.
• L’éducation pré-thérapeutique doit s’articuler autour des éléments suivants :
• Expliquer clairement le but du traitement, pourquoi il doit débuter au plus tôt et devra
être poursuivi à vie ;
• Expliquer les modalités du traitement (médicaments à prendre, posologie, fréquence
des prises, comment mesurer les quantités à administrer, voie d’administration, effets
secondaires possibles, etc.) ;
• Expliquer comment se déroulera le suivi (suivi clinique, mesure de la charge virale,
etc.) ;
• Expliquer quelles sont les exigences pour l’atteinte des objectifs du traitement ;
• Expliquer les conséquences de la mauvaise observance du traitement ;
• Discuter avec l’enfant et sa famille des différentes barrières qui pourraient entraver
la bonne mise en œuvre du traitement, et comment on peut arriver à vaincre ces
obstacles ;
• Solliciter l’engagement formel de l’enfant et de sa famille à bien suivre le traitement à
vie ; suite à l’engagement de l’enfant et de sa famille, le personnel doit aussi exprimer
et montrer sa propre disponibilité à apporter tout le soutien nécessaire au bon suivi
du traitement ARV ;
• Expliquer les modalités du suivi du TARV, y compris la nécessité de mesurer la CV tous
les 6 mois.
Le suivi de l’enfant infecté par le VIH doit tenir compte du contexte familial. L’implication
du père de l’enfant, est importante en vue d’une prise en charge intégrée de la cellule
familiale. Il est nécessaire d’expliquer aux parents/tuteurs le bénéfice de cette implication
pour eux, pour l’enfant, pour le reste de la cellule familiale (traitement à vie, facilitation
du choix du mode d’alimentation, dépistage et prise en charge du reste de la famille).
L’objectif de l’ETP est de rendre l’enfant plus autonome et capable en fonction de son
degré de maturité de :
• Participer à la prise en charge de sa maladie (pharmacovigilance), de ses soins, de
la prévention de la transmission ;
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
56
• Adhérer à son traitement et son suivi par une meilleure compréhension de sa maladie ;
• Prendre des décisions adaptées pour le maintien de sa santé et l’amélioration de sa
qualité de vie.
Dans toutes les maladies chroniques, l’observance au long cours est un défi auquel
les équipes doivent faire face. Des facteurs favorables et défavorables à l’observance
peuvent être liés au traitement en lui-même, d’autres à la représentation que le patient/
ses parents ont de ce traitement ; l’histoire de la maladie et son évolution influent plus
ou moins favorablement sur l’observance, de même que la qualité des relations entre
la famille et l’équipe de soins. Enfin, la solidité du cadre familial et l’implication des
parents, autour de l’enfant, sont d’une importance majeure, en particulier chez les plus
jeunes.

Encadré 10. Conseils à délivrer aux parents lors de l’initiation du

traitement
• Les TARV sont très efficaces chez les enfants et doivent être donnés tous les jours.
• Ces traitements sont bien tolérés, mais des effets secondaires sont possibles.
•En cas de difficultés dans l’administration du traitement : ne pas arrêter le traitement, et
prévenir l’équipe soignante.
• Si votre enfant vous pose des questions sur son traitement ou sa maladie, ne lui mentez pas
et parlez-en à l’équipe soignante pour débuter le processus d’annonce.
•Il est important que l’enfant soit vu en consultation une fois par mois après l’initiation du
traitement ARV pendant 3 à 6 mois.

57
 9. Annonce de la maladie
L’annonce de l’infection VIH à l’enfant est un processus progressif sur 2 à 3 ans à partir
de 5ans. Elle se fait sur plusieurs séances en commençant par parler de l’immunité et en
se terminant par l’annonce du mot Sida.
L’annonce fait référence au processus par lequel les enfants apprennent leur statut
sérologique (séropositivité au VIH/Sida). Il s’agit d’un processus transversal qui peut
intervenir à tout moment dans la cascade de soins, dès que le test de dépistage révèle
la séropositivité de l’enfant et jusque pendant la période de traitement. L’âge, le stade
de développement et les questions de l’enfant, ainsi que les souhaits émis par le parent
déterminent à quel moment il convient d’effectuer une annonce partielle ou complète
selon les capacités cognitives de l’enfant.
L’OMS recommande d’annoncer aux enfants d’âge scolaire leur séropositivité au VIH
en raison des bénéfices pour leur santé.
Une approche axée sur le processus d’annonce et adaptée aux aptitudes de l’enfant et
au contexte culturel doit être adoptée.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
58
Encadré 11. Conseils à délivrer aux parents lors de l’initiation du
traitement
Quand faire l’annonce de la maladie ?
• L’annonce est singulière, elle doit être adaptée à chaque situation familiale et à chaque
enfant en fonction de son niveau de développement et de sa maturité.
• L’annonce du VIH/Sida s’inscrit dans un dialogue permanent avec l’enfant, qui commence
dès le plus jeune âge et se poursuit jusqu’à la fin de l’adolescence. Les informations sur son
traitement et sa maladie sont transmises à l’enfant avec des mots simples selon son niveau
de compréhension, dès ses premières questions, en consultation médicale ou en séance
d’ETP.
• L’OMS recommande que l’annonce totale, avec le mot « Sida », soit faite avant 12 ans et
l’entrée dans la puberté.
Comment conduire au mieux une consultation d’annonce ?
• Choisir un moment calme par rapport à l’histoire de la maladie et par rapport à l’enfant
(au cours de vacances scolaires, par exemple).
• Identifier un endroit adéquat (pas un lieu de passage) et avec suffisamment de temps
pour répondre à toutes les questions de l’enfant.
• Préparer la consultation avec les parents-tuteurs pour leur permettre de répondre aux
questions ou réactions de l’enfant.
• Utiliser un langage propre à la compréhension de l’enfant en fonction de son âge et du
niveau de maturité psychique :
• Dès ses premières questions (5-6 ans) et jusqu’à l’âge de 10-11 ans, il faut insister,
en des termes imagés, sur les défenses immunitaires qu’il faut renforcer pour ne pas
tomber malade.
• A partir de 11-12 ans (entrée dans la puberté), mais parfois plus tôt, l’enfant ressent le
besoin de connaître le nom de sa maladie. À ce moment, il est important de répondre
à ses questions avec des mots simples concernant la séropositivité, le VIH et le Sida en
mettant en avant le bénéfice du TARV pour ne pas tomber malade,
• A partir de 13 ans environ, il est recommandé de sensibiliser clairement sur les questions
de sexualité.
• Enfin, il faut noter le rôle primordial que jouent les médiateurs thérapeutiques dans
ces différentes étapes, ainsi leur intégration dans l’équipe soignante est d’un apport
considérable.

59
 10. Prévention de la transmission mère enfant
La pTME est l’une des premières priorités de la lutte contre l’épidémie du VIH/Sida. À l’ère
des ARV efficaces, la première cause de TME demeure l’ignorance chez la femme, de son
infection VIH. En l’absence de prévention, le taux de TME du VIH-1 est de 15-20 %, et
jusqu’à 25-45 % en cas d’allaitement alors qu’une stratégie bien menée de prévention
réduit à moins de 1 % le risque de transmission.
Le Ministère de la Santé a mis en place une feuille de route nationale pour l’eTME du
VIH et de la syphilis congénitale dont l’objectif global est de certifier cette élimination
en 2023 selon les critères de l’OMS. La feuille de route nationale s’articule autour de
5 axes d’intervention :
1. Prévenir l’infection à VIH chez les femmes en âge de procréer et dépister le VIH
et la Syphilis chez les femmes enceintes ;
2. Prévenir les grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH ;
3. Prévenir la transmission du VIH de la femme enceinte vivant avec le VIH à son
enfant ;
4. Fournir les soins, le traitement et l’accompagnement aux femmes vivant avec le
VIH, leurs enfants et leurs familles ;
5. Assurer le pilotage du plan d’élimination de la transmission mère-enfant du VIH
et de la Syphilis congénitale.
L’efficacité du TARV permet d’espérer l’eTME du VIH, mais il existe encore de fortes
disparités dans l’accès et dans l’efficacité des programmes de pTME notamment
le dépistage. Le dépistage du VIH chez la femme enceinte doit être proposé
systématiquement. Ainsi, le suivi de la femme séropositive enceinte sera coordonné entre
le gynécologue, l’infectiologie adulte et le pédiatre dont l’intervention peut démarrer
pendant la grossesse.
Il faut toujours prescrire à la mère une trithérapie et mettre le nouveau-né sous
prophylaxie VIH pendant 4 semaines la prophylaxie doit être démarrée chez
le nouveau né dans les 8h suivant l’accouchement.
*Au cours de l’accouchement :
Il faut éviter les examens du col de l’utérus, le travail prolongé et la rupture artificielle
des membranes. Les versions, l’épisiotomie, la pose d’électrodes sur scalp, le forceps,
les ventouses et la scarification sont contre indiquées.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
60
La césarienne ne sera pas envisagée si la CV à la 36ème semaine d’aménorrhée est
indétectable sous TARV. Elle est indiquée s’il existe une cause obstétricale ou si la CV
reste détectable sous TARV ou ne peut être réalisée.
*Après l’accouchement :
Pour l’enfant : Une prophylaxie ARV sera démarrée selon deux options :
• Soit la prophylaxie simple : zidovudine (AZT ou ZDV) seul, le plus tôt possible (dans
les 8 heures suivant la naissance) et pour une durée de 4 semaines selon le protocole
ci-dessous (tableau XIV).
• Soit la prophylaxie renforcée à base d’une trithérapie pour 4 semaines, devant un
risque élevé de transmission mère enfant dans certaines conditions telles que :
• La non prise d’ARV lors de la grossesse et/ ou lors de l’accouchement ;
• La CV > 10 000 copies/ml lors de l’accouchement malgré la thérapie antirétrovirale.
Cette prévention renforcée sera discutée devant un risque intermédiaire lorsque :
Au contrôle du 8ème mois la CV restait détectable et que la césarienne n’a pas été
pratiquée ou une CV entre 1000 et 10 000 copies/ ml sous thérapie antirétrovirale.
L’annexe 4 résume les différentes situations à risque et la prophylaxie à administrer.

Tableau XIV : Recommandation de l’OMS concernant le dosage

simplifié d’AZT chez le nouveau-né

Dosage AZT Poids

10 mg 2x/jour soit 1 ml de sirop 2x/j 2000 g - 2499 g
15 mg 2x/jour soit 1,5 ml de sirop 2x/j ≥ 2500 g

La séquence des ARV chez le nouveau-né démarrant les ARV après la naissance sont
résumés sur le tableau XV et XVI.

Tableau XV. : Séquence d’ARV chez le nouveau-né après de la naissance

Age 0 - 2 sem → 2 sem - 3 M → 3 - 36 M

ABC1 ou AZT + ABC ou AZT + 3TC +
Régime préféré AZT + 3TC + NVP
3TC + lop/r2 lop/r
ABCou AZT + 3TC +
Alternative AZT + 3TC + NVP
lop/r

1. pendant une durée limitée jusqu’à ce qu’une formulation solide de LPV/r puisse être utilisée.
2. Le Lop/r peut être introduit à partir de 3Kg

61
 Tableau XVI : Dosage des ARV chez l’enfant de moins
de 4 semaines selon l’OMS
ARV Sirop (mg/ml) 2 - 3 kg 3 - 4 kg 4 - 5 kg
AZT 10 mg/ ml 1 ml 1,5 ml 2 ml
10 mg/ ml
NVP 1,5 ml 2 ml 3 ml
1,5 ml
3TC 10 mg/ ml 0,5 ml 0,5 ml 1 ml

LPV/ra 80/20 mg/ml 0,6 ml 0,8 ml 1 ml

LPV/r est contre-indiqué pour le moins de 2 semaines et la forme granule n’est pas à utiliser avant l’âge de 4 mois.
Le LPV/r en forme de paillette peut être administré à partir de 3 kg.
ARV : Antirétroviraux, AZT : Zidovudine ; NVP : Névirapine ; 3 TC : Lamivudine ; LPV/r : Lopinavir/ritonavir

*Suivi du nouveau-né exposé au VIH

La surveillance clinique et biologique du nouveau-né comportera la CV à J 15, M2,
M3, M6, ainsi qu’un hémogramme à J15 et J30,
La sérologie VIH ou le TROD peut être pratiqué dès le 9ème mois. Si le TROD est positif
au 9ème mois, il faut compléter par une CV à M9.
Deux CV indétectables éliminent le diagnostic du VIH, et la sérologie VIH négative à 18
mois exclut le diagnostic du VIH.
L’allaitement au sein est contre-indiqué au Maroc. Il faut prescrire à la mère l’allaitement
artificiel exclusif.
Le Cotrimoxazole sera démarré entre la 4ème et la 6ème semaine à dose prophylactique à
raison d’une demi c à m/j jusqu’à la confirmation de la non contamination.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
62
Encadré 12. PTME et suivi chez le nouveau-né exposé au VIH
• La pTME doit être démarrée dans les 8h suivant l’accouchement
• La pTME peut être simple ou renforcée selon l’indication
• La durée de la pTME est de 4 semaines
• Après 72h de vie, il n’y a plus de place à la prophylaxie.
• Un suivi par la CV doit être instauré à J15, M2, M3 et M6
• L’allaitement maternel est contre-indiqué
• La cotrimoxazole à dose prophylactique doit être démarrée entre la 4ème et la6ème
semaine.
• Le BCG ne sera pas administré au nouveau-né jusqu’à preuve de non contamination par le
VIH.
• Il est souhaitable de pratiquer la vaccination contre l’hépatite virale B dans les 72heures
après la naissance pour réduire le risque d’une éventuelle transmission verticale du virus de
l’hépatite B.

La Figure 10 et 11 résument respectivement la démarche de la prophylaxie et du

diagnostic de nouveau-né de mère VIH positive.
Femme admise pour accouchement

Femme connue VIH+ sous TARV Femme dont le statut VIH est inconnu

Prophylaxie pour le NN Counseling et test de dépistage VIH

Test VIH Positif Test VIH Négatif

Counseling post test

Prophylaxie ARV Counseling
renforcée pour le NN et post test
TARV pour la mère

Prise en charge obstétricale conventionnelles

des suites des couches de la mère et du NN

Préparation à la sortie
et référence

Figure 10 : Demarche de prophylaxie ARV en salle d’accouchement

63
 NN exposé à l’infection VIH NN exposé à l’infection VIH
(Les 4 premieres semaine de vie) (4 semaines - 18 mois)

PCR VIH Négative PCR (4 - 6 semaines)

PCR disponible PCR non disponible

Positive Négative

Enfant infecté

Commencer immédiatement TARV

Refaire PCR pour confirmer l’infection Surveillance clinique régulière

1. PCR faite avant 1 mois de vie est à recontroler si elle est negative.

Figure 11 : Stratégie de diagnostic de l’infection VIH chez nouveau-né exposé

(moins de 18 mois)

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
64
L’essentiel à retenir
1. Toute femme enceinte doit se voir proposer un dépistage de l’infection à VIH dès la
1ère consultation prénatale ;
2. Pour faciliter l’acceptation du dépistage du VIH par la femme enceinte, il est
fondamental d’insister sur l’intérêt du test pour la santé de l’enfant (intérêt du
counseling pré-test) ;
3. Lors du dépistage par TROD, le résultat du test doit être donné le jour même de sa
réalisation. (intérêt du counseling post-test) ;
4. Le dépistage doit être rattrapé et réalisé en salle d’accouchement si l’on ne dispose
pas d’un test récent fiable ou si une femme dépistée négative en début de grossesse
présente des facteurs de risque d’infection ;
5. Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent recevoir un TARV, le plutot
possible dès que le TROD est revenu positif et sans attendre la confirmation du
diagnostic, le but est de rendre sa CV indétectable. La CV est un élément décisif
conditionnant la TME. Ce TARV chez la mère sera maintenu à vie ;
6. Le TARV de choix pour la pTME pendant la grossesse est une trithérapie, choisie en
fonction des recommandations nationales ;
7. Une césarienne doit être programmée à 38 semaines d’aménorrhée si la CV de
la femme est supérieure à 400 copies/ml en fin de grossesse ou inconnue ou si
la femme enceinte n’a reçu aucun traitement ARV préventif durant la grossesse ou
indication obstétricale ;
8. Le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez l’enfant né de mère séropositive (par
PCR) est essentiel pour pouvoir mettre en place rapidement un TARV ;
9. Tous les enfants nés de mère séropositive doivent bénéficier d’une prophylaxie des
IO par cotrimoxazole et avoir un suivi regulier comprenant une PCR VIH.

65
 11. Vaccination de l’enfant vivant avec le VIH
Règle générale
• Chez les nourrissons infectés par le VIH, il convient en principe de procéder aux
vaccinations dès que l’âge recommandé est atteint ;
• La plupart d’entre eux ont une bonne réponse immunitaire pendant la première
année de vie.

Règles particulières
• A l’exception des stades avancés du VIH, tous les enfants infectés par le VIH doivent
être vaccinés contre la rougeole dès l’âge de 6 mois, puis recevoir un rappel à l’âge
de 9 mois ;
• Les vaccins vivants autres que celui contre la rougeole (dont celui contre la fièvre
jaune) sont contre-indiqués en cas de déficit immunitaire très sévère (CD4 < 10%).
En revanche, ils peuvent et doivent être pratiqués après amélioration de l’état
immunitaire sous TARV ;
• Les vaccinations contre les infections à pneumocoque et à Haemophilus influenzae
sont fortement recommandées.
En cas d’infection à VIH confirmée ou fortement suspectée, il est déconseillé
d’administrer le BCG.
Le calendrier vaccinal des EVVIH diffère légèrement de celui des enfants non infectés
(Tableau XVII). Dans les pays à ressources limitées, les adaptations suivantes sont
préconisées :
• Vaccination contre la rougeole à 6 et 9 mois ;
• Contre-indication des vaccins vivants (fièvre jaune, rougeole, BCG...) en cas d’immu-
nodéficience majeure (CD4 < 10 %).
Le calendrier vaccinal doit être respecté et le contrôle de la CV ainsi que le taux de CD4
permettent une meilleure sécurité vaccinale et réponse immunologique.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
66
 Tableau XVII : Indication des vaccins chez les enfants vivant avec le VIH.

Vaccins
Vaccins Vaccins
recommandés
contre-indi- spécifiquement Commentaires
en population
qués recommandés
générale
Patients - BCG - Grippe saisonnière - Diphtérie, Pour les patients
infectés - Fièvre jaune 1, 2 - Hépatite A2 Tétanos, Polio et - ayant démarré le
par le - Hépatite B3 Coqueluche TARV, attendre le
VIH - ROR1 - Pneumocoque (4 - Haemophilus contrôle de la CV
- Varicelle 1 injections) influenzae type b rendue si possible
- Papillomavirus indétectable, pour
vacciner (meilleure
immunogénicité)

1- Envisageable si lymphocytes CD4 > 25 % (nourrissons < 12 mois), CD4 > 20 % (nourrissons entre 12 et 35
mois), > 15 % (enfant entre 36 et 59 mois) ou CD4 > 200/mm3 (enfants âgés de plus de 5 ans et adultes)
ET si infection non symptomatique.
2- Pour les patients non immuns.
3- Recommandé pour tous les patients (enfants et adultes) n’ayant aucun marqueur sérologique du VHB avec
contrôle des Ac anti-HBs au moins 1 à 2 mois après la dernière injection puis chaque année. Injection de
rappel si les Ac anti-HBs sont inférieurs à 10mUI/ml.

67
 12. Passage à la prise en charge dans les services referents
pour adultes à l’adolescence
La prise en charge des adolescents doit tenir compte de leurs besoins, en s’adaptant
autant que possible aux horaires et impératifs des calendriers scolaires, en proposant
un accès aux soins de santé sexuelle dans une approche bienveillante et avec l’accès à
une dispensation facilitée des ARV.
La transition de la prise en charge pédiatrique à la prise en charge adulte du VIH,
est un processus que tout adolescent porteur de maladie chronique ainsi que sa
famille doit traverser, et auquel les services de pédiatrie et de médecine adulte doivent
s’adapter pour limiter, à cet âge de forte vulnérabilité psychique, les risques de rupture
de traitement et de suivi avec risques d’aggravation de la maladie engendrés par la
discontinuité.
Cette modifcation profonde de la prise en charge doit être anticipée, préparée et
accompagnée, tant sur un plan organisationnel, par la mise en place d’un dispositif de
transition avec une ou plusieurs consultation(s) de transition précédant le transfert, que
sur un plan individuel.
La préparation consiste d’abord en l’appui au développement de l’autonomie (globale,
sociale et en santé) : connaître sa maladie, son traitement et les moyens de se le procurer,
savoir solliciter les services adéquats en cas d’urgence ou encore savoir prendre des
rendez-vous et les respecter.
C’est ensuite un dialogue sur le sens, la nécessité et le choix du moment propice pour
cette transition de prise en charge.
Les modalités d’organisation peuvent être multiples :
• Consultation de médecin d’adulte en pédiatrie, seul ou en binôme avec le pédiatre ;
• Consultation dédiée aux adolescents un jour donné au sein d’un service de médecine
adulte.
La prise en charge ultérieure en service adulte doit s’appuyer sur des référents stables,
disponibles, formés aux spécifcités de l’adolescent et disposant d’une transmission
des informations utiles par écrit ou au moyen de staffs communs. Elle ne doit pas négliger
la nécessité d’accompagnement psychologique au long cours.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
68
13. Prise en charge des accidents d’exposition au sang
Les objectifs de la stratégie nationale de prise en charge de l’accident d’exposition
sexuelle et sanguine sont les suivants :
• Faciliter l’évaluation des risques infectieux et l’indication de la prophylaxie post-
exposition ;
• Augmenter la rapidité de prise de décision ;
• Uniformiser et faciliter la prise en charge par les intervenants de première ligne ;
• Répondre aux inquiétudes des parents ;
• Assurer un suivi efficace en externe.
La prise en charge de l’enfant exposé au sang ou victime de violence sexuelle est basée
sur:

* Les premiers soins

En cas d’exposition à des liquides biologiques, il faut donner les premiers soins
recommandés le plus rapidement possible à la personne exposée afin de restreindre
son temps de contact avec les liquides biologiques, ce qui permettra peut-être de réduire
le risque de transmission d’une infection :
• Ne pas faire saigner la plaie ;
• Nettoyer la plaie avec de l’eau et du savon ;
• Éviter de brosser et d’utiliser une solution corrosive ou irritante (contenant de l’eau
de Javel ou de l’alcool).

* L’arrivée aux urgences

Lors de l’arrivée aux urgences (ou l’unité de lutte contre la violoene si violence sexuelle),
l’enfant exposé accidentellement à des liquides biologiques doit être confronté à une
évaluation médicale de façon prioritaire. Les aspects à évaluer par le médecin sont :
• La pertinence d’administrer une prophylaxie ARV contre le VIH (idéalement, dans les
deux heures suivant l’événement). Il n’y a pas d’indication de prescrire la thérapie
ARV plus de 72 heures après l’exposition ;
• La pertinence d’administrer un vaccin et des immunoglobulines hyperimmunes
contre l’hépatite B (HBIg) ; la prophylaxie contre l’hépatite B devrait quant à elle
commencer le plus rapidement possible après le contact, de préférence dans les 48
heures mais le délai peut aller jusqu’à 7 jours en cas d’exposition percutanée ;

69
 • La pertinence de prescrire une antibioprophylaxie dans les cas de signes de
surinfections cutanées de plaie suite à une morsure humaine.

*La Prophylaxie Post-Exposition (PPE)

Les recommandations de la PPE anti-VIH et anti-VHB sont résumées en annexe 5.
La prophylaxie ARV recommandée est une trithérapie. L’indication de la PPE anti-VIH en
fonction des types d’expositions et le choix des molécules (dépend de la capacité de
l’enfant à avaler ou non des comprimés).
Le médecin devrait discuter de plusieurs aspects de la PPE anti-VIH avec la personne
exposée et la famille :
• L’efficacité d’une telle PPE ;
• Les effets secondaires ;
• L’adhérence pendant les 28 jours de traitement.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
70
14. La douleur chez l’enfant infecté par le VIH
La douleur est ressentie par l’enfant dès le deuxième trimestre de la vie intra-utérine.
Le nouveau-né ressent donc les stimuli douloureux, avec une intensité probablement
plus forte que l’enfant ou l’adulte, car le système inhibiteur, qui est l’équivalent de
rétrocontrôle autonome de la douleur, n’est pas encore mature.
Des études ont montré que des stimuli douloureux ressentis précocement entraînaient
une sensibilisation à la douleur. Ainsi, les enfants qui ont ressenti des douleurs dans les
premières semaines ou mois de vie seront plus sensibles à la douleur ultérieurement à
l’âge adulte.
Il est donc important de prendre en compte la douleur chez l’enfant atteint de maladie
chronique, qu’elle soit induite par la maladie ou par les soins. Il faut l’évaluer, la traiter,
vérifier que le traitement est efficace et bien toléré et, si possible, la prévenir.
Les douleurs sont fréquentes et d’étiologies multiples chez les enfants infectés par le
VIH : infections bactériennes (méningites, pleuro-pneumopathies, infections cutanées,
buccales...), encéphalites, douleurs viscérales (pancréatite, œsophagites), douleurs
diffuses dans les formes avancées de Sida avec dénutrition.
À ces douleurs liées aux complications, il faut ajouter les douleurs liées aux effets
secondaires des médicaments (céphalées, neuropathies, douleurs abdominales) et les
douleurs liées aux soins (ponctions, pansements...).
En pratique clinique, la douleur est rarement recherchée, mal évaluée et finalement,
insuffisamment prise en compte. Pourtant, avec quelques principes et des antalgiques
souvent simples, il est possible de diminuer les douleurs, en particulier celles qui sont
liées aux soins.

71
 Le tableau XVIII résume les recommandations de l’OMS pour la prise en charge des
douleurs de l’enfant malade.
Tableau XVIII : Caractéristiques de la douleur chez l’enfant malade
Irradiation/
Type de Origine du
Localisation Caractéristique dysfonctionnement Exemples
douleur stimulus
sensoriel
Douleur Déclenchée Bien localisée Généralement Aucune abcés, cicatrice
nociceptive par les forte, peut post-opératoire,
somatique nocicepteurs avoir une traumatisme ou
superficielle de la composante de brûlure superficielle
peau, des brûlure ou de
muqueuses piqûre
(bouche,
nez, anus,
urétre...)
Douleur Déclenchée En général Généralement Parfois. irradiation Fracture, crampe,
nociceptive par les bien forte, douloureuse vers la crise osseuse
somatique nocicepteurs localisée, habituellement peau en regard de drépanocylaire
profonde des os, des avec une sourde ou la lésion, mais pas
articulations, sensibilité lancinante de trouble sensoriel
des muscles à la palpation
et du tissu
conjonctif
Douleur Déclenchée Localisation Souvent vague, Parfois, irradiation œsophagite,
nociceptive par les vague, sourde à type cutanée dans la pleuropneumopathie
viscérale nocicepteurs douleur de crampe, zone innervée bactérienne ou
des organes diffuse, La spasmes, par les mêmes tuberculeuse,
internes palpation colique, douleur racines sensitives. métastase
(foie, de la zone profonde, Irradiation viscérale
pancréas, douloureuse Souvent possible (sans
plévre, peut majorer associée à des support nerveux
péritoine...) la douleur nausées, des anatomique).
vomissements pas de trouble
et des sueurs sensoriel
profuses
Douleur Siège Douleur Difficile à Perçue sur Lésion de la
neuropathique variable. diffuse, de décrire, les mots le territoire moelle due à un
La douleur localisation variant selon les d’innervation du traumatisme ou une
peut être difficile, mais patient: brûlure, nerf endommagé. tumeur. Neuropathie
spntanée ou selon une picotement, Il peut y’avoir périphérique liée au
déclenchée topographie piqûre, continue un rayonnement VIH ou aux ARV
par un nerveuse ou sous forme anormal.
stimulus (territoire de décharge La douleur est
sensitif ou associée à un
moteur) dysfonctionnement
sensoriel (dysesthé-
sies hypoesthésie,
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat hyperesthésie et
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98 l’allodyniel
72
15. Suivi et évaluation des activités de prise en charge de
l’EVVIH
Au Ministère de la Santé, le PNLS gère la prise en charge de l’infection VIH chez
l’enfant au niveau central.
En collaboration avec la SOMIPEV et d’autres d’experts nationaux membres du comité
technique, le PNLS veille à l’élaboration des directives nationales pour la prise en
charge des EVVIH, le suivi et à l’évaluation des questions liées au VIH de l’enfant,
ainsi qu’au développement de plans nationaux spécifiques de formation continue en
collaboration avec toutes les parties prenantes.
16.1. Système de notifications
La notification des cas d’EVVIH et le suivi des activités de prise en charge est d’une
importance capitale pour :
• L’amélioration de la surveillance épidémiologique et de la veille sanitaire ;
• La mesure de l’impact des interventions ;
• La planification et l’organisation de l’offre de soin de pédiatrie ;
• L’identification des besoins en médicaments et en moyens de dépistage et de
diagnostic.
• La détermination des ressources humaines et financières nécessaires.
En conséquence, tous les cas des infections VIH diagnostiqués chez un enfant ou un
adolescent (qu’il ait ou non commencé son traitement) doit être notifiée au PNLS. Les
registres de suivi des EVVIH au niveau des CR doivent mentionner les activités du suivi
virologique sous traitement notamment dans le cadre de la pTME. Les donées de suivi
de la prise en charge des EVVIH doivent en outre être intégrés dans les analyses de
cohortes et les rapports périodiques.
Il est important de tenir à jour les dossiers médicaux des EVVIH en veillant à y consigner
les informations utiles d’ordre clinique, paraclinique et thérapeutique. Le dossier médical
informatisé Nadis, mis en place dans tous les CR de prise en charge du VIH par le PNLS
aidera à améliorer les notifications et le suivi des PVVIH.
16.2. Suivi et évaluation de la prise en charge des EVVIH
Les enfants présentant une infection VIH sont pris en charge dans le cadre d’un réseau
coordonné de soins qui intègre plusieurs niveaux d’intervention notamment :
• Les nouveaux centres relais de prise en charge des PVVIH (en cours de création);

73
 • Les CR régionaux et provinciaux à travers les services de pédiatrie et d’infectiologie ;
• Les ESSP qui offrent les prestations de soins maternels et infantiles et les activités de
prévention et de dépistage du VIH à un niveau de proximité ;
• Un réseau spécifique de laboratoires hospitaliers, coordonné par l’INH, qui assurent
les activités de diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant et l’adolescent.
Les données de la prise en charge remontent selon un circuit codifiéà partir des CR via
le service du réseau des établissements de soin (à la délégation provinciale), puis vers
le service de santé publique affilié à la direction régionale de la santé et enfin vers le
PNLS (DELM).
Les supports d’information du PNLS sont représentés sur l’annexe 6. Ils comportent :
• La fiche de notification d’un cas d’infection à VIH chez l’enfant ;
• La fiche de liaison pour les CR de prise en charge ;
• Le registre du suivi des EVVIH ;
• Les rapports des CR pédiatriques ;
• Les supports d’information pour la pTME : registre de la parturiante.

16.3. Indicateurs de performance

Les principaux indicateurs de la prise en charge du VIH notamment pour les enfants sont
représentés sur le tableau XIX.
Ces indicateurs sont collectés au prés des CR et des ESSP et sont renseignés
semestriellement.
Tableaux XIX : Indicateurs de suivi de la prise en charge du VIH

Valeur Cibles par année

Indicateurs
de base 2020 2021 2022 2023
Nombre de PVVIH Enfants 759 821 880 910 940
Pourcentage des PVVIH adultes et
70% 75% 80% 82% 85%
enfants recevant un traitement ARV
Nombre d’établissement en mesure de
20 25 30 35 38
fournir des soins et la prescription des ARV
Couverture des femmes enceintes par
<30% ≥60% ≥80% ≥95% ≥95%
le dépistage du VIH
Couverture des femmes enceintes les ARV 73% 85% >90% >90% >90%
Nombre des femmes enceintes à
250 290 310 310 310
mettre sous ARV
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
74
Conclsuion
La prise en charge de l’enfant infecté a connu de nombreux points forts dans les
précédentes décénnies avec l’extension de l’offre de prise en charge et les capacité
des laboratoires à assurer le suivi virologique de l’infection, cependant certains défis
restent à relever :
• le premier est celui du dépistage. La réalisation de la première PCR ADN à six
semaines risque d’être une «opportunités manquées», largement décrite.
• La galénique des traitements ARV pédiatriques : Les formes combinées largement
développées pour l’adulte ne le sont que rarement pour l’enfant, et jamais en
formulation buvable. Le nombre d’enfants infectés a drastiquement baissé dans les
pays industrialisés ; la progression des connaissances doit se faire désormais dans
les pays à forte endémie, ce qui n’est pas sans poser de problème éthique lorsque la
molécule testée n’est pas disponible après la période d’essai dans le pays.
• Un autre défi est de maintenir le traitement sur le long terme chez les enfants qui, grâce
à lui, restent heureusement asymptomatiques. La facilité de prise du médicament avec
une galénique adaptée à l’âge n’est pas le seul paramètre à considérer,
• L’allègement des modalités de délivrance et de suivi, mais aussi les facteurs familio-
sociaux et psychologiques impliqués dans l’observance, doivent continuer à être
étudiés dans un contexte très différent de celui qui prévalait dans les années 1990.
Comme chez l’adulte, des stratégies d’allégement thérapeutique sont à l’étude. Outre
les questions de coût, on en espère une plus grande facilité de prise et une meilleure
tolérance.
L’adolescent infecté par le VIH en période périnatale, représente sans doute le groupe
le plus vulnérable. Le défi est ici immense, tant les turbulences de l’adolescence, le
questionnement sur la personnalité de l’enfant, son avenir, son lien avec ses parents et
sur sa sexualité se mêlent particulièrement mal à cette pathologie chronique qui impose
une grande discipline thérapeutique.
Le dernier défi pour le pédiatre est celui de l’organisation d’une transition réussie en
médecine adulte. Chaque fois que l’institution le permet, tenir compte de la maturité
du jeune, le confier à un interlocuteur unique, motivé et expérimenté, lui proposer
un accueil différencié de celui des adultes, apparaissent comme les conditions d’un
transfert apaisé.
Le devenir à très long terme des jeunes porteurs du VIH depuis la naissance doit enfin
être évalué en collaboration avec la médecine adulte.

75
 Au Maroc, la prise en charge des EVVIH a connu de grands progrés. Fort est de
constater qu’avec l’accroissement de la file actives des EVVIH, le besoin de renforcer
cette prise en charge et l’étendre à d’autres structures de prise en charge demeure
primordial pour accélérer l’atteinte de l’objectif d’élimination du VIH/Sida dans notre
pays d’ici 2030.

Encadré 13 : Dix défis en pédiatrie

• Atteindre un dépistage exhaustif des femmes enceintes
• Assurer la pharmacovigilance pour les traitements administrés durant la grossesse
• Optimiser la procédure de diagnostic précoce du nouveau-né infecté
• Obtenir des galéniques pédiatriques d’associations d’ARV et accélérer leur AMM
• Accélérer la mise à disposition des formes injectables permettant une Direct Observed
Therapy (DOT) pour l’enfant et l’adolescent
• Évaluer les stratégies d’allégement thérapeutique
• Détecter, comprendre, accompagner les troubles du comportement des grands enfants et
adolescents
• Faciliter la transition en secteur adulte
• Évaluer le devenir à très long terme après une infection en période périnatale ; détecter,
comprendre et prévenir, comme chez l’adulte, un éventuel processus de «vieillissement
précoce».
• Aider au partage d’expérience.

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
76
Bibliographie
1. Tables de posologies des antirétroviraux pédiatriques 3ème édition, 2016

2. [Link]

3. Vaccinations des personnes immunodéprimées ou aspléniques, recommandations.

Haut Conseil de la santé publique, 2012.

4. Révision des directives nationales en matière de prévention et traitement par les

antirétroviraux. Février 2019.

5. VIH-Hépatites virales-Santé sexuelle. Sous la direction de Christine Katlama, Jade

Ghosn, Gilles Wandeler. EDP Sciences, 2020.

6. Guide Grandir [Link]

Guide-Grandir-PEC-Infection VIH-enfants-et-adolescents Edition-2_2013.pd.

7. Guide national de prise en charge de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent au

Maroc. Edition 2020.

8. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and

post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV.
WHO 2018.

9. Documents et brochures et E-formation produits par la SOMIPEV.

Site : [Link]

10. Guidelines OMS 2020 pour la prise en charge de l’EVVIH. Site : [Link]

11. Plan Stratégique National de Lutte contre le VIH-Sida 2023.

12. Feuille de route nationale pour l’eTME.

77
 Annexe 1 : Organisation du Programme National de Lutte contre
le Sida

Ministère de la Santé
Institut National
d’Hygiène Laboratoires
National de Référence

Autres Institutions

Direction de l’Epidémiologie et de Directions Régionales

Lutte et de Délégations de
Santé
contre les Maladies
ONG • Service de Santé
Division des maladies Publique
transmissibles • SRES
Service IST/sida • Laboratoires
Régionaux et
Autres secteurs
provinciaux
Programme National de Lutte • Centres Référents de
contre le sida prise en charge du VIH

Partenaires
internationaux
Centres Hospitaliers
Universitaires
Centres Référents
Comité de Coordination
Universitaires de prise
du Maroc (CCM)
en charge du VIH
Et Laboratoires

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
78
Annexe 2 : Centres référents de Prise en charge du VIH et contacts
des médecins responsables

Centre Adulte / Tél du Médecin

Ville Nom & Prénom E-mail
référent Enfant référent

CHU RABAT- SALÉ / HÔPITAL MILITAIRE MOHAMMED V

Pr. MAAMAR maamarmouna@

Rabat Adulte 06 61 19 01 13
MOUNA [Link]

[Link]@gmail.
Rabat Adulte Pr. KHIBRI HAJAR 06 62 11 33 51
com
CHU Ibn Pr. BENKHLIFA [Link].91@
Rabat Adulte 06 13 16 39 99
Sina Rabat MINA [Link]
Service Pr. BENSER benserfatimaez-
Médecine A Rabat Adulte 06 61 51 71 52
FATIMA EZZAHRA zahra@[Link]
Pr. HICHAM hharmouche@
Rabat Adulte 06 61 44 41 15
HARMOUCHE [Link]
latifaallami2@
Rabat Adulte Pr. ALLAMI LATIFA 06 61 55 40 86
[Link]

Hôpital
d’Enfants Pr. BENCHEKROUN- [Link]-
Rabat Pédiatrie 06 61 24 41 97
CHU Ibn SOUMIA mia@[Link]
Sina Rabat

Rabat Adulte Pr. ENNIBI Khalid kennibi@[Link] 06 61 39 06 61

nhjira89@gmail.
Hôpital Rabat Adulte Pr. HJIRA Naoufal 06 65 38 34 14
com
Militaire
Pr. ABILKASSEM abilkassemrachid@
Med V - Rabat Pédiatrie 06 71 26 99 86
RACHID [Link]
RABAT
Pr. REGGAD [Link]@ 067 19 41 4 61
Rabat Adulte
Ahmed [Link]

79
 CHU IBN ROCHD- CASABLANCA
CHR MY YOUSSEF

Pr. KAMAL mefkamal@hot-

Casablanca Adulte [Link].75
MARHOUM [Link]

Pr. Chakib afchakib@gmail.

Casablanca Adulte ---
Abdelfatah com

CHU
Pr. MARIH
Ibn Rochd marihlatifa@hot-
Casablanca Adulte LATIFA [Link].45
[Link]
Sce des
Maladies
Infectieuses
Pr. SODQI sodqim@gmail.
Casablanca Adulte MUSTAPHA com [Link].75

Dr BENSGHIR rajaabensghir@
Casablanca Adulte [Link].46
RAJAE [Link]

Hôpital
d’Enfants Pr. ADNANE fatima_ped@
Casablanca Pédiatrie [Link].52
Abderrahim FATIMA [Link]
HarouchI

CHR MY hananboudad@
Youssef Dr HANANE
[Link] [Link].28
Casa- Anfa Adulte BOUDAD
Sce des
Maladies hananboudad@ [Link].76
Infectieuses [Link]

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
80
 CHU MOHAMMED VI/ HÔPITAL IBN ZOHR - MARRAKECH
Hôpital Ibn Adulte / Dr AAJLY aajlylahcen@
Marrakech 06 72 60 98 89
Zohr Sce des Enfant LAHCEN [Link]
Maladies Dr EL FAJALI nouraelfajali@
Marrakech Adulte 06 61 97 25 80
Infectieuses NOURA [Link]
CHU Pr. IHBIBANE fatimaihbibane@
Marrakech Adulte 06 68 16 43 44
Mohammed FATIMA [Link]
VI
Pr. TASSI
Hôpital Marrakech Adulte [Link]@[Link] 06 61 46 98 14
NOURA
Ar- Razi
Hôpital
Militaire Dr RAITEB mhmdrtb2@gmail.
Marrakech Adulte 06 63 25 20 75
Avicenne MOHAMMED com
Marrkech
Pr Mohamed bouskraoui@yahoo.
Marrakech Pédiatrie 06 70 09 91 14
Hôpital BOUSKRAOUI fr
Mère-Enfant Pr. RADA rada_nour@hot-
Marrakech Pédiatrie 06 66 40 66 18
NOUREDDINE [Link]

CHU/CHR - AGADIR

Dr MALMOUSSI [Link]-
Agadir Adulte 06 63 42 91 66
MOURAD rad@[Link]

CHR Hassan zannoubasmi@

II- Agadir Agadir Adulte Dr OUAGARI ZINEB 06 60 08 15 47
[Link]

[Link]@hot-
Agadir Pédiatrie Dr FADAL AWATEF 06 66 94 56 55
[Link]

Agadir Adulte Pr. EL FANE Mouna -- --

CHU Agadir
[Link]@
Agadir Pédiatrie Pr. Khalila Nainia --
[Link]

CHU HASSAN II- FÈS

[Link]@
CHU- Fès Fès Pédiatrie Pr. HMAMI FOUZIA 06 68 35 17 30
[Link]
Service de
Médecine
Interne rabhisamira@gmail.
Fès Adulte Pr. SAMIRA RABHI 06 61 46 60 01
com
CHU
HASSAN II

81
 HÔPITAL MOHAMMED V- MEKNÈS

Dr LAAROUSSI n.laroussi358@
Meknès Pédiatrie
Hôpital Mo- Najib [Link]
hammed V-
Meknès zarifassia@
Meknès Adulte Dr ZARIF ASSIA 06 61 49 73 29
[Link]

CHU/CHR - TANGER

medecinba-
Hôpital Dr BADAOUI
Tanger Adulte daoui@gmail. 06 68 40 42 17
Duc de Tovar LATIFA
com
Tanger
Dr BELAHCHICHE belahchich@hot-
Tanger Adulte 06 61 06 85 36
Aîcha [Link]
Pr. MYRIEM myrabou@hot-
Tanger Adulte 06 62 25 81 81
BOURKIA [Link]

CHU Pr. YOUSRA yousra.

Tanger Pédiatrie elboussaadni@ 06 72 28 11 86
Tanger BOUSSADANI [Link]
Pr. OULMATI myrabou@hot-
Tanger Pédiatrie 06 62 25 81 81
Mohammed [Link]

CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL- TÉTOUAN

Dr IKRAM
CHP- Tétouan Tétouan Adulte -- 06 61 66 67 20
BENYAICH

CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL D’OUJDA ET PROVINCIAL DE NADOR

nourelhouda.
Dr. MOUHIB
CHR- Oujda Oujda Adulte mouhib@gmail. 06 61 19 13 39
NOURELHODA
com
Pr. AMRANI amranirim@
CHU- Oujda Oujda Pédiatrie 06 61 68 08 31
RIM [Link]

Dr. AFKER hafidaafker@

CHP- Nador Nador Adulte 06 67 02 17 40
HAFIDA [Link]

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
82
 CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL- BÉNI MELLAL

CHR Béni- Beni- Dr FATIHI fatihitouria25@

Adulte 06 76 06 08 82
Mellal Mellal TOURIA [Link]

CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL- LAÂYOUNE

Dr IDALENE [Link]-
Laâyoune Adulte 06 99 00 75 84
MALIKA ne@[Link]
CHP-
Laâyoune
[Link]@
Laâyoune Pédiatrie Dr El HIMI Said 06 99 00 75 84
[Link]

CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL- SAFI

Dr JAGHNOUNE jaghnoune@
CHP- Safi Safi Adulte 06 68 12 68 89
NOUREDDINE [Link]

CENTRE HOSPITALIER PROVINCIAL- TAROUDANTE

CHP- Dr HANINE zahrahanine@

Taroudant Adulte 06 70 94 25 03
Taroudante ZAHRA [Link]

83
 Annexe 3 : Posologies des molécules ARV
Molecules seules :

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
84
Combinaisons de molecules

85
 Dolutégravir
Dolutégravir cp 10 mg, 25 mg (non 6 ans et poids ≥ Enfant sans résistance aux inhibiteurs
commercialisés en 2017) 30 kg d’intégrase
cp 50 mg 15 à <20 kg : 20 mg x 1/j (2cp de 10 mg)
20 à <30 kg : 25 mg x 1/j
30 à <40 kg : 35 mg x 1/j (1 cp 10 mg +
cp 25 mg)
≥ 40 kg : 50 mg x 1/j
Données 2019 : > 20 kg = 1cp de 50 mg
Dolutégravir + aba- cp 50 mg/ 600 mg/ 12 ans et poids ≥ 1 cp/j
cavir + lamivudine 300 mg 40 kg

Annexe 4 : Traitement antirétroviral préventif chez le nouveau-né

en fonction du risque de TME
Prophylaxie de Prophylaxie
Nouveau né Situations
1ére intention alternative
Faible risque Mère recevant un TARV pendant la AZT (4sem) NVP (6sem)
de TME grossesse ayant une CV indétectable
proche du terme sans problèmes
d’adhérence et ayant un déroulement
normal de l’accouchement.
Risque Accru - Mère n’ayant pas reçu de TAR AZT(4sem) - Prophylaxie ARV :
de TME pendant grossesse +3TC(4sem) AZT (6sem) +NVP
- Mère ayant reçu le TARV unique- +NVP (2sem) (3 doses : <H12, J2,
ment pendant l’accouchement. J6 dosage prophy-
- Mère ayant reçu moins de 4sem lactique)
de TARV au moment de l’accouche-
ment
- CV chez la mère > 1000 copies /
ml dans les 4sem avant l’accouche-
ment
- Mère ayant été infectée par le VIH
pendant la grossesse ou l’allaite-
ment (primo-infection)
- Mère dépistée pour la première fois
pendant la période du post-partum,
avec ou sans test VIH négatif avant
la naissance.
- Conditions d’accouchement
comportant des facteurs de risque
(rupture prolongée de la poche des
eaux, chorioamniotite, hémorragie,
- blessure du nouveau-né durant
l’extraction)
Nouveau-né Mères dont le statut VIH est inconnu Même attitude qu’en cas de risque accru
présumé exposé et : )de TME (TARp ou TARV empirique
au VIH - dont le test est positif à l’accouche- Le TARV chez le nouveau-né doit être inter-
ment ou en post-partum, rompu immédiatement si des tests complé-
-ou dont le nouveau-né a un test mentaires confirment que la mère n’est pas
rapide positif.
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat infectée par le VIH
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
86
 ALGORITHME DE LA PROPHYLAXIE DE L’INFECTION A VIH
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU ACCIDENT D’EXPOSITION SEXUELLE

Accident d’Exposition au Sang (AES) (1) Les premiers soins :

ou Accident d’Exposition Sexuelle Si AES : Traitement local à entreprendre immédiatement :
- Ne pas presser ni faire saigner
 Rassurer, entreprendre les premiers soins (1) - Nettoyer à l’eau courante et au savon et rincer abondamment
 Evaluer le risque de transmission du VIH (2) - Désinfecter longuement (3 à 5 min), par trempage prolongé de la zone lésée ou
 Faire un test VIH initial à la personne exposée* application d’un pansement imbibé de produit antiseptique, par ordre de préférence :
 Rechercher le statut VIH de la personne source*
Prophylaxie du VIH Chlorhexidine, Polyvidone iodée, Dakin, Alcool à 70°, Eau de Javel à 12° dilué à 1/10.
non recommandée : Si agression sexuelle : donner les soins en veillant à ne pas détruire les preuves
oui Orienter vers un centre
Personne exposée est VIH +
référent pour prise en
charge de l’infection à VIH (2) Evaluation du risque de transmission du VIH
non Risque AES Accident d’Exposition Sexuelle
Exposition depuis plus de 72 H oui • Piqûre profonde, aiguille creuse • avec pénétration vaginale ou anale
Prophylaxie du VIH
non recommandée** : Important • Dispositif intravasculaire • sans préservatif ou avec accident de
non
Assurer le suivi clinique et (artériel ou veineux) rupture de préservatif
Risque VIH important ou non biologique, à 1 et 3 mois :
intermédiaire (2) • Coupure avec bistouri
 Par le médecin de travail

si AES • Piqûre avec aiguille pleine

oui Intermédiaire • Fellation réceptive
 Par le médecin hospitalier
• Exposition cutanéomuqueuse
désigné référent « AES », prolongée (> à 15 minutes)
Patient source VIH+
ou a pris un risque depuis <6mois non si exposition sexuelle • Piqûre avec seringue abandonnée
oui • Attouchements sexuels, sans
ou de sérologie inconnue Minime • Crachat, morsure ou griffure,
pénétration ni éjaculation
• Tout ce qui ne figure pas plus haut
oui

Démarrer d’urgence une Chimioprophylaxie du VIH Informer et sensibiliser sur : (3) Tableau des posologies ARV pour l’enfant < 35 Kg, en fonction du poids
et la poursuivre pendant 4 semaines*** Poids en Kg
 Les ARV et leurs effets 3 à 5,9 6 à 9,9 10 à 13,9 14 à 19,9 20 à 24,9 25 à 34.9
 Adulte et Enfant de 35 kg et plus : Molécules
indésirables
TDF/FTC (Tenofovir 300 mg + Emtricitabine 200 mg) : 1 cp / jour AZT 60 mg/3TC 30 mg
 Les mesures standards 1cp x2/j 1,5 cp x2/j 2cp x2/j 2,5 cp x2/j 3 cp x2/j
+ de précaution (cp sécables dispersibles)
LPV/r (Lopinavir 200mg+Ritonavir 50mg) : 2 cp 2 fois / jour Pendant toute la période AZT 300 mg/3TC 150 mg (cp) 1 cp x 2/ j
ou ATV/r (Atazanavir 300 mg +Ritonavir 100 mg) : 1 cp / jour de suivi, conseiller :
ou EFV (Efavirenz 600 mg) : 1 cp / jour LPV/r 80/20 mg/ml (sol. Buv.) 1 ml x2/j 1,5 ml x2/j 2 ml x2/j 2,5 ml x2/j 3 ml x2/j
ou RAL (Raltegravir 400 mg) : 1 cp 2 fois / jour  Préservatif, contraception 2 cp matin
 Pas d’allaitement, don de LPV/r 200/50 mg (cp)
1cp le soir
 Enfant de moins de 35 kg : sang, sperme ou d’organe
* Le test VIH se fait après consentement
AZT/3TC (Zidovudine + Lamivudine) + LPV/r (Lopinavir + Ritonavir ) - Évaluer et prendre en ** En cas de doute sur l’indication, démarrer la prophylaxie du VIH et référer vers le médecin
La forme et le dosage sont à adapter selon le poids : voir tableau (3) charge les autres risques référent pour réévaluation du risque de transmission
Référer vers le médecin de travail (AES) ou le référent VIH pour - Déclarer l’Accident de *** Consulter le médecin référent si femme enceinte ou si l’on craint la transmission
le suivi clinique et biologique (à 1 mois et 3 mois) Travail (dans les 48 H) de virus résistant Version1/2016
Annexe 5 : Prise en charge des accidents d’exposition au sang

87
88
Région :……………………………… …………………………………..: ‫اﻟﺟﮭﺔ‬
Province :…………………………… ………………………………..: ‫اﻻﻗﻠﯾم‬

Registre de la parturiente séropositive et son nouveau-né

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Nom de la circonscription sanitaire :……………………………………………………………………….

Nom de l’Etablissement:……………………………………………………………………………………………….
charge des EVVIH

Catégorie de l’établissement : CSU 2 CSR 2 Maison d’accouchement Maternité Hospitalière

Code structure (code de la carte sanitaire) :…………………………………..

Traitement Mode Délai en heure entre la

Femme enceinte Nouveau-
antirétroviral (ARV) d'accou- naissance et le
dépistée positive né Nom du Nom du
chez la mère* chement
Année de ARV démarrage des ARV chez centre centre

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98

Identifiant En le nouveau-né
naissance de Au Initié au Prophylacti référent référent
(CIN ou Code Date de Heure de dehors En dehors
N° la niveau de niveau de que VIH où l’on VIH où l’on
Etablissement l'accou- l'accou- de de Observation

Mort-né
d'ordre parturiente l'établis- l'établis- nouveau - va adresser va

Voie basse
/N d'ordre / chement chement l'établis- l'établiss

Césarienne
Prématurité
ou son âge sement sement né la femme adresser le
Année) sement ement de
en années de de Oui/Non séro- Nouveau-
de l'accou-

Naissance vivante
l'accou- l'accouch positive né
< 8 heures
>= 8 heures

l'accou- chement Délai en heure

chement ement
chement

*Le Traitement ARV prophylactique renforcé du nouveau-né est indiqué si la mère vient d’être dépistée au moment de l’accouchement ou tardivement lors de la grossesse : Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + NVP (Névirapine)
Le Traitement ARV prophylactique simple du nouveau-né est indiqué si la mère est déjà suivie dans le centre référent : Sirop de Zidovudine (AZT) généralement remis à la mère par le centre référent VIH.
Annexe 6 : Supports d’information du PNLS pour la prise en

Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies/ Programme National de Lutte contre le Sida – Version 1 - Mars 2020
 Royaume du Maroc Patient (nouveau-né)
Ministère de la Santé, DELM, PNLS NOM DE LA MERE :
Région :……………………………. PRENOM DE LA MERE :
Province :………………………… CODE PATIENT CIN (OU CODE
STRUCTURE/N ORDRE/ ANNEE) :

Référence pour le suivi du nouveau-né exposé au VIH

Fiche de liaison
Etablissement d’origine (structure de Etablissement de destination
l’accouchement) (structure de pédiatrie)
Dénomination Etablissement :…………………. Dénomination Etablissement :…………………..

………………………………………………………… …………………………………………………………
Cachet du responsable de l’établissement : Consultation de destination :………………….

………………………………………………………….

Liste des pièces devant accompagner le

Rendez-vous
patient
1. Traitement prophylactique du nouveau-né Date et heure de rendez-vous :
(TARP) …………………………………………………………….

2. Carte ou reçu RAMED de la mère (si Nom du pédiatre à consulter : ………………….

existe)
………………………………………………..........
3. La Fiche de liaison

Renseignements sur le nouveau-né Protocole TARP pour le nouveau né

Mode d’accouchement : VB  VH  Démarrage du TARP : OUI  NON 

Date de l’accouchement : ….…/………/……… Date de démarrage : …/…/………

heure……… heure………
Sexe du nouveau-né : F  M  Protocole TARP :……………………………………
…………………………...
Poids de naissance :
……………………………………………………..
Signature et Cachet du pédiatre

Date : …/…/……….

 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -

89

Contre référence

Date :………………………………………………………………………………………………
Centre referent pediatrique : ………………………………………………….
Code mère (CIN) : 
Cher référent VIH
Le nouveau-né de votre patiente a bien été pris en charge par le pédiatre référent,

Signature & Cachet :

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
90
 …………………………………..: ‫اﻟﺟﮭﺔ‬
Région :………………………………
………………………………..: ‫اﻻﻗﻠﯾم‬
Province :……………………………

Registre du centre référent pédiatrique

Elimination de la transmission mère enfant du VIH/syphilis congénitale

Nom de l’Etablissement:……………………………………………………………………………………………….

Date d’ouverture du registre : _ _ / _ _ /_ _ _ _

Date de clôture du registre : _ _ / _ _ /_ _ _ _

Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies/ Programme National de Lutte contre le Sida – Version 1 - Mars 2020

91
92
Résultats du suivi virologique

Protocole ARV PCR des PCR au PCR au PCR au Sérologie

Identifiant de la Traitement Délais d'initiation des deux 1er 3ème 6ème au test
*administré
mère (CIN ou ARV ARV en heure (par premières mois mois mois rapide à
Date de AZT+3TC+NVP
Code MA/MH de démarré rapport à semaines D /IND** D/IND** D/IND** 18 mois
naissance du
Etablissement référence chez le l'accouchement) D / IND** D/IND**
nouveau-né Ou
/N d'ordre / nouveau-né
Année) Oui / Non
AZT < 8 Heures >= 8 heures

71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat

Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
*Le Traitement ARV prophylactique renforcé du nouveau-né est indiqué si la mère vient d’être dépistée au moment de l’accouchement ou tardivement lors de la grossesse : Zidovudine (AZT) +
Lamivudine (3TC) + NVP (Névirapine)

Le Traitement ARV prophylactique simple du nouveau-né est indiqué si la mère est déjà suivie dans le centre référent : Sirop de Zidovudine (AZT) généralement remis à la mère par le centre
référent VIH.
** D : Détectable, IND : Indétectable

Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies/ Programme National de Lutte contre le Sida – Version 1 - Mars 2020
 Rapport Mensuel du centre référent pédiatrique
Elimination de la transmission mère enfant du VIH/syphilis
congénitale

Provenance
Urbaine Rurale Ensemble
Nouveau-nés exposés référés
Nouveau-nés sous Traitement ARV
prophylactique

Délai de démarrage < 8heures

des ARV
>= 8 heures
Nombre de nourrissons qui ont fait une PCR dans
les deux mois qui suivent la naissance
Nouveau-nés dont le statut VIH est positif à 18
mois
Nouveau-né avec syphilis congénitale

93
 Code province Code centre référent Numéro de dossier
Royaume du Maroc ----/----
Ministère de la Santé
Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies CIN de la mère : ------- Rang de la fratrie :- -
Service des MST-SIDA
Tél et Fax : 05 37 67 13 17, Email : programmesida@[Link] Date d’enregistrement : ----/----/--------

Déclaration des cas de VIH/Sida chez l’enfant de moins de 15 ans (V3)

1. Médecin déclarant : Cachet (obligatoire) et signature

Nom et prénom :…………………………………………………….. Tél /Email :……………. ………………………………………

Hôpital :................................................................................................Province :…………………………………….........................
Secteur : Public Privé Militaire Semi public

2. Identité du patient :
Initiales du Nom (2 lettres) :………Prénom : ………...…., Sexe :M F Age : ……….(année) Age(nourrisson) :……...( mois),
Niveau d’instruction : Aucun Primaire Secondaire
Nationalité :…………………. Si étranger, situation régulière : oui : non :
Résidence permanente : Pays…………………………...Province:………………………………ville :………………………………..
Milieu : Urbain Rural

3. Dépistage et confirmation:
Date de dépistage : ----/----/-------- Ville de dépistage : …………………
Lieu de dépistage :
ESSB CDTMR Service hospitalier Maternité Centre de transfusion Privé
ONG : AHSUD ALCS ALIS AMPF ASCS LMLMST OPALS Autres:….
Autres (Préciser) :…………………………..

Date de confirmation : ----/----/-------- Ville de confirmation : …………………

Test de confirmation utilisé : WB/IB : 3 Tests rapides : PCR :

4. Facteurs de risque:

Transmission Verticale Transmission sanguine :

1. Mère séropositive 1. Usage de drogue par injection
Accouchement : Voie basse Césarienne : 2. Transfusion sanguine :
Allaitement : Maternel : Artificiel Mixte 3. Dialyse
2. Père séropositif au VIH : 4. Autres :
Transmission sexuelle :
1. Abus sexuel
2 .Autres :…………………

5. Données cliniques :
Enfant (Classification OMS) : Stade I : Stade II : Stade III : Stade IV :

Co-morbidité : Tuberculose : oui : non : en cours : non fait :

Hépatite B : oui : non : en cours : non fait :
Hépatite C : oui : non : en cours : non fait :

6. Données immuno-virologiques :
Taux des CD4 : Valeur :……… Pourcentage :………………....% (Obligatoire pour les enfants < 5 ans)

Infection rétrovirale de type : VIH1 : VIH 2 :

7. Décès :
Enfant décédé : Date de décès : ----/----/--------
71, Ibn Sina Avenue - Agdal - Rabat
Tél. : (+212) 5 37 67 12 71 - Fax : (+212) 5 37 67 12 98
94
Conception et réalisation AZ Editions - Rabat