Tableau de Garantie - MNH Evolya
Remboursement PRIMO NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Soins courants
Honoraires médicaux (1)
Généralistes adhérents au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 100% 140% 195%
Généralistes non adhérents au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 100% 120% 175%
Spécialistes adhérents au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 130% 180% 220%
Spécialistes non adhérents au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 110% 160% 200%
Imagerie médicale dans le cadre du dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 100% 120% 130%
Imagerie médicale hors du cadre du dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 70% 100% 100% 100% 100% 110%
Actes Sages-femmes 70% 100% 100% 100% 100% 100%
Médicaments
Médicaments remboursés à 30% et 65% par la Sécurité sociale 30%/65% 100% 100% 100% 100% 100%
Médicaments remboursés à 15% par la Sécurité sociale 15% 15% 100% 100% 100% 100%
Dispositifs médicaux 60% 100% 100% 100% 100% 100%
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers …) 60% 100% 100% 100% 100% 100%
Séances de psychologue (remboursées Sécurité sociale) (2)
60% 60% 100% 100% 100% 100%
Matériel médical
Matériel médical (Orthopédie - Prothèses) 60% 60% 100% 100% 100% 100%
Forfait matériel médical (remboursé Sécurité sociale) - - - - 100 € 200 €
Prothèses capillaires - mammaires 60% 60% 100% 100% 100% 100%
Forfait par prothèse capillaire - mammaire (remboursée Sécurité sociale) - - - 120 € 120 € 150 €
Analyses et examens de laboratoire 60% 100% 100% 100% 100% 100%
Transport 55% 100% 100% 100% 100% 100%
Soins externes (1)
60%/65%/70% 100% 100% 100% 100% 100%
MAJ 04/09/2024
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de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Dentaire
Soins (3) 60% 60% 100% 100% 100% 100%
Consultation dentiste 60% 100% 100% 100% 120% 175%
Chirurgie et actes techniques dentaires dans le cadre du dispositif de pratique
60% 100% 100% 130% 180% 220%
tarifaire maîtrisée
Chirurgie et actes techniques dentaires hors du cadre du dispositif de pratique
60% 100% 100% 110% 160% 200%
tarifaire maîtrisée
Imagerie dentaire dans le cadre du dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 60% 100% 100% 100% 120% 130%
Imagerie dentaire hors du cadre du dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 60% 100% 100% 100% 100% 110%
Prothèses dentaires 100% santé (4)
60% 60% Aucun reste à charge (5)
Prothèses dentaires hors 100% santé (4)
(à reste à charge maîtrisé (5)
ou libre)
Inlay-onlay 60 € 60 € 100 € 260 € 335 € 430 €
Inlay-core 54 € 54 € 90 € 234 € 301,50 € 387 €
Couronne transitoire 6€ 6€ 10 € 26 € 33,50 € 43 €
Bridge 167,70 € 167,70 € 279,50 € 726,70 € 936,32 € 1 201,85 €
Couronne zircone 72 € 72 € 120 € 312 € 402 € 516 €
Autres actes prothétiques (prothèses amovibles, réparations, etc.) 60% 60% 100% 260% 335% 430%
Plafond applicable sur l’ensemble des prothèses dentaires hors 100% santé (4)
- - - 500 €/an 5000 €/an 5000 €/an
Implantologie/ parodontologie
Forfait implantologie - - - 100 €/an 300 €/an
500 €/an
Forfait parodontologie - - - - -
Orthodontie
Orthodontie remboursée Sécurité sociale (au semestre) 193,50 € 193,50 € 193,50 € 435,37 € 532,12 € 580,50 €
Autres actes orthodontiques remboursés Sécurité Sociale (contention, bilan, etc.) 60%/100% 60%/100% 100% 225% 275% 300%
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Remboursement PRIMO NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Optique
Equipements optiques 100% santé (4)(6)
Monture 60% 60% Aucun reste à charge (5)
Verres 60% 60% Aucun reste à charge (5)
Equipements optiques hors 100% santé (4)(6)
Forfait monture 0,03 € 0,03 € 0,05 € 50,03 € 65,03 € 70,03 €
Forfait par verre simple 0,03 € 0,03 € 0,05 € 60,03 € 100,03 € 120,03 €
Forfait par verre complexe 0,03 € 0,03 € 0,05 € 110,03 € 150,03 € 170,03 €
Forfait par verre très complexe 0,03 € 0,03 € 0,05 € 130,03 € 200,03 € 200,03 €
Suppléments et prestations optiques (7)
60% 60% 100%, à hauteur des prix limites de vente pour les actes concernés
Forfait lentilles (remboursées Sécurité sociale ou non) 60%/- 60%/- 50 €/an 120 €/an 180 €/an 220 €/an
Forfait chirurgie réfractive (par œil) - - - - - 250 €/an
Aides auditives
Equipements auditifs 100% santé (4)(8)
60% 60% Aucun reste à charge (5)
Equipements auditifs hors 100% santé (4)(8)
Equipement par oreille - bénéficiaires de plus de 20 ans 60% 240 € 400 € 400 € 900 € 1 150 €
Equipement par oreille - bénéficiaires jusqu’à 20 ans ou atteints de cécité 60% 840 € 1 400 € 1 400 € 1 650 € 1 700 €
Piles et accessoires 60% 60% 100% 100% 100% 100%
Cures thermales externes libres hors hospitalisation
Honoraires médicaux 70% 70% 70% 70% 70% 100%
Traitement thermal 65% 65% 65% 65% 65% 100%
Forfait - - - - - 200 €
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Remboursement PRIMO NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Hospitalisation
100%
Séjour 80% 100% 100% 100% 100%
limités à 15 j/an
50€/jour 70€/jour
40€/jour
Chambre particulière - - - limités à 30 j/an limités à 30 j/an
limités à 15 j/an (9)
en psychiatrie (9) en psychiatrie (9)
25€/jour 25€/jour
25€/jour
Chambre particulière sans nuitée - - - limités à 30 j/an limités à 30 j/an
limités à 15 j/an (9)
en psychiatrie (9) en psychiatrie (9)
Frais réels
Forfait hospitalier - Frais réels
limités à 15j/an
Forfait patient urgences - - Frais réels
Frais d’accompagnant (enfant de - de 12 ans inscrit à la MNH) (10)
- - - 13€/jour 16€/jour 16€/jour
Frais réels Frais réels
Location de téléviseur (11)
- - - - limités à 30 jours limités à 30 jours
par hospitalisation par hospitalisation
Honoraires (1)
:
Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% 100% 100% 130% 180% 220%
Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% 100% 100% 110% 160% 200%
Le + Hospitalier
Allocations complémentaires pour perte de salaire (12)
25% 25% 25% 30% 35%
Nos forfaits en +
60 €/an 120 €/an 160 €/an
Ostéopathie - chiropractie - - -
30 €/séance 40 €/séance 40 €/séance
80 €/an 100 €/an 120 €/an
Consultation psychologue - - -
20 €/séance 25 €/séance 30 €/séance
Homéopathie (13)
- - - 20 €/an 30 €/an 40 €/an
Contraception - 30 €/an 30 €/an 40 €/an 50 €/an 60 €/an
Ostéodensitométrie - - - 30 € 40 € 50 €
MAJ 04/09/2024
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Remboursement PRIMO NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Prestations supplémentaires
Naissance ou adoption pour un enfant inscrit à la mutuelle (14)
- 200 € 200 € 200 € 200 € 200 €
Mariage ou PACS du membre participant - 50 € 50 € 50 € 50 € 50 €
Orphelin de père et de mère (allocation annuelle) - - - 800 € 800 € 800 €
Participation aux frais funéraires - - - 500 € 500 € 500 €
Prestations prévoyance (15)
Capital décès (16)
- Capital invalidité (17)
- - - 11 000 € 11 000 € 11 000 €
Capital éducation (16)
- - - 2 750 € 2 750 € 2 750 €
Rente survie - - - 110 €/mois 110 €/mois 110 €/mois
Perte d’autonomie
Rente dépendance totale (GIR 1 et 2) - 300 €/mois 300 €/mois 300 €/mois 300 €/mois 300 €/mois
Rente dépendance partielle (GIR 3) - 150 €/mois 150 €/mois 150 €/mois 150 €/mois 150 €/mois
Capital dépendance légère (GIR 4) - 1 000 € 1 000 € 1 000 € 1 000 € 1 000 €
Capital aménagement (18) (GIR 1 à 4) - 2 000 € 2 000 € 2 000 € 2 000 € 2 000 €
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Remboursement PRIMO NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4
de l’Assurance
NATURE DES PRESTATIONS AU 01/01/2025 Maladie
Obligatoire Les remboursements incluent la part de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages ou les
montants indiqués s’appliquent sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
Services
Analyse de devis OUI OUI OUI OUI OUI
Soutien psychologique OUI OUI OUI OUI OUI
Assistance dépendance (conseils et informations, maintien à domicile, aide aux aidants) OUI OUI OUI OUI OUI
Assistance à domicile en cas d’hospitalisation (MNH Présence) - OUI OUI OUI OUI
Téléconsultation (7j/7 - 24h/24) - - OUI OUI OUI
Carte Blanche (réseau de soins optique, dentaire, audiologie) - - OUI OUI OUI
(1) Prise en charge de la participation forfaitaire pour actes lourds.
(2) 12 séances par an, dans la limite du montant imposé au professionnel de santé conventionné au dispositif gouvernemental «MonPsy » (plus d’informations sur le site [Link])
(3) L’examen bucco-dentaire relevant du dispositif « Génération sans Carie », proposé tous les ans aux assurés âgés de 3 à 24 est pris en charge par la MNH, en complément de la Sécurité sociale.
(4) Tels que définis réglementairement.
(5) A hauteur des prix limites de vente ou de facturation imposés au professionnel de santé.
(6) Remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres), par période de 2 ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
(7) Prestations d’adaptation de la correction, appairage, verres avec filtre et autres suppléments (prisme, verres antiptosis , verres iséiconiques)
(8) La prise en charge des aides auditives est limitée à une aide auditive par oreille tous les 4 ans.
(9) Cette limitation s’applique sur l’ensemble des frais de chambre particulière.
(10) Prise en charge des frais de restauration et/ou d’hébergement (sur facture). Sans limite d’âge pour les enfants ou personnes à charge handicapées.
(11) Hors centre de convalescence, centre de rééducation, maison de repos, centre de soins de suite et de réadaptation et centre de cure thermale.
(12) En % du traitement de base indiciaire. Réservées aux personnels de la santé et du social en cas de maladie ou d’accident de travail lorsque leur traitement de base indiciaire, à la date d’arrêt de travail est supérieur au minimum de la fonction publique. Dans le cas contraire, ces
allocations sont égales à 40% du traitement de base indiciaire.
(13) Participation de la MNH limitée à 50 % de la facture totale dans la limite de la dépense réelle, jusqu’à extinction de ce même forfait.
(14) Pour la naissance ou l’adoption d’un enfant inscrit en tant qu’ayant droit à la mutuelle, sous réserve que l’enfant soit âgé de moins de 2 ans ou adopté depuis moins de deux ans à la date de réception de la demande de son inscription.
(15) Offre dont bénéficie automatiquement le membre participant et dont peut bénéficier son conjoint s’il le souhaite, sans sélection médicale, sous réserve d’être âgés de moins de 65 ans au 31 décembre de l’année d’adhésion. L’adhésion n’est pas recevable après cet âge.
Offre prévoyance soumise au paiement d’une cotisation spécifique sur l’échéancier annuel.
(16) La garantie prend fin au 1er janvier de l’année au cours de laquelle l’adhérent atteint 65 ans pour le risque décès toutes causes, 75 ans pour le risque décès accidentel.
(17) La garantie prend fin au 1er janvier de l’année au cours de laquelle l’adhérent atteint 65 ans.
(18) Dédié au financement des travaux d’adaptation du domicile de la personne en perte d’autonomie.
Mutuelle Nationale des Hospitaliers et des professionnels de la santé et du social (MNH) - 331, avenue d’Antibes - 45200 Amilly. La MNH est régie par les dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 606 361.
Carte Blanche est un service proposé par CARTE BLANCHE PARTENAIRES - Société par actions simplifiées au capital de 100 000 € - Siège social : 26 rue Laffitte 75009 PARIS - 379 301 518 RCS Paris.
MNH Présence, le soutien psychologique et l’assistance dépendance sont des services proposés par IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 157 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue
de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9. La téléconsultation est un service proposé par Medaviz et distribué par la MNH. MEDAVIZ : PODALIRE, SAS au capital de 83 800€, dont le siège social est 10, rue de Penthièvre – 75008 Paris - Immatriculée au Registre du commerce et des
sociétés de Paris sous le numéro 807 414 024.
MAJ 04/09/2024 TBPX1S0046-V03.02
