No 11383*02
feuille d’accident du travail
ou de maladie professionnelle
(Art. L 441.5 et R 441.8 du code de la sécurité sociale) 1/2
Lorsqu’un accident a eu lieu, la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est remise à la victime par l’employeur qui
établit parallèlement la déclaration d’accident du travail (réf. S 6 200).
Cette feuille est remise à la victime par la caisse lorsqu’une maladie professionnelle est déclarée.
La feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est conservée par la victime. Elle doit être présentée systématiquement au
praticien qui dispense les soins, ou le cas échéant à l’hôpital, ainsi qu’à l’auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au
biologiste chaque fois qu’une ordonnance est exécutée. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d’attester la prestation
des actes et l’exécution des ordonnances. La facturation des actes est portée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilisés
également pour les risques maladie et maternité.
La page 1/2 permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si nécessaire, en cas de poursuite des soins, l’organisme d’assurance maladie délivre à la victime, sur sa demande,
une nouvelle feuille.
attestation d’accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tier s payant
(à remplir obligatoirement lors de la délivrance)
l’organisme d’assurance maladie
identification numéro AT/MP (à compléter par la caisse en cas de renouvellement)
Ce modèle est communiqué à titre d'information afin que
vous puissiez en prendre connaissance.
Pour votre démarche, le formulaire original vous sera
fourni par l'organisme d'assurance maladie
la victime
identification
nom patronymique (suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
prénom date de naissance
adresse
code postal
numéro d’immatriculation
l’employeur
identification
nom-prénom ou raison sociale
adresse
code postal
numéro SIRET de l’établissement d’attache permanent de la victime
êtes-vous autorisé à gérer le risque AT/MP ? oui non
l’accident du travail ou la maladie professionnelle
accident du travail maladie professionnelle
date date de la constatation médicale
rechute du rechute du
lésions
nature
siège
FOC0090106.1 PAGE1
demande de renouvellement
à remplir par la victime, si la feuille est complètement remplie avant la fin des soins
adresse
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
code postal
je demande le renouvellement de cette feuille d’accident
date signature
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L 471-3 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal)
Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme
d’assurance maladie.
S 6201 c
récapitulatif des soins et fournitures 2/2
(à remplir par les professionnels de santé)
€
dates des exécution des
actes effectués ordonnances
actes i.k. D.E. montant total des
médicaux (lettres-clef et cœfficient) honoraires montant de
la facture
Ce modèle est communiqué à titre d'information afin que
vous puissiez en prendre connaissance.
Pour votre démarche, le formulaire original vous sera
fourni par l'organisme d'assurance maladie
L’exécutant des actes, le pharmacien ou le fournisseur attestera une seule fois la prestation des actes en apposant sa signature et
son cachet dans une des cases prévues ci-dessous à cet effet.
signature attestant signature attestant signature attestant signature attestant
la prestation la prestation la prestation la prestation
des actes des actes des actes des actes
cachet du praticien de cachet du praticien de cachet du praticien de cachet du praticien de
l’établissement, de l’auxiliaire l’établissement, de l’auxiliaire l’établissement, de l’auxiliaire l’établissement, de l’auxiliaire
médical(e) ou du biologiste médical(e) ou du biologiste médical(e) ou du biologiste médical(e) ou du biologiste
FOC0090106.1 PAGE2
cachet du pharmacien cachet du pharmacien cachet du pharmacien cachet du pharmacien
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
ou du fournisseur ou du fournisseur ou du fournisseur ou du fournisseur
