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Questionnaire Médical pour Cure Thermale

Le document présente un questionnaire médical à remplir par le médecin traitant pour évaluer l'état de santé d'un assuré social en vue d'une cure thermale, spécialisée ou de rééducation fonctionnelle. Il inclut des sections sur les antécédents médicaux, les examens cliniques et les examens complémentaires nécessaires. La conclusion souligne l'importance de transmettre le questionnaire et la prescription médicale au médecin conseil sous pli confidentiel.

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Questionnaire Médical pour Cure Thermale

Le document présente un questionnaire médical à remplir par le médecin traitant pour évaluer l'état de santé d'un assuré social en vue d'une cure thermale, spécialisée ou de rééducation fonctionnelle. Il inclut des sections sur les antécédents médicaux, les examens cliniques et les examens complémentaires nécessaires. La conclusion souligne l'importance de transmettre le questionnaire et la prescription médicale au médecin conseil sous pli confidentiel.

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III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

A. Biologiques :
- Contrôle Médical -

B. Radiologie :

N° Immatriculation
QUESTIONNAIRE MEDICAL
C. Autres :

Conclusion de l’examen : IMPORTANT


Le présent questionnaire doit être renseigné par le médecin traitant et adressé au médecin conseil sous
pli confidentiel, en même temps que la prescription médicale.
Les deux documents devront être remis à l’assuré(e) social(e).

CURE THERMALE

(1)
Désignation de l’établissement proposé : CURE SPECIALISEE

CURE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE


Durée probable du séjour (en cas de cure spécialisée ou de cure de rééducation fonctionnelle) :

Uniquement pour la cure de rééducation fonctionnelle


(1)
L’état de santé du malade (bénéficiaire) nécessite-il l’assistance d’une tierce personne ? OUI NON Nom et Prénom de l’Assuré(e) Social(e) :

Veuillez préciser le motif : Date de Naissance :

NB : Si “ OUI ” , veuillez mentionner la nécessité de l’assistance d’une tierce personne sur la prescription Profession :
médicale de demande de cure.
Bénéficiaire : (1) Assuré(e) Social(e) Ayant-Droit

DECLARATION Nom et Prénom du Bénéficiaire :

Je soussigné Docteur : Médecin traitant atteste Date de Naissance :


Qu’il n’existe aucune contre indication à la cure.
(1)
Qu’il existe une contre indication à la cure.
Fait à le,
Signature et cachet du Médecin traitant

(1) Mettre une croix (X) dans la case correspondante. (1) Mettre une croix (X) dans la case correspondante. IMP.CNAS 12-2020 - CM.3011
I - ANTECEDENTS : 2) EXAMEN DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR :

A. Familiaux : A. Affections invalidantes :

B. Examen Fonctionnel :
B. Personnels :
- Affection congénitale :
- Douleur :
- Impotence :
- Inflammation :
- Maladies : C. Examen Articulaire :
- Mobilité de l’articulation sous-jacente :

- Intervention chirurgicale : D. Segments osseux touchés :

E. Examen Musculaire :

II - EXAMENS CLINIQUES :

- Etat général : - Amyotrophie :


- Paralysie :
- Poids :
3) EXAMEN DES TEGUMENTS :
1) EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE :

A. Coeur : 4) EXAMEN DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE :

- Rythme :

- Fréquence : 5) EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE :

- T.A :
6) EXAMEN DE L’APPAREIL DIGESTIF :
B. Vaisseaux :

- Veines :
7) EXAMEN DE L’APPAREIL GENITO-URINAIRE :
- Artères :

C. Résultats d’examens complémentaires éventuels :


8) EXAMEN DES AUTRES APPAREILS :

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