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DOSSIER DE DEMANDE
D’AIDE SOCIALE
AIDE MÉNAGÈRE
AIDE AUX REPAS
AIDE À L’HÉBERGEMENT
Date dépôt au CCAS :
(à remplir par le CCAS)
LE DEMANDEUR SON CONJOINT OU CONCUBIN OU PACSÉ
NOM de naissance
Prénom(s)
NOM marital
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Situation de famille
Profession ou activité
Adresse actuelle :
Date d’arrivée :
Commune du dernier domicile (hors établissement social ou médico-social) :
ADRESSES PRÉCÉDENTES DATE D’ARRIVÉE DATE DE DÉPART
Date d’arrivée en France (pour les personnes de nationalité étrangère) :
Nom et adresse du mandataire judiciaire :
Mail : Téléphone :
(Joindre copie du jugement de mise sous protection judiciaire)
Prestation d’aide sociale sollicitée :
À compter du : Établissement ou prestataire :
MEMBRES DE LA FAMILLE TENUS À LA DETTE ALIMENTAIRE* (Articles 205, 206, 207 et 212 du Code civil)
Membre 1 Membre 2 Membre 3 Membre 4
NOM
Prénom
Date de naissance
Parenté
Situation familliale
Téléphone
E-mail
Adresse précise
actuelle
* En Haute-Garonne, seuls les descendants et les ascendants du 1er degré (parents et enfants) sont sollicités pour la dette alimentaire. Cette liste nominative est obligatoire. Liste à compléter
sur papier libre le cas échéant.
RESSOURCES
Demandeur Le conjoint Autres personnes vivant dans le foyer
NOM - Prénom
Pensions et retraites
Salaires
Allocations diverses (AAH…)
Allocation logement
Bénéfices déclarés
Revenus du capital placé
Revenus fonciers
Autres
CHARGES DU FOYER
Loyer Mutuelle
Charges relatives à l’habitation Frais de mesures de protection judiciaire
Pensions alimentaires Autres (Impôts, taxes…)
CAPITAL DU FOYER
A - Biens Immobiliers B - Biens Mobiliers
Adresses précises Nature (bâtis, non bâtis) Nature Montants Banques
(Joindre attestation patrimoniale et attestation des avoirs bancaires)
C - Biens ayant fait l’objet de donation partage, legs, vente ou contrat d’assurance vie
(nature et lieu des biens, nom et adresse des bénéficiaires, valeur déclarée, date, nom du notaire, clauses particulières, rente annuelle).
Fournir une copie intégrale de chaque acte.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier, avoir pris connaissance
des sanctions encourues en cas de fausse déclaration et m’engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me
seraient demandées et à informer le service d’aide sociale de tout changement intervenant dans ma situation familiale,
mes ressources ou mon patrimoine.
À: Signature du demandeur :
le :
AVIS MOTIVÉ SUR L’AIDE SOCIALE (C.C.A.S.)
Le maire soussigné certifie que les renseignements fournis ont fait l’objet d’une vérification par le Centre
Communal d’Action Sociale. Il atteste qu’à sa connaissance le demandeur ne possède aucune autre source de revenu.
Cachet : À: le :
Signature du maire :
LISTE DES PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE
ET À TRANSMETTRE RAPIDEMENT AU CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
Il est porté à votre attention que cette liste n’est pas exhaustive; le service instructeur pourra être amené à vous de-
mander des pièces complémentaires.
IMPORTANT :
Certaines aides, que vous soyez une personne âgée ou une personne handicapée font appel à l’obligation alimentaire
prévue par l’article 205 du Code civil (accueil familial, foyer restaurant). À noter que la demande d’aide à l’hébergement
en établissement est soumise à l’obligation alimentaire uniquement pour les personnes âgées.
Certaines aides à l’hébergement notamment pour les séjours comprenant la nuitée sont accordées sous réserve de votre
participation que vous soyez une personnes âgée ou une personne handicapée. Cette participation s’applique également
pour les jeunes adultes pris en charge par l’aide sociale au titre de l’amendement Creton (séjours en IME, IEM…).
LISTE DES PIÈCES À JOINDRE
IDENTITÉ Copie recto/verso : carte d’identité ou passeport (carte de séjour en cours de validité le cas échéant)
et livret de famille
PROTECTION En cas de protection judiciaire, copie du jugement et coordonnées du mandataire
JUDICIAIRE (sauvegarde, curatelle, mesure d’accompagnement judiciaire, tutelle)
Justificatif de l’adresse (locataire, propriétaire, hébergé, usufruitier, etc.)
DOMICILE
Justificatif du domicile, ou attestation d’hébergement, avant l’entrée en établissement ou en famille d’accueil
PERSONNES Justificatif d’un taux d’incapacité de 80 %
ou
EN SITUATION Justificatif d’une Allocation Adulte Handicapé (AAH)
ou
DE HANDICAP Justificatif d’une pension d’invalidité 2e ou 3e catégorie
Salaires, ASSEDIC, retraites, pensions, allocations, revenus fonciers, allocation logement
RESSOURCES
Avis d’imposition
Attestation des avoirs bancaires et des comptes productifs d’intérêts, contrats d’assurance vie, taxe foncière, etc.
PATRIMOINE
Attestation patrimoniale et justificatif de propriété (relevé cadastral) et actes notariés intégraux (donation, vente, etc.)
Bulletin d’entrée précisant les modalités d’hébergement (chambre à 1 lit, 2 lits, etc.)
Pour les personnes âgées uniquement : le nom et l’adresse des ascendants et descendants tenus à
ENTRÉE EN l’obligation alimentaire, selon les articles 205 et suivants du Code Civil
ÉTABLISSEMENT Pour les personnes handicapées uniquement :
SOCIAL OU - Orientation délivrée par la MDPH vers un établissement d’accueil pour personnes en situation de handicap
MÉDICO-SOCIAL - Pour les personnes en situation de handicap âgées de plus de 65 ans ou 60 ans* en cas d’inaptitude
au travail, accueillies en établissement pour personnes âgées, justificatif d’un séjour en établissement
d’accueil pour personnes en situation de handicap ou d’une carte d’invalidité avant les 65 ans ou 60 ans* en
cas d’inaptitude au travail, ou d’une carte mobilité Inclusion Invalidité
Impression CD31/23/7/16322
FRAIS DE
chéancier de cotisation mutuelle
É
COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ Justificatif de participation à la mutuelle, le cas échéant
*EN L’ABSENCE DE CES JUSTIFICATIFS, VOTRE DOSSIER SERA INSTRUIT AU TITRE DES PERSONNES ÂGÉES
Article 1302-1 du Code Civil : «Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer».
