Ref :PA/GB/EN/PDI/23
QUESTIONNAIRE-PROPOSITION D’ASSURANCE
« TOUS RISQUES CHANTIERS »
1. INTERVENANTS DANS LA REALISATION
1-1- INTERVENANTS PRINCIPAUX (Nom et Adresse)
1-1-1- PROPOSANT (si le proposant n’est pas le souscripteur, indiquer le nom de ce dernier et le pays
dans lequel le contrat est souscrit).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………
1-1-2 – MAITRE DE L’OUVRAGE : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
1-1-3 – MAITRE D’ŒUVRE :……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1-1-4 – ARCHITECTE :……………………………………………………………………………………………………………………
1-1-5 – BUREAU D’INGENIERIE :………………................................................................................………
1-1-6 – INGENIEUR – CONSEIL :..................................................................................................……
1-1-7 – BUREAU D’ETUDE :..........................................................................................................……
1-1-8 – ENTREPRISES PRINCIPALES ET SOUS-TRAITANTS :…………………………..………….……………………..
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
1-2 – FOURNISSEURS ET SOUS-TRAITANTS N’INTERVENANT PAS SUR LE SITE ET DEMANDANT A
BENEFICIER DES GARANTIES DE LA POLICE.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. CONTROLES TECHNIQUES PAR UN ORGANISME QUALIFIE
2-1 – NOM :……………………………………………………………………………………………………………………………..
2-2 – TYPES :……………………….………………………………………………………………………………………………….
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3. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DE L’OUVRAGE
3-1 – SITUATION GEOGRAPHIQUE DU CHANTIER
……………………………….…………………………………………………………………………………………………….
3-2 – NATURE DE L’OUVRAGE (Caractéristiques principales, nombre d’étages, de sous-sols, etc…).
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3-3 – MONTANT PREVISIONNEL DU MARCHE (y compris honoraires, frais de montage, de transports,
de douane).
3.3.1 – Génie civil………………………………………………………………… -----------------------------------------
3.3.2 – Bâtiments y compris équipements divers…………… -----------------------------------------
3.3.3 – Fondations spéciales…………………………………………………. -----------------------------------------
3.3.4 – Matériels et Equipements Industriels………………… -----------------------------------------
TOTAL (T.T.C. ou H.T. à préciser)……. -----------------------------------------
3.4 – DUREE PREVISIONNELLE DES TRAVAUX
3.4.1 – Pour l’ensemble des travaux…………………………. du………………....au…………………….………
3.4.2 – Pour la construction (génie civil, bâtiments)…… du………………..…au ………..……………...…
3.4.3 – Pour le montage (matériels et machines)……….. du……………….…au ……………………………
3.4.4 – Pour les essais à chaud ou en charge……………. du… ……………….au……….……………………
3.4.5 – Des réceptions provisoires échelonnées sont-elles prévues ?…………………….…………………
Si OUI, les indiquer sur le planning d’avancement des travaux.
3.5 – DOCUMENTS A JOINDRE
X joints
3.5.1 –
Clauses d’assurance du cahier des charges……….…………………….. ------------------
3.5.2 –
Clauses de responsabilité…………………………………………………….…. ------------------
3.5.3 –
Clauses de réception……………………………………………..…………….… -------------------
3.5.4 –
Descriptif des travaux…………………………………………………..……….. -------------------
3.5.5 –
Modalités d’exécution des travaux…………………………………………… -------------------
3.5.6 –
Plans significatifs Plans de situation……………………….… -------------------
Plan de masse……………………………... -------------------
Coupes verticales………………………..… -------------------
3.5.7 – Récapitulatif du détail estimatif des travaux………………………………. -------------------
3.5.8 – Conclusions de l’étude de sol…………………………………………………... -------------------
3.5.9 – Planning d’avancement des travaux………………………………………….. -------------------
3.5.10 – Rapport de contrôle technique sur existants…………………………….. -------------------
4 - ENVIRONNEMENT DU RISQUE
4.1 – CONDITIONS GEOLOGIQUES ET HYDRAULIQUES
4-1-1 – Nature du sol et du sous-sol…………………………………………………………………………….……...………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4-1-2 – Le terrain est-il en pente ?…………………………………………………………………………… ------------------
4-1-3 – Niveau des eaux souterraines par rapport au niveau du terrain………………………. ------------------
4-1-4 – Indiquer l’origine des renseignements…………………………………………………………. ------------------
………………………………………………………………………………………………………..………………………….…
4-2 – CONDITIONS METEOROLOGIQUES ET RISQUES D’EVENEMENTS NATURELS
Le chantier est-il particulièrement exposé à l’un ou plusieurs des dangers suivants :
Inondations, tempêtes, cyclones, ouragans, raz de marée, tremblements de terre,
avalanches, glissements de terrain ? ……………
Préciser lequel ou lesquels et communiquer des documents et renseignements
complémentaires (étude hydraulique, statistiques, etc…).
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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4-3 – RISQUES DE VOISINAGE
4-3-1 – Bois, forêts, cours d’eau, mer, etc………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.3.2 – Caractéristiques des constructions ou installations appartenant à des tiers, contiguës ou
avoisinantes.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4-4 – EXISTANTS non objets du présent marché qui sont déjà ou sont destinés à être la priorité du maître
de l’ouvrage.
(A ne remplir que si la garantie est demandée en 8).
4-4-1 – Nature : (A défaut du rapport de contrôle technique, joindre descriptif).
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
4-4-2 – Valeur de reconstruction à neuf…………………………………………….. Frs -------------------------------------
5 - MODES D’EXECUTION DES TRAVAUX
5-1 – PROCEDES UTILISES :
5-1-1 – Sont-ils de technique courante ?………………………….………………………………………………………………
5-1-2 – Dans la négative, et dans tous les cas pour les ouvrages d’art, communiquer le mode
opératoire.
5-2 – LE CHANTIER COMPORTE-T-IL DES TRAVAUX :
5-2-1 – Avec usage d’explosifs ?…………………………………………………………..…………………………………………
5-2-2 – De démolition ?……………………………………………………………………..…………………………………………..
5-2-3 – De reprise en sous-œuvre ?…………………………………………………………………………………………………
5-2-4 – De puits, galeries, injection ?……………………………………………………….………………………………………
5-2-5 – De battage de pieux ?…………………………………………………………………………………………………………
5-2-6 – De forage de pieux ?………………………………………………………………….………………………………………
5-2-7 - De parois moulées ou autres techniques de blindage ?……………………………….…………………………
Si OUI, les préciser……………………………………………………………………………………………………………
5-2-8 – De battage, d’arrachage de palplanches ?…………………………………………….………………………………
5-2-9 – D’assèchement et pompage ?……………………………………………………………………………………………..
5-2-10 – De cuvelage ?………………………………………………………………………………………………………………….
5-2-11 – De transformations d’ouvrages existants ?……………………………………………………………….…………
5-2-12 – De dérivation de cours d’eau ?…………………………………………………………………………………………..
En cas de réponses affirmatives, joindre les documents réclamés en 3-5.
6 – DESCRIPTION DU RISQUE OBJET DU MARCHE
6-1 – EQUIPEMENTS INDUSTRIELS
6-1-1 – Nature et caractéristiques :………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6-1-2 – Existe-t-il des équipements de conception nouvelle (prototypes, extrapolations, etc…)……………..
Si OUI, joindre descriptif.
6-2 – STOCKAGE
6-2-1 – Mode :………………………………………………………………………………………………………………………………
6-2-2 – Lieu :……………………………………………………………………………………………………….……………………….
6.2-3 – Durée moyenne :……………………………………………………………………………………………………………….
6-2-4 – Moyens de protection (incendie, vol) :…………………………………………………………………….……………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
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6-3 – NATURE DES MATERIAUX DE CONSTRUCTION
6-3-1 – Pour le gros œuvre :…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….………………………………………………
6-3-2 – Pour les murs :……………………………………………………………..…………..……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6-3-3 – Pour les charpentes :……………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6-3-4 – Pour la couverture :……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 – AUTRES ASSURANCES EXISTANTES POUR CE CHANTIER
7-1 – Existe-t-il une police RC DECENNALE souscrite pour l’ensemble des intervenants,
garantissant le risque d’effondrement pendant les travaux ?……………………………………………………..
7-2 – Existe-t-il une police DOMMAGES OUVRAGE ? ……………………………………………………………………..
Si OUI, indiquer le nom de la Société d’assurances…………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7-3 – Autres assurances (nature et montant)……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8 – GARANTIES DEMANDEES
PENDANT TRAVAUX APRES TRAVAUX
OUVRAGE OBJET DU MARCHE …………………………… ……………………..
OUVRAGES PROVISOIRES (1) (2) ……………………….
ENGINS DE CHANTIER (1) (2) ……………………….
BARAQUES DE CHANTIER (1) (2) ……………………….
EXISTANTS (1) (2) ……………………….
RESPONSABILITE CIVILE (2) ………………………. (2) ………………….
VISITE (3) ………………….
MAINTENANCE MONTEUR (3) ………………….
CONSTRUCTEUR (3) ………………….
1. Joindre liste, descriptif et indiquer valeur à neuf.
2. Indiquer le montant de la garantie demandée.
3. Indiquer la durée de la maintenance
Le proposant soussigné, agissant en qualité de souscripteur, ou pour le compte du souscripteur, certifie que toutes les
déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus, pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa
connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des
circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles 18 et 19 du Code CIMA.
Fait à………………………………….., le………………………… Signature du proposant
(la signature est obligatoire)
et doit être précédée des mots « Lu et approuvé »
Art. 27 de la loi 78-17 du 06-01-78
Le soussigné peut demander à la Société communication et rectification de toutes informations le concernant qui figureraient sur tout
fichier à usage de la Société, de ses mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de
rectification peut être exercé à l’adresse suivante :
