Cours de Traumatologie Dr NGATSE OKO 07 janvier 2020
Fractures Bi malléolaires
Objectifs
- Définir les fractures bi malléolaires
- Décrire les différentes variétés anatomiques
- Décrire les signes cliniques des fractures bi malléolaires par abduction
- Citer les complications évolutives
- Enoncer les principes du traitement
I. Généralités
1. Définition
C’est une solution de continuité dont les traits intéressent la pince malléolaire.
2. Intérêts
Epidémiologie : ce sont des lésions fréquentes graves par leurs complications précoces et
tardives fonctionnelles. Ce sont des fractures articulaires de la cheville.
Thérapeutique : le traitement doit être précoce
3. Rappels anatomique et fonctionnel
L’articulation tibio-tarsienne met en présence le dôme mastagalin…, ses joues latérales et médiale
qui constituent le tenon astragalien et d’autres par la pince bimalleolaire articulaire pour les joue du
dôme et le tibial articulaire pour le dôme lui-même qui constitue.
Le tibia est unit à la fibula au niveau de la cheville par les articultions tibio-fibulaires. Ce sont les
ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur qui assurent la cohésion entre les surfaces
articulaires.
La stabilité de la cheville peut être compromis par :
- Une rupture de la pince malléolaire
- Une rupture des moyens d’union tibio-fibulaire : les ligaments tibio-fibulaire et la membrane
interosseuse.
II. Anatomie pathologique
L’analyse des lésions osseuses notamment du trait fibulaire permet de déduire le mécanisme
lésionnel. Beaucoup de mécanismes et de classification ont été décrite, le consensus s’est fait sur la
classification vasé sur le siège du trait fibulaire par rapport au tubercule tibio-fibulaire inférieur ou au
ligament qui s’y insère.
On distingue ainsi :
- Les fractures inter-ligamentaires ou inter-tuberculaires : les plus fréquentes.
Elles représentent 50% des fractures bi malléolaires.
Le trait fibulaire oblique ou spiroïde est inter ligamentaire.
Le trait tibial est horizontal.
L’atteinte des ligaments tibio-fibulaires est discutée. Elle associe souvent un fragment marginal
postérieur.
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Mécanisme : Rotation externe
- Les fractures sus ligamentaires :
elles se produisent souvent :
o le pied en rotation externe ou en pronation avec chute du même côté.
Elle représente 20% des lésions. Le trait fibulaire est spiroïde sus ligamentaire, peut être situé au
niveau du col de la fibula et donné la fracture du maisonneure.
o Les fractures par abduction (20%) des fractures malléolaires.
Le trait fibulaire est horizontal ou communitif.
Le trait malléolaire interne est horizontal.
A la rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieur s’associe la rupture de la membrane interosseuse.
- Les fractures sous ligamentaires
Elle représentent 5%.
Le trait fibulaire sous ligamentaires est transversale.
Le trait malléolaire interne est vertical ou oblique.
- Les fractures bimalléolaires par addition
Elles représentent 5% des fractures bimalléolaires.
Le mécanisme est celui du pied bloqué en suppination et le malade tombe du côté opposé.
III. Signes
A. TDD : Fracture bimalléolaie par abduction sus ligamentaire
1. Signes cliniques
A la suite d’une chute sur pied bloqué (mécanisme indirect), le blessé a ressenti des douleurs sur sa
cheville suivies d’impotence fonctionnelle absolue.
a. Interrogatoire ; fait préciser
- Les circonstances de l’accident : la portion du pied et le côté de la chute
- La date et l’heure de l’accident
- L’âge et les antécédents du blessé
b. Examen physiques :
Montre :
Inspection : signe de fractures
- Déformation nette de la cheville associant de face un pied éjecté en dehors : translation
externe du pied.
- Un coup de hache externe au niveau de la fracture fibulaire (angulation à sinus externe).
- Une saillie du pilon tibial menaçant la …
De profil
- Un aspect de subluxation postérieure, l’avant pied parait raccourci avec une saillie antérieure
du pilon tibial et postérieure du talon.
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Palpation met en évidence des points douleurs esquisse sus articulaires au niveau des malléoles
latérale et médiale
Au terme de cet examen, faire un bilan locorégional à la recherche des complications immédiates
Cutanées : ecchymoses, œdème et phlyctène précoces qui compliquent le traitement, une
ouverture cutanée fréquente, siégeant en dedans souvent punctiforme.
Vasculo-nerveuses : rares : elles peuvent être liées au délabrement initial des parties molles
Faire un bilan général à recherche d’un état de choc et des lésions associées (au niveau du crâne,
thorax, abdomen).
2. Examen paraclinique
a. Technique
Il s’agit de la radiographie de la cheville de face et profil entrée sur l’interligne articulaire.
Ce sont des clichés prenant le genou et la cheville.
b. Résultat
A l’état normal :
- L’axe du tibia passe par le milieu du dôme astragalien
- L’interligne articulaire est régulière et parallèle
- L’empâtement tibio-fibulaire est normale
A l’état pathologique :
- La solution de continuité fibulaire est sus ligamentaire avec trait oblique ou spiroïde
- A la malléole interne, le trait tibial est horizontal au ras du pilon tibial.
Il existe un diastasis tibio-fibuliare c(à-d une perte de l’empâtement tibio-fibulaire
- Un fragment marginal postérieur
B. Formes cliniques
1. Formes anatomo-cliniques
a. Fracture de maisonneure :
C’est la fracture de la malléole médiale plus la fracture du col de la fibula. Elle se complique souvent
d’une lésion de la sciatique poplitée externe (steppage)
b. Fracture uni malléolaire
Elle peut intéresser la malléole externe + entorse du ligament latéral interne. Elle se manifeste par un
œdème, une ecchymose, des douleurs le long du ligament latéral interne. Un bâillement astragalo-
malléolaire interne. La déformation est moindre dans les fracture sus tuberculaire par adduction.
Les fractures par adduction sont souvent instables avec risque de cals vicieux en varus suivant le
traitement chirurgical.
IV. Evolution et complications
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a. Evolution favorable
Elle l’est si le traitement est précoce, avec une réduction anatomiques et extension solide permettant
une rééducation précoce et active.
La consolidation est obtenue en 3 mois avec des fonctions de la cheville.
b. Complications
a. Immédiates :
Décelées lors de l’examen initial locorégional et général.
b. Secondaires :
- Déplacement secondaire avec traitement orthopédique à déceler précocement par la
surveillance radiologique.
- Lésions cutanées secondaires : nécrose cutanée, désunion des cicatrices
- Complications thromboemboliques : surtout sous plâtre, à prévenir par le traitement anti
coagulant
- Infection locales : ostéo-arthrites qui compromettent l’avenir fonctionnelle de la cheville
c. Tardives
Cals vicieux : graves surviennent par mauvaise réduction ou par déplacement secondaire après
réduction, retentissent sur l’articulation tibio-tarsienne par une évolution vers l’arthrose tibio-
tarsienne par une évolution vers l’arthrose tibio-tarsienne.
Pseudarthroses : elles intéressent la malléole interne par interposition périosté ou fibreux
Troubles trophiques
- Œdème résiduel
- Raideur articulaire
- Déminéralisation osseuse
- Arthromyélo-dystrophie
Arthrose de la cheville
Elle est l’aboutissement des cals vicieux et de toutes les incongruences post traumatiques.
V. Diagnostic
1. Positif
Argument clinique : évoqué devant la déformation de la cheville
Argument paraclinique : confirmé à la radiographie de la cheville
2. Différentiel
- Fracture du talus : survient par chute d’un lieu élevé, on ne note pas de déformation et pas
de douleur malléolaires ??
- Fracture du calcanéus : déformation de l’arrière pied survient par chute d’un lieu élevé.
- Entorse de la cheville : pas de déformation de la cheville, les douleurs esquisses sont aux
pointes des malléoles
- Fractures du pilon tibial : associées souvent aux autres lésions, mais de diganostic
radiologiques.
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VI. Traitement
1. But
- Rétablir l’anatomie de la cheville
- Prévenir les complications
2. Moyens et méthodes
a. Moyens médicaux
- AINS
- Antalgiques
- Surélévation du membre
- Rééducation fonctionnelle
b. Méthodes orthopédiques
- Réduction par manœuvre externe avec contension par plâtre cruro-pédieux pour 90 jours
avec des contrôles radiologiques
- Plâtre pendant 46 jours
c. Méthodes chirurgicaux
- Ostéosynthèse par plaque vissée ou visse
3. Indications
Elles dépendent du type de fracture, du déplacement de l’état cutané et osseux.
Traitement orthopédique : indiquée pour les fractures non déplacées, fracture par abduction par
tuberculaires. Les fractures avec des lésions cutanées associées au fracture de déminéralisation
osseuse.
Traitement chirurgicale est indiqué pour les fractures par abduction.
En cas d’échec du traitement orthopédique et dans les fractures ouvertes aussitôt.
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