PHYSIOPATHOLOGIE

DU DIABETE I

I- INTRODUCTION
Le diabète est un problème de santé publique aussi bien au Maroc que dans le monde.
le diabète insulino-dépendant DID ou type 1) appelé diabète maigre ou juvénille, qui survient le plus souvent
avant l'âge de 20 ans et représente 10 à 15 % des diabètes.
diabète non insulino-dépendant DNID ou type 2) appelé diabète gras ou de la maturité, qui survient le plus
souvent après l'âge de 40 - 50 ans et représente 85 à 90 % des diabètes.

C'est DNID qui pose un problème de santé publique. Sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement, à l'urbanisation,
à la sédentarisation et au développement de l'obésité dans les populations des pays industrialisés. Cette maladie n'épargne
pourtant pas les pays sous développés où le DNID atteint parfois une prévalence de 20 à 30 %, en raison d'une prédisposition
génétique couplée à une modification rapide du mode de vie: urbanisation brutale, sédentarisation et alcoolisation des
populations.
Le diabète reste la première cause médicale de cécité avant 50 ans dans les pays développés.

5 à 10 % des diabétiques subiront un jour une amputation d'orteil, de pied ou de jambe.

II- DEFINITION DU DIABETE

Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/1 (7 m mol
/l) à deux reprises.

Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/1 (7 mmol/l) à deux reprises

Ou

Glycémie supérieure à 2 g/1 (11,1 mmo/I) à n'importe quel moment de la journée

Le plus souvent, l'hyperglycémie modérée est asymptomatique, On peut constater parfois une discrète perte de poids (1 à 3
kg) et une asthénie, mais le malade peut se sentir parfaitement bien. Le syndrome cardinal diabétique, qui comporte
polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie, n'existe que pour des glycémies supérieures à 3 g/l.

II-1 Place de l'HGPO

L'hyperglycémie provoquée orale constitue une épreuve du diagnostic du diabète sucré, c’est une évaluation de la glycémie
après un apport sucré (absorption de 75 g de glucose dans 200 à 300 ml d’eau en moins de 5 min) par voie orale, la glycémie
est prise toute les 30 minutes pendant 2 heures.

A jeûn (g/l) 2H après le repas (g/l)

Normaux 1.10 <1.40

Intolérants gluc >1.10 <1.26 >1.40 <2

Diabétiques >1.26 >2g

Sous les termes d'hyperglycémie à jeun non diabétique ou d'intolérance aux hydrates de carbone, on regroupe 3 types de
patients :

 Ceux qui évolueront vers le diabète: 25 % à 50 % dans les 10 ans

 ceux qui resteront hyperglycémiques non diabétiques ou d'intolérance aux hydrates 20 à 50 % des patients.
 ceux qui retrouveront une tolérance glucidique normale: environ 25 %

II-2 Classification des diabètes

 diabète de type I, il est remarquable par son début brutal: syndrome cardinal. Il peut être associé à d'autres maladies
auto-immunes (maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer).
 diabète de type 2
 Diabète gestationnel
 Autres types de diabètes spécifiques
 diabètes de type MODY (Maturity OnsetDiabetes of the Young). Défaut génétique de la fonction des cellules
β:
 Diabète mitochondrial par mutation de l’ADN mitochondrial.
  Défaut génétique de l’action de l’insuline :Insulinorésistance de type A ;
 Diabète pancréatique : Pancréatites, cancer du pancréas, hémochromatose, mucoviscidose
● Endocrinopathies : Acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, glucagonome, hyperthyroïdie,
hyperaldostéronisme.
● Diabètes induits par des médicaments : Glucocorticoïdes, , interféron α, etc.
● Infections : rougeole congénitale, Cytomégalovirus, etc.
● Formes rares associées à une pathologie du système auto-immun, comme les anticorps antirécepteur de l’insuline.

IlI- PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE I

Le diabète de type 1 ou « diabète insulinodépendant » est lié à une destruction auto-immune progressive des cellules β des
îlots de Langerhans, survenant chez des sujets génétiquement prédisposés, et qui conduit en quelques années à un état
d’insulinopénie absolue.
Il existe un gradient nord/sud, avec une prédominance féminine et une forte association à d’autres pathologies auto-immunes.

Au moment du diagnostic, on observe une destruction de 85 à 90 % de ces cellules, liée à une infiltration lymphocytaire T
(insulite : lymphocytes T helper, CD4 et T cytotoxiques CD8) ; cette infiltration est présente de nombreux mois, voire de
nombreuses années avant le diagnostic. Une sécrétion résiduelle est souvent présente au moment du diagnostic initial,
s’amenuisant pour devenir nulle en quelques années. Au moins un des auto-anticorps témoins circulants détectable dans 85%
des cas : auto-anticorps : anti-îlot (ICA), anti-insuline (IAA), anti-décarboxylase de l'acide glutamique (GAD) et anti-tyrosine
phosphatase membranaire (IA2

Sur un terrain génétiques prédisposant HLA DR et DQ en particulier DR3, DR4, à la suite de facteurs
déclenchants et peut être dépistée avant l'apparition de l'hyperglycémie par des dosages sanguins d’auto-anticorps
Enfin le rôle dues virus dans la pathogénie du diabète de type 1 est suspecté mais non démontré. En faveur de
cette hypothèse, la haute prévalence de ce type de diabète (environ 20%) en cas de rubéole congénitale ou la présence du
virus coxsackie B4 isolé dans le pancréas d’enfant décédé.
Il est important de connaître le risque de survenue d'un diabète insulino-dépendant une famille : résumés dans le tableau ci-
dessous :
 Risque du diabète de type I en France

Risque dans la population générale 0,4%

Apparenté de 1er degré 5%
Deux parents diabétiques 30%
Apparenté de 1er degré avec HLA 12%
identique 16%
Apparenté de 1er degré avec HLA
identique et DR3 ou DR4 50%
Jumeaux 70%
Jumeaux + DR3 ou DR4

V- LES SYMPTOMES

Dans la plupart des cas, les symptômes du diabète de type 1 peuvent apparaître progressivement ou subitement :

Les symptômes du diabète de type 2 incluent :

 Mictions (urines) très fréquentes.
 Soif excessive.
 Faim extrême.
 Vision floue.
 Manque d'énergie et fatigue extrême.
 Engourdissements et picotements dans les mains et les pieds.
 Cicatrisation lente des blessures et infections récurrentes .
 VI- COMPLICATIONS ET TRAITEMENT DU DIABETE 1
Les complications liées au diabète ont une origine commune : l'excédent de glucose dans le sang. Après un certain temps une
trop grande quantité de glucose dans le sang a des effets néfastes sur les reins (néphropathie), les yeux (rétinopathie), le
système neurologique (neuropathie), le cœur (infarctus) et les vaisseaux sanguins (hypertension, artériosclérose, etc.).

D’autres facteurs contribuent à l'apparition des complications : l'âge, l'hérédité, la durée du diabète et les habitudes de vie. Un
bon contrôle des glycémies permet de retarder et parfois même de limiter l'apparition des complications.

Le traitement du diabète insulino-dépendant repose sur l'insulinothérapie. Il est maintenant bien démontré qu'un bon équilibre
glycémique (HbA1c < 7% ). L'hémoglobine reflète la glycémie moyenne sur une période d'environ 3 à 4 mois.

Traitement du diabète de type 1

– Insulinothérapie à vie adaptée à chaque patient.
– Régime équilibré
– Exercice physique.
– Autosurveillance (glycémie et cétonurie).
– Dosage trimestriel de l’hémoglobine glyquée.
– Surveillance médicale régulière.
– Bilan annuel des complications.
 PHYSIOPATHOLOGIE DU

DIABETE DE TYPE 2

I- DIABETE DE TYPE 2
Le diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant) représente 80 à 85 % de l’ensemble des diabète. Il s’agit d’une
pathologie hétérogène, caractérisée par une hyperglycémie chronique due à une insuffisance de la capacité du pancréas
endocrine à faire face à un état d’insulinorésistance, le plus souvent en rapport avec un surpoids (appréciée par l’index du
poids corporel : poids en kilos sur carré de la taille en mètre ; l’obésité est définie par un index supérieur à 30).
Il y a également un puissant facteur génétique dans l'étiologie de cette maladie. Le diabète de type 2 a plus de risque
d'apparaître s'il y a manque d'activité physique et,une alimentation riche.
Des Facteurs métaboliques : Perturbations de l’insulinosécrétion et insulinorésistance sont associées pour déterminer
l’hyperglycémie; le siège de l’anomalie primitive (cellules bêta, muscles striés, foie) demeure toutefois sujet à controverse.
 I) Diabète de type II

Comme pour le diabète de type 1, le diabète de type 2 est caractérisé par une diminution de l’insulino-sécrétion
provoquant l’hyperglycémie.
Cette insulino-déficience est la conséquence d’une période (10-20ans) d’hyperinsulinisme liée à une résistance des
tissus périphériques à l’insuline.
 A) Surcharge pondérale

Des facteurs génétiques (hypersensibilité du tissu adipeux à l’insuline) et des facteurs environnementaux
(alimentation riche en graisses et en sucres rapides, sédentarité) sont responsables de surcharge pondérale voire
d’obésité.

B) Insulino-résistance

L’insulino-résistance qui touche surtout le muscle (mais aussi le foie et le tissu adipeux) est la conséquence
- de la surcharge pondérale (répartition abdominale viscérale des graisses)
 le tissu adipeux libère une quantité importante d’AG dans le sang. Ces AG entrent en compétition avec le
glucose au niveau des cellules musculaires. On a donc une diminution de la pénétration musculaire du glucose
au profit des AG.
 les adipocytes présentent une fonction endocrine (libération de leptine, résistine, adiponectine …) qui joue un
rôle important dans l’insulino-résistance et l’excès pondéral.

- de la sédentarité
 l’absence d’activité physique provoque une diminution de l’irrigation musculaire : la quantité d’insuline
atteignant les cellules musculaires est donc plus faible.
 le nombre de fibres musculaires de type 1 très sensibles à l’action de l’insuline diminue au profit des fibres de
type 2 plus insulino-résistantes

- d’un terrain génétique

C- Hyper-insulinisme et diminution de l’insulino-sécrétion
L’insulino-résistance hépatique (augmentation de la néoglucogenèse) et musculaire (diminution de l’utilisation du glucose)
provoque une augmentation de la glycémie qui stimule les cellules β des îlots de Langherans responsables d’un
hyperinsulinisme (la glycémie à jeun est donc normale). Après plusieurs années la sécrétion d’insuline diminue, la glycémie
augmente et le diabète s’installe.

D- Mécanismes de l’insulinorésistance
Il existe :
■ Des anomalies du nombre de récepteurs à l’insuline (l’hyperinsulinisme induit une
diminution du nombre de récepteurs à l’insuline « down-regulation »), ou de l’affinité
insuline-récepteur (avec réponse biologique maximale conservée au prix d’un hyperinsulinisme compensateur).
■ Des anomalies postrécepteur (avec altération de la réponse biologique maximale).
* Au cours du diabète de type 2, ces anomalies coexistent, mais les anomalies post-récepteur prédominent et sont d’autant
plus marquées que l’équilibre métabolique est mauvais.
I- 3 Les principales complications du diabète de type 2

L'hyperglycémie expose les diabétiques à de multiples complications réduisant ainsi l'espérance de vie en l'absence de
traitement.

Atteinte des petits vaisseaux: la microangiopathie diabétique : rétinopathie, glomérulopathie et neuropathie sont
fortement corrélée à l’hyperglycémie chronique
Atteinte des gros vaisseaux : la macroangiopathie : athérosclérose dépend de l’association l’hyperglycémie
chronique d’autres facteurs de risque classiques : HTA, hyperlipédémie, tabagisme, héridité.

a- Complications chroniques et dégénératives des diabètes :

La rétinopathie diabétique qui est la principale cause de cécité et de troubles visuels.

La glomérulopathie ou l'insuffisance rénale liée à la gravité et à la durée de la maladie: le 1 èr signe est

l'augmentation de l'albuminurie.

La cardiopathie responsable dans les pays industrialisés de 75% des décès.

Les neuropathies diabétiques qui sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon
certaines études, 50 % des diabétiques voir plus en souffrent à des degrés divers.

L'ulcération des pieds et l'amputation.

 I-4 Traitement du diabète
● Le traitement du diabète de type 2 passe d’abord et impérativement par la prescription adaptée « sur mesure », négociée,
d’un régime alimentaire restrictif, progressivement plus précis et plus exigeant.
● La pratique d’une activité physique régulière
● Lorsque la diététique seule ne suffit pas, ou plus le choix se porte vers la prescription d’antidiabétiques oraux en mono-, bi- ou
trithérapie.
● En cas d’échappement ou de signes d’insulinopénie, un traitement insulinique peut être mis
en place.
● L’éducation, une surveillance médicale régulière s’imposent et éventuellement l’autosurveillance.
Les hypoglycémiants

. Habituellement, il y’avait cinq classes de médicaments oraux pour traiter le diabète :

1 – les biguanides (Metformine). Ils diminuent la production du glucose par le foie, et améliorent l’action de l’insuline
au niveau des cellules.
2 – les sulfamides hypoglycémiants. Ils stimulent la production d’insuline par les cellules bêta du pancréas/
3 – les glinides – ont une action identique aux sulfamides hypoglycémiants
4 – les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase – ralentissent et diminuent la réabsorption du sucre de l’intestin vers le
sang ; ainsi ils diminuent le taux de sucre dans le sang après un repas
5 – les glitazones – améliorent l’action de l’insuline au niveau du foie, du muscle et du tissu adipeux

Insulino-sécrétagogues (glinidines) : ils sont surtout actifs sur l’hypergycémie post prandiale.
Ces médicaments utilisés en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle glycémique correct qui est évalué tous les 4 mois
par un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbAlc).
l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbAlc inférieure ou égale à 6,5%
-lorsque l'HbA 1 c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut-
être envisagée en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement
envisagé
 -lorsque l'HbAlc est supérieure à 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord
professionnel).
En cas d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il est recommandé de prescrire une bithérapie orale
c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.
biguanides et sulfamides,
biguanides et inhibiteurs α –glucosidases. Type 1 Type 2
sulfamides et inhibiteurs des α -glucosidases.
Antécédents
Si un diabétique familiaux
de type du même
2 demeure maltype
équilibré, Souvent 0
il faut passer à un traitement Souvent +
par l'insuline. L'insulinothérapie permet
Age de survenue Avant 35 ans Après 40 ans
d'obtenir une amélioration nette du contrôle glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer à l'insulinothérapie la
Début rapide ou explosif lent et insidieux
prescription de biguanides qui en potentialisent l'action.
Facteur déclenchant Souvent + Souvent +
Symptomatologie Bruyante Pauvre ou absente
I-5 Dépistage du diabète
Poids Normal ou maigre Obésité ou surcharge
Le dépistage du diabète doit être ciblé c'est à dire réservé aux sujets à haut risque d'être ou de devenir diabétiques de type II.
adipeuse abdominale
Le but est donc de repérer
Hyperglycémie au les sujets à risque. Le diabète
diagnostic de type
Majeure II survient habituellement
> 3g/l Souventaprès l'âge de 40 ans. C'est donc
< 2g/l
chez desCétose Souvent
sujets ayant atteint ou dépassé cet âge qu'il doit ++à+++ Doivent aussi
être recherché. Leêtre
plusdépistés
souvent: 0
-les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,
Complication
-les sujets hypertendus dégénérative Absente
sous traitement médicamenteux Présente dans 50% des cas
fréquemment en surpoids.
au moment du diagnostic
Caractéristiques
Cause principale de mortalité respectives des
Insuffisance diabètes
rénale I etcardiovasculaire
Maladie II