ANNEE 2020 THESE N° 054

Traitement prothétique versus raphie pour

les hernies ombilicales : Expérience hôpital
Ibn Tofail
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 04/03/2020
PAR
Mlle. Zineb NAIMI
Née le 16/01/1995 à FES

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS

hernie- ombilic- raphie– prothèse

JURY
Mr. R. BENELKHAIAT PRESIDENT
Professeur de Chirurgie générale
Mr. Y.NARJIS RAPPORTEUR
Professeur de Chirurgie générale
Mr. K .RABBANI
Professeur de Chirurgie générale
Mme. M. OUALI IDRISSI
JUGES
Professeur de Radiologie
Mr. M. KHALLOUKI
Professeur d’Anesthésie - Réanimation
i
Serment d'hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa

conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales

d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Liste des Professeurs
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato- orthopédie FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
ABOU EL HASSAN Anésthésie-
FINECH Benasser Chirurgie – générale
Taoufik réanimation
Stomatologie et chir
ABOUCHADI Abdeljalil FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
maxillo faciale
ABOULFALAH Gynécologie-
GHANNANE Houssine Neurochirurgie
Abderrahim obstétrique
ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
Oto- rhino-
ADERDOUR Lahcen HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
laryngologie
ADMOU Brahim Immunologie HAROU Karam Gynécologie- obstétrique
AGHOUTANE El
Chirurgie pédiatrique HOCAR Ouafa Dermatologie
Mouhtadi
AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique JALAL Hicham Radiologie
KAMILI El Ouafi El
AIT BENALI Said Neurochirurgie Chirurgie pédiatrique
Aouni
AIT BENKADDOUR Gynécologie- KHALLOUKI
Anesthésie- réanimation
Yassir obstétrique Mohammed
AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie
AKHDARI Nadia Dermatologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
Chirurgie- vasculaire
ALAOUI Mustapha KISSANI Najib Neurologie
péripherique
AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid Traumato- orthopédie
AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entérologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
LAKMICHI Mohamed
ANIBA Khalid Neurochirurgie Urologie
Amine
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LAOUAD Inass Néphrologie
Gynécologie-
ASMOUKI Hamid LOUHAB Nisrine Neurologie
obstétrique
ASRI Fatima Psychiatrie LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale
BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie
Gynécologie-
BASSIR Ahlam MANOUDI Fatiha Psychiatrie
obstétrique
Stomatologie et chiru
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MANSOURI Nadia
maxillo faciale
MAOULAININE Fadl
BEN DRISS Laila Cardiologie Pédiatrie (Neonatologie)
mrabih rabou
BENCHAMKHA Chirurgie réparatrice et
MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
Yassine plastique
BENELKHAIAT
Chirurgie - générale MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation
BENOMAR Ridouan
BENHIMA Traumatologie - MOUDOUNI Said
Urologie
Mohamed Amine orthopédie Mohammed
BENJILALI
Médecine interne MOUFID Kamal Urologie
Laila
BENZAROUEL
Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie
Dounia
MOUTAOUAKIL
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie Ophtalmologie
Abdeljalil
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
Anesthésie -
BOUGHALEM Mohamed NAJEB Youssef Traumato- orthopédie
réanimation
Gynécologie-
BOUKHANNI Lahcen NARJISS Youssef Chirurgie générale
obstétrique
BOUKHIRA
Biochimie - chimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation
Abderrahman
Chirurgie Cardio-
BOUMZEBRA Drissi NIAMANE Radouane Rhumatologie
Vasculaire
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BOURROUS Monir Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie
BOUSKRAOUI OULAD SAIAD
Pédiatrie Chirurgie pédiatrique
Mohammed Mohamed
CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie QACIF Hassan Médecine interne
CHAKOUR Mohamed Hématologie Biologique QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RABBANI Khalid Chirurgie générale
CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RADA Noureddine Pédiatrie
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed Neuro pharmacologie RAIS Hanane Anatomie pathologique
Khaled
DAHAMI Zakaria Urologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL ADIB Ahmed Anesthésie-
SAIDI Halim Traumato- orthopédie
Rhassane réanimation
Endocrinologie et
SAMKAOUI Mohamed
EL ANSARI Nawal maladies Anesthésie- réanimation
Abdenasser
métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SARF Ismail Urologie
Stomatologie et chir
EL BOUIHI Mohamed SORAA Nabila Microbiologie - Virologie
maxillo faciale
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie TASSI Noura Maladies infectieuses
EL HATTAOUI
Cardiologie TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
Mustapha
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation
EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
Nadia
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne
EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL MGHARI TABIB Endocrinologie et
ZIADI Amra Anesthésie - réanimation
Ghizlane maladies
ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZYANI Mohammed Médecine interne
FADILI Wafaa Néphrologie

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Stomatologie et HAZMIRI Fatima Histologie – Embryologie
ABIR Badreddine
Chirurgie maxillo facial Ezzahra - Cytogénéque
Médecine
Communautaire
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive, IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
santé publique et
hygiène)
Anesthésie -
AISSAOUI Younes KADDOURI Said Médecine interne
réanimation
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale
LAKOUICHMI Stomatologie et Chirurgie
ALJ Soumaya Radiologie
Mohammed maxillo faciale
Traumatologie -
ATMANE El Mehdi Radiologie MARGAD Omar
orthopédie
 Endocrinologie et
BAIZRI Hicham MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale
maladies métaboliques
MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
Mohammed Laryngologie
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BENJELLOUN HARZIMI Traumatologie -
Pneumo- phtisiologie NADER Youssef
Amine orthopédie
BENALI Abdeslam Psychiatrie OUBAHA Sofia Physiologie
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RBAIBI Aziz Cardiologie
CHRAA Mohamed Physiologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
Oto-Rhino -
DAROUASSI Youssef SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Laryngologie
EL AMRANI Moulay
Anatomie SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation
Driss
Chirurgie
EL HAOUATI Rachid SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation
Cardiovasculaire
Chirurgie réparatrice et
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale TOURABI Khalid
plastique
EL MEZOUARI El
Parasitologie Mycologie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation
Moustafa
EL OMRANI
Radiothérapie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
Abdelhamid
Histologie- embyologie ZIDANE Moulay
FAKHRI Anass Chirurgie Thoracique
cytogénétique Abdelfettah
GHAZI Mirieme Rhumatologie

Professeurs Assistants
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Rééducation et
ABDELFETTAH Youness Réhabilitation ELOUARDI Youssef Anesthésie réanimation
Fonctionnelle
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire ELQATNI Mohamed Médecine interne
AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie ESSADI Ismail Oncologie Médicale
Chimie de Coordination
AKKA Rachid Gastro - entérologie FDIL Naima
Bioorganique
Anesthésie -
ALAOUI Hassan FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique
Réanimation
AMINE Abdellah Cardiologie GHOZLANI Imad Rhumatologie
Médecine physique et
ARABI Hafid réadaptation HAJJI Fouad Urologie
fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique HAMMI Salah Eddine Médecine interne
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie Hammoune Nabil Radiologie
 Stomatologie et
AZIZ Zakaria JALLAL Hamid Cardiologie
chirurgie maxillo faciale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
LAFFINTI Mahmoud
BABA Hicham Chirurgie générale Psychiatrie
Amine
LAHLIMI Fatima
BELARBI Marouane Néphrologie Hématologie clinique
Ezzahra
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie LAHMINI Widad Pédiatrie
BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie LALYA Issam Radiothérapie
Microbiologie et
Anesthésie -
BELHADJ Ayoub LOQMAN Souad toxicologie
Réanimation
environnementale
BELLASRI Salah Radiologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale
BENANTAR Lamia Neurochirurgie MILOUDI Mohcine Microbiologie - Virologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie MOUNACH Aziza Rhumatologie
BOUCHENTOUF Sidi
Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
Mohammed
Traumatologie -
BOUKHRIS Jalal NASSIH Houda Pédiatrie
orthopédie
Chirurgie Réparatrice et
BOUTAKIOUTE Badr Radiologie NASSIM SABAH Taoufik
Plastique
Chirurgie Cardio -
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad
Vasculaire
OUERIAGLI NABIH
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie Psychiatrie
Fadoua
CHETTATI Mariam Néphrologie OUMERZOUK Jawad Neurologie
DAMI Abdallah Médecine Légale RAISSI Abderrahim Hématologie clinique
Anesthésie-
DOUIREK Fouzia REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation
réanimation
Oto- rhino-
EL- AKHIRI Mohammed RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
laryngologie
Chimie de Coordination
EL AMIRI My Ahmed SAOUAB Rachida Radiologie
bio-organnique
EL FADLI Mohammed Oncologie médicale SAYAGH Sanae Hématologie
Médecine Communautaire
EL FAKIRI Karima Pédiatrie SEBBANI Majda (médecine préventive,
santé publique et hygiène)
EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie mycologie TAMZAOURTE Mouna Gastro - entérologie
EL HAMZAOUI Hamza Anesthésie réanimation WARDA Karima Microbiologie
ZBITOU Mohamed
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie Cardiologie
Anas
Chirurgie Cardio-
ELBAZ Meriem Pédiatrie ZOUIZRA Zahira
vasculaire
Dédicaces
Ce Moment Est L'occasion D'adresser Mes Remerciements Et
Ma Reconnaissance Et De Dédier Cette Thèse .......

Je Dédie Cette Thèse

 Tout d’abord à ALLAH
Le tout puissant et miséricordieux, qui m’a donné la force et la patience d’accomplir ce modeste travail.
Qui m’a inspirée et guidée dans le bon chemin, Je lui dois ce que je suis devenue.
Louanges et remerciements pour sa clémence et sa miséricorde.
 A Mon très cher père
Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense
amour que je ressens envers toi, ni la profonde gratitude que je
te témoigne pour tous les efforts et les sacrifices que tu n'as
cessé de consentir pour mon instruction et mon bien-être. C’est
à travers tes encouragements que j’ai opté pour cette noble
profession, et c’est à travers vos critiques que je me suis réalisé.
J’espère avoir répondu aux espoirs que tu as fondés en moi. Je
te rends hommage par ce modeste travail en guise de ma
reconnaissance éternelle et de mon amour infini. Que Dieu tout
puissant te garde et te procure santé, bonheur et longue vie
pour que tu demeures le flambeau qui illumine mon chemin.

A ma douce maman
A une personne qui m’a tout donné sans compter. Aucun
hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur, l’amour, le
dévouement et le respect que je porte pour toi. Sans toi, je ne
suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin. J’implore dieu
qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te récompenser pour
tous tes sacrifices. Je te dédie ce travail qui, grâce à toi a pu
voir le jour. Tu n’as pas cessé de me soutenir et m’encourager.
Ton amour, ta générosité exemplaire et ta présence constante
ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui. Tes prières ont été
pour moi un grand soutien tout au long de mes études. J’espère
que tu trouveras dans ce modeste travail un témoignage de ma
gratitude, mon amour et mon profond respect.
 A Mes très chers frères
Aucun mot ne saura exprimer l’immense amour que je
vous porte. Votre présence égaie ma vie. Puisse Dieu le tout
puissant vous préserver et vous combler de bonheur. Je vous
chéris et vous souhaite tout le bonheur du monde mes chers
(zakery et sissoun). Que Dieu nous unisse pour toujours.

A ma grande famille
En témoignage de mon attachement et de ma grande
considération. J’espère que vous trouverez à travers ce travail
l’expression de mes sentiments les plus chaleureux. Que ce
travail vous apporte l’estime, le respect que je porte à votre
égard et soit la preuve du désir que j’aie depuis toujours pour
vous honorer. Tous mes vœux de bonheur et de santé.

A mes chers amis

En souvenir d’agréables moments passés ensemble en
témoignage de notre amitié́, je vous exprime par ce travail
toute mon affection.
Remerciements
 À NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE
PROFESSEUR R. BENELKHAIAT
Professeur de l’Enseignement Supérieur et chef de service de
chirurgie générale de l’hôpital Ibn Tofail de Marrakech pour le grand
honneur que vous nous faites en acceptant de juger et de présider ce
travail de thèse. Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir
nous ont énormément marqués. Veuillez trouver ici l’expression de notre
respectueuse considération et notre profonde admiration pour toutes vos
qualités scientifiques et humaines. Ce travail est pour nous l’occasion de
vous témoigner notre profonde gratitude.

À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

PROFESSEUR Y.NARJIS
Professeur de l’enseignement supérieur de chirurgie générale de
l’hôpital Ibn Tofail de Marrakech, Merci de nous avoir confié la
responsabilité de ce travail. Toute notre gratitude s’adresse à vous, cher
professeur, pour tout ce que nous vous devons. Vous avez su nous
communiquer le désir d’offrir le meilleur de nous-mêmes. Nous vous
sommes très reconnaissants pour tout le temps et les sacrifices que vous
avez dû faire aux dépens de votre travail et de vos obligations, ainsi que
pour vos encouragements inlassables, vos conseils judicieux, et vos
remarques hors-pair. Bénéficier de votre encadrement et travailler sous
votre tutelle a été- et restera - pour moi, source de fierté.

À NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE Professeur

K .RABBANI

Professeur de l’Enseignement Supérieur de chirurgie générale du

CHU Mohammed VI de Marrakech Nous vous remercions d’avoi r
répondu à notre souhait de vous voir siéger parmi nos membres du jury.
En acceptant d’évaluer notre travail, vous nous accordez un très grand
honneur. Veuillez accepter l’expression de nos considérations les plus
distinguées. Je tiens à exprimer ma profonde gratitude de votre
enseignement brillant et précieux, je garderai les meilleurs souvenirs. Par
votre modestie, vous m’avez montré la signification morale de notre
profession.
 À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFESSEUR M.
OUALI IDRISSI
Professeur de l’Enseignement Supérieur de radiologie au CHU
MOHAMED VI DE MARRAKECH, En vous exprimant ma grande
admiration pour vos hautes qualités morales, humaines et
professionnelles, je tiens, maître, à vous présenter mes grands
remerciements d’avoir accepté de juger ce travail. Votre compréhension,
ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter ma grande
estime et demeurent pour moi un exemple à suivre dans l’exercice de la
profession médicale. Vos qualités humaines et professionnelles seront pour
moi une référence dans le domaine.

À NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THESE PROFESSEUR M.

KHALLOUKI
Professeur de l’Enseignement Supérieur d’Anesthésie - Réanimation
au CHU Mohammed VI de Marrakech Je demeure très reconnaissante
pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi nos
membre du jury ainsi que pour le respect et la valeur que vous accordez à
ce modeste travail. Je tiens, en effet, à vous exprimer ma profonde
gratitude pour votre bienveillance et veuiller trouver ici, cher Professeur,
le témoignage de ma grande estime et de ma sincère reconnaissance.
Liste d'abréviations
 LISTE DES ABREVIATIONS

HO : hernie ombilicale

CPA : consultation pré-anesthésique

ATCD : antécédent

AG : anesthésie générale

ASP : abdomen sans préparation

CRP : protéine C-réactive

HBA1C : hémoglobine glyquée

HDL : Lipoprotéine de haute densité

LDL : Lipoprotéine de basse densité

TCA : temps de céphaline activée

TDM : tomodensitométrie

TP : taux de prothrombine

NFS : numération de la formule sanguine

ALAT : Alanine aminotransférase

ASAT : Aspartate aminotransférase

GGT : Gamma-glutamyltranspeptidase

FOGD : fibroscopie œso-gastro-duodénale

HP : Helicobacter pylori

HTA : hypertension artérielle

VBP : voie biliaire principale

ePTFE : polytetrafluoroéthylène expansé

EPO : éventration post opératoire

HLB : hernie de la ligne blanche

IMC : indice de masse corporelle

Peni M : pénicilline du groupe M

Post-op : post-opératoire

Pré-op : pré-opératoire

PTFE : polytetrafluoroéthylène

TH : transplantation hépatique

SSI : infection du site chirurgical

DVHD : Danish Ventral Hernia Database

HAS : la haute autorité de santé

RR : risque relatif

Pec : prise en charge

Fig : figure
Plan
INTRODUCTION 1
MATERIELS ET METHODES 4
RESULTATS 6
I. EPIDEMIOLOGIE 7
1. Fréquence 7
2. Âge 8
3. Sexe 9
4. Facteurs favorisants 9
II. Résultats cliniques 11
1. Antécédents Pathologiques 11
2. Manifestations Cliniques 13
3. Signes généraux 14
4. Signes physiques 14
III. Résultats paracliniques 17
1. Bilans biologiques 17
2. Bilans Radiologiques 19
IV. Méthodes thérapeutiques 21
1. Circonstances d’intervention 21
2. Les mesures préopératoires 22
3. L’anesthésie 22
4. Le geste chirurgical 22
5. Examen anatomopathologique 24
V. Les suites opératoires 25
1. Prévention thrombo–embolique 25
2. Antibiothérapie post-opératoire 25
3. Antalgiques 25
4. soins locaux 25
5. Durée d’hospitalisation 26
VI. Complications 26
1. Post-opératoires précoces 26
2. Post-opératoires tardives 26
DISUSSION 28
I. Rappel 29
1. Rappel embryologique 29
2. Rappel anatomique 31
3. Anatomie pathologique et genèse des hernies 37
4. Localisation 38
5. Classifications 40
6. Clinique 42
 7. Diagnostiques différentiels 44
8. Principes de traitement 44
9. Complications 45
II. Etape pré-opératoire 46
1. Analyse épidémiologique 46
2. Analyse clinique 50
III. Étape opératoire 58
1. Préparation du malade 58
2. L’anesthésie 59
3. Voies d’abord 60
4. Techniques chirurgicales 66
5. Cas particuliers 99
6. Indications 105
IV. Étape post-opératoire 108
1. PEC post-opératoire 108
2. Durée d’hospitalisation 109
V. Résultats 110
1. Complications post-opératoires précoces 110
2. Complications Post- opératoires tardives 119
CONCLUSION 126
ANNEXES 128
RESUMES 183
BIBLIOGRAPHIE 140
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Introduction

-1-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

La pathologie herniaire constitue un motif fréquent de consultation en chirurgie générale,

s’inscrivant au 2ème rang après les appendicectomies. Moins fréquente que les hernies

inguinales, la hernie ombilicale se situe au troisième rang des hernies chez l’adulte.

La hernie ombilicale est l’extériorisation intermittente ou permanente de viscères à travers

l’anneau ombilical, elle se présente souvent comme une masse réductible au niveau de l'ombilic

qui peut être à peine visible ou plus évidente sous l’effet de l’augmentation de la pression

abdominale[1], elle se définit comme une anomalie de la paroi abdominale médiane de 3 cm

au-dessus à 3 cm au-dessous de l’ombilic.[2]

Les hernies ombilicales sont différentes si elles surviennent chez les enfants ou les adultes.

Une hernie ombilicale pendant la petite enfance est congénitale. Le diagnostic est facile, de

même que le traitement chirurgical, généralement sans récidive[3]. A l'âge adulte, une telle

hernie a une origine acquise.

C’est une pathologie le plus souvent bénigne. Nonobstant, plusieurs facteurs peuvent rendre

les hernies ombilicales difficiles à traiter, notamment l'hétérogénéité de la présentation, les

multiples options de réparation et le risque de complications, y compris l'infection et la

récurrence.

Le traitement est chirurgical, plusieurs choix sont à discuter : le choix entre abord direct et

laparoscopie et le choix entre herniorraphie et hernioplastie prothétique .

Le plus important est de choisir le bon moment pour opérer avant que les complications

n’apparaissent, et entrainent des taux élevés de morbidité de mortalité ainsi que de récidives.

Ce travail s’inscrit dans le cadre d’une étude portant sur les hernies ombilicales, réalisé au

profit de la chirurgie viscérale à l’hôpital Ibn Tofail du CHU MED VI de Marrakech, et dont les

objectifs spécifiques se déclinent comme suit :

-2-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

 Déterminer la fréquence hospitalière.

 Analyser les différents aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, procédés

opératoires et résultats thérapeutiques.

 Comparer nos résultats avec ceux des données de la littérature.

-3-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Matériels et méthodes

-4-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

I. Présentation du travail:
Il s’agit d’une étude rétrospective analytique et descriptive concernant 70 patients,

opérés au sein du service de chirurgie générale de l’Hôpital Ibn Tofaïl du CHU Mohammed VI

de Marrakech sur une période de 4 ans.

II. Critères d’inclusion:

Nous avons intégré dans notre étude tous les malades hospitalisés et ayant

bénéficié d’une intervention chirurgicale pour hernie ombilicale dans le service de

chirurgie viscérale pendant la période d’étude.

III. Critères d’exclusion:

Tout dossier non trouvé ou incomplet a été exclus.

IV. Collecte des données:

Pour cette étude nous nous sommes basés sur les registres d’hospitalisation, les

dossiers médicaux, les fiches d’anesthésie et les comptes rendus opératoires.

Les renseignements collectés ont été́ recueillis grâce à une fiche d’exploitation

préétablie comprenant : l’anamnèse, les paramètres cliniques, para cliniques, les modalités

thérapeutiques et les éventuels paramètres évolutifs.

V. Analyse des données:

Les résultats ont été traités à l’aide du programme informatique Microsoft Office Excel
2016, et sont présentés sous forme de pourcentage, en graphique et tableaux.

VI. Considération éthique :

Le recueil des données a été fait en prenant en considération les règles globales

d’éthique relatives au respect de la confidentialité et la protection des données propres aux

patients.

-5-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Résultats

-6-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

I. EPIDEMIOLOGIE

Sur une période de 4 ans allant du 1er janvier 2016 au 30 novembre 2019, nous

avons analysé les dossiers de 70 patients. L’incidence moyenne était de 17 à 18 nouveaux

cas/an.

1. Fréquence

Un ensemble de 340 cas de pathologies pariétales ont été opérés durant la période de

notre étude.

La hernie ombilicale avec la hernie épigastrique occupe la deuxième position avec un

pourcentage total de 33% derrière les hernies de l’aine qui ont été diagnostiquées chez 204

patients (60%). Les éventrations post-opératoires représentent, quant à elles, 7% de l’ensemble

des pathologies pariétales.

La hernie ombilicale représente donc 20 % d’entre les patients qui ont bénéficié d’une

cure de réfection chirurgicale dans notre formation.

70%
60%
60%
50%
40%
30%
20%
20%
10% 13% 7%
0%
les hernies de la hernie la hernie les éventrations
l'aine ombilicale épigastrique post-opératoires

Figure 1: fréquence des pathologies pariétales

-7-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

2. Âge

Nos patients étaient âgés entre 17 ans et 92 ans avec une moyenne d'âge de 49

ans.

Les tranches d’âges prédominantes sont celles de 31-45 et de 46-60 ans

Tableau I : répartition des malades par tranche d’âge

Tranches d'âge Nombre de malades

17-30 4
31-45 23
46-60 32
61-75 10
76-92 1

1
10
Tranche d'âge 32
76-92 23
61-75 4
46-60
31-45 0 10 20 30 40
17-30 Nombre de malades

Figure 2 : répartition des malades par tranche d’âge

-8-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

3. Sexe

Dans notre étude, nous avons retrouvé 48 femmes (69%) et 22 hommes (31%), soit un

Hommes 31%

Femmes 69%

sex-ratio de 2,18 à prédominance féminine nette.

Figure 3 : répartition des malades en fonction du sexe

4. Facteurs favorisants

L’élargissement de l’anneau ombilical est favorisé par de multiples facteurs

responsables d’augmentation de pression abdominale et/ou d’altération de collagène.

74% des patients de notre série (n=70) avaient un facteur herniogène, avec une

possibilité d’association de deux facteurs ou plus chez le même patient.

Voir tableau ci-dessous:

-9-
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Tableau II : répartition des facteurs favorisants

Facteurs favorisants Nbre de malades % / total FF %/ total patients

Antécédent de chirurgie
abdominale 22 42% 31%
Grossesse multiple 12 23% 17%
Ascite 6 12% 9%
Constipation chronique 4 8% 6%
Effort physique 3 6% 4%
Obésité 3 6% 4%
Toux chronique 2 4% 3%
Total 52 100% 74%

Facteurs favorisants
25
22

20

15
12

10
6
5 4
3 3
2

0
Antécédent Grossesse Ascite Constipation Effort Obésité Toux
de chirurgie multiple chronique physique chronique
abdominale

Figure 4 : répartition des facteurs favorisants

- 10 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

II. Résultats cliniques:

1. Antécédents Pathologiques:

Le nombre de malades qui avaient des ATCDs était de 50.

Dans 29 % des cas, nos patients n’avaient aucun antécédent à mentionner.

Nous avons classé ces antécédents en 3 catégories : chirurgicaux, médicaux et toxico-

allergique.

1 .1 ATCDS médicaux

Les différents antécédents médicaux retrouvés chez nos malades sont résumés dans
le tableau suivant :

Tableau III : répartition des antécédents médicaux

ATCDs médicaux Nbre de malades % / ATCDs % / total patients

HTA 8 38% 11%

hépatopathie 5 24% 7%
diabète 4 19% 6%
crises convulsives 1 5% 1%
psychose 1 5% 1%
goutte 1 5% 1%
asthme 1 5% 1%
Total 21 100% 30%

1.2 ATCDS chirurgicaux

Les différents antécédents chirurgicaux retrouvés chez nos malades sont divisés en 2
catégories :

chirurgie herniaire

autres types de chirurgies

- 11 -
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Et sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Tableau IV : répartition des antécédents chirurgicaux

ATCDs Nbre de % / ATCDs % / total

malades patients

hernie inguinale 5 17% 7%

Chirurgie herniaire

hernie de la ligne blanche 3 10% 4%

cholécystectomie 10 34% 14%

Césarienne 6 21% 9%

calculs rénaux bilatéraux 1 3% 1%

Autres chirurgies

Thyroïdectomie 1 3% 1%

kyste utérin 1 3% 1%

appendicectomie 1 3% 1%

Myomectomie 1 3% 1%

Total 29 100% 41%

1.3 TOXIQUES

Tabagisme chez 03 patients de sexe masculin, pas d’autres habitudes toxiques déclarées.

- 12 -
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2. Manifestations Cliniques:

2-1 Délai diagnostique :

Le délai diagnostique était en moyenne de 150 mois, il variait entre un mois et 40 ans.

2-2- Circonstances de découverte et Signes fonctionnels :

La tuméfaction ombilicale représente le motif principal de consultation. La majorité

des cas restants présentaient des douleurs minimes intermittentes, tiraillement ombilical

lors des efforts et nous avons également noté quelques cas de douleur abdominale franche

avec d’autres troubles digestifs de type dyspepsie, constipation, et météorisme.

La répartition des motifs de consultation est définie par les pourcentages ci-dessous :

Tuméfaction : 100%

Douleur : 37.14%

Autres signes fonctionnels : 12.86%

Il est à noter que 17 cas soit 24.28% se sont présentés aux urgences avec un tableau

d’une occlusion digestive avec une hernie ombilicale et donc ils présentaient des douleurs

vives au niveau de l’ombilic suivies de coliques intestinales, avec nausées et vomissement,

arrêt des matières et des gaz. Le diagnostic d’étranglement herniaire étant posé chez ces

malades, ils furent opérés en urgence.

- 13 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

120%
100%
100%

80%

60%
37,14%
40%
24,28%
20% 12,86%

0%
Tuméfaction Douleur Autres signes Occlusion
fonctionnels intestinale

Figure 5 : répartition des signes fonctionnels

3. Signes généraux :

L’état général était bon chez tous nos patients à l’exception d’une patiente qui a présenté

des troubles de conscience et crises convulsive d’allure épileptique à l’admission.

4. Signes physiques :

4-1 -Inspection :

L’inspection doit considérer la taille et la forme variable de la tuméfaction, l’état de la

peau, ainsi que les signes sous-jacents pouvant orienter vers une pathologie causale ou une

pathologie associée : circulation collatérale veineuse, vergetures ou autres tuméfactions de la

paroi abdominale musculo-aponévrotique.

A l’inspection, la tuméfaction peut être spontanément visible au niveau de l’ombilic qui

devient convexe.

Dans notre étude, les signes retrouvés chez nos patients sont les suivants :

Une tuméfaction ombilicale : de petit volume chez 26 patients soit 37.14%

; de moyen ou grand volume chez 44 patients soit 62.86%

- 14 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

17 patients soit 24.28% présentaient des signes de souffrance cutanée en faveur

d’une hernie étranglée.

Les tuméfactions associées ont été notées chez 4 malades soit 5.7% ce qui

correspondaient à 3 hernies inguinales, et une hernie de la ligne blanche.

Tableau V : répartition des signes à l’inspection

Signes retrouvés à l’inspection %

Une tuméfaction de petit volume (-3cm) 37.14

Une tuméfaction de moyen ou grand volume 62.86%

(+3cm)

Des signes de souffrance cutanée 24.28%

Des tuméfactions associées (hernies 5.7%

inguinales, hernie de la ligne blanche)

Figure 6 : tuméfaction de petit volume (photo prise au service de chirurgie viscérale à l’hÔpital

Ibn Tofail)

- 15 -
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Figure 7 : tuméfaction de grand volume avec signes de souffrance cutanée (photos prises au

service de chirurgie viscérale à l’hÔpital Ibn Tofail )

4-2 palpation :

La palpation permet de déterminer la consistance de la tuméfaction, la réductibilité, les

dimensions du collet, l’impulsivité à la toux, la qualité des muscles droit de l’abdomen, ainsi

que l’intensité de la douleur provoquée.

Il est à noter que la consistance était molle, élastique, réductible, impulsive et expansive à

la toux dans 75.72% des tuméfactions examinées, dans 45.71% des cas elles étaient associées à

des douleurs minimes à la palpation, dans les 30.01% restantes elles étaient indolores, avec

gargouillement selon le contenu.

- 16 -
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24.28% des patients présentaient une hernie douloureuse irréductible inexpansive à la

toux.

Quant à la taille du collet, qui peut varier d’un simple orifice centimétrique, donnant issu

à une tuméfaction intermittente, à la volumineuse hernie extériorisée de façon permanente.

Avant de clôturer l’examen clinique, il est indispensable de s’assurer, de manière

systématique, de la liberté des autres orifices herniaires, chose qui, dans notre cas, a pu mettre

en évidence d’autres défets pariétaux associés :

3 cas de hernies inguinales soit 4.28%

1 cas de hernie de la ligne blanche soit 1.42%

III. Résultats paracliniques :

1. Bilans biologiques:

Un bilan biologique préopératoire a été demandé chez tous les patients, il est considéré

systématique et rentre dans le cadre de consultation pré-anesthésique ( CPA ) et comporte

ainsi:

- Numération formule sanguine :

Une numération formule sanguine a été réalisée chez tous les patients soit donc 100% des

cas. Le taux d’hémoglobine était normal chez 66 patients soit 94.28% des cas avec une

moyenne d’hémoglobine supérieure à 12g/dL. Une anémie hypochrome microcytaire était

présente chez 4 patients soit 5.71% des cas.

- Glycémie à jeun :

S’est révélée normale chez tous nos patients avec une moyenne de 1.13 g/L à

l’exception de deux patients, ayant comme ATCD un diabète, qui présentaient une

hyperglycémie.

- 17 -
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- Bilan d’hémostase :

100% de nos patients ont bénéficié de cet examen. Le taux de prothrombine était

supérieur à 70 chez 98.7% de nos patients.

- Groupage sanguin :

a été demandé chez tous les patients avec une prédominance pour les groupes O+

(52%) et A+(25%) des cas.

- Ionogramme sanguin :

a montré chez 2 patientes : une hyponatrémie à 130 et 128 mEq/L

Une légére élévation de l’hématocrite en Moyenne de 54% et de la protidémie en

Moyenne de 86 g/L.

D’autres examens biologiques ont été demandés selon le terrain et les tares associées :

- Fonction hépatique :

était normale chez 94.28% de cas, 4 patients par-contre présentaient une légère

augmentation de transaminases : avec en moyenne des taux d’ASAT de 42U/L, ALAT de

55U/L, GGT de 40U/L.

- Fonction rénale :

elle était normale chez tous nos patients, avec un taux de créatinine allant de 8 à 12.32

mg/l avec une moyenne de 9.81mg /l

- Bilan thyroïdien :

était normal chez tous nos patients.

- HBA1C :

était réalisé uniquement chez 4 patients ayant comme ATCDs médicaux un diabète et

était en moyenne 7%.

- Bilan lipidique :

Un seul patient présentait des taux anormale d’HDL à 0.33 g/L et un cholestérol LDL à

1.9 g/L, les autres patients ne présentaient aucune particularité.

- 18 -
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2. Bilans Radiologiques :

2-1. Radiographie de thorax :

La radiographie thoracique standard n’est pas systématique, mais elle a été demandée

chez 20 de nos patients dans le cadre de la consultation pré-anesthésique (CPA) , soit en raison

de leur tabagisme chronique ou présentant des pathologies pulmonaires ou des antécédents de

pathologies pulmonaires. Cet examen s’est révélé normale chez la totalité de nos patients.
2-2. ASP :

La radiographie de l’abdomen sans préparation, a été demandée chez les malades ayant

une symptomatologie herniaire faisant suspecter un engouement ou un étranglement herniaire

montrant ainsi chez 17 de nos patients soit 24.28% :

Une distension gazeuse de l’intestin grêle ; la traduction radiologique de la rétention en

amont de la lésion traduisant le Sd sus-lésionnel est ‘’le niveau hydro-aérique ‘’ sur le cliché

avec rayon horizontale en faveur d’une occlusion grêlique.

Elle a été réalisée également chez 3 malades ayant une hernie inguinale associée et s’est

révélée normale.
2-3. Echographie abdominale :

L’échographie abdominale a été demandée chez 7 malades présentant une pathologie

chirurgicale associée nécessitant une exploration par les ultrasons. Les cas nécessitant cette

exploration sont répartis comme suit:

- 4 malades présentant des vésicules lithiasiques.

- 3 malades pour dépister un défect de la ligne blanche associé à la hernie ombilicale

2-4. Echographie rénale :

Trois patientes ont bénéficié d’une échographie rénale et cette dernière a révélé :

- chez une patiente : calculs rénaux bilatéraux et kystes rénaux gauches classés bosniak

1.

- 19 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

- chez une patiente : kystes rénaux unilatéraux classés bosniak 2

Et une échographie s’est révélée normale

2-5. TDM abdominale:

Dans le cas des deux patients ci-dessous, il était nécessaire de réaliser une TDM :

- 1 patient avec une association Hernie ombilicale – Lithiase Vésiculaire

- 1 patient avec une hernie ombilicale volumineuse

2-6. Echographie transthoracique :

Examen demandé dans le cadre de CPA pour les malades nécessitant une exploration de

la fonction cardiaque. Elle a été demandée chez trois de nos malades.

2-7. TDM CEREBRALE :

Réalisée chez une patiente qui a présenté des troubles de conscience et crises convulsives

d’allure épileptique avant l’intervention chirurgicale, la TDM s’est révélée normale.

2-8. Autres examens complémentaires :

FOGD :

Deux patientes présentant des vésicules biliaires lithiasiques et des épigastralgies

associées, ont bénéficié avant la chirurgie d’une FOGD qui a objectivé une gastrite non

atrophique, la culture a objectivé la présence d’HP chez les 2 patientes.

ECG :

Examen demandé systématiquement dans le cadre de CPA.

- 20 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

IV. Méthodes thérapeutiques :

1. Circonstances d’intervention :

La plupart de nos patients ont été opérés à froid, il s’agissait de 53 malades (soit 76%)

admis dans notre formation dans le cadre d’interventions programmées. Il est à noter que 17

(24%) patients ont été opérés en urgence pour étranglement.

Tableau VI : répartition selon les circonstances d’intervention

Patients en urgence A froid

Nbre 17 53

% 24% 76%

Figure 8 : répartition selon les circonstances d’intervention

- 21 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

2. Les mesures préopératoires :

Cette préparation comporte systématiquement :

- La correction des tares viscérales préopératoires (cure d’amaigrissement éventuelle,

correction d’un diabète, d’une HTA, etc.).

- L’arrêt ou le changement de traitement anticoagulant 48 à 72 heures avant la

chirurgie.

- L’antibioprophylaxie à base de l’amoxicilline acide clavulanique à raison de 2g à

l’induction anesthésique. (Ou à base de Peni M).

- Les mesures prophylactiques peropératoires comportent dans une première phase

une désinfection soigneuse et étendue à la Bétadine, et les champs en tissu utilisés

sont à usage unique. L'asepsie pendant l'intervention est scrupuleusement

respectée. Il est à rappeler que le changement de gants avant la manipulation de la

prothèse reste une obligation.

3. L’anesthésie :

Nous avons procédé à une anesthésie générale chez 100 % de nos patients.

4. Le geste chirurgical :

4.1 Voies d’abord et techniques chirurgicales :

Dans la présente étude, la chirurgie ouverte était majoritaire chez 69 patients (98.57%) à

l’exception d’une seule patiente (1.42%) qui a bénéficié d’une cure herniaire par coelioscopie

(raphie simple).

La répartition des techniques chirurgicales est détaillée ci-dessous :

La raphie simple chez 10 malades soit 14% des malades ;

La raphie type paletot (technique de Mayo) chez 37 malades soit 53% ;

- 22 -
 Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

La hernioplastie prothétique par voie ouverte chez 23 malades soit 33%.

Le choix de chaque technique par rapport au diamètre du collet et au type d’incision

utilisé est décrit et chiffré dans le tableau ci-dessous :

Tableau VII : récapitulatif des techniques chirurgicales, tailles des hernies et types d’incision

Nbre de
Diamètre du collet Type d'incision
malades
incision à incision
N=70 < 2cm 2 - 4 cm > 4 cm cheval sur périombilicale
l'ombilic transverse
Herniorraphies:
raphie simple 14% 7 3 0 6 4
raphie type
53% 14 22 1 20 17
paletot
Hernioplastie
33% 5 13 5 21 2
prothétique

Figure 9 : raphie type paletot : incision péri ombilicale (photos prises au service de chirurgie

viscérale à l’hopital ibn Tofail)

- 23 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

4.2 Le matériel prothétique :

L'équipe chirurgicale s'est servie de prothèses non résorbables (polyester ou

polypropylène) pour le traitement des patients, utilisant essentiellement la prothèse

synthétique, présente avec deux dimensions 15*11cm ou 30*30cm, et choisie selon la taille de

l’hernie. Les prothèses sont éventuellement découpées afin de les adapter à chaque patient.

4.3 Choix de fil pour la raphie :

Nous avons utilisé 2 types de fils au sein de notre service pour les herniorraphies :

- Vicryl : 14%

- Nylon : 53%

- Soie ou autres : 0%

5. Examen anatomopathologique :

Nous avons réalisé une étude anatomopathologique de vésicule biliaire chez 4 malades

cholécystectomisés au cours de l’intervention de leur cure d’hernie.

Le compte rendu anatomopathologique a conclu chez ces patients le suivant :

Cholécystite chronique lithiasique ainsi qu’une absence de signes histologiques de

malignité

Nous avons également eu deux cas d’étranglement avec retard de présentation aux

urgences et donc de nécrose digestive.

Les comptes rendus des 2 pièces de résections grêliques ont montré :

- Pièce de résection grêlique remaniée par une lésion inflammatoire chronique en

poussée aigue avec infarcissement hémorragique et des limites d’exérèses saines et

absence de lésion spécifique ou suspecte.

- 24 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

V. Les suites opératoires :

1. Prévention thrombo–embolique :

Une thromboprophylaxie par l’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive

(Lovenox 0,4cc/24h) est recommandée en association à une prophylaxie mécanique

(Mobilisation précoce et surélévation des membres inférieurs) en postopératoire. La durée du

traitement dépend de la lourdeur du geste chirurgical, des facteurs de risques et des tares

associées. Le premier levé était réalisé à J1 post opératoire pour les patients opérés.

2. Antibiothérapie post-opératoire :

L’antibiothérapie a été systématique et elle était à base de Ciprofloxacine (500mg/12h

pendant 5jours) ou d’amoxicilline-acide clavulanique (1g/8h pendant 6 jours).

3. Antalgiques :

Les Antalgiques administrés par voie intraveineuse ont été utilisés pendant 24h, avec relai

par voie orale. Néfopam (Acupan), Kétoprofène (Profenid) et le Paracétamol sont les molécules

utilisées couramment.

4. soins locaux :

Les soins locaux de la plaie chirurgicale ainsi que le changement de pansement ont été

bien assurés.

5. Durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation est variable allant d’un à 2 jours si hernie simple et de 2 à 10

jours si hernie étranglée. Le séjour moyen est estimé à 3 jours.

- 25 -
 Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

VI. Complications :

1. Post-opératoires précoces:

Cinq patients soit 7,14 % des cas, ont présenté les complications précoces suivantes :

 L’infection superficielle était notée chez 1patient.

 Nous avons eu un cas d’hématome, qui s’est résorbé spontanément par la suite.

 Nous avons eu un cas de sérome également, qui a évolué favorablement vers la résorption

quelques jours plus tard.

 Nous avons également eu un cas de sd confusionnel, et un autre de pneumonie sévère. Les

2 patientes ont séjourné en réanimation après chirurgie.

 Aucun cas de déhiscence de sutures ni d’embolie pulmonaire ni d’autres complications

thrombo-emboliques majeures n’a été noté.

Notre étude durant ces quatre ans ne présente aucun cas de décès.

2. Post-opératoires tardives :

Les complications à moyen et à long terme n’ont pas pu être déterminées par manque de

données sur les dossiers médicaux ( 46% des patients étaient perdus de vue ). De ce fait, il est

impossible de relater les suites à moyen et à long terme à l’exception de cinq cas dont les

complications tardives ont été recensées mais ne constituent pas une référence statistique

significative. Les cinq cas se présentent comme suit :

 4 cas de récidives. 3 malades avaient bénéficié d’une simple herniorraphie et un patient avait

bénéficié d’une hernioplastie prothétique.

 1 cas d’ictère sur lithiase résiduelle de la VBP.

Dans notre étude, on a pu suivre 40% des malades dont l’évolution était bonne avec une
reprise normale des activités.

Le graphique ci-dessous présente le suivi post opératoire des patients.

- 26 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

7%
7%
46%

40%

complications précoces complications tardives

bonne évolution perdu de vue

Figure 10 : Suivi postopératoire

Le tableau ci-dessous décrit la répartition des complications de l’herniorraphie et de

l’hernioplastie prothètique :

Tableau VIII : répartition des complications de l’herniorraphie et de l’hernioplastie :

Complications Herniorraphie Hernioplastie

Infection 0 1,42%

Hématome 0 1,42%

Sérome 0 1,42%

Récidive 4,28% 1,42%

- 27 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Discussion

- 28 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

I. Rappel :

L’ombilic correspond à la cicatrice qui se forme après la ligature du cordon ombilical, à

travers lequel passent d’importants éléments. L'embryologie et l'anatomie sont nécessaires

pour comprendre tous les mécanismes qui peuvent expliquer une faiblesse ou une fermeture

incomplète de l'anneau ombilical.

1. Rappel embryologique :

La paroi musculaire antérolatérale et dorsolombaire de l’abdomen se forme à partir du

mésoblaste entre la 5e et la 6e semaine de gestation. Deux orifices sont particuliers : l’orifice

ombilical et le canal inguinal.[4]

Orifice ombilical :

Les échanges entre l’embryon puis le fœtus d’une part, et les annexes embryonnaires (en

particulier le placenta) d’autre part, se font par le cordon ombilical, qui sera sectionné à la

naissance. La croissance du tube digestif sous-diaphragmatique entraîne de la 6e à la 10e

semaine une hernie physiologique dans le cœlome extra-embryonnaire au sein du cordon

ombilical.[4]

- 29 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 11 : hernie ombilicale physiologique des anses intestinales chez un embryon de 8

semaines (35mm)

Cette hernie permet la rotation de l’intestin entre la 7e et 8e semaine. C’est vers la 10ème

semaine d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de

l’anse permettront la réintégration complète des éléments extra abdominaux.

Et donc après 10 semaines, l’ensemble de l’intestin a réintégré la cavité abdominale et

seul subsiste un orifice ombilical de petite taille qui contient :

 Le canal omphalo-mésentérique, ou canal vitellin, qui relie l’intestin primitif moyen

(midgut) à la vésicule vitelline. Le canal vitellin est situé dans l’axe de la terminaison de

l’artère mésentérique supérieure. Il commence à régresser à partir de la 8e semaine,

puis disparaît lorsque les anses ont réintégré l’abdomen

- 30 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

 Le canal allantoïdien reliant le cloaque (intestin postérieur) à l’allantoïde. Le canal

allantoïdien va devenir ouraque à la 9e semaine, lequel s’obture définitivement vers le

5e mois

 La veine ombilicale qui circule vers le foie du fœtus et vers la veine cave inférieure, et

deux artères ombilicales, branches des artères iliaques internes, qui circulent vers le

placenta.

2. Rappel anatomique :

L'ombilic ou cicatrice ombilicale est la cicatrice déprimée de l'orifice par lequel, à la

naissance, passait le cordon vasculaire réunissant le foetus au placenta.

2.1 Situation :

L'ombilic constitue un point faible de la paroi abdominale, C’est un defect au niveau de

la ligne blanche ( réunion des aponévroses postérieurs et antérieurs des deux muscles droits au

niveau de la ligne médiane ) qui est tendue du processus xiphoïde au pubis.

Il se projette par rapport au rachis, habituellement en regard des vertèbres lombaires

L4-L5 et de la bifurcation aortique et un peu au-dessous du milieu de la paroi abdominale, en

moyenne en regard du promontoire.

Avec l’âge, l’ombilic tend à descendre. [2]

2.2 Configuration :

Il se présente comme une cicatrice de forme variable à peu près circulaire ou elliptique

de 10-15mm de diamètre, il est bordé d’un bourrelet cutané plus saillant dans sa partie

supérieure c’est le bourrelet ombilical . Sa partie centrale présente un noyau fibreux :c’est le

tubercule ombilical, circonscrit par le sillon ombilical .[5]

2.3 Structure :

L'abdomen est topographiquement divisé en 9 régions :[5]

- 31 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

La région ombilicale est la région centrale de la paroi abdominale antérieure située au-

dessous de l’épigastre, au-dessus de l’hypogastre, entre les deux régions latérales. Elle est

centrée sur l’ombilic.[4]

Figure 12 : les régions de l’abdomen

L’ombilic est la région la plus mince de la paroi abdominale antérolatérale. De la

profondeur à la superficie on trouve quatre éléments :[2]

 Le péritoine

 Le fascia ombilicalis (de Richet)

 L’anneau ombilical

 Les téguments

- 32 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 13 : coupe sagittale médiane de la région ombilicale

Figure 14 :Coupe sagittale de l’ombilic (cliché du laboratoire d’anatomie

de la faculté de Nantes).[2]

- 33 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

- Le péritoine revêt la face postérieure des artères ombilicales, de l’orifice, du fascia

ombilicalis, puis en montant arrive sur la veine ombilicale qui, en se portant en

arrière, soulève la séreuse pour former la « grande faux du péritoine ».

Le péritoine pariétal tapisse la face profonde de la région de l’anneau (ce qui permet de

différencier les omphalocèles où le péritoine s’arrête au pourtour de l’anneau et les hernies

ombilicales où le péritoine suit les viscères) et présente une fois sur trois environ, en regard de

l’orifice ombilical, une légère dépression.

Ainsi les hernies ombilicales sont seulement revêtues d’une peau cicatricielle et d’un sac

péritonéal formé par distension sur place et non pas par locomotion.

- Le fascia ombilicalis correspond à un épaississement du fascia transversalis ,

faiblement vascularisé, qui tapisse la face profonde de l’ombilic.

Figure 15 : Fascia ombilicalis, vue postérieure (cliché du laboratoire

d’anatomie de la faculté de Nantes).[2]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Cette structure ne joue qu’un rôle mineur dans la contention abdominale à ce niveau. La

situation du fascia ombilicalis par rapport à l’anneau ombilical est variable ; dans certains cas, il

peut former une sorte de canal, dit canal de Richet. Il est classique de décrire des hernies

directes, qui s’extériorisent à travers le fascia, et des hernies indirectes, qui s’extériorisent au-

dessus ou au-dessous de ses bords supérieur ou inférieur. Cependant, cette distinction est

sans conséquence chirurgicale pratique.

Le fascia ombilico-prévesical, vestige de la gaine des artères ombilicales, est en forme de

demi-cornet concave en arrière, il est tendu entre les ligaments ombilicaux médiaux. Il descend

de l’anneau ombilical en s’étalant sur les faces antéro-latérales de la vessie où il est soutenu

par les artères ombilicales. Il se fixe sur les ligaments pubo-vésicaux chez la femme et pubo-

prostatiques chez l’homme. Il forme la limite postérieure de l’espace retro-pubien.

- L’anneau ombilical, fibreux, résistant est inséré dans la ligne blanche provoquant

une interruption de celle-ci. L’anneau ombilical est partiellement oblitéré par quatre

structures fibreuses. À son pôle crânial, le ligament rond hépatique (ligamentum

teres hepatis) contient la veine ombilicale thrombosée ; à son bord caudal, il existe

trois structures vestigiales plus ou moins développées : au milieu le reliquat de

l’ouraque flanqué de chaque côté de la terminaison des artères ombilicales non

perméables à ce niveau.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 16 : l’anneau ombilicale [6]

- le tissu adipeux qui n’existe qu’au pourtour de l’anneau, car celui-ci est adhérent à la

peau

- La peau fine de l’ombilic, dépourvue de glandes, de poils et de graisses, adhère à

l’anneau ombilical
2.4 Vascularisation et lymphatiques :

La vascularisation artérielle de l’ombilic provient de plusieurs réseaux : Un plexus

vasculaire entre péritoine et aponévrose postérieure des grands droits à la face profonde de

l'ombilic (décrit par Stokes), correspondant au cercle péri-ombilical décrit par Monod. Il reçoit

une à quatre perforantes provenant de l’artère épigastrique inférieure ainsi que des vaisseaux

provenant de la face profonde de la paroi abdominale, longeant l’ouraque en distal et le

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

ligament rond en proximal. Il envoie vers la peau de l’ombilic des vaisseaux longeant le canal

ombilical. Un plexus sous-dermique (en avant du fascia superficialis) comportant de multiples

anastomoses, Ainsi que des perforantes myocutanées provenant des artères épigastriques

supérieures et inférieures à travers les grands droits. Le drainage veineux se fait vers le

système porte via le ligament rond. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux

superficiels et dans les ganglions rétro-cruraux.

Figure 17 :Vascularisation artérielle de l’ombilic [7]

3. Anatomie pathologique et genèse des hernies :

L’élargissement de l’anneau ombilical est favorisé par l’hyperpression abdominale, la

traction exercée par les muscles abdominaux [8] et la dégradation du collagène. La multiparité,

l’obésité et l’ascite ( dans les cas de cirrhose, d'insuffisance cardiaque congestive ou encore

d'insuffisance rénale) sont des facteurs favorisants qui impliquent à la fois l’augmentation de la

pression abdominale et l’altération du collagène[9]. La relative fréquence de l’association de la

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

hernie ombilicale à d’autres hernies plaide en faveur de la dégradation du collagène. Cette

association implique que la bonne pratique clinique comporte la recherche systématique d’une

hernie inguinale associée

Ces hernies sont variables en taille du simple orifice infracentimétrique, donnant issue de

façon intermittente à une languette de tissu extra péritonéal, à la volumineuse hernie

extériorisée de façon permanente, contenant de l’intestin et parfois irréductible.[10] Comme la

taille de l’orifice aponévrotique est le plus souvent nettement inférieure à celle du sac herniaire,

le risque d’étranglement est élevé,[11] et il est plus élevé chez la femme que chez l’homme.

L’orifice herniaire peut correspondre exactement à l’anneau ombilical ou être un peu décentré :

hernie paraombilicale. Il n’est pas rare que la hernie ombilicale soit associée à de petits orifices

secondaires paraombilicaux ou à une hernie épigastrique. Ils doivent être recherchés

attentivement, par l’examen clinique et en cas de doute par l’échographie, de même qu’en

cours d’intervention, car leur méconnaissance expose à la récidive. Elle peut également être

associée à un diastasis des muscles droits, notamment chez des sujets obèses ou chez la jeune

femme à paroi mince, distendue par une ou plusieurs grossesses. Le diastasis correspond

simplement à un élargissement de la ligne blanche, avec écartement des muscles droits, sans

solution de continuité ; il ne comporte pas de risque d’étranglement et ne nécessite pas

d’intervention chirurgicale. Il faut bien expliquer au patient que l’on n’opère que la hernie

ombilicale. Dans cette éventualité, compte tenu de la minceur habituelle de l’aponévrose, on

opte volontiers pour un procédé prothétique. [8]

4. Localisation :

L'abdomen a été divisé en une zone médiane ou para médiane et une zone latérale.

Les limites de la ligne médiane sont définies comme suit :

 crânien : le xyphoïde

 caudal : l'os pubien

 latéral : le bord latéral de la gaine rectale

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Ainsi, toutes les hernies incisionnelles entre les bords latéraux des deux gaines

musculaires rectales sont classées dans la ligne médiane des hernies.

Le classement de Chevrel utilise trois zones médianes

On se retrouve devant un classement de M1 à M5 en passant par les xiphoïde à l'os

pubien a été proposée . Par conséquent, nous définissons 5 M zones :

 M1 : subxiphoïde (du xiphoïde jusqu'à 3 cm caudalement)

 M2 : épigastrique (de 3 cm au-dessous du xiphoïde jusqu'à 3 cm au-dessus de

l'ombilic)

 M3 : ombilical (de 3 cm au-dessus à 3 cm au-dessous du nombril)

 M4 : infraumbilical (de 3 cm au-dessous du nombril à 3 cm au-dessus du

pubis)

 M5 : suprapubien (d'os pubien à 3 cm de hauteur du crane)

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 18 :le classement de chevrel [12]

5. Classifications :

 classification selon la date d’apparition :

Les hernies ombilicales peuvent être classées en 2 types : la HO du nourrisson et de

l’enfant ou congénitale ; et la HO de l’adulte ou acquise.

En effet, les hernies ombilicales de l'enfant ne se développent pas sur un terrain de

faiblesse. Elles sont de type « malformatif », La prématurité, l’existence d’un gros cordon, le

petit poids de naissance sont des facteurs favorisants qui sont évoqués dans la hernie

ombilicale congénitale, Certains auteurs trouvent que la hernie ombilicale provient du retard de

l’oblitération de l’anneau ombilical qui, normalement se ferme deux ou trois mois après la

naissance.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

La hernie congénitale est fréquente chez le nouveau-né et touche un nouveau-né sur

cinq, et régresse le plus souvent spontanément elle disparaît alors en général lors des

premières années de vie. En cas de persistance de la hernie, on peut proposer aux parents,

suivant la taille du collet, une fermeture simple de l'anneau ombilical vers l'âge de cinq ans avec

un risque minime de récidive.

Contrairement à la hernie ombilicale congénitale, la hernie ombilicale de l’adulte est

généralement acquise ; 10 % seulement des adultes présentant une hernie ombilicale déclarent

en avoir une depuis l’enfance [2][9]. Et cette dernière est dû à l’élargissement de l’anneau

ombilical qui est favorisé par l’hyperpression abdominale dû aux facteurs favorisants décrit

auparavant. [2]

 Classification selon le diamètre du collet :

D’un point de vue chirurgical, les hernies ombilicales peuvent être classées en 3 types selon le

diamètre du collet : et cela est décrit dans le tableau ci-dessous :

Figure 19 : classification des hernies ombilicales : European Hernia Society classification for

primary abdominal wall hernias [12]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

6. Clinique :

Le diagnostic de la hernie ombilicale est facile chez le sujet maigre :

Ombilic déplissé, Hernie saillante réductible, On perçoit un anneau ombilicale élargi.

Chez l’obèse le diagnostic peut être plus difficile, Parfois l’échographie ou le scanner

peuvent aider dans le cas douteux.

Concernant les signes ;

Une hernie ombilicale non compliquée n’engendre jamais de signes généraux

Par rapport aux signes fonctionnels, ils peuvent être absents, ils sont en général discrets :

Douleur, troubles digestifs, tiraillement ombilical lors des efforts, découverte d’une

tuméfaction ombilicale

Les signes physiques quant à eux :

À l’inspection la tuméfaction peut être spontanément visible déplissant l’ombilic qui

devient convexe dont on voit la cicatrice blanchâtre .la hernie peut être volumineuse et

inesthétique, plus fréquente chez l’obese elle se présente comme une tuméfaction multilobée

recouverte d’une peau fine à travers laquelle on perçoit des anses intestinales, l’épiploon et la

peau présente des lésions eczématiformes ou ulcérées.[10]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

A la palpation la tuméfaction siège au niveau de l’orifice ombilical elle est de volume

variable ; elle est difficilement perceptible chez l’obèse chez lequel il faut déplisser l’ombilic

.elle est molle indolore réductible impulsive et expansive a la toux ,la réduction de la hernie

permet d’apprécier la taille de l’orifice ombilical dans certains cas la hernie est irréductible elle

contient alors en règle de l’épiploon la palpation permet d’apprécier également l’intensité de la

douleur provoquée et les valeurs des muscles grands droits qui sont souvent diastasiques.

Auscultation : permet d’avoir une idée sur le contenu herniaire par la présence ou non de

bruits intestinaux au niveau de la tuméfaction.

Le reste de l’examen recherche une matité déclive un signe de flot traduisant une ascite.

Les touchers pelviens recherchent une tumeur pelvienne.

Un examen locorégional est exigé à la recherche d’autres malformations pariétales dont

l’association est fréquente.

parfois on se retrouve devant des formes compliquées tel [10]:

 La hernie engouée :

La tuméfaction ombilicale devient douloureuse tendue et la présence de nausées et

vomissements traduisent la souffrance de l’intestin hernié

 la hernie étranglée :

La hernie devient douloureuse, elle est dure irréductible inexpansive , les vomissement et

l’arrêt des matières et des gaz traduisent l’occlusion aigue du grêle

La radiographie d’abdomen sans préparation montre des niveaux hydro-aériques

centraux

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

 la hernie rompue :

L’ulcération cutanée est surtout fréquente chez le cirrhotique se traduit par un

écoulement d’ascite persistant elle expose à l’infection de l’ascite .Au maximum l’ulcération du

revêtement cutané de la hernie produit une véritable éviscération.

7. Diagnostiques différentiels :

Le diagnostic d’une hernie ombilicale est très souvent simple, mais quelques fois elle

peut être discutée avec d’autres pathologies : La hernie supra-ombilicale, la hernie de la ligne

blanche et l’éventration peuvent présenter des signes semblables à ceux de la HO. Elle se

différencie de celles-ci par le siège de la tuméfaction et son histoire évolutive. Une tumeur

siégeant à l’ombilic : la tumeur est irréductible, elle n’est pas expansive à la toux. Ces tumeurs

peuvent être un lipome, une tumeur embryonnaire, un cancer de la peau. [13][14]

8. Principes de traitement :[13][14][2]

Lorsqu'une hernie ombilicale est diagnostiquée, Le traitement de l’adulte est de règle

chirurgical sauf pour le cas du cirrhotique la hernie ne doit être opérée qu’en cas

d’antécédents d’étranglement car la mortalité chez ces patients fragiles est importante.[10]

Le chirurgien et le patient donc disposent d'une multiplicité d'approches différentes

pour eux. Celles-ci vont d'un choix entre la suture et la réparation par prothèse , entre les

différentes types de prothèses et entre une approche minimalement invasive ou ouverte.

Malgré de nombreuses publications sur le sujet, on y trouve les données probantes de haut

niveau sont limitées, et les chirurgiens ne s'entendent pas sur les meilleures approches pour

ces patients.

De plus, les patients atteints d'une hernie ombilicale ont tendance à présenter des

caractéristiques et présentations hétérogènes, d’ou l’ajout d'un niveau de complexité à

l'évaluation préopératoire. La présence d’une autre hernie pariétale, d'une patiente en âge de

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

procréer, d’un patient jeune ou mince qui peut bénéficier d'une réparation différente de celle

d'un patient plus âgé ou obèse. Peut modifier le plan de traitement d'une hernie .

Mais le traitement de référence reste la dissection de la hernie, la réintégration dans

l’abdomen puis une réparation pariétale avec mise en place d’une prothèse pour les hernies de

moyen et de grand volume qui posent des problèmes difficiles de réparation et le traitement

par simple raphie entraîne un taux de récidive élevé et seul le renforcement de la paroi par du

matériel prothétique permet d’obtenir la guérison définitive de la hernie. Concernant les

hernies de petit volume (collet inférieur à 2 cm) une simple raphie peut être proposée. On

réinsère enfin l’ombilic à l’aponévrose antérieure pour donner un bon résultat esthétique .

Compte tenu du risque d’étranglement. Une préparation à l’intervention est souvent

nécessaire en cas de volumineuse hernie, comme avant la cure d’une volumineuse éventration

médiane, ceci afin de diminuer la morbidité et la mortalité postopératoires.

Des préparations locales et générales sont indispensables incluant :

 Une Désinfection et traitement si besoin des troubles cutanés

 Un Bilan pré-op

 Une Consultation d’anesthésie

 Une Prise en charge somatique complète du patient

9. Complications

9.1 Complications liées à l’évolution de la hernie :

La hernie ombilicale est une « affection bénigne » mais elle peut évoluer défavorablement

vers les formes compliquées ci-dessous déjà décrites dans le chapitre clinique :

 L’engouement herniaire ;

 L’étranglement herniaire ;

 La Rupture ou l’éviscération spontanée

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

9.2 Complications liées à la chirurgie :

Tableau IX : complications post opératoires précoces et tardives :

POST OPERATOIRES PRECOCES : POST OPERATOIRES TARDIVES :

HEMATOME Infection chronique, fistulisation

SEROME Granulome

INFECTIONS SUPERFICIELLES ET PROFONDES Douleur chronique

ILEUS REFLEX Adhérences

COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES Eventration médiane ou sur orifice de trocart

DEHISCENCE DES SUTURES Récidive

II. Etape pré-opératoire :

1. Analyse épidémiologique :

1.1 Fréquence :
La population étudiée comptait 70 patients admis pour cure chirurgicale d’une hernie

ombilicale sur un nombre total de 340 cas de hernies pariétales, hospitalisés au service de

chirurgie viscérale de l’hôpital Ibn Tofail du CHU Med VI sur une période de 4 ans allant du

1er janvier 2016 au 30 novembre 2019. La hernie ombilicale représente donc 20 % de

l’ensemble des pathologies herniaires, qui ont bénéficié d’une cure de réfection chirurgicale

dans notre formation, et vient en 2eme position derrière les hernies de l’aine.

Dans l’étude de A. Sazhin et al [15] les hernies ombilicales ont été trouvées dans 10,2

% des cas, dans l’étude de G.Brancato et al [16] et celle de X.Yanyan et al [17], la hernie

ombilicale représente 6 % de toutes les hernies de la paroi abdominale chez l'adulte.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

1.2 Age :
Nos patients étaient âgés entre 17 ans et 92 ans avec une moyenne d'âge de 49 ans. Les

tranches d’âges prédominantes sont celles de 31-45 et de 46-60 ans.

Tableau X : répartition de l’âge selon les auteurs

Auteurs pays Age moyen

F.Berrevoet[18] Belgique 51.45 ans

J. L. Porrero[19] Espagne 50.7 ans

J. Dalenback[20] Suède 49 ans

H. Lau[21] Chine 61 ± 14 ans

C.C.Gunderson[22] Etats unis 45 ans

H. Alkhatib[23] Etats unis 52 ± 14 ans

K.Vychnevskaia[24] France 54.5 ans

A. Sazhin[15] Russie 49,3 ans

M.Christoffersen [25] Danemark 48 ans

B.Farrow[26] Etats unis 55.2 ans

Notre série Maroc 49 ans

La majorité des études présentées ci-dessus montrent que l’âge moyen des patients

concorde avec celui de notre étude.

1.3 Sexe :
Nous avons noté une prédominance féminine avec 48 femmes, soit 69% des cas contre 22

hommes soit 31%. Cette répartition est en accord avec la quasi-totalité des cas de littérature.

Néanmoins quelques études montrent une prédominance masculine.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Tableau XI : répartition du sexe selon les auteurs

Auteurs pays hommes % femmes %

H.Lau [21] Chine 38 ,2% 61,7%

A. Sazhin[15] Russie 47,5% 52,5%

C. Cannistrà[28] France 0% 100%

A.Arroyo(66) Espagne 41% 59%

J. Dalenback[20] Suède 65 % 35%

Notre série Maroc 31% 69%

1.4 Facteurs favorisants et autres antécédents :

74% des patients de notre série (n=70) avaient un facteur herniogène, avec une possibilité

d’association de deux facteurs ou plus chez le même patient.

Selon notre étude les causes de l'augmentation de la pression abdominale incluent :

- Obésité

- Grossesses multiples

- ascite

- Chirurgie abdominale antérieure

- toux persistante

- effort physique

- constipation chronique

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Selon la littérature, plusieurs études, dont celles brièvement citées ci-dessous convergent

vers le fait que les hernies ombilicales peuvent être acquises par affaiblissement du tiers

supérieur de l’ombilic à cause d’une pathologie engendrant une augmentation importante de la

pression intra-abdominale et/ou d’altération de collagène .

L’étude de K.Vychnevskaia et al [24] rapporte que les hernies ombilicales sont plus

fréquentes chez les femmes en surpoids et multipares et chez les patients atteints de cirrhose,

idée confirmée par d’autres études, celle de ‘’ H.Kulaçoğlu [27] affirme également que la hernie

ombilicale est due à une augmentation de la pression intra-abdominale et que les facteurs

prédisposants comprennent, en plus de l'obésité et les grossesses multiples, l'ascite et les

tumeurs abdominales.

Dans le même contexte, l’étude de C. Cannistrà [28] cite l’obésité morbide, la grossesse,

la tumeur intra-abdominale, l’ascite, la constipation chronique, et la dysurie.

L’étude de G.Augustin et al [29] rapporte que pendant la grossesse, la distension utérine

augmente la pression intra-abdominale, ce qui rend certaines hernies de la paroi abdominale

visibles.

La dialyse péritonéale à long terme, pour traiter l'insuffisance rénale, et la toux chronique

sont aussi décrites comme facteurs qui s’impliquent dans la genèse et la progression des

hernies.

Concernant les autres antécédents médicaux, chirurgicaux et toxiques, il est primordial

de les rechercher consciencieusement au cours des consultations pré anesthésiques et pendant

le séjour hospitalier du fait de leur caractère déterminant dans le choix du type d’anesthésie, de

la voie d’abord chirurgicale, de la technique chirurgicale et des récidives et complications post-

op.

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2. Analyse clinique :

2.1 Signes fonctionnels :

Les signes fonctionnels peuvent être absents, ils sont en général discrets. La tuméfaction

ombilicale voir l’aspect inesthétique représente le motif principal de consultation. Certains

patients peuvent présenter des douleurs minimes intermittentes et/ou tiraillement ombilical

lors des efforts et d’autres peuvent consulter pour douleur abdominale franche avec d’autres

troubles digestifs de type dyspepsie, constipation, météorisme, et d’autres lésions cutanées

eczématiformes ou ulcérées également.

L’étude de L.P.S.Chung [30] rapporte qu’environ 16% des malades avec une hernie de

l‘ombilic se sont présenté avec incarcération ou strangulation du contenu herniaire, 50% avaient

une douleur ou sensation de gêne au niveau de la zone herniaire, tandis que la gêne esthétique

représentait le motif de consultation pour le reste de cette population.

M.Mudge et L.Hughes [31], dans leur série de 62 malades, ont recueilli les symptômes

associés à la hernie ombilicale, où 23 d’entre eux présentaient des symptômes de type gêne,

malaise intermittent, et 36 étaient asymptomatiques tandis que 3 malades se sont présentés

pour épisode d’engouement herniaire.

En littérature, nous n’avons pas trouvé beaucoup d’études qui se sont intéressées à

l’analyse des symptômes des patients candidats à une cure de hernie ombilicale isolée.

Quant à notre étude :

La tuméfaction était présente chez 100% de nos patients, 37.14% présentaient une

douleur et 12.86% présentaient des symptômes de type dyspepsie, constipation et météorisme.

24.28% de nos patients se sont présentés avec un tableau d’occlusion digestive.

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2.2 Examen physique :[4]

Inspection :

L’inspection doit être méticuleuse, elle notera : une tuméfaction de forme et de taille

variable déplissant l’ombilic dont on voit la cicatrice blanchâtre.

Cette tuméfaction est expansive et se tend à l’effort de toux.

Elle peut avoir une taille considérable devenant ainsi inesthétique.

Palpation :

La palpation permet d’apprécier des éléments qui pourront déterminer l’attitude

thérapeutique :

 La consistance qui peut être élastique, molle avec gargouillement selon le contenu.

 La réductibilité de la hernie.

 Les dimensions de l’anneau ombilical

 L’impulsivité à la toux

 Les valeurs des muscles grands droits qui sont souvent diastasiques.

 L’intensité de la douleur provoquée.

La percussion et l’auscultation :

Permettent d’avoir une idée sur le contenu herniaire par la présence ou non de bruits

intestinaux au niveau de la tuméfaction.

Un examen locorégional est exigé à la recherche d’autres malformations pariétales dont

l’association est fréquente :

Dans notre étude nous avons colligé trois cas d’association à une hernie inguinale et un

cas d’association à une hernie de la ligne blanche.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

2.3 Analyse paraclinique :

Le diagnostic positif d’une hernie ombilicale est clinique, donc les examens paracliniques

demandés rentrent dans le cadre de consultations préanesthésiques afin d'explorer les tares

associées, ou afin d’identifier les pathologies qui peuvent être associées à la hernie ombilicale,

ainsi que pour les patients qui sont difficiles à examiner (obèses, multi-opérés).

En revanche, ils jouent un rôle majeur dans la prise e charge des complications post-

opératoires.

a. Biologie :

Le bilan biologique est systématique et rentre dans le cadre de consultations pré-

anesthésiques :

Le bilan d’opérabilité comporte :

- une Numération de formule sanguine (NFS)

- un bilan d’hémostase : TP – TCA.

- groupage sanguin.

- Ionogramme sanguin

- glycémie à jeun

D’autres examens biologiques ont été demandés chez nos malades selon le terrain et les tares

associées :

- Fonction hépatique.

- Fonction rénale.

- Bilan thyroïdien.

- HBA1C.

- Bilan lipidique.

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b. Imagerie :

La TDM :

- Permet d’étayer le diagnostic chez les malades difficiles à examiner, notamment les

multi opérés ou ceux avec un épais tissu graisseux abdominal.

- Contribue à la localisation anatomique précise du sac herniaire, et à l’étude du contenu

et de la taille du collet de façon plus performante que l’échographie.

- Permet de rechercher d’autres défets pariétaux qui peuvent être associés à la hernie.

- A un grand intérêt dans l’exploration du contenu des hernies volumineuses, qui peuvent

contenir de l’intestin grêle, une partie du colon, voire l’estomac et le pancréas.[32]

- Elle a aussi sa place dans la recherche des complications préopératoires et surtout celles

post-opératoires ; en explorant ces complications et en faisant une cartographie des

plaques en cas de récidive. [33]

- La TDM est très utile dans le bilan pré opératoire dans les cas de récidive ; en faisant

une cartographie des anciennes plaques et en localisant le siège de la récidive.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 20 : hernie ombilicale (coupe TDM).

Protrusion herniaire à travers la ligne blanche (tête de flèche) et diastasis des muscles

grands droits avec solution de continuité dans la paroi (flèche). (fig.20)

Figure 21 : hernie ombilicale étranglée (coupe TDM sous -jacente à la précédente).

Contenu herniaire (flèche) formé par des anses grêle. (fig.21)

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Anse grêle (1), contenu herniaire (2) : graisse épiploïque, anses grêles, colon… ligne blanche

(linea alba) (3), muscles grands droits, obliques et transverse (4). (fig.22)

Figure 22 : coupe axiale d’une hernie ombilicale.

Dans notre série elle a été demandée chez 1 patient avec une association Hernie

ombilicale – Lithiase Vésiculaire, et chez 1 patient avec une hernie ombilicale volumineuse.

 L’échographie abdominale :

L’échographie permet une étude moins performante de la paroi et du contenu abdominal par

rapport à la TDM. Mais elle peut être demandée en première intention vu son accessibilité et

son cout moins coûteux. Son point fort c’est l’étude dynamique (changement de position,

manœuvre de Valsalva). Dans notre série, il y avait l’exemple de quatre patients présentant des

vésicules lithiasiques. Elle a été demandée aussi chez trois patients, afin de dépister un défect

de la ligne blanche associé à la hernie ombilicale, chez qui l’examen clinique était douteux.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

 ASP :

La radiographie de l’abdomen sans préparation est indiquée surtout en urgences devant

les malades ayant une symptomatologie herniaire faisant suspecter un engouement ou un

étranglement herniaire, ainsi que les malades ayant une hernie inguinale associée. Le cliché de

l'abdomen sans préparation peut visualiser une structure digestive au niveau du site herniaire,

une distension gazeuse de l’intestin grêle, ou encore des niveaux hydro-aériques en faveur

d’une occlusion grêlique ou colique.[34]

Figure 23 :ASP debout de face ( Niveaux hydro-aériques) [1]

Elle a été demandée également chez 3 patients ayant une hernie inguinale associée et

s’est révélée normale.

2.4 Evolution :

La hernie ombilicale est une « affection bénigne » mais elle peut dégénérer vers des

complications redoutables pouvant mettre en jeu le pronostic vital :

- Engouement herniaire

- Étranglement herniaire

- Rupture ou éviscération

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

a) L’étranglement herniaire : [34]

L'étranglement est caractérisé par la strangulation permanente du contenu herniaire à

l’intérieur du sac et réalise un syndrome occlusif.C’est une complication grave et redoutable de

la hernie. il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Le début est brutal, sans prodrome. Les signes fonctionnels sont marqués par une

douleur vive au niveau de l’ombilic suivi de coliques intestinales, des nausées et vomissements

précoces, l’arrêt des matières et des gaz est un signe important mais peut être absent.

L’examen local retrouve une hernie tendue et douloureuse, le maximum de la douleur

siégeant au niveau du collet. La tuméfaction n’est plus impulsive ni expansive à la toux et

devient irréductible. Le reste de l’abdomen est ballonné.

Plus rarement, on peut observer une altération de l’état général avec des signes de

déshydratation voire un véritable choc hypovolémique (par création d’un troisième secteur). Des

signes infectieux en rapport avec une translocation bactérienne peuvent apparaître.

Concernant les signes généraux, le pouls est accéléré, la température est normale au

début, l’état général et la tension artérielle sont bons au début mais un état de choc peut

survenir par la suite.

Une radiographie de l’abdomen sans préparation peut confirmer le diagnostic de

l’occlusion avec la présence de niveaux hydro aériques.

Signes de souffrance à la TDM :

- Défaut de rehaussement pariétal des anses grêliques

- Epaississement pariétal

- Epanchement gazeux (infarcissement et perforation)

- Infiltration de la graisse intra herniaire.

- Epanchement liquidien.

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b) L’engouement herniaire : [10]

Est caractérisé par des épisodes de douleur abdominale vive localisée au niveau de

l’ombilic avec ou sans vomissements, et représente donc un stade précoce de l’étranglement

herniaire.

À l’examen physique : La hernie est tendue et irréductible à la palpation.

Ces signes sont moins nets que dans l’étranglement typique et ne durent que quelques

heures et cèdent spontanément. Cet engouement peut survenir plusieurs fois par semaine ou

par mois de façon irrégulière et peut évoluer vers un étranglement typique.

c) Rupture spontanée :

c’est une complication rare voire exceptionnelle, qui entraîne une éviscération mortelle en

l’absence de traitement.

III. Étape opératoire

1. Préparation du malade :

Vu l'incidence élevée de l'infection du site opératoire après la réparation d'une hernie

ombilicale par rapport à d'autres hernies de la paroi abdominale, la préparation cutanée est

encore plus importante quand il s’agit de la hernie ombilicale. Ceci est expliqué par l'apport

vasculaire à l'ombilic qui peut être moindre que celui à l'aine, ce qui limite l'accès à cette région

par le système immunitaire du corps, prolongeant le processus de guérison de la plaie et

inhibant l'administration d'antibiotiques prophylactiques. Cette situation peut être encore

exacerbée lorsque le lambeau de peau ombilicale est excessivement affaibli et devient

nécrotique. De plus, l'ombilic peut abriter un grand nombre de bactéries, ce qui constitue une

source d'organismes pathogènes directement adjacents à la plaie chirurgicale. Cette théorie est

appuyée par des preuves que le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, colonise

souvent l'ombilic.

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Certaines séries démontrent que le pourcentage de sepsis peut être élevé comme celle

de B.Farrow et al [26] qui a donné un chiffre de 19 % .

L’extraction soigneuse des dépôts (éventuellement sous anesthésie), le nettoyage

minutieux à la Bétadine et l’inspection finale par le chirurgien lui-même avant tout geste sont

indispensables.

En raison des caractéristiques particulières de l’ombilic citées auparavant, il est logique

de prescrire une antibiothérapie prophylactique, selon l’étude de R.L. Berger [35] tous les

patients ont reçu des antibiotiques préopératoires et une préparation chirurgicale standardisée

selon le protocole de l'hôpital. Celle de K.Vychnevskaia et al [24] rapporte également que tous

les patients ont reçu une antibioprophylaxie prophylactique avec une dose unique de

céphalosporine de 2eme génération : ( céfoxitine ) par voie intraveineuse .

Dans l’étude de D.Abramov et al [36] : une céphalosporine de 2eme génération ( 1 g ) a

été administré par perfusion intraveineuse à des patients alternés 30 minutes avant l'opération.

Les groupes étaient comparables pour l'âge, l'indice de masse corporelle, le grade du

chirurgien, le temps opératoire et la taille de l'anneau herniaire. Les taux d'infection des plaies

étaient de 1/9 contre 4/10 pour les réparations de hernie ombilicale et donc l’étude a conclu

que l'antibioprophylaxie à dose unique semble exercer un effet bénéfique sur le taux d'infection

des plaies après la réparation des hernies ombilicales.

Concernant notre étude, les chirurgiens donnent également une énorme importance à

cette étape et administrent également une antibiothérapie prophylactique.

2. L’anesthésie :

Le mode d’anesthésie le plus utilisé est l’anesthésie générale, (intubation orotrachéale

ou nasotrachéale) chez un patient bien conditionné et réchauffé, suivi de l’anesthésie

locorégionale péri médullaire (rachianesthésie et péridurale).

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L’anesthésie locale par infiltration peut être indiquée chez les patients qui n’ont pas un

pannicule adipeux excessif et qui ne sont pas trop anxieux et pour des patients à très haut

risque anesthésique (grands vieillards, insuffisants cardiaques ou respiratoires sévères).

À l’induction anesthésique, ces patients doivent toujours être considérés comme à haut

risque d’inhalation (« estomac plein »). Un relâchement de la paroi musculaire doit être le plus

complet possible (curarisation) pour faciliter la chirurgie et l’exploration abdominale. Le geste

est procédé par infiltration à la lidocaïne adrénalinée à 0,5 %. En premier le tissu sous-cutané

est infiltré au pourtour de l’ombilic, puis l’anesthésie est complétée en injectant au plus près de

la peau, pour améliorer l’anesthésie cutanée. Ensuite le plan aponévrotique est infiltré. Pendant

la dissection, on procède à l’infiltration du sac à la demande, notamment à sa base. [37] Si l’on

envisage de placer une prothèse extrapéritonéale, on infiltre le plan extrapéritonéal, soit en

piquant à travers l’aponévrose, soit en injectant directement dans cet espace avec l’aiguille

introduite obliquement à travers l’orifice aponévrotique.

Dans l’étude de K.Vychnevskaia et al [24] tous les patients ont été opéré sous anesthésie

générale. Dans notre série, nous avons également procédé à une anesthésie générale chez 100

% de nos patients, et est préférable afin d’obtenir un bon relâchement musculaire au cours de la

cure.

3. Voies d’abord :

La correction chirurgicale de la hernie représente la seule possibilité thérapeutique

définitive.

Deux choix essentiels sont à discuter : le choix entre abord direct et laparoscopique et

le choix entre herniorraphie et hernioplastie prothétique.

Le choix du traitement tient compte du volume de la hernie et de celle de son collet,

ainsi que de l’adiposité (= accumulation de graisse dans les tissus) du patient, des défects

pariétaux associés et de son état général, de l’état cutané et de la pratique personnelle du

chirurgien

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3.1 Laparotomie :
a. Laparotomie médiane ‘ à cheval sur l’ombilic ‘

Figure 24 : incision médiane à cheval sur l’ombilic

Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras en abduction à 90°, ou un peu moins

pour éviter une souffrance de l’épaule. C’est en général l’anesthésiste qui veille à ce que le

deuxième aide – qui a souvent une position inconfortable et qui fatigue lorsque l’intervention

se prolonge – ne s’appuie pas sur les bras et ne les repousse pas au-delà de 90°. Pour certaines

interventions, il peut être utile que l’un des deux bras soit placé le long du corps. L’incision

cutanée est réalisée au pourtour de l’ombilic le dépassant légèrement en haut et en bas, selon

que le chirurgien est placé à droite ou à gauche et qu’il est droitier ou gaucher. Elle est tracée

en une fois, de bout en bout ; habituellement, elle traverse une partie du plan sous-cutané et il

faut être prudent chez les sujets maigres car l’aponévrose n’est pas loin. La section du plan

sous-cutané est faite au bistouri électrique ou au scalpel. L’hémostase est faite au fur et à

mesure par électrocoagulation ; la pince à coaguler bipolaire est très pratique. Section de

l’aponévrose L’incision de l’aponévrose peut se faire directement au scalpel ou au bistouri

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électrique. Certains pratiquent une courte incision au bistouri, puis complètent l’incision aux

ciseaux. La ligne blanche étant plus large au voisinage de l’ombilic, il peut être plus facile de

commencer l’incision à cet endroit. Ouverture du péritoine L’ouverture du péritoine peut se

faire de plusieurs façons. On peut soulever un pli de péritoine entre deux pinces et inciser sur

ce pli, au bistouri ou aux ciseaux. Nous avons l’habitude de procéder comme suit : la paroi est

saisie à la main par l’aide d’un côté et par la main libre de l’opérateur de l’autre et le péritoine

est incisé délicatement au bistouri manié avec légèreté, près de l’ombilic où il est adhérent à

l’aponévrose ; dès que la moucheture est faite, l’air pénètre dans la cavité péritonéale et la

paroi se sépare des viscères. On peut alors étendre la section du péritoine vers le haut, aux

ciseaux, au bistouri ou à l’électrocoagulation. Après quoi, l’aide soulève la paroi par un doigt en

crochet à l’ombilic afin de faciliter la mise en place de l’écarteur de Gosset par l’opérateur.

Fermeture si l’incision a été faite correctement, sans ouvrir la gaine des droits, trois plans sont

concernés par la fermeture : le péritoine, l’aponévrose et la peau. Si l’on a opté pour la suture

du péritoine, elle se fait habituellement par un surjet de fil résorbable. La suture de la ligne

blanche se fait habituellement par un surjet de fil à résorption lente par des prises d’environ 5

mm, espacées de la même distance. Le fascia sous-cutané n’étant pas individualisé à la ligne

médiane, sa suture ne nous semble pas indispensable ; elle tend même à provoquer des plis

inesthétiques. Quelques points de rapprochement de la graisse peuvent être utiles pour

tamponner un saignement diffus chez des sujets gras. La suture cutanée peut se faire au fil par

des points séparés ou par un surjet, ou par des agrafes.

b. Incision péri-ombilicale transverse :

Une incision périombilicale (une petite incision sur le bord supérieur ou inférieur de

l’ombilic) est une méthode couramment utilisée pour l'approche initiale du laparoscope dans

l'abdomen. Cette incision périombilicale est le plus souvent en forme de U au niveau de la peau,

avec une incision fasciale linéaire. Elle est placée en dessous ou au-dessus de l'ombilic et coupe

la peau, la graisse sous-cutanée et le fascia.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

3.2 Laparoscopie :

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, vessie vide. Le patient est placé en

décubitus dorsal, jambes écartées. Le chirurgien se place soit sur le côté, soit entre les jambes.

L’intervention est débutée par la création du pneumopéritoine, au mieux par open-

laparoscopie. Le trocart d’optique est inséré à distance de l’ombilic, soit latéralement, sur le

côté droit ou gauche, soit pour des raisons esthétiques en sus-pubien, le chirurgien étant entre

les jambes. L’utilisation d’une optique à 30° facilite le geste opératoire. Deux autres trocarts

opérateurs de 5 mm sont installés latéralement à distance du trocart d’optique.

Après exploration de la cavité péritonéale, on se porte sur la région ombilicale. Le contenu

du sac est libéré de ses adhérences intra sacculaires et de l’anneau ombilical, le sac péritonéal

étant laissé en place. Ceci se fait comme lors de toute viscérolyse laparoscopique aux ciseaux

ou au crochet coagulateur. Il est souvent utile de réduire manuellement la hernie par pression

externe sur l’ombilic pour faciliter ce temps de libération herniaire.

La réparation pariétale nécessite la mise en place d’une grande prothèse intrapéritonéale

qui déborde largement les limites du collet herniaire. Pour ce type de réparation, on doit utiliser

une prothèse ne créant pas d’adhérences avec les viscères sous-jacents. On utilise ainsi une

prothèse de type composite, qui par sa face profonde ne contacte pas d’adhérences avec les

viscères mais dont la face superficielle de type treillis adhère et s’incorpore à la paroi.

Pour dimensionner exactement la prothèse à la taille requise, on peut soit mesurer

directement les dimensions de l’anneau herniaire sous laparoscopie, soit plus facilement

repérer sur la peau, en s’aidant de la palpation et du contrôle visuel laparoscopique, les limites

du défect pariétal.

La prothèse est taillée à la dimension voulue. Elle doit dépasser latéralement dans toutes

les dimensions d’au moins 3 à 4 cm les limites du collet herniaire. Des fils repères, en laissant

les deux chefs longs, sont alors mis en place aux quatre coins de la prothèse. La prothèse est

introduite dans la cavité abdominale, soit par le trocart d’optique, soit par l’intermédiaire d’un

trocart supplémentaire de 10 mm placé en face du trocart d’optique, puis déployée dans la

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

cavité abdominale. Quatre mini-incisions sont faites sur la peau, et par l’intermédiaire d’une

aiguille de Reverdin ou d’un attrape-fil laparoscopique type Endo-close (USSC, Norwalk,Ct,

États-Unis) les quatre fils préalablement installés sur la prothèse sont récupérés en dehors. Ils

sont noués s’appuyant sur l’aponévrose antérieure, permettant ainsi de positionner

correctement la prothèse qui s’applique profondément à la paroi abdominale. On complète la

fixation de la prothèse en périphérie par de nombreux points de suture intrapéritonéale ou par

des agrafes métalliques (Roticulator Endo-universalis 65°, USSC) ou hélicoïdales. Certains

placent un drainage aspiratif au-dessus de la prothèse pour diminuer le risque de sérome.

L’intervention est terminée après exsufflation complète de la cavité péritonéale et

fermeture soigneuse des brèches aponévrotiques en regard des orifices de trocart de 10 mm

pour éviter tout risque d’éventration postopératoire. [38][39]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 25 : traitement laparoscopique d’une hernie ombilicale

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

4. Techniques chirurgicales :
4.1 Herniorraphie :

Selon l’étude de ‘’P.W. Appleby’’[40] : les techniques de réparation herniaire sont

multiples et les herniorraphies constituent les procédés les plus simples connus de tous les

chirurgiens avec un risque opératoire faible ; et environ 50 % des hernies ombilicales aux États-

Unis sont réparées par suture, indiquant une réticence des chirurgiens à utiliser la prothèse

dans tous les cas.

a. techniques chirurgicales :
a.1 Raphie simple :[2]

Concernant cette technique, les incisions les plus utilisées sont l’incision latérale qui

contourne le bord gauche de l’ombilic et le dépasse un peu au-dessus et au-dessous, et

l’incision semi-circulaire inférieure qui est préférable parce qu’elle donne une cicatrice moins

visible et expose moins à la chéloïde. La dissection aux ciseaux de Metzenbaum du sac consiste

à le séparer de la peau, du tissu sous-cutané et du collet aponévrotique Il faut prendre garde à

ne pas abîmer la peau qui adhère souvent intimement au sac. C’est pourquoi nous

recommandons la dissection aux ciseaux de préférence à l’électrocoagulation. Dans le cas où se

produit une petite plaie cutanée, elle est suturée avec du fil fin (3/0 ou 4/0). Nous utilisons du

fil à résorption rapide, qui évite d’avoir à ôter des points au fond de l’ombilic. Le sac peut être

réséqué, après avoir été ouvert pour vérifier son contenu, ou simplement réintégré dans

l’espace extrapéritonéal. La dissection de cet espace à la pince mousse sur 1 ou 2 cm peut

contribuer à faciliter le rapprochement des bords aponévrotiques sans tension (Fig. D). Il est

important de rechercher des orifices paraombilicaux associés, soit en introduisant le doigt à

travers l’orifice herniaire, s’il est assez large, soit en utilisant une pince coudée à angle droit.

La suture peut être faite par points séparés ou au surjet (Fig. E). Le sens de la suture

dépend de la forme de l’orifice. Habituellement nous pratiquons un surjet aller-retour dans le

sens transversal à l’aide d’une aiguille ronde ou tapercut sertie de monofilament non

résorbable 2/0 ou même 3/0. En effet, l’utilisation de fil plus gros et d’aiguilles triangulaires

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

crée des orifices dans l’aponévrose qui la fragilisent, alors que les fils 2/0 et 3/0 offrent une

résistance suffisante. Après contrôle soigneux de l’hémostase, la fermeture se fait

habituellement sans drainage. La face profonde de la peau ombilicale est fixée à l’aponévrose

par un ou deux points de fil résorbable (Fig. F), puis la peau est suturée par des points séparés

ou par un surjet intradermique de fil à résorption rapide 4/0. Une compresse de tulle gras est

moulée dans la dépression ombilicale et maintenue en place par une compresse de gaze et un

adhésif. Le patient retire le pansement 3 ou 4 jours plus tard et est revu 1 semaine après

l’intervention.

Figure 26 : herniorraphie par suture simple

L’incision verticale trans ombilicale donnerait une cicatrice invisible. L’incision verticale

est tracée directement au niveau de l’ombilic sans dépasser ses bords, et les deux lambeaux

cutanés latéraux sont séparés du sac après les temps de dissection et de réparation usuelle, la

suture cutanée comporte d’abord le passage de deux points de fil résorbable unissant la face

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

profonde de la peau à l’aponévrose, puis un surjet intradermique au fil à résorption rapide. Les

deux points d’ancrage sont noués avant le surjet. L’application de colle permet d’éviter le

pansement.

Figure 27 : incision transombilicale

a.2 Herniorraphie en « paletot » :[2]

La technique de réparation en « paletot » a été décrite la première fois en 1901 en France

par Quénu et aux États-Unis par Mayo, qui s’était inspiré d’un procédé décrit par

Championnière pour la hernie inguinale.

Elle consiste à rabattre le feuillet aponévrotique supérieur par-dessus le feuillet inférieur.

Le feuillet supérieur est solidarisé au bord du feuillet inférieur par un ou plusieurs points en U

puis le bord libre du feuillet supérieur est fixé à la face antérieure du feuillet inférieur par des

points séparés. Cette technique, destinée initialement à traiter les hernies à large orifice, a

moins d’intérêt de nos jours en raison du matériel prothétique dont nous disposons, d’autant

plus qu’elle majore la tension au niveau des aponévroses.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 28 : suture en paletot

Dans l’étude de B.Farrow et al [26] : entre 152 hernies, 87 réparations étaient réalisées

par suture.

Dans l’étude de T. Bisgaard et al [41] : Cinq essais contrôlés randomisés ont été

identifiés (la réparation par raphie a été réalisée chez 330 patients entre 656 patients).

Dans l’étude de C.Polat et al [42] : Cinquante patients consécutifs ayant reçu un

diagnostic de hernie ombilicale ont été inscrits à l'étude. Ils ont été randomisés et ont subi une

réparation de la hernie ombilicale à l'aide du système Prolene, de la réparation Mayo ou de la

réparation par recouvrement avec prothèse. La réparation mayo était réalisée chez 18 patients

entre 50.

En ce qui concerne l’étude de M.Christoffersen et al [25], c’est une étude de cohorte

prospective basée sur les enregistrements peropératoires de la Danish Ventral Hernia Database

(DVHD) ( entre 4 786 patients : 3438 ont eu une réparation par suture ).

Concernant notre étude 47 patients entre 70 ont bénéficié d’une réparation par raphie.

- 69 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
M. B.Farrow T.Bisgraad C.Polat Notre étude
Christoffersen

Figure 29: le Pourcentage de l’herniorraphie par auteur

a.3 Technique de réparation avec cicatrice a minima :[28]

Cette technique chirurgicale prévoit trois phases :

o La libération du sac herniaire et le traitement de la hernie ;

o le traitement chirurgical du diastasis des muscles droits abdominaux qui est

associé à la hernie ombilicale ;

o la reconstruction de l’ombilic.

Après avoir tracé la ligne entre la xiphoïde et le pubis, deux crochets de Gillis (ou deux

fils de traction) ont été positionnés à l’extrémité du sac herniaire, sur la peau, à 12h et à 6 h.

Une traction verticale sur les crochets a permis l’exposition du fond de l’ombilic et du

cylindre de peau qui enveloppait la hernie à l’aide d’une lame de bistouri, une incision cutanée

en double M qui devait circonscrire le fond du sac a été pratiquée sur la peau de l’extrémité du

sac Les points A et B de l’incision correspondaient au point où étaient positionnés les crochets

de Gillis (Fig. 30).

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 30 : schéma du marquage cutané au niveau de l’ombilic avant l’incision cutanée.

Après avoir incisé la peau, une dissection entre le sac herniaire et la peau a été effectuée.

Cette dernière devait être effectuée jusqu’au collet du sac herniaire. La dissection était par la

suite étendue céphaliquement et caudalement le long de la ligne blanche sur 8–10 cm et

latéralement afin d’exposer les muscles droits abdominaux. Un point à l’aide d’un fil coloré

était positionné sur l’aponévrose du droit abdominal latéralement au collet de la hernie, de

chaque côté, afin de marquer la position où sera reconstruit le nouvel ombilic.

Après avoir ouvert le sac herniaire et avoir effectué la viscérolyse, le sac était réséqué à 1

cm du collet. La fermeture de l’anneau a été effectuée par une suture en paletot selon Quénu.

Une suture visant à rapprocher sur la ligne blanche les berges médiales des grands droits

démarrait céphaliquement à 10 cm environ de l’ancien ombilic, passait sur la suture de la

hernie et s’étendait sur 6–8 cm vers le pubis. Cette plicature de l’aponévrose des grands droits

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

a été effectuée à l’aide de Panacril 0 ou Mersutur 2/0 (Ethicon). L’enfouissement vers la cavité

abdominale de la suture de la hernie ombilicale a augmenté la résistance de la paroi

abdominale et a réduit la possibilité de récidive.

Après avoir vérifié l’hémostase, quatre fils de Vicryl 3/0 ont été placés sur les quatre

côtés d’un rectangle tracé sur la ligne blanche au niveau du nouvel ombilic. Le rectangle a le

côté majeur parallèle à la ligne blanche et mesure environ 1 cm de longueur, le côté mineur

mesure environ 0,5 cm. Le rectangle a été centré sur la ligne blanche à la hauteur des fils de

repère colorés qui avaient été positionnés sur l’aponévrose des droits abdominaux lors de la

dissection du sac herniaire. Les quatre fils 1-2-3-4, fixés à l’aponévrose de la paroi

abdominale ont étéfi xés au derme des berges de l’incision cutanée en double M. Le fil 1 sur le

lambeau A, le 4 sur le B, le 2 sur le C et le 3 sur le D (Fig. 31).

Figure 31 : l’incision cutanée en double M

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Ces points ont permis l’invagination du cylindre cutané qui avait été éversé par la hernie

ombilicale. Les fils ne doivent pas être réséqués au niveau du nœud et doivent être conservés

très longs une fois serrés et noués pour permettre la fixation de la greffe cutanée. (fig 32).

Figure 32 : fixation de la greffe cutanée.

Pour éviter la rétraction de la cicatrice et la possible fermeture de la cavité ombilicale

reconstruite, il a été nécessaire de positionner au fond de la cavité du néombilic une petite

greffe cutanée (0,5 × 0,5) pour réépithélialiser cette surface (Fig. 33).

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure33: placement de la greffe cutanée

Un bourdonnet de tulle gras a été positionné dans la cavité ombilicale et fixé en

parachute par les fils en vicryl qui avaient été laissés longs lors de la fermeture de la peau

ombilicale (Fig. 34).

Figure 34 : maintenir la greffe en position.

L’ablation du bourdonnet a été effectuée à partir du quatrième jour postopératoire.

Un drainage positionné dans le décollement a été ôté après 48 h.

Dans l’étude de C. Cannistrà et al [28] : Cette technique a été utilisée chez neuf sujets

porteurs d’une hernie ombilicale avec un anneau qui varie entre 2 et 5 cm , la qualité de la

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

cicatrice a été satisfaisante donnant l’aspect d’un ombilic naturel Cela a été confirmé par la

satisfaction des patientes qui ont observé un abdomen sans hernie et sans cicatrice.

La cure chirurgicale de la hernie ombilicale présentant un collet inférieur à 5 cm peut être

effectuée selon cette technique qui réduit les cicatrices résiduelles.

Cette attitude doit être prise en compte en particulier chez les sujets jeunes pour éviter le

retentissement psychologique d’une cicatrice localisée au milieu de l’abdomen impossible à

cacher.

Il est important de souligner la nécessité d’effectuer un traitement conjoint du défaut de

la paroi abdominale et du diastasis des muscles droits abdominaux afin de prévenir les

récidives.

b. fils :[43]

La dégradation des sutures résorbables a été étudiée par plusieurs auteurs. Postlethwait a

démontré que les sutures à l'acide polyglycolique perdent 30% de leur résistance initiale en 7

jours et environ 80% de leur résistance après 14 jours. Carlson et Condon résument les demi-

vies de force données par les fabricants de sutures sur les notices : catgut chromique (1

semaine) ; poliglecaprone Monocryl (1 semaine) ; polyglactine Vicryl (2 à 3 semaines) ; acide

polyglycolique Dexon (2 à 3 semaines) ; polyglyconate Maxon (3 à 4 semaines) ;

polydioxanone PDS (4à5 semaines). Le polypropylène Prolène et le polyamide nylon conservent

indéfiniment la majeure partie de leur résistance.

Greenwald et ses collaborateurs ont démontré que de nombreuses sutures résorbables

conservent peu ou pas de résistance après 6 semaines in vivo ; en revanche, les sutures non

résorbables conservent divers degrés de rigidité, de tension et de ténacité.

Les auteurs ont conclu qu'il n'y avait aucun avantage à utiliser l'acide polyglycolique

plutôt que le Dacron, le coton ou la soie non résorbable.

Anderson et ses collègues ont réalisé une étude prospective randomisée chez 235

patients consécutifs pour comparer l'acide polyglycolique avec des points de suture en soie

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

utilisés dans les herniorrhaphies. L'ampicilline topique était appliquée à toutes les plaies au

moment de l'opération. Il y en avait 11 infections de plaies, pas de sinus de suture, et 3 hernies

récurrentes, avec aucune différence statistiquement significative entre les groupes.

Burcharth et ses collaborateurs ont comparé de manière prospective les produits

résorbables sutures d'acide polyglycolique avec sutures de soie non résorbables en 302

patients. L'acide polyglycolique a été utilisé dans 150 cas et les sutures en soie dans 152 cas.

Le suivi à 5 ans a montré que les taux de récidive étaient identiques, avec 9,3 % de récidives

dans chaque groupe (p = non significatif).

Dorflinger et Kiil ont exploité les résultats d’une étude randomisée à double insu pour

comparer les sutures d'acide polyglycolique absorbables avec les sutures de Dacron non

absorbables dans la réparation de 61 hernies chez 58 patients.

L'examen des données publiées suggère que les chirurgiens peuvent utiliser des sutures

résorbables aussi bien que non résorbables, l'utilisation de l'une ne présentant que peu

d'avantages par rapport à l'autre. De même, les chirurgiens peuvent utiliser des sutures

continues aussi bien qu'interrompues, encore une fois avec peu d'avantages démontrables de

part et d'autre. Les sutures monofilaments sont préférables aux sutures tressées ou

multifilaments pour réduire le risque d'infection.

Nous avons utilisé dans notre étude les fils de polyglactine (vicryl) et polyamide (nylon)

pour les raphies.

Comme déjà mentionné, la diminution des propriétés mécaniques des sutures

résorbables soulève des inquiétudes quant à la capacité de ces dernières à fournir une

résistance suffisante pour la guérison précoce de la plaie. Et donc fonction du taux de

cicatrisation et du taux de dégradation des sutures résorbables, il semblerait judicieux d'utiliser

une suture non résorbable, surtout dans le cas d’une réparation sous tension continue.

Ce qui justifie le fait que dans notre service chirurgical nous avions utilisé dans 53% des

cas le polyamide (nylon), qui est un matériel non résorbable.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

4.2 Hernioplastie prothétique :

Les hernioplasties prothétiques sont réalisées chez les patients avec une hernie de moyen

volume ou hernie volumineuse dont le diamètre du collet est > 4 cm. De nos jours, l’utilisation

d’un implant de renfort de paroi dans les cures de hernie est fréquente et l’implant prothétique

constitue un progrès considérable dans la chirurgie pariétale qu’il est en train de révolutionner.

Actuellement, les hernioplasties sont utilisées pour les petites hernies également et

certaines études les considèrent même préférables pour la réparation de ces dernières, car une

réparation primaire par suture montre des taux de récurrence élevés. Nous allons détailler ceci

dans le chapitre dédié aux complications.

Les techniques d’hernioplastie sont multiples, la prothèse pouvant être fixée ou pas,

positionnée en avant des muscles ou en arrière, mise en place par voie d’abord de kélotomie ou

médiane ou bien encore par voie d’abord coelioscopique.

a. Matériel prothétique :

La première maille indiquée pour la réparation des hernies a été introduite en 1958 avec

l'introduction de la maille en polyéthylène par Usher et al.

De nombreux implants sont actuellement disponibles sur le marché. Ceux-ci sont

fabriqués sous forme de treillis de brins textiles formés à partir de mono ou multifilaments par

technique de tissage, tricotage ou collage. Dans l’idéal, un implant de paroi doit être

chimiquement inerte, ne pas provoquer de réaction inflammatoire cliniquement perceptible, ne

pas être carcinogène, ne pas provoquer d’allergie, être résistant, facilement stérilisé, maniable

et peu coûteux. Cette prothèse idéale n’existe sans doute pas encore, mais les choix proposés

et présentes sur le marché sont à l’heure actuelle suffisants pour répondre aux différentes

situations rencontrées par le chirurgien.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

a.1 Propriétés :

a.1.1 Comportement physique à long terme :

Les réparations pariétales réglées (milieu non contaminé ou infecté) imposent l’utilisation

d’implants non résorbables. Les implants résorbables (ex. : plaque de Vicryl ) peuvent être

utilisés en chirurgie d’urgence contaminée ou infectée pour tenter de diminuer le risque

d’éviscération car leur action à long terme n’est hélas pas démontrée, en raison de la faiblesse

du tissu de régénération induit par la pose de la plaque de Vicryl. De plus, certains implants

peuvent associer un support non résorbable avec un matériel résorbable, en général pour

obtenir un assouplissement ou allègement de la prothèse, ou un effet anti-adhérent .[44][45]

a.1.2 Maillage :

L’implant peut être soit tricoté, soit tissé, soit produit en masse par procédé thermique,

soit se présenter sous forme de film. L’implant se caractérise par son épaisseur, sa densité (en

g/m2), sa porosité et le diamètre du filament.[46]

a.1.3 Porosité :

La porosité des implants est un facteur déterminant de la réaction tissulaire. Le filament

est dit macroporeux pour des pores de plus de 75 μm et microporeux pour des pores de moins

de 10 μm. Les pores doivent être au moins de 75 μ m pour permettre l’infiltration des

macrophages, des fibroblastes, ainsi que la néovascularisation et la colonisation de collagène.

Les implants présentant de larges pores permettent une réaction tissulaire moindre en évitant

la formation de granulomes en pont. En effet, chaque fibre de l’implant entraîne une réaction

inflammatoire isolée ; si l’implant est microporeux, les différents granulomes fusionnent ce qui

encapsule complètement l’implant donnant un ensemble rigide.[46]

a.1.4. Résistance :

La résistance mécanique des implants doit être d’au moins 180 mmHg, c’est-à dire

supérieure à la pression abdominale maximale (jusqu’à 150 mmHg aux efforts de toux). [46]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

a.1.5. Poids :

Il dépend du type de polymère et de l’étroitesse du maillage. Les implants dits lourds

(poids > 90 g/m2) sont fabriqués par tressages serrés de filaments épais et microporeux. Les

implants légers sont composés de filaments fins et/ou macroporeux à maillage large (> 1 mm),

et entraînent moins de réaction inflammatoire et plus d’élasticité.[46]

Selon l’étude de S. Bringman et al [47] : La plupart des chirurgiens aux États-Unis n'ont eu

que peu d'expérience relative aux problèmes de maillage lourd signalant peu de récidives et de

complications. Néanmoins, il existe une discordance entre cette expérience clinique et les

données cliniques publiées citant l’étude de C.Hollinsky [48], qui montrent que les mailles

lourdes ont une plus grande résistance à la traction et sont plus résistantes que les mailles

légères. Aussi, leur utilisation est associée à une augmentation des complications et des

événements indésirables, tels que la formation de fistules et d'adhérences et la douleur comme

le mentionne l’étude de B.Klosterhalfen [49] , et celle de k.Miller[50]. Bien que ces

complications soient principalement observées lors de l'application intrapéritonéale, elles ont

également été observées à la suite d'un placement extrapéritonéal.

Les mailles lourdes ont une plus grande surface spécifique et, par conséquent, produisent

une réaction plus intense de corps étranger. Ils ont également tendance à rétrécir davantage

que les mailles légères et sont plus rigides, ce qui peut rendre les mouvements abdominaux

normaux difficiles ou anormaux.

Le groupe d’experts a convenu qu'aujourd'hui, le terme " poids léger " n'est plus qu'un

nom faisant allusion à l'histoire récente des mailles commercialisées . Le terme " poids léger "

n'est pas toujours simplement descriptif de la faible masse du produit, ni ne peut être

simplement défini par une valeur limite de poids par mètre carré, filament ou taille de pores

spécifique.

Le terme " léger " fait généralement référence à des mailles dont la taille des pores est

plus grande, ce qui se traduit par une plus petite surface spécifique. La plus faible quantité de

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matière présente dans les mailles légères devrait entraîner une diminution de la réaction des

corps étrangers et de la fibrose.

Conceptuellement, les mailles légères sont plus souples, avant et après l'intégration

tissulaire, ce qui devrait améliorer les propriétés physiques et permettre un meilleur profil

d'activité postopératoire. Cela ne se fait probablement pas au dépend de la résistance de la

réparation, car le type de filet synthétique non résorbable utilisé pour la réparation des hernies

n'est pas lié aux taux de récidive.

Inversement, la rigidité de l'implant des mailles lourdes a entraîné des complications et

des effets indésirables plus importants, tels que des douleurs et des réactions de corps

étrangers.

Bien que les experts aient convenu que les mailles légères actuelles ont une taille de pore

plus grande avec une surface plus petite et sont plus flexibles que les mailles lourdes, ils n'ont

pas pu s'entendre sur les spécifications des caractéristiques.

De plus, le terme " poids léger " est largement utilisé dans la littérature sans définition

officielle.

Récemment, Hollinsky et al ont effectué des études biomécaniques sur les mailles légères

par rapport aux mailles lourdes. L'épaisseur et le poids ont été utilisés pour distinguer le poids

léger (<0,5 mm d'épaisseur, <1 g) du poids lourd (>0,5 mm d'épaisseur,>1 g] pour la mesure

de mailles de 15 * 10 cm.

Cependant, la taille des pores se chevauchait entre les groupes (1,24-3,0 mm pour les

poids légers, <1-2,0 mm pour les poids lourds).

Bien que l'article de Holinsky présente une bonne base pour caractériser les mailles

légères et lourdes, les experts ont estimé que la taille des pores est le facteur déterminant le

plus important.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

a.1.6. Élasticité :

Elle varie selon qu’il s’agit d’implants légers (20—35 % à une pression de 16 N/cm2) ou

d’implants lourds (4—16 % à une pression de 16 N/cm2). Les implants élastiques laissent un

certain degré de liberté sur les parties de paroi abdominale mobiles et les implants peu

élastiques, rigides, permettent de réduire la distension abdominale. [46]

a.1.7.Taille :

Elle doit être adaptée à la taille de l’orifice à couvrir.

a.2 Classification :

a.2.1 Prothèses synthétiques :

L'utilisation de mailles synthétiques a marqué une étape importante dans la réparation

des hernies et a conduit au développement de nombreux autres produits en mailles de

différents types et densités de polymères, ainsi que de différentes élasticités. [47]

Depuis l'introduction du treillis en polyéthylène, on a de plus en plus recours à

l'utilisation de ce dernier pour réparer les hernies, soit pour combler le défaut, soit pour

renforcer la paroi abdominale. En attendant, identifier le bon maillage pour le bon patient peut

être une tâche difficile, voire impossible.

Lors du 30ème Congrès International de la Société Européenne de la Hernie, neuf experts

internationaux dans le domaine de la réparation des hernies et de l'évaluation expérimentale

des mailles ont participé à une table ronde sur les besoins actuels non satisfaits pour la

réparation des hernies, y compris la définition des résultats optimaux de la réparation des

hernies et celle des prothèses " idéales ". Les implants synthétiques de paroi ont été classés par

la HAS en trois catégories :

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

 Implants classiques :

Actuellement, il reste à disposition trois types de prothèses non résorbables (tableau XII )

qui diffèrent par leur composition chimique et leur type de tressage (les treillis de nylon ont été

abandonnés en raison d’altération au long cours de ce type de matériel).

Tableau XII : implants classiques

Polypropylène polyester polyéthylène Polytétrafluoroéthylène expansé

téréphtalate (ePTFE)
Hydrophobe Elastique Rigide
Inerte Hydrophile Hydrophobe
Rigide Tressé
Très résistant Souple (Son absence d’intégration par
D’usage facile l’organisme diminue le risque
(C’est le matériau de base de la d’adhérence)
plupart des implants tressés) (Existent sous une forme
tricotée « à larges mailles » très
poreuse)

Dans notre étude, l’équipe chirurgicale s’est servie de prothèses non résorbable

(polyester ou polypropylène) pour le traitement des patients ayant bénéficié d’une hernioplastie

prothétique.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

 Implants légers et extralégers :

Le concept d’implant léger est apparu en 1998 avec la commercialisation par la société

Ethicon de Vypro. La quantité de matériau de base était réduite de 30 % par rapport aux

implants classiques et la taille des pores augmentée (3 à 5 mm vs < 1 mm pour les implants

classiques).

Ensuite sont apparus des implants partiellement résorbables (jusqu’à 50 %) soit en

rajoutant au treillis de polypropylène un treillis de filaments résorbables, soit en enduisant les

filaments de polypropylène de polymères résorbables.

Avec ces implants, la réaction inflammatoire est diminuée de 70 % et la cicatrisation se

fait autour de chaque monofilament et non en bloc.

Les premiers implants légers partiellement résorbables étaient constitués de

polypropylène + polygalactine 910 ou de polypropylène + polyglycapone. La polygalactine est

résorbée en six semaines et le polyglycapone en 12 à 20 semaines. Ces implants composites

sont plus souples, faciles à utiliser grâce à leur bonne mémoire de forme et provoquent moins

de réaction inflammatoire.[51]

Les autres matériaux associés au polypropylène sont le β -D glucane ou l’acide poly-L-

lactique (PLLA), qui ont pour objectif d’accélérer le processus d’intégration tissulaire.

 Implants bifaces :

Si la technique chirurgicale utilisée impose la mise en place d’une prothèse en position

intrapéritonéale, le choix va donc vers du matériel composite :

Des prothèses composites ont été développées pour être placées à l'intérieur de la cavité

abdominale. Elles sont constituées d'une couche antérieure constituée d'un tissu macroporeux

qui permet l'intégration de la prothèse dans la paroi abdominale. La couche postérieure est

constituée d'un tissu microporeux ou absorbable. Cette couche est conçue pour éloigner les

organes abdominaux de la prothèse afin d'éviter les adhérences et/ou les fistules intestinales.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Les matériaux résorbables sont la cellulose oxydée régénérée, la carboxyméthylcellulose,

ou un film à base de collagène porcin, polyéthylène glycol et glycérol ou d’un gel réticulé bio-

absorbable composé d’acides gras oméga-3. Les matériaux non résorbables utilisés sont

l’ePTFE, le silicone, le polyuréthane, ou le titane. Ce sont des matériaux inertes, hydrophobes,

non adhésiogènes, destinés à éviter la pénétration cellulaire.

Selon l’étude de K.Vychnevskaia et al :[24]

Le patch de hernie Ventralex est un patch auto-expansible, non résorbable, prothèse

circulaire bicouche en polypropylène externe monofilament et une surface intérieure en PTFE

expansé.

Figure 35 : ventralex mesh

Le patch possède un anneau de recul de mémoire qui lui permet de s'ouvrir, de s'aplatir et

de conserver sa forme dans la cavité péritonéale. La couche extérieure en polypropylène de la

maille est conçue pour former des bandes qui facilitent le placement, le positionnement et la

fixation de l'appareil.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Les bandes, ainsi que la pression abdominale du patient, maintiennent le filet en place. La

maille est disponible en trois tailles : petite (4,3 *4,3 cm), moyenne (6,4 *6,4 cm) et grande (8 *

8 cm).

Une incision cutanée transversale ou longitudinale a été pratiquée sur la hernie, le sac de

la hernie a été disséqué, ouvert et l'excès a été excisé si nécessaire.

Le sac et son contenu ont été restaurés dans la cavité abdominale, le maillage étant choisi

en fonction de la taille du défaut, assurant un chevauchement d'au moins 2,5 cm de chaque

côté.

Le patch de hernie Ventralex a été inséré dans la cavité péritonéale, laissant les

bandelettes à l'extérieur avec la surface interne (PTFEe) orientée vers le colon.

Une traction a été appliquée sur les bandes pour soulever et positionner la prothèse

contre la paroi antérieure afin qu'elle couvre complètement le défaut.

Les bandes de positionnement ont été démontées et fixées aux bords du défaut pariétal à

l'aide de six points de prolène 2/0 interrompus. Aucun drain n'a été installé.

Comme l’explique l’étude de H.Kulaçoglu[27], les prothèses en composite sont plus

chères que les prothèses en polypropylène, et leur utilisation dans l'espace prépéritonéal est

douteuse. Néanmoins, la chirurgie est plus facile avec ces prothèses, car l'anneau de mémoire

contribue au déploiement du maillage. Il serait intéressant d'effectuer une étude comparant le

maillage composite et le maillage en polypropylène dans l'espace prépéritonéal. La dissection

prépéritonéale pourrait être plus petite lorsqu'un treillis composite est utilisé, ce qui pourrait

diminuer l'incidence de survenue d'un site chirurgical. Des complications pourraient également

être évitées en cas d'ouverture péritonéale.

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a.2.2 Prothèses biologiques :

Ces implants peuvent être d’origine humaine ou animale. En France, seules les prothèses

d’origine animale sont autorisées. Leur but est de réparer et régénérer les tissus, en stimulant

les éléments de la matrice extracellulaire une fois implantés. Les dermes, d’origine porcine ou

bovine, subissent un traitement spécifique pour les rendre acellulaires et ne laisser que les

composants de la matrice (dont les collagènes et les élastines), dans l’objectif de limiter les

réactions immunitaires et la réaction inflammatoire. En effet, ces prothèses correspondent à

l’introduction de tissu xénogénique et risquent de provoquer des réactions antigéniques.

Certaines subissent des traitements de réticulation dans le but de diminuer ces réactions

immunitaires. Ces traitements permettraient de limiter la dégradation enzymatique de

l’implant, puisque in vivo, le collagène est dégradé par des enzymes comme les collagénases

ou métalloprotéinases humaines ou antimicrobiennes. Cependant, ces traitements pourraient

altérer la structure de la matrice extracellulaire et pourraient inhiber l’infiltration cellulaire, la

revascularisation et le remodelage potentiel de la matrice. [1][52][53]

Il existe deux types de prothèses biologiques : les prothèses non réticulées et réticulées.

 Les prothèses biologiques non réticulées :

Il existe à ce jour 3 origines animales de ces prothèses :

 Prothèses en derme porcin acellulaire non réticulé :

 Une prothèse est une membrane de collagène de sous muqueuse intestinale

porcine acellulaire

 Et une prothèse de péricarde bovin acellulaire : Pour limiter les réactions

immunitaires.

Chaque fabricant a développé des stratégies différentes ; par exemple l’implant est traité

enzymatiquement pour supprimer l’antigène galactosyl-α (1,3) -galactose. [53]

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 Les prothèses biologiques réticulées :

Parmi les prothèses composées d’une membrane de collagène dermique porcin acellulaire

réticulée. La réticulation aurait pour avantage de diminuer l’antigénicité, et la résistance à la

dégradation enzymatique serait proportionnelle au taux de réticulation. Inversement, un taux

de réticulation trop élevé limiterait l’infiltration cellulaire de l’implant. D’après l’étude menée

par H.C.Liang [54] avec un taux de réticulation de 60%, la régénération tissulaire serait assurée,

tout en évitant la dégradation enzymatique de l’implant.

Enfin, Les bioprothèses doivent trouver leur place dans l’arsenal thérapeutique de la

chirurgie viscérale et reconstructrice, en particuliers lors de situations complexes où le renfort

pariétal doit se faire dans un milieu contaminé ou infecté.

a.2.3 Prothèses hybrides :

L’étude de M.M.Shokry et al [55] porte sur la conception, le développement et l'évaluation

d'un nouveau maillage prothétique multifonctionnel pour le traitement des anomalies de la

paroi abdominale sans complications. Le maillage prothétique développé est une plateforme

hybride en matériaux synthétiques et naturels, dont la base est constituée d'un tissu polyester

commercial synthétique (CPF) pour assurer l'intégrité mécanique requise. Le filet CPF a été

enduit d'un enduit naturel biodégradable, d’une couche biocompatible et antimicrobienne de

chitosane (CS) contenant des nano micelles plutoniques chargées de phénytoïne (PH) pour la

promotion de la cicatrisation, et de microparticules à base de complexes de poly électrolytes de

ciprofloxacine (CPX)-alginate comme agent antibactérien. Le maillage prothétique a été

optimisé et évalué in-vitro et in-vivo. Le meilleur PHloaded micelles avaient une taille de

particules de 95,42 nm, un indice de polydispersité de 0,41, un potentiel zêta de -18 et un

piégeage de 89,4 %, alors que les micro complexes CPX optimaux avaient une taille de

particules de 1292,0 nm, une polydispersité de 0,8, un potentiel zêta de -20,1, une efficacité

de complexation de 81,1 % et une concentration inhibitrice minimale de 0,25 μg/ml et de 0,125

μg/ml contre Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, respectivement. In-vivo sur

un modèle canin d'anomalie de la paroi abdominale a été réalisée, suivie de l'implantation de la

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prothèse proposée. La maille développée présentait une cicatrisation efficace avec une

excellente biocompatibilité, et pouvait être un idéal et une prothèse alternative réalisable avec

de nombreux avantages tels que le faible coût, l'inertie, la stabilité mécanique, la souplesse, un

faible taux d'infection, la modification limitée par les tissus corporels, la sérialisabilité, la non-

cancérogénicité, une réaction inflammatoire limitée, le caractère hypoallergénique ainsi que des

complications minimales.

Finalement comme nous l’avons déjà mentionné, les études expérimentales ont permis

d’établir que le meilleur matériel prothétique est celui qui développe la plus forte activité

fibroblastique. De plus, les prothèses ne doivent pas être imperméables pour ne pas risquer

l’apparition de collections périprothétiques susceptibles d’infection. D’où l’utilisation

préférentielle dans notre série de prothèses à mailles représentées principalement par les

prothèses à base de polyester et de polypropylène.

b. Fixation des prothèses :

Jusqu'à présent les implants chirurgicaux de réfection pariétale sont le plus souvent fixés

soit par agrafage, soit par sutures, soit par collage. La fixation est réalisée par le chirurgien à

l'aide d'un dispositif médical indépendant : agrafeuse, fils, pulvérisateur. Il est possible de ne

pas fixer l'implant, mais le risque de mobilité de l'implant pariétal est alors élevé. Les agrafes,

mais aussi les sutures chirurgicales, offrent une bonne fixation de l'implant sur les tissus,

qu'elles soient biocompatibles, résorbables ou non. Cependant, l'agrafage reste traumatique,

une terminaison nerveuse pouvant être pincée et des douleurs post-opératoires parfois

ressenties. Des adhérences secondaires peuvent apparaître sur les agrafes, surtout pour les

prothèses d'éventration placées en intra-péritonéal. De plus, la réalisation des points de suture

a l'inconvénient d'être une opération longue.

Les adhésifs chirurgicaux pour coller un implant aux tissus humains, comme les colles à

base de fibrine et à base de cyanoacrylate, sont déjà connus. Les adhésifs à base de fibrine,

totalement biodégradables, ne sont que très peu adhésifs par rapport aux colles

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cyanoacrylates. Les colles à base de fibrine sont appliquées par le chirurgien sur l'implant et

demandent une préparation préalable longue et contraignante pour l'infirmière de bloc

opératoire. Les colles à base de cyanoacrylate ont un pouvoir d'adhésion fort, mais nécrosent

les tissus vivants ou les brûlent par réaction exothermique. Le principal désavantage de ces

colles reste la difficulté du dosage et d'application au moment de l'emploi, la colle devant être

déposée sur la plaque, dans les conditions d'intervention en bloc opératoire. Cependant,

l’invention récente de prothèses « auto-adhésives » prêtes à être insérées a évité au chirurgien

et ses assistants la délicate phase opératoire d’enduction et de dosage de colle sur l'implant,

juste avant la pose, puisque la composition polymérique est déjà imprégnée sur l’implant.[56]

Elles sont rares les études qui ont été consacrées à l’évaluation de ces moyens de

fixation. Une méta-analyse [57]a objectivé que la fixation des prothèses par des tackers dans

réparation laparoscopique des hernies et des EPO est associée à une réduction du temps

opératoire et peu de douleurs postopératoires, alors qu’elle est comparable avec la fixation par

suture en termes de complications péri-opératoires, de durée d’hospitalisation et de taux de

récidives récidives.

b.1 Techniques de pariétoplastie prothétiques :

Quatre sites anatomiques peuvent être utilisés pour l’implantation des prothèses. Ce

sont, de la profondeur à la superficie, les sites : intrapéritonéal, prépéritonéal, rétromusculaire

préfascial, prémusculoaponévrotique.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 36: sites d’implantation des prothèses de la paroi abdominale, winkler et al. 2008

b.1.1. Implantation intrapéritonéale :

La prothèse est de forme ovalaire et de taille adaptée à la brèche pariétale en dépassant

les limites de 5 à 8 cm. La face antérieure de l’aponévrose ayant été libérée du tissu sous-

cutané jusqu’à la ligne axillaire, l’une des berges, saisie par une forte pince, est mise en tension

et soulevée. De longues aiguilles serties de fil non résorbable transfixiant la paroi

musculoaponévrotique de dehors en dedans à proximité de la ligne blanche externe, puis

chargent un large ourlet de la prothèse et traversent à nouveau la paroi de dedans en dehors à

un centimètre du point d’entrée. La fixation commence par le point cardinal latéral et progresse

vers les pôles laissés libres. Tous les points sont passés avant serrage. Après fixation d’un côté,

la prothèse est implantée de la même manière du côté opposé. Le niveau latéral de fixation et

le degré de tension sont appréciés en rapprochant les deux berges sur la ligne médiane.

L’excédent prothétique est réséqué. Le réglage final de la tension est achevé par le passage et

le serrage des points d’ancrage polaires. Les sutures transfixiantes peuvent être remplacées par

un agrafage automatique. Il est toujours possible de recouvrir la prothèse en suturant soit les

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bords de l’éventration à l’aide éventuellement d’un procédé de relaxation, soit les lambeaux

fibreux du sac conservés de part et d’autre. Le drainage aspiratif au contact des prothèses

intrapéritonéales n’est pas justifié.

Dans l’étude de de F.Berrevoet et al [18] : 60 entre 116 patients ont bénéficié d’une

réparation intrapéritonéale ouverte.

b.1.2. Implantation pré péritonéale :

Le principe consiste en l’apposition à la face profonde de la paroi, au-devant du péritoine,

d’une prothèse souple débordant très largement les limites de la brèche pariétale dans le but

de renforcer le péritoine et de créer une adhérence pariétoprothétique équivalent d’une

néoparoi. [18]

Dans l’étude de J. L. Porrero et al [19]: Les patients atteints d'une hernie ombilicale

jusqu'à 6 cm ont bénéficié d’une réparation par prothèse composite placée dans l'espace

prépéritonéal.

En ce qui concerne notre étude : 13 patients avaient bénéficié d’une implantation

prépéritonéale.

Figure 37 : prothèse mise en site prépéritonéal

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b.1.3. Implantation rétromusculaire préfasciale :

La prothèse est implantée entre le corps musculaire des muscles droits et le feuillet

postérieur de la gaine. Elle est suturée au niveau de la ligne blanche externe. Technique : la

gaine aponévrotique est ouverte au bistouri à proximité de la berge de l’éventration jusqu’à

identifier les fibres musculaires. L’incision est prolongée en haut et en bas aux ciseaux

jusqu’aux limites de l’éventration. L’aponévrose postérieure mise en tension est facilement

clivée du corps musculaire qui est récliné et soulevé par des écarteurs jusqu’à atteindre la ligne

blanche externe reconnaissable aux pédicules vasculo-nerveux qu’il convient de respecter.

Après dissection identique du côté opposé, la cavité péritonéale est fermée par suture des

berges aponévrotiques et/ou des lambeaux du sac de l’éventration à l’aide de points séparés de

fil non résorbable. La prothèse choisie pour sa souplesse et son grammage léger, de taille et de

forme adéquates est étalée dans l’espace rétromusculaire. Elle est fixée par des fils non

résorbables espacés d’environ 25 mm au niveau de la ligne blanche externe en évitant les

pédicules vasculonerveux.

La suture du plan aponévrotique antérieur, à points séparés en commençant par les

extrémités est possible avec ou sans procédé de relaxation pariétale. Un drainage aspiratif par

un ou deux tubes de Redon au contact de la prothèse est nécessaire.[18]

Dans l’étude de F.Berrevoet et al [18] : 56 entre 116 patients avaient subi une réparation

rétromusculaire. Et l’étude trouve que même si la technique intrapéritonéale ouverte utilisant

un filet Ventralex pour les hernies ombilicales semble être une technique très élégante et

rapide, cependant, probablement en raison du déploiement moins contrôlable du maillage, les

taux de récidive semblent plus élevés et que dans le cas où la réparation par maillage ouvert est

le traitement préféré, une réparation rétromusculaire devrait être le premier choix.

Concernant notre étude : 10 patients entre 23 avaient bénéficié de cette réparation.

- 92 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 38 : site d’implantation d’une prothèse rétromusculaire

b.1.4.Implantation prémusculo-aponévrotique :

Le principe est de renforcer par une prothèse une réparation pariétale par suture et

autoplastie.

Dans la technique de Chevrel, après autoplastie en paletot, la prothèse dépasse de 5 cm

de chaque côté la perte de substance, fixée par quatre surjets de fil non résorbable à sa

périphérie. L’encollage favorise l’adhérence immédiate de la prothèse. Le drainage aspiratif par

deux tubes de Redon, voire davantage, et la contention abdominale par bandage pendant 4 à 6

semaines permettent de diminuer la fréquence des séromes sous-cutanés, facteurs de risque

infectieux. [58][59]

c. Techniques chirurgicales :

c.1 Technique du « timbre-poste » :[2]

L’abord du sac herniaire ne présente aucune particularité, l’incision cutanée pouvant être

médiane ou transversale, pourvu qu’elle contourne l’ombilic. La dissection est menée au

contact du sac jusqu’au collet ; le fascia endo-abdominal (dit fascia de Richet) est incisé

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

immédiatement en dehors du bord aponévrotique du collet herniaire, pour pénétrer ainsi dans

l’espace prépéritonéal. Il est impératif de ne pas agrandir le collet pour ne pas fragiliser la paroi

abdominale, ce geste pouvant conduire à une aggravation du défect pariétal avec installation

progressive d’une grande éventration, d’autant plus s’il s’agit d’un sujet obèse.

Dès cette étape, le sac peut être ouvert (geste non systématique), son contenu réintégré

ou réséqué, s’il s’agit d’épiploon dont la réintégration nécessiterait l’ouverture de l’anneau

ombilical. Le péritoine est fermé par un surjet de fil à résorption lente (Fig.39 : 1). La libération

de l’espace prépéritonéal est alors poursuivie pour préparer l’implantation de la prothèse. Ce

temps est réalisé par une dissection mousse aux ciseaux ou à l’aide de la pointe de l’index si la

taille de l’orifice le permet (Fig.39 : 2).

Figure 39 : La libération de l’espace prépéritonéal

Il faut s’assurer de l’absence d’effraction péritonéale qu’il faudrait réparer par un fil

résorbable.

Il est en effet prudent de séparer la prothèse non résorbable du contenu abdominal par le

péritoine.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

La prothèse est découpée aux dimensions voulues, celle-ci devant déborder les berges de

la hernie de 4 à 5 cm. Le bord inférieur de la prothèse est alors fixé par deux pinces sur un

champ placé sur l’abdomen. Les fils des 2/3 supérieurs de la prothèse vont être passés sur

l’aponévrose et la prothèse, alors que celle-ci reste fixée sur ce champ. Chaque fil traverse

l’aponévrose de dehors en dedans puis la prothèse dans le même sens. Le trajet inverse permet

de réaliser un point en U, l’aiguille ressortant de l’aponévrose (Fig.40).

Figure 40 : découpage et fixation de prothèse

Selon la taille de la prothèse, un total de 8 à 12 fils sera nécessaire (1 fil ou 2 fils entre

chaque coin). Ces fils, placés en hauban sur la partie supérieure de la prothèse, vont être

tractés vers le haut à l’aide des pinces repères (Fig. 41).

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 41 : fils placés en hauban sur la prothèse

La prothèse se retrouve ainsi placée en avant du péritoine dans l’espace prépéritonéal

(Fig. 42 ).

Figure 42 : prothèse placée an avant du péritoine dans l’espace prépéritonéal

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

L’ensemble des fils est alors noué. Les derniers fils sur le bord inférieur sont placés de la

même manière et liés un à un. L’intervention est terminée en fermant l’aponévrose

transversalement par quelques points de fils non résorbables, ce geste permettant de renforcer

la réparation et de séparer la prothèse de la peau.

Il est habituel de faire un plan sous-cutané au fils résorbable, un ou deux points fixant

l’ombilic sur l’aponévrose. Aucun drainage n’est mis en place mais nous réalisons un

pansement compressif pendant 48 heures. Si le collet ombilical mesure moins de 3 cm de

diamètre, une prothèse en polypropyléne non fixée peut être glissée dans l’espace de

décollement où sa rigidité assure son maintien Nous proposons ce type de réparation pour

toutes les hernies ombilicales dès que le diamètre du collet dépasse 1 cm car pour un diamètre

inférieur l’indication opératoire n’est pas formelle et le geste est techniquement plus difficile.

L’utilisation d’une prothèse non résorbable d’emblée lors de la réparation d’une hernie

ombilicale est actuellement validée. Il existe en effet un taux de récidive moindre (11 % vs 1 %) .

Le choix de l’espace prépéritonéal comme site d’implantation de la prothèse (plutôt que

rétromusculaire pré-aponévrotique ou prémusculaire) permet de ne pas agrandir l’orifice

ombilical et de ne pas fragiliser la paroi abdominale.

Cette technique est adaptée au traitement des hernies ombilicales récidivées après raphie

simple, des hernies épigastriques, et des petites éventrations survenant sur des orifices de

trocarts ombilicaux. Elle est aussi justifiée dans le traitement des hernies du cirrhotique en

dehors de l’urgence.

c.2 Technique du « plug » : [2]

Après dissection et réintégration ou résection du sac, une dissection limitée de l’espace

extra péritonéal, à la pince mousse et au doigt, permet de créer la loge pour le plug. On peut

fabriquer un plug avec un morceau de prothèse de 4 ou 5 cm de côté, plié en cornet ou utiliser

un plug industriel. Le plug est introduit dans la loge. Le bord du plug est suturé à la face

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

profonde du fascia par quelques points en U de façon qu’il soit appliqué à la face profonde du

fascia. Les bords de l’orifice herniaire peuvent être suturés l’un à l’autre par un surjet ou pas.

(Fig.43) Cette technique n’a été suivie d’aucune récidive sur deux séries d’une cinquantaine de

cas chacune .

Figure 43 : technique du plug

Dans l’étude de T. Bisgaard et al [41] : Cinq essais contrôlés randomisés ont été identifiés

(la réparation par maille était utilisé dans 326 cas entre 656).

Dans l’étude de C.Polat et al [42]. : Cinquante patients consécutifs ayant reçu un

diagnostic de hernie ombilicale ont été inscrits à l'étude. Ils ont été randomisés et ont subi une

réparation de la hernie ombilicale à l'aide du système Prolene (n = 17), et de la réparation par

recouvrement avec un maillage (n = 15) .

Dans l’étude de B.Farrow et al [26] : Dans l'ensemble, entre 152 patients, il y a eu 65

réparations à l'aide de mailles (94 % avec du polypropylène et 5 % avec du

polytétrafluoroéthylène).

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

En ce qui concerne l’étude de M.Christoffersen et al [25], c’est une étude de cohorte

prospective basée sur les enregistrements peropératoires de la Danish Ventral Hernia Database

(DVHD) ( entre 4786 patients, la réparation par maille était utilisée dans 1348 cas )

Concernant notre étude, entre 70 patients, il y’a eu 23 réparations par hernioplastie

prothétique soit 33 %.

70,00%
64%

60,00%
49,69%
50,00%
42,76%
40,00%
33%
28,16%
30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
M. B.Farrow T.Bisgraad C.Polat Notre étude
Christoffersen

Figure 44 : le Pourcentage de l’ hernioplastie prothétique par auteur

5. Cas particuliers :
5.1 Hernie ombilicale étranglée :

Le diagnostic de hernie ombilicale est parfois porté à l’occasion d’un étranglement. Celui-

ci impose un traitement en urgence.

L’objectif est ici de traiter la complication aiguë, en levant l’occlusion. Le traitement des

viscères herniés est fonction des lésions rencontrées en cours d’intervention, imposant ou non

une résection intestinale. La réparation pariétale devient ici secondaire.

- 99 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Le choix de l’incision dépend de la taille et du type de la hernie : incision habituelle para

ombilicale ou sous-ombilicale en cas de hernie de taille petite ou moyenne ; incision en «

quartier d’orange » en cas de volumineuse hernie.

En cas de petite hernie contenant seulement de l’épiploon étranglé, le plus simple est de

le réséquer. En cas d’étranglement de l’intestin, il faut agrandir l’orifice fibreux pour libérer

l’intestin. L’agrandissement se fait en débridant prudemment le rebord aponévrotique sur 1 ou

2 cm. Le débridement peut se faire soit dans le sens transversal, soit dans le sens vertical,

selon le type de hernioplastie que l’on envisage de pratiquer. L’intestin est traité de la façon

habituelle à tout type d’étranglement, par préservation ou par résection.

Il est traditionnellement recommandé de procéder à la réparation par suture en présence

d’un étranglement. Cependant, cette règle n’est pas absolue ; on peut pratiquer une

hernioplastie prothétique, à condition de respecter des règles d’asepsie rigoureuses : changer

de gants et de matériel à la fin des temps de dissection, laver largement à la Bétadine,

imprégner la prothèse de Bétadine, administrer des antibiotiques pendant quelques jours.

Plusieurs publications ont montré que la pose de prothèse pour traiter les hernies étranglées,

même en cas de résection intestinale, est possible sans risque de complications excessif [60],

[61]. Une étude randomisée a comparé le traitement des hernies ombilicales étranglées par

prothèse ou par suture. Trois résections intestinales ont été pratiquées dans chaque groupe. Il

n’est survenu qu’un sepsis dans le groupe prothèse sans que la prothèse ait dû être retirée. Il

n’y a eu aucune récidive dans le groupe prothèse versus 19 % dans le groupe suture. [11]

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 45 : Hernie ombilicale étranglée

5.2 Hernie ombilicale iatrogène :

Le développement de la chirurgie laparoscopique peut entraîner l’apparition de petites

éventrations ombilicales. En effet, la mise en place d’un trocart de 10 mm au niveau ombilical

crée les conditions idéales pour le développement d’une éventration postopératoire qui a les

mêmes caractéristiques qu’une petite hernie ombilicale. Au début de la chirurgie

laparoscopique, l’orifice du trocart ombilical n’était pas refermé systématiquement et de

nombreuses éventrations sont apparues au décours. C’est pourquoi, il convient de toujours

refermer l’ouverture aponévrotique créée par le trocart ombilical.

Il est fréquent de retrouver une petite hernie ombilicale chez les patientes qui ont

bénéficié d’une cholécystectomie laparoscopique. Il faut alors profiter de l’intervention pour

refermer l’anneau ombilical. Le pneumopéritoine sera créé par open-laparoscopie au niveau

ombilical. L’abord de l’ombilic sera réalisé comme pour la cure d’une hernie ombilicale et,

après dissection du péritoine et de l’anneau ombilical, il est possible d’insuffler à la vue pour la

- 101 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

réalisation du pneumopéritoine. Un soin tout particulier est pris pour la fermeture

aponévrotique qui peut utiliser du fil à résorption lente ou mieux du fil non résorbable. [62]

5.3 Hernie ombilicale et plastie abdominale :

Il est fréquent de retrouver à l’examen clinique des femmes porteuses d’un vaste tablier

abdominal et souhaitant se faire opérer d’une plastie abdominale une hernie ombilicale jusque-

là asymptomatique. En cas de hernie de petit ou moyen volume pouvant être traitée par raphie

simple, il paraît possible de concilier les deux interventions dans le même temps opératoire. À

l’inverse, en cas de très volumineuse hernie, il nous semble dangereux d’associer les deux

gestes, compte tenu de l’importance des décollements. Nous préconisons un premier temps

pariétal avec mise en place d’une prothèse rétromusculaire. Le tracé de l’incision cutanée doit

tenir compte de la future plastie abdominale. Quelques mois plus tard, il est alors possible de

réaliser la plastie abdominale chez une patiente avec une paroi abdominale solide et sans

risque infectieux pour la prothèse déjà incorporée. [63]

5.4 Hernie ombilicale chez le cirrhotique :

Les malades ayant une cirrhose sont exposés à un risque important de complications

pariétales dominées par la hernie ombilicale (HO), la hernie inguinale et les éventrations. La HO

est la complication pariétale la plus fréquente avec une prévalence de 20 %, soit dix fois plus

que dans la population générale. Cette prévalence élevée est due à l’ascite, à la faiblesse de la

musculature abdominale et à la dénutrition. La présence d’une HO témoigne de la présence ou

d’antécédents d’ascite et par voie de conséquence, très souvent d’une altération de la fonction

hépatocellulaire. La HO est en général asymptomatique mais des complications graves comme

la rupture ou la strangulation peuvent être rencontrées.

- 102 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 46 : hernie ombilicale rompue chez un cirrhotique

C’est une Hernie ombilicale rompue chez un patient ayant une cirrhose alcoolique avec

un orifice cutané large. Le grand épiploon se trouve incarcéré à l’intérieur du sac. ( fig.46)

Figure 47 : hernie ombilicale chez une patiente cirrhotique

- 103 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Une hernie ombilicale avec des ulcérations cutanées chez une femme ayant une cirrhose

alcoolique avec ascite réfractaire et circulation veineuse sous-cutanée traduisant une

hypertension portale. ( fig .47)

La morbi-mortalié importante du traitement chirurgical sur ce terrain a conduit la

grande majorité des auteurs à ne traiter que les formes compliquées et sur le plan technique,

une réparation « ouverte » sans matériel prothétique est le plus souvent utilisée.

En fait, le risque opératoire étant particulièrement élevé lorsque le traitement chirurgical

est réalisé en urgence, il existe une tendance récente à proposer une réparation élective des

formes asymptomatiques incluant l’abord cœlioscopique et la possibilité de mettre en place du

matériel prothétique dans la forme à large collet. Le traitement de la cirrhose et de ses

complications étant dominé par la transplantation hépatique (TH), cette perspective interfère

sur le traitement de la HO et de l’ascite.

Il est généralement admis de ne pas opérer les HO asymptomatiques en raison du risque

opératoire important qui peut atteindre 8 %, nécessitant dans certains cas une TH. En fait, le

risque de la chirurgie en urgence chez le cirrhotique, la survenue de complications graves en

cas de traitement conservateur et une meilleure analyse du risque à travers de très larges

cohortes de malades conduisent à considérer les réparations électives si la fonction

hépatocellulaire est préservée et l’ascite contrôlée. Les séries de JB.Hansen , AM.Carbonell, DA

.Telem et celle de HA.Marsman montrent en situation élective une morbidité d’environ 15 %

similaire chez les cirrhotiques et les non cirrhotiques alors que le risque est plus élevé en cas

de chirurgie en urgence chez les cirrhotiques : la mortalité est sept fois plus élevée (3,8 % vs

0,5 %) en cas de réparation en urgence. Ces résultats incitent à élargir les indications

opératoires des malades paucisymptomatiques.[64]

En cas de rupture d’ombilic, il est recommandé d’exciser complètement la peau

nécrosée et de réaliser des prélèvements bactériologiques de l’ascite qui est presque

constamment infectée.

- 104 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

6. Indications :
6.1 : Petites hernies :

La raphie simple est adaptée aux hernies de petite taille, dont l’orifice ne dépasse pas 2

cm, qui résultent d’un élargissement de l’anneau ombilical. Le traitement nécessite une

résection du sac associée à une fermeture simple de l’anneau ombilical.

Dans l’étude de J. L. Porrero et al [19] : Les patientes présentant une hernie ombilicale de

moins de 1 cm ont été opéré par suture.

Dans l’étude de J. Dalenback et al [20] : 111/144 patients (77 %) ont bénéficié de

réparations par suture ; 94 % de toutes ces hernies ombilicales avaient une taille inférieure à 3

cm .

Dans notre étude : les patients opérés par raphie simple représentent 14 % de la totalité

de nos patients, 7 patients d'entre eux avaient un diamètre du collet <2 cm .

Quoi que beaucoup de chirurgiens utiliseraient la réparation par suture pour les petites

hernies comme déjà mentionné, on a constaté une augmentation statistiquement significative

de l'utilisation de la maille pour réparer les petites hernies ombilicales et la littérature récente

démontre que la réparation par prothèse serait bénéfique pour les petites comme les grandes

hernies.

En ce qui concerne l’étude de M.Christoffersen et al [25], c’est une étude de cohorte

prospective basée sur les enregistrements peropératoires de la Danish Ventral Hernia Database

(DVHD) concernant des patients subissant un choix de réparation entre hernioplastie

prothétique et herniorraphie (4 786 patients : 3 438 patients ont eu une réparation par suture

et 1 348 ont eu une réparation par maille) pour de petites hernies ombilicales (≤ 2 cm).

Donc comme déjà décrit la réparation par suture est la technique fréquemment utilisée

par les chirurgiens afin de traiter les hernies de petit volume. Cependant la littérature récente a

inclut l’utilisation de prothèse même pour les hernies de petit volume, selon l’étude de

- 105 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

F.Berrevoet et al [18] : Tous les patients ont subi une hernioplastie pour la hernie ombilicale (n

= 110) ; Le diamètre moyen de la hernie était de 1,8 ± 0,8 cm.

L’étude récente de H. Alkhatib et al [23], affirme également que la littérature récente

recommande l'utilisation de la réparation par mailles chez tous les patients présentant une

hernie primaire ≥ 1 cm de largeur.

Concernant notre étude, nous avons également réalisé une hernioplastie prothétique chez

5 patients présentant des hernies de petit volume.

6.2 : hernies de moyen volume :

Concernant les hernies de moyen volume : (diamètre du collet herniaire de 2 à 4 cm),

deux objectifs sont à rechercher : d’une part obtenir une réparation définitivement solide et

fonctionnelle de la paroi abdominale, d’autre part conserver un ombilic gage d’un bon résultat

esthétique. Dans ce cas plusieurs techniques sont possibles : raphie simple, raphie avec plastie,

renforcement prothétique par voie conventionnelle ou laparoscopique par la technique timbre-

poste qui est adaptée aux orifices de plus de 1 cm de diamètre, au cours de laquelle aucun

élargissement de l’anneau ombilical n’est réalisé, une prothèse de matériel non résorbable est

mise en place dans l’espace prépéritonéal ou par la technique du « plug ».

L’indication d’une technique ou de l’autre dépend de la taille de la hernie, de l’état

cutané et de la pratique personnelle du chirurgien. Pour notre part, concernant les hernies

ombilicales de moyen volume, nous avons tendance à réaliser une herniorraphie type paletot.

53% de nos patients (22) ont bénéficié d’une raphie type paletot, et donc la grande

majorité de ceux présentant une hernie moyenne avec un collet de diamètre entre 2 et 4 cm ont

bénéficié de ce type d’herniorraphie.

L’hernioplastie prothétique est utilisée également dans la réparation de ces hernies.

Concernant notre étude : 13 de nos patients avec un diamètre du collet entre 2 et 4 cm

ont bénéficié d’une telle réparation.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Et comme le mentionne l’étude de B.Farrow et al [26] au cours des deux premières années

de l'étude, 24 % des hernies ombilicales ont été réparées à l'aide d'un maillage,

comparativement aux deux dernières années de l'étude, où 60 % des hernies ont été réparées à

l'aide d'un maillage ( même pour les hernies de 3 cm)

6.3 : Hernies volumineuses :

L’anneau ombilical est ici très élargi avec une véritable perte de substance. L’objectif

chirurgical est d’obtenir une paroi solide, les préoccupations esthétiques passant au second

plan. De ce fait, il est souvent nécessaire de réséquer une grande partie de peau, notamment

ombilicale, en réalisant une véritable omphalectomie.

Classiquement, lorsque la peau est ulcérée en regard de la hernie, l’incision est

horizontale, passant à distance de la peau abîmée, réalisant une vaste incision en « quartier

d’orange » (bien souvent cependant, notamment lorsque la peau est restée de bonne qualité,

nous réalisons une incision verticale comme pour une cure d’éventration sans traiter l’excédent

cutané dont on ne se préoccupera qu’en fin d’intervention).

Il nous paraît préférable dans ces volumineuses hernies ombilicales, pour obtenir une

paroi solide, de renforcer la suture aponévrotique par une prothèse. Celle-ci peut être placée

dans différents sites mais notre pratique est favorable au site pré péritonéale et rétromusculaire

préfasciale.

Dans l’étude de J. L. Porrero et al [19] : Les patients atteints d'une hernie ombilicale

jusqu'à 6 cm ont subi une réparation par maille. En ce qui concerne notre étude : cinq patients

avec un collet >4 cm et donc 83.3% des patients présentant des hernies volumineuses ont

bénéficié d’une hernioplastie prothétique.

- 107 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

IV. Étape post-opératoire :

1. PEC post-opératoire :

1.1 Prévention thrombo–embolique :

Une thromboprophylaxie par l’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive est

recommandée en association à une prophylaxie mécanique (Le lever postopératoire précoce et

la surélévation des membres inférieurs) est la règle pour la prévention thromboembolique en

postopératoire. La durée du traitement dépend de la lourdeur du geste chirurgical, des facteurs

de risques et tares associées.

1.2 Antibiothérapie post-opératoire :

Selon Vachon : « L’antibiothérapie prophylactique a pour but de participer à la réduction

en fréquence et en gravité d’un risque d’infection hypothétique mais précis, lié à une

intervention chirurgicale donnée ».[65]

La prescription d’une antibioprophylaxie n’est qu’un des éléments de la prévention des

infections. Elle ne supprime pas la nécessité de respecter les mesures d’hygiène et une bonne

technique chirurgicale.

Dans notre service, l’antibiothérapie post-opératoire est à base d’amoxicilline + acide

clavulanique pendant une durée moyenne de 7 jours.

1.3 Antalgiques :

La prise en charge optimale de la douleur postopératoire permet une réhabilitation

rapide, notamment une mobilisation précoce.

La douleur postopératoire est généralement peu importante répondant à des antalgiques

de palier 1 seuls ou associés à ceux de palier 2.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Dans l’étude de K.Vychnevskaia et al [24] tous les patients ont reçu 3 g de paracétamol

par jour les 2 premiers jours après l'opération.

Un traitement antalgique adapté à l'intensité de la douleur postopératoire a été instauré

pour tous nos patients au service également, les Antalgiques administrés par voie intraveineuse

ont été utilisés pendant 24h, avec relai par voie orale. Néfopam (Acupan), Kétoprofène

(Profenid) et le Paracétamol sont les molécules utilisées couramment.

1.4 Le vêtement de compression :

Le port d’un vêtement de compression en post opératoire peut être employé afin de

minimiser le risque de collections (hématome, sérome), de diminuer les contraintes mécaniques

sur les cicatrices, et d’améliorer la rétraction cutanée lorsqu’il s’agit d’une cure de volumineuse

hernie.

2. Durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation est très variable selon les équipes : certains auteurs réalisent

l’intervention en ambulatoire et d’autres peuvent dépasser la semaine d’hospitalisation.

L’étude de K.Vychnevskaia et al [24] a rapporté une durée moyenne du séjour à l'hôpital

de 2 jours (allant de 1 à 15 jours)

Dans notre série la durée d’hospitalisation est variable allant d’un seul jour à 2 jours si

hernie simple et de 2 à 10 jours si hernie étranglée. Le séjour moyen est de 3 jours. Ceci est

conforme à la littérature.

- 109 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

V. Résultats :

1. Complications post-opératoires précoces :

1.1 Hématome :

Les hématomes et les ecchymoses sont plus fréquents en cas de volumineuse hernie

ombilicale, de prise d’anti coagulants ou d’anti agrégants.

Généralement, ils justifient une simple surveillance et régressent avec le temps.

Exceptionnellement, des ponctions évacuatrices sont proposées en cas de liquéfaction

de l’hématome. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire pour l’évacuer.

C’est une collection spontanément dense évoluant vers la phase liquidienne à la TDM.

Son traitement est variable ; de l’abstention thérapeutique à l’évacuation chirurgicale

(hématome volumineux ou infecté).

Tableau XIII : comparaison des pourcentages de l’hématome selon les études

Auteurs % d’hématome
A. Arroyo[66] 1%
H. Lau [21] 1%
R.Kaufmann[67] 1.6%
K.Vychnevskaia[24] 2%
M. Asolati [68] 3%
Notre série 1.42%

- 110 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Notre série 1,42%

M. Asolati 3%

K.Vychnevskaia 2%

R.Kaufmann 1,60%

H. Lau 1%
% d’hématome
A. Arroyo 1%

0% 1% 2% 3% 4%

Figure 48 : comparaison des pourcentages de l’hématome selon les études

Dans notre étude nous avons eu un cas d’hématome soit 1.4 %, qui s’est résorbé

spontanément par la suite.

La majorité des études citées ci-dessus présentent un pourcentage proche de celui de

notre étude.

Quatre études inclus dans la méta-analyse de D.Shresthaa et al [69] avec un total de

620 patients, ont comparé les résultats de la réparation des hernies ombilicales par maillage et

suture. Les méthodes utilisées pour la réparation et les périodes de suivi dans chaque groupe

d'étude sont présentées dans le tableau ci-dessous.

- 111 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 49 : résultats de la réparation des hernies ombilicales par maillage et suture

Le risque d'hématome était similaire dans les deux groupes d’herniorraphie et

d’hernioplastie prothétique.

Concernant notre étude le cas d’hématome était une complication d’une hernioplastie

prothétique.

1.2 . Sérome :

Les séromes se traduisent par une collection de couleur citrine dans les plans pariétaux.

Ils surviennent vers le 3ème ou le 4ème jour postopératoire, et plus fréquemment en présence

de matériel étranger. Localement, la cicatrice est soulevée par une collection molle. En l'absence

d'infection associée, il n'y a pas de douleur ni de signes inflammatoires. Le sérome ne nécessite

pas de traitement particulier.

La résorption se fait en général spontanément en 2 à 3 semaines, mais peut parfois

prendre plusieurs mois. La ponction est efficace immédiatement mais expose aux risques de

récidive précoce et surtout d'infection.

- 112 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Tableau XIV : comparaison des pourcentages du sérome selon les études

Auteurs % sérome

H. Lau [21] 3%

P.D.Colavita [70] 3,6%

A. Arroyo [66] 5%

M.Asolati [68] 5%

Notre série 1.42%

Notre série 1,42%

M.Asolati 5%
A. Arroyo 5%
% sérome
P.D.Colavita 3,60%
H. Lau 3%

0% 2% 4% 6%

Figure 50 : comparaison des pourcentages du sérome selon les études

Dans notre série nous avons eu un cas de sérome, soit une incidence de 1.4%, qui a

évolué favorablement vers la résorption quelques jours plus tard.

Tableau XV : le pourcentage du sérome en fonction de la technique chirurgicale

Auteurs Herniorraphie Hernioplastie

D.Shresthaa[69] 0,2% 4,3%

R.Kaufmann[67] <1% 3%

M.Nguyen[71] 3,8% 7,7%

Notre étude 0% 1,42%

- 113 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
D.Shresthaa R.Kaufmann M.Nguyen Notre étude

Herniorraphie Hernioplastie

Figure 51 : le pourcentage du sérome en fonction de la technique chirurgicale

Dans l’étude de D.Shresthaa[69]: le risque de formation de sérome était plus élevé à la

suite d'une réparation par mailles ouvertes que d'une réparation par suture (4,3 % vs 0,2 %).

L’étude de R.Kaufmann[67] rapporte que parmi les complications postopératoires les

plus fréquentes est le sérome (un [<1%] dans le groupe suture contre cinq [3%] dans le groupe

maille).

L’étude de M.Nguyen [71] : évalue la récurrence des hernies, la formation de séromes et

les ISO après 2 options de traitement pour la réparation des hernies par maillage ou suture.

Afin de tenir compte de la corrélation entre ces différents points, deux techniques statistiques

sont utilisées : une méta-analyse univariée qui examine chaque complication indépendamment

et une méta-analyse multivariée qui examine les trois complications simultanément. Dans les 9

études, il y a eu 637 réparations par mailles et 1145 réparations par sutures. Les réparations

par mailles regroupées ont montré un taux de sérome de 7,7 %. Les réparations de sutures

regroupées ont montré, un taux de sérome de 3,8 %. Donc les séromes étaient plus fréquents

avec la réparation par maille.

- 114 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Concernant notre cas de sérome, c’était une complication d’une hernioplastie

prothétique également.

1.3 Infections superficielles et profondes :

L’infection est favorisée par la survenue d’un hématome, d’une nécrose cutanée ou

d’une cytostéatonécrose, d’autant qu’il s’agit d’un terrain particulier (diabète, obésité,

immunodéficience). Elle peut constituer le point de départ d’une fasciite nécrosante.

Sa prévention repose sur une asepsie peropératoire rigoureuse, la réduction du temps

d’intervention, et la prescription d’une antibiothérapie péri opératoire adaptée.

Le traitement curatif repose sur l’antibiothérapie seule dans la majorité des cas : une

antibiothérapie large spectre qui sera adaptée à l’antibiogramme par la suite. Parfois une

évacuation chirurgicale ou percutanée est nécessaire ; avec traitement des facteurs

étiologiques.

Tableau XVI : comparaison des pourcentages de l’infection selon les études

Auteurs % d’infection

M. Asolati [68] 1.8%

A. Arroyo [66] 2,5%

H. Lau [21] 7%

Notre série 1.4%

- 115 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Notre série 1,42%

H. Lau 7%

% d'infection
A. Arroyo 2,50%

M. Asolati 1,80%

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00%

Figure 52 : comparaison des pourcentages de l’infection selon les études

Dans note série, nous avons colligé un cas d’infection superficielle qui a été traité par

des soins locaux + antibiothérapie large spectre qui a été adaptée par la suite après étude

bactériologique et biochimique des prélèvements.

Tableau XVII : le pourcentage de l’infection en fonction de la technique chirurgicale

Auteurs Herniorraphie Hernioplastie

R.Kaufmann[67] <1% 2%

M.Nguyen[71] 6,6% 7,3%

Notre série 0% 1,42%

Selon l’étude de D.Shresthaa et al [69] Quatre études inclus dans la méta-analyse avec

un total de 620 patients, ont comparé les résultats de la réparation des hernies ombilicales par

maillage ouvert et suture comme décrit auparavant. Le risque d’infection était similaire dans les

2 groupes.

- 116 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

L’étude de R.Kaufmann et al [67] : a noté que (un cas [<1%] d’infection a été enregistré

dans le groupe suture contre trois [2%] dans le groupe maille).

Dans l’étude de M.Nguyen et al [71] : il y a eu 637 réparations de mailles et 1145

réparations de sutures. Les réparations par mailles regroupées ont montré un taux de d'ssi

(infection du site chirurgical) de 7,3 %. Les réparations de sutures regroupées ont montré un

taux d'ssi de 6,6 %. D'après les résultats de la méta-analyse multivariée, les ssi etaient plus

fréquentes dans le groupe de mailles.

Concernant notre cas d’infection, c’était une conséquence d’une hernioplastie

prothétique également.

Selon l’étude de B.Farrow et al [26] : Les réparations par mailles étaient statistiquement

plus susceptibles de s'infecter que les réparations par sutures (P .01). De plus, les patients qui

ont été assignés à la classe >3 de l'American Society of Anesthesiology étaient également plus

susceptibles de développer des ISO postopératoires comparativement à ceux qui ont été

assignés à la classe <3 de l'American Society of Anesthesiology (P 0,013). Inversement, l'âge de

60 ans, l'obésité (IMC 30 kg/m2), le tabagisme, le diabète, l'immunosuppression et la taille de

l'hernie n'étaient pas statistiquement associés à un risque accru d'infection du site opératoire

(Tableau ci-dessous).

- 117 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Figure 53 :factors related to development of ssi

1.4 Déhiscence des sutures :

Nombreuses sont les raisons pouvant entrainer une désunion de la cicatrice. Les troubles de la

cicatrisation font partie des complications qui intéressent surtout les cures de hernies

volumineuses[20], mais ne présentent heureusement pas une importante gravité. En cas de

désunion, des soins locaux suffisent en général à permettre la cicatrisation et une reprise

chirurgicale secondaire en cas de cicatrice défectueuse est possible.

1.5 Iléus reflex :

Un arrêt de matières et des gaz chez un malade en période post opératoire fait suspecter

une péritonite jusqu’à preuve du contraire.

1.6 Complications thrombo-emboliques :

Bien que globalement assez rares, elles sont parmi les plus redoutables puisque

susceptibles de mettre en jeu la vie du patient. Des mesures préventives rigoureuses doivent en

minimiser l’incidence.

- 118 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Une thromboprophylaxie par l’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive est

recommandée en association à une prophylaxie mécanique (Mobilisation précoce et

surélévation des membres inférieurs) en postopératoire. La durée du traitement dépend de la

lourdeur du geste chirurgical, des facteurs de risques et tares associées.

1.7 Anémie :

Les taux d’anémies et de transfusions ne sont pas toujours étudiés dans les séries des

cures chirurgicales des hernies ombilicales. Généralement, il n’y a pas de perte sanguine lors de

la chirurgie des hernies ombilicales.

La prévention se fait par recherche d’une anémie en préopératoire (NFS) et la correction

d’une anémie préexistante.

Au cours du geste chirurgical, l’hémostase doit être soigneuse afin de limiter la perte

sanguine.

La surveillance des constantes en post opératoire s’impose (Fréquence Cardiaque,

Tension Artérielle). Une demande d’une NFS de contrôle peut se juger nécessaire selon les

circonstances de chirurgie et les tares associées.

2. Complications Post opératoires tardives :

2.1. Infection chronique, fistulisation :

Les fistules sont parfois liées à la migration d’une plaque, le délai de survenu peut être

long est atteindre les 3 ans. [72]

L’opacification du trajet fistuleux aux hydrosolubles dilués est souvent utile pour le

diagnostic à la TDM.[33][73]

- 119 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

2.2. Douleur chronique :

Les deux causes habituellement reconnues des algies résiduelles sont une suture en

tension et une lésion nerveuse. Des douleurs sont présentes chez environ 6% des opérés après

herniorraphie dans les séries de H. Lau [21] et A. Arroyo et al [66]

Cependant, le rôle des prothèses dans la genèse des douleurs a également été évoqué

pour les cures de hernies : Gatt et Chevrel[74] ont décrit quatre types de névralgies après cure

de hernie inguinale. Nous n’avons pas trouvé d’études en littérature avec un niveau de preuves

acceptable en ce qui concerne la hernie ombilicale.

2.3. Granulome :

Il est lié à une réaction inflammatoire autour d’un corps étranger (fil, plaque …). Il est

visible en TDM sous forme d’une masse tissulaire de taille variable. [33][33]

2.4. Adhérences :

Les plaques composites diminuent le risque d’adhérences grâce à leur face hydrophile.

L’échographie est l’examen le plus performant en matière de diagnostic des brides, permet la

visualisation des anses intestinales immobiles au contact de la plaque.[75] Le principal risque

c’est l’occlusion.

2.5. Eventration médiane ou sur orifice de trocart :

Les Éventrations constituent une complication postopératoire fréquente des chirurgies à

ciel ouvert. Elles surviennent le plus souvent lors des 6 premiers mois, mais peuvent aussi

survenir longtemps après.

Le diagnostic est clinique, mais peut être complété par des examens complémentaires en

cas de doute ou en cas de complication.

- 120 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Le traitement est purement chirurgical. Actuellement il ne fait plus aucun doute que le

traitement prothétique constitue le meilleur traitement des éventrations de la paroi abdominale.

En ce qui concerne les éventrations sur orifice de trocart : Le délai de survenue est

variable, elle se produit surtout dans les premières semaines ,son principal facteur de risque est

un diamètre de trocart >10 mm. Le risque d’étranglement grêlique est présent. [76]

2.6.Récidive :

La récidive représente un vrai souci non seulement pour le malade et sa famille, mais

aussi pour le chirurgien. Son diagnostic est clinique.

Plusieurs facteurs ont été impliqués dans la survenue de récidive : la taille de l’orifice

herniaire, la technique chirurgicale utilisée, le surpoids, le tabagisme, l’hyperlipidémie et bien

d’autres comorbidités qui ont été affirmées par plusieurs études en littérature.

Le pourcentage des récidives en fonction de la technique chirurgicale est détaillé dans le

tableau ci-dessous

Tableau XVIII :le pourcentage de la récidive en fonction de la technique chirurgicale

Auteurs Herniorraphie Hernioplastie

M. Christoffersen [25] 5,6 % 2,2%
J. Dalenback[20] 6.3% 0%
M.Nguyen [71] 8,2% 2,7%
A. Arroyo [66] 11% 1%
R.kaufmann[67] 12% 4%
J.A.Halm[77] 13% 0%
Notre étude 4.28% 1.42%

- 121 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Notre étude

J.A.Halm

R.Kaufmann

A.Arroyo Hernioplastie
Herniorraphie
M.Nguyen

J.Dalenback

M.Christoffersen

0,00% 5,00% 10,00% 15,00%

Figure 54 : le pourcentage de la récidive en fonction de la technique chirurgicale

Dans l’étude de M.Christoffersen et al [25] : Le temps d'observation était de 21 mois

(fourchette de 0 à 47 mois). Les taux de réopération cumulés pour la récurrence étaient de 2,2

% pour le groupe de mailles et de 5,6 % pour le groupe de suture .

Dans l’étude de J. Dalenback et al [20]: un suivi d'une durée unique (5 ans, de 27 à 142

mois) a été obtenu après une réparation non urgente de la hernie ombilicale de l’adulte. Un

taux de récidive global de 4,9 % a été trouvé, comparativement bas par rapport à beaucoup

d'autres études, aucun lorsque la maille était utilisée et 6,3 % dans les techniques de suture.

Dans l’étude de M.Nguyen et al [71]: il y a eu 637 réparations de mailles et 1145

réparations de sutures. Les réparations de mailles regroupées ont montré un taux de

récurrence de 2,7 %. Les réparations de sutures regroupées ont montré un taux de récurrence

de 8,2 %. D'après les résultats de la méta-analyse multivariée, les récidives étaient plus

fréquentes avec la réparation par suture.

L’étude de A. Arroyo et al [66] est comptée parmi d’autres études qui ont montré

l’avantage significatif des prothèses en matière de prévention des récidives, avec un taux de

11% de récidive pour la suture simple contre 1% chez les malades qui ont bénéficié de

- 122 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

prothèses ; C’était un essai randomisé qui a inclus 200 patients, La randomisation était faite

entre une raphie simple ( n = 100) et une prothèse ( n = 100) : une prothèse conique « plug »

pour les HO de 3 cm ou moins et une prothèse plane pour les HO de plus de 3 cm. Le type de

prise en charge (ambulatoire ou non) ainsi que le type d’anesthésie (générale ou locale) étaient

laissés au choix du chirurgien. L’analyse des résultats, avec un recul moyen de 64 mois,

montrait un significativement moins de récidives dans le groupe traité par prothèse pariétale : 1

vs 11 % ( p = 0,001).

Selon l’étude de R.Kaufmann et al [67] :

Le traitement des hernies ombilicales se fait à l'aide d'un maillage et de sutures, mais

pour les hernies ombilicales plus petites (diamètre 1-4 cm), il y a peu de preuves que la

réparation par maillage serait bénéfique. Ainsi, cette situation était la question d'étude d'un

essai comparatif randomisé publié en 2018 par Kaufmann qui ne comprenait que des patients

présentant des hernies d'un diamètre compris entre 1 et 4 cm afin de déterminer si l'utilisation

d'un maillage était plus efficace pour réduire la récidive que la réparation par suture pour les

petites à moyennes hernies ombilicales.

Le suivi médian était de 25.1 mois. Après un suivi maximal de 30 mois, il y a eu moins de

récidives dans le groupe maille que dans le groupe suture (six [4 %] chez 146 patients contre

17 [12 %] chez 138 patients ; estimations actuarielles de récidive sur 2 ans : 3.6 % contre 11.4

%).

Ces résultats étaient semblables à ceux des données et des méta-analyses antérieures

fondées sur les registres. Par la suite, une méta-analyse de tous les essais comparatifs

randomisés menés pour évaluer la suture par rapport à la réparation par maillage pour les

hernies ombilicales a révélé que la réparation par maillage réduisait le risque de récurrence

avec un risque relatif de 0,28. En conclusion, l'utilisation de prothèse pour la réparation a été

recommandée pour toutes les hernies entre 1 et 4 cm.

- 123 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

L’étude de J.A.Halm et al:[77] a noté quatorze récidives de hernie ombilicale (13 %) et

aucune n'avait été réparée à l'aide d'un maillage.

Selon l’étude de T. Bisgaard et al :[41]

Au total, 326 patients ont été répartis au hasard dans un maillage et 330 patients ont été

réparés par suture. Dans l'ensemble, la réparation des mailles a réduit le risque de récidive avec

un risque relatif (RR) de 0,28 ; c'est-à-dire que pour 13 patients subissant une réparation pour

une hernie ombilicale, le recours à une réparation par mailles prévient une récidive).

L’étude de D.Shresthaa et al [69] démontre que la réparation par mailles a été associée à

une incidence significativement faible de récidive également.

Une récurrence s'est produite dans 6 cas dans l’étude de A. Sazhin et al [15], tous après

une réparation par une technique de suture, ce qui peut expliquer le taux de récurrence

relativement élevé.

Les revues de la littérature concluent donc de manière concordante sur le moindre taux

de récidives après prothèse. L’une des rares études sur un grand nombre de patients (n = 473)

et ayant montré de bons résultats après raphie avec un taux de récidive de 4 %, est en fait une

étude rétrospective où les patients non réopérés durant la période de l’étude n’étaient pas

systématiquement revus.

En ce qui concerne notre travail, 4 cas de récidives ont été colligés, avec un taux de 5.71

%. 3 patients avaient bénéficié d’une simple herniorraphie, et un patient d’une hernioplastie

prothétique.

Après avoir comparé le taux de récidive entre les deux techniques chirurgicales, nous

allons parler du rôle de l’utilisation de prothèse dans la réduction du taux de récidive

concernant les petites hernies.

- 124 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

L ’étude de R.KAUFMANN et al [67] a cherché à déterminer si l'utilisation d'un maillage

était plus efficace pour réduire la récidive que la réparation par suture pour les petites hernies

ombilicales.

Cette étude a montré que la réparation par maille pour les petites et les moyennes hernies

ombilicales (diamètre 1-4 cm) réduit significativement le nombre de récidives par rapport à la

réparation par suture.

L’étude de J. Dalenback et al [20] a obtenu un suivi d'une durée unique (5 ans, de 27 à

142 mois) après une réparation non urgente de l'hernie ombilicale de l’adulte, et n’a trouvé

aucune récidive lorsque la maille était utilisée dans un groupe de cas ou la grande majorité (94

%) de toutes les hernies étaient petites, c'est-à-dire que le défaut avait moins de 3 cm de

diamètre.

Ces données sont également soutenues par une étude récente de N.Aslani [78] et par une autre

de M.Christoffersen[25] où les données d'observation regroupées parlent également en faveur

du renforcement par maillage et qu’il devrait être systématique, même dans le cas des petites

hernies ombilicales afin d’éviter les récidives.

- 125 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Conclusion

- 126 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Le traitement radical de la hernie ombilicale est chirurgical, deux choix essentiels

sont à discuter : le choix entre herniorraphie et hernioplastie prothétique et le choix entre

abord direct et laparoscopique.

Plusieurs techniques sont possibles : raphie simple, raphie avec plastie ou renforcement

prothétique par voie conventionnelle ou laparoscopique. L’indication de l’une ou de l’autre

dépend de nombreux paramètres ayant trait au patient et à son environnement, à la taille de la

hernie, à l’état cutané et à la pratique personnelle du chirurgien.

Il importe de savoir décider une intervention chirurgicale avant que surviennent les

complications (étranglement ; engouement ; rupture) qui alourdissent la morbidité et la

mortalité.

Il est généralement admis que la réparation par suture est suffisante pour les petites

hernies tandis que la réparation prothétique est préférable pour les grandes hernies. La

frontière entre les deux n’est pas clairement identifiée ; on la situe habituellement à 2 ou 3 cm.

Néanmoins plusieurs études récentes ainsi que la nôtre, démontrent que l'utilisation de

maillage était plus efficace pour réduire la récidive que la réparation par suture pour les petites

comme les grandes hernies ombilicales. En effet, quoique l’hernioplastie prothétique augmente

le risque de complication de sérome et d’infection du site opératoire, la résorption se fait en

général spontanément en 2 à 3 semaines en ce qui concerne la première complication, et le

traitement curatif de l’infection repose sur l’antibiothérapie seule dans la majorité des cas.

Alors que la récidive est une complication qui se révèle tardivement nécessitant donc un long

suivi post opératoire des patients et une nouvelle prise en charge complète.

Afin de préciser davantage laquelle des techniques chirurgicales est la plus convenable, il

est souhaitable de consacrer plus d’études à cette pathologie dans notre pays. Une bonne

connaissance des complications est necessaire, et donc il faut en prévenir les patients et

promouvoir le suivi postopératoire. .

- 127 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Annexes

- 128 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Fiche d’exploitation
Fiche N° : ………………………

Dossier N° : ……………………

Date d’hospitalisation : …………………

Date de l’intervention : …………………

Date de sortie : ……………………………

Identité :

Nom : …………………………………………………………Prénom : ……………………………………………………… Age :

…………………………………………………………… Sexe : ……………………………………………………………

Statut familial : ……………………………………………… Profession :……………………………………………

Adresse : ………………………………………………………

Couverture sanitaire : ………………………………………

Téléphone : ……………………………………………………

Antécédents et facteurs de risque :

- Médicaux :…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

- Chirurgicaux :……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Toxiques :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

- Familiaux :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Facteurs de risque :

▪ Grossesses multiples : Oui □ Non □ ▪ Obésité : Oui □ Non □

- 129 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

▪ Ascite : Oui □ Non □ ▪ Effort physique : Oui □ Non □

▪ Constipation chronique : Oui □ Non □ ▪ Toux chronique : Oui □ Non □

▪ Autres causes d’hyperpression abdominale : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Histoire de la maladie :

Date de début : ……………………………………………………………………………

durée : ………………………………………………………………………………………

évolution : ……………………………………………………………………………………

autre :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Examen clinique :

P= ………… T= ………… IMC= ……………

Signes fonctionnels : - ……………………………… - …………………………… - ………………………………

- …………………………… - ……………………………… - ……………………………

Signes physiques : - ……………………………… - …………………………… - ………………………………

- …………………………… - ……………………………… - ……………………………

Autres :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Examens complémentaires :

Biologie :

- NFS □ - fonction rénale □ - TP, TCA □

- fonction hépatique □ - Ionogramme sanguin □ - bilan thyroïdien □

- CRP □ - autres :……………………………………

Radiologie : - Radiographie thoracique □ - ASP □

- Echographie abdominale □ - TDM abdominale □

- Echocardiographie □

- autres : …………………………………

Traitement :

- 130 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

- l’intervalle de temps pré-op : ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

- Réanimation pré-op : ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

- Type d’anesthésie : AG □ Blocs périmédullaires □ AL par infiltra on □

- technique chirurgicale : Herniorraphie □ Hernioplastie □

- voie d’abord : Laparotomie □ :

- Incision périombilicale transverse

- Incision médiane à cheval sur l’ombilic

- autre type à préciser : ………………………………………

Laparoscopie □

- Compte rendu opératoire : ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Suites opératoires :

- Prévention thrombo-embolique : ……………………………………………………………

- Antibiothérapie post-op : …………………………………………………………………….

- Antalgiques : …………………………………………………………………………………….

- Durée d’hospitalisation : ………………………………………………………………………

- Autres : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

- Suites opératoires immédiates : simples □ complica ons post-op □

- Suites opératoires lointaines : simples □ complica ons post-op □

- Les complications post-op précoces :

- 131 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

□ Hématome

□ Sérome

□ Infec ons superficielles ou profondes

□ Déhiscence des sutures

□ Iléus reflex

□ complica ons thrombo-emboliques

□ autres: ………………………………………………………

- Les complications post-op tardive :

□ Infec on chronique , fistulisa on

□ Douleur chronique

□ Granulome

□ Adhérences

□ éventra on médiane ou

□ éventra on sur orifice de trocart

□ Récidive

□ autres : ……………………………………………………………………………………

- 132 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Résumés

- 133 -
Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Résumé

La hernie ombilicale est l’extériorisation intermittente ou permanente des viscères à

travers l’anneau ombilical. Elle se présente souvent comme une masse réductible au niveau de

l'ombilic , qui peut être à peine visible ou plus évidente sous l’effet de l’augmentation de la

pression abdominale. Elle se définit comme une anomalie de la paroi abdominale médiane de 3

cm au-dessus à 3 cm au-dessous de l’ombilic.

C’est une pathologie le plus souvent bénigne. Nonobstant, plusieurs facteurs peuvent

rendre les hernies ombilicales difficiles à traiter, notamment l'hétérogénéité de la présentation,

les multiples options de réparation et le risque de complications, y compris l'infection et la

récurrence.

Le traitement radical est chirurgical et deux choix essentiels sont à discuter : le choix

entre herniorraphie et hernioplastie prothétique et le choix entre abord direct et laparoscopie.

Ce travail s’inscrit dans le cadre d’une étude rétrospective analytique et descriptive

concernant 70 patients, hospitalisés et opérés au sein du service de chirurgie générale de

l’Hôpital Ibn Tofaïl du CHU Mohammed VI de Marrakech sur une période de 4 ans . Les objectifs

spécifiques de notre travail se déclinent comme suit : Déterminer la fréquence hospitalière,

analyser les différents aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, procédés opératoires

, résultats thérapeutiques et comparer nos résultats avec ceux de la littérature.

La hernie ombilicale présentait 20 % des patients qui ont bénéficié d’une cure de réfection

chirurgicale dans notre formation durant cette période d’étude.

Nos patients étaient âgés entre 17 ans et 92 ans avec une moyenne d'âge de 49 ans. Les

tranches d’âges prédominantes étaient celles de 31-45 et de 46-60 ans.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Nous avons retrouvé une prédominance féminine nette avec 48 femmes (soit 69%). 74%

des patients de notre série avaient un facteur herniogène, avec une possibilité d’association de

deux facteurs ou plus chez le même patient.

Le délai diagnostique était en moyenne de 150 mois, il variait entre un mois et 40 ans.

On a procédé à une anesthésie générale chez tous nos patients.

La tuméfaction ombilicale représentait le motif principal de consultation chez 100% de

patients, 17 cas soit 24.28% se sont présentés aux urgences avec un tableau d’occlusion

digestive.

La plupart de nos patients ont été opérés à froid, il s’agissait de 53 malades (soit 76%)

admis dans notre formation dans le cadre d’interventions programmées. 17 patients soit 24%

ont été opérés en urgence pour étranglement. Les techniques chirurgicales ont inclus : La

raphie simple chez 10 patients ; La raphie type paletot (technique de Mayo) chez 37 patients et

la hernioplastie prothétique chez 23 patients.

Les complications post-opératoires précoces ont été notées chez 5 patients soit 7% des

cas, tandis que la récidive s’est produite chez 4 patients.

Plusieurs études récentes ainsi que la nôtre, démontrent que l'utilisation de maillage était

plus efficace pour réduire la récidive que la réparation par suture pour les petites comme les

grandes hernies ombilicales.

Afin de préciser davantage laquelle des techniques chirurgicales est la plus convenable, il

est souhaitable de consacrer plus d’études à cette pathologie dans notre pays. Une bonne

connaissance des complications est necessaire, et donc il faut en informer les patients et

promouvoir le suivi postopératoire.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

Abstract
Umbilical hernia is the intermittent or permanent exteriorization of the viscera through

the umbilical ring, it often presents as a reducible mass at the navel that may be barely visible

or more obvious under the effect of increased abdominal pressure, it is defined as an anomaly

of the medial abdominal wall 3 cm above to 3 cm below the umbilicus.

It is most often a benign condition. However, several factors can make umbilical hernias

difficult to treat, including heterogeneity of presentation, multiple repair options, and the risk

of complications, including infection and recurrence.

Radical treatment is surgical, with two essential choices to be discussed: the choice

between herniorrhaphy and prosthetic hernioplasty, and the choice between direct approach

and laparoscopy.

This work is part of a retrospective analytical and descriptive study concerning 70

patients, hospitalized and operated on within the general surgery department of the Ibn Tofaïl

Hospital of the Mohammed VI University Hospital of Marrakech over a period of 4 years, and

whose specific objectives are as follows : Determine the hospital frequency, analyse the

different epidemiological, clinical, paraclinical aspects, operating procedures and therapeutic

results and analyse the results in the light of a review of the literature.

Umbilical hernia presented 20% of the patients who underwent surgical repair in our

training during this study period.

Our patients were aged between 17 and 92 years with an average age of 49 years. The

predominant age ranges were 31-45 and 46-60 years.

We returned to a clear female predominance with 48 women (69%). 74% of the patients in

our series had a herniogenic factor, with the possibility of an association of two or more factors

in the same patient.

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Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

The average time to diagnosis was 150 months, ranging from one month to 40 years. All

of our patients were given general anesthesia.

Umbilical swelling was the main reason for consultation in 100% of patients, 17 cases or

24.28% presented to the emergency department with a digestive occlusion chart.

Most of our patients underwent cold surgery, 53 patients (76%) were admitted to our

training course as part of scheduled procedures. 17 (24%) patients underwent emergency

surgery for strangulation. Surgical techniques included: Simple stingray in 10 patients; Paletot

type stingray (Mayo technique) in 37 patients and prosthetic hernioplasty in 23 patients.

Early post-operative complications were noted in 5 patients or 7% of cases, while

recurrence occurred in 4 patients.

Several recent studies, as well as our own, show that the use of mesh was more effective

in reducing recurrence than suture repair for both small and large umbilical hernias.

In order to specify which surgical technique is the most suitable, it is desirable to devote

more studies to this pathology in our country. A good knowledge of the complications is

necessary, and therefore it is necessary to inform patients and promote postoperative follow-

up.

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‫‪Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail‬‬

‫ُﻣﻠَ ﱠﺨﺺ‬
‫الفتق السري هو التقليب الخارجي المتقطع أو الدائم لﻸحشاء من خﻼل الحلقة السرية ‪ ،‬وغالبًا ما‬
‫يظهر ككتلة قابلة لﻼختزال في السرة والتي قد تكون بالكاد مرئية أو أكثر وضوحا تحت تأثير زيادة في ضغط‬
‫البطن ‪ ،‬ويعرف بأنه شذوذ في جدار البطن اﻹنسي من ‪ 3‬ﺳم فوق السرة إلى ‪ 3‬ﺳم تحت السرة وهو في‬
‫معظم اﻷحيان مرض حميد‪ .‬ومع ذلك ‪ ،‬هناك عدة عوامل يمكن أن تجعل الفتق السري يصعب عﻼجه ‪ ،‬بما‬
‫في ذلك عدم تجانس اﻷعراض ‪ ،‬وخيارات اﻻصﻼح المتعددة وخطر حدوث مضاعفات ‪ ،‬بما في ذلك عودة‬
‫الفتق و اﻻلتهاب‪.‬‬

‫العﻼج الجذري جراحي ‪ ،‬و هناك خياران أﺳاﺳيان يجب مناقشتهما‪: :‬اﻻختيار بين تقطيب جراحي‬
‫عادي او تقطيب ترقيعي‪ ،‬واﻻختيار بين الجراحة عبر شق البطن او الجراحة المنظارية هذا العمل يندرج‬
‫ضمن دراﺳة وصفية وتحليلية بشأن ‪ 70‬مريضا ‪ ،‬أجروا عمليات جراحية في قسم الجراحة العامة في‬
‫مستشفى ابن طفيل الجامعةالتابعة للمركز اﻻﺳتشفائي محمد السادس في مراكش على مدى ‪ 4‬ﺳنوات ‪ ،‬و‬
‫أهدافه محددة في ما يلي ‪ :‬تحليل النتائج السريرية و مختلف الطرق العﻼجية ومقارنة النتائج مع معطيات‬
‫دراﺳات أخرى‪.‬‬

‫الفتق السري يمثل ‪ ٪ 20‬من المرضى الذين خضعوا ﻹصﻼح جراحي بقسم جراحتنا العامة‬
‫بالمستشفى خﻼل فترة الدراﺳة هذه كان عمر المرضى بين ‪ 17‬و ‪ 92‬عا ًما بمتوﺳط عمر يبلغ ‪ 49‬عا ًما‪.‬‬
‫وكانت الفئات العمرية السائدة هي الفئة العمرية ‪ 45-31‬و‪ 60-46‬ﺳنة وجدنا غلبة اﻹناث واضحة مع ‪48‬‬
‫امرأة )‪ ٪74 .(٪ 69‬من المرضى في مجموعتنا لديهم عامل فتق ‪ ،‬مع إمكانية الجمع بين عاملين أو أكثر في‬
‫نفس المريض‪.‬‬

‫كان التأخير التشخيصي في المتوﺳط ‪ 150‬شهرا ‪ ،‬وتراوح بين شهر واحد و ‪ 40‬ﺳنة‪ .‬إجراء التخدير‬
‫العام تم عند جميع مرضانا‪.‬‬

‫كان التورم السري هو السبب الرئيسي للفحص الطبي بالنسبة ل ‪ ٪ 100‬من المرضى ‪ ،‬و ‪ 17‬حالة‬
‫أي ‪ ٪ 24.28‬ذهبوا إلى غرفة الطوارئ لتدخل جراحي اﺳتعجالي بسبب خنق فتقي‪.‬‬

‫معضم العمليات كانت مبرمجة ‪ ،‬حيث أن ‪ 53‬مريضا )‪ (٪ 76‬تم قبولهم في تدريبنا كجزء من‬
‫التدخﻼت المجدولة‪ .‬خضع ‪ 17‬من المرضى )‪ (٪ 24‬لعملية جراحية طارئة للخنق‪ .‬التقنيات الجراحية شملت‬
‫تقطيب بسيط ل‪ 10‬مرضى‪ .‬تقطيب مدعم )تقنية مايو( ل‪ 37‬مريضا و تقطيب ترقيعي من خﻼل جراحة‬
‫مفتوحة ل ‪ 23‬مريضا‪.‬‬

‫ولوحظت مضاعفات ما بعد الجراحة في وقت مبكر عند ‪ 5‬مرضى أي ‪ ٪ 7‬من الحاﻻت ‪ ،‬في حين‬
‫أن حالة الع َود ﺳجلت عند ‪ 4‬مرضى‪.‬‬

‫‪- 138 -‬‬

‫‪Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail‬‬

‫تُظهر العديد من الدراﺳات الحديثة ‪ ،‬باﻹضافة إلى دراﺳاتنا ‪ ،‬أن اﺳتخدام التقطيب الترقيعي كان أكثر‬
‫فاعلية في تقليل الع َود بالنسبة للفتق السري صغير كان أم كبيرا‪.‬‬

‫لتأكيد أي من اﻷﺳاليب الجراحية هي اﻷنسب ‪ ،‬من المستحسن تخصيص المزيد من الدراﺳات لهذه اﻷمراض‬
‫في بلدنا والعمل على تحسين المضاعفات معرفة المضاعفات و تتبعها ‪ ،‬وبالتالي فيجب إخبار المرضى بهته‬
‫المضاعفات وتشجيع المتابعة بعد العمليات الجراحية‪.‬‬

‫‪- 139 -‬‬

Traitement prothétique versus raphie pour les hernies ombilicales : Expérience hôpital Ibn Tofail

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- 148 -
 ‫العَ ِظيم‬ ‫ْأق ِ‬
‫سم ِبا‬
‫أراقب ﷲ في ِم ْهنَتِي‪.‬‬
‫َ‬ ‫أن‬

‫ون حياة اﻹنسان في كآفّ ِة َ‬

‫أطوار َها في كل الظروف‬ ‫ص َ‬‫وأن أ ُ‬
‫ض‬
‫والمر ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼك‬
‫س ِعي في انقاذها ِمن ال َه ِ‬
‫واﻷ َحوال باذلة و ْ‬

‫واﻷلَم وال َق َلق‪.‬‬

‫س ﱠرهُ ْم‪.‬‬
‫ستر ع َْو َرت ُهم‪ ،‬وأكت َم ِ‬
‫كرا َمت ُهم‪ ،‬وأ ْ‬ ‫وأن أحفَ َظ ِللنَ ِ‬
‫اس َ‬
‫الدوام من وسائِل رحمة ﷲ‪ ،‬باذلة ِرعَايَتي الطبية للقريب والبعيد‪،‬‬ ‫َ‬
‫أكون عَلى َ‬ ‫وأن‬

‫للصالح والطالح‪ ،‬والصديق والعدو‪.‬‬

‫سان ﻻ ﻷذَاه‪.‬‬ ‫س ِ ّخ َره ِلنَ ْف ِع ِ‬

‫اﻹ ْن َ‬ ‫وأن أثابر على طلب العلم‪ ،‬وأ َ‬
‫المهنَ ِة‬
‫ْغرني‪ ،‬وأكون أختا ً ِل ُك ِ ّل َزمي ٍل في ِ‬ ‫علﱠ َمني‪ ،‬وأ ُ َ‬
‫علّ َم َمن يَص َ‬ ‫وأن أ ُ َوقّ َر َمن َ‬

‫البر والتقوى‪.‬‬ ‫ال ِ ّ‬

‫ط ِبّيَة ُمت َعاو ِن َ‬
‫ين عَلى ِ ّ‬
‫س ّري َوعَﻼن َيتي‪ ،‬نَ ِق ﱠية ِم ّما يُشين َها ت َجا َه‬
‫صدَاق إي َماني في ِ‬
‫وأن تكون حياتي ِم ْ‬

‫المؤمنين‪.‬‬
‫ِ‬ ‫سو ِل ِه َو‬
‫ﷲ َو َر ُ‬

‫وﷲ على ما أقول شهيد‬

 ‫أطروحة رقم ‪54‬‬ ‫سنة ‪2020‬‬
‫العﻼج التقويمي ﻣقابل العﻼج الجراحي العادي لﻠفتق‬
‫السري ‪ :‬تجربة ﻣستشفى إبن طفيل‬
‫اﻷطروحة‬
‫قدمت ونوقشت عﻼنية يوم ‪2020/03/04‬‬
‫من طرف‬
‫اﻵنسة ‪ :‬الناعمي زينب‬
‫المزدادة في‪ 16‬يناير ‪ 1995‬بفاس‬
‫لنيل شهادة الدكتوراه في الطب‬

‫الكﻠمات اﻷساسية‪:‬‬
‫فتق ‪ -‬ﺳرة ‪ -‬عﻼج تقويمي ‪ -‬عﻼج جراحي عادي‬

‫الﻠجنة‬
‫الرئيس‬ ‫ر‪.‬بن الﺨياط‬ ‫السيد‬
‫أﺳتاذ في الجراحة العامة‬
‫المشرف‬ ‫ي‪.‬نرجس‬ ‫السيد‬
‫أﺳتاذ في الجراحة العامة‬
‫خ‪.‬رباني‬ ‫السيد‬
‫أﺳتاذ في الجراحة العامة‬
‫م‪.‬والي إدريسي‬ ‫السيدة‬
‫الحكام‬ ‫أﺳتاذة في طب اﻷشعة‬
‫م ‪ .‬خﻠوقي‬ ‫السيد‬
‫أﺳتاذ في التخدير واﻹنعاش‬