CHAPITRE 8

L’intervention des entreprises extérieures

Plan de prévention
Collectivité ou établissement public utilisateur Entreprise extérieure

Adresse ………………………………………………………… Adresse …………………………………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………...............................................……… …………………………...............................................………
Tél ……….........………..….Télécopie …………….…………. Tél ……….........………..….Télécopie …………….………….

Mél …………………….......................………………………… Mél …………………….......................…………………………

Nom du correspondant technique Nom du responsable sur le site

………………..…………………………………………………. ………………………......................................................……

Nom du référent en hygiène et sécurité sur le site Qualification

.......………………………………………........………………… .......………………………………………........…………………

Travaux effectués par l’entreprise extérieure

Nature des travaux …………………………………………… Effectif prévisible ………………………….................………..

………………………………………………….........................

Début prévisible des travaux………..………....……….......... Total d’heures de travail …………………...............…………

Fin prévisible des travaux ………....………....………....……

Horaires de travail ...............................................................
Lieu d’intervention …………………………………........…… ..............................................................................................
……………............................................................................ ..............................................................................................

Sous traitants de l’entreprise extérieure

Nom de l’entreprise …………………………………………… Date d’arrivée …………………………....................………..

………………………………………………….........................
Opérations sous traitées Effectif prévu sur le site …………………...............…………
…………………………………........…………………..............
.............................................................................................. Durée d’intervention prévue………….........................………

Inspection commune avant le début de l’opération (Art. R.4512-2 du code du travail)

Effectuée le Représentant de la collectivité ou de Représentant de l’entreprise extérieure
l’établissement public utilisateur

Date …………………………..........………….. Date …………………………..........…………..

Signature : Signature :

Registre Unique Santé et Sécurité au Travail© - Version 7

 A la charge de

Collectivité
Risques d’interférences liés à la co-activité Mesures de prévention

Entreprise
extérieure
Phase de travail
(cf. chapitre 8-1-2) (cf. annexe I du chapitre 8.1.2.)

Locaux mis à disposition par la collectivité ou Documents remis et commentés donnés par la
l’établissement public utilisateur collectivité ou l’établissement public utilisateur
 Livret d’accueil
 Sanitaires  Règlement intérieur
 Vestiaires  Plan du site
 Local de restauration  Limites du secteur d’intervention
 Lieu de stationnement  Procédure d’évacuation
 Lieu de stockage de produits  Organisation des secours
 Zone réservée à l’entreprise extérieure / stockage
Autre ……………....................................……………………
Autre ……………....................................……………………
Consignes générales de chantier Obligations préalables au démarrage Type d’habilitation,
des travaux (si nécessaire) de permis,…
 Permis de feu
 Coupure réseau
 Port de casque
 Consignation électrique
 Port des chaussures de sécurité
 Habilitations électriques
 Port de vêtements de travail
 Utilisation de produits dangereux
 Port de tout autre équipement de protec-
 Travaux à risques particuliers
tion (le cas échéant)
(voir liste en annexe II)
Préciser …………………………..………  Prêt de matériel
…………………………………………….......
 Préciser …………………………..………………
………………………………................…….......

Liste des postes de travail relevant d’une surveillance médicale particulière (cf. annexe III du chapitre 8.1.2)

Poste de travail Nbre de personnes Mesures de prévention collectives Mesures de prévention individuelles

Dispositions générales
L’entreprise extérieure reconnaît avoir reçu les consignes de sécurité du site et en avoir pris connaissance.
Le chef de l’entreprise extérieure ou son représentant désigné s’engage :
• à exécuter les mesures décidées qui le concernent dans ce plan de prévention,
• à informer son personnel intervenant sur le site, des consignes générales à respecter par les entreprises extérieures et des mesures prises dans le plan
de prévention,
• à informer la collectivité ou l’établissement public utilisateur de l’intervention éventuelle de nouveaux sous-traitants ou en cas de modification significative
des informations à porter sur ce plan de prévention.
Toute information modifiant ce plan de prévention sera annexé ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau plan de prévention.

Représentant de la collectivité ou de l’établissement public utilisateur Représentant de l’entreprise extérieure

Nom …………………………………………...........................................……….. Nom …………………………………………...........................................………..

Fonction ………………………………...........................................……………… Fonction ………………………………...........................................………………

Date ……………………………..............................................…………………... Date ……………………………..............................................…………………...

Signature Signature

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