COURS 3
BLOCS DES BASE DU GENERATEUR D’HEMODIALYSE
Objectif : Expliquer le fonctionnement d’un générateur d’hémodialyse en énumérant les
constituants principaux de son schéma synoptique.
1- Schéma synoptique d’un générateur standard d’hémodialyse
Le schéma synoptique d’un générateur standard d’hémodialyse est montré sur la
Figure 1.
Figure 1 schéma synoptique d’un générateur d’hémodialyse
En effet, tout générateur de dialyse doit comporter deux principaux circuits : le
circuit de sang et le circuit de dialysat.
Ces deux circuits doivent être strictement séparés.
Le circuit de dialysat a pour rôle de fabriquer le dialysat en chauffant l’eau ; la
dégazant ; puis la mélangeant à l’acide et au bicarbonate.
Une fois le dialysat est prêt conformément aux normes requises, il est pompé vers le
dialyseur pour permettre aux déchets et au surplus en eau contenus dans le sang de
passer au compartiment de dialysat.
Le circuit de sang a pour rôle de pomper le sang du patient vers le dialyseur pour être
filtré et puis le ramener au patient.
2- Circuit de sang
Le schéma synoptique du circuit de sang est montré sur la Figure 2.
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Figure 2 Circuit de sang
2.1. Moniteur de pression artérielle (avant la pompe à sang)
Ce composant surveille la pression entre l'accès sanguin et la pompe sanguine. La pression
est négative entre l'accès et la pompe sanguine mais atteint une plage positive élevée après
la pompe sanguine. Le signal du transducteur de pression est amplifié et converti en signal
électrique. Des alarmes peuvent indiquer une déconnexion du patient, une séparation des
tubulures sanguines ou une obstruction/torsion dans le circuit sanguin. La lecture normale
de pression dans ce segment du circuit sanguin est négative (sous-atmosphérique). La
pression négative rend ce segment propice à l'entrée d'air dans la circulation sanguine. Des
aiguilles plus longues avec des alésages plus petits augmentent les lectures de pression
négative dans ce segment. De même, une augmentation de la pression négative peut être
observée lorsque des cathéters plus longs avec des alésages internes plus petits sont utilisés,
surtout avec des débits sanguins plus élevés. Des pressions hors plage déclenchent la
machine pour pincer la ligne sanguine et activer l’alarme appropriée.
2.2. Moniteur de pression veineuse (après dialyseur)
La pression veineuse peut s'accumuler en raison de la résistance au retour veineux
n'importe où entre la chambre de goutte-à-goutte veineuse et l'aiguille veineuse (ainsi que
la pression d'accès). Les moniteurs de pression veineuse lisent normalement des pressions
positives. Des pressions hors plage déclenchent le pincement de la ligne sanguine, l'arrêt de
la pompe sanguine et l'activation des alarmes appropriées, avec l'arrêt du retour veineux.
2.3. Tubulure sanguine
Les tubulures sanguines sont fabriquées à partir de matériaux biocompatibles et non
toxiques. Les tubulures sanguines dans le segment de la pompe sont traitées avec du silicone
pour minimiser la formation de caillots sanguins. En raison de son coût élevé, l'utilisation de
tubulures sanguines traitées au silicone dans les systèmes à usage unique est peu courante.
La migration du phtalate di-(2-éthylhexyle) (DEHP) du chlorure de polyvinyle (PVC), un
constituant des tubulures sanguines, peut se produire dans la circulation sanguine et
entraîner des lésions hépatiques. Le phtalate peut très rarement entraîner une anaphylaxie.
2.4. Pompe à sang
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Le sang est pompé dans le circuit par action péristaltique à un débit de 200 à 600 mL/min.
La pompe comporte généralement deux rouleaux (la rotation des rouleaux comprime les
tubulures, forçant ainsi le sang à circuler le long du tube), fonctionnant sur un moteur à
basse tension (moins de risque électrique). La pompe sanguine est équipée d'un ressort pour
éviter la sous- ou la sur-occlusion des tubulures sanguines (le segment de pompe des
tubulures est constitué d'un matériau plus épais et plus résilient). La pompe est adaptable à
des tubulures de tailles différentes si cela est cliniquement indiqué et peut être actionnée
manuellement en cas de perte de courant. Elle est calibrée pour mesurer le débit sanguin
(BFR) en fonction du diamètre interne des tubulures :
BFR = tr/min (mesuré directement) × volume de la tubulure (π × r² × l),
où r est le rayon interne de la tubulure et l est la longueur de la tubulure comprimée entre
les deux rouleaux. En raison de sa rigidité limitée, la tubulure entre les deux rouleaux
s'aplatit avec une pression négative élevée et la formule ci-dessus surestime le débit sanguin
à un BFR élevé.
2.5. Pompe à héparine
La pompe à héparine est généralement une pompe à seringue, bien qu'une pompe à
rouleaux puisse être utilisée. L'héparine est administrée en aval dans le segment à pression
positive du circuit sanguin (après la pompe sanguine, avant le dialyseur). Si elle est
administrée avant la pompe dans le segment à pression négative, le risque d'embolie
gazeuse est accru. L’héparine est un anticoagulant.
2.6. Détecteur de bulles d’air
Le détecteur de bulles d'air est l'une des caractéristiques les plus importantes d'une
machine d'hémodialyse. Il est placé distalement dans la ligne veineuse et surveille et
prévient les embolies gazeuses (l'incidence des embolies gazeuses majeures est d'environ 1
pour 2000 traitements). Le volume habituel d'air nécessaire pour entraîner cette
complication est de 60 à 125 mL (1 mL/kg/min, peut varier), surtout s'il est injecté
rapidement. L'air se présente sous forme de mousse avec des microbulles. Il devrait de
préférence être basé sur l'échographie (US) (détecte le changement de fréquence US causé
par la mousse d'air).
- Doit répondre à la présence d'air dans le sang, dans le sang et la solution saline, ou dans la
solution saline seule. Parce que les fluides transmettent le son de manière plus efficace, une
baisse de l'intensité de l'US indique la présence de bulles d'air (taux de transmission de l'US :
sang > solution saline > air).
- Doit activer l'alarme et arrêter la pompe.
- Doit activer la pince de ligne veineuse capable d'occlure complètement la ligne de retour
sanguin à 800 mmHg (les dialyseurs à haute compliance "presseront" le sang dans le circuit
sanguin même si la pompe est arrêtée).
- Ne doit pas être trop sensible (pour éviter les alarmes inutiles).
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2.7. Pinces de la tubulure sanguine
Les pinces des tubulures sanguines doivent pouvoir supporter des pressions allant jusqu'à
800 mmHg. Elles doivent se fermer automatiquement si le circuit est rompu ou si
l'alimentation électrique est perdue (il doit être possible de les ouvrir manuellement en cas
de perte de courant).
3- Circuit de dialysat
Les machines modernes utilisent des systèmes à passage unique qui rejettent le
dialysat usagé une fois qu'il a circulé à travers le dialyseur. La fourniture d'un dialysat
sûr implique une régulation minutieuse de sa température, de sa concentration, de
son débit, de sa pression, ainsi que de sa désinfection et/ou de son nettoyage
approprié. Les principaux composants/processus de ce circuit comprennent : Le
chauffage ; la désaération ; le dosage ; la surveillance ; l’ultrafiltration (UF) ; la
désinfection.
Le mélange (dosage) du dialysat et du bicarbonate avec de l'eau pure peut être
effectué par des machines individuelles ou de manière centralisée. Dans ce dernier cas, le
dialysat pré-mélangé est ensuite distribué aux machines de dialyse individuelles.
Le schéma synoptique du circuit de dialysat d’un générateur standard de dialyse est montré
sur la Figure 3.
Figure 3 Schéma synoptique du circuit de dilaysat
3.1. Chauffage
Dans la plupart des machines, le chauffage augmente la température de l'eau
entrante (et non du dialysat) à la température corporelle et dégaze l'eau froide. Il
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améliore également le mélange avec le concentré de dialysat. Ses éléments
chauffants doivent être en acier inoxydable. Les contrôles internes (préréglés)
doivent limiter la plage de température à 33 à 39 degrés Celsius. Cette fonction est
surveillée en aval par le moniteur de contrôle de la température du dialysat dans le
circuit de dialysat.
3.2. Désaération du dialysat
La désaération (ou dégazage) prévient les problèmes potentiels causés par l'air
dissous dans l'eau de la solution de dialysat. L'air peut causer des problèmes
d'écoulement dans le dialyseur (blocage par l'air). Il peut également provoquer des
altérations de l'UF en affectant la TMP en plus d'affecter le fonctionnement de divers
moniteurs. L'eau est chauffée à des températures physiologiques puis soumise à une
pression négative, libérant ainsi tout l'air libéré. La pression négative est obtenue
grâce à une "soupape d'étranglement" située en amont de la pompe qui fait circuler
l'eau dans une boucle fermée contenant un piège à air et une purge.
Alternativement, la désaération peut être effectuée en chauffant l'eau à 85 degrés
Celsius, suivie d'un refroidissement avant le dosage.
Le principe de désaération du dialysat est montré sur la Figure 4.
Figure 4 Principe de désaération
3.3. Dosage du dialysat
Le dosage du dialysat garantit le mélange approprié de l'eau chauffée et traitée avec
un ou plusieurs flux de concentré de dialysat pour préparer un dialysat de
proportion, de température et de conductivité correctes dans des limites
physiologiques spécifiques. Cela est réalisé au moyen de pompes de dosage et de
concentrés :
- Sels d'acide-chlorure de Na, K, Ca, Mg et d'acétate ;
- Bicarbonate-bicarbonate de sodium et chlorure de sodium.
3.4. Surveillance du circuit de dialysat
3.4.1. pH
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Cela surveille le ratio de HCO3– à H2CO3 (pH) du dialysat. La plage de pH
recommandée est de 6,8 à 7,6. Toutes les machines ne sont pas équipées d'un
moniteur de pH.
3.4.2. Surveillance de la température
Le moniteur de température est un capteur de chaleur qui surveille la température
du dialysat près du dialyseur ; il devrait avoir une boucle de rétroaction courte vers
l'élément chauffant pour permettre un ajustement rapide de la température (±
0,5°C). La plage de température recommandée habituelle est de 35 à 42°C. Des
températures de dialysat plus froides sont utilisées pour prévenir les épisodes
hypotensifs pendant l'hémodialyse. Lorsque l'alarme du moniteur se déclenche, le
dialysat est automatiquement détourné vers l'égout.
- Un dialysat froid peut provoquer des frissons.
- Un dialysat chaud (> 42°C) peut provoquer la dénaturation des protéines.
- Un dialysat plus chaud (> 45°C) peut provoquer une hémolyse.
3.4.3. Conductivité
Les moniteurs de conductivité doivent être fabriqués en matériaux résistants à la
corrosion de haute qualité. Les constituants ioniques du dialysat déterminent sa
conductivité. La surveillance de la conductivité garantit le bon ratio eau : concentré
du dialysat. Les unités de conductivité sont en millisiemens par centimètre. La plage
normale est de 12 à 16 mS/cm ; les réglages d'alarme haute et basse doivent être
dans les ± 5 % des réglages de sensibilité. Un réajustement externe des réglages
d'alarme par les opérateurs de la machine peut entraîner des situations
extrêmement risquées et dangereuses. La conductivité peut être affectée par la
température ou le ratio acétate : chlorure ou chlorure : bicarbonate.
3.5. Pression de dialysat et Ultrafiltration
3.5.1. Moniteurs de pression
La pression du dialysat est surveillée de manière similaire à la surveillance de la
pression dans le circuit sanguin. Les moniteurs de pression ont une plage de pression
de -400 à +350 mmHg avec une précision de ± 10 % ; les limites d'alarme sont
définies à ± 10 % du réglage de pression. La pression positive du côté du dialysat ne
doit pas dépasser la pression du compartiment sanguin (risque de contamination
sanguine par du dialysat non stérile en cas de rupture de membrane et de
rétrofiltration). Cependant, une certaine rétrofiltration est courante avec des débits
sanguins élevés et des dialyseurs de longueur de fibre importante. L'UF est contrôlée
par la TMP. TMP = PBO - PDO (la différence de pression aux sorties du sang et du
dialysat). La TMP est ajustée pour atteindre le débit d'UF désiré, aussi bas que 50
mL/h. Les machines de dialyse volumétrique modernes atteignent l'UF désirée en
fonction des systèmes de capteurs de débit (entrée et sortie) qui mesurent les débits
pré- et post-dialyseur (la différence est le débit d'UF) (Fig. 5A) ou en faisant
correspondre les débits d'entrée et de sortie du dialysat (une pompe séparée est
disponible pour l'UF) (Fig. 5B). En gardant les pompes hors de séquence, le dialysat
continue de s'écouler en continu.
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Figure 5 Types de maitriseurs d’ultrafiltration
3.5.2. Détection de fuite de sang
Le moniteur de fuite de sang permet la détection des fuites de sang et la prévention
de la contamination du dialysat par le sang en aval du dialyseur. Le moniteur
(infrarouge ou photodétecteur) est configuré en "flux continu" (le capteur est situé
au bas, donc les bulles d'air n'interfèrent pas). Les globules rouges présents dans le
dialysat diffusent la lumière. Le moniteur fonctionne en recherchant une perte de
transparence lorsque la lumière traverse la colonne de dialysat (post-dialyseur). Une
perte de sensibilité peut survenir en raison de biofilm, de dépôts ou de caillots. La
sensibilité du moniteur est de 0,25 à 0,35 mL de sang par litre de dialysat. Le
moniteur déclenche des alarmes visuelles et sonores, désactivant immédiatement la
pompe à sang.
3.6. Rinçage et désinfection du circuit de dialysat
Toutes les parties du circuit du dialysat doivent être exposées au désinfectant. Un
temps adéquat pour la désinfection garantit une destruction bactérienne adéquate.
La machine doit être en mode de dérivation pendant la désinfection, avec annulation
des alarmes du dialysat. L'alimentation de la pompe à sang doit être coupée en tant
que mesure de sécurité. La ligne de dialysat sortant doit être isolée du drain avec un
dispositif de coupure d'air pour prévenir le reflux et le siphonage. La chaleur pendant
la désinfection peut causer une défaillance du détecteur de sang ou causer une
obstruction des vannes.
3.7. Panne de courant
La batterie déclenche une alarme sur la machine. Rappelez-vous que tous les
systèmes et moniteurs sont désormais ÉTEINTS. Le système n'est plus SÛR. Ne
pompez pas le sang du patient dans le système. Recirculez le sang manuellement
pendant un maximum de 15 à 30 minutes. Le clamp veineux doit être déconnecté
pour faire revenir le sang à travers la ligne veineuse. L'héparine doit être introduite
manuellement.
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