INSTITUT SANTE SERVICES
BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION
SFE 2
CAT BIO-CLINIQUE DEVANT UN COUPLE INFERTILE
I. Généralités
On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de
rapports sexuels non protégés.
La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le couple, car
beaucoup de femmes consultent seules !
Le but de la première consultation va être de :
vérifier que toutes les conditions nécessaires à une fécondation naturelle sont
réunies,
dépister des facteurs de risque et des pathologies qui pourraient retentir sur
la fertilité et une future grossesse
vérifier les vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention
préconceptionnelles (exemples : arrêt du tabac, régime, activité sportive).
Il faut préciser :
l’ancienneté de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la contraception),
son caractère primaire (absence de grossesse dans le couple)
ou secondaire (antécédent de grossesse dans le couple, quelle qu’en soit
l’issue).
Bien demander la fertilité antérieure du couple, mais aussi de l’homme et de la femme
(exemples : IVG, GEU) avant leur vie commune.
Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement
d’estimer les chances de grossesse spontanée, mais aussi de dépister une
dysfonction sexuelle ou de mettre en lumière une conjugopathie.
II. Interrogatoire
A. Pour le couple
L’interrogatoire porte sur :
la date de vie commune, avec/sans contraception ;
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les rapports sexuels réguliers et physiologiques, programmés en préovulatoire
ou non ;
leur fréquence (régulière ou épisodique) ;
la revue des traitements antérieurs ou en cours et des explorations
préalablement réalisées.
B. Chez la femme
une ovulation régulière, de qualité correcte,
des trompes bien perméables,
un appareil génital permettant les RS complets, et donc le contact
spermatozoïdes-glaire,
une glaire cervicale de bonne qualité,
une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation
Âge actuel
C. Chez l’homme
un testicule normal
une sécrétion normale de FSH et de testostérone
un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des vésicules
séminales fonctionnant bien
absence d'anomalies de l'épididyme, des déférents, des canaux éjaculateurs
l'absence d'anomalies de l'éjaculation (éjaculation rétrograde).
III. Examen clinique
A. Chez la femme
Age
Gestité
Parité
antécédent d’IST
de salpingite
antécédent de chirurgie pelvienne à risque d’adhérences (péritonite
appendiculaire
myomectomie ou de chirurgie ovarienne à risque d’insuffisance ovarienne
la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation
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l’existence d’une dysménorrhée, d’une dyspareunie profonde pouvant évoquer
une endométriose
exposition à des toxiques : tabac, cannabis, alcool
les antécédents médicaux pouvant retentir sur une future grossesse ou
nécessitant une programmation de la grossesse : diabète, épilepsie, maladies
auto-immunes
des antécédents familiaux pouvant être héréditaires : pathologies génétiques,
thrombophilies / antécédents thrombo-emboliques, ménopause précoce,
cancer du sein, diabète…
l’existence d’un suivi gynécologique antérieur, la date de son dernier frottis
cervico-utérin
L’examen clinique précisera :
le morphotype, la taille et le poids pour calcul de l’IMC, recherche de signes
cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné) ;
un examen des seins avec recherche d’une galactorrhée s’il existe des
troubles du cycle ;
un examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects
d’endométriose (ex. : utérus rétroversé, douleurs au TV) ;
un frottis cervico-utérin de dépistage si le dernier date de plus de 3 ans.
B. Chez l’homme
taille et poids pour calculer l'IMC
pilosité du visage et pubienne
hypoandrisme
cicatrices de gestes chirurgicaux (plis inguinaux, scrotum, cryptorchidie)
une varicocèle
une gynécomastie
autres signes : hypospadias, infection du méat.
Une hydrocèle
un aspect gynoïde, eunuchoïde.
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IV. Examens complémentaires orientés en fonction du contexte
A. Bilan féminin
1. Exploration de l’ovulation
1.1-La courbe de température ou courbe ménothermique
C’est un examen de débrouillage, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui permet
de savoir si les cycles sont ovulatoires.
La courbe ménothermique trace le relevé de la température rectale prise tous les
matins au réveil, à la même heure, avec le même thermomètre. Elle est inscrite sur
un papier où la patiente devra porter, outre la température du matin :
les règles,
les douleurs pelviennes,
les saignements intermenstruels,
les thérapeutiques prises,
les dates des rapports sexuels
Un plateau progestatif de 21 jours permet d'affirmer avec certitude une
grossesse au tout début, renseignements particulièrement précieux chez une
femme suivie pour stérilité ou ayant des antécédents de grossesse
ectopique,
À l'inverse, lors d'un retard de règles, on peut affirmer l'absence de grossesse
lorsqu'il n'y a pas de plateau hyperthermique. De même, au cours d'une
grossesse menacée dans les premières semaines, la chute de la température
au-dessous de 37° signifie la mort de l'œuf.
1.2-Exploration hormonale
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En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités menstruelles, on cherche d'abord à préciser
leur mécanisme
Les dosages indispensables dans un premier temps sont ceux de l'oestradiol (E2), de
LH. L'hormone lutéinisante (LH), sécrétée par l'hypophyse, provoque l'ovulation chez
la femme et stimule la production de testostérone chez l'homme, de FSH L'hormone
folliculo-stimulante est une hormone gonadotrophine, c'est-à-dire qu'elle agit sur les
ovaires et les testicules.
Synthétisée par l'antéhypophyse sous l'influence d'une hormone stimulante
hypothalamique (LH-RH), elle intervient Chez la femme dans la maturation des
follicules ovariens et de prolactine plasmatiques. Le terme "prolactine" désigne une
hormone sécrétée par le lobe antérieur de l'hypophyse
Si les cycles sont réguliers, on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un
dosage de progestérone plasmatique, à J22-J23 du cycle (22-23 jours après le début
des règles) (+++).
2. Échographie ovarienne
C'est un examen non invasif qui prend progressivement une place prépondérante
dans l'évaluation d'une femme infertile.
Réalisée par voie endovaginale, l'échographie précise la taille et l'aspect des ovaires
et permet d'évaluer le compte des follicules antraux (CFA). L'échographie permet
aussi de mesurer l'épaisseur de la muqueuse utérine et de montrer la présence
d'éventuels polypes ou fibromes.
3-Exploration de la réserve ovarienne folliculaire
Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle): Un bilan de
réserve ovarienne est indiqué en cas d’âge > 35 ans, d’irrégularité du cycle menstruel,
d’antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée,
d’antécédents d’ « agression ovarienne » (exemples : chirurgie, chimiothérapie) et si
une prise en charge en AMP est prévisible. Ce bilan permet d’appréhender le
pronostic (si la réserve ovarienne folliculaire est basse, les chances de grossesse en
AMP diminuent) et l’urgence de la prise en charge.
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4. Échographie pelvienne aux 2–3e jours du cycle
Le compte du nombre des follicules antraux, réalisé par échographie pelvienne par
voie endovaginale aux 2-3e jours du cycle, est un des marqueurs les plus fiables de
la réserve ovarienne avec l’AMH. La présence de moins de 5 follicules antraux est
très péjorative, car témoigne d’une mauvaise réserve ovarienne, avec risque de non-
réponse à la stimulation ovarienne. A contrario, la présence de plus de 10 petits
follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation
ovarienne avec un risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
5-Hystérosalpingographie
C’est examen précise l'intégrité et la perméabilité de l'utérus et des trompes.
Cet examen permet d’apprécier :
La cavité utérine : découverte parfois d’une malformation (ex. : cloison utérine),
d’une pathologie endocavitaire acquise (ex. : polype, fibrome, synéchie,
adénomyose)
La perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes, des plis
muqueux ampullaires, du passage péritonéal et du brassage du produit de
contraste.
B- Bilan masculin
1-Spermogramme
C’est l’examen fondamental chez l’homme. Les trois paramètres essentiels sont : la
concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Les principales
caractéristiques du sperme normal ainsi que les principales anomalies retrouvées
chez les hommes infertiles sont indiquées dans le tableau.
Le spermogramme tient la première place dans le bilan d’une infertilité masculine.
LES VALEURS DE RÉFÉRENCE (OMS 2010) :
Paramètres spermatiques Normes OMS
Volume spermatique (mL) >= 1,5
pH >= 7,2
Concentration en spermatozoïdes (Millions/mL) >= 15
Numération totale en spermatozoïdes dans l'éjaculat (Millions)>= 39
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Mobilité totale* (%) >= 40
Mobilité progressive** (%) >= 32
Vitalité (%) >= 58
% de spermatozoïdes à morphologie normal*** (%) >= 4
Interprétation des résultats du spermogramme
Il existe différents résultats suite à l’analyse du spermogramme. En voici les
interprétations :
Normozoospermie : sperme normal
Hypospermie : Diminution du volume de l’éjaculat
Aspermie : Absence d’éjaculat
Leucocytospermie : présence de globules blanc dans l’éjaculat>1 Million
Hémospermie : Présence d’hématies dans l’éjaculat.
Oligozoospermie : Concentration diminuée en spermatozoides.
Asthénozoospermie : mobilité diminuée en spermatozoides.
Nécrozoospermie : Vitalité diminuée des spermatozoides.
Cryptozoospermie : présence de spermatozoides après observation du culot
de centrifugation.
Azoospermie : absence de spermatozoide après observation du culot de
centrifugation.
Tératozoospermie : Diminution du taux de spermatozoides typiques.
Oligoasthénotératozoospermie : Diminution de la concentration, de la mobilité
et de la morphologie des spermatozoides.
2-Echographie du scrotum
L'échographie scrotale, aussi connue comme l'échographie testiculaire, est un
examen d'imagerie médicale réalisée chez les hommes. Cette technique permet de
visualiser le scrotum et son contenu, c'est-à-dire les testicules et les épididymes.
L'échographie scrotale permet d'approfondir un diagnostic et de valider la présence
ou l’absence d'une maladie.
C. Le Bilan du couple
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1. Test post-coïtal (test de Hühner)
Il est réalisé près de 2 heures après un rapport sexuel. Il explore l’interaction entre
mucus cervical et spermatozoïdes, déposés lors du rapport, dans la glaire de qualité
optimale en préovulatoire. Il doit être fait pour dépister une pathologie de la glaire
cervicale, préciser les caractéristiques de mobilité de spermatozoïdes in vivo et
rechercher une incompatibilité immunologique entre le sperme et le mucus.
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