MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR REPUBLIQUE DU MALI

ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple-Un But-Une Foi

UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE

BAMAKO
FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2019-2020 N…….

THESE

Relation entre la malnutrition et le paludisme chez les

enfants de moins de 5 ans à Koila Bamanan, une zone
d’endémie palustre au Mali

Thèse présentée et soutenue publiquement le 03/09/2020 devant la

Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

Par Mlle Larissa Hansoun DENOU

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Jury

Président : Pr Sékou Fantamady TRAORE

Membres : Dr Djènèba Koumba DABITAO

Dr Moctar TOUNKARA

Co-directeur: Dr Drissa S KONATE

Directeur : Pr Mahamadou DIAKITE

 Dédicace
Au Dieu père, fils et esprit saint de m’avoir donné le courage, la santé et
l’intelligence nécessaire pour réaliser ce travail. Merci sainte Trinité et guide nous vers
le droit chemin. Amen ! Sainte vierge Marie intercède pour nous.

A ma mère Awa Hélène Traoré

Ta générosité est sans limite, toi qui t’es privée de tout pour que nous ayons une
bonne éducation et une vie meilleure. Tu es une femme dynamique, vertueuse,
courageuse et pleine de bon sens. Mère de tous les enfants, puisse le Tout Puissant,
le Créateur, dans la santé et la longévité te laisser goutter au fruit de ce travail à nos
côtés. AMEN !!!

A mon père Souleymane André Denou

Père je vous dédie ce travail qui est le résultat de l’éducation que nous avons reçue
de vous. Puisse le Seigneur vous garde et vous protège afin que vous goutiez au fruit
de vos travaux.

A mon tonton Abbé Alexandre Denou

Je ne sais pas combien de fois te remercier pour m’avoir accompagné dans la

réalisation de ce travail. Si j’ai pu réussir aujourd’hui c’est grâce à ton courage. Ce
travail est le résultat de tes prières et bénédictions de tous les jours, il est clair et
évident que jusqu’à la fin des temps nous ne pourrons jamais te récompenser pour ce
que tu as fait pour nous, mes frères et sœurs te remercie infiniment. Tu as fait preuve
d’amour de lien paternel et irréprochable à mes frères et moi. Puisse le tout puissant
nous garde unis par le lien de parenté.

i
Remerciements
A mes frères et sœurs : Catherine, Mathieu, Guslin, Alphonse, Augustine,
Ange-Marie et Maria

L’affection et la confiance mutuelle qui ont toujours existé entre nous m’ont donné la
foi pour achever ce travail. Que ma joie d’aujourd’hui soit aussi la vôtre. Soyons et
restons plus unis par le lien maternel pour toujours.

A mon tonton Seydou Charle Denou

Au cours de certaines étapes importantes de ma vie, ton apport a été inestimable pour
moi et cela sans faille. Les mots me manquent pour apprécier tes immenses aptitudes
qui font de toi, une fierté légendaire. Merci pour l’accueil et l’accompagnement.

A mes tantes et tontons

Merci pour les aides spirituelles, morale et matériels. Que Dieu nous garde unis.

A mes cousins et cousines

Ce travail m'offre l'occasion de vous réitérer mon amour et c'est aussi l'occasion de
vous rappeler que le lien de parenté est sacré et qu'il ne sera que ce que nous en
ferons.

Au Prof. Mahamadou Diakité

Merci de m’avoir accueilli dans votre unité, pour votre disponibilité, pour votre
humanisme et pour tous les efforts fournis pour assurer notre formation. Que Dieu
vous donne longue vie

Au Dr Konaté Drissa

Vous avez été «la cheville ouvrière» de ce travail ! Sans votre accompagnement, ce
travail ne saurait se réaliser. Que Dieu vous récompense de vos biens faits.

A mes amis et promotionnaires

Merci pour l’accompagnement et la considération à l’égard de ma personne.

A ma tendre et très chaire amie : Djelika Diarra

ii
Pour ta présence dans les bons et mauvais moments de la vie, puisse l’amour qui
nous uni puisse demeurer pour toujours.

A mes amis et camarades

Oumou Keita, Marie Noëlle Diawara, Fatoumata Kassé, Kadiatou Doumbia, Kadidia
Diarra, Bibata Dembele, Maïmouna Yattara, Lalla Mariam Cissé, Awa Sacko, Dev,
Bakaina, Kadi, Fayiçal, Job, Moussa Keita, Dramane Diallo, Mory Coulibaly, Merci
pour l’accompagnement et la considération à l’égard de ma personne.

A l’équipe d’Immunogénétique du MRTC/UCRC

Merci pour votre aide et votre disponibilité tout au long de ce travail.

A l’équipe d’ImmunoCore de l’UCRC

Encadrer n’est pas une tâche facile, c’est l’occasion de vous adresser mes vifs
remerciements.

A l’équipe MRTC/UCRC de la FMOS-FAPH

Dr Seydina Diakite, Dr Karim Traoré, Dr Bourama Traoré, Dr Sory Ibrahim Diawara,

Ibrahim Sanogo, Dr Bourama Keita, Dr Mory Doumbia, Dr Djènèba Koumba Dabitao,
Dr Bassirou Diarra, mes remerciements particuliers à Dr Fousseyni Doucouré et
Mohamed Goumane. Vous nous avez initiés aux premiers pas de la recherche. Merci
pour votre collaboration, votre contribution et surtout votre esprit d’équipe.

Au corps professoral de la FMOS/FAPH

Pour votre dévouement et abnégation dans l’accomplissement de votre prestigieuse

tâche de transmission du savoir, pour la qualité de la formation reçue et la rigueur
dans l’exécution de votre mission.

A la famille Niaré, c’est l’occasion de vous remercier pour votre soutien

A tout ce qui de près ou de loin m’ont soutenu merci à tout un chacun.

iii
Hommage aux membres du jury

A notre Maitre et Président du jury : Pr Sékou Fantamady TRAORE

 PhD en Entomologie Médicale

 Directeur du Département d’Entomologie Médicale et des maladies à
transmission Vectorielle (DEMEVE) de l’ICER-Mali
 Responsable de l’enseignement en Zoologie à la FAPH.

Cher Maitre,

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous avez fait en acceptant de présider
ce jury. Votre bonne humeur et votre désir de vouloir toujours l’excellence font de vous
un modèle admiré de tous.

Que ce travail soit le témoin de notre sincère reconnaissance et de notre profonde

estime.

iv
A notre Maitre et juge : Dr Moctar TOUNKARA

 Docteur en Médecine
 Spécialiste en Epidémiologie
 Maitre-assistant au Département d’Enseignement et Recherche en Santé
Publique de la Faculté de Médecine (FMOS)

Cher Maitre,

Malgré vos diverses occupations, vous nous avez accueillis en acceptant de juger ce
travail.

Votre courage et votre engagement dans toutes vos entreprises font de vous un
homme d’exception et un professionnel dévoué.

Veuillez recevoir cher Maitre l’expression de notre profonde gratitude

v
A notre Maitre et juge : Dr Djènèba Koumba DABITAO

 Docteur en Pharmacie
 Spécialiste en Biologie Moléculaire et en Immunologie
 Maitre-assistant à la Faculté de Pharmacie
 Chef du Laboratoire ImmunoCore du Centre Universitaire de Recherche
Clinique (UCRC)

Chère Maitre,

C’est l’occasion pour nous de vous remercier de nous avoir accueillis au sein de votre
unité pour la formation. Au cours de notre séjour nous avons apprécié votre courage
et dévouement dans la recherche, votre disponibilité à transmettre le savoir et votre
qualité de femme battante font de vous un exemple à suivre.

Mère de tous les enfants, une fois de plus veuillez accepter l’expression de notre
profond respect et de nos sincères remerciements.

vi
A notre Maitre et co-directeur : Dr Drissa KONATE

 Docteur en Médecine
 Titulaire d’un Master en Epidémiologie
 Chercheur à la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie (FMOS)

Cher Maitre,
Tout au long de ce travail, nous avons apprécié vos qualités humaines et scientifiques.
Votre disponibilité constante et votre amour pour le travail bien fait font de vous un
Maitre respectable.
Permettez-nous cher Maitre de vous adresser l’expression de notre immense gratitude
et de notre sincère remerciement.

vii
A notre Maitre et Directeur de thèse : Pr Mahamadou DIAKITE

 DPhil en Immunogénétique à l’Université d’Oxford

 Professeur Titulaire d’Immunologie et de Génétique
 Responsable du Laboratoire Immunogénétique et Parasitologie de l’ICER-Mali
 Vice-recteur de l’Université des Sciences, des Techniques et des Technologies
de Bamako (USTTB)
 Directeur Scientifique Adjoint du Centre Universitaire de Recherche Clinique
(UCRC)
 Secrétaire Permanent du Comité d’Ethique de la (FMOS/FAPH)
Cher Maitre,
Vous nous avez fait un immense honneur en nous acceptant dans votre équipe de
recherche médicale. Tout au long de ce travail nous avons apprécié vos grandes
qualités scientifiques et humaines, vos enseignements et surtout votre sens élevé de
la responsabilité et de la rigueur dans le travail font de vous un exemple à suivre.
Cher Maître veuillez recevoir en toute modestie, l’expression de notre immense
gratitude.

viii
Table des matières
Liste des figures .................................................................................................................................. xi
Sigles et Abréviations .........................................................................................................................xii
1. Introduction ....................................................................................................................................... 1
2. Objectifs ............................................................................................................................................ 3
2.1. Objectif général ......................................................................................................................... 3
2. 2. Objectifs spécifiques ............................................................................................................... 3
3. Généralités........................................................................................................................................ 4
3.1. Malnutrition ................................................................................................................................ 4
3.1.1. Définition ............................................................................................................................. 4
3.1. 2. Epidémiologie ................................................................................................................... 4
3.1.3. Physiopathologie de la malnutrition................................................................................ 5
3.1.4. Indices anthropométriques [10] ....................................................................................... 5
3.1.5. Formes de malnutrition [1] ............................................................................................... 6
3.1.6. Prise en charge de la malnutrition .................................................................................. 8
3.2. Paludisme ................................................................................................................................ 11
3.2.1. Epidémiologie .................................................................................................................. 11
3.2.2. Symptômes du paludisme [29] ...................................................................................... 13
3.2.3. Populations exposées au paludisme............................................................................ 14
3.2.4. Charge de morbidité du paludisme .............................................................................. 14
3.2.5. Transmission du paludisme [29] ................................................................................... 15
3.2.6. Prévention du paludisme [30] ........................................................................................ 16
3.2.7. Diagnostic et traitement du paludisme ......................................................................... 18
3.2.8. Résistance aux antipaludiques ..................................................................................... 19
3.2.9. Surveillance de la lutte antipalustre.............................................................................. 20
3.2.10. Élimination du paludisme ............................................................................................. 20
3.2.11. Vaccins antipaludiques [29]......................................................................................... 21
3.3. Relation entre la malnutrition et le paludisme .................................................................... 24
4. Méthodologie .................................................................................................................................. 27
4.1. Cadre d’étude.......................................................................................................................... 27
4.1.1. Historique et situation géographique............................................................................ 27
4.1.2. Données géographiques ................................................................................................ 28
4.2. Type et période d’étude ......................................................................................................... 29
4.3. Population et échantillonnage .............................................................................................. 30

ix
 4.3.1. Critères d’inclusions ........................................................................................................ 30
4.3.2. Critères de non inclusion................................................................................................ 30
4.4. Variables mesurées ............................................................................................................... 31
4.5. Techniques de laboratoire..................................................................................................... 31
4.5.1. Détermination du taux d’hémoglobine en utilisant l’appareil Hemocue® Hb301 .. 31
4.5.2. Goutte épaisse/Frottis sanguins ................................................................................... 31
4.6. Méthode de collecte des données ....................................................................................... 31
4.7. Définitions opératoires ........................................................................................................... 32
4.8. Déroulement de l’étude ......................................................................................................... 32
4.9. Gestion et analyse des données .......................................................................................... 33
4.10. Considérations éthiques ...................................................................................................... 33
5. Résultats ......................................................................................................................................... 35
5.1. Résultats globaux ................................................................................................................... 35
5.2. Caractéristiques sociodémographiques .............................................................................. 35
5.3. Résultats descriptifs sur la malnutrition et le paludisme................................................... 38
5.4. Résultats analytiques sur la relation entre le paludisme et la malnutrition .................... 40
6. Commentaires et discussion ........................................................................................................ 45
6.1. Caractéristiques sociodémographiques .............................................................................. 45
6.2. Données descriptives............................................................................................................. 46
6.3. Relation entre paludisme et malnutrition ............................................................................ 48
6.4. Limites de l’étude.................................................................................................................... 51
7. Conclusion et recommandations ................................................................................................. 52
7.1. Conclusion ............................................................................................................................... 52
7.2. Recommandations ................................................................................................................. 52
9. Annexes .......................................................................................................................................... 61
9.1. Détermination du taux d’hémoglobine (cf. annexe1) ........................................................ 61
9.2. Technique de la goutte épaisse/frottis mince (cf. annexe 2) ........................................... 62
9.3. Questionnaire de l’enquête (cf. annexe 3).......................................................................... 66
9.4. Lettre du comité d’éthique (cf. annexe 4) ........................................................................... 75
10. Fiche signalétique........................................................................................................................ 76
SERMENT D’HIPPOCRATE...................................................................................................................... 78

x
Liste des figures

Figure 1. Facteurs favorisants la malnutrition .................................................................................. 4

Figure 2. Cycle de transmission du Plasmoduim falcifarum ........................................................ 13
Figure 3. Carte du Mali avec le village de Koila, cercle de Markala........................................... 27
Figure 4. Répartition des mères d’enfants selon les classes d’âge à Koïla Bamanan au mois
de novembre 2019 ............................................................................................................................. 36
Figure 5. Répartition des mères d’enfants selon leur activité à Koïla Bamanan au mois de
novembre 2019 ................................................................................................................................... 36
Figure 6. Répartition des mères d’enfants en fonction du régime de mariage à Koïla
Bamanan au mois de novembre 2019 ............................................................................................ 37
Figure 7. Répartition des mères d’enfants en fonction du niveau d’éducation à Koïla
Bamanan au mois de novembre 2019 ............................................................................................ 37
Figure 8. Répartition de la malnutrition selon le degré de sévérité chez les enfants de moins
de 5 ans à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019 .............................................................. 38
Figure 9. Corrélation entre la parasitémie et les indices du statut nutritionnel des enfants de
moins de 5 ans à Koïla Bamanan au moi de novembre 2019 .................................................... 44
Figure 10. Analyseur et microcuvette HemoCue .......................................................................... 61
Figure 11. Technique de la goutte épaisse .................................................................................... 64

Liste des tableaux

Tableau 1. Manifestations cliniques de marasme et de kwashiorkor [23] ................................... 8

Tableau 2. Répartition des enfants en fonction des classes d’âge et du sexe à Koïla
Bamanan au mois de novembre 2019 ............................................................................................ 35
Tableau 3. Types de malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan au
mois de novembre 2019.................................................................................................................... 38
Tableau 4. Prévalence de l’infection palustre, du nombre d’épisode palustre et de l’anémie
chez les enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019 ............... 39
Tableau 5. Répartition du type de malnutrition en fonction de l’infection palustre, du nombre
d’épisodes palustres et de l’anémie à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019 ............... 40
Tableau 6. Relation entre l’insuffisance pondérale et les variables explicatives chez les
enfants et mères à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019................................................ 41
Tableau 7. Relation entre la malnutrition chronique et les variables explicatives chez les
enfants et mères à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019................................................ 42
Tableau 8. Relation entre la malnutrition aigüe et les variables explicatives chez les enfants
et mères à Koïla au mois de novembre 2019 ................................................................................ 43

xi
Sigles et Abréviations

AL Artéméther Luméfantrine
ASAQ Artésunate-Amodiaquine
ASC Agent de Santé Communautaire
ASPE Aliments Supplémentaires Prêt à l’Emploie
ATPE Aliments Thérapeutiques Prêt à l’Emploi
CPN Consultation Prénatale
CRF Case Report Form (fiche de rapport des cas)
CSCom Centre de Santé Communautaire
CTA Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine
Dl Décilitre
ENA Emergency Nutrition Assessment (Evaluation Nutritionnelle en situation
d’Urgence)
F100 Formule lactée 100
F75 Formule lactée 75
FAO Food and Agriculture Organisation (Organisation des Nations Unis pour
l’Alimentation et l’Agriculture)
FAPH Faculté de Pharmacie
FMOS Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie
GE Goutte Epaisse
GIS Geographic Information System (système d’information géographique)
Hb Hémoglobine
HTA Hypertension Artérielle
IC Intervalle de Confiance
ICEMR International Center for Excellence in Malaria Research (Centre
International d’Excellence en Recherche sur le Paludisme)
ICER International Center for Excellence in Research (centre International
d’Excellence en Recherche)
IM Intra-Musculaire
IP Insuffisance Pondérale
IV Intra-Veineuse
Kg Kilogramme
MA Malnutrition Aigue
MAM Malnutrition Aiguë Modérée
MAS Malnutrition Aiguë Sévère
MC/RC Malnutrition Chronique/Retard de croissance
Mg Milligramme
Ml Millilitre
MRTC Malaria Research and Training Center (Centre de Recherche et de
Formation sur le Paludisme)
MUAC Mid-Upper Arm Circumference measure (Mesure du Périmètre Brachial)

xii
NIH/NIAID National Institutes of Health/National Institute of Allergies and Infectious
Diseases (Instituts Nationaux de Santé/Institut National d’Allergies et de
Maladies Infectieuses)
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OR Odds Ratio (rapport de côte)
P Plasmodium
P/A Rapport Poids-Age
P/T Rapport Poids-Taille
PH Potentiel Hydrogène
PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme
SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SMART
Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition
(Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste et Temporellement disponible)
SP Sulfadoxine-Pyriméthamine
SRO Solution de Réhydrations Orale
T/A Rapport Taille-Age
TDH Terre des Hommes
TDR Test de Diagnostic Rapide
UCRC University Clinical Research Center (Centre Universitaire de Recherche
Clinique)
UNICEF United Nations International Children’s Fund (Fonds International des
Nations Unies pour l'Enfance)
USTTB Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine

xiii
1. Introduction

La malnutrition est un état pathologique résultant d’un déséquilibre entre les apports
et les besoins de l’organisme en éléments nutritifs [1]. Elle est responsable de 45%
des causes de la mortalité infantile, surtout dans les pays où le système sanitaire est
précaire [2]. A l’échelle mondiale, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime
le nombre de cas de malnutrition chronique (MC) à 155 millions chez les enfants de
moins de 5 ans dont 39% sont enregistrés en Afrique [3]. La distribution des cas de
malnutrition varie en fonction des zones géographiques, et particulièrement en Afrique
subsaharienne où la prévalence oscille entre 18% et 51% [4]. Au Mali, les prévalences
de la malnutrition chronique (MC), de l’insuffisance pondérale (IP) et de la malnutrition
aigüe sont 24,1%, 18,6% et 10%, respectivement [5]. La distribution de la malnutrition
présente une grande variabilité en fonction des zones de résidence, allant de 28,9%
pour la forme chronique dans la région de Sikasso à 11% dans le district de Bamako
et dans la région de Kidal [5].

En dépit des efforts fournis dans le dépistage et la prise en charge des enfants
malnutris, la situation de la malnutrition reste encore mitigée en Afrique en raison de
la multitude des facteurs impliqués. Elle survient essentiellement à la suite d’un apport
alimentaire insuffisant et des maladies. D’autres facteurs favorisent aussi sa survenue
comme la faible diversité alimentaire, la mauvaise qualité des services de santé, le
manque d’hygiène, l’existence d’antécédent (ATCD) de malnutrition maternelle, le
niveau socio-économique de la famille [6-8]. Les infections à répétitions, qui se
développent le plus souvent dans des conditions environnementales déficientes sont
fréquemment associées à un mauvais état nutritionnel chez les enfants [6, 9, 10]. La
malnutrition est très souvent mentionnée aussi comme une cause sous-jacente de
près de la moitié de décès d’enfants dus aux infections à répétitions dans les pays à
faibles revenus [10, 11].

Le paludisme occupe une place importante parmi les maladies infectieuses

incriminées dans la survenue de la malnutrition chez les enfants africains [10].
L’association paludisme-malnutrition est fréquemment rencontrée en Afrique sub-
saharienne, et est responsable d’un nombre élevé de décès des enfants de moins de
5 ans. La relation entre le paludisme et la malnutrition reste toujours complexe, et a
fait l’objet de beaucoup d’études dont les résultats sont parfois contradictoires [12,

1
13]. Si le rôle des parasitoses, comme le paludisme, dans la survenue de la
malnutrition est établi chez les enfants dans les zones d’endémie palustre [9],
l’implication de la malnutrition dans la survenue du paludisme reste toujours une
controverse. Toutefois, leur coexistence constitue un sérieux problème de santé de
par la mortalité élevée qu’elle engendre dans la couche cible. Aussi, l’association entre
le paludisme et la malnutrition altère les capacités d’apprentissage et physiques de
l’enfant [10, 14].

L’exploration de la relation entre la malnutrition et le paludisme, surtout dans les pays

à revenus faibles où ces deux pathologies sont fréquentes, permettra de mieux
comprendre le fardeau de la coexistence de ces deux maladies. C’est dans ce cadre
que ce travail a été initié pour étudier la relation entre la malnutrition et le paludisme
chez les enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan dans la région de Ségou. Le
choix de cette localité a été motivé par le fait que c’est une zone de riziculture irriguée
par le barrage hydraulique de Markala où les parasitoses sont fréquentes [15]. C’est
également l’un de nos sites du programme ICEMR, où nous collectons les données
sur le paludisme en début et fin de saison. Lors du passage en début de saison 2019,
nous avons trouvés une prévalence parasitaire à 9% et celle de l’anémie à 31% dont
plus de 70% ont été observés chez les enfants de moins de 5 ans (rapports
préliminaires de passage du mois de juin 2019, non publié).

Etant donné que le paludisme et la malnutrition sont les principales causes de

l’anémie, surtout chez les enfants de moins de cinq ans [16, 17]. Nous nous sommes
proposés de déterminer les prévalences de la malnutrition et le paludisme, et leur
association dans cette localité afin d’implémenter des stratégies appropriées tenant
en compte des aspects préventifs et curatifs de ces deux pathologies.

2
2. Objectifs

2.1. Objectif général

Etudier la relation entre la malnutrition et le paludisme chez les enfants de moins de

5 ans dans le village de Koïla Bamanan au mois de novembre 2019

2. 2. Objectifs spécifiques

 comparer la prévalence de l’infection palustre en fonction du statut nutritionnel

des enfants de moins de 5 ans à Koila Bamanan ;
 comparer le nombre d’épisode palustre en fonction du statut nutritionnel des
enfants de moins de 5 ans à Koila Bamanan ;
 déterminer les facteurs associés à la malnutrition chez les enfants de moins de
5 ans à Koila Bamanan ;
 déterminer la corrélation entre la parasitémie et les indices du statut nutritionnel
des enfants de moins de 5 ans à Koila Bamanan.

3
3. Généralités

3.1. Malnutrition

3.1.1. Définition

La malnutrition se définit comme un état pathologique résultant de la carence ou de

l’excès, relatif ou absolu, d’un ou de plusieurs nutriments essentiels, que cet état se
manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses biochimiques,
anthropométriques ou physiologiques [18].

3.1. 2. Epidémiologie

Le déséquilibre nutritionnel peut être expliqué par trois facteurs principaux : la

réduction de l'apport alimentaire, les pertes accrues ou l'utilisation altérée des
nutriments et l'augmentation des besoins énergétiques. Chez un enfant malade, il
peut y avoir la combinaison simultanée de ces 3 facteurs.

Figure 1. Facteurs favorisants la malnutrition

Source : https://www.unicef.org/french/sowc98/f025.htm (consulté le 11/04/2020)

4
3.1.3. Physiopathologie de la malnutrition

Les mécanismes pathogéniques de la malnutrition chez les enfants sont complexes.

Le déséquilibre, survenu à la suite d’une diminution des apports ou d’une
augmentation des besoins métaboliques en micronutriments, entraîne une perte
tissulaire avec des conséquences délétères sur l’organisme.

Les muscles et la graisse constituent les réserves de l’organisme, suite à une

réduction ou une augmentation de l’apport alimentaire, ces réserves énergétiques
sont mobilisées et on assiste à une fonte de la masse musculaire et de la masse
graisseuse [19]. Si cette perte n’est pas compensée rapidement et correctement,
s’ensuit une réduction des besoins nutritionnels puis celle du métabolisme de base
pouvant se poursuivre jusqu'à l’installation d’un déséquilibre entre le rapport besoins
et apports. Pour répondre à la diminution de métabolisme de base, le corps utilise
d'abord le tissu adipeux puis les protéines comme source d'énergie. Par la suite, cet
état de fait entraine ainsi le fameux cercle vicieux du risque nutritionnel, associant une
redistribution de la masse corporelle et une diminution du renouvellement de la
synthèse des protéines [20].

La malnutrition entraîne un déficit des masses musculaires et graisseuses, une

augmentation de l’eau totale avec perturbation de l’ionogramme sanguin. Tandis
qu’une réduction du renouvellement de la synthèse des protéines entraîne la
diminution de la synthèse de l’albumine et enzymatique, et une diminution de la
défense immunitaire [20, 21].

3.1.4. Indices anthropométriques [10]

3.1.4.1. Indice poids pour taille (P/T)

Il compare le poids de l’enfant au poids de référence pour sa taille selon l’organisation

mondiale de la santé (OMS). Cet indice apprécie le degré de maigreur ou d’obésité,
en d’autres termes, l’évolution harmonieuse entre le poids et la taille. Il permet de
diagnostiquer facilement la malnutrition aiguë, contemporaine à la mesure, sans se
préoccuper d’une estimation correcte de l’âge ni des antécédents nutritionnels. Une
baisse de cet indice traduit souvent une perte rapide de poids suite à une diminution.
Il est considéré comme un indicateur de la malnutrition aiguë ou de la maigreur
(cachexie).

5
3.1.4.2. Indice taille pour âge (T/A)

Il compare la taille de l’enfant à la taille de référence pour son âge selon l’OMS. Il
permet d’identifier les retards ou les avancés de croissance en taille. C’est un
indicateur temporel qui permet d’apprécier les répercussions des déficits sur la
croissance de la taille. Cet indice semble être le plus sensible aux variations à long
terme de l’état nutritionnel. Dans la plupart des pays en développement, la prévalence
du retard de croissance commence à augmenter à partir de 3 mois. Ensuite le
processus du retard de croissance se ralentit vers l’âge de trois ans après quoi la taille
moyenne évolue parallèlement à la courbe de référence [22]. L’indice taille/âge est
présenté comme indicateur d’un retard de croissance statural (malnutrition chronique).

3.1.4.3. Indice poids pour âge (P/A)

Il compare le poids de l’enfant au poids de référence pour les enfants du même âge.
Il apprécie les déficits ou les excès pondéraux. Il est utilisé généralement dans les
études longitudinales car il est possible de se référer aux mesures antérieures pour
pouvoir faire les estimations. En cas d’étude transversale, un diagnostic basé
uniquement sur cet indice ne tient pas compte des disparités de taille entre individus
de même âge. L’indice poids/âge peut alors conduire à un diagnostic erroné quand il
s’agit d’une malnutrition récente ou aiguë. La baisse de cet indice traduit une
insuffisance pondérale.

3.1.4.4. Périmètre brachial (PB)

Il donne une estimation relativement fiable de la masse musculaire. La réduction de

la masse musculaire est l’un des mécanismes les plus frappants d’adaptation à des
apports en énergie insuffisante. Il est signe de malnutrition aiguë. C’est un indice qui
permet d’identifier rapidement les enfants à risque des formes sévères de malnutrition.

3.1.5. Formes de malnutrition [1]

3.1.5.1. Malnutrition chronique (retard de croissance)

Elle se traduit par un enfant ayant une taille trop petite pour son âge. Elle se détermine
par la mesure de l’indice taille/âge. La malnutrition chronique se développe lentement

6
en lien avec une ration alimentaire inadéquate dans une situation socio-sanitaire
précaire.

3.1.5.2. Malnutrition aigüe ou émaciation (maigreur)

Elle se traduit par un faible poids rapporté à la taille d’un enfant. Elle se développe
rapidement en relation avec une situation ponctuelle de manque (période de soudure
difficile, épidémie sévère, changement soudain ou répété du régime alimentaire,
conflit). Cette forme de malnutrition se mesure par l’indice poids/taille. La malnutrition
aigüe comprend deux formes ; la malnutrition aigüe modérée (MAM) qui se caractérise
par une perte de poids modérée (indice P/T compris entre 70% et 80% de la moyenne)
et la malnutrition aiguë sévère (MAS) qui se caractérise par une perte de poids
majeure (indice P/T ˂70%).

Les formes cliniques de la malnutrition aigüe comprennent le marasme et le

kwashiorkor. Ces formes peuvent être dues à deux types, soit une carence
énergétique (marasme), soit une carence protéinique (kwashiorkor). L'idée que le
marasme est lié à un déficit calorique tandis que le kwashiorkor résulte d'un déficit
protéique est, cependant, simpliste comme le précise l'Organisation des Nations unies
pour l'alimentation et l'agriculture qui explique que ces deux maladies peuvent non
seulement avoir des causes bien plus complexes mais aussi interagir entre elles.

Le marasme nutritionnel est une forme de malnutrition grave du fait d'une insuffisance
énergétique globale, accompagnée de carence en protéine. Il est souvent dû à
l'abandon précoce du lait maternel, remplacé trop tôt par un lait fortement dilué et des
céréales, chez l'enfant âgé en général de moins d’un an. Il entraîne une importante
perte de poids et un retard de croissance. Parfois, le marasme nutritionnel est lié à
une disette ou une famine, comme c'est le cas dans les pays en voie de
développement. Le marasme nutritionnel peut également survenir en cas de
prématurité et de troubles digestifs (problème d'absorption des nutriments). Il touche
principalement les jeunes enfants dans leur première année. C'est un problème de
santé publique en Afrique et dans d'autres pays en voie de développement.

Les facteurs favorisant le marasme nutritionnel sont nombreux :

- des infections intestinales ou respiratoires répétées ;

7
- des maladies infectieuses de l'enfance (coqueluche, rougeole) ;
- des affections parasitaires, notamment le paludisme et les vers intestinaux ;
- des facteurs socio-économiques très défavorables (quantité journalière de lait
infantile insuffisante ou parfois dilué) ;
- la méconnaissance des besoins nutritionnels de l'enfant avec notamment un
allaitement maternel prolongé sans aliments de complément adaptés : l'apport
calorique total sera trop faible ainsi que l'apport en protéine.

Le kwashiorkor est un syndrome de malnutrition par carence en protéines. Le terme,

qui signifie enfant (kwashi) rouge (orkor) dans la langue des Ashanti du Ghana, fait
référence à la rougeur de la peau des enfants qui en sont touchés. Le kwashiorkor
touche principalement les jeunes enfants qui, âgés de six mois à trois ans, à la
naissance d'un second enfant dans leur famille, sont brutalement sevrés du lait
maternel et passent à une alimentation trop pauvre en protéines. Il se caractérise par
la fonte musculaire, des œdèmes des membres inférieurs, une ascite, une
hépatomégalie et une hypo albuminémie à la prise de sang (responsable des
œdèmes).

Tableau 1. Manifestations cliniques de marasme et de kwashiorkor [23]

Marasme Kwashiorkor
Fonte musculaire extrême survenant Œdème le plus souvent généralisé
après une fonte adipeuse
Peau amincie Dépigmentation et décoloration de la
peau et des cheveux
Cheveux fins et secs Visage bouffi
Peau des fesses plissés et pendante Peau craquelée
Envie permanent de manger Anorexie
Grande vivacité Apathie
Aspect de vieillard Hépatomégalie

3.1.6. Prise en charge de la malnutrition

Globalement la prise en charge se fait selon le degré de sévérité et en fonction du

type de la malnutrition.

8
3.1.6.1. Prise en charge de la malnutrition modérée

La prise en charge se fait au niveau communautaire et dans les structures de santé

par des agents de santé. Les aliments utilisés sont la farine industrielle améliorée en
complexe minéralo-vitaminique (Superceralplus ou Supercereal 2), la farine locale
enrichies (Misola) et les aliments supplémentaires prêt à l’emploi ASPE
(Supplemetary Plumpy ou Plumpysup). Le déparasitage et la prévention de la carence
en vitamine A se fait également au cours des visites de suivi [24].

3.1.6.2. Prise en charge de la malnutrition chronique

La prise en charge se fait au niveau social à travers la promotion de l’allaitement

maternel exclusif et d’une alimentation diversifiée, et au niveau sanitaire par la
supplémentation en vitamines et en minéraux (vitamine A, fer, zinc, iode).

3.1.6.3. Prise en charge de la malnutrition sévère

L’OMS a publié en 2013 de nouvelles directives thérapeutiques pour la prise en

charge des enfants de moins de cinq ans qui souffrent de malnutrition aiguë sévère
dans le monde. On parle de malnutrition aiguë sévère quand un enfant souffre
d’émaciation sévère s’accompagnant ou non d’un œdème dû à la rétention d’eau.
L’enfant et le nourrisson en sont atteints quand leur alimentation ne leur apporte pas
assez d’énergie, de protéines et de micronutriments et qu’ils souffrent d’autres
problèmes de santé comme des infections à répétition. Elle est diagnostiquée quand
la circonférence du bras est inférieure à 115 mm ou quand le rapport poids/taille de
l’enfant est fortement réduit.

Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère sont parmi les personnes les plus
vulnérables au monde. Ils sont très maigres : leur organisme a utilisé la plus grande
partie de la graisse et de la masse musculaire du corps pour rester en vie. Sa prise
en charge est basée sur l'utilisation de préparations lactées et est réalisée en 3 phases
[22] :

 Phase initiale de rééquilibrage, elle consiste à reconnaitre et à traiter dans un

hôpital ou un centre de santé, les complications pouvant mettre en jeux la vie de

9
 l’enfant, à corriger les troubles métaboliques, à pallier certaines carences et à
commencer à nourrir l’enfant.

La déshydratation est traitée par des solutions de réadaptation toutes prêtes comme
le ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition) ou plus classiques (SRO soit
Solutions de Réhydratation Orale) :

 la réalimentation : l'OMS (Organisation Mondiale de la santé) recommande la

formule lactée F75 (75 kcal/100 ml) qui suffit à couvrir les besoins de base tant
en protéines qu'en énergie (à raison de 135 ml/kg c'est à dire 100 kcal/kg),
répartis entre 5 et 8 repas/jour. Il permet d’amorcer le rétablissement des
fonctions métaboliques et de rétablir l’équilibre nutritionnel électrolytique. Ce
lait est formulé de façon à ce que les patients ne prennent pas du poids durant
cette période [24].

 la correction des carences en vitamines et minéraux est associée. Il faut

ensuite traiter toutes les infections possibles et corriger éventuellement une
anémie

 Phase de transition de 48 à 72 heures.

 Une phase de réhabilitation nutritionnelle : pour prendre un maximum de poids.
L'OMS recommande la préparation lactée F100 (100 kcal/100 ml) à raison de 150
à 200 ml/kg/jour, ce qui correspondant à 150 à 200 kcal/kg. Cela permet des gains
de poids pouvant aller jusqu'à 20 g/kg/jour. Pour calculer le gain de poids obtenu,
on utilise la formule suivante : (Poids observé - Poids initial x 100) / (Poids initial x
nombre de jours de traitement). Le poids initial est le poids au début de la phase
de réhabilitation.

Le suivi de l’enfant après la sortie du centre est une étape importante dans la prise en
charge des enfants malnutris. Cette phase permet d’éviter les rechutes et d’assurer le
développement physique, mental et affectif continu de l’enfant.

La sortie de l’enfant dépend de certains critères comme l’indice P/T˂ -1 écart-type de

la médiane de la référence (OMS), la capacité de l’enfant à consommer une quantité
suffisante de repas préparé par la mère, le traitement de toutes les carences ou
complications ou en cours de traitement, la mise en route du programme de

10
vaccination complet de l’enfant. Cette sortie dépend aussi de la capacité de la mère
(ou personne en charge) à préparer les repas appropriés et de le faire manger, de
jouer avec l’enfant avec les jouets appropriés, de traiter à domicile la diarrhée, la
fièvre, l’infection respiratoire aiguë, et de reconnaitre les signes qui montrent qu’elle
doit faire appel à une assistance médicale. En fin la capacité de l’agent sanitaire à
assumer le suivi de l’enfant et à apporter une aide à la mère.

3.2. Paludisme

3.2.1. Epidémiologie

Le paludisme est dû à des parasites du genre Plasmodium transmis à l’homme par

des piqûres de moustiques femelles de l’espèce Anopheles infectés, appelés
« vecteurs du paludisme » (Figure 2). Il existe cinq espèces de parasites responsables
du paludisme chez l’homme, dont deux – P. falciparum et P. vivax – sont les plus
dangereuses.

La distribution du paludisme est très variable en fonction des zones géographiques.

Cette variabilité de la distribution est sous la dépendance de certains facteurs comme
ceux liés aux vecteurs, à l’espèce plasmodiale, à l’hôte et à l’environnement [25]. En
2018, P. falciparum a été à l’origine de 99,7 % des cas estimés de paludisme dans la
Région africaine de l’OMS où le Nigeria reste le pays le plus touché avec 25% parmi
les cas enregistrés en Afrique, de 50 % des cas dans la Région de l’Asie du sud-est,
de 71 % dans la Région de la Méditerranée orientale et de 65 % dans la Région du
Pacifique occidental [26]. P. vivax est le parasite prédominant dans la Région OMS
des Amériques, où il est à l’origine de 75 % des cas.

La situation épidémiologique du paludisme est décrite à partir des indices qui

permettent d’établir la répartition du paludisme dans l’espace (zones à risques) et
dans le temps (saisons de transmission). Cette répartition est sous la dépendance du
climat et de la température qui sont les deux éléments environnementaux clés jouant
un rôle majeur dans la transmission du paludisme.

L’indice de stabilité, déterminé par Macdonald [27] caractérise l’enracinement du

paludisme et permet de distinguer :

11
  Les zones de paludisme stable, où la forte transmission entraîne une
prémunition. Celle-ci n’empêche pas les habitants d’être parasités mais limite
les manifestations pathologiques aux classes d’âges les plus jeunes alors que
les adultes sont peu touchés.
 Les zones de paludisme instable, où le caractère épisodique de la transmission
ne permet pas le développement de la prémunition ; la maladie sévit alors sous
forme d’épidémie touchant toutes les classes d’âges.

Au Mali, la situation épidémiologique du paludisme varie en fonction des faciès géo-

climatiques. Il existe cinq modalités épidémiologiques de transmission du paludisme
[28].

 Une zone soudano-guinéenne à transmission saisonnière longue ≥ 6mois, où

l’indice plasmodique chez les enfants est ≥ 80%. L’état de prémunition est
acquis vers l’âge de 5-6 ans ;
 Une zone sahélienne à transmission saisonnière courte ≤3 mois, l’indice
plasmodique se situe entre 50-70%. L’état de prémunition est rarement atteint
avant l’âge de 9-10 ans ;
 Une zone de transmission sporadique voire épidémique correspondant aux
régions du Nord et à certaines localités des régions de Koulikoro et de Kayes.
L’indice plasmodique est en dessous de 5%. Tous les groupes d’âge sont à
risque de paludisme grave ;
 Des zones de transmission bi ou plurimodales comprenant le delta intérieur du
fleuve Niger et les zones de barrage et de riziculture. L’indice plasmodique se
situe entre 40-50%. L’anémie reste un phénotype clinique important ;
 Des zones peu propices à l’impaludation particulièrement dans les milieux
urbains comme Bamako et Mopti où le paludisme est hypoendémique. L’indice
plasmodique est ≤10% et les adultes peuvent faire des formes graves et
compliquées de paludisme.

12
Figure 2. Cycle de transmission du Plasmoduim falcifarum

Source : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/maladies-
infectieuses/protozoaires-extra-intestinaux/paludisme (posté par Richard D.
Pearson en mai 2019).

3.2.2. Symptômes du paludisme [29]

Le paludisme est une affection fébrile aiguë. Chez un sujet non immunisé, les
symptômes apparaissent généralement au bout de 10 à 15 jours après la piqûre de
moustique infectante. Les premiers symptômes comme la fièvre, les céphalées et les
frissons peuvent être modérés et difficiles à attribuer au paludisme. S’il n’est pas traité
dans les 24 heures, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une affection
sévère souvent mortelle.

Les enfants fortement atteints développent fréquemment un ou plusieurs des

symptômes suivants : anémie sévère, détresse respiratoire consécutive à une acidose
métabolique ou paludisme cérébral.

13
Chez l’adulte, il est également courant d’observer une insuffisance polyviscérale.
Dans les zones d’endémie, les personnes peuvent parfois être partiellement
immunisées, et il peut y avoir des infections asymptomatiques.

3.2.3. Populations exposées au paludisme

En 2018, près de la moitié de la population mondiale était exposée au risque de

contracter le paludisme. La plupart de ces cas et décès dus à cette maladie
surviennent en Afrique subsaharienne. Toutefois, les Régions OMS de l’Asie du sud-
est, de la Méditerranée orientale, du Pacifique occidental et des Amériques sont
également des zones à risque [29].

Certains groupes de population courent un risque beaucoup plus élevé que d’autres
de contracter le paludisme et d’être gravement atteints : les nourrissons, les enfants
de moins de cinq ans, les femmes enceintes, les personnes vivant avec le VIH/SIDA,
les migrants non immunisés, les populations itinérantes et les voyageurs. Les
programmes nationaux de lutte contre le paludisme doivent prendre des mesures
particulières pour protéger ces groupes contre le paludisme, en tenant compte de leur
situation.

3.2.4. Charge de morbidité du paludisme

Selon le dernier rapport de l’OMS sur le paludisme dans le monde, publié en

décembre 2019, il y a eu 228 millions de cas de paludisme en 2018, contre
231 millions en 2017. On estime à 405 000 le nombre de décès dus à la maladie en
2018, un chiffre en baisse par rapport aux 416 000 décès enregistrés en 2017 [26]. La
part de la charge mondiale de morbidité palustre supportée par la Région africaine de
l’OMS reste disproportionnée. En 2018, 93 % des cas de paludisme et 94 % des
décès imputables à cette maladie sont survenus dans cette Région.

En 2018, plus de la moitié des cas dans le monde ont été enregistrés dans six pays :
Nigéria (25 %), République démocratique du Congo (12 %), Ouganda (5 %), et Côte
d’Ivoire, Mozambique et Niger (4 % chacun).

14
Le groupe le plus exposé à la mortalité palustre est celui des enfants de moins de
cinq ans ; en 2018, ils ont représenté 67 % de l’ensemble des décès dus au paludisme
(272 000).

3.2.5. Transmission du paludisme [29]

Dans la plupart des cas, le paludisme est transmis par les piqûres des anophèles
femelles. Il existe plus de 400 espèces différentes de moustique Anopheles, dont une
trentaine sont des vecteurs très importants dans la transmission du Plamodium.
Toutes les espèces importantes vectrices du paludisme piquent généralement entre
le crépuscule et l’aube. L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au
parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement.

Les Anopheles pondent leurs œufs dans l’eau. Ces œufs éclosent en larves puis
deviennent des moustiques adultes. Les moustiques femelles recherchent un repas
de sang pour nourrir leurs œufs. Chaque espèce a ses préférences concernant son
habitat aquatique ; certaines par exemple préfèrent de petites quantités d’eau douce
peu profondes, comme les flaques et les empreintes laissées par les sabots
d’animaux, que l’on trouve en abondance pendant la saison des pluies dans les pays
tropicaux.

La transmission est plus intense là où les espèces de moustiques ont une durée de
vie plus longue (ce qui permet au parasite d’achever son cycle de développement à
l’intérieur du moustique) et là où ils piquent plutôt les êtres humains que les animaux.
La longue durée de vie et la forte préférence pour l’homme des espèces africaines de
vecteurs expliquent qu’environ 90 % des cas de paludisme recensés dans le monde
surviennent en Afrique.

La transmission dépend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur
l’abondance et la survie des moustiques, par exemple du régime de précipitations, de
la température et de l’humidité. Dans beaucoup d’endroits, la transmission est
saisonnière avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies. Des épidémies
de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d’autres conditions favorisent
soudainement la transmission dans des régions où les populations sont peu ou pas
du tout immunisées. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement

15
immunisées se déplacent vers des régions de transmission intense, par exemple pour
trouver du travail ou en tant que réfugiés.

L’immunité humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes
dans les zones de transmission modérée à intense. Une immunité partielle se
développe après des années d’exposition et, bien qu’elle ne confère jamais une
protection totale, elle réduit le risque que l’infection palustre cause des troubles
sévères. C’est la raison pour laquelle la plupart des décès par paludisme en Afrique
surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission
et où la population est peu immunisée, tous les groupes d’âge sont exposés.

3.2.6. Prévention du paludisme [30]

La lutte antivectorielle est le principal moyen de prévenir et de réduire la transmission

du paludisme. Si la couverture par les interventions de lutte antivectorielle est
suffisante dans une région donnée, l’ensemble de la communauté sera protégé.

3.2.6.1. Lutte antivectorielle [29]

L’OMS recommande d’assurer une lutte antivectorielle efficace pour protéger toutes
les populations exposées au risque de contracter le paludisme. Deux formes de lutte
antivectorielle sont efficaces dans beaucoup de situations : les moustiquaires
imprégnées d’insecticide et la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur
des habitations.

La pulvérisation à effet rémanent offre un autre moyen très efficace de réduire

rapidement la transmission du paludisme. Elle consiste à pulvériser l’intérieur des
habitations, une ou deux fois par an en général. Mais pour obtenir une protection
communautaire significative, il faut un niveau de couverture élevé.

Au niveau mondial, la protection par pulvérisation à effet rémanent, qui a atteint un pic
de 5 % en 2010, ne dépassait pas 2 % en 2018, un recul observé dans toutes les
Régions de l’OMS, sauf dans la Région OMS de la Méditerranée orientale. La baisse
de la couverture intervient à mesure que les pays remplacent les pyréthrinoïdes par
des insecticides plus coûteux afin d’atténuer la résistance des vecteurs aux
pyréthrinoïdes.

16
3.2.6.2. Antipaludiques [29, 31]

La maladie peut également être prévenue au moyen d’antipaludiques. Les voyageurs

peuvent se protéger au moyen d’une chimioprophylaxie qui supprime le stade sanguin
de l’infection palustre, ce qui évite que la maladie ne se déclare. L’OMS recommande
en outre le traitement préventif intermittent par la sulfadoxine-pyriméthamine pour les
femmes enceintes vivant dans des zones où la transmission est modérée à forte, à
chaque visite prénatale programmée après le premier trimestre. De même, pour les
nourrissons vivant en Afrique dans des zones de forte transmission, trois doses de
sulfadoxine-pyriméthamine en traitement préventif intermittent sont recommandées
en même temps que les vaccinations systématiques.

Depuis 2012, l’OMS recommande la chimioprévention saisonnière du paludisme

comme stratégie complémentaire de prévention antipaludique pour le Sahel, sous-
région de l’Afrique. Cette stratégie prévoit l’administration d’un traitement d’un mois
d’amodiaquine et de sulfadoxine-pyriméthamine à tous les enfants de moins de
cinq ans pendant la saison de forte transmission.

3.2.6.3. Résistance aux insecticides

Les progrès de la lutte antipaludique enregistrés depuis 2000 sont dus avant tout au
meilleur accès aux interventions antivectorielles, surtout en Afrique subsaharienne.
Mais cette avancée est menacée par l’émergence d’une résistance des moustiques
Anopheles. Selon le dernier Rapport sur le paludisme dans le monde, 73 pays ont
signalé une résistance à au moins une des quatre classes d’insecticides généralement
utilisées entre 2010 et 2018, et 27 pays ont notifié une résistance à toutes les classes
d’insecticides principales [31]

Malgré l’émergence et la propagation de la résistance aux pyréthrinoïdes, les

moustiquaires imprégnées assurent encore un niveau élevé de protection dans la
plupart des situations, ainsi que l’a démontré une étude étendue portant sur cinq pays,
coordonnée par l’OMS et effectuée entre 2011 et 2016 [32].

Si les conclusions de l’étude sont encourageantes, l’OMS continue d’insister sur

l’urgence de pouvoir disposer d’outils nouveaux et améliorés pour la riposte mondiale.
Afin d’éviter une érosion de l’effet des principaux outils de lutte antivectorielle, l’OMS

17
souligne aussi que tous les pays confrontés à la transmission doivent absolument
mettre au point et appliquer des stratégies efficaces contre la résistance aux
insecticides.

3.2.7. Diagnostic et traitement du paludisme

Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie

et permettent d’éviter le décès. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du
paludisme. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P.
falciparum, est une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA).

L’OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par
un diagnostic basé sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test
diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. La confirmation
parasitologique peut être obtenue en 30 minutes ou moins. Un traitement sur la seule
base des symptômes ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est
pas possible. On trouvera des recommandations plus détaillées dans les Directives
pour le traitement du paludisme [22].

Les différentes combinaisons thérapeutiques proposées par le PNLP au Mali pour le

traitement de l’accès palustre simple sont (i) l’Artéméther-Luméfantrine (AL) et (ii)
l’association Artésunate + Amodiaquine (ASAQ©).

Pour le traitement des accès graves, l’artésunate injectable est le médicament de

première intention par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) jusqu’à ce que
le patient puisse prendre ses médicaments par voie orale. En l’absence d’artésunate
injectable, l’artéméther en injection ou la quinine injectable peuvent être utilisés.

Les traitements adjuvants seront donnés en fonction des manifestations cliniques du

paludisme grave, notamment la correction de l’hypoglycémie, la déshydratation,
l’anémie, la fièvre, les convulsions, le coma et les problèmes respiratoires, rénaux et
cardiovasculaires.

L’artésunate suppositoire est utilisée pour le pré-transfert des cas graves au niveau
supérieur pour une meilleure prise en charge. La politique nationale de lutte contre le
paludisme précis dans son document que le traitement du paludisme chez la femme
enceinte doit être fait avec la quinine injectable et comprimé au cours du premier

18
trimestre, et les CTA à partir du deuxième trimestre. Un plan national de surveillance
de la pharmacovigilance a été mis en place pour assurer la sécurité des patients [33]

3.2.8. Résistance aux antipaludiques

La résistance aux antipaludiques est un problème récurrent. La résistance des

parasites du paludisme appartenant à l’espèce P. falciparum aux précédentes
générations de médicaments comme la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine
(SP) s’est généralisée au cours des années 1950 et 1960, sapant les efforts de lutte
antipaludique et inversant la tendance des progrès accomplis en matière de survie de
l’enfant.

Il est essentiel de préserver l’efficacité des antipaludiques pour combattre et éliminer

la maladie. Leur efficacité doit être régulièrement suivie pour permettre aux pays
d’endémie palustre d’adapter leur politique de traitement, d’assurer la détection
précoce de la pharmacorésistance et de prendre les mesures de riposte voulues là où
elle apparaît.

En 2013, l’OMS a lancé une action d’urgence contre la résistance à l’artémisinine dans
la sous-région du Bassin du Mékong, un plan d’attaque de haut niveau pour contenir
la propagation des parasites résistants et fournir des outils de lutte salvateurs aux
populations exposées au risque de paludisme. Mais, alors même que ces travaux
étaient en cours, d’autres poches de résistance indépendantes sont apparues dans
de nouvelles zones géographiques de la sous-région. En parallèle, une résistance
accrue aux médicaments associés au CTA a été notifiée à certains endroits [34]. Une
nouvelle approche s’est avérée nécessaire pour suivre l’évolution de la situation du
paludisme.

En mai 2015, lors de l’Assemblée mondiale de la Santé, l’OMS a présenté une

stratégie pour l’élimination du paludisme dans la sous-région du Bassin du Mékong
(2015-2030), qui a été approuvée par tous les pays de cette sous-région. La stratégie
préconise une action immédiate afin d’éliminer toutes les espèces de plasmodies à
l’origine de la maladie chez l’homme dans la région d’ici à 2030, les interventions
devant cibler en priorité les zones où le paludisme polypharmacorésistant a pris
racine.

19
3.2.9. Surveillance de la lutte antipalustre

La surveillance consiste à suivre l’évolution de la maladie et les réponses

programmatiques qui y sont apportées puis de prendre des mesures sur la base des
données reçues. Actuellement, de nombreux pays où la charge du paludisme est
élevée disposent de systèmes de surveillance limités et ne sont en mesure d’évaluer
ni la répartition de la maladie, ni les tendances, ce qui ne permet pas de prendre des
mesures optimales et de riposter aux flambées.

Une surveillance efficace doit être assurée à toutes les étapes, jusqu’à l’élimination
du paludisme. Des systèmes de surveillance plus solides sont donc nécessaires
d’urgence pour permettre une riposte rapide et efficace dans les régions d’endémie,
et éviter ainsi les flambées et les résurgences, suivre les progrès, de même que mettre
les gouvernements et la communauté mondiale de la lutte antipaludique face à leurs
responsabilités.

En mars 2018, l’OMS a publié un manuel de référence sur la surveillance, le suivi et

l’évaluation du paludisme, précisant les normes mondiales de surveillance et guidant
les pays dans leurs efforts de renforcement des systèmes de surveillance [34].

3.2.10. Élimination du paludisme

L’élimination du paludisme est définie comme l’interruption de la transmission locale

d’une espèce de Plasmodium bien spécifiée dans une zone géographique définie à la
suite d’efforts délibérés. Des mesures continuelles sont requises pour éviter le
rétablissement de la transmission. L’éradication du paludisme est définie comme étant
la réduction permanente à zéro de l’incidence mondiale de l’infection causée par les
parasites du paludisme humain à la suite d’activités délibérées. Il n’y a plus besoin
d’interventions une fois que la maladie a été éradiquée.

À l’échelle mondiale, l’élimination gagne du terrain, davantage de pays se rapprochant

de l’objectif visant à faire tomber le nombre de cas de paludisme à zéro. En 2018,
27 pays ont notifié moins de 100 cas indigènes de paludisme, contre 17 pays en 2010.
Les pays étant parvenus pendant au moins trois années consécutives à zéro cas
locaux de paludisme remplissent les conditions requises pour demander à l’OMS la
certification de l’élimination du paludisme [35]. Ces dernières années, le Directeur

20
général de l’OMS a ainsi certifié que 10 pays avaient éliminé le paludisme : le Maroc
(2010), le Turkménistan (2010), l’Arménie (2011), les Maldives (2015), le Sri Lanka
(2016), le Kirghizistan (2016), le Paraguay (2018), l’Ouzbékistan (2018), l’Algérie
(2019) et l’Argentine (2018). Le Cadre pour l’élimination du paludisme de l’OMS (2017)
propose un ensemble détaillé d’outils et de stratégies pour atteindre l’élimination et
maintenir ce statut [36].

3.2.11. Vaccins antipaludiques [29]

3.2.11.1. Principes de la vaccination contre le paludisme

Les parasites du paludisme subissent un développement cyclique au cours duquel ils

doivent passer par certaines phases chez l'hôte invertébré (par exemple, fécondation
et sporogonie chez les moustiques anophèles) et par d'autres chez l'hôte vertébré (par
exemple, schizogonie exo-érythrocytaire, schizogonie sanguine et
gamétocytogénèse). La sporogonie produit des sporozoïtes infectants pour l'hôte
vertébré. La schizogonie exoérythrocytaire (tissulaire) donne des mérozoïtes qui
infectent les érythrocytes et déclenchent la schizogonie sanguine laquelle est
responsable des manifestations cliniques du paludisme. La gamétocytogénèse
produit des gamétocytes, formes du parasite qui, lorsqu'elles sont présentes dans le
sang, entraînent l'infection du moustique vecteur. Les sporozoïtes, les mérozoïtes et
les gamètes sont des parasites libres, tandis que les schizontes exoérythrocytaires et
érythrocytaires vivent à l'intérieur des cellules de l'hôte. Compte tenu des nombreux
stades de développement différents des plasmodies, plusieurs possibilités s'offrent
pour les vaccins antipaludiques. Des vaccins dirigés contre les sporozoïtes
préviendraient l'infection de l'hôte vertébré, mais pour être utiles ils devraient conférer
une immunité pleinement efficace et stérilisante, car le développement d'un unique
sporozoïte en schizonte tissulaire suffirait pour que le paludisme s'installe chez l'hôte.
Les vaccins dirigés contre les mérozoïtes empêcheraient ces derniers d'infecter les
érythrocytes et s'opposeraient donc à la production des formes parasitaires
responsables des manifestations cliniques de la maladie. Un vaccin anti-mérozoïte
pleinement efficace conduirait à une immunité stérilisante et, dans le cas de P.
falciparum, exclurait aussi très probablement la production de gamétocytes. Des
vaccins anti-mérozoïtes partiellement efficaces pourraient rester tout de même utiles

21
et acceptables s'ils étaient capables d'atténuer l'évolution clinique de la maladie, par
exemple, en restreignant notablement la charge parasitaire.

Les vaccins suscitant une réponse à des antigènes situés sur la surface des
érythrocytes infectés par des parasites asexués devraient permettre la
reconnaissance et la destruction sélective de ces cellules, et de là des parasites
intracellulaires qui n'ont pas la capacité d'envahir de nouvelles cellules hôtes. Leur
effet sur l'infection serait très semblable à celui des vaccins anti-mérozoïtes.

Les vaccins dirigés contre les gamètes ne seraient pas protecteurs pour l'hôte
vertébré, car ces formes ne sont pas associées à la pathogénicité et, normalement,
ne se rencontrent pas chez le vertébré. Un tel vaccin inactiverait les gamètes mâles
qui sont formés à partir des gamétocytes mâles introduits dans l'intestin du moustique
au cours du repas sanguin. En rendant la fécondation impossible, cela empêcherait
l'infection du moustique et par là, la production de sporozoïtes. Les vaccins
antigamètes réduiraient la transmission du paludisme et seraient donc un instrument
précieux en santé publique.

Tous les vaccins mentionnés ci-dessus ont donc des indications spécifiques pour la
lutte antipaludique, mais on peut concevoir que des situations épidémiologiques
particulières exigent l'administration d'une association de vaccins.

3.2.11.2. Vaccins, outils potentiels pour la lutte antipaludique

Il serait peu réaliste d'attendre des vaccins qu'ils fournissent une réponse complète
au problème de la lutte contre le paludisme ou de son éradication. Ils devront être
utilisés en même temps que d'autres mesures antipaludiques. Dans les régions où les
indices de propagation de base du paludisme sont faibles, l'impact des vaccins seuls
sera vraisemblablement beaucoup plus grand que dans les régions où ces indices
sont extrêmement élevés, comme dans d'importantes parties de l'Afrique tropicale.
Naturellement, les résultats dépendront dans une grande mesure de l'efficacité du
vaccin considéré (qu'il soit dirigé contre les mérozoïtes, les gamètes, les sporozoïtes
ou les érythrocytes infectés) et également de la couverture vaccinale. A la différence
du cas des vaccins contre certains agents pathogènes bactériens ou viraux, il peut
être difficile de produire un vaccin <idéal>> qui susciterait, après une seule inoculation,
une immunité stérile durable contre le paludisme.

22
Les vaccins antisporozoïtaires qui produisent un état réfractaire stérile contre les
infections par des plasmodies, les vaccins antigamètes qui freinent la transmission,
les vaccins antimérozoïtes qui protègent contre les manifestations cliniques et
réduisent le réservoir de gamétocytes, auront tous leurs utilisations opérationnelles.
Néanmoins, dans des conditions de transmission très intense du paludisme, leur
impact ne suffira pas probablement, à lui seul, à entraîner une réduction importante
de la prévalence de la maladie. Cela est vrai également des méthodes existantes de
lutte antivectorielle et de chimiothérapie.

Toutefois, l'utilisation de vaccins antipaludiques monovalents ou polyvalents, associée

à la lutte antivectorielle et à l'emploi stratégique des agents chimiothérapiques, semble
avoir des chances d'améliorer considérablement les perspectives pour les régions où
le paludisme a toujours été hyper- ou Holoendémique depuis qu'on dispose de
données à cet égard.

3.2.11.3. Vaccin RTS, S/AS01 (RTS, S)

Une des difficultés majeures dans la mise au point d’un vaccin contre le Plasmodium
est, qu’au cours de sa vie, le parasite passe successivement par plusieurs stades
avec des phases d’intense multiplication asexuée chez l’homme (dans les cellules du
foie - phase hépatique - puis dans les globules rouges du sang - phase érythrocytaire
-) et une phase de reproduction sexuée suivie de multiplication, chez l’insecte. Chaque
stade se termine par la libération d’un parasite d’une forme différente, donc porteur
d’antigènes différents et induisant des réponses immunitaires différentes, ce qui
complique d’autant la recherche d’un vaccin.

Aujourd’hui, aucun vaccin n’est disponible pour lutter contre le paludisme. Au niveau
mondial, plusieurs équipes travaillent à l’élaboration de vaccins contre le paludisme et
plusieurs candidats sont à l’étude. Au Mali, les études réalisées sur les candidats
vaccins ont rapportés des résultats prometteurs [37, 38], mais restent encore
inefficace à cause de la diversité génétique du parasite du paludisme [39].

Le RTS, S/AS01 (RTS, S) est le premier, et jusqu’ici le seul, vaccin ayant démontré
une diminution significative des cas de paludisme et de paludisme grave menaçant le
pronostic vital, chez les jeunes enfants d’Afrique [40]. Il est actif contre P. falciparum,

23
le parasite du paludisme le plus meurtrier au niveau mondial, qui est aussi le plus
courant en Afrique. Son utilisation lors des essais cliniques à grande échelle chez des
enfants avec l’administration de 4 doses a permis d’éviter environ 4 cas sur 10 sur
une période de 4 ans [40].

En raison de l’intérêt potentiel du vaccin du point de vue de la santé publique, les

principaux organes consultatifs de l’OMS chargés du paludisme et de la vaccination
ont conjointement recommandé son introduction progressive dans des zones
déterminées en Afrique subsaharienne. Trois pays pilotes le Ghana, le Kenya et le
Malawi ont commencé à introduire le vaccin en 2019 dans des zones déterminées où
la transmission du paludisme est modérée à élevée [41, 42]. Les vaccins sont
administrés dans le cadre du programme de vaccination systématique de chaque
pays.

Le programme pilote cherchera à régler plusieurs problèmes en suspens concernant

l’utilisation du vaccin sur le plan de la santé publique. Il sera déterminant pour trouver
le meilleur moyen d’administrer les quatre doses recommandées du vaccin,
comprendre le rôle qu’il pourrait jouer en vue de réduire la mortalité de l’enfant et
vérifier son innocuité dans le contexte d’une utilisation systématique.

3.3. Relation entre la malnutrition et le paludisme

Le paludisme et la malnutrition sont des causes majeures de morbidité et mortalité

dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Chaque année, on estime à
environ 3,1 millions le nombre de décès d'enfants de moins de 5 ans attribué à la
malnutrition [43]. Chez les enfants, la sévérité et l'étendue de la malnutrition sont
mesurées par plusieurs indicateurs anthropométriques à partir de courbes de
croissance de référence normalisées. Ces indicateurs comprennent la maigreur (poids
insuffisant par rapport à la taille, une mesure de malnutrition aiguë), la circonférence
de la partie supérieure du bras (PB) qui est une approximation de l'état nutritionnel
des enfants de moins de cinq ans, le retard de croissance (taille insuffisante par
rapport à l'âge, une mesure de la croissance linéaire) et l'insuffisance pondérale (poids
insuffisant par rapport à l'âge, un indice composé de la maigreur et du retard de
croissance). En 2013, le retard de croissance et l’insuffisance pondérale ont touché
respectivement au moins 170 et 110 millions d'enfants dans le monde [43].

24
La croissance staturo-pondérale d’un enfant est influencée par certains facteurs
comme le niveau socio-économique et l’accès aux soins médicaux [44-46]. Mais
l’alimentation sous ses aspects qualitatif et quantitatif, et l’exposition régulière à un
environnement pathogène sont considérées comme les principaux facteurs
susceptibles d’avoir une répercussion directe sur la croissance d’un enfant [47, 48].
Le rôle des parasitoses dans la survenue de la malnutrition a été rapporté dans les
études antérieures [7, 49, 50], surtout dans les zones d’endémicité où elles sont
considérées comme la deuxième cause dans la survenue de la malnutrition [10]. Dans
un environnement pathogène, les épisodes infectieux associés à un risque de sous-
alimentation précipitent rapidement l’enfant dans une situation de malnutrition sévère.

La symptomatologie résultant des infections chroniques, notamment l’anorexie et la

fièvre, et leur conséquence comme l’atrophie intestinale, diminue l’absorption des
nutriments et entraîne une élévation du métabolisme basal. Cette élévation provoque
une consommation accrue de nutriments énergétiques. En plus, la synthèse des
protéines lors de la réponse immunitaire et des enzymes nécessite d’importants
apports protéiques. Ce déséquilibre entre la diminution et les besoins en apports
entraîne un déficit en nutriments [51].

Au-delà de leur implication dans le déclenchement de la malnutrition, les infections

chroniques et la malnutrition s’inscrivent dans un « cercle vicieux » [52] et
interagissent de façon complexe entrainant ainsi l’enfant dans une spirale morbide
[51]. La malnutrition engendre une dégradation du système immunitaire rendant ainsi
les sujets vulnérables aux infections. Ces épisodes infectieux vont à leur tour être à
l’origine de profonds désordres métaboliques et d’une détérioration de l’état
nutritionnel. La carence en protéines et en micronutriments induite par la malnutrition
est un élément potentiel de risque infectieux. Elle affecte principalement la réponse
immunitaire à médiation cellulaire de par son action délétère sur tous les organes
lymphoïdes, notamment le thymus [53]. Le thymus est un organe essentiel de
l’immunité à médiation cellulaire et réagit très précocement à une dégradation de l’état
nutritionnel. L’atrophie importante de cet organe à la suite de la malnutrition, appelée
«Involution thymique», est à l’origine d’un déficit fonctionnel des lymphocytes T. La
stimulation antigénique qui induit une moindre prolifération lymphocytaire et la
maturation des lymphocytes est réduite [54, 55].

25
La relation entre l’infection palustre et l’état nutritionnel, notamment la malnutrition
protéino-énergétique, le retard de croissance et certains déficits en micronutriments
chez les enfants ont fait l’objet de beaucoup d’études [56]. Même si l’impact de
l’infection palustre sur le statut nutritionnel a été beaucoup évoqué par les auteurs, le
rôle de la malnutrition dans la survenue du paludisme n’est pas encore bien défini.
Les premières études ont rapportés que les sujets malnutris étaient protégés contre
le paludisme [13, 57]. Ces auteurs ont trouvé que le risque du paludisme était diminué
chez les enfants malnutris d’une part, et une association positive entre la parasitémie
et le poids pour l’âge des enfants infectés par P. falciparum d’autre part. Ces études
ont donc suggérées qu’une dénutrition, surtout la forme protéino-énergétique, serait
associée à la protection contre le paludisme [13, 58].

Les études récentes contredisent les premières hypothèses selon lesquelles la

malnutrition aurait un effet protecteur contre le paludisme. Les auteurs ont mentionnés
dans ces récentes études que le paludisme est plus fréquent chez les enfants ayant
un mauvais état nutritionnel que ceux nourris adéquatement [59, 60]. Ils avancent
l’hypothèse que la malnutrition serait plutôt un facteur de risque du paludisme
contrairement aux premières études [61]. Ils concluent qu’un mauvais état nutritionnel
prédispose à un accroissement du risque d’infection, à des épisodes palustres et le
risque de décès d’origine palustre. Cette dernière hypothèse reste probable d’autant
plus que les carences en micronutriments ont été évoquées comme à l’origine d’un
déficit fonctionnel des lymphocytes T chez les personnes ayant un mauvais état
nutritionnel.

De même, la relation entre les indicateurs nutritionnels et l'efficacité des

antipaludiques est mal cernée avec des résultats souvent opposés [62-64]. La non-
généralisabilité de ces résultats peut être due à l'hétérogénéité des populations
étudiées, la diversité de l'intensité de la transmission, le recours à différents
indicateurs, définitions et références de croissance [63] mais également aux tailles
réduites des échantillons. Cette lacune dans nos connaissances sur le lien entre la
malnutrition et l'efficacité des antipaludiques doit être comblée.

26
4. Méthodologie

4.1. Cadre d’étude

Cette étude s’inscrit dans le cadre d’une collaboration entre le MRTC/FMOS/USTTB

et les instituts nationaux de la santé des Etats Unis d’Amérique (NIAID/NIH) sur un
projet de recherche sur le paludisme au Mali. Elle s’est déroulée dans le village de
Koïla Bamanan dans le district sanitaire de Markala, l’un des sites du projet ICEMR
(Centre International d’Excellence en Recherche sur le Paludisme) dans la région de
Ségou.

Figure 3. Carte du Mali avec le village de Koila, cercle de Markala

4.1.1. Historique et situation géographique

Situé dans la commune rurale de Dioro, Koïla Bamanan fait partie de l’aire de santé
de Koïla relevant du district sanitaire de Markala dans la région de Ségou. Il est situé
à 45 km du centre de santé de référence de Markala et à 14 km de Dioro. L’aire de
santé de Koïla est composée de 7 villages à savoir : Koïla Bamanan village abritant le

27
CSCom, Koïla Markala, Marka Tintin, FakourouWèrè, Kolomy, Karabougou, et
KontomoWèrè. Elle est limitée au nord par l’aire de santé de Dioro, au sud-ouest par
l’aire de santé de Tibi, au sud-est par l’aire de santé de Yolo et à l’est par l’aire de
santé de Babougou.

Le village fût fondé il y a environ 400 ans (vers 1613) par les frères Bouaré.
Préalablement installé à Tiendéguétomo, entre Koïla actuel et Sama (village dans
l’aire de santé de Babougou), les frères jumeaux Tientégué Bouaré et Yari Bouaré
découvrirent un espace au cours d’une partie de chasse qui selon eux était propice
pour y vivre. C’est ainsi qu’ils décidèrent d’y déménager. Certains habitants, comme
les Konaté, qui se trouvaient un peu au sud-ouest décident eux aussi de venir
s’associer aux Bouaré. C’est suite à leur pouvoir de vaincre pour un si nouveau village,
que les habitants des villages environnants martelaient en bambara «Ni ye koye yan»
qui signifie qu’on a du pain sur la planche d’où est venu le nom Koïla.

4.1.2. Données géographiques

4.1.2.1. Caractéristiques démographiques

Le village de Koïla Bamanan à une population estimée à 2.944 habitants dont 312
enfants de moins de 5 ans (source : recensement GIS/UCRC, 2017). Le projet de
recherche sur le paludisme du Centre International d’Excellence en Recherche sur le
Paludisme est basé sur une cohorte d’étude de 1400 participants.

4.1.2.2. Climat et hydrographie

Le relief de Koïla est composé essentiellement de plaine argilo-sablonneuse et de

bas-fonds. Les canaux d’irrigations du village proviennent du barrage de Markala. Ils
sont utilisés pour la riziculture et la pêche. La faune sauvage est pauvre à cause des
aménagements de casiers rizicoles. Néanmoins, on retrouve quelques
animaux comme les lièvres (Pedetes capensis) et les écureuils (Sciurus vulgaris). La
végétation est composée d’herbes et d’herbus. On rencontre aussi des arbres de type
soudanien comme le néré (Parkia Biglobosa), le karité (Vitellaria paradoxa), l’acacia
(Acacia tortilis) et le balanzan (Faidherbia albida, syn. Acacia albida).

28
4.1.2.3. Organisation sociale et économique

L’aire de santé de Koïla est composée de 7 villages avec une population de 12302
habitants majoritairement bambaras et peulhs (source CSCom de Koïla). Le village
possède une école fondamentale 1er cycle. Les sociétés secrètes (Komo, N’ya,
N’tomo) qui existaient jadis ont disparu de nos jour, mais cela n’empêche pas la
traditionnelle fête de l’année qui a lieu après la campagne de riziculture. L’économie
locale repose sur l’agriculture, l’élevage et la pêche. L’élevage des ovins, des caprins
et des bovins y est pratiqué comme une activité économique secondaire. On y
retrouve aussi quelques équidés (ânes et chevaux) utilisés comme animaux de trait.
La plupart des villageois épargnent leurs revenus dans l’élevage et dans les cultures
industrielles. Une foire hebdomadaire a lieu chaque jeudi à laquelle les habitants des
villages environnants participent. Elle facilite les échanges commerciaux et booste
ainsi l’économie locale.
Le village dispose d’un centre de santé communautaire (CSCom) depuis 2008 mise
en œuvre par le projet village du millénaire, dont le projet a pris fin en 2014. Il est
composé de deux blocs à savoir un dispensaire et une maternité. D’autres
organisations associatives comme le groupement des jeunes et des femmes
s’exercent aussi. L’islam demeure la religion dominante à Koïla.

Les partenaires qui interviennent dans la prise en charge de la malnutrition dans

Le village de Koila Bamanan sont :
 l’UNICEF intervient dans la communauté en collaboration avec les CSCom,
qui assurent le dépistage et la prise en charge des enfants dans les différentes
localités qu’ils siègent.
 Terre Des Hommes TDH intervient par le don d’Aliments Thérapeutiques Prêt
à l’Emploi (ATPE), mais aussi le dépistage systématique lors des consultations
de routine et des campagnes de vaccinations.

4.2. Type et période d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale qui consistait à collecter les données sur le
paludisme et la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans lors du grand passage
transversal du projet ICEMR au mois de novembre 2019 à Koila.

29
4.3. Population et échantillonnage

La population était constituée par tous les enfants de moins de 5 ans résidant à Koïla
Bamanan pendant la période de l’étude. L’échantillonnage était exhaustif à partir du
fichier de recensement de la population, et qui nous a permis d’obtenir un échantillon
de 233 enfants chez qui les données ont été collectées.

La taille minimale de notre échantillon a été calculée un utilisant la formule de

SCHWARTZ.

n = (z) 2 p (1 – p) / d2

n = taille de l’échantillon
z = niveau de confiance selon la loi normale centrée réduite (pour un niveau de
confiance de 95%, z = 1,96).
p = la prévalence de la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans dans le cercle
de Markala, soit 15% [65].
d = marge d’erreur tolérée (par exemple on veut connaître la proportion réelle à 5%
près).
Cette formule nous a permis d’avoir une taille minimale de 216 enfants de moins de 5
ans. Mais l’étude a porté sur tous les enfants inscrits sur la liste de recensement et
disponibles durant la période d’étude.

4.3.1. Critères d’inclusions

Les enfants répondant aux critères suivants ont été inclus dans notre étude.

- avoir un âge compris entre 06-59 mois ;

- résider à Koïla Bamanan ;
- obtenir le consentement des parents ou du tuteur de l’enfant.

4.3.2. Critères de non inclusion

Les enfants dont nous n’avons pas obtenu le consentement des parents/tuteurs ou
qui n’ont pas passé la saison de transmission à Koïla n’ont pas été inclus dans notre
étude;

30
4.4. Variables mesurées

 Variables sociodémographiques :
o Pour l’enfant : l’âge, le sexe,
o Pour la mère : l’âge, régime du mariage, l’activité professionnelle, niveau
d’instruction ;
 Variables cliniques : la température, le poids et la taille ;
 Variable Parasitologique : la parasitémie ;
 Variable biologique : le taux d’hémoglobine (Hb).

4.5. Techniques de laboratoire

4.5.1. Détermination du taux d’hémoglobine en utilisant l’appareil Hemocue®

Hb301

C’est une technique qui permet de doser le taux d’Hb. Son principe est basé sur une
réaction modifiée de formation d’azoture de méthémoglobine. Les érythrocytes sont
hémolysé pour libérer l’hémoglobine qui réagit avec azoture pour donner de la
méthémoglobine dont l’absorbance est mesurée dans l’analyseur. Cette absorbance
est directement proportionnelle à la concentration de l’Hb. La lecture se fait
directement sur l’appareil Hemocue® (cf. annexe 1).

4.5.2. Goutte épaisse/Frottis sanguins

C’est une technique de concentration permettant un repérage rapide des parasites,

un dénombrement et l’identification des différentes espèces de Plasmodium dans le
sang (cf. annexe 2).

4.6. Méthode de collecte des données

Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire élaboré et préétabli dans
les tablettes pour recueillir les informations nécessaires (cf. annexe 3).

 Les variables sociodémographiques ont été obtenues à partir de l’interrogatoire

des parents. L’âge et le sexe de l’enfant ont été renseignés directement à partir
de la liste de recensement et vérifier au cours de l’interrogatoire.
 Les variables anthropométriques, à savoir la taille a été mesurée par la toise et le
poids par une balance.

31
 La température a été mesurée en utilisant un thermomètre axillaire.
 Le taux d’Hb a été déterminé en utilisant l’appareil Hemocue® 301 et la
parasitémie par la technique de la goutte épaisse.

4.7. Définitions opératoires

 infection palustre : se définie par la présence du Plasmodium dans le sang

par la goutte épaisse ;
 nombre d’épisode palustre : tout cas de paludisme confirmé par un test de
diagnostic rapide ;
 malnutrition : se définie par un z-score inférieur à - 2 écarts-type obtenu à
partir du rapport taille/âge (malnutrition chronique), poids/âge (insuffisance
pondérale) et poids/taille (malnutrition aigüe) ;
 malnutrition modérée : se définie par un Z-score entre – 3 et -2 écarts-type
obtenu à partir du rapport taille/âge, poids/âge et poids/taille ;
 malnutrition sévère : se définie par un Z-score inférieur à - 3 écarts-type
obtenu à partir du rapport taille/âge, poids/âge et poids/taille ;
 anémie : définie pour un taux d’Hb inferieur à 11g/dl selon l’OMS.

4.8. Déroulement de l’étude

Avant le démarrage de l’enquête, le protocole a été expliqué aux autorités sanitaires,

coutumières et administratives du village. Une formation des enquêteurs a été faite
avant la phase terrain pour faciliter et uniformiser la collecte des données.

Après avoir obtenu le consentement des parents ou du tuteur de l’enfant, les

questionnaires étaient adressés directement à la mère de l’enfant ou la personne qui
s’en charge. Les questions portaient sur les variables sociodémographiques de
l’enfant et de la mère ou la personne qui assure la prise en charge de l’enfant, puis un
examen clinique était réalisé. Ensuite un prélèvement capillaire au bout du doigt de
chaque enfant était fait pour réaliser la goutte épaisse et le taux d’hémoglobine. Le
test de diagnostic rapide (TDR) était fait en cas de fièvre pour détecter les enfants
malades du paludisme. Tous les enfants avec TDR positif ont bénéficié d’un traitement
gratuit selon les directives nationales du PNLP en vigueur. Les cas de malnutrition
enregistrés ont été référés au CSCom pour une meilleure prise en charge. Les lames
de goutte épaisse ont été colorées le même jour ou le jour suivant, et gardées dans

32
les boxes de l’OMS. Les investigateurs ont travaillé selon les bonnes pratiques
cliniques et de laboratoires telles que recommandées par le comité international
d’harmonisation en recherche. Un contrôle interne était fait à la fin de chaque journée
pour vérifier et corriger les incohérences.

4.9. Gestion et analyse des données

Un formulaire de rapport de cas (CRF) a été élaboré, adopté et pré-testé avant la

phase de terrain. Les données sur les enfants ont été collectées à partir de ce CRF
préétablis dans les tablettes, et celles des mères d’enfants sur le CRF en copie dure.
Elles étaient transférées dans une base de données à la FMOS/FAPH chaque jour
pour vérification. Les données ont été ensuite exportées sur Microsoft Excel 2007, le
logiciel ENA for smart a été utilisé pour calculer le z-score des différents indices de la
malnutrition et l’analyse a été faite avec le logiciel STATA14. Les figures ont été faites
avec le logiciel Prism5 et les tableaux ont été réalisés avec Microsoft Office Word
2007. Les tests de Khi2 et de Fisher ont été utilisés pour comparer les variables
catégorielles. La régression logistique a été utilisée pour déterminer une association
entre les différents types de malnutrition et les variables explicatives (âge de l’enfant,
infection et épisode palustres, anémie, niveau d’instruction, régime du mariage,
activité des mères, âge des mères). Le rapport de côte (OR) a été utilisé pour estimer
cette association. La corrélation de Pearson a été utilisée pour déterminer la
corrélation entre les indices du statut nutritionnel et la parasitémie. Les résultats ont
été présentés sous forme de tableaux et de figures. Le seuil de signification statistique
était fixé 0,05.

Au terme de l’étude, une restitution des résultats sera faite auprès des autorités
sanitaires et villageoises, et aux partenaires qui interviennent dans la localité sur la
malnutrition et la sécurité alimentaire de façon générale. Les résultats seront
présentés lors des conférences scientifiques et feront l’objet d’une publication.

4.10. Considérations éthiques

Cette étude découle du projet ICEMR dont le protocole a déjà été soumis et approuvé
par le comité d’éthique de la FMOS/FAPH de l’Université des Sciences, des
Techniques et des Technologies de Bamako ainsi qu’aux Instituts Nationaux de santé
des Etats-Unis d’Amérique (cf. Annexes 4). L’autorisation communautaire a été

33
obtenue auprès des notabilités coutumières (chef du village, conseillers) et des
autorités administratives et sanitaires. Le consentement volontaire, libre et éclairé a
été obtenu des parents ou tuteurs des enfants avant l’inclusion dans l’étude. Tous les
enfants malades ont bénéficié d’un traitement gratuit. Les données biologiques ont été
obtenues en utilisant du matériel médical à usage unique. Tous les investigateurs ont
été formés sur les bonnes pratiques cliniques et de laboratoires. La confidentialité et
la sécurité des données ont été assurées par les investigateurs, un identifiant unique
a été attribué à chaque enfants qui servait le lien lors du passage. Seuls les
gestionnaires des données désignés à cet effet avaient l’accès aux informations.

34
5. Résultats

5.1. Résultats globaux

Au total, 233 enfants de moins de 5 ans ont été inclus dans cette étude. La classe
d’âge 24-59 mois était majoritaire avec 72,1% et le sex-ratio était de 1,1 en faveur du
sexe masculin. Les prévalences de l’insuffisance pondérale, de la malnutrition
chronique et de la malnutrition aigüe étaient 14,6%, 40,8% et 10,7%, respectivement.
La prévalence de l’infection palustre était de 12,5% et la majorité des enfants ont fait
au moins un épisode palustre durant la saison de transmission (57,9%) ou était
anémique (52,8%).

Après ajustement sur les autres variables, l’anémie étaient associés à la survenue de
l’insuffisance pondérale et de la malnutrition chronique. Par contre, le risque était
réduit avec la polygamie, l’âge avancé des enfants et des mères et le niveau
d’éducation. Nous n’avons pas trouvé une corrélation entre la charge parasitaire et les
indices du statut nutritionnel des enfants, notamment l’insuffisance pondérale
(r=0,2512 ; p=0,18), la malnutrition chronique (r=0,2734 ; p=0,15) et la malnutrition
aigüe (r= -0,0607 ; p=0,7).

5.2. Caractéristiques sociodémographiques

Tableau 2. Répartition des enfants en fonction des classes d’âge et du sexe à Koïla
Bamanan au mois de novembre 2019

Classes Masculin Féminin Total

d’âge (mois) n (%) n (%) n (%)
6 - 23 34 (52,3) 31 (47,7) 65 (27,9)
24 - 59 86 (51,2) 82 (48,8) 168 (72,1)
Total 120 (51,5) 113 (48,5) 233 (100)

La classe d’âge 24-59 mois était majoritaire avec 72,1%. Le sex-ratio était de 1,1 en
faveur du sexe masculin.

35
Figure 4. Répartition des mères d’enfants selon les classes d’âge à Koïla Bamanan
au mois de novembre 2019

Les mères d’enfants entre 25 et 34 ans étaient majoritaires avec 55,8%, et 16,7% pour
celles âgées de 35 à 44 ans minoritaires.

Figure 5. Répartition des mères d’enfants selon leur activité à Koïla Bamanan au mois
de novembre 2019

La principale activité des mères d’enfants était le ménage (94%) contre 6% de

vendeuses.

36
Figure 6. Répartition des mères d’enfants en fonction du régime de mariage à Koïla
Bamanan au mois de novembre 2019

Plus de la moitié des mères d’enfants étaient dans un régime de polygamie (53,2%)
contre 46,8% de monogamie.

Figure 7. Répartition des mères d’enfants en fonction du niveau d’éducation à Koïla

Bamanan au mois de novembre 2019

La grande majorité des mères des enfants n’était pas scolarisée, soit 90,6%.

37
5.3. Résultats descriptifs sur la malnutrition et le paludisme

Tableau 3. Types de malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan
au mois de novembre 2019

Classes d’âge Insuffisance Malnutrition Malnutrition

(mois) pondérale chronique aigue
n (%) p n (%) p n (%) p
6 – 23 12 (18,5) p=0,2 48(73,8) p=0,001 1 (1,5) p=0,008
24 – 59 22 (13,1) 47(27,9) 24(14,3)
Total 34 (14,6) 95 (40,8) 25 (10,7)

La prévalence globale de l’insuffisance pondérale était de 14,6% (34/233). Elle ne

variait pas significativement en fonction des classes d’âge (p=0,2). La prévalence de
la malnutrition chronique était de 40,8% (95/233) de façon générale, elle était
significativement plus élevée chez les enfants de 6 à 23 mois (p=0,001). La prévalence
de la malnutrition aigüe était de 10,7% (25/233). Contrairement à la forme chronique,
elle était significativement plus élevée chez les enfants entre 24 et 59 mois (p=0,008).

IP = Insuffisance pondérale, RC = retard de croissance MA = Malnutrition Aigue

Figure 8. Répartition de la malnutrition selon le degré de sévérité chez les enfants de

moins de 5 ans à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019

38
Parmi les enfants présentant les différents types de malnutrition, la forme modérée de
l’insuffisance pondérale et de la malnutrition aigüe était plus retrouvé avec 10,7% et
7,7% respectivement. Par contre, la forme sévère de la malnutrition chronique était
plus dominante avec 30,9%.

Tableau 4. Prévalence de l’infection palustre, du nombre d’épisode palustre et de

l’anémie chez les enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan au mois de novembre
2019

Classes d’âge Infection palustre Episode palustre Anémie

(mois) n (%) n (%) n (%)
6 - 23 1 (4,6) p=0,4 3 (13,6) p=0,01 13 (59,1) p=0,04
24 - 59 11 (16,4) 41 (61,2) 27 (40,3)
Total 29 (12,5) 135 (57,9) 123 (52,8)

La prévalence de l’infection palustre était de 12,5% (29/233). Elle ne variait pas

significativement en fonction des classes d’âge (p=0,4). Plus de la moitié des enfants
ont fait au moins un épisode palustre durant la saison de transmission, soit 57,9%
(123/233). Cette prévalence était surtout significativement plus élevée chez les
enfants âgés de 24 à 59 mois (p=0,01). La prévalence globale de l’anémie était de
52,8%, elle était significativement élevée chez les enfants de moins de 24 mois
(59,1% ; p=0,04) compares aux enfants de plus de 24 mois (40,3%).

39
5.4. Résultats analytiques sur la relation entre le paludisme et la malnutrition

Tableau 5. Répartition du type de malnutrition en fonction de l’infection palustre, du

nombre d’épisodes palustres et de l’anémie à Koïla Bamanan au mois de novembre
2019

Infection Episode Anémie

Types de malnutrition palustre palustre
n(%) p n(%) p n(%) p
Insuffisance Oui 6(17,7) 0,3 22(64,7) 0,3 29(85,3) 0,01
pondérale (P/A) Non 23(11,6) 113(56,8) 94(47,2)
Malnutrition Oui 14(14,7) 0,3 42(44,2) 0,01 67(70,5) 0,01
chronique (T/A) Non 15(10,9) 93(67,4) 56(40,6)
Malnutrition aigüe Oui 4(16,0) 0,5 117(56,3) 0,1 10(40,0) 0,1
(P/T) Non 25(12,0) 18(72,0) 113(54,3)

P = poids; T = taille ; A = âge ; p = valeur statistique de signification

La prévalence de l’infection palustre ne variait pas significativement quel que soit le

statut nutritionnel de l’enfant (p > 0,05). Les enfants souffrants de malnutrition
chronique ont fait moins d’épisodes palustres que ceux n’ayant pas cette forme (p =
0,01). Par contre, l’insuffisance pondérale n’influençait pas le nombre des épisodes
palustres (p=0,3).

L’anémie était significativement associée à l’insuffisance pondérale (p = 0,01) et à la

malnutrition chronique (p = 0,01) alors qu’elle n’était pas associée significativement à
la malnutrition aigüe (p = 0,1).

40
Tableau 6. Relation entre l’insuffisance pondérale et les variables explicatives chez
les enfants et mères à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019

Variables explicatives OR IC 95% P

Classe d’âge
6-23 mois 1(base)
24-59 mois 0,83 [0,32-1,16] 0,7
Infection palustre
Non 1 (base)
Oui 0,99 [0,33-3,01] 0,9
Episode palustre
aucun épisode 1 (base)
>= 1 épisode 2,05 [0,84-5,02] 0,1
Anémie
Non 1 (base)
Oui 6,91 [2,41-19,73] 0,001
Instruction des mères
Non scolarisées 1 (base)
Scolarisées 0,83 [0,20-3,88] 0,8
Régime de mariage
Monogamie 1 (base)
Polygamie 0,36 [0,15-0,84] 0,02
Activités des mères
Ménagères 1 (base)
Vendeuses 0,46 [0,05-3,98] 0,4
Classes d’âge des mères
15-24 ans 1 (base)
25-34 ans 0,84 [0,33-2,11] 0,7
35-44 ans 0,37 0,09-1,58] 0,1

Après ajustement sur les autres variables, l’anémie (OR = 6,91 ; 95%IC [2,41-19,73])
était associée significativement à la survenue de l’insuffisance pondérale. Par contre,
la polygamie était associée à une réduction du risque de la survenue de l’IP (OR =
0,36, 95%IC [0,15-0,84]).

41
Tableau 7. Relation entre la malnutrition chronique et les variables explicatives chez
les enfants et mères à Koïla Bamanan au mois de novembre 2019

Variables explicatives OR IC 95% P

Classe d’âge
6-23 mois 1(base)
24-59 mois 0,16 [0,07-0,34] 0,001
Infection palustre
Non 1 (base)
Oui 1,74 [0,67-4,54] 0,2
Episode palustre
Aucun épisode 1 (base)
>= 1 épisode 0,53 [0,27-1,04] 0,06
Anémie
Non 1 (base)
Oui 3,28 [1,68-6,42] 0,001
Instruction des mères
Non scolarisées 1 (base)
Scolarisées 1,12 [0,36-3,51] 0,8
Régime de mariage
Monogamie 1 (base)
Polygamie 0,45 [0,23-0,87] 0,02
Activités des mères
Ménagères 1 (base)
Vendeuses 0,34 [0,06-1,74] 0,2
Classes d’âge des mères
15-24 ans 1 (base)
25-34 ans 0,53 [0,25-1,12] 0,1
35-44 ans 0,25 [0,08-0,73] 0,01

Après ajustement sur les autres variables, l’anémie (OR=3,28, 95%IC [1,68-6,24])
était significativement associée à la survenue de la malnutrition chronique. En
revanche, la polygamie, l’augmentation de l’âge des enfants et les mères (35-44 ans)
des enfants étaient associées à une diminution de cas de malnutrition chronique

42
Tableau 8. Relation entre la malnutrition aigüe et les variables explicatives chez les
enfants et mères à Koïla au mois de novembre 2019

Variables explicatives OR IC 95% P

Classe d’âge
6-23 mois 1(base)
24-59 mois 8,37 [1,06-65,68] 0,04
Infection palustre
Non 1 (base)
Oui 1,70 [0,47-6,13] 0,4
Episode palustre
Aucun épisode 1 (base)
>= 1 épisode 1,41 [0,53-3,69] 0,4
Anémie
Non 1 (base)
Oui 0,51 [0,19-1,32] 0,1
Instruction des mères
Non scolarisées 1 (base)
Scolarisées 0,95 [0,13-4,74] 0,9
Régime de mariage
Monogamie 1 (base)
Polygamie 0,41 [0,16-1,01] 0,051
Activités des mères
Ménagères 1 (base)
Vendeuses 0,49 [0,06-4,22] 0,5
Classes d’âge des mères
15-24 ans 1 (base)
25-34 ans 2,32 [0,70-7,71] 0,1
35-44 ans 2,07 0,43-9,81] 0,3

Après ajustement sur les autres variables, l’infection palustre et le nombre d’épisode
palustre n’étaient pas associés à la survenue de la malnutrition aigüe. A l’opposé,
l’augmentation de l’âge des enfants était associée à une augmentation du risque de
la malnutrition aigüe (OR = 8,37 ; 95%IC [1,06-65,68]).

43
Figure 9. Corrélation entre la parasitémie et les indices du statut nutritionnel des enfants de moins de 5 ans à Koïla Bamanan au
moi de novembre 2019

Nous n’avons pas trouvé une corrélation entre la charge parasitaire et les indices du statut nutritionnel des enfants. Mais, nous avons
tendance à observer moins de charge parasitaire chez les enfants ayant une insuffisance pondérale (r=0,2512 ; p=0,18) ou la
malnutrition chronique (r=0,2734 ; p=0,15), contrairement à ceux ayant la malnutrition aigüe (r= -0,0607 ; p=0,7).

44
6. Commentaires et discussion

Cette étude, qui avait pour but d’étudier la relation entre la malnutrition et le
paludisme chez les enfants de moins de 5 ans, s’inscrit dans le cadre d’un projet
de recherche de l’ICER-Mali sur le paludisme.

Elle s’est déroulée dans le village de Koïla Bamanan, dans le district sanitaire de
Markala dans la région de Ségou au Mali. Le choix de Koïla Bamanan se justifie
par la prévalence élevée de l’anémie dans nos études antérieures non publiées
dans la même localité. En outre, le village est une zone de riziculture irriguée par
le barrage hydraulique de Markala. Il a été rapporté que les aménagements
hydrauliques ont des conséquences néfastes sur la santé de la population par le
biais de la prolifération des maladies parasitaires [66] L’implication des
parasitoses dans la survenue de la malnutrition chez les enfants de moins de 5
ans a été déjà signalée dans les études antérieures [7, 50, 67].

6.1. Caractéristiques sociodémographiques

La classe d’âge 24-59 mois était majoritaire avec 72,1% et le sex ratio était 1,1 en
faveur du sexe masculin (Tableau 2). La même observation sur le sex ratio en faveur
du sexe masculin avait été observée par Mariko et coll. [68] ainsi que par Traoré et
coll. au Mali [69], et par Deribew et coll. en Ethiopie [70]. La proportion des classes
d’âge variait en fonction des études. Certains auteurs rapportèrent une prédominance
des enfants âgés de 24 mois et plus [67, 70, 71], et d’autres ceux âgés de moins de
24 mois [5, 72]. Cette variabilité des classes d’âge pourrait être due à celle de la
population des enfants de moins de 5 ans dans les zones d’étude, mais aussi à la
population cible de chaque étude.

Les mères âgées de 25 à 34 ans étaient majoritaires (55,8%) alors que celle de 35-
44 ans étaient minoritaires (16,7% ; Figure 3). La principale activité des mères était le
ménage avec 94% (Figure 4). Les études menées sur la malnutrition au Mali et en
Afrique de façon générale ont fait le même constat sur la représentativité des mères
d’enfant de moins de 35 ans ; ils ont également rapporté que l’activité principale de
ces mères d’enfants était le ménage [67, 73]. Cette prédominance des femmes jeunes
et des ménagères s’expliquerait par la composition générale de la population qui est
jeune en Afrique et particulièrement au Mali [5]. Elle s’expliquerait aussi par le taux de
fécondité plus élevé dans la tranche d’âge puisqu’elle correspond à l’âge de la
procréation [74, 75]. Parmi les mères inclues dans l’étude, 53,2% vivaient dans un
régime de polygamie comme rapporté précédemment [5, 76] (Figure 5). Ce constat
reflète la situation du régime polygamique prédominant en milieu rural au Mali [77]. La
grande majorité des mères n’étaient pas scolarisées (90,6%) à l’image de la
population générale du Mali [75].

6.2. Données descriptives

Parmi les différents types de malnutrition, la forme chronique était plus fréquente
(40,8%), suivie par l’insuffisance pondérale (14,6%) et la malnutrition aigüe (10,7%)
(Tableau 3). Cette tendance suit celle de l’enquête réalisée sur le plan national dont
les seuils sont inférieurs à nos résultats [5]. Cette observation montre que la situation
nutritionnelle représente un sérieux problème de santé publique dans cette localité
selon les critères de l’OMS. Nous avons observé une variation des différents types de
la malnutrition en fonction des groupes d’âge. Les enfants âgés de 6 à 23 mois étaient
plus touchés par la forme chronique de la malnutrition que les autres (p = 0,001). Par
contre, les enfants âgés de 24 à 59 mois étaient plus atteints par la forme aigue (p =
0,008). Cependant, aucune variation significative de la prévalence de l’insuffisance
pondérale n’a pas été observée entre les classes d’âge (p = 0,2 ; tableau 3). Des
prévalences élevées des formes de la malnutrition ont été rapportées dans certaines
zones de l’Afrique où le paludisme reste endémique [70, 78, 79]. Ces études ont trouvé
une association entre le paludisme et la malnutrition, et ont conclus que le paludisme
constitue un facteur favorisant la survenue de la malnutrition chez les enfants [78-80].

Dans les études antérieures, les petits enfants (moins de 24 mois) étaient plus touchés
par la forme aigue de la malnutrition comparés aux enfants plus âgés qui étaient
atteints par la forme chronique [10, 70]. Contrairement à ces études, nos participants
âgés de moins de 24 mois étaient plus atteints par la forme chronique que les autres.
Cette observation pourrait être due à la prévalence élevée de l’anémie dans la même
tranche d’âge dans notre étude, mais aussi, à la prévalence élevée de l’infection
palustre au cours de la grossesse comme rapporté par Coulibaly et coll. en 2017 dans
la même localité [81]. Le paludisme au cours de la grossesse et le mauvais état
nutritionnel de la femme enceinte sont positivement associés au faible poids de

46
naissance de l’enfant [82-84], qui semble accélérer la survenue de la malnutrition chez
les enfants [85, 86].

La forme sévère de la malnutrition chronique était la plus élevée (30,9%) alors que la
forme modérée de la malnutrition aigüe et de l’insuffisance pondérale était observée
(7,7% et 10,7% ; Figure 8). Cette même observation avait été faite par Musimwa et
coll. dans leur étude chez les enfants dans une zone minière de Lubumbashi au
Congo-Kinshasa [87]. A l’exception de la prévalence élevée de la forme sévère de la
malnutrition chronique, nos résultats suivent les mêmes tendances que celles
observées dans l’enquête nationale sur la malnutrition au Mali et d’autres études en
Afrique [70, 79]. Nous avons observé également une prévalence élevée de l’anémie
dans la même tranche d’âge. Les facteurs associés à la prévalence élevée de la
malnutrition chronique sévère dans cette localité doivent être étudiés en raison du fait
que c’est une zone d’irrigation où les parasitoses sont fréquemment rencontrées
comme le paludisme, la schistosomiase et l’ankylostomiase [88]. Le rôle des
parasitoses dans la survenue de la dénutrition chez les enfants dans les zones
d’endémie palustres a été observé au cours des études précédentes [70, 78, 79].

La prévalence globale de l’infection palustre était de 12,5%, elle ne variait pas en

fonction des classes d’âge (p = 0,4). Plus de la moitié des enfants ont fait au moins
un épisode palustre au cours de la saison de transmission (57,9%), notamment les
enfants âgés de 24 mois et plus (p = 0,001).

La majorité des enfants avaient l’anémie (52,8%), surtout ceux âgés de moins de 24
mois (p=0,04) (Tableau 4). Les résultats similaires ont été rapportés au Mali sur la
prévalence parasitaire élevée chez les grands enfants (plus de 24 mois) et celle de
l’anémie chez les petits enfants (moins de 24 mois) [17, 89]. Cette tendance a été
aussi rapportée par Domechele et Wanzira dans leurs études sur le paludisme en
Uganda et au Ghana [90, 91].

La prévalence de l’infection palustre semble être élevée chez les enfants mal nourris.
Les enfants souffrants de malnutrition chronique ont fait moins d’épisodes palustres
que les autres (p = 0,01). La prévalence de l’anémie était plus élevée chez les enfants
souffrants d’insuffisance pondérale (85,3% vs 47,2% ; p = 0,01) et de la malnutrition
chronique (70,5% vs 40,6% ; p = 0,01) contrairement à la forme aigue (p > 0,05). Les

47
études sur la relation entre le paludisme et la malnutrition ont rapporté des résultats
conflictuels. Certains auteurs ont conclus à une association entre le paludisme et la
malnutrition [71, 92]. Par contre, d’autres ont trouvé une association significative entre
ces deux pathologies et évoquent le paludisme comme facteur favorisant de la
malnutrition chez les enfants [67, 78, 93]. Ce constat a été fait aussi entre l’anémie et
la malnutrition chez les enfants dans un environnement propice au développement
des infections parasitaires [78, 79]. Dans les zones d’endémie palustre, l’anémie est
fréquemment associée au paludisme surtout chez les enfants où elle constitue le
principal phénotype clinique.

6.3. Relation entre paludisme et malnutrition

La malnutrition et le paludisme coexistent souvent dans les communautés appauvries

et pourtant, nous savons très peu de choses sur le lien qui existe entre la malnutrition
chez les enfants en bas âge et la gravité du paludisme, en particulier en Afrique
subsaharienne, là où le plus grand nombre d’enfants meurent de ces deux fléaux. Les
études antérieures fournissent des données d’observation supplémentaires qui
soutiennent l’existence d’une association relativement constante entre la malnutrition
chronique et la parasitémie élevée et l’anémie, ces deux dernières étant liées au
paludisme sévère [12]. On estime que la malnutrition aiguë sévère est liée à une
malabsorption intestinale des médicaments qui entraine une exposition sous-optimale
aux médicaments, ce qui contribue d’une part, à des échecs thérapeutiques pour le
patient et, d’autre part, à la sélection accélérée de la résistance aux médicaments
antipaludiques.

Il existe une grande hétérogénéité des données de différentes études. Les ensembles
de données diffèrent significativement en ce qui concerne les définitions du paludisme,
les caractéristiques de la population étudiée, la mesure de l’état nutritionnel et les
critères d’évaluation mesurés. En conséquence, il n’y a aucune association cohérente
entre le risque d’infection palustre et la sous-alimentation durant l’enfance. De plus, la
relation temporelle entre la malnutrition et le risque de paludisme a été difficile
d’analyser depuis la somme des résultats extraient de la littérature.

Le paludisme placentaire est un facteur majeur de malnutrition fœtale [94]. Un

traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse peut réduire le

48
risque de faible poids à la naissance et augmenter la taille du nourrisson à 4 semaines
[95-97]. Des épisodes répétés de paludisme clinique chez les enfants peuvent
également entraîner une insuffisance pondérale ou un retard de croissance, qui
peuvent être évités par des mesures visant à réduire la transmission du paludisme
[98, 99]. D'autre part, l'impact de la malnutrition sur le résultat de l'infection par le
paludisme a fait l'objet d'une controverse considérable. Malheureusement, la plupart
des études n'ont pas été conçues pour déterminer la causalité [100]. Des études de
cohortes prospectives ont révélé une augmentation insignifiante de l'incidence du
paludisme chez les enfants souffrant de dénutrition modérée à sévère [101].

Après ajustement des autres variables, l’anémie (OR = 6,91 ; 95%IC [2,41-19,73])
était significativement associée à la survenue de l’insuffisance pondérale. Par contre,
la polygamie était associée a une réduction du risque de l’IP (OR = 0,36 ; 95%IC [0,15-
0,84]). Mais, l’infection palustre, le nombre d’épisode palustre, le niveau d’instruction,
la fonction de vendeuse et l’âge avancé de la mère n’étaient pas associés à une
réduction significative du risque de malnutrition chez les enfants (Tableau 6). L’anémie
était associées à la survenue de la forme chronique de la malnutrition (OR = 3,28 ;
95%IC [1,68-6,24]). En revanche, l’âge avancé des enfants (OR = 0,16 ; 95%IC [0,07-
0,34]) et des mères (OR = 0,25 ; 95%IC [0,08-0,73]) et la polygamie (OR = 0,45 ;
95%IC [0,23-0,87]) étaient associés à une diminution du risque de la malnutrition dans
notre étude. Le nombre d’épisode et l’infection palustres, l’instruction et l’activité
professionnelle des mères d’enfants n’étaient pas associés significativement à la
survenue de la malnutrition chronique (Tableau 7). Le risque de la malnutrition aigüe
était significativement élevé seulement chez les enfants plus âgés (OR = 8,37 ; 95%IC
[1,06-65,68]) (Tableau 8).

Le retard de croissance et l'insuffisance pondérale augmentent le risque de mortalité

due au paludisme [11], et des données récentes montrent que les carences en
protéines-énergie, en zinc et en vitamine A contribuent de manière significative à la
morbidité et à la mortalité dues au paludisme [102]. Les données regroupées de
plusieurs grandes études de cohorte ont identifié des risques relatifs de mortalité due
au paludisme de 9,5, 4,5 et 2,1 pour une dénutrition sévère (z score de poids pour
l'âge de -3), modérée (score z entre -2 et -3) et légère (score z entre -1 et -2),
respectivement, par rapport aux enfants ayant un score z de -1 [101]. Sur la base de

49
ces risques relatifs et des données de prévalence, les fractions des épisodes de
paludisme clinique et des décès dus au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans
qui étaient attribuables à la malnutrition (insuffisance pondérale, carence en zinc ou
en vitamine A) étaient substantielles [101].

Dans les études antérieures, le rôle des parasitoses dans la survenue de la

malnutrition, avait été démontré en zone d’endémie [7, 50]. Dans les zones où la sous-
alimentation reste toujours un problème majeur de santé publique, les épisodes
infectieux induisent rapidement la malnutrition chez l’enfant. Ces infections constituent
à cet effet, un important facteur de risque de survenue de la malnutrition chez les
enfants dans ces régions [9, 10]. Le même constat a été observé à Lubumbashi au
Congo par Musimwa dans une zone minière [87], au Cameroun par Sumbele [103] et
par Akiyama dans la république démocratique de Laos [104]. Par ailleurs, les
infections répétées contribuent à une diminution de l’absorption des nutriments et à
une élévation du métabolisme basal entrainant ainsi, un déséquilibre entre les besoins
et les apports en nutriments. Plusieurs observations ont avancé ces mécanismes pour
expliquer le rôle des infections, surtout du paludisme, dans la survenue de la
malnutrition chez les enfants [9, 67]. Hassen et coll. ont démontré dans leur étude en
Ethiopie une association positive entre le paludisme et la malnutrition aiguë chez les
enfants de moins de 5 ans [105]. Par contre, Deribew et coll. (2010) ainsi que Wilson
et coll. (2018) ont trouvé que le paludisme n’était pas un facteur de risque de survenue
de la malnutrition chez les enfants, respectivement, en Ethiopie [70] et en Gambie
[71]. Mais ces deux études ont été menées au cours de la saison sèche qui ne
correspond pas à la période de transmission du paludisme. [70, 71].

L’environnement familial est un élément important évoqué fréquemment par certains

auteurs dans la survenue de la malnutrition chez les enfants. En effet, plusieurs études
ont rapporté un impact positif d’un bon environnement familial sur le développement
staturo-pondéral et cognitif de l’enfant, donc sur sa santé de façon générale. Le revenu
familial, l’éducation de la mère, les bonnes conditions d’hygiène, l’âge avancé de la
mère ont été rapporté par Caroline et coll. au Mali [106], Gone et coll. (2017) ainsi que
Deribew et coll. (2010) en Ethiopie, [67, 70], Tine et coll. (2013) au Sénégal [107]
comme ayant une influence sur l’état nutritionnel des enfants.

50
La charge parasitaire était comparable en fonction des indices du statut nutritionnel,
notamment l’insuffisance pondérale (r = 0,2512 ; p = 0,18), la malnutrition chronique
(r = 0,2734 ; p = 0,15) et la malnutrition aigüe (r = -0,0607 ; p = 0,7). La variation de la
parasitémie a déjà été rapportée par certains auteurs chez les enfants dans les zones
d’endémie palustre [108, 109]. Les enfants souffrants de la malnutrition chronique sont
fréquemment infectés par le Plasmodium mais ont moins de charge parasitaire élevée.
L’insuffisance pondérale et la malnutrition chronique sont fréquemment associées à
l’anémie [71], alors que les études ont démontré que les enfants anémiques ont de
faible charge parasitaire comparés aux enfants non-anémiques [110].

6.4. Limites de l’étude

Cette étude avait pour but de déterminer la prévalence des différentes formes de
malnutrition et leur association avec le paludisme chez les enfants dans le village de
Koïla Bamanan. Les informations sur certains éléments comme le revenu des parents,
la sécurité alimentaire, l’alimentation des enfants et de la famille de façon générale,
l’antécédent maternel de malnutrition ou la malnutrition au cours de la grossesse,
l’antécédent de paludisme au cours de la grossesse, la participation de l’enfant à la
dernière campagne de la chimioprévention du paludisme saisonnier et les parasitoses
intestinales. La prise en compte des paramètres biologiques permettra de fournir des
informations utiles sur le bilan nutritionnel des enfants dans cette localité afin d’orienter
sur les causes de la malnutrition. L’étude de prévalence ne permet pas aussi de
déterminer la relation linéaire entre ces deux pathologies, une étude de cohorte sera
mieux indiquée pour comprendre cette relation en tenant compte du statut immunitaire
des enfants.

51
7. Conclusion et recommandations

7.1. Conclusion

Notre étude n’a pas mis en évidence une association significative entre le paludisme
et la malnutrition. Par contre, l’anémie était associée à la malnutrition chez les enfants
dans cette localité. L’âge avancé des mères des enfants et la polygamie étaient
prédicteurs d’un bon état nutritionnel des enfants.

7.2. Recommandations

A la fin de notre étude et vu nos résultats, nous pouvons formuler les

recommandations suivantes :

Aux autorités sanitaires et administratives

 mener des activités d’éducation, d’information et de communication sur la

malnutrition de façon générale chez les enfants ;
 renforcer la mobilisation et l’implication communautaire pour sensibiliser et
dépister précocement les enfants à risque afin d’assurer une prise en charge
rapide et correcte des cas.

Aux chercheurs

 mener des études plus approfondies en prenant en compte des autres facteurs
impliqués dans la malnutrition chez les enfants telles que le régime alimentaire,
les carences ferriprives, les déficits en oligoéléments et en vitamines, et
d’autres parasitoses (vers intestinaux et les bilharzioses) ;
 mener des études immunogénétiques chez les enfants malnutris pour mieux
comprendre le rôle du paludisme dans la survenue de la malnutrition dans ces
zones ;
 mener des activités de recherche sur la relation entre les indicateurs
nutritionnels et l'efficacité des antipaludiques chez les enfants vivant dans
différentes zones éco-climatiques.

A la population

52
 amener les enfants aux centres de santé en cas de suspicion de signes de
malnutrition pour assurer une bonne prise en charge et éviter les
complications ;
 participer massivement par volontariat aux activités de recherche sur la
malnutrition et le paludisme afin de trouver une stratégie prenant en compte les
aspects préventifs et curatifs de ces deux fléaux.

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pyrimethamine during pregnancy: seeking information on optimal dosing frequency. J
Infect Dis, 2007. 196(11): p. 1574-6.
98. Lee, G., et al., Comparative effects of vivax malaria, fever and diarrhoea on child
growth. Int J Epidemiol, 2012. 41(2): p. 531-9.
99. ter Kuile, F.O., et al., Impact of permethrin-treated bed nets on malaria, anemia, and
growth in infants in an area of intense perennial malaria transmission in western
Kenya. Am J Trop Med Hyg, 2003. 68(4 Suppl): p. 68-77.
100. Arinaitwe, E., et al., The association between malnutrition and the incidence of malaria
among young HIV-infected and -uninfected Ugandan children: a prospective study.
Malar J, 2012. 11: p. 90.
101. Fishman, S., et al., Childhood and maternal underweight, p 63–161. In Ezzati M, Lopez
AD, Rodgers A, Murray CJL (ed), Comparative quantification of health risks: global and
regional burden of disease attributable to selected major risk factors. WHO, Geneva,
Switzerland. 2004.

59
102. Caulfield, L.E., S.A. Richard, and R.E. Black, Undernutrition as an underlying cause of
malaria morbidity and mortality in children less than five years old. Am J Trop Med
Hyg, 2004. 71(2 Suppl): p. 55-63.
103. Sumbele, I.U., et al., Nutritional status of children in a malaria meso endemic area:
cross sectional study on prevalence, intensity, predictors, influence on malaria
parasitaemia and anaemia severity. BMC Public Health, 2015. 15: p. 1099.
104. Akiyama, T., et al., Asymptomatic malaria, growth status, and anaemia among
children in Lao People's Democratic Republic: a cross-sectional study. Malar J, 2016.
15(1): p. 499.
105. Hassen, H.Y. and J.H. Ali, Influence of Wasting and Underweight on Malaria Status
among Ethiopian Children Aged 6-59 Months: A Facility Based Case Control Study
2015.
106. Caroline, M.S., et al., Predictors of poor nutritional status among children aged 6 and
24 months in agricultural regions of Mali: a cross-sectional study. BMC Nutrition, 2018.
4(1): p. 18.
107. Tine, R.C., et al., Parasitic Infections among Children under Five Years in Senegal:
Prevalence and Effect on Anaemia and Nutritional Status. ISRN Parasitol, 2013. 2013:
p. 272701.
108. Ahmad, S.H., et al., Effect of nutritional status on total parasite count in malaria. The
Indian Journal of Pediatrics, 1985. 52(3): p. 285-287.
109. Saka, A.O., et al., Malaria Parasitaemia in Children With Protein Energy Malnutrition
In North Central Nigeria: A Case Control Study. IOSR Journal of Pharmacy and Biological
Sciences, 2012. 1(3): p. 49-53.
110. Birhanu, Z., et al., Relationship between exposure to malaria and haemoglobin level of
children 2-9 years old in low malaria transmission settings. Acta Trop, 2017. 173: p. 1-
10.

60
9. Annexes

9.1. Détermination du taux d’hémoglobine (cf. annexe1)

Le taux d’hémoglobine a été mesuré par l’appareil HemoCue Hb210+microcuvette

Figure 10. Analyseur et microcuvette HemoCue

Source : https://sdwic.org/wp-content/uploads/2.15DAppendixCHb301Manual.pdf
(consulté le 16/04/2020)

 Principe de la méthode
La réaction dans la microcuvette repose sur une réaction modifiée de formation
d’azoture de méthémoglobine. Les érythrocytes sont hémolysés pour libérer
l’hémoglobine. L’hémoglobine est convertie en méthémoglobine, laquelle réagit avec
de l’azoture pour donner de l’azoture de méthémoglobine dont l’absorbance est
mesurée dans l’analyseur. Cette absorbance est directement proportionnelle à la
concentration de l’Hb.

 Matériel et réactifs
o Appareil analyseur
o Microcuvette HemoCue
o Lancette
o Alcool 70ºC

61
 o Coton

 Technique

- Cibler un doigt, bien désinfecté avec le tampon d’alcool à 70º;

- piquer en un coup sec avec une lancette ; nettoyer la première goutte de sang,
presser le bout du doigt pour avoir une deuxième goutte ;

- appliquer la microcuvette sur la goutte de sang. La quantité nécessaire est aspirée

automatiquement dans la microcuvette par capillarité ;

- après avoir enlevé minutieusement toute trace de sang présente à la surface de la

microcuvette, la mettre sur son support et l'insérer ensuite dans le photomètre. Le
résultat est exprimé en gramme d’hémoglobine par décilitre de sang (g/dl).

9.2. Technique de la goutte épaisse/frottis mince (cf. annexe 2)

 Principe

C’est une technique de concentration permettant un repérage rapide des parasites

dans le sang et l’identification des différentes espèces (frottis sanguin).

 Matériel

Deux (2) lames porte-objet propres et bien dégraissées, vaccinostyle stérile, alcool
70°, colorant de Giemsa pur, coton hydrophile sec, eau tamponnée (PH=7,2), boite à
lames, chiffon de coton propre, crayon noir à mine grasse ou marqueur indélébile,
stylo à bille, bacs de coloration, éprouvette graduées, râtelier, chronomètre, huile
d’immersion, registre ou formulaire de notification, un compteur manuel et gant.

 Lieu du prélèvement

Face latérale à l’extrémité d’un doigt (en général gauche, 3e doigt après le pouce), sur
le lobe de l’oreille après avoir réchauffé avec les doigts, au niveau du talon ou gros
orteil chez le nourrisson.

 Réalisation de la goutte épaisse

Après avoir noté les renseignements relatifs au patient sur le formulaire ou dans le
registre approprié, ainsi que son identité sur la lame, réaliser la goutte comme suite :

62
- En tenant la main gauche du malade la paume tournée vers le haut, choisir le
troisième doigt après le pouce (le gros orteil peut être utilisé chez les
nourrissons. Le pouce ne doit jamais être utilisé chez les adultes ou les
enfants) ;
- Avec un tampon de coton légèrement imbibé d’alcool, nettoyer le doigt en
appuyant fermement pour enlever la saleté et la graisse du bout du doigt ;
- Avec le chiffon de coton propre, essuyer le doigt en appuyant fermement pour
stimuler la circulation du sang ;
- Avec un vaccinostyle stérile, piquer le bout du doigt d’un seul geste ;
- Essuyer la première goutte de sang avec du coton sec. S’assurer qu’il ne reste
pas de fibres de coton sur le doigt, qui pourraient se mélanger au sang ;
- Appuyer doucement sur le doigt et recueillir une petite goutte de sang au milieu
de la lame (cf. figure 6(a)) ;
- Essuyer le sang restant sur le bout du doigt avec un tampon de coton ;
- Tenir la lame supérieure par les bords ;
- Placer le coin de l’autre lame au centre de la goutte de sang ;
- Etendre légèrement la surface de la goutte par des mouvements spiralés
appuyés de la lame (cf. figure 6(b)) ;
- Assurer cette défibrination mécanique pendant quelques secondes et étendre
la goutte sur environ 1 cm de diamètre ;
- Laisser la préparation à plat, à l’abri de la poussière, de la chaleur et des
mouches pendant deux heures en zone sahélienne. Respecter ce long temps
de séchage sinon il y a risque de décollement de la préparation lors de la
coloration (cf. figure 6).

63
Figure 11. Technique de la goutte épaisse

Source :
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/164472/9789242547825_fre.pdf
?sequence=1&isAllowed=y (consulté le 16/04/2020)

 Coloration au Giemsa

C’est une méthode de coloration classique employée en routine pour la coloration des
étalements sanguins et pour le diagnostic du paludisme.

Toujours maintenir la bouteille bien fermée dans un endroit frais, à l’abri de la lumière
solaire directe. Les bouteilles en verre blanc peuvent être recouvertes d’une
enveloppe de papier noir épais pour les protéger de la lumière.

64
 - Fixer le frottis mince en le tapotant doucement avec un tampon de coton imbibé
de méthanol, ou en le trempant dans un récipient de méthanol pendant
quelques secondes.
- Préparer la solution de Giemsa à 10% dans l’eau tamponnée (ph 7,2) et bien
mélanger le colorant ;
- Verser doucement le colorant dans la bague jusqu’à ce que la lame soit
entièrement recouverte ;
- Laisser colorer pendant 15mn pour 10% à l’abri de la lumière solaire et de la
poussière ;
- Les lames sont ensuite rincées et séchées sur un râtelier.
 Aspects

La lecture se fait au microscope à l’objectif 100 à l’huile d’immersion

- Le fond doit être propre, exempt de débris, coloré en bleu ;

- Les noyaux des leucocytes sont en violet foncé ;
- Les parasites du paludisme sont bien définis, avec une chromatine rouge
foncée et un cytoplasme bleu pale. Dans les infections à P. vivax et P. ovale,
on peut voir un semis de granulations de Schuffner dans le fantôme de
l’érythrocyte hôte, en particulier sur les bords du frottis.

 Méthodes de numération des parasites du paludisme dans les gouttes

épaisses

On trouvera ci-dessous une méthode pratique de précision suffisante. Elle consiste à

dénombrer les parasites par μl de sang dans un frottis épais, par rapport à un nombre
prédéterminé de leucocytes. On prend comme norme une moyenne de 7 500
leucocytes par μl de sang. Malgré l’imprécision due aux variations du nombre de
leucocytes parmi des personnes en bonne santé et aux variations encore plus grandes
observées chez les malades, cette valeur permet des comparaisons valables. Avant
de commencer à compter, on examinera l’équivalent de 0,25gr de sang (environ 100
champs, avec un oculaire 7 X (ou 10X) et un objectif à immersion dans l’huile 100X)
dans le frottis épais pour déterminer l’espèce de parasite et les stades présents.
Ensuite, on appliquera la méthode suivante qui convient pour les frottis positifs :

65
1. Un compteur manuel à 4 chiffres est nécessaire pour dénombrer séparément les
parasites et les leucocytes.

2. a) Si, après avoir compté 300 leucocytes, on a identifié 10 parasites ou plus, noter
les résultats sur le formulaire de notification, en indiquant le nombre de parasites par
300 leucocytes.

b) Si, après avoir compté 300 leucocytes, on a identifié neuf parasites ou moins,
continuer de compter jusqu’à 500 leucocytes et noter le nombre de parasites par 500
leucocytes.

3. Dans chaque cas, le nombre de parasites par rapport au nombre de leucocytes

peut être converti en nombre de parasites par μl par la simple formule mathématique
suivante :

Nombre de parasites X 7 500

--------------------------------------- = parasites par µl
Nombre de leucocytes

9.3. Questionnaire de l’enquête (cf. annexe 3)

Questionnaire enquête sur la malnutrition à Koïla

Census ID :
Date ________/____/2019 Age __________ (en mois) Sexe |___| 1=M 2=F
Combien enfant moins de 5 ans avez-vous ? |___| Est-il le combientième enfant de
moins de 5 ans |_____|
La grossesse est-il arrivés à terme ? |____| 1=oui 2=non
L’enfant a-t-il été vacciné ? |_____| 1=oui 2=non
Si oui, la vaccination a-t-elle été correctement faite ? |_____| 1=oui 2=non
Régime alimentaire de l’enfant
a- Type d’allaitement : maternel exclusif |__| biberon |___| Mixte |___|
b- A quel âge l’enfant a commencé à prendre autres aliments?_____________
c- Préciser ce type d’aliment_____________________________________
Etat sanitaire de l’enfant
L’enfant a-t-il fait le paludisme durant cette période de transmission |_____| 1=oui
2=non Si oui, combien de fois |____|
L’enfant fait-il des infections à répétition :

66
Fièvre |_____| 1=oui 2=non Diarrhée |_____| 1=oui 2=non Bronchite |_____| 1=oui
2=non
Mère
Age______ Activité _____________________ Gestité_________
ethnie______________ religion__________
Niveau d’instruction : analphabète |__| primaire |__| secondaire|__| lycée |__| école
coranique |__| autres à préciser________________________________
Régime du mariage : polygamie |___| monogamie |___|
Si polygamie, combientième rang ? |_____|
Avez-vous faits les CPN lors de cette grossesse |_____| 1=oui 2=non ; si oui combien
de fois |____|
Si non pourquoi__________________________________________________
Avez-vous pris la SP lors de cette grossesse |_____| 1=oui 2=non si oui combien de
fois |____|
ATCD médicaux : HTA |__| Diabète |__| maladie mentale |__| autres a
préciser_________________________
Vous mangez combien de fois par jour : 1 repas |__| 2 repas |__| 3 et plus |__|
Avez-vous consulté un agent lors de la maladie de votre enfant ? |_____| 1=oui 2=non
3=NA
Si non, pourquoi ______________________________ ; si oui, préciser __
Connaissez-vous la malnutrition ? |_____| 1=oui 2=non
Si oui, citer les signes_______________________________________

9.1. Fiche d’enquête parasito-clinique

|
_
_
|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|__| |
VISIT 1 VISIT DATE1 2: VISIT TIME3: _
VISDAT
_
|
:
|

1 Visit date pertains to all information collected on day of enrolment / visit 1

2 All dates to be recorded as DD-MMM-YYYY
3 All times to be recorded as 24-hour clock HH:MM

67
 _
_
|
_
_
|

V
I
S
T
I
M

ELIGIBILITY ASSESSMENT 4

Inclusion Criteria N
Criterion Description Yes
o
IETEST (IECAT=
INCLUSION)
[Adapt as per protocol]
IEORRES

IN001 Age = 3 months and plus  5

Was the subject selected randomly from within
IN002
village/community?  
Is the subject expected to remain in the study area during the next
IN003
18 months  

IN004 Was Informed Consent/Assent obtained?  

Exclusion Criteria Criterion Description Yes No

IETEST
(IECAT=EXCLUSION)
[Adapt as per protocol6] IEORRES

Chronic diseases (Chronic heart diseases, Chronic kidney disease,

EX001 Cancer, diabetes, leukaemia, Neurological, Psychiatric, Auto  
Immune disease requiring long term therapy etc.)

EX002 Non-resident of the study site for the next 18 months  

EX003 Age less than 3 months  
EX004 Informed Consent /Assent was not obtain  

4
The Trial Exclusion (TI) dataset will contain all the inclusion and exclusion criteria for the study, and will not be included in the subject-
level data on inclusion and exclusion criteria. The IE domain, [refer to Section 6.3 - IE Domain] contains records only for inclusion and
exclusion criteria that subjects did not meet.
5 Shaded areas are exclusion criteria
6 Date AND time of Informed Consent is expected in the DM and IC domains, hence the two annotations

68
 N
Assessment of eligibility at VISIT 1 Yes
o

Did the subject meet all eligibility criteria? IEYN  

If no, specify criteria not met IETESTCD

|__|__|:|__|
Date and time informed consent given |__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|__| __|

DSDECOD=INFORMED CONSENT DSSTDAT RFICDTC7 DSSTTIM

RFICDTIM

Investigator statement: I have reviewed the data recorded in this CRF and confirm that the data are accurate
and complete

Investigator Investigator
Date CRF confirmed Time CRF confirmed
name signature

|__|__|-|__|__|__|-
|__|__|:|__|__|
|__|__|__|__|

DEMOGRAPHICS DM

What is the
subject’s date of
|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|__|
birth?8
BRTHDAT BRTHDTC

OR, if BRTHDAT
unknown, |__|__| years AGEU |__|__| months AGEU
what is the AGE AGE
9
subject’s age?

Study Site?  Dangassa  Koila Bamana  Sirakorola

What is the sex of If other, specify
 Male  Female  Other
the subject?

8
If the actual date is unknown use 99 or 999 as a place holder for ANY day and month
9
Only record age if DOB unknown, if child aged less than 5 years record in months, if older than 5 years record
in years

69
SEX

What is the ethnic  

of the subject?  Bambara  Malinké  Peulh Bozo/somo  Songhoi Ot
10
CRACE RACE
no her

If other, specify

PREGNANCY STATUS11 RP

|__|__|-
If yes, date of last
|__|__|__|-
menstrual period
   |__|__|__|__|
Is the subject  No (LMP)RPTEST= Last
RPORRES where
pregnant? Yes UNK12 NA13 Menstrual Period Start
RPTEST=Last
RPTEST=Pregnant Date
Menstrual Period
During the Study RPTESTCD=LMPSTDTC
Start Date
RPTESTCD=PREGST RPORRES where RPTEST = Pregnant During
the Study

If pregnant,
estimate
gestational age |__|__| Weeks
RPORRES where RPTEST=Estimated RPORRESU where RPTEST=Estimated Gestational
RPTEST=Estimated
Gestational Age Age
Gestational Age
RPTESTCD=EGESTA
GE

Gestational age
If other, specify
determined by
 Fundal ht
14
 LMP 15  Ultrasound  Other 
RPMETHOD where
RPTESTCD=EGESTA NA

GE

11
If indicated
12
UNK = unknown
13
NA = not applicable
14
Ht = height
15
LMP=Last Menstrual Period

70
 |__|__| If more than one
gestity, record the
Gestity (
number of live birth
Number of
gestity) |__|__|

HOUSEHOLD CHARACTERISTICS ER
EROCCUR

Has the Malaria Control Program performed Indoor Residual Insecticide Spraying 
(IRS) of your home in the last 12 months? ERTERM= Indoor residual insecticide spraying;  Yes N
EREVLINT=-P12M
o


 Yes
Did you sleep under an insecticide treated bed-net last night? ERTERM=Sleep under an
insecticide treated bed-net; EREVINTX=LAST NIGHT N
o

SURGICAL HISTORY PR

 No 
Has the subject had any past surgeries? PRYN16 NOT
SUBMITTED
Yes

Procedure/surgery date
Name of past surgery PRTRT
PRSTDAT PRSTDTC

|__|__|-|__|__|__|-
|__|__|__|__|

|__|__|-|__|__|__|-
|__|__|__|__|

|__|__|-|__|__|__|-
|__|__|__|__|

Were vital signs performed? Yes

VITAL SIGNS VS
VSPERF17 NOT SUBMITTED No 

16
For data management, not for inclusion in SDTM
17
For data management, not for inclusion in SDTM

71
 Reaso
Vital sign n not
Results Units19 Not done
measurements18 done
VSTEST VSORRES VSORRESU VSSTAT
VSREAS
ND

Temperature20 |__|__|.|__|

TEMP_V
°C TEMP_VSORRESU SREASN
TEMP_VSTEST TEMP_VSORRES TEMP_VSSTAT D

Systolic blood

|__|__|__| SYSBP_
mmHg
pressure VSREAS
SYSBP_VSORRESU
SYSBP_VSTEST SYSBP_VSORRES SYSBP_VSSTAT ND

Diastolic blood

|__|__|__| DIABP_
mmHg
pressure VSREAS
DIABP_VSORRESU
IABP_VSTEST DIABP_VSORRES DIAPB_VSSTAT ND

Pulse |__|__|__|

PULSE_
beats/minute
VSREAS
PULSE_VSORRESU
PULSE_VSTEST PULSE_VSORRES PULSE_VSSTAT ND

Respiratory rate |__|__| breaths/minute  RESP_VSSTAT

RESP_V
SREASN
RESP_VSORRESU
RESP_VSTEST RESP_VSORRES D

Weight
|__|__|__|.|__
|
 WEIGHT
kg WEIGHT_VSORRESU WEIGHT_VSSTAT _VSREA
WEIGHT_VSTEST SND
WEIGHT_VSORRES

Height
|__|__|__|.|__
| cm
 HEIGHT
HEIGHT_VSSTAT _VSREA
HEIGHT_VSORRESU
HEIGHT_VSTEST SND
HEIGHT_VSORRES

Mid upper arm

circumference
|__|__|__|.|__
|
 MUAC_
cm MUAC_VSORRESU MUAC_VSSTAT VSREAS
ND
MUAC_VSTEST MUAC_VSORRES

PHYSICAL EXAMINATION21 Was a physical examination

performed? PEPERF22 NOT SUBMITTED
Yes  No 
PE

18
If vital signs are not available (such as weight and height measurements), check the “not done” box and
record reason not done
19
The units of measure are an example, the protocol will specify which units the vital signs are to be recorded
in
20
The method (including site) of recording temperature will be specified in the protocol
21
If abnormalities are found at enrolment, record as medical history at the start of the study
22
For data management, not for inclusion in SDTM

72
 Reason not
Results Not done
examined
Body system examined PETEST
PEORRES PESTAT PEREASND

General appearance23
 Normal  
GEN_PETEST Abnormal GEN_PEREASND
GEN_PESTAT
GEN_PEORRES

Spleen size? |__|__|.|__| cm (below costal margin)

HEENT24
 Normal  
HEENT_PEREASN
HEENT_PETEST Abnormal D
HEENT_PESTAT
HEENT_PEORRES

Gastrointestinal  Normal  
Abnormal GI_PEREASND
GI_PETEST GI_PESTAT
GI_PEORRES

Joints  Normal  
JOINT_PEREASN
Abnormal D
JOINT_PETEST JOINT_PESTAT
JOINT_PEORRES

Skin  Normal  
Abnormal SKIN_PEREASND
SKIN_PETEST SKIN_PESTAT
SKIN_PEORRES

Respiratory  Normal  
Abnormal RESP_PEREASND
RESP_PETEST RESP_PESTAT
RESP_PEORRES

Cardiovascular  Normal  
Abnormal CV_PEREASND
CV_PETEST CV_PESTAT
CV_PEORRES

Neurological  Normal  
NEURO_PEREAS
Abnormal ND
NEURO_PETEST NEURO_PESTAT
NEURO_PEORRES

23
Including JACCOL (Jaundice, Anemia, Clubbing, Cyanosis, Edema, Lymphadenophy)
24
Head, eyes, ears, nose and throat

73
 Other (Specify)

VISIT 1

LABORATORY RESULTS25

HEMATOLOGY LBCAT=HEMATOLOGY SPEC TYPE = BLOOD

|__|__|-|__|__|__|-
Were haematology
|__|__|__|__| LBDAT
samples taken26  Yes  No  Date and time of LBDTC

NA27 sample
LBPERFYN NOT
|__|__|:|__|__| LBTIM
SUBMITTED
LBDTC

Haematology test Not Reason not

Results Units28
name done done
LBORRES LBORRESU
LBTEST LBSTAT LBREASND

|__|__|:|__|
Hemoglobin Hb (g/dL) HGB_LBORRESU 
HGB_LBORRES

VISIT 1

Blood Sample Collection

Blood collected  Yes

If yes how many spots? |__|
on FTA
 No
Was blood
 Yes
collected on If yes |__|__|.|__| ml
EDTA tube?  No

25
The laboratory tests and units shown above are an example, use the laboratory tests and units specified in
the protocol
26
For data management, not for inclusion in SDTM
27
NA = not applicable (not required for this study protocol)
28
The units of measure are an example, the protocol will specify which unit’s vital signs to be recorded in

74
9.4. Lettre du comité d’éthique (cf. annexe 4)

75
10. Fiche signalétique

Nom : DENOU
Prénom : LARISSA HANSOUN
Email : [email protected]
Pays d’origine : MALI
Titre de la thèse - Relation entre la malnutrition et le paludisme chez les enfants de
moins de 5 ans à Koila Bamanan, une zone d’endémie palustre au Mali
Année universitaire : 2019-2020
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMOS/FAPH de Bamako
Source d’intérêt : Santé Publique, Parasitologie, Nutrition

Résumé

Le paludisme et la malnutrition sont deux pathologies fréquentes au Mali, et peuvent

s’aggraver mutuellement chez les enfants de moins de 5 ans. Cette étude a été conduite
à Koïla Bamanan pour déterminer l’association entre la malnutrition et le paludisme
chez 233 enfants au mois de novembre 2019. L’analyse des données a été faite avec
le logiciel STATA14 avec un seuil de signification statistique à 0,05.

La prévalence des différentes formes de malnutrition était de 14,6%, 40,8% et 10,7%,

respectivement pour l’insuffisance pondérale, la malnutrition chronique et la
malnutrition aigüe. La prévalence de l’infection palustre était de 12,5%, plus de la
moitié des enfants ont fait au moins un épisode avec 57,9% et 52,8% avaient l’anémie.
Après ajustement sur les autres variables, l’anémie (OR = 6,91 ; 95%IC [2,41-19,73])
était associée à l’insuffisance pondérale et à la malnutrition chronique (OR=3,28,
95%IC [1,68-6,24]). Par contre, la polygamie était associée à une réduction du risque
de l’IP (OR = 0,36 ; 95%IC [0,15-0,84]) et de la malnutrition chronique (OR=0,45
95%IC [0,23-0,87]). Nous n’avons pas observé de corrélation entre les indices du
statut nutritionnel et le la parasitémie.

Des études plus approfondies sont nécessaires pour mieux comprendre les autres
facteurs associés à la malnutrition.

Mots clés : Malnutrition, Paludisme, Enfants, Mali

76
Abstract

Malaria and malnutrition are common in Mali and they may mutually worsen each other
especially in children under 5 years old. This study was conducted in Koïla Bamanan
to determine association between malnutrition and malaria in 233 children in
November 2019. STATA14 was used for data analysis with 5% for statistical
significance level.

The prevalence of malnutrition was 14.6%, 40.8% and 10.7% respectively for
underweight, chronic malnutrition and wasting. The prevalence of Plasmodium
infection was 12.5%, 57.9% of children had at least one episode during malaria
transmission season and 52.8% had anemia.
After adjusting to confounding variables, anemia (OR = 6.91; 95%IC [2.41-19.73]) was
associated with underweight and stunting (OR=3.28, 95%IC [1.68-6.24]). However,
the polygamy was associated with underweight (OR = 0.36; 95%IC [0.15-0.84]) and
stunting (OR=0.45 95%IC [0.23-0.87]) reduction. There was not a significant
correlation between parasitemia and the children nutritional status.

More studies are required to find other potentially factors associated with malnutrition
in area.

Keywords: Malnutrition, Malaria, Children, Mali

77
SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’HIPPOCRATE, Je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois
de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus

de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe ; ma langue
taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les
mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti

ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.

Je le jure !

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