DOSSIER
ADOBE STOCK
SCLÉROSE LATÉRALE
AMYOTROPHIQUE
Maladie évolutive aux manifestations cliniques variables
Considérée comme la plus fréquente des affections atteignant le motoneurone,
la sclérose latérale amyotrophique est une maladie neurodégénérative de symptomatologie
très variable, et donc difficilement prévisible. Le diagnostic est clinique, en l’absence
de marqueurs sanguins spécifiques. La prise en charge doit être multidisciplinaire, coordonnée
par l’un des dix-neuf centres experts français ; le médecin traitant y joue un rôle clé,
notamment dans l’accompagnement global du patient et de son entourage.
Par Adèle Hesters, Gaëlle Bruneteau
L
a sclérose latérale amyotrophique (SLA), égale- des cas à une mutation de l’un des quatre gènes princi-
ment connue sous le nom de maladie de Charcot, paux responsables de la SLA : C9ORF72, SOD1, TARDBP
est une pathologie neurodégénérative caractéri- ou FUS (fig. 2).
sée par une atteinte des motoneurones du cortex Si les connaissances sur la pathogénie de la SLA pro-
cérébral (motoneurone central [MNC]), du bulbe gressent, les mécanismes physiopathologiques en cause,
et de la corne antérieure de la moelle épinière qui font intervenir de multiples voies (anomalie de l’ho-
(motoneurone périphérique [MNP]) [fig. 1]. méostasie protéique, métabolisme des ARN et des mito-
Bien qu’elle soit la maladie du motoneurone la plus fré- chondries, du stress oxydatif, perturbations du transport
quente chez l’adulte, elle reste relativement rare : son axonal et de la jonction neuromusculaire, rôle de la neuro-
incidence en Europe est estimée entre 2 et 3 pour inflammation…), restent incomplètement élucidés.
Centre de référence 100 000 habitants par an, et le risque global de dévelop-
sclérose latérale
amyotrophique, per une SLA au cours d’une vie est de 1/350 pour les
CHU La Pitié- hommes et 1/400 pour les femmes.1
POSER LE DIAGNOSTIC DE SLA
Salpêtrière,
Dans la majorité des cas, la SLA survient de façon spo- L’absence de marqueurs sanguins rend le diagnostic
Paris
[Link] radique ; il existe néanmoins une histoire familiale de difficile, notamment pour les formes débutantes, dans
@[Link] la maladie pour environ 10 % des patients, liée dans 70 % lesquelles les signes sont incomplets.
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Tronc
cérébral
Muscles de la parole
et de la déglutition
Moelle épinière
Muscles des cervicale
membres supérieurs
Diaphragme
Muscles des Moelle épinière
membres inférieurs lombaire
Figure 1. Voies motoneuronales. En bleu : motoneurone central. En rouge : motoneurone périphérique.
DES FORMES CLINIQUES TRÈS VARIÉES L’atteinte du MNP est caractérisée par une fatigabilité
La SLA a une grande hétérogénéité clinique, aussi bien musculaire, des crampes, et l’examen retrouve des fas-
dans sa manifestation que dans son évolution. La ciculations, un déficit musculaire, une amyotrophie,
maladie survient généralement vers l’âge de 65 ans,2 une hypotonie et une diminution des réflexes ostéo-
mais peut débuter chez des patients de moins de tendineux.
20 ans et jusqu’à plus de 90 ans. Typiquement, les patients n’ont pas de troubles sensi-
Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen tifs, sphinctériens ni oculomoteurs.
clinique, qui montre des signes d’atteinte des moto- Au sein de ce phénotype classique de SLA, environ deux
neurones, touchant de façon progressive les quatre tiers des cas sont dits de forme à début spinal : l’atteinte
territoires bulbaire, cervical, thoracique et lombaire. motoneuronale se manifeste par un déficit moteur pro-
La dégénérescence du MNC se traduit par un syn- gressif amyotrophiant asymétrique des membres.
drome pyramidal, avec une parésie motrice sans Les formes débutant par une atteinte respiratoire sont
amyotrophie et un ralentissement des mouvements beaucoup plus rares (moins de 3 % des cas) et peuvent
fins. L’examen clinique peut objectiver une hyper- être révélées par des signes chroniques d’hypoventila-
tonie spastique, une exagération des réflexes ostéo- tion alvéolaire ou par un tableau de décompensation
tendineux, un signe de Babinski. respiratoire aiguë, le plus souvent hypercapnique.
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SLA sporadique
90 % SLA familiale
10 %
Mutations inconnues
Mutations autres
Mutations FUS
Mutations TARDBP
Mutations
C9ORF72
Mutations SOD1
Figure 2. Répartition des formes sporadiques et familiales de sclérose latérale amyotrophique (SLA) en Europe.
À l’inverse, un tiers des patients ont une forme à début Un hypersignal localisé sur le trajet du faisceau
bulbaire, caractérisée par une dysarthrie et des corticospinal en séquences T2 peut être mis en évi-
troubles de déglutition qui prédominent souvent ini- dence sur l’IRM cérébrale.
tialement sur les liquides.
Enfin, il existe une atteinte cognitive ou comporte- Autres examens au cas par cas
mentale associée à l’atteinte motrice pour environ la En fonction du tableau clinique, des comorbidités asso-
moitié des patients,2 dont 5 à 15 % avec un véritable ciées et de l’évolution des symptômes, un complément
tableau de démence frontotemporale. d’exploration peut se justifier après avis spécialisé.
EXAMENS PARACLINIQUES : PAS DE MARQUEUR
SPÉCIFIQUE ÉVOLUTION PÉJORATIVE NÉCESSITANT
UN SUIVI RAPPROCHÉ
En l’absence de marqueur diagnostique spécifique,
le diagnostic de SLA repose sur « la mise en évidence Le pronostic de la SLA est sombre, puisque le décès
de signes cliniques et électromyographiques d’atteinte survient en moyenne dans les deux à cinq ans après
du MNC et du MNP, sur le caractère évolutif des signes l’apparition des symptômes. Il existe cependant des
et l’absence d’éléments en faveur d’une autre pathologie formes lentes de la maladie, avec des survies prolon-
pouvant expliquer les signes observés », d’après la confé- gées supérieures à dix ans.4
rence de consensus de la Haute Autorité de santé.3 La dégénérescence des motoneurones entraîne une
perte progressive des fonctions motrices, avec un re-
Électroneuromyogramme, le gold standard tentissement fonctionnel variable selon les territoires
Lorsque le diagnostic est suspecté, l’électroneuro- atteints. L’atteinte de la sphère bulbaire est évaluée
myogramme est l’examen de référence. Il permet de par le bilan de la parole, de la voix, des praxies bucco-
confirmer l’atteinte du motoneurone périphérique et faciales et de la déglutition, au mieux réalisé par un
d’en préciser l’extension. orthophoniste.
IRM cérébrale et médullaire pour éliminer DÉNUTRITION FRÉQUENTE ET MULTIFACTORIELLE
les diagnostics différentiels Le statut nutritionnel – évalué par la pente de perte
Il est également recommandé de réaliser des IRM de poids et le calcul de l’indice de masse corporelle –
cérébrale et médullaire, dont l’objectif principal est est un élément indispensable du suivi. En effet,
d’éliminer un diagnostic différentiel (lésion du tronc une dénutrition est retrouvée chez jusqu’à 50 %
cérébral, myélopathie cervicarthrosique). des patients et est un facteur pronostique négatif
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QUELLE PRISE EN CHARGE ?
Que dire à vos patients ? MULTIDISCIPLINARITÉ ET COORDINATION
L’annonce diagnostique est habituellement faite par
• La SLA est une maladie neurodégénérative le neurologue lors d’une consultation dédiée. Ce pre-
touchant les motoneurones, cellules nerveuses qui mier temps est un élément fondateur de la relation
commandent les muscles volontaires permettant entre le patient et l’équipe le prenant en charge.
le contrôle des mouvements, de la parole, de la Les objectifs de la prise en charge sont multiples : sui-
déglutition et de la respiration. vi régulier, mise en place de traitements étiologiques
• La cause de la SLA est inconnue, sauf dans et symptomatiques, prise en charge du handicap mo-
de rares cas où la maladie peut être d’origine teur et des fonctions vitales, soutien psychologique.
génétique (environ 10 %). Cette prise en charge nécessite une multidisciplinari-
• La maladie est évolutive mais avec une grande té et fait intervenir différentes professions médicales,
variabilité interindividuelle, et donc difficilement paramédicales et du domaine du médico-social.
prévisible. Elle doit être, au mieux, coordonnée dans l’un des dix-
• La prise en charge est multidisciplinaire, neuf centres SLA français (fig. 3), en lien avec le méde-
idéalement coordonnée par un centre SLA. cin traitant.
• Le site de l’Association pour la recherche sur la
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
SLA et autres maladies du motoneurone est une
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif
source fiable d’information : [Link]
de la SLA.
Une seule AMM en France
indépendant pour la survie.5 Elle peut être multifac- Le riluzole, traitement neuroprotecteur ciblant l’exci-
torielle : troubles de la déglutition, anorexie liée aux totoxicité des neurones, est le seul traitement ayant
conséquences psychologiques de la maladie, hyper- montré un effet modeste sur la survie des patients6 et
métabolisme avec augmentation de la dépense éner- le seul ayant obtenu une autorisation de mise sur le
gétique de repos. marché (AMM) en France. Il est instauré par un méde-
cin expérimenté dans la prise en charge des maladies
RECHERCHER RÉGULIÈREMENT L’APPARITION du motoneurone. Ses effets indésirables principale-
D’UNE ATTEINTE RESPIRATOIRE ment rapportés sont une asthénie, des troubles diges-
L’évolution vers une atteinte respiratoire par insuffi- tifs, une cytolyse hépatique – nécessitant une surveil-
sance diaphragmatique est quasiment constante chez lance régulière des transaminases – et une neutropénie
les patients atteints de SLA et fait toute la sévérité du – nécessitant la surveillance de l’hémogramme.
pronostic. La recherche régulière d’une atteinte res-
piratoire est donc essentielle. Édavarone
Les principaux symptômes évocateurs d’insuffisance En 2018, l’édaravone par voie intraveineuse, ciblant le
diaphragmatique sont la dyspnée, l’orthopnée, les stress oxydatif, a obtenu une autorisation d’accès com-
troubles du sommeil (réveils nocturnes, hypersom- passionnel (AAC) à la suite d’un essai de phase III réalisé
nolence diurne, céphalées matinales). dans une sous-population de patients ayant une forme
L’examen clinique recherche des signes de recrute- « précoce » de SLA.7 Cependant, la nécessité de perfu-
ment des muscles respiratoires accessoires et une res- sions intraveineuses fréquentes (10 jours tous les 28 jours
piration abdominale paradoxale en décubitus dorsal. lors des cycles d’entretien) et les interrogations persis-
Les principaux examens permettant un suivi de tantes sur son efficacité – une étude récente n’ayant mis
la fonction respiratoire sont les gaz du sang artériels, en évidence aucun effet sur la progression de la mala-
les explorations fonctionnelles respiratoires et l’oxy- die8 – ont limité sa prescription en France. Une large
métrie nocturne. étude multicentrique de phase III est en cours en Europe
afin d’évaluer une formulation orale de l’édaravone.
QUELQUES FACTEURS PRONOSTIQUES IDENTIFIÉS
Outre les facteurs déjà évoqués, les principaux élé- Perspectives thérapeutiques
ments pronostiques péjoratifs sont l’âge élevé au dé- L’association phénylbutyrate de sodium-taurursodiol
but des symptômes, une forme de début bulbaire ou (AMX0035), ciblant le stress du réticulum endoplas-
respiratoire, un délai court entre le début des symp- mique et la dysfonction mitochondriale, a été approu-
tômes et le diagnostic (traduisant une évolution ra- vée en 2022 au Canada et aux États-Unis, suivant les
pide) et une pente rapide de dégradation de la fonc- résultats d’une étude de phase II ayant montré un
tion musculaire. ralentissement du déclin fonctionnel de la maladie.9
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Figure 3. Répartition des centres SLA (sclérose latérale amyotrophique) en France. D’après l’Association pour la recherche sur la SLA.
En rouge : centre de référence maladies rares. En jaune : centre de ressources et de compétences maladies rares.
Une large étude internationale de phase III est en Lorsque la VNI ne suffit plus, la question d’une ven-
cours pour confirmer son efficacité, et l’Agence euro- tilation mécanique permanente par le biais d’une
péenne du médicament devrait se prononcer courant trachéotomie peut être posée, mais elle modifie fonda-
2023 sur son autorisation. mentalement le mode et la qualité de vie (soins itéra-
Une autre approche thérapeutique en plein essor est tifs d’aspirations trachéales ou de changement de
celle des thérapies ciblées sur des gènes responsables canules qui peuvent être inconfortables, voire doulou-
de la pathologie. Le tofersen (oligonucléotide antisens reux, problématiques de la perte de communication
anti-SOD1), injecté mensuellement par voie intra- orale et de la déglutition, lourdeur des soins) et une
thécale, a ainsi montré des résultats encourageants, très grande majorité de patients choisit de s’orienter
suggérant une réduction du déclin des fonctions mo- plutôt vers des soins de confort lorsque la VNI devient
trice et respiratoire10 et a obtenu en 2022 en France une insuffisante.
AAC pour les patients atteints de SLA génétique liée Dans tous les cas, le projet de recourir ou non à la ven-
à une mutation du gène SOD1. tilation par trachéotomie doit être anticipé et nécessite
une multidisciplinarité et une collégialité dans
PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE l’échange et la réflexion sur les objectifs souhaités par
L’avènement de la ventilation non invasive (VNI), mé- le patient et son entourage.
thode de référence de suppléance respiratoire dans la Un autre élément essentiel est la prise en charge de
SLA, a permis d’améliorer significativement la survie l’encombrement des voies respiratoires lié à une toux
et la qualité de vie des patients. Sa mise en place, sur inefficace, fréquemment rencontré chez les patients
des critères cliniques et/ou paracliniques d’insuffi- ayant une atteinte respiratoire et/ou bulbaire.
sance diaphragmatique, est habituellement réalisée Les moyens utilisés sont multiples, souvent complé-
par une équipe spécialisée de pneumologie. Elle est, mentaires : kinésithérapie respiratoire de désen-
en règle générale, débutée la nuit, mais la progression combrement, mise en place d’un système de désen-
de la pathologie conduit à augmenter la dépendance combrement au domicile (aspirateur à mucosités,
à la VNI. in-exsufflateur mécanique), traitement médicamen-
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L'ESSENTIEL teux pour lutter contre l’hypersialorrhée (hors AMM :
scopolamine en patch transdermique, atropine en
dépistage des complications spécifiques (alerte sur
le risque de dénutrition ou d’insuffisance respiratoire)
La SLA est une
pathologie neuro- collyre sublingual…). ou liées à la perte d’autonomie (risque d’infection pul-
dégénérative monaire et risque thromboembolique, notamment).
caractérisée par une PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE Il est un interlocuteur médical privilégié pour le pa-
atteinte progressive
des motoneurones
Chez les patients avec atteinte bulbaire, une prise en tient et son entourage et aide à faire le lien entre les
centraux et périphé- charge orthophonique est indispensable afin de lutter différents intervenants médicaux et paramédicaux.
riques, responsable au mieux contre les troubles de la déglutition (appren-
d’une paralysie tissage de postures pour faciliter le passage du bol S’appuyer sur les intervenants paramédicaux
progressive. alimentaire, adaptation des textures alimentaires). et le psychologue
Une prise en charge diététique avec éducation du pa- La rééducation en kinésithérapie (en cas de déficit
Son pronostic tient à un régime alimentaire riche en protides et moteur ou d’atteinte respiratoire) ou en orthophonie
sévère conduit au graisses, si besoin associé à la prescription de complé- (en cas d’atteinte bulbaire) est également indispen-
décès, le plus sou-
ments nutritionnels oraux hypercaloriques, est aussi sable, de même qu’une évaluation par un ergothéra-
vent lié à une insuf-
fisance respiratoire essentielle. Lorsque ces mesures ne permettent pas peute en cas de perte d’autonomie pour la mise en
restrictive, dans des d’enrayer la perte de poids ou que l’alimentation devient place d’aides techniques personnalisées.
délais variables – impossible du fait de la progression de l’atteinte bul- Une prise en charge par un psychologue doit être pro-
en moyenne deux baire, la mise en place d’une alimentation entérale posée en cas de troubles anxiodépressifs, éventuelle-
à cinq ans après
par le biais d’une sonde de gastrostomie est la méthode ment associée à un traitement médicamenteux.
l’apparition des
premiers de référence dans la SLA.
symptômes. Une attention particulière doit être portée aux pa- Le volet social ne doit pas être négligé
tients âgés ayant une dénutrition sévère ou une at- De même, une prise en charge par un service social
Le diagnostic teinte respiratoire, facteurs pronostiques pouvant est nécessaire afin d’informer les patients sur leurs
repose en grande influencer négativement les risques de complications droits et de les orienter pour la mise en place d’aides
partie sur l’examen post-gastrostomie. Là encore, la décision parfois com- humaines et financières pouvant participer à la com-
clinique, qui montre plexe de réalisation d’une gastrostomie peut néces- pensation du handicap.
des signes d’at-
siter une expertise et une multidisciplinarité des
teinte des motoneu-
rones. Un déficit équipes soignantes prenant en charge le patient. RÔLE DES ÉQUIPES DE SOINS PALLIATIFS
moteur progressif Parce que la prise en charge des patients atteints de SLA
amyotrophiant PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE est complexe et nécessite des prises de décision parfois
asymétrique Le reste de la prise en charge est dominé par les trai- difficiles, que la maladie peut être responsable de
d’un membre ou une tements symptomatiques de la douleur, des crampes, symptômes altérant la qualité de vie (douleurs,
dysarthrie associée
à des troubles de la de la spasticité, des troubles de l’humeur et des troubles encombrement respiratoire, troubles de l’humeur), l’ap-
déglutition sont des anxieux induits par la pathologie, et des complica- pui d’une équipe de soins palliatifs devrait systémati-
tableaux cliniques tions du décubitus. quement être proposé au cours du suivi. Les objectifs
classiques. sont d’optimiser le confort du patient, de discuter les
Médecin généraliste : un rôle central stratégies thérapeutiques (introduction ou limitation et
La prise en charge Si certaines de ces prises en charge nécessitent l’inter- arrêt de certains traitements, notamment des tech-
est multidiscipli- vention de médecins spécialistes (neurologue, pneu- niques de suppléance vitale) et d’accompagner au mieux
naire et nécessite mologue, médecin spécialiste en médecine physique le patient sur les questions encadrant la fin de vie.
un suivi régulier,
au mieux coordon-
et réadaptation, gastroentérologue), le rôle du méde-
né par un centre cin traitant est central dans le suivi des patients, le Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.
SLA, en lien avec le
médecin traitant.
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