PATHOLOGIE CHIRURGICALE DIGESTIVE
22 Février 2024
HEMORROÏDES
Pr Armand RAKOTOARIJAONA
GENERALITES
PROCTOLOGIE
2 pathologies fréquentes L’examen proctologique comprend
o Thrombose hémorroïdaire o Interrogatoire
o Fissure anale o Examen soigneux de la marge anale
o Anuscopie
1. Interrogatoire complet
Nature des signes :
Rectorragie - Douleur - Prurit
Ecoulements glaireux ou purulents - Tuméfaction - Troubles de la défécation
2. Examen soigneux de la marge anale
En position genu-pectorale, genoux écartés
Ou en décubitus latéral
Chez un malade rassuré et détendu
Inspection :
o Marisque (séquelle des hémorroïdes)
o Hémorroïdes
o Thromboses hémorroïdaires
o Prolapsus hémorroïdaire spontané
Toucher péri-anal : En écartant bien les plis radiés de l’anus Pour vérifier la présence de
fissure anale ou orifice de fistule péri-anale
Toucher anal ou toucher rectal : parfois impossible car douleur importante ou sténose anale
o Étudie le tonus du sphincter anal
o Recherche les hémorroïdes internes, les tumeurs, douleurs dans le canal anal ou le rectum
3. Anuscopie : sauf en cas de contraction douloureuse
ANATOMO-PATHOLOGIE
2 TYPES :
Interne : localisés dans la sous muqueuse du rectum/canal anal, située au-dessus de la ligne
pectinée, se draine dans le système porte
o Il y a 3 paquets : gauche, antérieur droit, postérieur droit
Externe : sous-cutanée, située sous la ligne pectinée, se draine dans le système cave
Hémorroïde = dilatation des veines hémorroïdaires avec insuffisance veineuse
3 paquets: gauche (15h),
antérieur droit (11h), postérieur
droit (07h)
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PATHOLOGIE CHIRURGICALE DIGESTIVE
22 Février 2024
PHYSIOPATHOLOGIE : multifactorielle
Hypotonie du sphincter interne
Trouble du transit -> constipation, selles dures, diarrhée
Hyperapport artériel par rapport aux capacités d’absorption des veines
Dégénérescence du tissu de soutien (sujets âgés)
Grossesse ++ (Hyperpression intra-abdominale avec obstacle : le sang veineux reste en bas ->
apparition des hémorroïdes)
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE
Les hémorroïdes externes peuvent se thromboser
Les hémorroïdes internes peuvent saigner, se prolaber, rarement se thromboser (retorragie.
Prolapsus hémorroïdaire = prolapsus des hémorroïdes internes)
A - THROMBOSES HEMORROÏDAIRES
Hémorroïdes : formations vasculaires
15% des hémorroïdes font des poussées de thromboses
Clinique : vive douleur anale de survenue sans fièvre exagérée par la palpation de la tuméfaction
Forme clinique :
a - Thrombose hémorroïdaire externe → tuméfaction violacée et douloureuse
Extériorisée au niveau de l’anus
Evolution : nécrose de la paroi (muqueuse) puis évacuation du thrombus; résorption lente
avec cicatrisation possible
b - Thrombose hémorroïdaire interne : douleur intra-canalaire très vive, lors de l’anuscopie, ou
extériorisée sous forme de prolapsus sous tension avec réaction oedémateuse importante
TRAITEMENT
Médical : Anti-inflammatoire + phébotonique per os
Topique en suppositoire ou pommade avec phébotonique et anesthésiques locaux
Si persistance de la douleur : antalgique (PCT)
Instrumental : Si pas d’oedème majeur, courte incision pour évacuer le caillot (sous AL) 27mn :
dure à la palpation?
MHD : Ne pas rester en position assise très longtemps
Se laver avec de l’eau chaude après défécation
Bain de siège avec de l’eau très chaude : va résorber le caillot
Chirurgical : Hémorroïdectomie réservé aux échecs du traitement médical et du traitement
instrumental
B - RECTORRAGIE HEMORROÏDAIRE
Rectorragie rarement spontanée, faite de sang rouge, en jet éclaboussant. Peut-être abondante
L’examen retrouve des hémorroïdes internes
Elle s’arrête presque toujours spontanément
→ Coloscopie obligatoire
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PATHOLOGIE CHIRURGICALE DIGESTIVE
22 Février 2024
C - PROLAPSUS HEMORROÏDAIRE
Extériorisation des hémorroïdes internes :
Clinique :
1. Saignement, suintement anal gêne douloureuse
2. SP : tuméfaciton anale parfois recouverte de placards blanchâtres
3. Évidente ou visible après effort de poussée ou de toux
4 stades :
1. Hémorroïdes non procidentes
2. Procidence à l’effort et spontanément réductible
3. Procidence à l’effort et réduction manuelle nécessaire
4. Procidence spontanée et permanente
Un prolapsus de la muqueuse anale accompagne souvent la procidence hémorroïdaire
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant un prolapsus : Prolapsus recto-anal / - Extériorisation d’une tumeur rectale
Devant une rectorragie : Cancer colorectal / - Bilharziose intestinale
Devant une douleur anale : Anite / - Fissure anale / - Abcès péri-anal
PRISE EN CHARGE DES HEMORROÏDES
1. Traitement médical :
a. Mesures hygiéno-diététiques :
Ne pas rester trop longtemps aux toilettes
Régime sans piment, épices, abus d’alcool
Traiter une constipation (légumes et fruits, activité physique, laxatifs)
Hygiène locale stricte :
Bain de siège à l’eau chaude ou tiède
Toilette anale après chaque selle
Activité régulière : Éviter les longs voyages assis, le vélo, l’équitation
b. Médicamenteux :
Anti-inflammatoires si oedème et thrombose (per os, injectable) voire PCT
Topiques locaux : pommades et suppositoires anti-inflammatoire + veinotonique +
anesthésiques locaux (Proctolog* retiré du marché)
Veinotoniques : Daflon*
2. Traitement instrumental :
a. Injection sclérosante
b. Photocoagulation
c. Ligature élastique : application au pied du paquet interne d’un anneau élastique
3. Traitement chirurgical
a. Opération de MILLIGAN-MORGAN :
Résection des 3 paquets hémorroïdaires
Sphinctérotomie interne (non systématique) : section du sphincter interne, pour lutter
contre la douleur car il y aura des contractions après
Les plaies sont laissées ouvertes pour une cicatrisation dirigée
b. Opération de FERGUSON : résections des paquets, respect du sphincter interne, les plaies
sont suturées
c. Anopexie circulaire de LONGO en utilisant une pince mécanique circulaire réséquant 2 à 3
cm de muqueuse anale (traite à la fois les hémorroïdes et les prolapsus hémorroïdaires)
d. Soins post-opératoires
Bain de siège
TR régulier (après 1 ou 2 semaines par le médecin, puis auto-toucher par le patient
pour éviter la sténose anale)
Laxatif systématique
