PATHOLOGIE CHIRURGICALE DIGESTIVE
19 Février 2024
CANCER DU RECTUM
Pr RAJAONARIVONY Tianarivelo
INTRODUCTION
● Tumeur maligne qui se développe sur la paroi rectale
● Située entre le canal anal et la jonction recto-sigmoïdienne
● Adénocarcinome Lieberkhünien +++
● Age moyen : 70 ans, sex-ratio = 1,5 (légère prédominance féminine)
Rappel anatomique
● Fait suite au colon sigmoïde au niveau de S3
● Se continue par le canal anal
● Haut rectum : même tunique que le colon
● Bas et moyen rectum : dépourvus de séreuse
● Mésorectum : graisse et tissus cellulo-lymphatiques entourant le rectum, s’arrête à 2-3cm de la jonction entre
le rectum et le canal anal
Extension
● Extension par contiguité (vertical et horizontal)
● Par voie lymphatique : du bas vers le haut par
○ Chaîne mésentérique inférieure (cancer du haut rectum)
○ Chaîne hémorroïdale supérieure (haut rectum)
○ Chaîne hémorroïdale moyenne (bas rectum)
● Par voie sanguine
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
TDD : cancer de l’ampoule rectale
● Circonstances de découverte : CDD de cancer du côlon + signe de rectite
● Rectorragie +++ (75%)
● Signes de rectite : syndrome rectal (épreinte, ténesme, faux besoins), évacuations anormales (selles muco-
purulentes, muco-sanguinolentes, fausses diarrhée)
● Ceux du cancer du colon
● Signes physiques
● SF (CDD - SG(CDD
● Recherche extension (aires ganglionnaires, extensions)
● Toucher rectal +++ (diagnostic, pronostic)
● Présence de sang sur le doigtier
● Caractéristiques de la lésion (mobilité, localisation (antérieur: de plus mauvais pronostic, postérieur),
distance du pôle inférieur par rapport à la marge anale)
● Tonicité du sphincter
● Rectoscopie +++
● Caractéristiques de la lésion (macroscopie et microscopie)
● Biopsies
● Examen histologique
● Macroscopie
○ Siège : - Ampoule rectale : 75% - 1/3 supérieur : 25%
○ Formes
■ Bourgeonnante ou végétante
■ Ulcérée - Ulcéro-végétante
■ Sténosante : fréquente
● Microscopie : idem Kc colon
● Imagerie
○ Lavement baryté
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○ Pour le cancer du moyen et du bas rectum
■ Echo-endoscopie
● Évaluation du degré d’infiltration pariétale de la tumeur et l’extension ganglionnaire
● Pour les tumeurs superficielles (T1) : degré d’infiltration de la sous-muqueuse (sm1, sm2, sm3)
■ IRM pelvienne : indispensable pour les tumeurs T3 ou T4
● Infiltration de la tumeur dans le mésorectum
● Estime la marge latérale de la tumeur avec le fascia recti (limite externe du mésorectum)
■ Rectoscopie au tube rigide pour les tumeurs non palpables au TR
● Permer d’apprécier précisémment la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter
● Biologie : Dosage des marqueurs tumoraux (ACE)
Hémogramme : Anémie ferriprive, syndrome inflammatoire
FORMES CLINIQUES
1 - Formes Topographiques
● Cancer au 1/3 supérieur : forme sténosante +++
○ Douleur abdominale - Fréquence de l’occlusion - Recto-sigmoïdoscopie
● Cancer au 1/3 moyen : le plus fréquent
● Cancer au 1/3 inférieur : syndrome rectal +++
2 - Formes évoluées :
● Signes fonctionnels s'aggravent - Altération de l'état général
● Complications : - Infections (abcès, fistule) - Hémorragies - Occlusion
- Péritonite par perforation - Métastase (loco régionale ou à distance)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
● Tumeur bénigne (Polype) - Prolapsus du rectum ++++
● Hémorroïdes - Maladies inflammatoires (RCUH, Crohn)
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
● Âge : entre 50 - 60 ans - Sex ratio: e hommes pour 1 femme
● Facteurs de risque
○ Alimentaire : Excès de graisse animale - Défaut des fibres alimentaires
○ Lésion pré cancéreuses: Polype adénomateux villeux ou tubulo villeux rectal
○ Colite inflammatoire - Polypose recto colique - HNPCC - Antécédents de cancer colique
Classification TNM
T : Tumeur N : ganglion (node)
● T0 : absence de tumeur ● N0 : absence de ganglion lymphatique envahi
● Tis : and épithélium (in situ) ● N1 : 1-3 ganglions proximaux envahis
● T1 : envahissant la sous-muqueuse ● N2 : ≥ 4
● T2 : musculeuse ● N3 : ganglions centraux envahis (Tronc vasculaire)
● T3 : séreuse M: métastase
● T4 : cavité péritonéale ou organes de voisinage ● M0 : absence
TRAITEMENT ● M1 : Existence
● BUT : Enlever la tumeur
Conserver l'appareil sphinctérien
Principe généraux
Chirurgie carcinologique (marge de sécurité de 5 cm pour le cancer du haut et exérèse totale du mesorectum pour le
moyen et le bas rectum + marge ≥ 1 cm, curage ganglionnaire, ligature 1er des vaisseaux, exploration)
● MOYENS
○ CHIRURGIE
■ Curative
● Exérèse tumorale transanale ou endoscopique
● Colo-proctectomie ou résection antérieure + anastomose colo - rectale
● Proctectomie + anastomose colo-rectale ou colo-anale + ileostomie de protection
● Amputation abdomino-périnéale + colostomie
■ Palliative: Colostomie
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○ Radiothérapie
○ Chimiothérapie
○ Traitement médical Symptomatique (antalgiques, nutrition,..)
○ Pose d'une endoprothèse par voie endoscopique
● INDICATION
○ 1 - Tumeur resécable
■ T1: exérèse tumorale transanale ou endoscopique
■ Haut rectum:
● Colo-proctectomie + anastomose colo-rectale
● Chimiothérapie adjuvante si N + ou emboles ou si R1
■ ⅓ moyen et ⅓ inférieur à plus 1 cm du sphincter anal
● Radiothérapie pre opératoire (45 Gray, 6 semaines avant)
● Proctectomie + anastomose colo-rectale ou colo-anale + ileostomie de protection
● Chimiothérapie adjuvante si N+ ou emboles ou si R1
■ ⅓ moyen et ⅓ inférieur de 1 cm du sphincter
● Amputation abdomino-périnéale + colostomie
● Chimiothérapie adjuvante si N+ ou emboles si R1
○ 2 - Tumeur non resécable, patient opérable
■ Tumeur symptomatique : Colostomie + chimiothérapie
■ Tumeur non symptomatique : chimiothérapie
○ 3 - Tumeur compliquée
■ Hémorragies digestives massive : transfusion
■ Abcès, occlusion, colostomie 1er puis traitement selon le siège et stade dans un 2eme temps
○ 4 - Stade terminale: soins palliatifs
■ Antalgiques - Renutrition - Réhydratation hydro électrolytique
■ Prévention: complications de décubitus et décompensation de tare
● RÉSULTATS
○ Mortalité : Résection transanale : mortalité nulle - Mortalité globale: 5%
○ Complications post opératoires
■ Fistule anastomotique - Sténose anastomotique - Incontinence anale : 10%
■ Trouble génito-urinaire - Récidives locale ou à distance
● SURVEILLANCE
○ Clinique (état général, ganglion, métastase, TR) - Dosage de l'ACE à chaque consultation
○ Écho endoscopie tous les 6 mois/ 3 ans puis tous les ans + scanner
○ Rectocoloendoscopie à 6 mois, à 1 an, 3 ans puis tous les 5 ans
● PRONOSTIC dépend du siège, type histologique
○ Survie globale à 5 ans: 50 % - Stade I: 80% - Stade II - III: 40 - 60 %
○ Siège à proximité du canal anal : mauvaise pronostic
● Dépistage et traitement préventif
○ Âge entre 50 - 75 ans: hemocult tous les 2 ans
○ Risque moyen: coloscopie à partir de l'âge de 45 ans
■ Antécédents de cancer ou adénome : tous les 5 ans
■ Antécédents personnels de cancer colorectal ou adénome: à 3 ans puis tous les 5 ans
■ Après 15 ans d'une pancolite inflammatoire : tous les 2 ans
○ Risque élevé: HNPCC ou syndrome de Lynch
■ Coloscopie à partir de l'âge de 25 ans et tous les 3 ans
■ Colectomie totale
○ Risque très élevé : polypose adénomateux familiale (PAF)
■ Coloscopie à partir de la puberté et tous les ans
■ Colo-proctectomie totale
CONCLUSION
● Adénocarcinome Liberkhûnien - Rectorragie - Recroscopie + biopsie + histologie - Classification TNM
● Réunion de concertation pluridisciplinaire - Dépistage et traitement préventif
