Pédiatrie 5 ème Année

23 Février 2024

ÉTAT DE CHOC CHEZ L'ENFANT

Dr ANDRIANIRINA Zafitsara Zo

INTÉRÊT
● Urgence des urgences en pédiatrie
● La suivie / décès de l'enfant dépendra des premiers gestes du médecin
● Spécificité de la prise en charge de l'enfant
OBJECTIFS
● Diagnostiquer un état de choc
● Prendre en charge immédiatement un état de choc
I - INTRODUCTION
Définition
● Le choc est caractérisé par une perfusion tissulaire Insuffisante dont le retentissement métabolique et
énergétique entraîne l'altération et la défaillance des fonctions organiques aboutissants à une défaillance multi
viscérale
● La réponse aux traitements sera évaluer pal la qualité de la perfusion tissulaire
II - PHYSIOPATHOLOGIE: 5 Mécanismes de l'état de choc
1 - Hypovolémie
● Diminution retour veineux vers l'oreillette droite par
○ Réduction de la masse sanguine intravasculaire (Hypovolémie absolue)
○ Augmentation de la capacitance veineuse (Hypovolémie relative) +++
2 - Défaillance ventriculaire
● La pompe cardiaque est incapable d'assurer le maintien d'un débit suffisant
⇒ Défaillance cardiaque globale (Insuffisance cardiaque)
3 - Septique par réduction des résistances vasculaire systémique
● Mécanisme infectieux
○ Par vasodilatation artérielle
○ Diminution pression artérielle
○ Vasodilatation veineuse (Hypovolémie relative)
○ Augmentation perméabilité capillaire
○ Altération de la distribution du flux sanguin tissulaire
4 - Anaphylactique
● Mécanisme allergique
○ Vasodilatation artérielle
○ Diminution pression artérielle
○ Vasodilatation veineuse (Hypovolémie relative)
○ Augmentation perméabilité capillaire
○ Altération de la distribution du flux sanguin tissulaire
5 - Obstructif par obstacle à l'éjection ventriculaire
● Augmentation résistance à l'écoulement sanguine (présence d'obstacle)
● Fonction ventriculaire normale

III - ÉTIOLOGIE
1 - Causes évidentes
○ Examen clinique
■ Hémorragie massive
■ Urgence chirurgicale
■ Intoxication (par les AVK par ex)
■ Brûlures étendues: 2eme degré, 3eme dégré (Hypovolemie relative)
■ Cardiopathies connue
■ Purpura infectieux

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23 Février 2024
2 - Causes non évidentes
● Identifier le mécanisme de l'état de choc
○ Hypovolemie
○ Défaillance ventriculaire
○ Septique par réduction de résistance vasculaire systémique
○ Anaphylactique
○ Obstructif par obstacle à l'éjection ventriculaire (Présence de caillot de sang)
3 - En fonction de l'âge
● Nouveaux nés: Choc septique ⇒ infections Materno foetale
Choc cardiogenique ⇒ coarctation de l'aorte
● Nourrisson : Choc hypovolemique par déshydratation d'une diarrhée
Choc septique : Pneumoniae à Pneumocoques, méningite à méningocoques
● Enfant et adolescent : Choc septique (méningite)
Choc anaphylactique
IV - SIGNES
1 - Signes d'hypoperfusion tissulaire
● Augmentation de TRC
● Froideur des extrémités
● Cyanose des extrémités
● Teint grisâtre, marbrures cutanée
● Diurèse : < 1ml/kg/h (Poids ≤ 30 kg)
< 0,5 ml/kg/h (Poids > 30 kg)
● Augmentation FR
● Hypotonie, trouble du comportement (irritable)
2 - Signes d'altération du débit cardiaque
● Stade de choc compensé : TA normale pour l'âge
● 1er signe de choc = tachycardie
○ 160/min chez l'enfant
○ 180/min chez les nourrissons
● Augmentation résistance artérielle systémique
○ Vasoconstriction
■ Pouls distaux abolis
■ Extrémités froides, cyanosé
■ Hypertension paradoxale
● Diminution contractilité cardiaque = assourdissement des bruit cardiaques, bruit de galot
3 - Signes de gravité immédiate du choc
● Stade de choc décompensé
○ TA abaissé + trouble de la conscience
⇒ Arrêt cardiaque imminent
○ Hypotension, Tachycardie importante, pouls faibles
○ Tachypnée
○ Pâleur, marbrure, cyanose périphérique
○ Irritabilité, léthargie
○ Diurèse effondrée
V - TRAITEMENT
"TOUT SE JOUE DANS LA PREMIÈRE HEURE, APRES LE DIAGNOSTIC DU CHOC"
Objectifs de la prise en charge
● Assurer une oxygénation et une ventilation efficace
● Ramener la fréquence cardiaque et la Pression artérielle dans les limites pour l'âge
● Rétablir la perfusion tissulaire
○ Conscience et comportement normalisés
○ Diurèse > 1ml/kg/h
○ TRC ≤ 2 secondes

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23 Février 2024
1 - Traitement initiale en urgence
● Libération des voies aériennes
● Oxygénation systématique = objectif SaO2 > 90%
● Poser au moins 1 voie veineuse
○ Périphérique si choc compensé
○ Intra-osseux (IO) si choc decompensé
● Expansion volémique en absence d'insuffisance cardiaque congestive (HPM, OAP, Bruit de galop)
○ NaCl 9‰: 20ml/kg IV ou IO RAPIDE +++
2 - Traitement spécifique de l'état des choc
● Choc hypovolemique
○ Continuer l'expansion volémique par le sérum physiologique, réévaluer
○ Envisager vasopresseurs si mauvaise perfusion persistante malgré la prise en charge
● Choc hémorragique
○ Continuer l'expansion volémique avec NaCl 20ml/kg IV
○ Juguler l'hémorragie si possible
○ Si urgence majeure, transfuser avec culot globulaire O Rh (-) 20mg/kg
○ Envisager vasopresseurs si hypoperfusion persistante et TA effondrée
● Choc cardiogenique
○ Restriction hydrique et furosémide IV
○ Anti arythmie si trouble du rythme cardiaque
○ Dobutamine +/- Dopamine si choc persistant
○ Échographie cardiaque dès que possible
● Choc septique
○ Répéter NaCl 20ml/kg IV avec réévaluation à chaque remplissage jusqu' à 60ml/kg au total
○ Antibiothérapie IV empirique après prélèvement
○ Choc réfractaire au remplissage : Noradrénaline ou dopamine et transfert en réanimation pédiatrique
● Choc obstructif
○ Pneumothorax sous tension
■ Décompression à l'aiguille puis drain thoracique
■ Réévaluer
○ Tamponnade
■ Administrer le NaCl 9‰
■ Ponction péricardique si besoin
■ Réévaluer
● Choc anaphylactique
○ Cesser l'exposition à l'allergène
○ Adrénaline en IM à 0,01 mg/kg
○ Adrénaline en perfusion continue si échec des injections IM répétée et choc decompensé
○ Traiter un broncospasme: Salbutamol en nébulisation, voire en IV
○ Methyl prednisolone IV 1 à 2 mg/kg
3 - Autres mesures thérapeutiques
● Analgésie et sédation: Contrôle de la douleur +++ (morphine)
● Correction rapide du choc
○ Prévenir l'hémorragie et ulcère digestive de stress
○ Corriger une acidose métabolique
○ Éviter une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
VI - SURVEILLANCE
● Paramètre de surveillance : Monitoring en continu : FC, FR, POULS, TA, SpO2, Température, Diurèse
● Réévaluation systématique après chaque expansion volémique
● Objectifs
○ Récupération rapide de la conscience - Baisse de la fréquence cardiaque
○ Correction de l'hypotension artérielle - Reprise de la diurèse

CONCLUSION : C'est une urgence vitale