2042

DÉCLARATION DES REVENUS 2015

N°10330 * 20

15
DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES

N° FIP > 360038088567667894 A

N° fiscal > 0731153500392 C
N° fiscal du conjoint >

état civil
DÉCLARANT 1 Monsieur Madame X DÉCLARANT 2 Monsieur Madame

Nom de naissance DUJARDIN

Prénoms GERMAINE
Date de naissance 10 09 1932
Lieu de naissance 36 CHATEAUROUX
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Nom auquel vos courriers seront adressés

PIERRON
Votre téléphone

Votre mél [email protected]

adresse au 1er janvier 2016

Adresse no24 rue RUE ROLAND GARROS

code postal 36000 commune CHATEAUROUX

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

Statut
propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d’adresse

Changement d’adresse en 2015 Date du déménagement 2 0 1 5

Adresse no rue

au 1er janvier 2015 code postal commune

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

Changement d’adresse en 2016 Date du déménagement 2 0 1 6

Adresse actuelle no rue

code postal commune

Complément

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

contribution à l’audiovisuel public

Aucune de vos résidences (principale ou secondaire) n’est équipée d’un téléviseur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØRA

signature
Vous déposez la déclaration au titre d’un mandat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ØTA

services gestionnaires situation et charges du foyer fiscal éléments pour la taxe d’habitation

008 H 5
A ı situation du foyer fiscal en 2015 B ı parent isolé
Rectifiez si nécessaire dans la case blanche
T

Marié(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M Célibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C C ı personnes à charge en 2015

Divorcé(e)/séparé(e) . . . . . . . . . . D X Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Rectifiez si nécessaire dans la case blanche
Pacsé(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
Enfants à charge
Date des changements en 2015 Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans au 1er janvier 2015
ou nés en 2015 ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
– Mariage X 2 0 1 5 Pacs X 2 0 1 5
Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° fiscal de votre conjoint . . . . . . . . . . . . .
Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2015 . . . . . . . . . . . . . . . B dont enfants titulaires de la carte d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Divorce/séparation/rupture de Pacs ............... Y 2 0 1 5
– Décès : déclarant 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 5 Enfants à charge en résidence alternée
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans au 1er janvier 2015
déclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2 0 1 5
ou nés en 2015 ou handicapés quel que soit l’âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H
Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire
1. En cas de célibat, divorce, séparation, veuvage
– Vous viviez seul au 1er janvier 2015 et vous avez un enfant : dont enfants titulaires de la carte d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre) Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Nom et adresse de l’autre parent
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années
au cours desquelles vous viviez seul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L X
– Vous ne viviez pas seul au 1er janvier 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N Personnes invalides à charge, vivant sous votre toit
Nombre de titulaires de la carte d’invalidité d’au moins 80 % . . . . . . R
2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité
Année de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d’au moins 40 % ou d’une carte d’invalidité d’au moins 80 % . . . . . . P
Nom, prénom, date et lieu de naissance
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
décédé en 2015, remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F

3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire

d’invalidité ou de victime de guerre : D ı rattachement en 2015 d’enfants majeurs ou mariés
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf et : Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs
· vous avez plus de 74 ans et vous remplissez ces conditions ; sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
· ou vous avez plus de 74 ans et votre conjoint décédé bénéficiait Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés
de la demi-part supplémentaire ; chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N
· ou votre conjoint décédé en 2015 bénéficiait de la demi-part
supplémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W Nom, prénom
Date et lieu de naissance
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs et l’un des deux déclarants,
Nom, prénom
âgé de plus de 74 ans, remplit ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S
Date et lieu de naissance
– Vous avez une pension de veuve de guerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

coordonnées bancaires utilisées pour le versement des crédits d’impôt. Si ces coordonnées sont inexactes, joignez obligatoirement un RIB.
bic iban

informations

vos revenus connus

Les revenus imposables au titre de 2015 dont l'administration a connaissance à ce jour sont imprimés ci-dessous.
Vos éventuelles corrections sont imprimées en page 3.

Déclarant 1 - Pensions, retraites et rentes

CARSAT CENTRE 13613 euros
REUNI RETRAITE SALARIES 7166 euros
MALAKOFF MEDERIC RETRAITE AGIRC 4064 euros
MALAKOFF MEDERIC RETRAITE ARRCO 707 euros
__________
25550 euros

2
 1 ı traitements, salaires, pensions, rentes Si un montant imprimé est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Revenus d’activité connus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ ....... 1BJ ....... 1CJ . . . . . . . 1DJ
Autres revenus imposables connus préretraite, chômage . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AP ...... 1BP ...... 1CP ...... 1DP
Frais réels Joignez la liste détaillée sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK ...... 1BK ...... 1CK ...... 1DK
Demandeur d’emploi de plus d’un an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AI cochez . . . . . . . 1BI cochez . . . . . . . 1CI cochez . . . . . . . 1DI cochez

la prime pour l’emploi n’est pas reconduite en 2016. vérifiez sur caf.fr si vous pouvez bénéficier de la prime d’activité versée par les caisses d’allocations familiales.

pensions, retraites, rentes déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Pensions, retraites et rentes connues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS 25550 ...... 1BS . . . . . . . 1CS ...... 1DS
Pensions de retraite en capital taxables à 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . 1AT . . . . . . . 1BT
Pensions d’invalidité connues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AZ . . . . . . . 1BZ . . . . . . . 1CZ ...... 1DZ
Pensions alimentaires perçues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO ...... 1BO ...... 1CO . . . . . . 1DO

rentes viagères à titre onéreux moins de 50 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans à partir de 70 ans

Total perçu par le foyer par âge d’entrée en jouissance. . . . . . 1AW ..... 1BW . . . . . . 1CW ..... 1DW

2 ı revenus des valeurs et capitaux mobiliers Si un montant imprimé est inexact, rayez-le et indiquez le montant total exact dans la case blanche
Produits d’assurance-vie et de capitalisation soumis au prélèvement libératoire de 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DH
Autres produits de placement soumis à un prélèvement libératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2EE

revenus ouvrant droit à abattement ne le déduisez pas

Revenus des actions et parts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2DC
Revenus imposables des titres non cotés détenus dans le PEA ou le PEA-PME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2FU
Produits des contrats d’assurance-vie d’une durée d’au moins 8 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2CH

revenus n’ouvrant pas droit à abattement

Produits des contrats d’assurance-vie d’une durée inférieure à 8 ans et distributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TS
Intérêts et autres produits de placement à revenu fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TR
Intérêts et autres produits de placement à revenu fixe n’excédant pas 2 000 € taxables sur option à 24 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2FA

autres
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR, 2FA déjà soumis aux prélèvements sociaux sans CSG déductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG
Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR déjà soumis aux prélèvements sociaux avec CSG déductible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BH
Frais et charges déductibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA
Crédits d’impôt sur valeurs étrangères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2AB
Crédit d’impôt égal au prélèvement forfaitaire non libératoire effectué en 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CK

3 ı gains de cession de valeurs mobilières, droits sociaux et gains assimilés

Plus-value :
– plus-value après application éventuelle des abattements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VG
– abattement pour durée de détention de droit commun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SG
– abattement pour durée de détention renforcé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3SL
Moins-value 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VH

4 ı revenus fonciers lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD : report du résultat déterminé sur la déclaration no 2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement n’excédant pas 15 000 € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE
Adresse de la location

Revenus fonciers imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA

Déficit imputable sur les revenus fonciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB
Déficit imputable sur le revenu global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC
Déficits antérieurs non encore imputés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD
Primes d’assurance pour loyers impayés des locations conventionnées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF

Vous souscrivez une déclaration no 2044 spéciale .................................................................................. 4BZ cochez

revenus exceptionnels ou différés à imposer suivant le système du quotient

Montant total des revenus à imposer n’incluez pas ces revenus dans les autres rubriques de votre déclaration . . . . . . . . . . . . . . . . ØXX
Nature, détail et année d’échéance normale de ces revenus. Pour les bénéfices agricoles indiquez le nom du titulaire et s’il est adhérent d’un CGA.
2042 K

3
6 ı charges déductibles
CSG déductible connue, calculée sur les revenus du patrimoine. Si ce montant est inexact, corrigez case 6DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 6DE
1er enfant 2e enfant
Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs sur décision de justice définitive avant 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GI . . . . . . . 6GJ
Autres pensions alimentaires versées à des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL . . . . . . 6EM

Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…) sur décision de justice définitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GP
Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU
Nom et adresse des bénéficiaires

Déductions prévues par les articles 156,II et 156 bis du code général des impôts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD
Nature des déductions

épargne retraite : perp et produits assimilés déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge

Cotisations PERP, PRÉFON, COREM, CGOS et produits assimilés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS . . . . . . 6RT . . . . . . 6RU
Plafond de déduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ............
Corrigez si le montant est inexact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS . . . . . . . 6PT . . . . . . 6PU
Vous souhaitez bénéficier du plafond de votre conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QR cochez
Vous êtes nouvellement domicilié en France en 2015 après avoir résidé à l’étranger pendant les 3 années précédentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW cochez
Cotisations aux régimes obligatoires d’entreprise de retraite supplémentaire
ou aux contrats « Madelin » et versements exonérés sur un PERCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QS . . . . . . 6QT . . . . . . 6QU

7 ı réductions et crédits d’impôt

Dons à des organismes établis en France
– Dons versés à des organismes d’aide aux personnes en difficulté (maximum 529 €) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD
– Dons versés à d’autres organismes d’intérêt général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UF 25
– Dons et cotisations versés aux partis politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UH
déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge
Cotisations syndicales des salariés et pensionnés sauf option frais réels ..................... 7AC ...... 7AE ...... 7AG

Nombre d’enfants à charge poursuivant leurs études collège lycée ens. supérieur
– Enfants à charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EA . . . . . . . 7EC . . . . . . . . 7EF
– Enfants à charge en résidence alternée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7EB ...... 7ED ....... 7EG

Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au janvier 2015 1er 1er enfant 2e enfant 3e enfant
– Enfants à charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GA ...... 7GB ...... 7GC
– Enfants à charge en résidence alternée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7GE . . . . . . 7GF . . . . . . 7GG
Nom et adresse des bénéficiaires

Services à la personne. Sommes versées pour l’emploi à domicile :

• si en 2015 vous (et votre conjoint pour un couple marié ou pacsé) avez exercé une activité professionnelle ou avez été demandeur d’emploi . . . . . . . . . 7DB
• si en 2015 vous (ou votre conjoint pour un couple marié ou pacsé) étiez retraité ou sans activité et non demandeur d’emploi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DF 578
• si vous avez engagé les dépenses pour un ascendant bénéficiaire de l’APA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DD
– Nombre d’ascendants bénéficiaires de l’APA, âgés de plus de 65 ans, pour lesquels vous avez engagé des dépenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DL
– Vous avez employé directement pour la première fois un salarié à domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DQ cochez
– Vous (ou votre conjoint ou une personne à votre charge) avez la carte d’invalidité d’au moins 80 %. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DG cochez
Nom et adresse des bénéficiaires

Primes des contrats de rente-survie et d’épargne-handicap ...................................................................................................... 7GZ

1re personne 2e personne
Dépenses d’accueil dans un établissement pour personnes dépendantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7CD . . . . . . . 7CE

Intérêts des emprunts contractés pour l’acquisition ou la construction de l’habitation principale payés en 2015 avec offres de prêt émises avant le 1.1.2011
– Logements anciens acquis au plus tard le 30.9.2011 et
logements neufs acquis ou construits au plus tard le 31.12.2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VZ
– Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2010 au 31.12.2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VV
– Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2011 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VT
– Logements neufs BBC acquis ou construits du 1.1.2009 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VX

8 ı divers déclarant 1 déclarant 2

Élus locaux indemnités de fonction soumises au régime de la retenue à la source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8BY ...... 8CY

Retenue à la source en France Report de l’annexe no 2041 E ou impôt payé à l’étranger Report de la déclaration no 2047 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TA
Revenus exonérés retenus pour le calcul du taux effectif autres que les salaires et pensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TI
Revenus étrangers imposables en France, ouvrant droit à un crédit d’impôt égal au montant de l’impôt français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK

Plus-values en report d’imposition non expiré. Si le montant imprimé est inexact, corrigez case 8UT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT
Revenus exonérés non retenus pour le calcul du taux effectif organismes internationaux, missions diplomatiques ou consulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FV cochez
Contrats d’assurance-vie souscrits à l’étranger Joignez la liste des contrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TT cochez
Comptes ouverts, utilisés ou clos à l’étranger Joignez la déclaration n° 3916 ou la liste des comptes sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UU cochez

4 9 YF YG YH YK YT YU YZ
P-1
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
RELATIFS À LA DÉCLARATION DES REVENUS 2015

PERSONNES À CHARGE EN 2015 autres que les enfants rattachés

Nom, prénom, année et lieu de naissance de vos enfants et des autres personnes à charges

RATTACHEMENT D’ENFANTS MAJEURS OU MARIÉS EN 2015

. Si un ou plusieurs de vos enfants majeurs ou mariés, âgés de moins de 21 ans au 1 -1-2015

ou âgés de moins de 25 ans s'ils poursuivent leurs études, demandent le rattachement,
de leurs enfants en résidence alternée
Indiquez leur NOMBRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P
Nombre

M ou
Mme Nom d'usage, nom de naissance et prénoms (dans l'ordre de l'état civil) Date de naissance Lieu de naissance (dépt. et commune)

ÉTALEMENT PRIME DE DEPART EN RETRAITE ET CAPITAL PERP

. Vous souhaitez étaler sur 4 ans votre prime de départ à la retraite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Déclarant 1 Déclarant 2

REVENUS EXCEPTIONNELS OU DIFFÉRÉS À IMPOSER SELON LE MODÈLE DU QUOTIENT

Nature, montant et année de leur perception normale, par membre du foyer.
P-2

TRAITEMENTS, SALAIRES
Pers.3 Pers.4
Revenus d’activité.................................................................................................................................................................................................................... 1EJ 1FJ

Autres revenus imposables, préretraite, chômage..................................................................................................................................................... 1EP 1FP

Frais réels .................................................................................................................................................................................................................................... 1EK 1FK

Demandeur d'emploi inscrit depuis plus d'un an ........................................................................................................................................................ 1EI 1FI

Liste détaillée des frais réels :

ENFANTS EN RESIDENCE ALTERNEE A CHARGE EN 2015 autres que les enfants rattachés

Nom, prénom, année et lieu de naissance des enfants en résidence alternée* Nom et adresse de l'autre parent

(*) enfants comptés à charge

SALARIÉS FRONTALIERS

Montant brut des salaires versés par les employeurs Suisses .. 8TJ
(francs suisses)

Déclarant 2 .................................................................................................. 8TY

PENSIONS, RETRAITES, RENTES Y COMPRIS PENSIONS ALIMENTAIRES PERÇUES

Pers.3 Pers.4

Total de vos pensions, retraites, rentes ................................................................................................................................... 1ES 1FS

Pensions d'invalidité connues ....................................................................................................................................................... 1EZ 1FZ

Pensions alimentaires perçues ....................................................................................................................................................... 1EO 1FO

P-3
CHARGES DÉDUCTIBLES
e
Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 enfant . 6GK
4 e enfant . 6GL

Pensions alimentaires
versées à des enfants
majeurs

e
Autres pensions alimentaires versées à des enfants majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 enfant . 6EN
4 e enfant . 6EQ

Autres pensions
alimentaires versées

Autres pensions
alimentaires versées
en application d’une
décision de justice

avant 2006

Autres pensions
alimentaires

Déductions diverses

RÉDUCTIONS ET CRÉDITS D’IMPÔT

SERVICE SOLUTION.Fr
Emploi d'un salarié à
domicile ( case 7DB, 2 place Sainte-hélène 36000 CHATEAUROUX
7DF, 7DD )

Détail des versements

indiqués en 7CD et 7CE

Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au 01-01-2015 ............................................................................................................................................... 7 GD

4° enfant

Frais de garde

Frais de garde des enfants, en résidence alternée, de moins de 6 ans au 01-01-2015 .................................................................................................. 7GM
4° enfant

Frais de garde
P-4
REVENUS FONCIERS : Ligne Micro foncier, Adresses des biens loués et Locataire(s)

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
P -5 AUTRES RENSEIGNEMENTS
DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L’ADMINISTRATION
R evenus d'activité :

Déclarant 1

Autres revenus impos ables :

R evenus d'activité :

Déclarant 2

Autres revenus impos ables :

Pensions d'invalidité :

Déclarant 1

Pensions d'invalidité :

Déclarant 2
P -6 AUTRES RENSEIGNEMENTS
DÉTAILS DES REVENUS CONNUS DE L’ADMINISTRATION
Pensions, retraites :

Déclarant 1

Pensions, retraites :

Déclarant 2

Revenu de solidarité active :

Foyer

Revenus ligne 2DH

Revenus ligne 2EE

Revenus ligne 2DC

 P -7
P -8
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L’ADMINISTRATION
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
Revenus ligne 2FU

Revenus ligne 2CH

Revenus ligne 2TS

Revenus ligne 2TR

Revenus ligne 2CG

Revenus ligne 2BH

Revenus ligne 2AB

Revenus ligne 2CK

 P -8
P -8
AUTRES RENSEIGNEMENTS
DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L’ADMINISTRATION
AUTRES RENSEIGNEMENTS - DETAILS DES REVENUS CONNUS DE L'ADMINISTRATION
Contrat d'assurance-vie conclus à l'étranger (8TT)
________________________________________

Identification du souscripteur : nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance

___________________________________________________________

Adresse du siège de l’organisme d’assurance ou assimilé et, le cas échéant de la succursale qui accorde la couverture
_______________________________________________________________________________________

Désignation du contrat, référence et nature des risques garantis

________________________________________________

Moment à partir duquel le risque est garanti et durée de cette garantie

_____________________________________________________

Dates d’effet des avenants et des opérations de dénouement total ou partiel, survenus au cours de l’année civile
____________________________________________________________________________________