Royaume du Maroc ‫لمغربية‬

Ministère de la Santé
Institut Supérieur des Professions Infirmières et
Techniques de Santé ‫عالي للمهن التمريضية وتقنيات‬
OUJDA

Cours de soins infirmiers en médecine et chirurgie

Au profil des étudiants infirmiers en soins généraux
Semestre : 3
Année universitaire : 2023-2024

Plan de cours

I. PLACE DU COURS DANS LA FORMATION DE L’ÉTUDIANT

Le cours de soins infirmiers en médecine et chirurgie se situe au troisième semestre du

programme de formation en Soins infirmiers .Il est dispensé parallèlement au cours pathologie
médico-chirurgicale afin de permettre à l’étudiant de construire et d’intégrer des
connaissances relatives aux disciplines médicale et infirmière, et ce afin d’acquérir les
soubassements théoriques nécessaires et indispensables à l’étudiant pour prendre en charge
des patients en milieu clinique.
L’étudiant est appelé à réinvestir l’ensemble des connaissances qu’il a déjà acquis lors des
semestres précédents, pour ainsi construire un savoir multidimensionnel, technique mais
surtout humaniste et relationnel.

II. LES COMPÉTENCES CLES A DEVELLOPER PAR L’ETUDIANT

1. Assister la personne dans l’identification de ses besoins de santé, et dans le maintien et

l’amélioration de sa santé
2. Etablir et gérer un plan thérapeutique, en fonctions des besoins et problèmes des
patients
3. Prodiguer de manière conforme, éthique, efficace et efficiente, les soins répondant
aux besoins de santé de la personne.
4. Composer avec les réactions et les comportements d’une personne
5. S’adapter à différentes situations de travail
6. Établir des relations de collaboration avec les intervenants dans les milieux de soins
7. Concevoir son rôle en s’appuyant sur l’éthique et sur les valeurs de la profession
8. Appliquer des mesures d’urgence
9. Appliquer des soins spécifiques à divers contextes pathologiques dans des services de
médecine et de chirurgie
10. Acquérir le raisonnement clinique sur le plan réflexif, méthodologique et
opérationnel.

III. PREREQUIS MODULAIRES

-Anatomie physiologie
 -Sémiologie médicale
-Microbiologie
-SIB
-Psychosociologie de la santé
IV. Modalités pédagogiques
-Cours interactif
-Exposé magistral
-Travaux de groupe
-Visionnage vidéo
-Etudes de cas
-Lecture et interprétation des examens para cliniques
-Recherche, travail personnel dirigé.
V. MODALITES D EVALUATION
-Evaluation formative (50%de la note globale)
-Evaluation sommative de fin de module (50%de la note globale)
 Sommaire du cours

Soins infirmiers en médecine

 Fiches techniques (rappel soins infirmiers de base) : Température corporelle, Pression

artérielle, Saturation en oxygène (oxymétrie de pouls), Fréquence respiratoire, Diurèse, Poids,
Mensurations.
 Principes de base pour un exercice infirmier de qualité
 Hygiène des mains
 Réfection de lit
 Précautions standard –Précautions complémentaires
 Prélèvements bactériologiques
 Prélèvement des gaz du sang
 Hémoculture
 Administration de thérapeutiques médicamenteuses
 Premier lever
 Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap
 Surveillance de la fréquence cardiaque (pulsations et monitoring cardiaque)
 Prélèvements veineux
 Évaluation de la douleur
 Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux,
 pansements stériles, Pansements complexes.
 Drainages
 Pose de bandages, Bandages de maintien ou de protection
 Ablation des fils et agrafes
 Soins d’escarre
 Ulcères cutanés chroniques
 Préparation cutanée pré opératoire
 Préparation du dossier pré opératoire
 Préparation de la chambre d’un opéré
 Soins et surveillance des personnes en postopératoire
 Pose et surveillance des seringues auto- pulsées, calcul des doses
 Injection intramusculaire, Injection sous- cutanée, Injection intraveineuse, Injection
intradermique, Vaccination.
 Ponction lombaire, Ponction pleurale, Ponction d’ascite, Ponction médullaire (et biopsie),
Ponction biopsie hépatique, Ponction articulaire
 Drainage pleural
 Dispositifs d’aspiration Chirurgicale
 Pose et surveillance de sonde gastrique
 Alimentation entérale
 Fibroscopie gastrique
 Saignée
 Soins d’une stomie digestive latérale sur baguette (iléostomie ou colostomie)
 Irrigation colique au niveau d’une colostomie terminale gauche
 Notions de diététique
 Cathéters veineux centraux
 Nutrition parentérale
 Aide à la pose d’un cathéter artériel
 Intubation – Extubation
 Soins de trachéotomie
 Aspiration bronchique
 Ventilation assistée
 Pose d’oxygénothérapie
 Fibroscopie bronchique
 Aérosolthérapie
 Ventilation manuelle
 Pose et surveillance de transfusion (produits sanguins labiles)
 Défibrillation semi-automatique et manuelle
 Massage cardiaque externe chez l’adulte
 Manoeuvre de Heimlich
 Chariot d’urgence
 Score de Glasgow
 Explorations fonctionnelles (EF)
 Surveillance d’un patient sous stimulateur cardiaque
 Injection dans des chambres implantables
 Précautions complémentaires spécifiques devant un patient immunodéprimé
 Plasmaphérèse
 Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile
 Chimiothérapie
 Recueil de données biologiques obtenu par une technique à lecture
 instantanée (bandelette urinaire)
 Pose et surveillance de sonde urinaire
 Toilette périnéale (simple et stérile)
 Cathéter sus-pubien (aide à la pose et surveillance)
 Recueil aseptique des urines (ECBU)
 Urétérostomie (recueil d’urine, soins, changement de poche)
 Injection vaginale
 Lavage de sinus (par l’intermédiaire de cathéters fixés par le médecin)
 Lavage d’oreille
 Communication orale et relation aidante
 Entretien d’aide (et relation d’aide),
 Techniques d’apaisement, prise en charge de la violence
 Techniques de médiations thérapeutiques
 Urgences psychiatriques
 Électroconvulsivothérapie
 Oxygénothérapie
 Alimentation entérale
 Test de Guthrie
 Soin du cordon
 Score d’Apgar
 Instillation endotrachéale de surfactant
 Nouveau-né en incubateur
 Nouveau-né sous photothérapie
 Taille des aiguilles,
 cathéters courts et sondes

Soins infirmiers en chirurgie

 Soins infirmiers au bloc opératoire

 Généralités sur le bloc opératoire
 L’hygiène au quartier opératoire
 1.1.1 Définitions
 1.1.2 Origine des germes au bloc opératoire
 1.1.3 Précautions visant à éviter toute contamination
 1.1.4 La désinfection chirurgicale des mains
 1.1.5 L’habillage
 La sécurité au quartier opératoire
 1.2.1 L’éclairage
 1.2.2 Les risques d’explosion – d’incendie
 1.3 Les équipements du bloc opératoire
 1.3.1 La salle d’opération
 1.3.2 La salle d’anesthésie (ou sas)
 1.3.3 Le sas d’habillage
 La réserve de matériel stérile
 1.3.5 Local de nettoyage du matériel
 1.3.6 Salle de réveil
 1.4 Composition et organisation de l’équipe opératoire
 1.4.1 Le chirurgien
 1.4.2 L’anesthésiste
 1.4.3 L’instrumentiste
 1.4.4 L’infirmière de salle d’opération
 1.4.5 L’infirmière en chef
 1.4.6 Le personnel d’entretien
 2 Les positions de l’opéré
 2.1 Introduction
 2.2 Complications possibles
 2.3 Les principales positions sur la table d’opération
 2.3.1 Le décubitus dorsal
 2.3.2 Le décubitus latéral
 2.3.3 Le décubitus ventral
 2.3.4 La position gynécologique
 Les familles d’instruments
 4 Les différents types d’anesthésie
 Les sédations
 4.2 L’anesthésie générale
 4.2.1 Définition
 4.2.2 Buts
 4.2.3 Complications de l'anesthésie générale
 4.2.4 Méthodes d’administration et produits utilisés
 4.2.5 Les anesthésiques administrés par inhalation
 4.2.6 Les anesthésiques administrés par voie intraveineuse
 4.2.7 Les bloquants neuromusculaires
 4.2.8 L’intubation
 4.3 Les anesthésies locorégionales
 4.3.1 Le bloc
 4.3.2 L'A.R.I.V.
 4.3.3 L’anesthésie péridurale et la rachianesthésie
 4.4 Les anesthésies locales
 5 Rôles infirmiers au bloc opératoire
 5.1 Le temps préopératoire
 5.1.1 L’accueil du patient
 5.1.2 L’installation du patient
 5.2 Le temps per-opératoire
 5.3 Le temps postopératoire
 5.3.1 L’extubation
 5.3.2 La surveillance en salle de réveil
 5.3.3 Score d’Aldrete
 6 La gestion de la douleur
 6.1 Définitions et généralités
 6.1.1 Les différentes composantes de la douleur
 6.1.2 Les nocicepteurs
 6.1.3 Les douleurs neurologiques (non nociceptives)
 6.1.4 Le Gate Control
 6.2 La douleur postopératoire
 6.2.1 Selon le type de chirurgie
 6.2.2 Selon le type de lésion
 6.2.3 Selon le patient
 6.3 L’évaluation de la douleur
 6.4 Traitement de la douleur
 6.4.1 Approche non médicamenteuse
 Surveillance postopératoire générale
 6.5.1 Les complications postopératoires générales
 6.5.2 La douleur
 6.5.3 Les soins
 6.5.4 Plan de soins général d’un patient ayant subi une intervention chirurgicale
 Soins infirmiers en chirurgie digestive
 1 Lexique et terminologie
 1.1 Anastomose
 1.2 Topographie de l’abdomen
 2 L’oesophage
 2.1 Rappel anatomique et physiologique
 2.2 Symptômes des affections oesophagiennes
 2.3 Pathologies de l’oesophage à décours chirurgical
 2.3.1 Atrésie congénitale
 2.3.2 Achalasie
 2.3.3 Cancer de l'oesophage
 2.3.4 Diverticules
 2.3.5 Obstruction par un corps étranger
 2.3.6 Perforations
 2.3.7 RGO (reflux gastro-oesophagien) et oesophagite peptique
 2.3.8 Les sténoses
 2.3.9 Les varices oesophagiennes
 2.4 Le cancer de l’oesophage
 2.4.1 Définition et causes
 2.4.2 Symptômes
 2.4.3 Examens diagnostiques
 2.4.4 Traitements
 2.4.5 Les examens préopératoires
 2.4.6 La préparation préopératoire
 2.4.7 La période postopératoire
 2.4.8 Plan de soins
 2.4.9 Les complications postopératoires
 3 L’estomac
 Rappel anatomique et physiologique
 3.2 Symptômes des affections gastriques
 3.3 Pathologies de l’estomac à décours chirurgical
 3.3.1 Les ulcères gastroduodénaux
 3.3.2 Le cancer de l’estomac
 3.3.3 La hernie hiatale
 3.4 La chirurgie de l’obésité
 3.4.1 Définition et classification
 3.4.2 Causes
 3.4.3 Troubles liés à l’obésité
 3.4.4 Traitements de l’obésité
 3.4.5 L’anneau gastrique ajustable
 3.4.6 La gastroplastie verticale calibrée
 3.4.7 La sleeve gastrectomie
 3.4.8 Le by-pass gastrique
 3.4.9 Le mini by-pass
 3.4.10 Le switch duodénal
 3.4.11 L'intervention de Scopinaro
 3.4.12 La stimulation gastrique transpariétale
 3.5 Les examens diagnostiques généraux
 3.6 Les examens préopératoires
 3.7 La préparation préopératoire
 3.8 La période postopératoire
 3.8.1 Appareillages et plaies
 3.8.2 Plan de soins
 3.9 Les complications postopératoires spécifiques à la gastrectomie
 3.9.1 Complications précoces
 3.9.2 Complications tardives
 4 La chirurgie des voies biliaires
 4.1 Rappel anatomique et physiologique
 4.2 Pathologies des voies biliaires à décours chirurgical
 4.2.1 La lithiase vésiculaire (calcul biliaire)
 4.2.2 La cholécystite
 4.2.3 L'angiocholite
 4.2.4 Les cancers : rares !
 4.3 Les examens diagnostiques
 4.4 Les examens préopératoires
 Les soins préopératoires
 4.6 Les différentes techniques chirurgicales
 4.6.1 Cholécystectomie par laparotomie
 4.6.2 Cholécystectomie par laparoscopie
 4.6.3 Cholédocotomie
 4.6.4 Lithotritie
 4.6.5 Le drain de Kehr
 4.7 Plan de soins du patient opéré des voies biliaires
 4.8 Les soins postopératoires
 4.8.1 Après une laparotomie
 4.8.2 Après une laparoscopie
 4.9 Les complications postopératoires
 5 Le pancréas
 5.1 Rappel anatomique et physiologique
 5.1.1 Le pancréas exocrine
 5.1.2 Le pancréas endocrine
 Pathologies du pancréas à décours chirurgical
 5.2.1 La pancréatite aigüe
 5.2.2 La pancréatite chronique
 5.2.3 Le cancer de la tête du pancréas
 5.2.4 Le cancer du corps du pancréas
 5.2.5 Le cancer de la queue du pancréas
 5.3 Les examens diagnostiques
 5.4 Les soins préopératoires
 5.5 Les soins postopératoires
 5.6 Plan de soins
 5.7 Les complications postopératoires
 Soins infirmiers en chirurgie respiratoire
 1 Lexique
 2 Rappel anatomique et physiologique
 3 Les pathologies respiratoires à décours chirurgical
 3.1 Fractures de côtes et volet costal
 3.1.1 Généralités et définition
 3.1.2 Le volet costal
 3.1.3 Prise en charge d’un patient souffrant d’un traumatisme thoracique
 3.2 Le cancer du larynx
 3.2.1 Facteurs favorisants
 Symptômes
 3.2.3 Examens diagnostiques
 3.2.4 Traitements
 3.3 Les tumeurs du poumon
 3.3.1 Epidémiologie et classification
 3.3.2 Causes et facteurs favorisants
 3.3.3 Symptômes
 3.3.4 Examens diagnostiques
 3.3.5 Traitements
 4 La laryngectomie
 4.1 Les examens préopératoires
 4.2 Les soins préopératoires
 4.2.1 La veille de l’intervention
 4.2.2 Le jour de l’intervention
 4.3 Les soins postopératoires
 4.4 Les complications en postopératoire
 4.5 Plan de soins
 4.6 Rééducation du patient laryngectomisé
 4.6.1 La voix oesophagienne
 4.6.2 La voix trachéo-oesophagienne ou implant phonatoire
 4.6.3 La voix par prothèse externe ou laryngophone
 5 La trachéotomie – la trachéostomie
 5.1 Définitions
 5.2 Indications
 5.2.1 Trachéotomie
 5.2.2 Trachéostomie
 5.3 Les canules
 6 L’aspiration endotrachéale
 6.1 Définition
 6.2 Symptômes de l’encombrement bronchique
 6.3 Indications
 6.4 Complications et risques
 7 La pneumectomie ou la lobectomie
 7.1 Les soins préopératoires
 7.1.1 La veille de l’intervention
 7.1.2 Le jour de l’intervention
 7.2 Les soins postopératoires
 Les complications postopératoires
 7.3.1 La surinfection bronchique
 7.3.2 La décompensation cardiaque
 7.3.3 La thrombose veineuse
 7.3.4 L’hémorragie
 7.3.5 La tamponnade
 7.4 L’éducation du patient
 7.5 Plan de soins pour le patient thoracotomisé
 8 Le drain pleural
 8.1 Définition et généralités
 8.2 Placement du drain pleural
 8.2.1 Trocart et drain
 8.2.2 Table stérile
 8.2.3 Pose du drain
 8.3 Modes de drainage
 8.3.1 Système à un bocal : Drainage non aspiratif
 8.3.2 Système à 2 bocaux : Drainage aspiratif
 8.3.3 Système à 3 bocaux : drainage aspiratif
 8.3.4 Le système de drainage type pleur-evac
 8.3.5 Evolution vers un système demi-sec à sec : Sahara ou Dune
 8.4 Surveillance du drainage
 8.5 Enlèvement du drain
 8.5.1 Préparation
 8.5.2 Retrait du drain
 8.5.3 Surveillance
 9 La thyroïde
 9.1 Rappel physiologique
 9.2 Pathologies de la thyroïde
 9.2.1 Hypothyroïdie
 9.2.2 Hyperthyroïdie
 9.2.3 Hyperparathyroïdie
 9.2.4 Hypoparathyroïdie
 9.3 La thyroïdectomie
 9.3.1 Examens préopératoires
 9.3.2 Préparation préopératoire
 9.3.3 Complications per et postopératoires
 9.3.4 Plan de soins
 Thérapie métabolique par iode 131
 Soins infirmiers en chirurgie urologique
 1 Rappel anatomique et physiologique
 2 La néphrectomie
 2.1 Types de néphrectomie
 2.2 La période préopératoire
 2.2.1 Les examens préopératoires
 2.2.2 La préparation préopératoire
 2.3 La période postopératoire
 2.3.1 Rôle infirmier
 2.3.2 Les complications postopératoires
 2.3.3 Les différentes sondes de drainage des cavités rénales
 2.3.4 Les cathéters de drainage de la vessie
 2.3.5 Plan de soins
 3 Les lithiases rénales
 4 La prostatectomie
 4.1 Rappel anatomo-physiologique
 4.2 Les pathologies de la prostate
 4.2.1 L’adénome prostatique
 4.2.2 Le cancer de la prostate
 4.3 Les différents types de chirurgie de la prostate
 4.3.1 La résection endoscopique
 4.3.2 L’adénomectomie prostatique
 4.3.3 La prostatectomie radicale
 4.4 La période préopératoire
 4.4.1 La mise au point préopératoire
 4.4.2 Les soins préopératoires
 4.5 La période postopératoire
 4.5.1 L’appareillage
 4.5.2 Plan de soins pour la prostatectomie
 4.5.3 Plan de surveillance du lavage vésical continu
 5 La cystectomie
 5.1 La vessie : rappel anatomo-physiologique
 5.2 Indications et types de cystectomies
 5.2.1 Urétérostomie cutanée transiléale
 5.2.2 Entérocystoplastie
 5.2.3 Urétérosigmoïdostomie
 Urétérostomie cutanée directe
 5.3 La période préopératoire
 5.3.1 Préparation physique
 5.3.2 Préparation psychologique
 5.4 La période postopératoire
 5.4.1 La surveillance postopératoire
 5.4.2 Les soins de stomie
 5.4.3 L’aspect psychologique
 5.4.4 Education du patient à l’autonomie
 5.4.5 Hygiène de vie du patient stomisé
 6 La chirurgie du prolapsus vésical (cystocèle)
 6.1 Définition, facteurs de risques et symptômes
 6.1.1 Définition
 6.1.2 Facteurs de risque
 6.1.3 Symptômes
 6.2 Traitement chirurgical : la promontofixation
 Soins infirmiers en chirurgie cardio-vasculaire
 1 Le coeur : Rappel anatomique et physiologique
 2 Les différentes pathologies cardiaques
 2.1 La tétralogie de Fallot
 2.2 L’athérosclérose coronarienne
 2.3 Les valvulopathies
 2.4 Les anévrismes ventriculaires
 3 Les examens diagnostiques spécifiques
 4 Les différentes interventions
 4.1 Angioplastie coronarienne transluminale percutanée (PTCA)
 4.1.1 Technique
 4.1.2 Complications
 4.2 Pontage coronarien
 4.3 Les valvuloplasties
 4.3.1 L’annuloplastie
 4.3.2 La commissurotomie
 4.3.3 Le remplacement valvulaire
 4.4 La circulation extracorporelle
 5 La chirurgie cardiaque
 5.1 La préparation préopératoire
 5.1.1 Préparation physique
 Préparation psychologique
 5.2 La période peropératoire
 5.3 La période postopératoire
 5.3.1 Les soins intensifs
 5.3.2 Les complications postopératoires
 5.3.3 Plan de soins
 6 Les vaisseaux : rappel anatomique et physiologique
 6.1 Les artères
 6.2 Les capillaires
 6.3 Les veines
 7 L’insuffisance veineuse : les varices
 7.1 Causes
 7.2 Symptômes
 7.3 Prévention
 7.4 Les examens diagnostiques
 7.4.1 Interrogatoire
 7.4.2 Observation et palpation des membres
 7.4.3 L’écho doppler
 7.4.4 La phlébographie
 7.4.5 La pléthysmographie
 7.4.6 Epreuve de Trendelenburg
 7.4.7 Epreuve de Perthes-Barone
 7.4.8 Les examens préopératoires
 7.5 Les complications de l’insuffisance veineuse
 7.5.1 Les maladies thromboemboliques
 7.5.2 La rupture variqueuse
 7.5.3 L’ulcère variqueux
 7.6 Traitements
 7.6.1 La sclérothérapie
 7.6.2 Thérapie au laser
 7.6.3 Le stripping ou saphénectomie
 7.6.4 L’intervention de Muller
 7.7 Les soins infirmiers postopératoires
 7.7.1 Plan de soins (voir page suivante)
 8 La maladie athéromateuse des artères périphériques
 8.1 Définitions
 8.2 Facteurs de risque
 Symptomatologie
 8.3.1 La claudication intermittente
 8.3.2 La douleur
 8.3.3 La douleur de décubitus
 8.3.4 Les troubles trophiques
 8.4 Les examens diagnostiques
 8.4.1 La palpation et l’auscultation des artères
 8.4.2 Echographie ultrasonique doppler
 8.4.3 Epreuve d’effort
 8.4.4 La tomodensitométrie
 8.4.5 L’angiographie par scanner et RMN
 8.4.6 L’artériographie
 8.5 Les traitements
 8.5.1 Mesures d’hygiène et mesures diététiques
 8.5.2 Traitement médical
 8.5.3 Traitement chirurgical
 8.6 Les soins postopératoires
 8.6.1 Complications postopératoires
 8.6.2 Plan de soins du patient ayant subi un pontage artériel
 8.6.3 Plan de soins du patient atteint d’artériopathie oblitérante
 9 Les anévrismes
 9.1 Définition
 9.2 Etiologie des anévrismes artériels
 9.3 Symptomatologie
 9.4 Complications des anévrismes
 9.5 Examens diagnostiques
 9.6 Traitement
 9.7 La période postopératoire
 9.7.1 Complications postopératoires
 10 L'endartériectomie carotidienne
 Soins infirmiers en neurochirurgie
 1 Rappel anatomique et physiologique
 2 Les traumatismes crâniens
 2.1 Généralités
 2.1.1 L’hypertension intracrânienne
 2.1.2 L’échelle de Glasgow
 2.2 Les traumatismes du cuir chevelu
 La commotion cérébrale
 2.4 La fracture du crâne
 2.4.1 Définition et types de fractures
 2.4.2 Symptômes et manifestations cliniques
 2.4.3 Examens diagnostiques
 2.4.4 Traitement
 2.5 Les hémorragies intracrânienne
 2.5.1 L’hématome extradural
 2.5.2 L’hématome sous-dural
 2.5.3 L’hématome intracérébral
 2.6 La chirurgie stéréotaxique
 2.6.1 Définition et technique
 2.6.2 Indications principales
 2.7 Plan de soins du patient traumatisé crânien
 3 Les traumatismes rachidiens
 3.1 Epidémiologie
 3.2 Symptômes
 3.3 Examens diagnostiques
 3.4 Traitement
 3.5 Le lit Stryker
 3.6 Plan de soins du patient atteint d’un traumatisme rachidien
 4 Les hernies discales
 4.1 Epidémiologie
 4.2 Symptômes
 4.3 Examens diagnostiques
 4.4 Traitement
 Soins infirmiers lors de greffes d’organes
 1 Généralités sur les greffes
 2 Les différentes greffes : historique et actualités
 2.1 Historique
 2.2 Actuellement
 2.2.1 La greffe du rein
 2.2.2 La greffe du foie
 2.2.3 La transplantation cardiaque
 2.2.4 La greffe des poumons
 2.2.5 La greffe de cornée
 1. Principes de base pour un exercice infirmier de qualité :

Dans l’exercice infirmier, chaque soin doit être abordé selon le plan suivant :
 Ethique, moralité et déontologie dans l’exercice
 Planification : Temps prévu, de préparation et de réalisation.
 Organisation : Matériel, produits, conditions nécessaires à la mise en œuvre du soin
(les modalités d’exécution, d’asepsie et de surveillance), les consignes de montage ou
de réglage préalables.
 Connaissance : la définition proprement dite du soin, sa nature, son contexte
spécifique, les objectifs spécifiques du soin.
 Législation – responsabilité : chaque soin doit être situé dans son cadre réglementaire
d’exercice ((rôle propre, prescrit, urgences).
 la compréhension des éléments en interaction : (le comment et pourquoi ca
fonctionne).
 Discernation: des circonstances et indications pour lesquelles le soin est dispensé (le
pour qui et pour quoi faire)
 Pré requis indispensables : l’accent est mis sur les connaissances requises (anatomie,
hygiène, autonomie, précautions, outils, gestes professionnels, information
préalable…).
 Préparation du patient : sont rappelées les principales modalités d’installation,
d’information, d’éducation et de négociation du soin avec le patient pour un
déroulement optimal.
 Réalisation technique du geste et surveillance : chronologie des actions à effectuer
pour réaliser le soin (pendant) ; les paramètres à observer, relever, mesurer, effectuer,
superviser, surveiller.
 Surveillance après le soin.
 Complications et risques : les potentiels effets secondaires à surveiller et/ou anticiper
pendant et après le soin concernant le patient et/ou le soignant
 Evaluation du resultat ou des objectifs à atteindre : les critères de qualité du soin
permettant d’évaluer le résultat du soin, la satisfaction du patient et la pratique

2. Notions clés
o La procédure : décrit l’enchainement de plusieurs actions. Elle peut renvoyer a des modes
opératoires/fiches techniques, voire a des protocoles.
o Le protocole de soins infirmiers : se définit comme le descriptif de techniques à appliquer
et/ou des consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un
soin. Le protocole est ainsi un guide d’application de procédures de soins.
o La consigne
Correspondant aux directives a suivre, relativement à un soin, en termes de restrictions,
règles, limitations, [Link]
o La fiche technique : décrit le déroulement d’un soin – dans sa définition, ses indications, le
matériel nécessaire pour sa réalisation, sa préparation/organisation, sa réalisation technique,
ses modalités d’évaluation.
 3. types de protocoles
Plusieurs types de protocoles peuvent coexister, au sein d’un réseau de soin, d’une institution,
d’un service, voire au sein de différentes unités d’un même service.
o Protocoles transversaux : c’est-a-dire applicables dans tous les services concernés ; ils sont
valides par une ou plusieurs instances (Comite du médicament si en lien avec produits
médicamenteux et/ ou dispositifs médicaux – CLIN pour l’aspect prévention et lutte contre les
infections nosocomiales, Direction qualité…).
o Protocoles de service : élaborés généralement par des professionnels de l’équipe, validés par
l’encadrement médical et paramédical référent ; Ils ont valeur de recommandations pour une
pratique attendue au sein du service pour certains types de soins spécifiques ou pour
compléter un protocole transversal
o Protocoles situationnels : ex urgence vitale, prise en charge de la douleur. l’infirmier a la
responsabilité de les mettre en œuvre, ceux- ci ayant valeur de prescription anticipée lorsque
le médecin est absent.
o Protocoles de préparation ou réalisation d’un soin particulier (ex.
Préparation du champ opératoire cutané avant telle intervention, bilan d’entrée)
o Protocoles pour répondre a des événements sentinelles identifies dans le service (ex. :
accueil, chute, surveillance particulière…), décrivant pour un profil de patients des conduites
à tenir précisant ce qui doit être prévenu, surveillé, programmé, exécuté, contrôlé.
o Protocoles de soins infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmier
o Protocoles de consignes dites administratives : ils rappellent les modalités à accomplir
devant un événement exceptionnel (incendie, vol, agression, suicide…) ou pour satisfaire aux
règles administratives en vigueur.

NB

En dehors de l’urgence vitale, la mise en œuvre d’un protocole standard doit être
signifiée par le médecin prescripteur si cela fait appel a des actions du rôle prescrit sauf si le
service a défini par écrit une procédure précisant le champ d’application, celle-ci étant signée
et actualisée par l’encadrement médical et paramédical.
Quel qu’il soit, le protocole doit toujours être écrit, daté, signé par le médecin
responsable et/ou l’encadrement selon sa nature et enregistré dans la gestion documentaire
partagée

Les professionnels et les étudiants infirmiers doivent se référer aux procédures,

protocoles en vigueur dans le lieu ou ils exercent ou sont en stage.

Bien évidemment, porter un regard critique sur ces documents est une nécessité,
notamment concernant leur date d’actualisation, leur niveau de validation, leur pertinence
quant à la population accueillie et aux situations de soins rencontrées
 Prélèvement
des gaz du sang

Définition
La gazométrie artérielle permet la mesure du potentiel d’Hydrogène (pH), du niveau de
dioxygène et de dioxyde de carbone dans le sang. Cet examen permet d’évaluer les échanges
gazeux (pulmonaires) et de détecter une concentration gazeuse anormale du sang artériel
allant vers les tissus.
Ce prélèvement est réalisé avec une aiguille et une seringue, le plus souvent dans l’artère
radiale au niveau du poignet. Elle peut être faite à l’aine dans l’artère fémorale (pratique rare
et déconseillée). Si le patient est porteur d’un cathéter (posé par un médecin) situé dans
l’artère radiale, le prélèvement s’effectue par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies dans la
tubulure du cathéter après avoir purgé la tubulure pour obtenir du sang total.
Législation
Acte médical, l’infirmier a un rôle d’aide et de surveillance.
Indications
Etude des gaz du sang lors d’une insuffisance respiratoire (pneumopathie), d’une évaluation
ventilatoire spontanée ou assistée, suite à une intervention chirurgicale modifiant les capacités
ventilatoires (intervention chirurgicale cardiaque, thoracique…).
Matériel
Pour le prélèvement
• Aiguille IV (de couleur bleue, 0, 6 mm de diamètre, 25 mm de longueur).
• Seringue spécifique dite ≪ à gaz du sang ≫ (cette seringue a une capacité totale prévue de 2
ml (le piston est déjà retiré de 2 cm), elle contient de l’héparine sodique pour éviter que le
sang, une fois prélevé, ne coagule), ou un dispositif seringue-aiguille prémonté sécurisé.
Pommade anesthésiante de contact sur prescription médicale ou protocole.
Pour l’asepsie
• Plateau non stérile.
• Haricot.
• Container pours objets piquants, coupants, tranchants,
• Compresses stériles.
• Décontaminant, désinfectant (suivant le protocole du service).
• Gants non stériles.
• Adhésif fort (type Elastoplast).
• Eventuellement sac de sable, si le saignement après la ponction risque d’être important
(patient sous anticoagulant par exemple).
Préparation du matériel
Faire le montage aiguille et seringue, sans tirer sur le piston, sinon utilisation d’un dispositif
prêt à l’emploi.
Préparation du patient
• Vérifier l’identité du patient et sa concordance avec les étiquettes et l’ordonnance.
• Prévenir le patient, lui expliquer le principe de l’examen et son intérêt.
• Prévoir une heure à l’avance, si possible (sur prescription médicale ou protocole)
l’application d’une pommade anesthésiante à l’ endroit prévu de la ponction.
• Demander au patient de s’installer confortablement sans bouger, allongé dans son lit, le bras
en extension, la main à plat posée sur le lit paume au- dessus.
• Palper le pouls du patient au niveau de l’artère radiale, mais aussi de l’artère ulnaire (test
d’Allen = vérification du pouls ulnaire). En principe, Il est déconseillé de prélever les gaz du
sang au niveau radial si le pouls ulnaire est absent, car en cas d’hématome et de compression
artérielle accidentelle, la main ne serait plus vascularisée.
• S’assurer au préalable que le patient est prêt, pour le rassurer et limiter son appréhension ; la
douleur de la piqure peut être semblable à celle d’une ponction veineuse simple si elle est
correctement pratiquée. Elle peut néanmoins être très douloureuse.

Réalisation technique du geste et surveillance

• S’assurer de la prescription médicale, l’heure à laquelle l’examen est demandé (l’étude des
gaz du sang, si elle est réalisée dans un but de comparaison quotidienne doit être effectuée a la
même heure dans les mêmes conditions). Si le patient est sous oxygénothérapie, l’examen
doit- il être réalisé avec ou sans oxygène ? Dans le cas ou l’examen est fait sans oxygène, il
faut l’arrêter une demi-heure avant la ponction.
• Organiser l’environnement, poser le plateau sur une table, disposer la seringue- aiguille, les
compresses imbibées de produit décontaminant puis désinfectant.
• Retirer la crème anesthésiante.
• Décontaminer, puis désinfecter la peau.
• Utiliser l’index et le majeur pour repérer la palpitation de l’artère radiale précisément au
niveau de la cupule styloïde (ne pas utiliser le pouce dont la palpitation artérielle est sensible).
• Enfiler les gants non stériles.
• Poser index et majeur sur l’artère, tenir la seringue comme un stylo, orientée à 45° par
rapport a l’avant-bras et approcher l’aiguille le plus prés possible de l’artère, biseau vers le
haut.
• Piquer en inclinant l’aiguille à 45° quand les pulsations de l’artère sont bien senties, une
piqure franche doit permettre au sang artériel de remonter immédiatement dans la seringue,
sans toucher au piston. Si le sang ne remonte pas alors que l’aiguille est dans le trajet de
l’artère, enfoncer très légèrement l’aiguille jusqu’à ce que le sang remonte dans la seringue.
ne pas chercher le trajet de l’artère en tournant l’aiguille sous la peau, cela est très douloureux
Et inefficace (c’est pour cette raison que ce prélèvement a la réputation d’être douloureux).
• Laisser remonter le sang remplir la seringue d’environ 2 ml, puis retirer délicatement
l’aiguille en comprimant fortement l’artère avec une compresse de l’autre main.
• Déclencher la sécurité pour éviter un accident d’exposition au sang.
• Faire basculer doucement la seringue deux fois entre ses doigts afin d’homogénéiser le sang
et l’héparine.
• Maintenir une forte compression de l’artère ponctionnée pendant deux minutes au moins
(quatre minutes pour un prélèvement fémoral).
• Coller l’adhésif fort (type Elastoplast) sur une compresse propre en le tendant fortement sur
le point de ponction, sur le poignet sans faire un tour complet (pour ne pas bloquer la
circulation).
• Prévenir le patient de la fin de la ponction, lui demander de ne pas toucher au sparadrap
qu’il devra garder toute la journée.
• Etiqueter la seringue et l’envoyer rapidement au laboratoire dans le sachet prévu avec le bon
dument rempli.
Surveillance après le soin
Surveiller l’absence d’apparition d’un hématome (risque de compression artérielle), la
douleur, l’absence de fourmillement et de réduction de la mobilité des doigts et du poignet.
Complications et risques
• Hématome par défaut de compression de l’artère.
• Syndrome ischémique
Auto- évaluation
De la procédure de soin
• La zone de ponction est sensible et douloureuse: il faut ponctionner de manière franche et
directe, en respectant l’orientation de l’aiguille.
Du résultat ou des objectifs à atteindre
• Migration spontanée du sang artériel dans la seringue héparine.
• Absence de coagulation dans la seringue après le prélèvement (homogénéisation de
l’héparine et du sang).
• Le résultat est rapide (transport au laboratoire) et permet une correction ou une mise en route
d’une thérapeutique adéquate (oxygénation, paramètres de ventilation…).
 Hémoculture

Prélèvement veineux pour analyse bactériologique. Cet examen s’effectue sur prescription
médicale dés qu’il y a suspicion de bactériémie, de préférence au moment des pics
d’hyperthermie (> 38,5 °C) ou d’hypothermie (< 36 °C), ou d’apparitions de frissons, signes
de décharges bactériennes.
Législation
Acte infirmier sur prescription médicale
Indications
Ce prélèvement de sang s’effectue de manière stérile afin de pouvoir identifier les germes
pathologiquement présents dans le sang. Le sang prélevé est conditionné immédiatement dans
deux flacons distincts permettant la conservation des germes aerobiques et anaérobiques. Il
permet l’identification des germes par ensemencement sur un milieu approprié (visée
diagnostique) et la réalisation d’un antibiogramme (visée thérapeutique).
Suspicion de bactériémie, de septicémie et de choc septique (infection pulmonaire, rénale,
suite à une intervention chirurgicale ou d’origine nosocomiale…).
Il est réalisé de préférence avant la mise en route des antibiotiques et doit être prélevé trois
fois de suite a des moments espacés d’une demi-heure minimum afin d’augmenter les
possibilités d’identification du ou des germes.
Pré requis indispensables
• Connaissances en microbiologie.
• Connaissances de l’anatomie vasculaire du membre supérieur.
Matériel
Pour le soin
• Aiguilles sécurisées à ailettes munies d’un prolongateur (calibre adapté à l’âge et au
territoire veineux du patient).
• Corps de pompe de la taille adaptée au flacon.
• Les deux flacons à hémoculture (aérobie et anaérobie).
• Etiquettes du patient, bons de laboratoire et sachets de transport.
• Gants à usage unique non stériles.
• Thermomètre.
Pour l’asepsie
• Plateau et haricot non stériles.
• Compresses stériles.
• Antiseptique.
• Container à objets piquants, coupants, tranchants.
• Pansement adhésif simple.
Préparation du matériel
Tenir à proximité dans un plateau désinfecté sur une table les deux flacons, l’aiguille et les
compresses imbibées d’antiseptique.
Préparation du patient
Prévenir la personne, lui expliquer le déroulement du soin. Celle- ci doit être confortablement
installée dans son lit, dans les mêmes conditions qu’une ponction veineuse (il n’est pas
nécessaire d’être à jeun).
La personne pose son bras sur le bord du lit ou sur le bras du fauteuil, paume au- dessus. Une
protection est mise sous le bras ponctionné.
Réalisation technique du geste et surveillance
• Verifier l’identité du patient et sa concordance avec les étiquettes et l’ordonnance.
• Décontaminer, puis désinfecter le bras du patient.
• Enfiler des gants.
• Désinfecter les bouchons des deux flacons d’hémoculture.
• Se munir de l’aiguille à ailette.
• Piquer la veine ou elle est la plus apparente.
Si le patient est perfusé, ne pas piquer du coté de la perfusion. Ne pas piquer du coté
d’une fistule artério- veineuse, d’un curage ganglionnaire, d’une hémiplégie…
• Laisser remonter le sang dans la tubulure de l’aiguille à ailette (pour que l’air n’entre pas
dans le flacon).
• Piquer dans le flacon aérobie puis anaérobie par l’intermédiaire du corps de pompe.
• Enlever le flacon.
• Retirer l’aiguille en déclenchant le système de sécurité.
• Comprimer une minute environ (plus longtemps si la personne a un trouble de la coagulation
ou est traitée par anticoagulants), puis appliquer un pansement adhésif simple.
Eliminer l’aiguille et le corps de pompe, selon les principes de sécurité en vigueur.
• Prévenir le patient de la fin du prélèvement.
• Etiqueter les flacons au nom du patient dans la chambre.
• Acheminer les flacons sans délai. y joindre les demandes d’examens avec les
renseignements cliniques (température, frissons) et l’heure et la date du prélèvement.
Surveillance après le soin
Surveiller les saignements ou hématomes éventuels.
Complications et risques
• Le prélèvement doit être absolument stérile, des souillures rendraient le prélèvement
inexploitable.
• Si l’air est entré dans le flacon anaérobie, les germes anaérobies, objets de la recherche sont
détruits, le prélèvement doit être renouvelé.
• Accident d’exposition au sang.
Auto- évaluation
De la procédure de soin
• Les flacons ont été prélevés de manière aseptique.
• Le flacon anaérobie est exempt de toute présence d’air.
• Les antibiotiques sont à débuter après les trois prélèvements, sauf prescription contraire.
Du résultat ou des objectifs à atteindre
• Le résultat normal est: pas de germe, ni a l’examen direct, ni en culture.
• Le résultat anormal est: présence de germe(s) a l’examen direct. Le nom des germes et
l’antibiogramme seront fournis après trois jours de mise en culture.
 Administration
de thérapeutiques
médicamenteuses
Définition
Assurer la prise de traitement per os selon la prescription médicale, en respectant les
précautions propres a chaque prise. Distribuer et éventuellement s’assurer de la prise effective
du traitement prévu.
La prise du traitement per os est un principe essentiel de la prise en charge infirmière, l’aspect
psychologique de la prise de médicaments n’est pas négligeable. Respecter les horaires, les
modalités de prise (en rapport avec les repas…).
Législation
Acte infirmier sur prescription médicale
Indications
• Toute pathologie traitée par un traitement per os
• Prémédication pré-anesthésique.
Pré requis indispensables
Connaissance du traitement délivré, de ses effets attendus et secondaires, de son mode
d’administration.
Matériel
• Le traitement est préparé et contrôlé à l’avance, puis au plus prés de la prise (devant le
patient, avec la prescription sous les yeux).
• Pour une prise préparée devant le patient, préparer le traitement dans une cupule ou sur une
compresse non stérile.
• Pour une préparation à l’avance et confiée au patient, lui fournir un pilulier journalier ou
hebdomadaire et lui en expliquer le principe.
• Si le patient est parfaitement autonome (s’en assurer réellement), laisser les boites de
traitement avec les indications de prise écrites dessus.
Préparation du patient
• Prévenir le patient, lui expliquer l’intérêt du traitement.
• S’assurer de sa capacité à prendre le traitement lui- même, sinon l’assister dans la prise ou
assurer une éducation.
Réalisation technique du geste et surveillance
• Distribuer le traitement selon la prescription médicale, l’organisation du service, le rythme
des repas, le délai d’action du traitement.
• Respecter les voies d’absorption du traitement
-à avaler avec un demi- verre d’eau
-en sublingual
-à laisser fondre dans la bouche (ne pas avaler) ; sous forme liquide.
• Noter sur la feuille de surveillance.
Surveillance après le soin
Surveillance des effets secondaires, selon les indications du fabricant, et de la sensibilité
particulière du patient.
Complications et risques
• Effets secondaires invalidants (allergie par exemple).
• Refus du traitement, non-observance.
• Incompréhension du traitement, erreurs de posologie de la part du patient ou du soignant.
Auto- évaluation De la procédure de soin
Le patient a reçu son traitement dans les conditions optimales.
 Premier lever

Définition
Un premier lever se dit d’un patient qui se lève de son lit pour la première fois après une
intervention chirurgicale (ou éventuellement après un long séjour allongé, suite à un coma par
exemple).
L’autorisation de se lever est donnée par le chirurgien ayant opéré le patient. En règle
générale, le premier lever s’effectue le plus rapidement possible. Il est lié à l’amélioration
clinique du patient, il évite les risques du décubitus.
S’il s’agit d’une intervention chirurgicale orthopédique, le délai entre l’intervention
chirurgicale et le premier lever dépend du type de fracture et du temps de consolidation prévu,
donc du matériel employé ou de l’intervention elle- même.
Le délai peut être néanmoins individualisé sur protocole.
S’il s’agit d’une intervention cardiaque, le premier lever (prescrit par le médecin anesthésiste
ou le médecin réanimateur) est effectué des l’amélioration clinique et hémodynamique du
patient.
Législation
Acte infirmier sur prescription médicale
Indications
Après toute intervention chirurgicale, la technique du premier lever doit être appliquée. La
date du premier lever peut être précisée.
Matériel
• Appareil a tension artérielle.
• Fauteuil avec drap protecteur (plus éventuellement une alèse en coton à usage unique).
• Tabouret (sous les jambes) ou repose- pieds du fauteuil.
Préparation du patient
Prévenir le patient la veille et dix minutes avant le soin, tenir compte du contexte
psychologique du patient. Le patient est en position demi- assise.
Réalisation technique du geste et surveillance
• Effectuer le premier lever à deux soignants.
• Prendre la tension artérielle du patient allongé
• Demander au patient de se mettre sur le coté ou l’aider à le faire afin qu’il bascule en avant,
tête et tronc dans l’axe des jambes et qu'il baisse les jambes vers le sol jusqu’à s’asseoir au
bord du lit.
• Rester auprès de lui et lui demander de regarder droit devant lui (en évitant de regarder le
sol), les jambes pendantes ou les pieds posés sur le sol.
• Vérifier la tension artérielle, l’absence de malaise, lui parler et lui demander ses ressentis.
Surveillance après le soin
• S’assurer du confort et de la sécurité du patient. (Tenir compte des contentions.)
• Vérifier la tension artérielle et le pouls pour identifier un risque de malaise.
• Evaluer l’équilibre du patient, son état de fatigue, son anxiété, son teint et son regard.
• Surveiller l’absence de nystagmus.
• Contrôler sa vigilance et sa coopération aux soins.
• Recoucher le patient s’il se sent trop fatigué. (Respecter les protocoles.)
Complications et risques
• Malaise vagal.
• Chute.
• Hypotension orthostatique.
•Douleur.
 Installation du patient
dans une position en rapport
avec sa pathologie
ou son handicap
Définition
L’alitement prolongé, lorsqu’il est obligatoire, peut être la cause d’un nombre important de
complications potentielles : respiratoires, vasculaires, musculo- squelettique.
L’enfant ou l’adulte polyhandicapé est installé dans une position la plus confortable possible
pour son bien- être. Dés que possible, la mise au fauteuil sera encouragée, ou mieux encore la
station debout à l’aide d’aides techniques a la verticalisation, voire la marche par orthèses,
prothèses.
Objectifs poursuivis
• Prévenir l’apparition d’escarres.
• Eviter l’enraidissement, l’apparition de déformations, de rétractions ou d’attitudes vicieuses.
• Favoriser l’indépendance du patient.
• Prévenir les complications du décubitus (infection pulmonaire, stase veineuse, constipation,
escarre…)
• Rechercher une position antalgique.
Législation
Acte infirmier relevant du rôle propre, motivé circonstanciellement par une prescription
médicale.
Indications
Personnes concernées
• Patients présentant une lésion médullaire d’origine médicale ou traumatique.
• Patients présentant une hémiplégie d’origine vasculaire ou neurologique.
• Patients amputés du membres supérieur ou inferieur d’origine médicale ou traumatique.
• Patients polytraumatisés présentant une fracture instable, une traction, un plâtre ou un
fixateur externe.
• Patients polyhandicapés.
Principes à respecter
• Respecter l’intégrité des tissus interposés entre les proéminences osseuses et le plan de
repos.
• Eviter les malpositions.
• Assurer le confort et la sécurité du patient.
• Favoriser la mobilisation passive et active.
Matériel
Matériel adéquat (prescrit et discute en équipe pluridisciplinaire de
rééducation et de soins) :
• Coussin.
• Nid.
• Plan incliné.
• Boudin.
• Fauteuil roulant.
•Oreillers
•Traversin
•Cerceau
•Pied à serum
•Sac de sable
• Correction rigide:
– Appareil de verticalisation;
– Corset;
– Coquille- siège;
– Orthèses de main ou de pied; ou orthèse plus souple;
Préparation du patient
Au lit
• Prendre connaissance des indications et des contre indications médicales à la mobilisation.
• Evaluer l’état du patient et identifier sa capacité à se retourner, à s’assoir, à se lever, à
effectuer des changements de position.
• Déterminer le nombre de personnes nécessaires à son installation
• Se laver les mains (lavage simple).
• Détecter les patients à risque d’apparition d’escarre(s), Le risque et toute observation utile
seront chaque fois consignes dans le dossier infirmier.
• Pour les patients détectés comme étant à risque d’escarre, inspecter les points d’appui à la
recherche de rougeurs persistantes de la peau (signe d’alerte), au moins une fois par jour ou
lors de tout changement de situation clinique (passage au bloc opératoire ou en soins
Intensifs, modifications importantes de l’état général ou psychologique…).
• Pour les patients à risque d’escarre, instaurer un programme écrit de changement de
position, toutes les 2, 3, 4 heures ou plus, selon le degré de risque. Les positions utiles sont le
décubitus dorsal strict, le décubitus semi- latéral à 30°, le décubitus ventral lorsqu’il est
approprié.
• Maintenir les talons en l’air en laissant tomber ceux- ci en dehors du matelas, ou recourir a
des protections talonnières
•Prévenir le risque d’équinisme du pied, recourir à un matelas à pression d’air contrôlée.
• Veiller à détecter tout signe d’hypotension orthostatique (accélération du pouls, pâleur,
malaise).
• Pratiquer un programme de verticalisation progressive, placer des bas de contention et une
ceinture abdominale. Si nécessaire, administrer une médication hypertensive selon le schéma
prescrit par le médecin.
Les positions courantes :
 Réalisation, surveillance et renouvellement
des pansements

Définition
Un pansement est un dispositif permettant de recouvrir une plaie située sur la peau.
I. Buts des Pansements
•Le pansement a plusieurs buts fondamentaux:
-Protéger la plaie (contre une infection, une irritation),
-Permettre une meilleure cicatrisation en conservant l'humidité de la plaie,
-Rapprocher les berges d'une plaie (pour raccourcir la durée de cicatrisation et limiter les
séquelles esthétiques).
-Protéger la peau de la macération et de l’action irritante des sécrétions, et des
traumatismes
-Apprécier l’efficacité du traitement local en terme de cicatrisation
-Assurer le confort du malade
-Assurer une compression en cas d’hémorragie

II. Types de plaies

Selon le risque infectieux :

Les plaies aiguës à faibles risques infectieux

Ce sont les cicatrices postopératoires simples suturées par agrafes ou par fils.
Les plaies aiguës à risques infectieux modérés
Ce sont les cicatrices postopératoires comportant des lames, des drains, des mèches ou des
fixateurs externes.
Les plaies aiguës à risques infectieux élevés
Il s’agit des plaies avec perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, les
moignons d’amputation ouverts, les pansements de greffes de lambeaux, les plaies infectées.

Selon le caractère aigu ou chronique

 Une plaie chronique est une plaie dont le délai de cicatrisation est allongé. Une plaie est
considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution, selon son étiologie. Les
causes de plaie chronique incluent notamment les ulcères de jambe, les escarres, les plaies du
diabétique et les moignons d’amputation.

 En l’absence de facteur local ou général pouvant retarder la cicatrisation, on parle de plaie

aiguë. Les causes de plaie aiguë incluent notamment les brûlures, les gelures, les morsures,
les greffes et les prises de greffe, les dermabrasions profondes, les plaies à cicatrisation
dirigée post chirurgicale.
III. La cicatrisation

Procesus de cicatrisation

La cicatrisation est un processus physiologique fondamental inéluctable permettant de

restaurer l’intégrité de la barrière cutanée. Ce processus permet de reconstruire un néo-tissu
aboutissant à une cicatrice.

4 phases successives :

1. Hémostatique et inflammatoire ou phase de détersion

2. Bourgeonnement
3. Épithélialisation
4. Remodelage

La cicatrisation est définie par la chronologie successive des événements locaux qui vont
conduire à la reconstitution intégrale du tissu lésé.

Hors intervention chirurgicale et hors cicatrisation de première intention, les berges de la plaie
correctement affrontées subissent une ré-épithélialisation menant à la continuité de l’épiderme
vers le10ème jour.
Les mécanismes physiologiques de ce processus impliquent de nombreux types cellulaires
(fibroblastes et cellules épithéliales), des cascades successives de messagers intracellulaires et
des molécules intervenant dans l’anabolisme général de l’organisme (fibronectine, collagène).
Ces phénomènes sont régulés par les facteurs de croissance et les interactions entre la matrice
extracellulaire et les cellules inflammatoires.

Deux buts essentiels sont régis par ce processus : la lutte anti-infectieuse et la réparation
cellulaire.

1 – Phase hémostatique et inflammatoire, détersion (1 à 3 jours)

 Immédiatement après apparition de la plaie : vasodilatation des vaisseaux, fuite de

plasma
 Vasoconstriction, formation de caillots grâce aux plaquettes puis croûte
 Leucocytes et macrophages arrivent pour nettoyer et éliminer les tissus morts, germes
et bactéries
 Réaction inflammatoire : érythème, œdème, douleur, augmentation température locale

2 – Phase de bourgeonnement (1 semaine)

 Apparition des fibroblastes après avoir été stimulées par les macrophages
 Production de grande quantité de collagène, d’élastine et de tissu conjonctif afin de
combler la perte de substance
 Formation des bourgeons aux extrémités des capillaires lésés : aspect rouge et
granuleux de la plaie
3 – Phase d’épithélialisation (1 à 3 semaines)

 Une fois que le tissu conjonctif a atteint son niveau maximum, les fibres de collagène
se remodèlent.
 Apparition et migration des kératinocytes au bord de la plaie
 Contraction de la plaie : fermeture par une cicatrice primaire

4 – Phase de remodelage (1 an)

 Dégradation du collagène du derme : début du remodelage

 Contraction lente des berges de la plaie grâce aux myofibroblastes et au renforcement
de l’union entre l’épiderme et le derme
 La cicatrice devient plus souple, plus lisse et plus douce
 Aboutit à la formation de la cicatrice définitive
IV. Facteurs influençant la cicatrisation

-Étiologie de la lésion
-État et localisation de la plaie
-Survenue ou non d’une infection
-Qualité du diagnostic et du traitement
-État général du patient : âge avancé, dénutrition, oxygénation, vascularisation, pathologies,
médicaments, obésité, tabac
 V. les symptômes de la cicatrisation

On parle de plaie sans perte de tissu cutané en cas de coupure franche ou d’incision
chirurgicale. Pour une escarre, un ulcère de jambe ou encore une morsure grave, on parle de
plaie avec perte de tissu cutané.

L’aspect de la plaie peut varier. Elle peut être :

 Sèche si elle a un aspect mat, sans trace d’humidité et sans exsudat ;

 Exsudative si elle est mouillée avec un aspect brillant ;
 Cavitaire lorsque les berges de la plaie descendent dans le lit de celle-ci et forment
une structure en relief.

Selon le stade de cicatrisation, la plaie prend une couleur différente. C’est un élément qui
aide les soignants pour leur prise en charge. Par convention, 5 couleurs sont utilisées pour
décrire une plaie :

 Le noir pour la nécrose. Cet état correspond à la mort des tissus cellulaires. Les
matières mortes produisent une masse nécrotique qui peut être sèche ou molle, souvent
malodorante. Il y a un gros risque d’infection à ce stade.
 Le vert pour l’infection. Des sécrétions purulentes sont présentes au sein de la plaie.
Cet état engendre un retard important de cicatrisation.
 L’orange pour la fibrine. Des petites plaques jaunâtres filamenteuses sont présentes
en plus ou moins grandes quantités. Lorsque la fibrine est en excès, elle gêne la
cicatrisation.
 Le rouge pour le bourgeonnement de la plaie. C’est le signe d’une bonne
vascularisation qui indique que la cicatrisation est en bonne voie ;
 Le rose pour l’épidérmisation. La peau est rose-nacré. C’est la fin de la cicatrisation.

VI. Complications de la cicatrisation

Les complications d’une mauvaise cicatrisation peuvent être multiples et de plusieurs types :

 Locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)

 Fonctionnelles : lésions tendineuses
 Locorégionales : fascites, gangrène, ostéite, arthrite
 Générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une bactériémie
 Esthétiques

VII. Favoriser une bonne cicatrisation

La prise en charge d’une plaie aiguë chronique et/ou d’une cicatrice nécessite la
connaissance :

 De l’anatomie cutanée et des fonctions de la peau

  Du terrain sous-jacent du patient et du contexte de consultation
 De l’état d’hydratation de la peau du patient
 De la physiopathologie de la cicatrisation
 Des soins adaptés à chaque étape de la cicatrisation
 De la connaissance des complications liées aux plaies / cicatrices
 Des complications de la peau péri-lésionnelle et leur prise en charge

Législation
Un pansement est un acte paramédical qui doit être effectué dans des conditions normées.
C’est un soin propre et parfois stérile.

VIII. Les conditions à respecter

• Au moindre doute (aspect de la plaie à l’ouverture du pansement en place, qualité de la

mise en œuvre, douleur, rougeur etc…) se référer au médecin traitant ou au chirurgien s’il
s’agit d’un pansement post-opératoire.
• Une plaie mal évoluée peut parfois évoluer vers une infection ou une surinfection locale ou
vers une mauvaise cicatrisation malgré les pansements prolongés. C’est alors au chirurgien de
prendre la décision d’un geste chirurgical de reprise ou de mise à plat d’une collection
septique.
• se laver les mains et les décontaminer avec un antiseptique liquide ou en gel
• préserver la stérilité du dispositif utilisé avant de l’appliquer sur la zone à traiter en évitant
le contact direct.
• nettoyer, désinfecter, rincer et sécher la surface à traiter avant d’appliquer le dispositif.
• respecter les consignes écrites du fabriquant et du médecin traitant sur le type du
pansement et la fréquence du changement du pansement.
• Le pansement doit être propre : il doit être changé régulièrement, en règle générale tous
les deux jours ou tous les jours pour une plaie simple ou pour la cicatrisation dirigée d’une
plaie propre et bourgeonnante ; tous les jours pour une plaie exsudative, saignante ou sale ;
plusieurs fois par jour éventuellement pour une plaie infectée

• Le pansement doit être indolore : les gestes doivent être doux et patients ; il faut
humidifier préalablement le pansement sec et cartonné, il faut utiliser des pansements adaptés
et non adhérents : c’est l’intérêt des nouveaux types de pansement type « interface ». Il faut
encadrer le geste du changement de pansement par la prise d’antalgiques en particulier pour le
premier pansement.

• Le lavage de la plaie représente le temps fondamental : le pansement doit être enlevé en

sectionnant précautionneusement les dispositifs adhésifs jusqu’aux compresses collées sur la
plaie à traiter.
Les compresses adhérentes sont décollées en les mouillant au sérum physiologique. La plaie
est ensuite elle-même nettoyée avec l’antiseptique liquide.
• La peau adjacente doit être très propre ; les croûtes, caillots, ou souillures sanguines
résiduelles ainsi que les peaux mortes doivent être éliminés.
• Les tissus fibrineux atones doivent être brossés et éventuellement excisés jusqu’à
retrouver un tissu sain et rose. Les croûtes doivent être ôtées sans traumatisme par des
produits gras de type Vaseline qui permettent d’assouplir et de faite tomber la croûte sans
léser le tissu bourgeonnant sous-jacent.
Matériel
Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
• Un set à pansement stérile (avec pinces stériles), ou des gants stériles.
• Des compresses stériles.
• Du sérum physiologique en ampoules ou en dosettes ou encore en flacon si la plaie est
importante. (Il faut toujours éviter le gaspillage, ainsi que de laisser des flacons entamés dans
les chambres. Tout flacon ouvert pour un soin doit être jeté à l’issue de celui- ci.)
• Du papier adhésif ou du film adhésif semi- perméable (pansement pour recouvrir la plaie).
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés
En sus du matériel précité
• Tenue d’hygiène: surblouse, masque et charlotte.
• Des compresses stériles.
• Un antiseptique local sur prescription médicale (Chlorexidine aqueuse Ou associée, pas de
produits iodés en raison des incompatibilités avec les matériaux métalliques exemple :
fixateurs externes) ou pansement de type Actisorb Ag+ en prévention des infections.
• Un savon doux.
• Des pansements absorbants type pansement américain (Zetuvit, Absoplaie…). Des flacons
de Redon stériles en nombre correspondant à la quantité nécessaire.
• Des poches collectrices stériles toujours en nombre suffisant.
• Des mèches de longueur et de largeur adaptées.
• Une paire de ciseaux stériles.
• Une seringue stérile en embout conique ou excentre.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés
En sus du matériel précité
Eau distillée sauf pour les pansements de greffes et de lambeaux, car risque de lyse cellulaire.
• Un antiseptique local sur prescription ou pansement de type Actisorb Ag+.
• Du papier adhésif ou du film adhésif semi- perméable (pansement pour recouvrir la plaie).
Pour l’asepsie
• Une paire de gants non stériles.
• Un container d’élimination des pansements souillés.
• Un container d’élimination des flacons contenant du liquide souillé (Sang, lymphe,
sérosités…).
• Un verre à pied gradué non stérile (si besoin pour l’évaluation de la quantité des secrétions).
• Une solution de décontamination de surfaces.
• Un haricot non stérile.
Montage du matériel
Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
• Prendre un guéridon ou une surface plane de la pièce, le nettoyer avec la solution prévue a
cet effet. Déposer dans le set à pansement :
– Les compresses;
– Le sérum physiologique;
– Le papier ou le film adhésif.
• Mettre le haricot non stérile ainsi que le container à matériel souillé à l’étage inférieur du
guéridon ou sur un plan éloigné du matériel de réfection du pansement.

Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés

Ne rentrer dans la pièce que le matériel nécessaire au soin.
• Prendre un guéridon ou une surface plane de la pièce, le nettoyer avec la solution prévue a
cet effet.
• Déposer dans le set à pansement:
– Les compresses;
– Le sérum physiologique;
– Le papier ou le film adhésif. Ainsi que : (si le soin le nécessite) :
– Les mèches stériles;
– Les flacons de Redon;
– Les poches collectrices avec support adhésif;
– Les pansements américains;
– Le savon doux;
– La paire de ciseaux stériles.
• Mettre le haricot non stérile ainsi que le container à matériel souillé à l’étage inférieur du
guéridon ou sur un plan éloigné du matériel de réfection du pansement. Y déposer également,
si le soin le nécessite, un verre à pied gradué non stérile et une seringue a embout conique ou
excentre.
Préparation du patient
Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
• Laver ou doucher auparavant le patient (avec ou sans son pansement).
• Lui expliquer le déroulement du soin afin de le rassurer (un patient averti et rassuré est plus
coopérant).
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés
La douche est possible (sauf interdit médical) même en cas de fixateurs externes, il suffit de
recouvrir les lames, les mèches ou les drains.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés
• Le patient doit étre préalablement lavé.
• La douche est possible en cas de plaies distales, peu importantes et pouvant être protégées
telles que les doigts, les mains, les membres.
• Si le soin risque d’être douloureux, demander au médecin de prescrire un antalgique à
administrer 1 heure avant le pansement.
• Le déroulement du soin est expliqué au patient afin de le rassurer.
Réalisation technique du geste et surveillance
Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
Le premier pansement est refait (en chambre ou en salle de soins) sur prescription médicale
elle varie entre 24 heures et 8 jours (selon Protocole et habitude de service) :
Le soin doit être programmé au début d’une série de pansements si l’organisation du service
le permet.
• Découvrir la zone de réfection du pansement, faire un lavage antiseptique des mains.
• Enfiler les gants non stériles.
• Décoller le précédent pansement en ne touchant pas la cicatrice avec l’extérieur de celui- ci.
• Jeter l’ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
• Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro alcoolique).
• Ouvrir ensuite le set à pansement.
• Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.
• Déposer les pinces, les compresses ou les tampons.
• Disposer une compresse ou un tampon sur la pince.
• Verser du sérum physiologique dans les alvéoles du set.
• Plonger la compresse dans le sérum.
• Nettoyer la plaie en allant toujours du plus propre vers le plus sale, afin de ne pas
contaminer les parties saines ; on considère comme étant propre le site opératoire.
• Jeter la première compresse.
• Répéter l’opération, avec la seconde compresse, sur l’autre partie de la cicatrice en cas de
cicatrice linéaire.
• Jeter de nouveau la compresse.
• Assécher le tout à l’aide des compresses restantes en procédant par tamponnement.
• Appliquer ensuite les compresses sur la cicatrice et les maintenir avec le papier adhésif ou le
film.
• A la fin du soin, débarrasser la pièce de tout le matériel souillé en le jetant dans le container.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modéré
Idem que précédant
Si le pansement recouvrait une mèche, l’ôter en même temps que celui- ci en pinçant
l’ensemble par l’extérieur et en tirant verticalement.
• Jeter l’ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
• Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro alcoolique).
• Ouvrir ensuite le set à pansement.
• Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.
• Déposer les pinces, les compresses ou les tampons et le matériel spécifique à chaque soin :
– Les mèches stériles;
– Les flacons de Redon;
– Les poches collectrices avec support adhésif;
– Les pansements américains;
– Le savon doux;
– La paire de ciseaux stériles;
– La seringue stérile.
Réalisation du soin selon l’appareillage présent sur Redon Ou autre drain aspiratif
• Verser du sérum physiologique et l’antiseptique (s’il à été prescrit) dans les alvéoles du set.
• Nettoyer la plaie, à l’aide des compresses, en allant toujours de l’intérieur vers l’extérieur,
du plus propre au plus sale.
• Etre attentif aux deux pinces du set qui ne doivent jamais se toucher. L’une servant à se
servir et l’autre au soin.
• Changer de compresses pour nettoyer l’emplacement de sortie du drain.
• Sécher les différents sites en changeant également de compresses.
• Disposer des compresses pour recouvrir la cicatrice.
• Recouvrir avec le papier adhésif (il existe des pansements adhésifs antiallergiques de
plusieurs dimensions).
Protéger l’orifice de sortie du drain avec une compresse enroulée, le recouvrir d’une autre
compresse puis de papier adhésif.
• Il est préférable de séparer les deux sites, afin de limiter les risques de contamination
d’un site à l’autre.
• La quantité de sécrétion est comptabilisée quotidiennement, soit en faisant un repère au
marqueur sur l’extérieur du flacon en regard du niveau des sérosités, soit en changeant le
flacon. Les quantités relevées doivent être notées sur la fiche de suivi.
• Lorsqu’il y a changement de flacon:
– Clamper le vide du flacon ainsi que celui de la tubulure qui va du patient au flacon;
– Aseptiser la zone d’adaptation de la tubulure au flacon;
– Prendre le flacon de rechange, en vérifiant son intégrité, ainsi que la présence de vide
(témoin accordéon collage)
– Aseptiser également la zone de branchement du nouveau flacon (Bien qu’il ait été
conditionné stérilement) ;
– Effectuer le changement;
– Déclamper la tubulure et le flacon.
• Réinstaller le patient et débarrasser la pièce des déchets souillés et des flacons en les jetant
dans les containers.
Réalisation du soin sur lame (ou drain non aspiratif)
• Installer le matériel comme pour le soin d’une plaie avec Redon. Si la lame se trouve dans
un pansement américain
• La nettoyer en y faisant couler du sérum physiologique de la sortie de la plaie vers
l’extérieur.
• L’assécher en prenant deux compresses, l’une dessus, l’autre dessous, en les faisant glisser
du haut vers le bas.
• Recouvrir avec des compresses ou un pansement américain en fixant le tout avec du papier
adhésif ou un film adhésif imperméable.
Cette technique possède quelques inconvénients, les pertes et leur aspect ne sont pas
appréciables.
• De plus en cas de secrétions abondantes, le pansement est très rapidement saturé même en le
fixant avec un film imperméable, ce qui ne participe pas au confort du patient.
Si la lame se trouve dans une poche collectrice avec support adhésif
• La poche peut être équipée d’une fenêtre, ce qui permet d’accéder à la lame sans décoller le
support.
• Il suffit d’ouvrir la fenêtre et de nettoyer la lame comme précédemment décrit et de la
refermer.
• Les poches sans fenêtre obligent à changer l’ensemble à chaque soin, ce qui entraine une
altération de la peau à force de répétitions.
Inconvénients :
Ceux liés à la fragilité de la peau ou aux allergies à l’adhésif des supports.
Avantage :
• Les sérosités peuvent être appréciées tant en qualité qu’en quantité. De plus, si un
prélèvement est prescrit, il peut être pratiqué directement sur le liquide recueilli.
Réalisation du soin sur mèches
L’installation du matériel reste identique à celle citée plus haut.
• Ajouter les mèches, la seringue et les ciseaux stériles.
• Préparer dans une autre alvéole du set, du sérum physiologique ou un antiseptique s’il est
prescrit.
• Irriguer l’orifice libéré de la mèche souillée avec la seringue, remplir d’antiseptique (le
produit et sa dilution sont prescrits).
• Essuyer l’excédent avec les compresses.
• Placer une nouvelle mèche dans le sérum versé dans le set.
• L’insérer dans l’orifice à mécher.
• Amener, à l’aide d’une pince, l’une des extrémités de la mèche au plus profond de la
béance, l’autre pince permet le maintien et la tension de la mèche afin de l’empêcher de
toucher quoi que ce soit.
• Placer la mèche en accordéon de manière a tapisser toute la cavité,
Afin de mieux drainer les sérosités.
Une mèche trop tassée :
• Empêche l’écoulement des secrétions;
• Retarde la cicatrisation par compression des bourgeons;
• Entraine la formation d’un abcès, de complications et un retard de cicatrisation
• Le but du méchage est d’assurer un drainage en profondeur et de permettre une cicatrisation
du fond de la plaie vers la surface en présence de sérosités suspecte.
• Mouiller la mèche pour qu’elle pénètre plus facilement sans accrocher les parois (ce qui est
moins douloureux pour le patient).
• Le recouvrement de la mèche se fait comme pour les autres recouvrements.
• Evacuer le matériel souillé.
Réalisation du soin sur fixateurs externes
• Installer le matériel en y ajoutant le savon doux.
• Nettoyer l’orifice du fixateur externe au savon doux.
• Le rincer au sérum physiologique.
• L’utilisation des antiseptiques ne se fait que sur prescription médicale (Chlorexidine aqueuse
ou associée).
Ne pas utiliser de produits iodés en raison des incompatibilités avec les matériaux
métalliques.
• Le niveau de risque infectieux n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de
protection autour des sites d’insertion des fixateurs externes.
• En cas d’écoulements, entourer les sorties des fixateurs avec des compresses sèches et les
maintenir avec du papier adhésif.
• Eliminer les déchets dans les containers.
Remarques
Il peut arriver qu’un vernis chirurgical ait été posé au bloc opératoire pour protéger les sites
d’insertion des fixateurs. Il ne doit pas être ôté lors des soins postopératoires.
• La propreté des fixateurs doit être vérifiée systématiquement.
• La douche est possible.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés
Elle dépend de la prescription médicale et du type de pansement utilisé. Une plaie infectée
doit être soignée tous les jours. Il faut réaliser le pansement en fin de série si la plaie est
infectée, ou en cours de série si la plaie a seulement un risque d’infection.
Pour les patients en isolement septique, le soin se fera dans la chambre du patient ; pour les
autres, il est possible de le faire dans la salle de soins.
• Découvrir la zone de réfection du pansement.
• Faire un lavage antiseptique des mains.
• Enfiler les gants non stériles.
• Décoller le précédent pansement en ne touchant pas la cicatrice avec l’extérieur de celui- ci.
• Jeter l’ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
• Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro alcoolique).
• Ouvrir ensuite le set à pansement.
• Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.
• Procéder ensuite au nettoyage de la plaie avec le sérum physiologique.
Si la situation de la plaie nécessite une irrigation ou une instillation, faites des irrigations avec
des seringues stériles à usage unique raccordées à un cathéter court,ou encore avec des
seringues à embout conique raccordées à une sonde vésicale (pour femme, type Nélaton).
• Procéder ensuite comme pour les autres pansements en s’adaptant aux différents dispositifs
de drainages ou de fixation qui peuvent étre présents.
Remarques
• L’utilisation d’antiseptiques se fait sur prescription médicale.
• Le pansement primaire ainsi que le pansement secondaire doivent étre stériles.
• Pour tout pansement : désinfection obligatoire du gueridon de soins, quel que soit le niveau
de risque infectieux du soin realisé.
• En cas de plaie chirurgicale inflammatoire ou inhabituellement suintante, prévenir et
montrer la plaie au chirurgien.
Complications et risques
• Infectieux: geste septique.
• Traumatique: lésion.
• Retard de cicatrisation (emploi de produits corrosifs ou inadaptés par rapport à l’état de la
peau).
• Mélange des produits (par exemple, les ammoniums quaternaires et les dérivés mercuriels).
Auto- évaluation de la procédure de soin
Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
Etablir une fiche de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera tout signe
inflammatoire :
– Douleur;
– Chaleur;
– Rougeur;
– Écoulement.
Ainsi que tout signe d’allergie possible au pansement de protection (Peau périphérique
eczémateuse ou fragilisée).
• Sur cette fiche, on indiquera le déroulement du soin, les produits utilisés ainsi que les
problèmes rencontrés.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés
• Etablir une fiche de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera tout signe
inflammatoire :
– Douleur;
– Chaleur;
– Rougeur;
– Écoulement.
• La qualité et la quantité des secrétions drainées.
• Les prélèvements bactériologiques éventuels
Tout signe d’allergie possible au pansement de protection (peau périphérique éczémateuse ou
fragilisée).
• Le déroulement du soin, les produits utilisés ainsi que les problèmes rencontrés.
Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés
• Etablir une fiche de suivi spécifique de la plaie:
– État initial;
– Évolution;
– Superficie;
– Profondeur;
– Couleur selon le code international (noir = nécrose; jaune = fibrine; Rouge = bourgeonnant ;
rose = épiderme) ;
– Écoulement;
– Aspect de la peau per lésionnelle;
– Type de pansement utilisé;
– Photographies ou calques si possible.
• La qualité et la quantité des secrétions drainées.
• Les prélèvements bactériologiques éventuels.
• Tout Signe d’allergie possible au pansement de protection (peau périphérique éczémateuse
ou fragilisée).
• Le déroulement du soin, les produits utilisés ainsi que les problèmes rencontrés. Le
pansement est étanche tout en laissant respirer la plaie.
Des hémocultures doivent être faites systématiquement en présence de frissons et de
température supérieure ou égale à 38,5 °C ou inférieure ou égale à 36 °C.

IX. Les différents types de pansements

1. Le pansement « sec »
2. Le pansement « étanche »
3. Le pansement « humide »
4. Le pansement « tulle »
• Le pansement « tulle gras »
• Le pansement « interface »:
- Les pansements colloïdes
- Les alginates
- les hydrogels
- Les pansements hydrocellulaires
• Autres: pansement siliconé , alcoolisé, au charbon.

1. Le pansement « sec »
Le plus commun dans la vie quotidienne ; il se présente sous la forme d'une fine compresse
stérile maintenue sur la plaie par un adhésif périphérique.
• C’est un pansement destiné à une plaie propre, non inflammatoire. Il faut choisir une taille
adaptée et éventuellement la recouper.
 2. Le pansement « étanche »
un film adhésif semi perméable permet de laisser passer l'air et la vapeur d'eau. • Il est très
souple et peut être utilisé au niveau d'une articulation sans risquer de se décoller. • C’est un
pansement destiné à une plaie propre, non inflammatoire presque cicatrisée.

3. Le pansement « humide »
Il est formé de compresses humides épaisses maintenues par des bandes. C’est un pansement
destiné à une plaie suintante. les compresses vont absorber les secrétions par capillarité,
limitant ainsi le risque de collection ou d’hématome qui peuvent eux mêmes être source
d’infection secondaire. Le pansement Bétadiné* associe les avantages du pansement humide
et l’usage d’un antiseptique local.( Il peut être utilisé dans les premiers jours de début d’un
panaris par ex.)

4. Le pansement « tulle gras »

C’est le pansement historique destiné aux pertes de substances cutanées dont il assure la
cicatrisation. Cependant, contenant du baume du Pérou, il est potentiellement allergisant et
reste douloureux à l’ablation du fait de son adhérence. On préfère donc utiliser un tulle
comprenant une émulsion de paraffine ne séchant pas, autorisant donc un bon assouplissement
cutané type Jelonet* ou les nouveaux tulles « interface »
 5. Interfaces:
-Les pansements hydro-colloïdes : composés de carboxy-méthylcellulose
sodique. Substance sous forme de liquide ou de gel homogène hydrophiles, se gélifie au
contact de l’exsudat. Absorption lente, et relativement modérée. Créent un milieu humide
favorable à la cicatrisation, agissent comme une seconde peau pour éviter les infections
extérieures, adhère à la peau saine, pas à la plaie. Utilisé pour le traitement des ulcères,
escarres, brulures.

-Les alginates
polysaccharide naturel, extrait d’algues. Gélification au contact des exudats. Effet
Hémostatique et de contrôle bactérien. Utilisé pour le traitement des plaies hémorragiques,
plaies exsudatives, surinfectées.

-Les pansements hydro cellulaires

Fibres non tissés d’hydrocolloïdes. Très hydrophiles, au contact de l’exsudat: gel cohésif.
Capacité d’absorption très élevée. Séquestration bactérienne, utilisé pour le traitement des
plaies exsudatives non hémorragiques. Favorisent la cicatrisation de la plaie en milieu
humide.

-Les pansements au charbon

Compresses de tailles variables, pour le traitement des plaies aigues et chroniques
malodorantes , escarres et ulcères, limitent la prolifération bactérienne et les odeurs. Ils sont
peu absorbants et nécessitent un pansement secondaire pour assurer la bonne absorption.
 - Les pansements hydrogels
Composés de 80 % d’eau gélifiée, les pansements hydrogels sont destinés aux plaies sèches et
nécrotiques. Ce pansement humidifiant permet une cicatrisation en milieu humide.
- Les pansements hydrofibres
Pansements secs à haute capacité d’absorption, constitués de 100 % de fibres non tissés
de carboxyméthylcellulose. Ils ont pour but de maintenir la plaie dans des conditions propices
à la cicatrisation. L’absorption se fait par capillarité et génère la formation d’un gel qui va
retenir les bactéries et l’exsudat. Les hydro fibres peuvent absorber jusqu’à 30 fois leur poids
et reste en place pendant 7 jours.

6. Les pansements alcoolisés

C’est un pansement qui ne se met pas sur une cicatrice. Il est indiqué pour son effet
antiinflammatoire loco-régional après une contusion ou une entorse.
X. Effets indésirables

Le patient peut être allergique à l'un des composants du pansement : film plastique, gel
adhésif.
•un pansement trop adhésif ou desséché peut être douloureux à l'ablation.
•un pansement non transparent peut gêner l'inspection de la plaie.
•un pansement trop occlusif entraîne des risques de macération, ce qui favorise les infections.
 Systèmes de drainages

PLAN
1 - Définition
2 - Législation
3 - Objectifs /Indications
4 - Grands principes
5 - Les modes de drainage
6 - Les différents types de drainage
6.1 - Drainage passif/déclivité
6.2 - Drainage passif / capillarité
6.3 - Drainage actif Redon par dépression
6.4 - Drainage actif thoracique par dépression
7 - Soins Infirmiers
7.1 - Surveillance générale
7.2 - SI et lames
7.3 - SI et drain de Redon
7.4 - SI et drainage thoracique

2. DÉFINITION

Les drainages sont des systèmes introduits dans une cavité naturelle ou postopératoire dans le
but de favoriser l’évacuation vers l’extérieur des liquides organiques (sang, lymphe, pus, sérosités…) ou
à éviter la reconstitution d’une collection anormale. Dans une plaie suturée. L’évacuation des
liquides est favorisée par la déclivité et la pression interne exercée par les viscères.

Placé dans un orifice naturel (vessie, plèvre…) ou dans une cavité néoformée, infectieuse ou
traumatique (abcès, plaie…) le drain va permettre une aspiration continue du liquide en vue
de limiter le risque d’infection ou surinfection et de favoriser la cicatrisation. Le mode
de drainage et le type de drain choisi (lame de caoutchouc, mèche…) dépendront de la cavité
à drainer.

La pose des drainages est un acte médical effectué au bloc opératoire ou au lit du patient

3. Réglementation

L’infirmier(e) est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application d’une prescription
médicale qui sauf urgence, est écrite, quantitative, datée et signée, soit en application d’un
protocole écrit, quantitatif, qualitatif préalablement établit, daté et signé par un médecin :
renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et
de drainage, à l’exception des drains pleuraux et médiastinaux

4. Objectifs/indications

• Prévenir les hématomes et les surinfections secondaires

• Assurer la revascularisation des plans superficiels
• Evacuer une collection de sang ou de pus
• Favoriser la cicatrisation
• Favoriser le confort en limitant la douleur
• Prévenir l'accumulation d'air dans une cavité virtuelle

5. Grands principes des drainages

• Déclivité
• Atraumatique
• Souple
• Lisse
• Fixation à la paroi cutanée afin de ne pas mobiliser intempestivement le drainage
• Retrait ou mobilisation du drain non productif dans les 2 jours.

6. Qualité d’un drainage

Le système de drainage doit être :

• Perméable
• Irréversible : l’écoulement ne doit pas remonter
• Etanche
• Déclive : plus bas que le patient stérile.

7. Les différents modes de drainage

Selon la cavité à drainer

• Drainage passif : utilise les différences de pression entre la cavité et l'extérieur: la pression
étant plus importante dans la cavité qu'à l'extérieur, L’écoulement de la collection se fait sans
aspiration , ceci entraîne l'évacuation du liquide vers l'extérieur.
 Drainage passif par déclive ou gravité : la pesanteur et pression interne des viscères
favorisent l’évacuation des sécrétions. La pression étant plus importante dans la cavité
corporelle, le liquide s’évacue donc vers l’extérieur du corps.
 Drainage par capillarité : l’utilisation d’un textile absorbant facilite l’évacuation des
sérosités et favorise la cicatrisation (rôle hémostatique).

• Drainage actif : est relié à un système d'aspiration extérieur. En général, c'est une source de
vide qui compense la dépression d'une cavité comme la cavité pleurale en phase d'inspiration.
La dépression est contrôlée afin de ne pas être brutale car cela pourrait générer des lésions
tissulaires.
6.1 Drainage passif par déclivité

La pesanteur et la pression interne des viscères permettent l’évacuation des sécrétions .

– Drains tubulaires siliconés de calibre et de longueur variable en forme de T, utilisés dans la
cholédocostomie (drain de Kehr) .
– Les lames en caoutchouc ondulé ou en silicone multi perforé fixées à la peau par des fils ou
une épingle de sûreté et recouverts par une poche reliée à un collecteur.
L’ablation totale est souvent envisagée entre J4-J8.
Indications des lames :
-abcès des parties molles, myosites, ulcère
-chirurgie du colon et du rectum (au choix du chirurgien)
-chirurgie biliaire
 6.2 Drainage passif par capillarité

Utilise le pouvoir absorbant du textile pour faciliter l’évacuation des sérosités. Utilise des
mèches de gaze ou d’alginate stériles disposées en couches superposées sur toute la surface
d’une cavité, de sa profondeur à la superficie. Ces mèches ont des tailles et des propriétés
différentes, permettant une action capillaire isolée ou associée à une action hémostatique et
cicatrisante.
– Mèches d’alginate :
Indications :
-plaie exsudative et/ou hémorragique
-plaie ulcéreuse
Particularités :
-drainage passif par capillarité
-se transforme en gel humide au contact des sécrétions
-permet la détersion et active la coagulation
– Mèches d’hydro fibre
Indications :
- Plaie très exsudative : escarre, ulcère
Particularités:
-Mèche constituée de carboxyméthylcellulose
-Très forte capacité d’absorption
– Crins de Florence
Indications :
-Drainage filiforme : faisceau de fibres de crin agissant par capillarité. Il sert à drainer les
sutures cutanées.
Particularités:
-Faisceaux de fils de nylon
– Seton
 6.3- Drainage actif Redon par dépression

Le drainage actif simple ou avec prise d’air sur prise murale. Le drainage actif est
dit simple quand le système d’aspiration est intégré au système de drainage. Le drain le plus
connu est le drain de Jost-Redon (ou Redon®) .Utilise le vide comme aspiration.
- Drain de Redon (Redon et Josten 1950)
But = assurer une aspiration douce permanente au sein de la cavité opératoire de façon à
évacuer les sécrétions par voie transcutanée et favoriser ainsi une cicatrisation rapide
• Connecté à un flacon sous vide dont on ne peut régler la dépression
• Introduit en per-opératoire, il est maintenu en place par un fil à la peau
• utilisé pour les interventions à risque de saignement sur l’abdomen, le thorax, ORL..
•Diagnostic des saignements postopératoires. Ces saignements peuvent avoir des
conséquences très graves sur la santé du patient opéré
-Particularité : possibilité d’arrêter l’aspiration et mettre le drain en « siphonage » si
hémorragie ++ (sur PM)
-Intérêt du drain de Redon : l’absence de collection résiduelle favorisant l’accolement des
plans sous-cutanés et profonds.
 6.4 - Drainage actif thoracique par dépression

Utilise le vide comme aspiration.

Drain rond connecté à une soupape de type Jeanneret qui permet un réglage de la dépression
exercée par le vide (ex: drain thoracique)

Définition drainage thoracique ou drainage pleural

Introduction d’un drain dans l’espace pleural afin d’évacuer tout épanchement gazeux,
hémorragique ou liquidien
• Objectifs:
– Rétablir une pression négative dans la cavité pleurale pour ramener la surface du poumon à
la paroi thoracique par une aspiration douce et continue
– Évacuer l’air ou les liquides venant de la cavité thoracique
– Faciliter la ré-expansion du poumon
• Le drain est solidement fixé à la peau par des fils et recouvert par un pansement occlusif
 7 - soins infirmiers

7.1 Surveillance générale des drainages

Veiller au bon positionnement et fonctionnement du drainage

• Efficacité et perméabilité (non coudé, non bouché) du drainage
• Quantité des sérosités
• Risque hémorragique
• Risque infectieux
• Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau
• Risque de douleur
• Tolérance du drainage (douleur, etc.)
• Installation en déclivité
• En cas d’obstruction, par exemple par un caillot, l’infirmier effectuera des pressions sur le
drain associées à des mouvements vers l’extrémité pour l’évacuer.

Surveiller le vide
L’infirmier doit surveiller le vide pour les drains aspiratifs simples. Les consignes
postopératoires précisent en règle le caractère actif ou passif de l’aspiration, c’est à dire un
drain dont le vide est présent ou a été cassé volontairement. Par défaut, il s’agit en règle d’un
drainage actif.
L’infirmier doit vérifier que le témoin du vide, en forme d’accordéon pour le Redon et en
position de vide (flacon écrasé).
Si un de ces drains ne tient pas le vide, cela signifie qu’il n’est plus étanche. Le drain est donc
inefficace et doit être ôté après information du chirurgien.
Pour les drains aspiratifs sur prise murale, le niveau de dépression est prescrit. L’infirmier
doit régler et surveiller le niveau de pression sur l’aspiration murale.

Surveiller et prévenir le risque infectieux

Risque majoré en cas de drainage passif ouvert.
Toutes manipulations comme le changement de flacons collecteurs, l’irrigation, l’ablation ou
les mobilisations de lames doivent respecter les règles d’hygiène et d’asepsie.

Lors de la pose et l’ablation des mèches

-Lors de la pose de mèches, les extrémités de la ou des mèches doivent dépasser de la cavité
et le nombre de mèches mises en place doit être clairement indiqué sur la fiche pansement.
-Noter les dates et heures de mobilisation et de retrait
-Mesurer et noter la longueur et la largeur des mèches ou des lames ainsi que l’ablation des
fragments.
-Changer l’épingle de sûreté, fixée à la lame pour empêcher le va-et-vient de celle-ci, à
chaque mobilisation.
-En cas de résistance du drain lors de l’ablation, l’infirmière devra arrêter le soin et alerter le
chirurgien. Il s’agit d’éviter qu’un fragment se détache et reste dans l’organisme du patient

7.2 Soins infirmiers aux patients porteurs de lames

Lame maintenue à la peau par un fil et épingle de sûreté

• Soins de lame quotidiens:
– selon PM, mobilisation de la lame.
– Si écoulement abondant, possibilité de mettre une poche de recueil
• Ablation de la lame :
– si présence d’une lame et d’une mèche : retirer la mèche avant la lame (mais les 2 viennent
le + souvent en même temps).
– La lame doit venir sans résistance
• Lors d’un drainage par mèche, la cavité doit être remplie, de la profondeur à la superficie,
sans tasser la mèche ce qui nuirait à sa capacité de drainage. Certains types de mèches doivent
être humidifiés pour activer leurs principes actifs.
•Le drain biliaire, nécessite d’être irrigué au sérum physiologique en continu pour q’uil ne se
bouche pas .
7.3 - Soins infirmiers aux patients porteurs de drain de Redon
• Consignes
– Ne pas laisser un Redon à terre (risque infectieux)
– Numéroter les drains si > 1
– Selon le protocole et sur prescription médicale, le drain peut être retiré lors du soin
• Incidents
– Le drain peut provoquer une irritation des téguments et entraîner un écoulement réactionnel
– Aspiration non efficace
– Retrait du drain +/- douloureux
– Déconnection du flacon
– Section du drain au moment du retrait
• Changement du flacon de Redon
– Quand? : Lorsqu’il n’y a plus de vide/ lorsqu’il est plein
– Lorsque l’on doit changer le flacon, celui-ci est changé sans refaire le pansement
– Après le changement, ne pas oublier de déclamper la tubulure du drain et du flacon , ce qui
rétablit l’aspiration
– Noter la quantité recueillie dans le flacon usagé avant de l’évacuer (DASRI)

•Réfection du pansement : généralités

– Très souvent le 1 er pansement coïncide avec l’ablation du Redon
– Commencer par le pansement le plus propre
•Ablation du drain de Redon
– Le retrait du drain peut être plus ou moins douloureux = adhérence des tissus
– [Link] uyYgA

7.4 Soins infirmiers vis-à-vis des patients porteurs de drainage thoracique

• Diagnostic
– Clinique ++
– Radiographie thoracique +++
– Echographie pleurale au lit du patient
• Voies d’abord
– Voie antérieure
– Voie axillaire
– Voie postérieure
• Surveillance
– Installation patient proclive 30 °
– Quantité et aspect des liquides
– Système de drainage et efficacité :
• Intégrité / étanchéité du système
• Ne jamais coucher le système de drainage
• Le niveau de dépression prescrit (moins 20 cm H2O)
• Perméabilité du circuit
• Absence de coudure et de traction des tuyaux
• Prévenir tout risque de déconnexion
• Surveillance
– Pansement et point de ponction
– Fonction respiratoire et hémodynamique
– Surveillance de l’observance d’oxygénothérapie si prescrite
– Evaluer et soulager la douleur
Vidéo pose drain thoracique « pose d’un drain thoracique pour un pneumothorax ou
hémothorax (25 juin 2016) » [Link] q-w
• Consignes
–Poser la valise Pleurevac® à terre
– Vidanger le drain régulièrement à l’aide d’une « pince à traire » si présence de caillots
– Toujours prévoir 2 clamps dans la chambre
– Ne jamais clamper un drain qui bulle
• Incidents
–Le drain peut être déplacé
–Le drain peut être déconnecté
–Pleurevac ® renversé
• Changement du système d’aspiration type « pleurevac ® »:
– Lorsqu’il est plein ou renversé
– La plupart du temps, celui-ci n’est pas changé
– Il peut être changé sans réfection du pansement de drain
Ablation du drain thoracique
Ablation du drain thoracique = acte médical
– La surveillance relevant du rôle propre infirmier
• Quand ?
– Si le drain est mal positionné
– Si la ré-expansion pulmonaire est complète
– Si le drain est « exclu » depuis 24h (moins de 150mL)
– Après une épreuve de clampage de 12h à 24h
– Après contrôle radiologique
• Technique
- Prévenir le patient : expliquer et rassurer
- Installer le patient en position demi-assise
- Maintenir le drain en aspiration
- Procéder à l’antisepsie autour du drain
- Le médecin coupe le fil qui retient le drain à la peau
- L’IDE demande au patient de bloquer sa respiration
- Le médecin retire le drain et serre le fil d’attente simultanément
- Désinfection de l’orifice et pansement sec
- Réinstaller le patient
- Surveiller le pansement, les paramètres vitaux (pouls, PA, SpO2, FR)
- Programmer une radio de thorax de contrôle
Bibliographie/webographie
Cours de nursing ,les pansements Dr Grissa mohammed habib
HAS bon usage des tevhnologies médicales , les pansements indications et
utilisations recommendées
[Link]
[Link]
pansements
[Link]
[Link]
[Link]