F.

HONNART
Profesuar Agrêge
Chirnrgien de.r Hôlitaux de Paris

VOIES I)'ABORD
EN

CHIRTJRGIE ORTHOPEDIQUE
ET TRAIJMATOLOGIQL]E

:
PREFACE DII Pr. Agr. A. PATEL

:- -:

MASSON
Paris Ncw York Barcelone Milan
r978
 PRÉFACE

La double formation d'Anatomiste et de Chirurgien Orthopédiste de

F. HoNnrnr fait qu'il était tout désigné pour s'intéresser au problème des voies
d'abord.

Les livres de technique chirurgicale ne donnent souvent qu'une laible part

aux approches permises par telle ou telle incision et le chirurgien orthopédiste ou
traumatologue est souvent trop optimiste sur le jour permis par telle voie d'abord.
Au cours de toute intervention sur I'appareil locomoteur, il faut se souvenir de la
vascularisation de I'os et des muscles, et de I'innervation, afin de ne pas compro-
mettre la consolidation à survenir, Ia lonction à récupérer. C'est le grand mérite de
ce volume largement illustré de décrire de nombreuses voies d'abord en donnant
pour chacune d'elles leurs avantages et leurs inconvénients, et les gestes qu'elles
permettent : ostéotomie, ostéosynthèse, transplantation, etc., mais aussi leur limite.

De très nombreuses voies d'abord ont été décrites; cet ouvrage ne peut être
complet mais, sous une lorme très condensée et claire, F. HoNNlnr a exposé la
majeure partie d'entre elles en donnant avec son expérience acquise à I'Hôpital
Raymond-Poincaré sa prélérence pour certaines d'entre elles.

Pr. Agr. Alain Perrl.

 CONTENTS

UPPER LIMB

Shoulder 2
Scapula l8
Humerus 22
Elbow 28
Fore-arm 38
Wrist 44
Hand 54

SPINAL COLUMN

Cervical vertebrae 60
Dorsal and lumbar vertebrae. 70
Lumbo-sacral vertebrae 90

LOWER LIMB

Hip .. 96
Femoral joint 120
Knee l1À
Leg .. 146
Instep . 154
Foot 162
 TABLE DES MATIÈRES

MEMBRE SUPÉRIEUR

Epaule 2

Voie antérieure delto-pectorale . . î

Extensions de la voie delto-pectorale ^
Voie transdeltoidienne de l'épaulette 6
Voie axillaire 8
Voie sous-deltoTdienne de Martini 10
Voie postéro-supérieure trans-acromio-deltoidienne de Debeyre et Patte l2
Voie postérieure sous-acromiale . . . l4
Voie postérieure sous-deltoïdienne l6

Ontoplate 18

Voie scapulaire postérieure de Judet et Colez 18

Voie scapulaire postérieure (Dupont et Evrard) 20

Humérus 22

Voie interne ou des vaisseaux . . . . 22

Voie antéro-externe . 24
Voie postérieure ... 26

Coude 28

Voie externe 28
Voie interne 30
Voie postéro-externe 32
Voie transtricipitale . 34
Voie transolécrânienne 36

Avant-bras 38

Voie externe du radius 38

Voie d'abord du cubitus 38
Voie antérieure du radius de Henry 40
Voie postéro-externe de Cadenat 42

Poignet 44

Voie antérieure dans la gouttière du pouls 44

Voie médiane antérieure 16
Voie d'abord externe 48
 TABLE DES MATIÈRES

Voieinternedupoignet ........ 50
Voie d'abord du nerf cubital au poignet ... .. . . . 50
Voie médiane postérieure 52

Muirt <Â

Abord des doigts et de la paume 54

Abords particuliers de la paume 54
Incisions pour aponévrectomies ... .. ... 56
..
Abord dorsal des doigts et de Ia main ........ 56

RACHIS

Ruchis cervical 60

Voie transbuccale Cl-C2 60

Voie anlérieure présterno-mastoidienne 62
Voie antérieure rétrosterno-mastoïdienne 64
Voie postérieure du rachis cervica'l 66
C ervi co-ste rn oto m i e 68

Racltis dorsal et lotnbaire 70

Abord postérieur du rachis dorsal et lombaire 70

Voie axillaire transpleurale 72
Thoracotomie transpleurale 71
Costo-transversectomie de Ménard 78
Thoraco-phrénolombotomie antéro-latérale 82
Voie sous-pleuro-rétropéritonéale 86
Lombotomie rétropéritonéale 88

Ra<his lontbo-sacré . 90

Abord antérieur transpéritonéal du rachis lombo-sacré L5-Sl 90

Voie trans-iliaque de Robert Judet. . 92

MEMBRE INFÉRIEUR

Hanclte 96

Voie antérieure de Hueter 96

Voie antérieure de Smith-Petersen . 100
.
Voie antéro-externe de Watson Jones 102
Voiepostéro-externedeGibson ........ 104
Voie postérieure de Kocher-Langenbeck ... .. .. . 108
Voie postéro-externe de Moore ........ ll0
Voie ilio-inguinale de R. Judet et de E. Letournel lt2
Voie externe du cotyle de R. Judet l16

Diaphyse fénrorule 120

Voiepostéro-externe 120
.
Voie postéro-interne 122
VoiepostérieuredeBosworth.... 122
TABLE DES NTATIÈRES IX

Genou 124

Voie antérieure médiane 124

Voie antéro-interne ou para-patellaire r26
Voie latérale interne de Gernez t28
Voie latérale externe de Gernez 130
Voie antéro-interne pâra-rotulienne 132
Voie antéro-externe para-rotulienne 134
Voie horizontale du genou 136
Voie poplitée interne . 138
Voie poplitée externe 140
Trickey
Voie postéro-latérale de 142
Voie poplitée médiane 144

Iambe 146

.
Voie antéro-externe 146
Voie interne 148
Voie postéro-externe 148
Voie postéro-interne 150
Voie médiane postérieure 152

Cou-de-pied ........ 154

Voie antéro-externe . 154

Voie antéro-interne 156
Voies externes ..... 156
Voie sous et rétro-malléolaire externe (Ducroquet-Launay) . 158
Voie postéro-externe 158
Voie postéro-interne . r60

Pied 162

Voie externe horizontale 162

Voie dorsale transversale 162
Abords de l'avant-pied 164
Voie dorsale longitudinale 164
Voie plantaire transversale 166
 AVANT-PROPOS

Notre but, en rédigeant cet ouvrage, a étê de mettre à la disposition de tous les
chirurgiens qui ont à aborder un segment osseux ou articulaire, I'ensemble des voies
d'abord les plus couramment utilisées.

Le plan de I'ouvrage a toujours été le même, la description de la voie d'abord étant

située en regard des différents schémas représentant les diftérents temps opératoires. Le
plan de cette description comprend : tout d'abord ce que permet la voie d'abord, segments
osseux découverts et types d'intervention réalisables, suivent la position opératoire et
I'incision cutanée, la description de la voie, ainsi que ses extensions possibles.

Nous y avons ajouté les avantages et les inconvénients de la voie d'abord considérée.
Ils sont bien sûr souvent affaire d'Ecole ou d'habitudes opératoires. Ils ne traduisent que
I'opinion personnelle de I'auteur, mais permettent de souligner les éventuelles difficultés
rencontrées.

Ce traité ne peut être complet. Nous avons en particulier éliminé certaines voies
anciennes au profit de voies de description récente.

La table des matières faite par segment osseux permettra, en fonction de la région
à aborder, de retrouver les différentes voies possibles.

Je tiens à remercier M. DonN, qui a réalisé les dessins de cet ouvrage et dont la
collaboration nous a été particulièrement précieuse.
MEMBRE SUPÉ,RIEUR
 Épeutn

EPAULE

VOIE ANTÉRIEURE DELTO-PECTORALE

OU SOUS-DELTOÏDIENNE ANTÉRIEURE

Elle permet : Dans le même but esthétique, incision unique-

I'abord de l'articulation scapulo-humérale; ment de la partie inférieure de la voie classique.
- la chirurgie des luxations antérieures de Chez \a femme, l'élastlcité de la peau permet
- l'épaule, d'avoir un jour suffisant.
grâce à ses débridements, I'abord de I'extré-
- mité supérieure de I'humérus; 3) Tnerer (fig. 2).- Clivage de I'espace delto-
la chirurgie des ruptures du lendon du pectoral dont le repère est la veine céphalique que
- biceps. l'on est souvent obligé de lier. Après hémostase
de nombreuses branches veineuses et artérielles
Description. acromiothoraciques, on récline en dehors le del-
toide, le grand pectoral en dedans.
l) Posrrrox DE L'opÉRÉ. Décubitus dorsal. Incision de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.
Installé au bord de la table,- coussin sous I'omo- On découvre le sous-scapulaire en dedans, le
plate, tête tournée du côté opposé. tendon du long biceps en dehors. Le sous-scapu-
laire peut soit être récliné ou sectionné après
2) INctstoN (fig. 1). De 10 à 12 cm, verticale repérage sur un fil pour le suturer ensuite (fig. 3).
-
allant de I'apophyse corocoïde jusqu'à I'insertion Le membre étant placé en rotation externe, on
du grand pectoral, le long du bord interne du tend le sous-scapulaire dont la section ouvre
deltoTde. I'articulation, car le muscle adhère à la capsule.
Voriante .' incision plus cosmétique en S de Il est bon de repérer le bout proximal pour le
Hitchkock. suturer ensuite (fig. 4).

Voir suite p. 4 et 5.
VOIE ANTÉRIEURE DELTO-PECTORALE

A. acromio-

Frc. 2.

A.acromio-thoracique

Sous -scapulaire

Sous-
scapularre__

Deltorde -
\\ \,
\\
Grand nontnral \

Lrgalure _______
de la veine
céphalique

Frc. 3. Frc. 4.
 Épeute

ou la voie de Henry qui contourne l'épaule

Les ertensions. par une voie en épaulette.
Ces débridements sont fonctionnellement criti-
Elles sont nombreuses :
quables.
l) Secrror.r DE LA coRAcoÏoe (L. Bosv) (fig. 5). Bien souvent, il suffit d'un simple débridement
La section de la coracoide près de sa base supéro-externe sur I'aponévrose superficiel, sans
-permet de récliner le coraco-biceps, mais nécessi- le muscle se laissant alors
section du deltoïde,
tera un matériel de réparation (vis, fils). La simple récliner, pour avoir un jour suffisant et un
désinsertion du coraco-biceps est tout aussi simple, résultat fonctionnel incomparablement meilleur.
sans laisser de matériel perdu.
b) Débridement inféro-externe : (voie de
2) Les oÉsntoeNmNrs. a) Supéro-externe Lecène). Continue I'incision delto-pectorale vers
- et Henry) (fig. 5 ôis,
(Paulet, Moustine, Thomson
- long du V deltoidien et
le bas, le désinsère le
6 et 7). Classiquement consiste à brancher au muscle au niveau de son insertion inférieure. On
sommet -de I'incision delto-pectorale une incision obtient alors un bon jour sur la partie haute de
qui suit le bord antérieur de la clavicule, en la diaphyse. La voie de Martini lui semble pré-
pouvant aller jusqu'au sommet de I'acromion, et férable pour I'abord des fractures du tiers supé-
comprend : rieur.
une section du faisceau antérieur du del-
- toïde, I cm sous son insertion claviculaire Aoantages.
pour faciliter la suture. Soit en découpant
une baguette osseuse qui facilitera la réin- Voie anatomique ne lésant pas le deltoïde. La
sertion; plus utilisée dans la chirurgie de l'épaule.
une section du ligament acromio-coracoidien
- et si besoin la pointe de la coracoide. On
obtient ainsi un très bon jour sur la partie Inconoénients.
antérieureet antéro-supérieure de l'épaule,
mais cette voie est critiquable sur le plan Jour médiocre sur I'extrémité supérieure de
fonctionnel, entraînant un déflcit du deltoide - I'humérus, pour le traitement d'une fracture
long à réparer. sous-capitale, si I'on ne pratique pas de
Il en est de même de la voie de Cubbires qui débridements.
contourne I'acromion pour aller jusqu'au bord Cicatrice souvent inesthétique.
postérieur de l'épine; -
 i Y*'

Ftc. 5. Sectiott de lt coractiide (L. Basy) Ftc. 5 ôi.ç. Débridement supéro-externe.

- -

Frc. 6. Débridentent supéro-externe. Frc. 7. Débridetnent supéro-externe par section

- -du Itti.sceau antérieur du deltoïde.

Frc. [,1.

D éb rident ent in | é ro-exte rne.

F. HONNART
 Épeurc,

VOIE TRANSDELTOIDIENNE
POUR L'ABORD DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS
OU VOIE DE L'ÉPAULETTE DE R. JUDET

EIle permet d'avoir un bon jour sur l'extrémité à trois travers de doigt de I'extrémité supérieure).
supérieure de l'humérus pour pratiquer : Un écarteur récline avec douceur le faisceau
les ostéosynthèses des fractures de I'extré- moyen vers le bas pour ne pas léser le circonflexe.
- mité supérieure de l'hLrmérusl La fermeture appuiera la suture du deltoïde sur
la réinsertion de la coille des rotateursl les languettes aponévrotiques du faisceau moyen.
- certaines capsulotomies de l'épaule;
- la nrise en place de prothèses humérales.
- Extension.

Description. Aucune sans sectionner soit le faisceau antérieur

ou postérieur du deltoide.
l) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal. gros
- décubitus latéral franc.
coussin sous I'omoplate ou
Arsnntages.
2) INctsroN (fig. l) horizontale à un travers de
doigt de l'acromion sur 6 à 8 cm. Technique remarquablement simple. Elle res-
et postérieur du
pecte les faisceaux antérieur
3) Tnerer. Au-delà de la peau, on coupe deltoTde.
- fibres du deltoide en respectant
franchement les
lcs chefs antérieur et postérieur (fig. 2). Inconaénients.
On aboutit alors sur la bourse séreuse sous-
acromio-deltoïdienne. On l'ouvre ou non. suivant Jour assez limité sur la partie haute de la
que l'on désirc aller sur la ccllïe des rotateurs ou diaphyse si l'on ne veut pas élonguer le circonffexe.
sur I'extrémité supérieurc de l'humérus (on ne Section du deltoide, mais minimisée si sa
risque pas de léser le circonflexe qui est plus bas réinsertion est minuticuse.

VOIE ANTERO-EXTERNE TRANSDELTOÏDIENNE

Elle permet un geste limité sur la bourse séreuse dissocier le deltoïde parallèlement à ces
sous-deltoïdienne, sur le trochiter. sur la face - fibres avec prudence sur 3 cm au-dessous de
externe clc l'extrémité supérieure sur quelques I'acromion. car au-dessous on risque de léser
centimètres. le paquet circonflexe (fig. 2 et 3).

Description.
Aoflntages.
.
I )
PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal,
-
coussin sous l'épaule ou décubitus latéral. Aucun, sauf sa petite cicatrice, en câs de gestc-
très limité.
2) ln*crsioN (fig. l) verticale à un travers de
doigt de l'articulation acromio-claviculaire. Inconaénients.
3) Tnerer : Risque de léser le circonflexe et de déinnerver
inciser 1'aponévrose superficielle; la partie antérieure du deltoide.
-
IES TRANSDELTO|DIENNE ET ANTÉRO-EXTERNE TRANSDELTOTDIENNE

VorE tnlNsoeLtoioteNNe
poun L'esoRo or, l'nxrRÉvrrÉ supÉntRURE DE L'HUMÉRUS
ou vorE oe r'ÉpeulerrE DE R. Juoer.

rolateurs

Tête ---;.
humérale

Fx. moyen du\

---
deltoTde
i
sectionné

Frc. l. Frc. 2.

VorE eNrÉno-EXTERNE TRANSDELToïDIENNE.

Frc. I Frc. 2. Frc. 3.

La section du deltoide. Le jour restreint sur I'articulation

et la coifle des rotuteurs,
 EPAULE

VOIE AXILLAIRE

Elle permet les interventions sur la partie anté- Danis. Quelques artérioles allant vers I'arti-
rieure et inférieure de I'articulation de l'épaule, culation et vers le coracobiceps, seront liées
capsulotomie, Bankart, mais avec peu de jour. chemin faisant (fig. 3).
On arrive sur le bord inférieur du sous-
- scapulaire, on dégage sa face antérieure.
Description. On sectionne le sous-scapulaire en repérant
- son bout proximal par un fiI. La section
I )
PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal sur doit être faite au niveau du tendon près du
-
table ordinaire, bras en abduction à 90" reposant trochin.
sur une tablette.
La fermeture permettra soit de suturer ou
2) (fig. l) verticale antéro-postérieure
- de plicaturer le sous-scapulaire selon I'inter-
lNcISroN
depuis le grand perctoral jusqu'à la saillie du vention réalisée.
grand rond grand dorsal.

3) Tnnrp-r (lig. 2;. Discision prudente de la Extension.

- au paquet vasculo-ner-
graisse. On aboutit ainsi
veux clans sa partie basse avec d'arrière en avant : Aucune.
la veine axillaire et le paquet scapulatre
- inférieur:
Aanntuges.
les trois nerfs cubital. radial et médian res-
- tants. allant entrer dans le coraco-brachial
Ne laisse aucune cicatrice visible.
masqué sous le -erand pectoral : le musculo-
cutané.
Dégagement de la capsule articulaire : Inconoénie.nts.
| I f aut
passer entre le musculo-ctttané en
- haut et le paquet axillaire en bas, que I'on Jour très limité, car elle chemine entre les
charge prudemment sur un écarteur de éléments du paquet vasculo-nerveux.
AXILLAIRE

Frc. l.

N. musculo-
cutané ,N radial
I I
I -. I

"-'rr.*r"%-
I

Frc. 2.

A. scapu laire 'Sous - scapu larre

axillaire'Grand dorsal
inférieure

Capsule articulaire Deltorde

I
I I
i I

Frc. 3

' La section
Paquet vasculo du sous-scapulaire
nerveux recliné
t0 ep,eu tn

VOIE D'ABORD SOUS-DELTOÏDIENNE DE L'ÉPAULE

OU VOIE DE MARTINI

Elle permet d'avoir un excellent jour sur le est passé dans le tendon terminal et permet de
quart supérieur de I'humérus et semble particuliè- basculer le muscle vers le haut après libération
rement indiquée dans le traitement des fractures de quelques adhérences (fig. 4).
et pseudarthroses du col chirurgical ou des ostéo- Repérage et protection du circonflexe qui appa-
rnyélites de I'extrémité supérieure de I'humérus. raît au bord postérieur du col chirurgical. Soit
tronc unique ou divisé en ses deux branches
terminales.
Description, La réinsertion du deltoïde se fera au périoste
à la cloison intermusculaire externe.
I ) PosrrroN DU suJET. Décubitus latéral
strict avec appui thoracique- et abdomino-pelvien.
Extension.
2) INcrsroN (fig. I ). Elle est double :
-
antérieure : c'est I'incision delto-pectorale Voie d'abord suffisamment large, mais n'a pas
- prolongée vers le bas en suivant le bord d'extension possible ni nécessaire.
antérieur du deltoTdel
postérieure : débute à 6 cm en dedans de
- I'angle de I'acromion et descend oblique en Aaantages.
bas. en dehors et en avant en direction de
l'incision antérieure. Elle donne un jour qu'aucune autre voie ne
donne sur le quart supérieur de l'humérus.
3) Tnerrr (lig. 2). Dissection progressive du Elle permet le contrôle dr.r nerf circonflexe.
- arrière. En bas le deltoide
deltoïde en avant et en
devient tendineux. relever alors le bord postérieur
du deltoïde. On voit apparaître le long triceps en Inconrsénients.
har-rt. le vaste externe en bas.
Désinsertion du tendon terminal du deltoide. Les auteurs n'en ont pas encore eu, mais ils
un ciseau courbe passe entre os et muscle. Désin- considèrent cette incision inesthétique.
scrtion du tendon au bistouri électrique au ras On peut se poser le problème d'une évcntuellc
de l'o.s (fig. l). nécrose cutanée au njveau de la partie inférieure
Relèvement du deltoïdc un qros fil de nvlon cle I'incision.
-
.I)IE D'ABORD SOUS-DELTOÏDIENNE DE L'ÉPAULE il

Nerf
circonf lexe

Ftc. 2. Lihératiott du deltoide.

-

v-,,
\

Ftc. l. Désirt.çertiort cltr tendort tcrtrtirtul Ftc. 4. Delto'ide relevë ettuttetnrû

- tlrt delto'ide. - le tterl circonflexe.
 t2 EPAULE

VOIE POSTÉRO-SUPÉRIEURE SUS-ÉPINEUSE

ET TRANS-ACROMIO-DELTOÏDIENNE DE DEBEYRE ET PATTE

Elle permet : Ostéotomie de I'acromion au ciseau frappé selon

toutes les interventions sur la coiffe des
une coupe oblique en arrière et en dehors.
- rotateurs; Le ciseau tend le ligament acromio-caracoïdien.
les arthrodèses de l'épaule en prolongeant ll est sectionné, libérant le fragment antérieur de
- I'incision en transdeltoïdienne; I'acromion qui est solidaire de la clavicule. Un
les enclouages par le trochiter, des fractures écarteur autostatique écarte ce fragment vers
- de I'extrémité supérieure de l'humérus; l'avant (fig. 3).
le vissage du trochiter. Dissection de la bourse séreuse sous-acromio-
-. deltoidienne. Son plancher adhère à la coilTe.
L'arthrotomie est faite en utilisant le point
Descriptiort. faible qui existe le long du bord antérieur du
sus-épineux le séparant du sotrs-scapulaire.
l) PosrrroN DU MALADE. Malade en décu- La réparation sera simple : points en X de
- la table, surélevée
bitus ventral, épaLrle déborclant catgut sur le trapèze, sur les fibres dissociées du
par un coussin dur placé sous la clavicule. Tête deltoide. Si besoin, dcr_rx points fibropériostés à
lournée du côté cpposé sur une têtière. Tablc en chaque extrémité de l'ostéotomie assurent la
ploclive pour bien exposer la ré_qion sus-épineuse. coaption des Iraements acromiaux.

?) lh*crsioN (tig. I t. Cor-rrbe concave en bas et

- à un travers de doigt en
cn arrière. sus-épincr.rse Aannttges.
avant du bord supéricr-rr de l'épine de sa partie
moyenne au bord interne de I'acromion, se recour- Ne lèse pas le deltoïde.
[-rant en arrière ct en dehors sur I'acromion Voie donnant une larqe vue sur la coille des
jusqu'à son angle postérieur et se prolongeant d'un rotateurs.
à cleux travers de doigt sr"rr le deltoïde.
Inxonaénients.
Incision au bistouri électrique de préférence, car
hémcrragique du trapèze à I cm de son insertion L'ostéotomie de I'acromion, mais frontale et
sur l'épine des plar-rs sus-acromiaux et du deltoïdc. parallèle aux forces de traction du deltoïde, elle
son insertion acromiale sur 2 cm (fig. 2). cst de réparation et de consolidation aisée.
.,
OIE POSTÉRO-SUPÉRIEURE SUS.ÉPINEUSE l-f

Section du trapèze

Frc. l. Ftc. 2.

Feuillet ant. de la
frapeze Dourse sereuse

lPerforation au
jAcromion Plancfrer de la bourse NIVEALI OU SLIS.

sectlonné séreuse et coiffe épineux

Frc. 3. FtC.4. l/114 supérieure.

-

Frc. 5.

Lu strture du trapèze et du deltoïde

t t)(11l(utt Ie.s dettx lrttgntettts d( r()iltittu^
t4 ÉptuLr.

VOIE POSTÉRIEURE
VOIE HORIZON'TALE SOUS-ACROMIALE (DUJARRIER)

Elle permet l'abord postérieur de l'épaule pour mion que I'on rabat en dehors et que I'on
réaliser une arthrodèse de cette articulation par remettra ensuite pour servir de greffon
voie postérieure. pédiculé.

Description. Extension,

Aucune.
) Posrrrou DU suJET.
I Décubitus ventral,
-
bras sur la lablette ou membre dans la valve
antérieure d'un plâtre en bonne position pour Aoantages.
l'arthrodèse.
Voie directe qui permet de détacher la partie
2) INcIsroN (fig. 1). Horizontale, le long du externe de l'épine et I'acromion et de s'en servir
- se prolongeant en dehors
bord inférieur de l'épine comme d'un greffon pédiculé rétro-articulaire faci-
en transdeltoidien. litant la fusion.
3) Tneler. On sectionne (fig. 2) :
-
le faisceau postérieur du deltoide; Inconoénients.
- la section du sus-épineux;
- la tête humérale étant en retrait, faire une Aucun, la section du deltoide et du sous-épineux
- ostéotomie oblique en bas et en avant, en cas d'arthrodèse n'a aucune conséquence.
prenant le tiers externe de l'épine et I'acro- Voie réservée donc à 1'arthrodèse.
;0IE SOUS-ACROMIÀLE 15

Vx. scapulaires ,Sus- épineux

\'l _--t,Sous-épineux
t I>r."J': l- r--,,*
I

Frc. 2.
r6 EPAULE

VOIE SOUS-DELTOÏDIENNE

Elle permet un abord postérieur de l'articula- faut alors faire I'hémostase de I'artère sous-scapu-
tion : glène et tête humérale. La chirurgie des laire située à son bord inférieur et bien repérer
luxations postérieures de l'épaule. le pédicule circonflexe dans le trou carré de
Velpeau pour ne pas le léser (fig. 4).
Description.
I ) PosrrroN DU suJET. Décubitus ventral, Extension.
coussin sous l'épaule. bras -en abduction sur une
tablette.
Consiste à sectionner ;

2) INcrsroN (fig. l) transversale de l5 cm, lon- le deltoïde à quelques millimètres de son

geant le bord postérieur du deltoide et joignant - insertion sur l'épine;
le bord spinal de I'omoplate à I'union tiers supé- le sous-épineux et le petit rond, ces deux
rieur-tiers moyen. - gestes découvrant largement la face posté-
3) Tnerer. p255s1 dans I'interstice grand rieure de I'articulation au prix d'une récupé-
dorsal-deltoide.- Celui-ci est récliné en dehors sous ration fonctionnelle plus longue.
un écarteur (fig. 2).
En profondeur apparaît le plan des rotateurs
Aaantnges,
sous-épineux-petit rond.
Inciser la gaine commune de ces deux muscles.
Ecarter ces deux muscles, à la partie supérieure Voie anatomique ne sectionnant aucun muscle.
apparaît la capsule (fig. 3).

Inconaénients.
Variante.
L.'articulation peut être abordée au-dessous du Assez étroite, doit pour certaines interventions
petit rond. relevant celni-ci sous un écarteur. Il ôtre élargie par sections musculaires.
..
OIE SOUS-DELTOT DIENNE 17

'Sous-épineux

Frc. 2.

- Longue portron
du triceps

---- Petit rond

F'tc. 4. Variante.
-. du petit rond.
Abord au-dessotts
l8 OMOPLATE

OMOPLATE

VOIE SCAPULAIRE POSTÉRIEURE

DE JUDET ET GOLEZ

Elle permet d'aborder l'écaille, le pilier, le col est facile à aborder si la totalité du sous-épineux
de I'omoplate et le bord postérieur de la glène. est désinséré. Le seul obstacle est le pédicule
sus-scapulaire. I1 se rabat avec le lambeau muscu-
laire à la face profonde duquel il est situé. Dès
Description' lors, on a un jour sur le bord postérieur de la
glène et de I'articulation de l'épaule.
1) PosrrroN DU suJEr. Identique à la voie La réparation ne pose pas de problème : suture
précédente : -
décubitus ventral, bras en abduction du deltoïde et du sus-épineux.
sur une tablette.

2) INcrsroN (fig. 1). En L renversé, la Extension.

-
branche horizontale supérieure suit le relief de
l'épine de I'acromion au bord spinal, la branche La section de I'acromion permet l'accès au pôle
verticale suivant le bord spinal de l'épine à l'angle supérieur de la glène.
inférieur de l'os.

3) Tnerpr. Sans décoller la peau, on incise

- Aoantages.
les plans musculaires suivant les mêmes lignes
sectionnant en haut le deltoïde à 0,5 cm du bord
spinal de l'omoplate.
Voie large sur la quasi-totalité de I'omoplate.

A la rugine oi-r désinsère le sous-épineux et les

ronds si nécessaire, formant ainsi un lambeau Inconoénients.
musculaire et cutané qui peut être rabattu en
dehors, autour d'une charnière qui correspond au L'accès au col doit être prudent, car le pédicule
bord axillaire de I'omoplate. Les ronds désinsérés, sus-scapulaire est proche.
le pilier et le bord axillaire sont exposés. Le col I1 faut le protéger par une valve.
I'OIE SCAPULAIRE POSTÉRIEURE l9

Frc. 2.
20
OMOPLATE

VOIE SCAPULAIRE POSTÉRIEURE

(DUPONT ET ÉvnRRo)

EIle permet I'accès sur le pilier de I'omoplate Dès lors, on écarte prudemment ces deux
et essentiellement sur le col de I'omoolate. muscles pour découvrir le bord axillaire de I'omo-
plate.
Ensuite. en suivant ce bord, il faut aller isoler
Description. et lier le volumineux pédiculé scapulaire inférieur.
car son hémostase en cas de blessure est difficile à
| ) PosrrroN DU MALADE. Décubitus ventral. faire.
- coussin sous la face
épaule débordant la table, un Il reste à ruginer de haut en bas et de dehors
antérieure du moignon de l'épaule. le membre en dedans pour désinsérer le petit rond et Ie
supérieur reposant sur une tablette en abduction sous-épineux et découvrir le pilier de I'orhoplate
à 90". Toujours préparer un champ large compre- et le col.
nant I'hémithorax et le membre supérieur engainé
dans un grand jersey. La réparation ne pose aucun problème, les
muscles reprenant Ieur place d'eux-mêmes.
r) lxcrsloN (tig. l). Rectiligne, joint le bord
spinal de I'omoplate au- bord inférieur du deltoTde.
bras en abduction coupani le bord axillaire de Aoantages.
I'omoplale à I'union deux tieis sl-tpérieurs-tiers
inférieLrr. Voie anatomique et élégante.

-?,) Ta,r.rer (fig.2). Libérer le bcrd postéricur

-
du dcltoïde que I'on soulè.re vers le haut. Inconaénients.
De même en bas, on récline le bcrd supérieur
du grand dorsal. Voie très étroite, sans agrandissement possible,
Au fond apparaissent trois muscles obliques ne permet que Ia synthèse du pilier et du col.
sous-épineux, petit rond, grand rond et les croisant l'écaille est hors de portée.
le long triceps, reconnaissable à son aspect nacré. Enfin, le circonllexe est dans le trou carré de
L'interstice grand rond-petit rond est facilement Velpeau et peut être un rapport dangereux, car
repréré _erâce à ce muscle qui passe entre eux. seul le long triceps le protège.
I'OIE SCAPULAIRE POSTERIEURE 21

\*---- Paquet scapulaire inf

'\--------Grand rond

Frc. 2.

F. HONNART
22 ITUAlERUS

HUMÉRUS

LA VOIE INTERNE OU DES VAISSEAUX

Elle permet :

l'abord de la diaphyse humérale de la pa- Extension possible.

- lette jusqu'à 3 travers de doigt sous I'extré-
mité suoérieure: Vers le bas, dans la gouttière bicipale interne.
I'abord des vaisseaux humeraux: Vers le haut, aucune, sauf au prix de désinsérer
I'abord des nerfs médian. cubital et musculo- le grand dorsal.
cutané.

Aoantages.
Description.
Voie esthétique et anatomique.
l) Décubitus dorsal,
PosrrroN DU MALADE. Contrôle permanent des vaisseaux
- supination sur une
bras en abduction, main en Large vue sur la diaphyse.
tablette.

2) INcrsroN (fig. 1).- Le long de la dépression Inconaénients.

interne du bras sur une ligne allant du pli dt"t
coude à l'aisselle. Ne permet pas le contrôle du nerf radial qui
peut être lésé à la partie toute supérieure avant son
3) Tnerer. Comme on le voit sur la coupe, passage en arrière.
I'abord se fait- en avant de la cloison intermus- Pas de contrôle de l'extrémité supérieure de la
culaire interne, à travers le paquet vasculo-nerveux diaphyse ou avec difficulté.
(fie. 2). Dissection difficile en cas de reprise (pour abla-
La peau incisée, puis I'aponévrose brachiale tion de matériel par exemple), nécessitant de
superficielle, on tombe sur le paquet vasculo- passer en arrière du nerf cubital.
nerveux (fig. 3), on passe entre celui-ci et le
cubital que I'on laisse en arrière. Des petits
vaisseaux se rendant du paquet au cubital seront Au total.
ligaturés. On charge sur un écarteur le biceps et
le paquet. Il reste à ruginer les insertions du Bonne voie pour la diaphyse, sauf dans sa partic
brachial antérieur sur la longueur voulue pour le toute supérieure.
geste à faire (fig. 4 et 5). Reprise délicate.
,)IE INTERNE OU DES VAISSEAUX 23

- N.musculo-
cutane
.N.BCI
(
-N. médian

-A. humérale

-N. cubital

Frc.2.

collatéraux

Paouet vasculo-nerveux
Paquet vasculo-nerveux

Vaste interne N. radial

a^ HUMERUS

VOIE ANTÉRO-EXTERNE

Elle permet I'abord de la diaphyse au tiers Extension possible.

moyen. Si on I'agrandit dans le sillon delto-pecto-
ral, on peut atteindre les deux tiers supérieurs de Vers le haut, dans le sillon delto-pectoral,
- on infléchit l'incision en dedans le long de
I'os.
la veine céphalique.
Vers Ie bas (fig. 4) suivre le sillon bicipal
- externe, passer en dedans du long supina-
Description.
teur, à travers la partie externe du brachial
antérieur pour protéger le radial.
I ) PosrrroN DE L'opÉRÉ (fig. I ). Décubitus
dorsal, le bras repose sur un sac de- sable.
Aoantages.
2) l) du bord antérieur du < V >
lNcrstoN (fig.
deltoidien, descend le long du bord externe de Passe entre les loges antérieures et externes.
I'os.
Le nerf radial est contrôlable au tiers moven.

3) Tnnrer (fig. 2). On incise I'aponévrose Inconrsénients.

superficielle en dehors - de la veine céphalique
(fig. 2), on suit la face profonde de la lèvre posté- Cette voie est barrée en bas par le nerf radial
rieure de I'aponévrose jusqu'à la cloison inter- qui croise le bord externe de I'os, à l0 cm
musculaire externe sur laquelle s'attache le bra- au-dessus de l'épicondyle. Il peut être lésé à la
chial antérieur, on le désinsère pour atteindre I'os partie basse de I'incision.
(fig. 3 et 4). Considérée par beaucoup comme I'autoroute de
A la partie basse de I'incision, on se déporte en l'humérus elle n'est commode que dans sa partie
dedans et traverse la partie externe du brachial moyenne, car elle est barrée en bas par le nerf
antérieur pour éviter de blesser le nerf radial. radial particulièrement fragile.
OIE ANTERO-EXTERNE 25

Ftc. 2.

'' i
I

j'I

Brachial ant Long supinateur

,Brachial ant
-o HUMÉRUS

VOIE D'ABORD POSTERIEURE

Elle permet théoriquement I'abord des deux Vers le bas, en incisant la lame unissant V.E. et
tiers supérieurs de I'humérus. En fait. un champ L.P.B., on arrive sur le V.1., dont il faut traverser
étroit au niveau de la souttière radiale. sauf si toute l'épaisseur avant d'arriver sur l'os (fig.5
on l'a-erandit. et 6).

Descriplion.
Aotntnges,
I ) PostrroN DU suJET. Décubitus ventral,
avant-bras pendant hors de -la table.
Permet à la fois I'abord de la diaphyse, mars
2) lNctston (fig. I ). Médiane clepuis la pour la voir suffisamment il faut agrandir la voie
saillie de l'acromion au- sommet de l'olécrâne. postérieure et le nerf radial risque d'être lésé.
s'arrêtant en haut à 4 travers de doigt de l'acro- Utile pour les enclouages par la fossette olé-
mion. en bas mordant un peu sur le tendon du crânien ne.
triccps.
31 Tn,rler (llg. 2. 3 et 4). L'aponévrose
-
insiséc. on recherche en haut I'interstice entre la Incontsé.nients.
longue portion mobile, ses tibres sont obliques en
bas et en dehors, et Ie vaste externe, dont les Voie mutilante car traverse le triceps.
fibres sont obliques en bas et er-r dedans. Aussi, on Ne donne un bon jour que si llon agrandit la
tombe sur la gouttière radiale. Mais le champ est voie.
étroi t.

Dxtension possible. Au total.

Vcrs lc haut. en suivant le bord postérieur du
deltoide. on rejoint la voie sous-deltoïdienne posté- Voie peu commode. Jour étroit. sauf si on
ncLlre. l'élareit vers le bas. elle devient alors mutilante.
vaste
externe---

Flc. 3.

----__N. radial

Longue
-----port|on
du tnceps
Flc. 4.

______vaste
exteTne

Deltotde -------..

Longue portion du triceps---iy

A. hr,rnrérale profonde---

Lame terminale du triceps---

mu scularre -------- -
externe

Ftc. 5 Ftc. 6.
28 COU DE

COUDE

VOIE EXTERNE

Elle permet : et de I'extenseur commun libérant I'épicondyle.

un abord de la moitié externe de la palette Incision de Ia capsule huméro-radiale.
- humérale ainsi que des deux tiers externes ll reste à ruginer les faces antérieure et posté-
des faces antérieure et postérieure de I'arti- rieure de la palette pour avoir un bon jour.
culation;
I'accès au tiers supérieur du radius en
- n'utilisant que la partie inférieure de la Extension.
voie d'abord.
Vers le hartt jusqu'au tiers inférieur de la
diaphyse entre long supinateur et vastc extcrne.
Description. Vers le bas, plus limité par le court supinateur
et le nerf radial.
l)
PostrtoN DE L'opÉRÉ. Décubitus dorsal
:;ur table ordinaire, bras et- avant-bras reposant
sur une tablette. Aountrges,

2) INctsroN (lig. l). Centrée sur le sommet Voie anatomique respectant I'appareil extenseur
- de doigt au-dessus de
de l'épicondyle. 3 travers du coude.
Iui. 3 travers de doigt au-dessous de lui. Jour suffisant sur les deux tiers externes du
coude.
3) Tnerer (lig. 2). Après incision de la peau,
-
incision du raphé fibreux de la cloison inter-
musculaire externe. Inconaénients.
Au bras on passe entre, en avant le long supi-
nateur. en arrière le vaste externe. Aucun jour sur le tiers interne. Cette voic est
AI'avant-bras en incisant sur Ie relief des donc très souvent combinée avec une voie intcrne.
radiaux, on trouve l'interstice extenseur commun- que ce soit pour ostéosynthéser une fracture de
radiaux. I'extrémité inférieure ou pour faire une arthrolyse
Désinsertion des radiaux en avant de l'anconé. ou une arthroplastie.
I'OIE EXTERNE 29

Extenseur commun

Ftc. 2.

Long supinateur,
I

Court supinateur

Frc. 3
30 COUDE

VOIE INTERNE

Elle permet : Quelle que soit la technique employée, on rabat

I'abord de la face interne de I'articulation les muscles épitrochléens en bas et en avant et
- huméro-cubitale; I'on a une bonne vue sur la face interne de I'arti-
des deux tiers internes des faces antérieure culation huméro-cubitale, après avoir ouvert la
- et postérieure de la palette humérale; capsule (fig. 4).
I'abord du nerf cubital au-dessus et au- On progressera en avant au ras de I'os pour
- dessous de la gouttière épitrochléo-olécrâ- dégager la face antérieure de la palette.
nienne et sa transposition.

Extension.
Description.
Vers le bas : recourber la partie inférieure de
1) Po:rrroN DE L'opÉRÉ. Décubitus dorsal I'incision pour retrouver la crête cubitale en cas
sur table ordinaire. - de nécessité d'un abord de la diaphyse cubitale.
Bras et avant-bras reposant sur une tablette. Vers le haut : en prolongeant I'incision le long
de la voie d'abord interne des vaisseaux, si l'on
2) INcrsroN (flg. 1). Verticale de 12 cm veut aborder la diaphyse humérale.
environ, centrée sur le -bord postérieur de l'épi-
trochlée.

3) Tn,rrer. L'aponévrose est incisée selon le Aaantages.

- l'incision cutanée.
même trajet que
On repère en haut le nerf cubital que I'on Voie anatomique respectant l'appareil extenseur
placera sur un lacs (fig. 2). et donnant un bon jour sur I'articulation huméro-
On dégage le nerf pas à pas vers le bas. cubitale.
Incision de la bandelette épitrochléo-olécrâ-
nienne et découverte du nerf sous Ia bandelette
entre les deux chefs du cubital antérieur. trnconaénients.
Il est alors libéré et protégé.
Désinsertion des muscles épitrochléens (fig. 3) : Les mêmes que la voie externe, c'est-à-dire que
soit par section d'une pastille osseuse qui la combinaison des deux voies externe et interne
- sera refixée par suture périostique ou par est souvent nécessaire, la voie d'abord interne étant
une vis; indispensable en cas d'arthrolyse pour transposer
soit désinsertion au ras de l'épitrochlée de le nerf cubital qui risquerait de soulïrir en cas
- ses muscles sans pastille osseuse. d'arthrolyse.
 I'OIE INTERNE

v al',r&,:;;e*@
\
I

I Trajet du n. cubital
dans la gouttière
épitrochléo -olécranienne

Ftc. 2.

Désinsertion
oes muscles
épitrochléens Nerf médian

.\
I

Epitrochléens I

rabattus
Capsule
Nerf cubital recliné ouverte

Flc. 3.
r
)z COUDE

VOIE POSTÉRO-EXTERNE DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE

DU RADIUS DE CADENAT

Elle permet : On arrive sur la capsule que I'on ouvre après

l'abord de l'articulation huméro-radiale; avoir récliné vers le bas le court supinateur qui
- les résections de la tête radialel protège la branche postérieure du nerf radial. La
- la mise en place de prothèse de I'extrémité cupule radiale, le condyle sont mis en évidence
- supérieure du radius. (fie. 2).

Description. Aoantages.

1) PosrrroN DE L'opÉRÉ. Décubitus dorsal, Voie anatomique courte, non délabrante, per-
-
avant-bras et bras sur une tablette. mettant un abord direct de l'extrémité suoérieure
du radius.
2) INcIston- (fig. I ). Oblique en bas et en
ciedans sur 6 à 7 cm, -partant de l'épicondyle et
se dirigeant vers la crête cubitale. Inconrsénients.

3) Tnerer. Après ouverture de l'aponévrose Contusion de la branche postérieure du nerf

selon le même- trajet, repérer I'interstice entre radial si I'on donne un coup d'écarteur trop
anconé et cubital postérieur. brutal pour récliner le court supinateur en avant.
I OIE POSTERO-EXTERNE JJ

LOng
---- supinateur
Anconé ---

Cubital
post.

Extenseur
commun

Frc. l.

FIc. 2. Après ouverture de llt capsule.

-
J+ COUDE

VOIE TRANSTRICIPITALE

Elle permet : ruginera plus ou moins loin selon la nécessité

toutes les interventions sur la palette humé- opératoire.
- rale; Il suffira de rabattre Ie lambeau pour avoir un
les allongements du tendon du triceps. très bon jour sur la palette (fig. 3).
- La réparation sera facile, car dans la portlon
aponévrotique du triceps commencer par le haut.
Descriplion, puis suturer les bords latéraux (fi9.4).

l) PosrrioN DU suJEr (fig. l). Décubitus ven-

tral, le bras reposant sur un- support ou une Extension.
tablette, I'avant-bras retombant dans le vide.
On peut aussi employer le décubitus latéral. Vers le radius et son extrémité supérieure en
prolongeant I'incision en dehors entre anconé
2) iNcrsroN (fig. 1). Médiane postérieure et cubital postérieur ou entre radiaux et exten-
-
dont les deux tiers supérieurs sont au-dessous de seurs.
I'olécrâne.
Aoantages.
3) TnlrEr. Dissection des lèvres cutanées
de façon à bien- exposer le triceps et ses expansions. Jour excellent pour la réparation des fractures
En dedans, il est bon de repérer et d'isoler le de la palette humérale.
nerf cubital qu'un écarteur protègera (fi9. Z). Aucune section osseuse.
Incision en V renversé (Merle d'Aubigné, Van
Gorder) du triceps, son sommet étant à 10-12 cm
au-dessus de l'olécrâne, ses deux branches des- Inconrsénients.
cendant vers les deux tubérosités latérales. ll faut
bien rester dans la portion aponévrotique du La section du tendon du triceps, mais sa répa-
tendon. ration est facile en zone tendineuse.
Vers le bas, les deux branches du V s'horizon- Son rôle physiologique est mineur, la simple
talisent pour dégager les deux extrémités que l'on pesanteur assurant I'extension passive du coude.
I' OI E T R A N ST RICIPITALE 35

a-"

Frc. l. Installatiot't. Incision. t rice ps.

-

Palette
hun'lérale

Ftc. 4. La réparation du triceps.

-
36 COUDE

VOIE TRANSOLÉCRANIENNE

Elle permet toutes les interventions sur la palette ll reste à rabattre vers le haut le triceps et
humérale, en particulier lors du traitement des I'olécrâne, pour avoir un jour excellent sur la
fractures de cette extrémité. palette. Pour ce faire. libérer ce qui peut retenir
I'olécrâne, la capsule est incisée à son tour.
La réparation, grâce à une vis dont Ie trajet
Description. aura été foré préalablement, ne pose guère de
problème.
I ) PosrrtoN DU suJET. l)écubitus ventral. le
- et I'avant-bras retom-
bras reposant sur un support Extension.
bant verticalement dans le vide. On peut aussi
Vers le bas sur la crête cubitale pour synthéser
crrployer le déclbitus latéral.
une fracture de la diaphyse cubitale associée.

2) lNcrsroN (fig. I ). Médiane postérier-rre

- de part et d'autre d3
étendue plus cu moins loin
Aoantages.
I'interliene.
Très bon jour, sans doute une des meilleures
3) Tnerer. Après incision de la peau, on voies pour la réparation des fractures de la palette,
- olécrânienne du triceps.
repère l'insertion mais au prix d'une ostéotomie.
Le nerf cubital n'est le plus souvent pas repéré.
Avant Ce pratiquer l'ostéotomie de I'olécrâne
à sa base (fig. 2), il est bon d'utiliser I'artilice de Inconoénienas.
M. E Muller, qui consiste à forer le trou de la
vis épiphyso-diaphysaire qui fera la synthèse de Nécessite I'ostéotomie de I'olécrâne et ajoute
I'olécrâne en fin d'intervention (longue vis de 8 cm) clonc une ostéosynthèse pour réparer la voie
(fig. 3 et 4). d'abcrd.
Ostéotcmie de l'olécrâne horizcntale à la base L'ostéotomie passe d'autre part en zone arti-
de celui-ci. culaire et nécessite une réparation soigneuse.
 it
VOIE TRAN SOLÉCRÂN IENNE

Ftc. 2. Ligne de l'ostéotornie.

-

Frc. 3.

Frc. 3 et 4. Artifice de Muller.

-
38 AVAA'T-BRAS

AVANT-BRAS

VOIE D'ABORD DU RADIUS OU VOIE EXTERNE

Elle permet la découverte du radius dans toute radiaux, on écarte les deux radiaux I'un de l'autre.
l'étendue tle sa diaphyse. le bord externe du radius apparaît. ll suffit alors
de dégager la face antérieure de l'os en dépérios-
tant âu minimum pour pouvoir réduire et si besoin
Description. placer une ostéosynthèse.

I ) INsrer-lerroN. Décubitus dorsal. le bras

- sur une tablette.
ct I'avant-bras reposant Aaunktges.

2) INctstor.r (fig. I ). Horizontale. selon une Voie anatomique qui ne sectionne aucun muscle
- à la styloïde radiale.
ligne allant de I'épicondyle passant entre radiaux en arrière, long supinateur
en avant.
3) Tneler (tig. 2 et 3). ll faut d'abord décou-
- et long supinateur. Il
vrir I'interstice entre radiaux Incontsénients.
faut aller chercher cet interstice au tiers moyen
tiers inférieur. là où les muscles deviennent ten- Aucun. lorsque I'on reste bien en avant de la
dineux. Après section de I'aponévrose antibra- cloison intermusculaire externe et que l'on ne se
chiale, on repère l'interstice long supinateur- perd pas en arrière dans la loge des extenseurs.

VOIE D'ABORD DU CUBITUS

Elle permet la découverte de la diaphyse cubi- Extension.

tale sur toute sa hauteur.
Vers le haut. pouvant se prolonger en voie
transtricipitale ou transolécrânienne, si I'on a
besoin d'aller sur I'olécrâne. ou I'extrémité infé-
I)escription. rieure de I'humérus.
I) INsrnllerroN. Bras fléchi à 90". On
place I'avant-bras sur- la face antérieurc du tho- Aoantoges.
rax. mais en pronation forcée et bras en anté-
pulsion. Voie très simple ne sectionnant aucun muscle, le
cubitus au niveau de sa crête étant < à fleur cle
2)
lNctstoN ({ig. l). Sur la crête cubitale. sur peau >.
toute sa longueur. -
Inconoénients.
3) Tnelsr (fig.2 et 3). On passe entre les Aucun, sauf celui de ménager à la partie basse
- avant. cubital posté-
muscles cubital antérieur en la branche cutanée dorsale du cubital oui croise
rieur en arrière. On est d'emblée sur I'os en I'incision à 3 travers de doiet au-dessus de la
ruginant soil en avant. soit en arrière. crête cubitale.
 D'ABORD DU RADIUS OU VOIE EXTERNE'

l\d

Ftc. 2. La découverte ult lrcrs tttoye'l

-
tle I'interstice !ottgs sLrpittcrteurs-ntdiaux'

Vote o'esonD Du cUBITUS'

t,/'/i1///!/:,!/.1!

Crète cubitale
i

Muscle cubital ant

&o.qç*;v* Frc. 3.
40 AI/ANT-BRAS

VOIE ANTERIEURE DE HENRY

Elle permet I'abord de la totalité du radius dc En mettant I'avant-bras en pronation, on fait

la tête radiale à la styloïde. apparaîtrele radius dans son tiers inférieur
(fig. s).
Pour aborder les deux tiers inférieurs. on isolc
Descriptiort. sur un lacs le paqLtet radial. Le long supinateur
est récliné en dehors avec la branche antérieure du
l)
INs-r'at-t.lrroN DU \tAt,ADF-. Décubitus dor- nerf radial. tandis qu'cn dedans on récline le erand
-
sal. le bras et l'avant-brûs en supination:iur uue palmaire. On désinsèrc ensuite le long fléchisseur
tablette. du pouce le long du bord externe du radius. puis
le carré proirateur en n'allant pas jusqu'au bord
2) lNctstox (tig. l). Part dans la gouttière interne pour éviter toute synostose.
-
bicipitale externc. se ciécroche en dehors sur le La fermeture comprcnd la réinsertion du court
relief des épicondl'liens et descend ensuitc au supinateur. puis dr.r fléchisseur propre du pouce ct
bord extcrne de l'avant-bras. du carré pronateur si pre5t;61..
La vérification de I'hémostase doit être soigneusc
3) Tne,rEr. Incision de l'aponévrose au bord
- sr-tpinateur en prenant gardc qu'au
interne du lor-rg
pour éviter tout risqLlc de syndrome de Vockmann.
niveau du pli du cor"rde l'artère radiale croise cette
direction (Iig. 2).
Il laut dissocicr le bord interne du long supi- Aotntuges.
nateur des muscles plr.rs internes. c'est-à-dire bra-
chial antérieur e-n haut, rond pronateur et grand Permet I'abord cle la totalité du radius aux deux
palmairc vers le bas. tiers inférieurs.
On repèrc lc r.rclf radial à sa sortie du brachial L'ostéosynthèse est commode. car la face anté-
antérieur. [-'artèrc récurrente radiale antéricurc ct rieure est plane.
sa veinc scront soigncusement liées, mais en faisant
attention à la branche antérieure sensitive dr.r
nerf radial qr.ii est proche.
Le coudc cst mis en légère flexion pour abor- Inconaénients,
der plus facileme nt lc court supinateur (lig. 3).
On rabattra en totalité ce muscle avcc la Les manæuvrcs proches du nerf radial rendent
branche motricc du nerf radial en le désinsérant. cette voie difficile. il faut être très prudent, en
pour ce faire on incise la bourse bicipitale au bord particulier pour désinsérer le court supinateur.
externe du tcndon bicipital, on arrivc ainsi au Enfin. le risque de syndrome de Volkmar-rn en cas
contact du radius et on désinsère le court supina- d'hématome doit faire préférer, pour I'hémostase,
teur en sous-périosté et on le rabat avec le nerf des ligatures sur les artères plutôt que le bistouri
radial en dchors (fiS. 4). électriq ue.
 Ia

{ Frc. l. L'ittcisiort c'Ittatlée.

:,
a
-

t
:
---- Long
I srrpinateLtr Long
+ \
I
t
supinateur ----
itt
-- A. récurrerrte
radiale anÎ.
Artère radiale "#
*I Court
supinateur ----
i ----Grarrd palnraire
!
I
I

Branche
ant. dt-l
nerf radial
Ftc.2. Ittcisiott cle I'upttrtévrose Frc. 3.
Itsrrg -
du bord ittrertte du long supittulettr.

lLr n.
Br.
æ
N radial-
Courl
Br. ant. dr,r
sLlprnateur ____
nerf radial-
Br. ant.
oLr n radial --- Biceps -

A radiale

F rc. 4. Désinsertion du court suninateur Frc. 5.

-
/1
AVANT-BRAS

VOIE POSTERO-EXTERNE DE CADENAT

Elle permet I'abord simultané de l'épiphyse On récline vers Ie bas le court supinateur. Il
radiale et de la diaphyse cubitale. protège la branche postérieure du nerf radial que
I'on ne voit pas.
Ouverture de la capsule, le ligament annulaire
Description. apparaît alors, entourant la tête radiale (fig. 3).
Ilreste à désinsérer Ie cubital postérieur plus
l) IusrellerroN DU MALADE. Soit en décubi- ou moins bas selon les besoins pour découvrir la
tus ventral, Ie membre supérieur- reposant sur une diaphyse cubitale.
tablette. soit en décubitus dorsal, le bras et La fermeture comprend la fermeture du plan
I'avant-bras repliés sur le thorax, ce qui est moins capsulaire et du plan aponévrotique.
commode.

2) lNcrsrou (fig. I ). Elle présente deux

parties :
- Aoantages.
un premier segment obtique partant de
- l'épicondyle et rejoignant la crête cubitale Abord mixte et peu délabrant par une seule
4 à 5 cm au-dessous du sommet de I'olé- incision des deux os de I'avant-bras. Surtout uti-
crâne; cette partie suffit pour I'abord de la lisée pour les résections de la tête radiale.
tête radiale I
un 5sç6nd segment vertical longeant le bord
- interne de la crête cubitale et descendant Inconaénients.
plus ou moins bas selon les besoins.

3) Tn,+rer. Après avoir incisé I'aponévrose Le seul risque est le nerf radial, mais il est
-
dans Ia même direction, on repère I'interstice entrc bien protégé par Ie court supinateur. il faut néan-
l'anconé et le cubital postérieur (fig. 2). moins récliner ce muscle avec douceur.
E POSTERO.EXTERNE DE CADENAT 43

ouverte
Epicondyliens
 PoIGA'87'

POIGNET

VOIE ANTÉRIEURE DANS LA GOUTTIÈRE DU POULS

Elle permet : radius, on désinsère le carré pronateur en dehors.

d'avoir une bonne vuc sur l'extrémité infé- Si I'on veut aborder le scaphoïde. ce geste cst
- rieure du raclius pour la synthèse des frac- inutile au bord inférieur du carré pronatcur. on
tures marginales antérieures de cet osi ouvre la capsule articulaire et lc ligament annu-
l'abord clu scaphoide carpien; laire, ce qui permct de voir lc scaphoide.
- la suture du tcndon du grancl palmaire; La fernrcturc ne pose aucun problèr-ne, on
-. I'abord de I'artère raclialc dans la gor.rttièrc rcposera lc carré pronateur cn I'amarrant pâr
- du pouls. quelques points si possible.

Description. Extertsion.

l) Postrrox r)u sUJET (fig. l). Main en sr.rpi- L'incision pcut être soit prolongéc vers le haut
nation sur tablctte - étant en clécu-
latérale. le sujct ou le bas vcrs la paumc suivant I'os clue l'on
bitus dorsal. abordc.
L'utilisation d'une main de plonrb peut faciliter
les gestes opératoires.
Aauntoges.
t) INc rsroN. Verticale sur -3-:l cm.
Décalée vcrs- lc haut si on vcut aborder I'cxtré- Ne sectionnc qr.re I'inscrtion radiale du curré
mité inférieurc du radiu". pronateur quc l'on peut réinsércr. En prolongcant
A chcval sur la région antébrachiale et palrr.rairc l'incision sur l'éminence thénar, elle pcrmct
si l'on vcut aborcler le scaphoïde. d'aborder le scaphoïde.
Certains autcurs font un décrochernent dans lc
pli de flcxion inféricur du poignet.
Inconaô.nients.
-3) Tn,l:er (Iig. 2). Incision de l'aponévrosc
an tib rach i ai e. - Très pcu si on réclinc prudemment I'artère
On réclinc Ie grand palmaire ct les fléchisseurs radiale.
cn cledans. Elle ne pcrmet pas la correction des cals
Le paquet radial en dehors. vicieux de l'extrémité inférieurc pour lesqucls il
Si I'on vcut aborder I'extrémité inférieure du cst prél'érahlc clc choisir unc voic extcrne.
I'OIE ANTÉRIEURE DANS LA GOUTTIÈRE DU POULS 15

Frc. l.

Frc. 2. En libérant le rond pronuteltr,

-on arrive sur le raditrs.
46 POIGNET

VOIE MÉDIANE ANTÉRIEURE

Elle permet : médian, en faisant une section en dedans pour

I'abord du nerf médian pour le libérer en ne pas léser la branche thénarienne du médian,
- cas de syndrome du canal carpien; courte et pouvant naître de la face antérieure,
la synovectomie du poignet; du bord externe ou parfois interne du nerf.
- la chirurgie des tendons fléchisseurs. A la partie basse du ligament annulaire être pru-
- dent, car l'arcade palmaire superficielle est proche.

Description,
Extension.
I ) Posrrtox DU suJET. Décubitus dorsal,
- latérale.
main en supination sur tablette Vers le haut pour libérer le nerf ou le décou-
vrir entre les tendons des muscles fléchisseurs.
2) INcrsroN (fig. l).- Verticale médiane débu- Vers le bas en prolongeant I'incision vers la
tant à un travers de doigt au-dessus du pli de paume.
flexion du poignet. Au niveau du pli de flexion,
faire un petit décrochement en dedans pour éviter
la branche cutanée externe du médian et rejoindre Aoantages.
le pli thénarien sur 2 à 3 travers de doigt.
Incision élective, anatomique.
3) Tnlrer. Incision prudente de I'aponévrose
- 2) entre les tendons du grand et
antébrachiale (lig.
du petit palmaire. Superficiellement, le nerf est Incontsénienrs.
situé en dehors du tendon fléchisseur du II.
Le nerf repéré, incision du ligament annulaire Aucun si l'on respecte la branche cutanée
antérieur (fig. 3) du carpe en protégeant le nerf externe du médian.
I'OIE MEDIANE ANTERIEURE 47

Frc. l.

--- Lrgament
an nu la ire

Ftc. 3. ....._ Le Iigutttent utt.'tttluire otrverl.

48 POIGAIET

VOIE D'ABORD EXTERNE

Elle permet :
I'abord de I'extrémité inférieure du radius, Exlenston.
- en particulier pour la correction des cals
vicieux de cet osl
I'ostéosynthèse des fractures du scaphoïde Si I'on veut aborder le scaphoïde, il faut ensuite
- carpien. inciser la capsule articulaire; attention, car I'artère
radiale est juste en dessous, et le plus souvent
faire une styloïdectomie pour améliorer la vue
Descrilttion. sur le trait de fracture et faciliter la visée de la
rnèche pour faire I'ostéosynthèse (fig. 3).
l)
PosrrroN DU suJET. Main en position
- reposant sur une
intermédiaire, le bord cubital
tablette. le sujet étant en clécubitus dorsal. Aountag,es.
2) INcrsroN (fig. l). Verticale le long du
- radiale sur 6 à 7
bord antérieur de la styloïde cn.r. Surtout utile pour pratiquer une ostéotomie d'un
cal vicicux de l'extrémité inférieure du radius.
3) Turer. Inciser prudemment de la pointe Ne sacrifie aucun élément anatomique.
de la styloide-vers le bord radial de I'avant-bras,
car on peut blesser la branche antérieure du nerf
rad i al.
Incision du feuillet superficiel de I'aponévrose Inconoénients.
superficielle. on découvre alors la terminaison des
tendons : extenseLlr en avant : les tendons accolés Un risque : la branche antérieure du nerf radial
du long adducteur, et du court extenseur, en qui. satellite du tendon du long supinateur. se
arrière le long extenseur et le premier radial. En dirige en arrière en passant en dessous dc ce
bas I'artère radiale (Iig. 2). tendon.
Incision du feuillet profond, on a alors un Vers le bas, où I'artère radiale doit être pro-
excellent jour sur I'extrémité inférieure du radius. tégée.
I OIE D'ABORD EXTERA'E ,,1o

Capsule et
lrgament
latéral
exlerne

'ler
radial

I nnrr ovToncor rr

't .,"
I
t
,x *.0#>"o.
7Ie \\ 't'&
^
..r.'
- l'f'
lt
-,-------Scaplrcrde

----'------4. radiale
Ftc. 2. I
I

I
I
1

Ftc. 3. Plurt cctpsuluire ouvert.

-
50 POIGNET

VOIE INTERNE DU POIGNET

Elle permet d'avoir une bonne exposition de muscle cubital antérieur, de là le suivre et le
I'extrémité inférieure du cubitus pour, en parti- disséquer en le réclinant dans la lèvre postérieure
culier, pratiquer : de la plaie.
soit une ostéotomie du cubitus; Inciser I'aponévrose antébrachiale entre les ten
- soit une résection de la tête cubitale. dons du cubital antérieur en avant et du cubital
- postérieur en arrière. On arrive ainsi sur le bord
interne du cubitus (fig. 3).
Description.
I ) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal, Extension.
-
main en pronation sur une tablette latérale.
L'incision peut remonter plus ou moins haut sur
2) INcrstoN (fig. l). Débute à I cm au-des- le cubitus.
-
sous de la styloide cubitale, remonte verticalement
sur le bord interne du poignet et du cubitus sur Aoantages.
3 à 5 travers de doigt, suivant que I'on veuille
faire une résection ou une ostéotomie. Voie élective, anatomique.
3) Tnerer (fig. 2). Inciser avec prudence
-
la peau et le tissu cellulaire sous-cutané pour ne Inconrsénients.
pas sectionner la branche dorsale du nerf cubital
qui croise I'incision d'avant en arrière et de haut Aucun si I'on a soin de respecter la branche dor-
en bas; on peut repérer cette branche au sortir du sale du nerf cubital.

VOIE D'ABORD DU NERF CUBI'IAL AU POIGNET

Elle permet : chisseurs en dehors. On dissèque ensuite jusqu'au

I'abord de la loge de Guyon; pisiforme et on ouvre la loge de Guyon en dehors
- I'abord du cubital dans cette loge, le con- du pisiforme en incisant l'expansion du cubital
- trôle du nerf dans la chirurgie tendineuse; antérieur et le ligament pisi-unciformien. on a
I'abord de I'artère cubitale. alors accès à I'artère cubitale, à ses veines et au
- nerf qui se divise en ses deux branches.

Description.
Ertension.
)
PosrrroN DU suJET.
I Décubitus dorsal,
main en supination sur une- tablette latérale. Vers le haut ou le bas si besoin, en prolongeant
2) INcrsroN (fig. 1). Verticale, centrée sur le I'incision.
bord externe du tendon-du cubital antérieur.
Au niveau du pli de flexion, couder l'incision en Aoantages.
dehors vers le pli palmaire que I'on suivra sur deux
travers de doigt. Voie élective pour le paquet cubital au poignet.

3) Tnerrr (frg.2). Incision prudente de I'apo-

névrose superficielle. -On repère le paquet vasculo- Inconrsénients.
nerveux cubital à la partie haute de l'incision entre
le tendon du cubital antérieur en dedans, les flé- Aucun.
 Vote rlrenNE DU PoIGNET.

Branche du n.cubttal

Br. dorsale du rr.cubltal

i

Tête cubitale luxée

Flc. 3.

Vorc o'aeonD DU NERF cuBrrAL AU porcNET.

Ftc. 2
52 POIGNET

VOIE POSTÉRIEURE MÉDIANE

Elie permet I aoord cie I interligne radiocarpien ll reste à ouvrir I'articulation radiocarpienne
ct médiocarpien. C'est la voie d'abord du poigner (fie. 3).
pour les arthrodèses de cette articulation. La fermeture comprend la fermeture du plan de
glissement des tendons, du tissu cellulaire, de la
peau.
Description.

I ) PoSrrrox DU suJEr. Décubitus dorsal, Extension.

inain en prcnatiol-l sur Llne-tablette, garrot pneu-
:natiqr.ie. Par cette même voie, grâce à un décollement
interne, cn peut réséquer la styloïde cubitale.
2) INcrsroN (fig. I ). Dorsale longitudinale
rrédiane. allant de 5 cm- au-dessus de I'interligne
jusqu'à la base clu 3" rirétacarpien, repérée par la Auantuges.
déprcssion dorsale qui Iui est irnméCiatement sus-
jacente. Il est préférable de faire une incision Cette voie non trallmatisante permet les teclr-
sinueuse avec repères perpendiculaires. à I'aide d'un greffon iliaque
niqr-res d'arthrodèses
ou tibial.
3) Tnarer. On passe entre les tendons de
-
I'extenseur ccrnmLin des doigts réclinés en dedans
et les tendons Cu pouce réclinés en clehcrs (fig. 2). Inconaénients.
On seciionne le ligament annulaiie dorsal du
carpe pcur assurer le libre jeu des tendons, on a Il faut savoir protéger l'appareil de glissement
intérêt à dégager l'épiphyse en ruginant son des tendons extenseurs pour éviter toute aChé-
Denoste. rence secondaire de ces tendons.
VOIE POSTÉRIEURE MÉDIANE 5-3

\\

Frc;. l.

t xtenseurs
pouce
.--------du

' Extenseurs
--------communs Les tendons
A^^ A^i^.^
ug5 uurg L5 EXTENSEUTS i
reclinés -.----1.---
I

'1 /,ry
,l

Frc. 2. La sectiort du ligantent Frc. 3. Le plan capsulo-ligurttenluire

-
tnnLtlaire dorsal clu curpe. -

F. HONNART.
<A
MAIA

MAIN

ABORD DES DOIGTS ET DE LA PAUME

Nous ne donnerons, pour ces chapitres concer- Elles doivent conduire directement sur I'aponé-
nant la main, que le tracé des principales incisions, vrose sans décollement sous-cutané.
d'abord des doigts et de la main.

I nci sio ns lat é r o - iligitale s

Incisions pnlnuûres classiques (fie. 2).
(fie. l).
Ces incisions doivent être suffisamment dorsales
Ces incisions évitent de couper les plis de pour passer au sommet des plis de flexion, lais-
flexion. sant :

Dessinent des sinuosités à courbures de larges les paquets collatéraux en position dorsale
diamètres. - au niveau de la première phalange;
Respectent les plis de flexion et suivent partiel- en position palmaire en regard des 2" et
lement les plis anatomiques de la main. - 3'phalanges (fig. 3).

ABORDS PARTICULIERS DE LA PAUME

2) Au Nrvneu DES Doicrs (fig. 2). Pour

protéger les pédicules, il faut : -
ABORD DES TENDONS FLËCHISSEURS isoler celui-ci à la racine du doiet sur des
- I acs;
l) Les rNcrsroNs (fig. l). On utilisera des et rester :

- - en avant de lui dans sa partie proxi-

voies d'abord continues digito-palmaires pour -
exposer complètement les lésions, en particulier male;
si I'on est amené à faire une greffe tendineuse. puis en arrière à partir de la 2' phalange
- pour ménager les filets pulpaires.
Il est recommandé de faire une marque per-
pendiculaire à I'incision à chaque changement de On ménage ainsi au mieux ses branches, en
direction. particulier dorsales.

Voir suite p. 56 et 57.

 Aeono DES Dotcrs ET DE LA PAUME

Ftc. 2

Asonos PARTIcULIERS DE LA PAUME

..-1.,

i.\ i
Itri
rii
ltl
llt l
llt I
rr r l1
lrl,
ilt 11

Frc. l. Les divers lracés cl'ittcisiort. Frc. 2.

-
IF

56 MAIN

Inconrsénients.
INCISIONS LES PLUS COURANTES
POUR LES APONÉVRECTOMIES
Elle ne permet pas I'abord des doigts, car
I'abord de la racine des doigts est difficile par cette
voie et expose à des décollements importants.
A. INCISION TRANSVERSALE DE MAC INDOE Elle est inutilisable dans les grandes rétractions,
- (fie. 3). car elle donne un jour insuffisant et expose alors
aux désunions, obligeant une immobilisation pro-
Elle permet les aponévrectomies dans les lésions longée en flexion.
limitées.

Description. B. INCISIONS LONGITUDINALES

- DIGITO-PALMAIRES
1) Tne,rer. Elle est tracée dans le pli (fig. 4 et 5).
distal et va du-deuxième espace intermétacarpien
jusqu'au bord cubital de la main. Elle permet les aponévrectomies totales, s'adap-
tant aux différentes locatisations, à la fois palmaire
et digitales.
Aoantages.
Tneler. Incision sinueuse à la paume, pro-
Elle fournit un jour large de la paume, sa cica- longée sur -le doigt. A ce niveau une plastie en Z
trisation n'est jamais rétractile et souvent invisible. permettra la suture au niveau d'une zone rétractile.

ABORD DORSAL DES DOIGTS ET DE LA MAIN

Se rappeler (Iig. 1). Au nit:eau des doigts.

Que la peau dorsale est mal vascularisée. Faire des incisions légèrement curvilignes et
Que les incisions doivent respecter au maxi- éviter de passer en regard des articulations méta-
mum les veines pour éviter tout ædème carpo-phalangiennes et interphalangiennes proxi-
post-opératoire. males.
Que les incisions doivent avoir un grand axe
longitudinal pour préserver au maximum la
vascularisation cutanée.
IBORDS PARTICULIERS DE LA PAUME )t

Aeonos pARTlcuLlERS DE LA PAUMe (suite).

FIc. 3. Ftc. 4. Frc. 5.

It'tcision de M,cc INoor. lncisions digito-palntaires. I nc isio ns dig it o- p a I ntui re s.

ABoRD DORSAL DES DOIGTS ET DE LA MAIN

Frc. 1.
RACHIS
-

60 RACHIS

VOIE TRANSBUCCALE

Elle permet I'abord de I'arc antérieur de Cl, de médiane le ligament vertébral commun antérieur
I'odontoide et des articulations atloido-axoï- et latéralement le long du cou le grand droit anté-
diennes. rieur. On incise ce plan sur la ligne médiane à la
rugine prudemment, et de la pointe du bistouri
Description. on dégage le bord latéral des articulations Cl-Cz
sans dépasser ce bord latéral du fait de la proxi-
l) PnÉe,tnerloN Drr r.,IALADE. Vu les risques mité des vaisseaux vertébraux. On repère les
-
septiques inhérant au passage transbuccal, il est tranches de section et on place deux écarteurs
nécessaire, par un examen O.R.L. soigneux, d'éli- pour refouler les plans latéraux. On a alors une
miner toute infection loca,le, sinusienne en parti- vue sur Cl. I'odontoide et I'articulation Cl-C2.
culier. De même, l'éviction de tout foyer dentaire
est nécessaire.
Une préparation par antiseptiques locaux et Fernteture.
ântibiotiques intraveineux dans les jours qui pré-
cèdent I'intervention est une prudence indispen- Ellc ne pose aucun problème :
sable. suture du plan ligamentaire, de I'aponévrose
- et des muscles du pharynx, enfin de la mu-
2) INsrellerroN DU MALADF- (fig. I ). Intu- queuse;
-
bation transnasale, mais le tube gêne I'abord. On I'antibiothérapie sera maintenue environ
préfère donc une trachéotomie. - l0 jours, de même la trachéotomie qui est
Malade en décubitus dorsal, coussin épais sous parfois laissée en place plus longtemps en
les épaules pour placer le cou en hyperextension. fonction de l'état local.
Aseptisation de la cavité buccale et application de
compresses imbibées d'antiseptiques sur les parois
buccales. Aoantuges.
Mise en place d'un écarteur autostatique avec
abaisse-langue. Voie très directe et anatomique sur I'arc anté-
rieur de I'atlas et I'odontoide.
3) INctsron (fig. 2). Après avoir suturé à lui-
même le voile du palais - au palatin. on repère ar.r
doigt la saillie du tubercule antérieur de I'atlas. Inconoénients.
L'incision est verticale, partant I cm au-dessus
de ce tubercule et prolongée sur 3 cm environ. Le risque septique non négligeable en fait une
voie d'exception.
4) Tne.rpr. Incision de la paroi pharyn- La trachéotomie est aussi un inconvénient non
- en dessous d'elle sur
gienne; apparaît la partie négligeable de cette voie.
 6l
VOIE TRANSBUCCALE

Frc. l. L'in.stullrtlion.
-

Frc. 2. I'i11çiti611. Frc;. i. Le plutt o\téoliguttletttoite,

- -
62 RACHIS

VOIE ANTÉRIEURE DU RACHIS CERVICAL

PRÉ-STERNO-MASTOÏDIEN N E

Elle permet I'abord antérieur des vertèbres cer- par une ou plusieurs veines thyroïdiennes
vicales moyennes de C3 à C6, mais peut aussi être moyennes que I'on lie et sectionne.
utilisée pour aborder le rachis de C2 à C7 en Un écarteur autostatique est placé dans ce plan
utilisant une variante de cette voie. de clivage. Si I'on a des difficultés à repérer cet
espace, un bon repère est constitué par la branche
descendante du grand hypoglosse satellite des vais-
Description. seaux et qui doit être récliné avec eux en dehors.
On clive ensuite I'espace rétroviscéral fait de
tissu cellulaire lâche, ce qui va permettre de
l) lNsrellerroN DU MALADE (fig. 1). Décu-
décoller l'æsophage du plan rachidien jusqu'aux
bitus dorsal sur table ordinaire, en léger-proclive,
premières dorsales si besoin (fig. 5).
tête tournée à gauche, un coussin sous les épaules,
cou en hyperextension.
La face antérieure des corps vertébraux est
découverte; le fascia prévertébral incisé sur sa
ligne médiane et à la rugine, on dégage la face
2) Ixcrsrox. Elle est droite le plus souvent,
ce qui est plus- pratique pour le droitier. antérieure des corps vertébraux.
Elle n'est gauche que si la lésion traitée est
latéralisée. tel un abcès.
L'incision suit le bord antérieur du S.C.M., Variantes.
elle intéresse dans sa partie inférieure le peaucier
du cou. Elle est plus ou moins longue suivant la Pour atteindre C3 ou le disque C2-C3, il faut
vertèbre à atteindre. remonter dans l'espace rétroviscéral jusqu'à la
corne supérieure du corps thyroïde, rechercher le
3) Tnerer (fig. 2). On incise le tissu cellu- paquet veineux thyroidien que I'on sectionne à
- au passage la veine jugu-
laire sous-cutané. On lie I cm de Ia corne.
laire antérieure ou ses branches qui cheminent Pour atteindre C7 et le disque C7-Dl, il faut
en avant de I'aponévrose cervicale superficielle. sectionner les vaisseaux thyroïdiens inférieurs; cer-
Incision de I'aponévrose cervicale superficielle tains préfèrent passer à droite pour éviter le canal
au bord antérieur de la gaine du S.C.M. qui n'est thoracique, mais le récurrent doit être soigneuse-
pas ouverte. ment protégé.
On se trouve alors dans le plan de I'aponévrose Incision horizontale, plus esthétique, dans un
cervicale moyenne qui est barrée en bas par pli du cou (cloward) utilisé pour les cure.; de
I'omo-hyoidien qui sera récliné vers le bas si on hernie discale cervicale (fig. 6).
aborde le rachis cervical supérieur, sectionné si Le reste de la technique est la même.
on aborde Ie rachis moyen ou inférieur (fig. 3).
Section de I'aponévrose cervicale moyenne
(fig. 4). Aoantages.
On repère grâce à ses battements I'artère caro-
tide. Dès lors le plan de clivage se trouve entre Voie rapide et anatomique, très utilisée pour les
I'axe viscéral en dedans, le paquet jugulo-caroti- arthrodèses antérieures du rachis cervical ou la
dien en dehors, cet espace de décollement est barré cure des hernies discales.
 Voie rétro
!E-a sterno-
Frc. 1.

L'installatiort. \t\ $u"oioi"nn"

Ftc. 2.

Coupe rrtontrattt le trujet des cleux t,oies

SCM

Vaisseaux
thyroidiens
-supérieurs
Paquet
lugulo-
1A
-----carotidien /-
fascio pré
vertébral
\'LO
__s c.M

Omo-
hyordien

'.t1.

Frc. 6.
64 RACHIS

vorE nÉrno-srERNo-MAsroïorpNNe

Elle permet : Incision de l'aponévrose cervicale superficielle

l'accès du rachis cervical de Cl à C7; en au bord postérieur du S.C.M., l'espace rétrosty-
- fait, seul son segment supérieur de Cl à C3 lien est ouvert, les vaisseaux carotidiens, le nerf
est intéressant pour la chirurgie rachidienne; spinal sont protégés par le S.C.M.
on s'adressera plutôt à la voie pré-sterno- Au doigt on recherche la saillie de I'apophyse
mastoidienne pour son segment inférieur de transverse de l'atlas à I'aplomb de la mastoide,
C3 àC7; I cm en dessous d'elle.
l'abord du sympathique cervical; La face antérieure de cette apophyse transverse
- I'abord de I'artère vertébrale de C2 à C6. est dégagée en prenant soin de respecter le plan
- musculaire formé par le droit latéral, le droit
antérieur, I'angulaire de I'omoplate et le muscle
Description. intertransversaire, plan qui protège en avant
I'artère vertébrale.
l)
INsrer-re,rioN DU MALADE. Décubitus dor- En dedans et en avant le périoste, au niveau
sal sur table ordinaire en léger -proclive, un cous- de I'articulation Cl-C2 est incisé et les muscles
sin sous les épaules maintenant la tête en hyper- grand droit antérieur et long du cou ruginés dou-
extension, tête tournée à gauche le plus souvent, cement (fig. 3).
la voie droite étant plus facile pour un droitier, le Fermeture en deux plans : aponévrose et plan
bras droit le long du corps. cutané.
Suture du lobe de I'oreille à la région prétra-
gienne.
Aaantages.
2) INcrsroN (description pour I'abord.de Cl
à C3) (fig. l). Incision verticale de 6 cm, par- Elle permet seule l'abord de I'articulation
-
tant de l'apophyse mastoide et longeant le bord atloïdo-axoïdienne latérale.
postérieur du S.C.M.

3) Turr,r (fie. 2). Hémostase de la veine

occipitale superficielle -à la partie haute de l'inci- Incona<ônients.
sion. La
veine jugulaire externe est sectionnée
entre deux hémostases. On respectera les branches Voie étroite et délicate, I'artère vertébrale est
mastoïdiennes du plexus cervical superficiel, les très voisine et le dégagement de I'apophyse trans-
branches auriculaires seront sectionnées. verse de Cl doit être très prudent.
VOI E R ET RO-STERN O-M AST Oi DIEN N E 65

Frc. I

Plexus
cervical-
superf iciel

Veine

externe

t\

Ftc. 2. Frc. 3.
66 RACHIS

ABORD POSTERIEUR DU RACHIS CERVICAL

ll permet I'abord de la partie postérieure des Au bistouri on dégage les deux faces des apo-
vertèbres cervicales de Cl à C7 : apophyses épi- physes épineuses et on placera tout de suite deux
neuses, lames, articulaires, pédicules. écarteurs de Beckmann en haut et en bas pour
assurer I'hémostase qui, mis à part certains vais-
seaux hémostasiés au bistouri électrique, sera assu-
Description. rée par la mise en place des Beckmann changés
de position au fur et à mesure du dégagement.
1) lNsrelr-nrroN DU MALADE (fig. 1). Sur Parvenues sur le plan des lames, on dégagera
-
table ordinaire, la tête, dont la calotte occipitale a les deux gouttières paravertébrales I'une après
été soigneusement rasée, reposant sur une têtière l'autre en tassant des compresses du côté oir I'on
mobilisable suivant les besoins et fixée à celle-ci ne travaille pas (fig. 3).
grâce à un large élastoplast. On dégagera au bistouri successivement dans
Des coussins sont placés sous les épaules et chaque gouttière les faces latérales épineuses, ies
sous les crêtes iliaques de façon à laisser l'abdo- lames, la face postérieure des apophyses articu-
men libre, ce qui diminuera le saignement. laires en poursuivant assez loin latéralement pour
Un coussin rond sous la face antérieure du cou- bien dégager en particulier en cas de fracture-
de-pied, les pieds reposant sur une planchette fixée luxation.
à la table pour permettre I'installation en proclive On peut alors réaliser le temps chirurgical ayant
dans le but de Iimiter le saignement. nécessité cet abord (fig.4).
ll faut encore abaisser les deux moignons des
épaules par deux grands élastoplasts, partant de la 4) PorNrs pARrrcuLrERS poun Cl er C2 (fig. 5).
lace antérieure de celles-ci et se croisant au niveau L'incision doit déborder en haut sur la tubé-
dorsal pour se fixer à la table. Ceci dégagera bien -rcsité occipitale externe et ne descend pas au-delà
le rachis cervical inférieur. Bien vérifier que le de C4.
rachis cervical est rectiliene avant d'installer les Dans le dégagement latéral, s'il faut souvent
champs. dégager loin latéralement C2 en particulier en
cas de fracture, pour Cl il ne faut pas dégager son
2) INcrsroN (fig. 2). Strictement médiane en arc postérieur sur plus de 1,5 cm de part et d'autre
se repérant surla saillie-des épineuses de C2 et C7. de la ligne médiane, car on risque de blesser une
Elle sera plus ou moins longue suivant la zone à veine assez constante et d'hémostase délicate.
opérer, et débordera sur I'occipital si I'on doit
aborder Cl ou C2.

3) Tnerpr. Strictement médian, il doit être Atsnntages.

- possible car souvent hémorra-
aussi rapide que
gique. Il sera mené au bistouri plus qu'à la rugine Voie anatomique de réparation facile par suture
en cas de rachis instable. en deux plans des muscles postérieurs.
 L'in.stullution.

L',inci.riott. FIc. 3. Le dégugerttent

- -
des gouilières plraverté-
brules, rtiveuu C I-C2.

La membrane
atloido-
axoidienne
-----incisée

Ftc. 4. Le rachir- cervical dégugé cle C2 à C5 Le dégagetrtettt de I'urc postérieur de ( I

- -
68 RACHIS

CERVICO-STERNOTOMIE (CAUCHOIX. BINET. ÉVNRNN'I

Elle permet I'abord des corps vertébraux et des miques prudemment, on arrive sur le tronc ver-
disques de C4 à D3. neux brachio-céphalique, on le sectionne entre
deux ligatures appuyées. On arrive alors sur le
plan de la crosse aortique et de ses branches.
Description. Le rachis cervico-dorsal apparaît encadré par
le tronc artériel brachio-céphalique et la carotide
I ) INsrnllnrroN DU MALADE. Elle est iden- primitive gauche.
tique à l'installation de la voie -cervicale pure. On écarte vers la droite l'axe viscéral et I'on
Table ordinaire, décubitus dorsal, partie supé- expose ainsi la face antérieure des corps verté-
;.ieure du thorax surélevé par un coussin placé braux, de la même façon que les corps vertébraux
sous le cou cn hyperextension, la tête tournée à cervicaux.
droite. II faut avoir soin de disséquer le récurrent qui
rejoint le flanc antéro-gauche de l'æsophage et que
2) (fig. l) cervicale le long du bord
INcrsror.r I'on repère à la face profonde de I'aorte.
antérieur du S.C.M. à sa partie basse, elle se Il reste à placer un écarteur de type Beckmann
redresse verticalement sur la ligne médiane, allant dont une branche repose sur le S.C.M. et l'autre
du milieu de la fourchette sternale à I'appendice sur I'axe trachéo-æsophagien pour avoir une
xiphoide. vue parfaite de C4 à D3.
La fermeture de l'étage thoracique se fait après
3) Tnerer : une hémostase soigneuse de la tranche osseuse par
a) Le temps cervical : il est mené en premier, 3 à 4 points transosseux sur une aspiration sous-
sa technique est identique à celle décrite pour xiphoïdienne; un plan aponévrotique et sous-
I'abord pré-sterno-mastoïdien, on respecte les cutané termine cette fermeture. La fermeture cer-
muscles sous-thyroidiens.
vicale se fait sur une aspiration.

b) Le tentps rlrcracique (fig. 2). Sternotomie

longitudinale sur la ligne médiane-ou sternotome Aoantages.
de Gosset ou à la scie en restant strictement mé-
dian. Très bon jour sur I'ensemble du rachis cervical
Ce temps étant hémorragique, il faut a.ller vite, inférieur, rachis dorsal supérieur.
car seul le Finochietto assurera I'hémostase que
I'on peut compléter à la cire chirurgicale.
Les muscles sterno-cléido-thyroïdien superficiel Inconoénients.
et sterno-thyroïdien profond qui séparent les deux
champs cervical et thoracique seront sectionnés. Ceux inhérents à l'ouverture du médiastin.
Les plèvres droite et gauche seront soigneuse- L'hémostase rigoureuse est impérative pour éviter
ment disséquées et réclinées latéralement. toute complication hémorragique ou septique au
En dissociant la graisse et les reliquats thy- niveau de la sternotomie.
CERVICO-STERNOTOMIE 69

FIc.2. [,g 1s771ps tltoraciclue.

-
F. HONNART.
70 RACHIS

ABORD POSTÉRIEUR DU RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE

Il perrnet I'abord de la partie postérieure des fera I'hémostase élective que des vaisseaux saignant
vertèbres, c'est-à-dire : les apophyses épineuses, les abondamment, mais il ne faut pas se hasarder à
lames, les apophyses articulaires, les pédicules, les réaliser une véritable hémostase, le dégagement
apophyses transverses, les ligaments jaunes. rapide des gouttières paravertébrales et 1a mise
en place des Beckmann est le plus sûr garant
d'une économie de sang.
Description. Pour ce faire, au bistouri on dégage le périoste
autour des tubercules des épineuses et, poussant
une compresse, on rugine les épineuses et les lames
l) INsrelllrroN DU MALADe (fig. l) en décubitus
pour dégager les gouttières paravertébrales, les
ventra[ :
écarteurs de Beckmann étant replacés pas à pas
soit sur table orthopédique avec support en profondeur. On dégage un côté puis l'autre,
- pubien et sans appui périnéal, un coussin I'hémostase étant assurée par des compresses tas-
sous chaque épaule. le patient étant retenu sées dans les gouttières et par les Beckmann.
sous les épaules pâr une alèze ou une large Puis d'un côté, puis de I'autre, on fera une toi-
bande d'élastoplast fixé à la table si I'on lette soigneuse des lames, des apophyses arti-
utilise la traction de la table; culaires. en étant prudent en cas de rachis instable,
soit sur table ordinaire, il
est alors installé utilisant le bistouri et la rugine maniée avec
- sur quatre appuis principaux, deux coussins douceur plutôt qu'un ciseau large.
sous le sternum et les épaules, deux coussins Ainsi seront exposées les lésions et envisagé le
carrés ou longitudinaux sous chaque crête traitement.
iliaque. Il est, en elïet, fondamental que Il est à noter que certains auteurs. avant I'abord,
I'abdomen soit libre, évitant toute compres- font une infiltration des gouttières paravertébrales
sion qui augmenterait le saignement veineux avec une solution de xylocaïne adrénalinée qui
per-opératoire. facilite la dissection et l'hémostase, I'utilisation de
solutions adrénalinées devant être sienalée à
2) lNcrsroN. Strictement médiane, centrée sur I'anesthésiste.
-
les apophyses épineuses. Sa longueur est fonction
de l'intervention à réaliser. mais il faut toujours
être plus large qu'on ne le pense pour avoir un Aountuges.
jour correct. Il est parfois utile de faire un repé-
rage radiologique pré-opératoire, une agrafe ou Voie simple permettant toute la chirurgie pos-
une aiguille fixée dans une épineuse servant de térieure des vertèbres dorsales et lombaires, de
repère. réparation facile à gros points refixant les masses
musculaires paravertébrales par I'intermédiaire
3) Tn.rrer (fig. 2). L'incision doit traverser de leurs aponévroses en deux plans.
lranchement peau. tissu - cellulaire sous-cutané
pour arriver directement sur les apophyses épi-
neuses que l'on déga_ee et contourne. Inconrsônients.
Dès lors, placer tout de suite deux écarteurs
de Beckmann qui assureront I'hémostase. On ne Ne permet aucun geste sur le corps vertébral.
Frc. l. Utilisutiort de Ia table orthopédique poLrr trti.se en lordose.
-

-- Articulaires

Ftc.2. Aspect du rochis en fin de dégagentent.

-
72 RACHIS

VOIE AXILLAIRE TRANSPLEURALE

Elle permet : 15 cm, se dirigeant vers le sillon sous-mam-

Si elle est faite dans le deuxième espace, maire.
- elle donne accès à C7-Dl.
Si elle est faite dans 19 troisième 3) Tnerer. La graisse axillaire
- aux trois premières vertèbres dorsales.
espace,
- un prolongement deestlaréclinée
par un écarteur, glande
sera repoussé en avant.
Les bords du grand pectoral en avant, du grand
Description. dorsal en arrière seront disséqués.
On récline le grand dorsal avec prudence en
l) INsrelleuoN DU MALADE (fig. l).- La voie arrière car il protège le nerf de Charles Bell et,
droite est la plus employée. près de son bord externe, le nerf du grand dorsal.
Le malade est placé sur table ordinaire en décu- On incise en avant les fibres postérieures et infé-
bitus latéral franc, le bras droit en abduction rieures du grand pectoral pour se donner du
maximale, rotation externe maintenue sur un sup- jour, ce qui est toujours nécessaire en cas de
port de façon à ouvrir le creux axillaire entre thorax allongé (fig. 3).
grand pectoral en avant et grand dorsal en arrière. On procédera à l'hémostase des branches de
la mammaire externe et de ses veines (fig. 2).
2) Iucrsrorv (ng. 1). Oblique en bas et en La thoracotomie se fera dans le 3" espace après
avant suivant I'espace- choisi, allant du bord avoir ruginé le bord supérieur de la 4" côte
externe du grand dorsal au grand pectoral, sur (fig. 4 et 5).

Voir suite p. 74 et 75.

 '73
I'OIE AXILLAIRE TRANSPLEURALE

âxfl:-

Grand dorsal

Frc. 2. Héntostase des brancltes Flc. 3. Truversée puriétale.

de -la ttttttnmaire externe. -

Flc. 4. Dégagentent de la 4'' côte. Frc. 5. La tltorecotomie.

- -
74 RACHIS

L'écarteur de Finochietto est mis en place et Fermeture par des points en (< LJ >), unissant
ouvert progressivement. plèvre, musole et lit de la côte.
Le lobe supérieur du poumon apparaît, des Réparation du grand pectoral.
adhérences sont fréquentes en haut et en arrière,
on les libérera (fig. 6). Le dôme pleural est
Atsantages.
refoulé en avant et en bas, protégé par des champs
humides et maintenu par une valve. Voie anatomique, rapide, permettant un accès
La plèvre médiastine est incisée en dedans de la facile sur les trois premières dorsales.
chaîne sympathique, les corps vertébraux dégagés
en réclinant le feuillet pariétal jusqu'au bord droit
Incontsénients.
de l'æsophage {fig. 7).
Jour relativement étroit en cas de thorax
Fennnrune. Drainage du sommet par un allongé, nécessitant la section assez large du
- la ligne axillaire moyenne.
drain sortant sur grand pectoral pour bien voir.

THORACOTOMIE TRANSPLEURALE

Elle permet, suivant le niveau costal, d'accéder b) L'irtcisiorr. Préalablement, tracer au crayon
aux faces latérales et antérieures du rachis de D2 dermographique- le repérage de la côte ayant été
à Dll. fait à partir de la l2'côte, cette incision est paral-
A titre d'exemple en passant par : lèle à l'espace choisi et va depuis :
la 5' côte, on atteint l'apex; dcux travers de doigt de la ligne médiane en
- la 6" côte, on atteint D3 à Dl0; - arrière;
- la 8'' ou 9' côte, on atteint Dl l. jusqu'à la ligne axillaire antérieure en avant.
-En pratique, il faut passer une côte au-dessus -
de la vertèbre supérieure à atteindre. 3) Tne,rer. Après section des plans tégu-
- hémorragiques, on arrive ainsi
mentaires souvent
sur le plan du grand dorsal et du trapèze.
Description, La section du grand dorsal se fera d'abord sur
les deux tiers de son épaisseur, ce qui va per-
mettre de voir s'étendre ses 5 pédicules vasculaires
1) INsr.qllerroN DU MALADE. Décubitus laté-
- sur la que l'on peut contrô,ler et hémostasier avant de le
ral franc. Un billot prend appui moitié
sectionner complètement.
inférieure du thorax pour élargir les espaces inter-
Incision du trapèze en deux plans pour con-
costaux. Le bassin est fixé par des appuis pelviens;
trôler son pédicule vasculaire.
un appui supplémentaire est souvent nécessaire
en regard de l'épineuse de D3 pour permettre de
A partir de la 7' côte, il reste à sectionner le
petit dentelé postérieur et inférieur ou son aponé-
basculer la table vers I'opérateur qui se place
vrose pour être sur le plan costal (fig. 2).
du côté du rachis. Le bras du côté de I'incision est
Vers le haut, à partir de la 5' côte, I'abord est
relevé sur un support en haut et en avant.
compliqué par I'omoplate et par le plan profond
2) lNcrsroN (fig. l). qui, sous le grand dorsal et le trapèze, est formé
par le rhomboïde en arrière et le grand dentelé
a) Le côté dépend du geste. En cas de redres- en avant dont on dissocie, sans les sectionner, les
sement d'une déviation, on placera le malade fibres qui sont presque parallèlles à I'incision.
couché sur la concavité. Le plus souvent I'abord La thoracotomie sera le plus souvent inter-
est gauche. costale. à mi-hauteur de I'espace, le numéro de

Voir suite p. 76 et 77
T H O RA COTOM IE TR AN SP LEU R ALE t)

Vote extlretRE TRANSPLEURALE (sulte).

Frc. 6. Libératiott Frc. 7.

- pttltttttnaires.
des trdhérertces

THonncorovlE TRANSP I.EURALE

Grand dorsal ---

Frc. l.
-fi17fisi611'
76 RACHIS

la côte étant dûment vérifié en soulevant l'omo- La plèvre médiastine étant laissée ouverte,
plate et en comptant les côtes à partir de Ia 2" I'hémostase soigneusement vérifiée, on placera un
dont l'angle postérieur est le plus haut perçu. double drainage, un drain déclive à la hauteur
L'hémostase est souvent difficile avant la pose de de la coupole, un drain supérieur coudé à la
l'écarteur. manière de Mathey que I'on retire au 2'-3" jour.
Daumet propose d'inciser le périoste de la côte La fermeture des plans musculo-aponévrotiques
près de son bord inférieur et de dépérioster à la et cutanés est ensuite réalisée.
rugine sa face profonde en incisant la plèvre dans
le lit de la côte.
I-'écarteur de Finochietto en place, le poumon Aoantages.
est refoulé en avant par une ou deux valves et
des champs humides. On le libère au besoin des Voie incomparable par le jour qu'elle donne,
aChér'ences. permettant seule les ostéotomies corporéales, les
L'incision de la plèvre pariétale rachidienne et abords directs étagés.
du fascia endothoracique est faite près de la ligne
médiane près de l'aorte.
Pour la ligature des vaisseaux intercostaux, Inconrsénients.
I-Iodgson recommande (à gauche) de repérer deux
intercostales et de passer entre elrles un lacs sur Le risque de léser I'artère d'Adamkiewicz tlui
I'aorte bien perpendiculairement, de soulever grâce naît d'après Corbin 8 fois sur l0 à gauche entre
à ce lacs I'aorte et par cet artifice les artères sont la 8" et la 1 2" dorsale, de I sur l 6 à gauche
pédiculisées, ce qui facilite leur ligature; habituel- au-dessous de D6 pour Julan.
lement, du fait de leur brièveté, une ligature est Mais les variations sont très nombreuses et
possibie du côté de I'aorte, l'électrocoagulation est certains pratiquent des artériographies médullaires
seule possible sur le bout périphérique. sélectives pour renseigner sur le choix du côté de
La ligature des intercostales va permettre de la voie d'abord et le siège de I'artère d'Adam'
mobiliser prudemment I'aorte et de dégager la kiewicz.
face antérieure des corps vertébraux (fig. 3). De toute façon, il faut lier le minimum d'artère
La fermeture comprend : intercostale.
THORACOTOMIE TRAN SPLEU RALE 77

Vx. Inter-----
COSTAUX

Plèvre
pariétale ---

Frc. -1.
78 RACHIS

COSTO-TRANSVERSECTOMIE DE MÉNARD

Elle permet I'abord de la face latérale des corps des fibres aponévrotiques, hémostase, et traction
vertébraux et des disques de D4 à Dl0. forte en avant de l'omoplate.
De D7 à DlO : l'incision cutanée menée au
bord externe des muscles spinaux, on incise en
Description. haut le bord externe du trapèze et en bas le bord
interne du grand dorsal pour obtenir un jour
l) INsrellerroN suffisant (fig. 2).
DU MALADE. Sur table ordi-
naire, en décubitus latéral, - souvent
le plus gauche, Résection des apophyses tranverses et des côtes :
car on opère à droite pour éviter le risque médul- au bistouri, on libère le bord externe des muscles
laire de ligature des artères intercostales. On spinaux pour les récliner fortement en dedans
déporte légèrement le malade vers l'avant pour grâce à un écarteur autostatique.
avoir un accès plus facile à la ligne des épineuses. Le plan costal est ruginé de ces petits tendons
des muscles paravertébraux jusqu'au sommet des
2) IructstoN (fig. l).- Le plus souvent verticale apophyses transverses.
paramédiane, centrée sur les lésions que l'on désire Repérage des côtes, fonction de l'étage à opérer.
aborder. Il faut réséquer deux côtes pour une vertèbre,
De D4 à D7, entre la ligne médiane et le bord donc trois côtes pour deux vertèbres et ainsi de
interne de l'omoplate que I'on écarte en portant suite.
fortement le bras en avant. Après section longitudinale du périoste de la
De D7 à DlO, l'incision est parallèle à la ligne côte, on rugine ses deux bords jusqu'à I'articulation
médiane à 3 travers 'de doigt en dehors de celle-ci, costotransversaire qui est ouverte au bistouri
se recourbant légèrement à sa partie inférieure. (fie. 3).
La libération de la côte doit être prudente en
3) Tnerer. De D4 à D7 : section du trapèze refoulant la plèvre jusqu'à la face latérale de la
- en dedans, le plus près possible
et du rhomboide vertèbre en évitant de I'ouvrir (fig. 4).

Voir suite p.80 et 8/.

 '79
COSTO-TRANSVERSECTOMIE DE MENARD

Ftc /. 111çi5i1111 du trupè:.c

et -tlu gruttd dor.sul.

Ftc.3. Libérutiott de Iu r'îtte. Flc.4. Libératiotr cle la c(tte

- et secliorl des- Iigutttents costo-trurrsrersdircs.
80 RACHIS

L'apophyse transverse est ruginée au plus près Il reste à la rugine, en s'engageant sous le
pour éviter la section de la branche postérieure ligament vertébral antérieur, de prendre contact et
du nerf intercostal et elle est réséquée à la pince- cie dégager le ou les corps vertébraux (fig. 7).
gouge le plus près possible de sa base. Ce geste Fermeture de la paroi en plusieurs plans sur
n'est pas indispensable (fig. 5). un drain aspiratif en faisant attention de ne pas
La côte est sectionnée à 6 ou 8 cm de sa prendre dans la suture un nerf intercostal.
tubérosité postérieure; en s'aidant du davier et de Si une brèche pleurale a été faite, le drainage
la pointe du bistouri, on sectionne les ligaments thoracique est nécessaire.
unissant la tête de la côte et le corps vertébral et
on enlève I'extrémité interne de la côte. On répète
ces gestes à chaque étage nécessaire. Variante.
Pour aborder le coqps vertébral, il suffit de
décoller la plèvre au tampon ou au doigt. Le Transversectomie avec désarticulation de la côte
sympathique et les splanchniques restent accolés à (Cauchoix, Benassy).
la plèvre. Le canal thoracique et l'aorte sont Elle comprend la résection sur plusieurs étages
refoulés en dedans. des apophyses épineuses puis transverses, la désar-
La section des artères intercostales, seul obstacle ticulation de 2 ou 3 côtes qui sont conservées et
restant, se fera au contact des corps vertébraux refoulées en avant avec les artères intercostales.
(Sicard), le plus en avant possible (fig. 6). Le nerf Les nerfs intercostaux sont respectés.
intercostal que I'on voit sortir du trou de conju- Cette technique a I'avantage d'éviter la résec-
gaison traverse le champ. S'il s'agit d'un intercostal tion costale et de diminuer les risques d'ouverture
supérieur, sa section a peu d'inconvénients, par de la plèvre. Mais elle donne un jour imparfait
contre. au-dessous de D6 le nerf intercostal infé- pour les côtes inférieures. Il peut en résulter des
rieur doit être respecté, car sa section peut compro- douleurs prolongées. C'est pourquoi Sicard propose
mettre I'innervation des musoles abdominaux. On de réséquer les surfaces cartilagineuses pour créer
le protégera par un écarteur. une arthrodèse.
COSTO.TRANSVERSECTOM IE DE MENARD 8l

-ùi.-{t'>-Jà
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Ftc. 5. Tratsversectottlie. Frc.6. Lig(ltures des vaisseaux.

- - le plus souvent possible
Respecter
les vaisseaux postérieurs.

Ftc. 7. Vue tlLt racltis

0It - (o.\tolrotfversectottlie.
cottrs da lu
82 RACHIS

THORACO-PHRÉNO-LOMBOTOMIE ANTÉRO-LATÉRALE

Elle permet l'abord de la charnière dorso-lom- plèvre pariétale ayant été ouverte dans le lit de la
baire, I'abord antérieur des vertèbres dorsales et côte.
lombaires pouvant aller en bas jusqu'à L5 et la Après section de la paroi postérieure de la gaine
première pièce sacrée pour un abord sur la du grand droit, 1e péritoine apparaît entre les
10" côte. muscles sectionnés et les fibres des insertions du
diaphragme sur les 9" et 8" côtes.

Décollement rétropéritottéal et sectiott drt dia-

Description. phragnte. A l'aide de tampons montés, on
-
décolle progressivement le péritoine de la face
1) iNsrelr-ertoN DU MALADE (fig. 1). Pour inférieure du diaphragme et on le sectioirne à 2 cm
- sou-
certains, en décubitus latéral strict et le plus de son insertion costale. L'hémostase au bistouri
vent gauche. électrique se fait pas à pas (fig. 4 et 5).
Pour d'autres (Louis), en décubitus dorsal, un Des valves malléables refoulent vers la liene
billot monté à la hauteur de la gibbosité, le tablier médiane le sac péritonéal et son contenu.
de la table du côté des membres inférieurs étant Il ne faut pas pousser ce décollement périto-
incliné à 30", I'ensemble en légère Trendelenbourg. néal vers le centre phrénique où la présence
Peut aussi être installé sur table orthopédique. d'adhérences risque de faire une brèche dans le
péritoine.
2) INctsroN (fig. 2) (description de la technique Il faut surtout pousser ce décollement au niveau
de R. Louis). Centrée sur la moitié antérieure lombaire, I'espace rétropéritonéal à ce niveau se
-
de la 9'côte, débordant de 6 cm sur la paroi abdo- laissant facilement libérer.
minale antérieure, soit environ une longueur de On arrive ainsi sur le carré des lombes et le
20 à 23 cm. psoas, et à passer au bord interne de ce dernier
sans s'égarer entre ses muscies. Les piliers du dia-
3) Tnerer. Section au bistouri électrique du phragme sont alors dégagés, I'arcade du carré des
grand oblique -et du grand droit. lombes, puis I'arcade du psoas.
On rugine le bord supérieur de la 9" côte et on Les valves viscérales sont replacées pour tendre
sectionne 1a 8'' côte, I'hémostase de la branche le péritoine au niveau des acco'lements muscu-
thoracique de I'artère mammaire interne est faite laires, de même, l'écarteur de Finochietto est plus
sous la pièce cartilagineuse commune. On peut, dè: ouvert et la section du diaphragme poursuivie
lors, mettre en place l'écarteur de Finochietto, la segment par segmenl.

Voir suile p. 84 et 85.

 FIc. f . lrtttullatittrt strr luhle orditluire.
-

__ 9 côte

Frc. 2. Fr:;.3. Truversée puriétule.

-

.,^.;e'

FIc 4. Lu se(tiott du diupltragttte FIc. -5. L,: dér'olletttertt clu péritoi,ttt'

-
le lrutg de ses ittsertiott.s péripltlritlues -
de lu futa irt./lrieure dtr diupltrugttte.
84 RACHIS

On arrive ainsi sur la région prévertébrale signa- Le diaphragme est refermé par des points sépa-
lée (fig. 6) par l'aorte que I'on récline vers la rés de fils non résorbables reconstituant les divers
ligne médiane pour découvrir le nerf splanchnique piliers.
gauche, repère essentiel pour ouvrir l'orifice aor- La masse viscérale est relâchée, ce qui retend le
tique du diaphragme. Il est oblique en bas et en diaphragme qui reprend sa disposition en coupole.
dodans vers la ligne médiane. Un passe-fiI est intro- On reconstitue la pièce cartilagineuse commune
duit au-dessous du nerf splanchnique et ressort au par des fils non résorbables transflxiants.
contact de la paroi aortique. On peut alors sans On obtient le rétrécissement de I'espace inter-
danger sectionner le pilier principal et récliner costal par un fil non résorbable entourant les deux
la coupole au-dessus de I'aorte. côtes limitant I'espace intercostal. Les muscles
intercostaux ne sont pas réinsérés.
Hémostase des vaisseaux collatéraux pariétaux On termine en fermant les plans musculaires et
(fig. 7). L'hémostase des pédicules dorsaux et le plan cutané et I'on branche le siphonage thora-
lombaires- peut se faire : cique.
en chargeant les pédicules sur un passe-fiI
- et en les sectionnant entre deux ligatures; Aoantages.
si on est en atmosphère inflammatoire ou
- hématique, on est obrligé d'inciser au bistouri Voie très large permettant tous les gestes sur la
électrique dans I'angle formé par I'aorte charnière dorso-lombaire, en particulier les ostéo-
réclinée vers la ligne médiane et la paroi tomies vertébrales, la chirurgie des déviations
latérale des corps vertébraux. rachidiennes.

A chaque saignement, deux pinces de Bengoléa

font I'hémostase et on appuyera un fil serti sur Incontsénients.
chacune d'elles.

Dégagement des corps vertébraux et mobilisa- La même prudence que pour la voie transpleu-
tion des gros vaisseaux (fig. 8). Il se fera à la rale vis-à-vis des artères intercostales, vu le risque
rugine longue. On rugine de la-face latérale des de paraplégie par atteinte de I'artère d'Adam-
corps vertébraux vers la ligne médiane en chemi- kiewicz.
nant soit devant le ligament vertébral commun La rate peut parfois être blessée par les valves
antérieur si I'on est en tissu sain, soit sous celui-ci abdominales si eùle est pathologique.
au ras de I'os si les tissus sont envahis de fibrose. Les divers auteurs ne signalent pas de compli-
On arrive à dégager non seulement la face anté- cations importantes dues à la section des piliers du
rieure du corps vertébral, mais aussi sa face droite, diaphragme.
permettant de placer une valve malléable contre-
coudée, ce qui va déplacer I'axe aorto-cave vers la
droite et dégager largement le rachis. A noter.
La fernteture comprend la mise en place de Que cette voie peut être faite à droite avec les
deux drains thoraciques, l'un à la face antérieure mêmes temps opératoires, mais on refoulera
du poumon, I'autre à sa face postérieure. Ils essentiellement le foie, et le premier vaisseau
doivent remonter jusqu'au dôme pleural. rencontré sera la veine cave inférieure.
 85
THORACO-PHRÉNO-LOM BOTOMIE ANT ÉRO-LATÉRA LE

Frc. 6. Lu çecliott
-
des piliers postérieurs du diaphragrtte

Frc. 7. Liguture des pédicules vasculaires. Frc. 8. Dégagetttent

- -
des faces antérieures de vertèbres
F. HONNART.
86 RACHIS

VOIE SOUS-PLEURO-RÉTROPÉNTTONÉAIE

Elle permet I'abord de la charnière dorso-lom- paroi en un seul bloc la plèvre, le diaphragme et le
baire; si I'on n'a besoin d'aborder que les dernières péritoine.
vertèbres dorsales, on peut atteindre en bas L4. Le diaphragme peut nécessiter qu'on le sec-
tionne, mais souvent il se désinsère facilement de
la paroi.
Description. En progressant ainsi dans I'espace sous-séreux,
on entraîne en avant le rein. On accède ainsi sur
l) In*sTÂLLATIoN DU MALADE. Les deux côtés le plan latéral du rachis, I'ensemble viscéral con-
droit et gauche sont possibles, -néanmoins I'accès tinu dans les deux séreuses étant refoulé en avant.
le plus couramment réalisé est gauche en raison de Un pont entre eux réparerait une éventuelle
la proximité à droite du Toie et surtout de la brèche.
veine cave. Les pédicules intercostaux et lombaires barrant
Décubitus latéral strict sur table ordinaire avec lr route vers le rachis seront ligaturés au ras dc
solide appui pubien et dorsal. I'aorte pour les artères.
Il reste à désinsérer les piliers du diaphragme
2) INcrsroN (fig. l). Elle comprend deux en restant au ras de I'os. On passe en arrière de
segments centrés sur la I -l'' ou la l2. côte : I'aorte sans la voir, pour atteindre à bout de doigt
un segment vertical dorsal suivant le bord le flanc vertébral opposé. C'est à ce niveau ql:c
- externe des muscles spinaux; I'on va placer une valve malléable contrecoudée
un segment oblique suivant la l1'' ou la qui réclinera le sac séreux et les vaissear x
- I 2" côte et allant en avant et en dedans de (fig. 3).
l'épine iliaque antéro-supérieure et la dépas- On désinsère le psoas au bord interne des corps
sant si l'on veut atteindre L4. vertébraux en faisant une hémostase soigneuse, on
sectionne les rameaux communicants pour récli-
3) Tnarr.-r. Au bistouri électrique, on sec-
-
tionne l'aponévrose du grand dorsal et le petit ner le sympathique avec le psoas.
dentelé. on libère la face externe de la côte et les
ll reste à libérer les faces des vertèbres et des
disques où les plans fibreux adhèrent fortement.
muscles larges de I'abdomen incisés jusqu'au péri-
icine (fig. 2).
Fermetttre :
Si la 12 côte est courte. on laisse la oointe de la
I l' côte cn place. draina-ee aspiratif au niveau des divers décol-
Si la I 2' côte est longue. la pointe de celle-ci est - lements:
séparée du reste de la côte en sous-périosté. réparation de I'arcade du psoas au catgut
L'insertion du diaphragrne, point important, est - chrome;
repérée à la face profonde de la pointe de la côte. réinsertion du diaphragme sur la paroi;
Il faut alors récliner er.r haut la plèvre, en bas le - puis fermeture en trois plans : profond :

péritoine. en restant en arrière de ces deux - traverse petit oblique en avant, intercostaux
séreuses, et l'on progresse d'avant en arrière en en arrière; superficiel : grand oblique, grand
déccllant patiemment et simultanément de la dorsal, petit dentelé; fermeture cutanée.
VO IE SO U S-PLE U RO-RÉT RO P É,RIT ON É ALE 87

Diaphragme

Sympathique
et psoas -+_.e:

Péritoine
refoulé ---

2. lrtcision du grand dorsul

et- du grand oblique.
RLrgination de la côte.
88 RACHIS

LoMBoroMrE nÉrno-pÉRtroNÉaI-e

Elle permet I'abord des faces latérales des corps vent quelques rameaux communicants pour per-
vertébraux de L2-L3 -L4. mettre de le récliner en dehors. Le bord interne du
psoas étant écarté en dehors par une large valve,
il faut lier les vaisseaux lombaires.
Description. L'artère et la veine souvent réunies, sont à
chaque étage plaquées contre le corps vertébral
1) IxsrellerroN DU MALADE. Décubitus dor- (fie. s).
- par un coussin
sal légèrement incliné du côté droit La ligature séparée ou groupée de la veine et de
de l0 cm de haut placé sous la fesse gauche. I'artère est le temps délicat de cet abord. Il faut
bien les repérer et les isoler avant de les lier
2) INcrsroN (fig. 1). L'abord est le plus sou- soigneusement.
-
vent gauche, I'aorte n'étant pas un obstacle. Par Au niveau de L2-L3 se trouve une grosse veine,
contre, à droite, la veine cave gêne souvent l'arcade veineuse réno-azygo-lombaire, que I'on
I'abord et d'autre part est plus fragile. peut être amené à lier.
L'incision débute à 2 travers de doigt en dedans Dès lors, on repère l'étage en partant du pro-
et de l'épine iliaque antéro-supérieure
au-dessus montoire toujours saillant. On localise ainsi L5.
près du bord externe du grand droit, longe le Le siège des vaisseaux lombaires indique le corps
bord inférieur de la 12" côte et remonte dans vertébral. Le 'disque blanchâtre et élastique est
I'angle costoJombaire plus ou moins haut, suivant facile à repérer de la pointe du bistouri.
l'épaisseur de la paroi. La résection d'une 12" côte longue permet de
remonter jusqu'à L1.
3) Tnerer. Le grand oblique, son aponé-
- parallèlement à leurs fibres
La fermeture se fait plan par plan sur un drai-
vrose sont incisés
(Êo )t nage aspiratif.
On sectionne le petit oblique et le transverse
jusqu'au fascia transversalis et au péritoine. Ce
Atsantages.
temps peut être réalisé par une courte incision
complétée par un clivage au doigt (fig. 3).
Le clivage rétropéritonéal est réalisé au tampon Abord simple de L2 à L4, mais limité à leurs
monté, le péritoine est refoulé en dedans aidé par surfaces latérales.
une valve. d'abord en haut et en bas, puis en
dedans le plus loin possible jusqu'au rachis
(fig. 4). Inconrsénients,
On arrive ainsi au bord interne du psoas que
I'on désinsère prudemment à la rugine au contact Risque d'erreur de plan en s'engageant entre
de I'os pour découvrir la face latérale des corps carré des lombes et psoas. Il faut rester superficiel
vertébraux. sans léser les vaisseaux lombaires. par rapport à la gaine de ce muscle.
C'est pourquoi il ne faut pas traverser les fibres de Le grand risque est une blessure de la veine
ce muscle, ce qui exposerait les racines du plexus lombaire ascendante. Il faut, pour l'éviter, rester
lombaire et risquerait de blesser la veine lombaire bien au contact du corps vertébral.
ascendante incluse dans son épaisseur. A droite, la veine lombaire droite, si elle est
Le sympathique est repéré au dissecteur mousse blessée, correspond à une plaie latérale de la
un peu en dehors du psoas, il faut sectionner sou- veine cave d'hémostase, donc difflcile.
 Ftc. 2. Int'isiort du grurtd oblityre
-

Frc. l.

Ftc.3. -...._ Secliott dIt lt'utlsverse

et tltr petir oblique.
Frc;. 4. Clivuge rétropériton,tul
- ()u ou Iutttpott tttttitlé.
utt doigt

I- rc. 5. LiguIItre.\ r/r'.t t rtt.rs.rttt.t

-
lorrt baire.;. Frc.3
90 RACHIS

ABORD ANTÉRIEUR TRANSPÉNTTONÉEI

DU RACHIS LOMBO-SACRÉ L5-SI

Elle permet I'abord direct de la face antérieure en le décollant prudemment du promontoire où

du disque L5-Sl et de la moitié inférieure du corps il adhère (fig. 3). L'artère est liée. La veine sou-
de L5. vent plus grosse est à sa gauche proche ou
éloignée de I'artère. Il convient de la lier à dis-
Description, tance de Ia veine iliaque primitive gauche vers
laquelle elle se dirige, car si la ligature lâchait, il
l) INsulr-nrroN DU MALADE. Décubitus dor- en résulterait une plaie latérale de la veine iliaque
sal sur table ordinaire, basculé en- léger Trendelen- d'hémostase difficile.
bourg. La face antérieure de L5 apparaît dans la bifur-
Toujours vérifier qu'il n'existe aucune anomalie cation des vaisseaux. Avec prudence on refoule
transitionnelle pouvant modifier les rapports. I'artère iliaque primitive à droite et la veine iliaque
primitive à gauche, une valve les protège de chaque
2) l).
INcrsrou (fig. Médiane sous-ombilicale côté ou une broche de Steimann placée dans le
atteignant - au-dessus de I'ombilic
ou remontant corps vertébral. C'est la veine iliaque primitive
suivant I'adiposité du sujet. gauche qui est la plus gênante car souvent très
interne.
3) Tnerer. Après mise en place d'une valve On parvient aussi à exposer la face antérieure
sus-pubienne, -on refoule vers le haut l'épiploon, de L5 sur 2 à 3 cm, sauf si la bifurcation aortico-
le côlon transverse et les anses grêles. Le méso- cave est basse, une aortographie ou une cavogra-
sigmoide est tendu vers la gauche. On repère la phie peut être utile pour préciser sa situation par
saillie du promontoire au doigt, c'est à gauche de rapport à L5.
la ligne médiane en face de celui-ci que I'on incise La fermeture comprend la fermeture du péri-
le péritoine pariétal postérieur, I'incision remon- toine pariétal postérieur par un surjet et la ferme-
tant jusqu'au niveau de la bifurcation aortique et ture de la paroi abdominale.
dépasse en bas de 3 à 4 cm le promontoire. Cette
incision à gauche de la ligne médiane met à I'abri
du plexus présacré qui est accolé au péritoine et Aoantages.
dont la section pourrait entraîner chez I'homme
une impuissance définitive (fig. 2). Voie très utile pour l'abord du disque L5-Sl.
Le promontoire est dépouillé au tampon monté
de tissu cellulo-graisseux qui le recouvre. On clive
au doigt la face antérieure du sacrum et on place Incontsénients.
une valve dans I'espace présacré pour bien exposer
la région. Elle offre souvent un jour très limité sur la
On reconnaît facilement le disque à sa couleur face antérieure de L5. Le risque de blessure du
blanchâtre et à son élasticité. plexus présacré doit rendre la dissection très pru-
La ligature du pédicule sacré rnoyen se fera dente.
lBORD ANTÉRIEUR TRANSPÉRITONÉAL 9l

tlL'"'
'iq
(

,rfi
*î#,l,'
\

)
Ftc. l. Frc. 2.

Ftc.3. Ligalure Frc. 4. Lu t,ve sur I'irtterligtte

-
du pédicule vusc'ulaire pré-sucré. -
92 RACHIS

VOIE TRANS-ILIAQUE DE ROBERT JUDET

Elle permet l'abord de la cinquième lombaire et Pour faire basculer en arrière la partie posté-
des racines L5-S1, I'abord de L4-L5, de I'articula- rieure de I'aile, il faut désinsérer I'appareil capsulo-
tion sacro-iliaque des racines Sl-S2 dans leur tra- ligamentaire antérieur de la sacro-iliaque.
jet du sacrum à la grande échancrure sciatique. Pour ce faire, on fait bâiller le trait de section
de I'os iliaque grâce à un levier dont le bec
prend appui sur le fragment interne, refoulant
Description. dans le pelvis le fragment antéro-externe (fig. 3).
Le tranchant d'une rugine divise les insertions
1) lNsrnllnrroN DU MALADE. Décubitus de la capsule antérieure, de la sacro-iliaque et
latéro-ventral sur table ordinaire. pénètre dans I'interligne. Dès que I'interligne bâille
un peu, on sectionne le ligament axile et la partie
2) INctstor,l (fig. l). Verticale débutant de postérieure de I'aile bascule autour de I'appareil
l0 à I 2 cm au-dessus de - la crête iliaque, le long capsulo-ligamentaire postérieur, entraînant la
du bord externe de la masse sacro-lombaire, pour masse sacro-lombaire qui lui sert de pédicule nour-
se poursuivre I 5 cm au-dessous de la crête iliaque. ricier.
On découvre ainsi le flanc de L5, I'aileron sacré,
3) Tnerer. Après hémostase du tissu cellu- la fossette de Cunéo et Marcille et ses éléments :
- on atteint le plan du grand fes-
laire sous-cutané, tronc lombo-sacré. nerf obturateur. artère ilio-
sier, on sectionne ses attaches le long du contour lombaire, au fond de la région la veine iliaque
postérieur de la fosse iliaque externe. primitive et I'artère au-dessous du promontoire
On rugine Ies fessiers d'arrière en avant, décou- les racines sacrées supérieures (fig. a).
vrant ainsi le plan capsulaire postérieur de I'arti- La fermeture comprend la réparation de I'aile
culation sacro-iliaque et la partie postérieure de la iliaque par une ou deux vis de Venable ou deux
face externe de I'aile iliaque (fig. 2). petites p'laques vissées (fig. 5).
Il faut dès lors rester strictement sous-périosté
pour isoler la portion horizontale de la grande
échancrure sciatique d'arrière en avant.
Aoantages.
L'artère fessière. qui est un des dangers de
cette voie, ainsi que ses veines seront rabattues
avec le périoste. Voie très large, donnant un très bon jour sur
La section de I'aile iliaque se fera 5 à 6 cm en des éléments diffi cilement accessibles.
avant et en dehors de I'insertion de la masse sacro-
lombaire. Au point oùr se situera la section, on
rugine la crête sur ses versants internes, externes Inconaénients.
et supérieurs. L'attaque du ciseau se situe à I cm
en arrière de l'angle formé par les portions hori- Voie d'abord qui peut paraître un peu déla-
zontales et verticales de la grande échancrure. Le brante, mais dont les suites sont simples, compte
ciseau frappé sectionne I'aile entre grande échan- tenu du jour très important qu'elle donne.
crure et crête iliaque (fi-e. 2). L'artère fessière est le seul danger de cette voie.
 Frc. 3.

Tronc

Frc. 4. -- Lu vue sur lo lossette Flc.5. Lt recort.çtirutiort de l'uile iliuque

de CuNÉo et MARctLLË. -
MEMBRE INFÉRIEUR
96 HANCHE

HANCHE

VOIE ANTÉRIEURE DE HUETER

EIIe permet : | 5 cm environ. Cette incision est recourbée en

-- dans sa forme originelle, d'avoir un jour haut sur 3 à 4 cm sous l'épine et le bord inférieur
limité sur Ia hanche; de la crête iliaque.
dans sa forme élargie vers le haut toute la
- chirurgie majeure de la hanche : arthroplas- 3) Tnerer. Après incision de la peau et du
tie totale en particulier. tissu cellulaire -sous-cutané, on découvre I'interstice
couturier en dedans, gaine du tenseur du fascia
lata en dehors. On ouvre cet interstice du haut en
Description. bas, deux écarteurs tendent les insertions supé-
rieures du fascia lata dont on sectionne les fibres
l) PosrrroN DU MAT.ADE. Décubitus dorsal, la sur2à3cm(fig.2).
-
table orthopédique est indispensable pour luxer la l.e droit antérieur, avec son aponévrose nacrée,
hanche et faire la chirurgie majeure de la hanche. est facilement reconnu, une aponévrose le recouvre
La table ordinaire est suffisante, un coussin sous (non décrite anatomiquement). Elle doit être
la fesse si on ne veut faire qu'un geste limité ouverte avec prudence à la partie médiane de
(biopsie) par la voie de Hunter non élargie. I'incision, car sous elle chemine le paquet circon-
flexe antérieur, celui-ci repéré est lié ou coagulé.
2) lNcrsIoN cu-rANÉE (fig. l). \6u5 décrirons Un écarteur charge en dehors ce muscle (lig. 2;.
la voie de Hunter élargie vers- le haut, la plus La graisse est dissociée, la capsule apparaît,
utile. elle peut être facilement isolée, en refoulant vers
Il faut bien prendre ses repères cutanés pour le haut les fibres les plus externes du droit
arriver d'emblée dans les bons interstices mus- antérieur.
culaires. Un écarteur à bec peut facilement être placé au
L'incision présente une partie verticale allant bord supérieur du col, de même à son bord infé-
du versant inférieur de l'épine iliaque antéro-supé- rieur.
rieure au bord supéro-externe de la rotule sur Dès lors la capsule peut être ouverte (ti-e. 3). la

Voir suite p. 98 et 99.

,OIE ANTERIEURE DE HUETER 97

Couturier + droit antérieur

) .i.-'- !

I
I
I

Ligature du Lapsure
^
.l
Tenseur du
circonflexe antérieur articulaire fascia - lata

Frc. 2.
Droit

Capsule
artrculaire

Fibres du
tenseur
98 HANCHE

hanche luxée par un mouvement associant trac- Aoantages,

tion et rotation externe (fig. 4).
Le jour sur le cotyle est excellent, surtout C'est la plus simple et la plus anatomique des
comme c'est le cas dans ,la chirurgie prothétique voies d'abord de la hanche, sa réparation est très
après section du col. Le membre placé en rotation facile, même dans sa variante élargie vers le haut
externe maximum permet de sectionner la capsule oir le seul muscle désinséré est le tenieur du fascia
postérieure dr-r cotyle et du col, un écarteur à latasur2à3cm.
bec découvre ainsi la totalité de l'acétabulum
(fig. s).
Incontsênients.
4) RÉeenerroN. Elle est très simple. I ou
2 points à la partie- supérieure de l'incision, réin- Le risque de léser, lors de I'abord, le fémoro-
sérer I'aponévrose du tenseur sur la crête. cutané ou sa branche externe doit toujours être
L'aponévrose antérieure est refermée en faisant présent à l'esprit du chirurgien, de même que de
attention au fémoro-cutané qui est dans la partie prendre celui-ci dans la suture, ce qui peut être
interne de la olaie. cause de méralsies tenaces.
VOIE ANTERIEURE DE HUETER 99

Cuillère
à luxerdans
Section de ---a- --__r_________ le cotyle
la oartie
lnfefleufe '\
Oe !
la capsule Droit
\
Fibres du vaste, i _____-_ antérieur
externe

Tenseur du
fascia- lata

Frc. 4.

t
I
Fibres supérieures cTranche de section
du vaste externe du col fémoral

Frc. 5. La vue sttr Ie cotyle tête réséquée

-
100 HANCHE

VOIE ANTÉRIEURE DE SMITH-PETERSEN

OU VOIE ILIO-FÉMORALE

Elle permet toute la chirurgie majeure de la la cicatrice et pour la qualité post-opératoire des
hanche (arthroplastie, Butée, Chiari, etc.), mais ne adducteurs de la hanche. La partie basse de I'inci-
permet aucun geste sur la paroi postérieure du sion se referme d'elle-même. Il faut prendre garde
cotyle. à ne pas prendre dans la suture de I'aponévrose le
fémoro-cutané ou sa branche externe. Le drainage
DescriPtion. aspiratif est nécessaire pour éviter des hématomes
de la fosse iliaque externe.
l) INsrellerroN. Décubitus dorsal, sur la
- sous la fesse, si I'on n'a pas
table ordinaire, coussin
besoin de luxer la hanche, ou sur table orthopé- Atscrnlages.
dique, surtout pour le Smith-Petersen deuxième
manière.
Voie large très utilisée, donne un bon jour sur
2) INcrsroN (fig. 1). Elle comporte rJeux par-
I'aile iliaque et l'articulation de la hanche, une
ties: - partie seulement de l'incision sur la crête suffit
pour réaliser certaine intervention, butée par
la partie basse est la même que I'incision de
- Hunter;
exem,ple.

la partie haute commence au milieu de la

- crête iliaque ou, pour un abord encore plus Inconaénients.
large, plus loin en arrière.
Elle est plus longue à pratiquer, que le Hueter
Il est plus commode de commencer par cette élargi, elle est plus délabrante, désinsérant totale-
partie haute.
ment le tenseur du fascia lata et la partie anté-
3) TnnrEr (fig. 2 et 3). Le long de la crête rieure des moyen et petit fessier.
-
iliaque après section des aponévroses superficielle Elle présente le même risque pour le fémoro-
et profonde, on libère les insertions du moyen cutané que I'incision antérieure du Hueter pro-
fessier et du tenseur du fascia lata au bistouri, longé vers le haut.
puis à la rugine. On soulève le périoste du moyen
et du petit fessier à leur partie antérieure, libérant
ainsi la face externe de l'aile iliaque. Cette désin- Yariante : rsoie de Smith-Petersen
sertion descend jusqu'à la capsule articulaire. deuxième rnanière (IiS. 1).
L'hémostase provisoire est réalisée par une grande
compresse tassée, puis on dissèque entre tenseur Cette voie plus large est utile pour voir le fond
en dehors et couturier et droit antérieur en dedans. du cotyle, et la totalité de I'aile iliaque sur ses
Les divers temps antérieurs sont les mêmes que deux faces. Elle est utile dans certaines ostéotomies
dans le Hueter. en prenant bien garde de ne pas du bassin, type Salter ou Chiari.
léser le fémoro-cutané oui doit être laissé en Elle comprend : désinsertion des muscles sur la
dedans. face externe et interne de I'aile iliaque, en ruginant
I'iliaque. Le couturier est désinséré, emmenant
Réptration. I'arcade crurale avec lui. On détache le droit anté-
rieur de l'épine iliaque antéro-inférieure.
Elle doit être soigneuse. Réinsertion du tenseur La réparation comprend la réinsertion soi-
du fascia lata et de I'aponévrose sur la crête gneuse des muscles sur I'aile iliaque sur un drai-
iliaque, celle-ci est importante pour I'esthétique de nage aspiratif.
I'OIE .1 ,\'TERIEURE DE SMITH-PETERSEN r0r

Moyen fessier*---

fascia-lata -\*

q,T
I

Frc. l.

Rugine se dtrtgeant Frc. 2.

-------vers la caPsule

Couturier
--:------
M. fessiers
reclr nés

Tenseur du

----i---- Droit antefleur

Déstnserttor.l
de l'iliaqLre
et du cotttttrter

Frc. l.

Droit antérieur

Ca psr,rle
art lcLrla lre

Tenseur du
f ascia- lata

Frc. 4.
F. HONNART.
t02 HANCHE

VOIE ANTÉRO-EXTERNE OU VOIE DE WATSON-JONES

EIle permet I'ostéosynthèse des fractures du col fessier en arrière, ménagé en arrière le nerf fessier
du fémur avec contrôle de la face antérieure du supérieur qui peut être lésé et assure I'innervation
col du fémur par arthrotomie. du tenseur. On tombe alors sur la ligne intertro-
Certains I'utilisent pour les arthroplasties (Mac chantérienne antérieure et la capsule antérieure.
Kee). On ouvre la capsule selon son axe et on a alors
un bon jour sur la base du col et sa face anté-
Description. rieure.
La réparation ne pose aucun problème, par
I) INsrelrerroN. Décubitus dorsal sur table fermeture du fascia lata.
- sous la fesse ou mieux sur
ordinaire, un coussin
table orthopédique.
Aoantages.
2) InctsroN (fig. 1). Deux parties centrées
sur le grand trochanter.- Une partie horizontale Peut rendre service lorsque I'on pratique en
centrée sur le grand trochanter et la région sous- décubitus dorsal une synthèse du col et que I'on
trochantérienne sur une dizaine de centimètres. veut avoir une vue sur le col pour contrôler la
Une partie oblique part du sommet du trochan- synthèse.
ter et rejoint en oblique l'épine iliaque antéro-
supérieure. Inconoénients.

3) Tne:er (fig. 2). Sur la partie horizontale, En fait, dans les fractures du col, le maximum
après ouverture de -I'aponévrose, ouverture du de déplacement est postérieur, et cette voie ne
fascia lata et désinsertion du vaste externe en peut être utile que si I'on veut bien voir un
<. L ,> inversé, pour découvrir la région sous- troisième fragment interne dans une comminutive
trochan térienne. pertrochantérienne.
Sur la partie oblique, ouvertlrre du fascia lata Elle risque de léser 1e nerf fessier supérieur
au bord postérieur des muscles. On découvre alors et donc l'innervation du muscle tenseur du fascia
(fig. 2) I'interstice entre fascia lata en avant, moyen lata.
IE A\'TERO-EXTERNE OU VOIE DE WATSON-JONES 103

Frc. l.

Tenseur du
J^^^i- l^+-

Ftc. 2.

Moyer-r fessier
Ligne de désinsertion
du vaste externe
Frc. 3.
r04 HANCHE

VOIE POSTÉRO-EXTERNE DE GIBSON

Elle permet toute la chirurgie majeure de la Le bord postérieur du moyen fessier doit être
hanche, en particulier la chirurgie prothétique. bien repéré et dissocié du tendon voisin du pyra-
midal, encore faut-il faire attention aux nombreux
vaisseaux qui pénètrent I'articulation à ce niveau.
Description. Près du trochanter, ce surtout lors d'interventions.
telle la mise en place d'une cupule qui doit
I ) INsrelllrioN.
conserver le col et la tête et donc ménager leur
Le malade est maintenu en
- par deux appuis :
décubitus latéral strict vascularisat ion.
Dès lors, deux techniques sonr possibles pour
I'un postérieur moulé sur la concavité sacrée; découvrir l'articulation :
- I'autre antérieur, pubien, placé sur I'os pour
- ne pas risquer de comprimer les vaisseaux d) soit relèvement de I'éventail fessier par sec-
fémoraux. Cette installation doit être solide. tion du trochanter;
pour éviter toute bascule du malade lors de ô) soit désinsertion des muscles fessiers.
I'intervention. a) Relèvement par sectiotl dlt trochanter (fig. 3).
La bonne mobilité du membre est vérifiée si Cette méthode est pour leurs auteurs meilleure
on a besoin de luxer la hanche.
-que la désinsertion, car :
Deux jerseys sont nécessaires pour protéger le elle évite les ossifications péri-trochanté-
- riennes dues à la section des fessiers;
membre lors des manipulations.
elle permet une réparation solide et le
2) INcrsroN (fig. 1).- Elle est presque verticale, - réglage de la tension des muscles fessiers.
centrée sur le grand trochanter, sa partie haute se Cette section peut se faire :
recourbant légèrement vers l'arrière pour aboutir
soit à la scie de Giglie passée de haut en
à 7 cm environ de l'épine iliaque postéro-supé- - bas, au moyen d'un .passe-fi|s, entre capsule
rieure, nettement au-dessous de la crête iliaque. Sa
et fessiers au bord supérieur du col;
partie basse descend à 6 à l0 cm sous le grand soit avec I'aide de deux ciseaux larges, atta-
trochanter. - quant la corticale externe à I à 2 mm, sous
3) Tnerer. Après incision de la peau et du la crête du vaste externe, et dirigée en haut
-
fascia lata, I'incision passe par la bandelette de et en dedans pour aboutir à la jonction col-
Maissiat (fig. 2) que I'on incise selon le sens de trochanter, ce qui est facilement repérable.
ses fibres, souvent le grand fessier déborde et I'on
car c'est le niveau d'insertion du pyramidal
dissocie ses fibres selon leur axe, on ouvre le ten- sur le trochanter (fig. 4).
seur sur le grand trochanter et l'on incise ses Pour ne pas désinsérer le petit fessier, il faut
bourses séreuses. incliner le ciseau vers le haut. la section avant
On se trouve alors devant l'éventail fessier. ainsi une forme de toit.

Voir suite p. 106 et 107

.,
,IE POSTERO-EXTERNE DE GIBSON 105

t;
?'

t
t

Grand fessier

,l

Ftc. 2.

Relèvement du
t rocha nter__-----

Pyramidal )

sectronne --+.:

I
I!

Ftc.3. Le relèventent des tttusc'le.ç fessiers. Ftc. 4.

-
106 HANCHE

b) Désinsertiott des ntuscles lessiers (fig. 5). externe de la diaphyse, sortant par la tranche de
Section au bistouri électrique des insertions -du section du col et passés au-dessus du trochanter
moyen et du petit fessier, en laissant suffisamment à travers les fessiers rabattus à la face externe et
de tendon sur le grand trochanter pour permettre mis en tension au tendeur de Danis.
une suture facile.
Quel que soit le mode de relèvement des fessiers
utilisé, ces muscles fessiers seront commodément Aoantages.
réclinés par un écarteur à pointes, fixé dans I'aile
iliaque. L'adhérence des muscles à la capsule
Voie permettant tous les types d'interventions
étant libérée facilement en avant et en arrière en
sur le cotyle et I'extrémité supérieure du fémur.
passant à ce niveau entre capsule et pyramida..
permettant la chirurgie arthroplastique sans table
Il peut être nécessaire de couper ce muscle, ceci
orthopédique. Elle est considérée par Merle
est sans inconvénient mais n'est pas touiours
d'Aubigné comme la principale voie d'abord de
nécessaire.
la hanche.
La capsule est ensuite ouverte, selon son grand
axe, puis le long du cotyle et excisée si besoin
(fig. 6, 6 bis et7).
La hanche peut alors être facilement luxée par Inconaênients.
un mouvement de rotation externe et de flexion
à 90'. Voie d'abord longue, et de réparation parfois
délicate. Nécessite :

Réparation. soit la section musculaire des muscles

- moyens et petit fessier essentiels, dans la
Si le relèvement a été fait par section des statique de la hanche; elle est facteur, de
fessiers, ils seront réinsérés par suture à points plus, d'ossifi cations post-opératoires ;
séparés. soit la section du trochanter qui peut poser
Si on a pratiqué une section du trochanter, on - des problèmes de réinsertion et de consoli-
le réinsère grâce à deux fils d'acier solide (12110) dation. La taille correcte du trochanter
et souple; en cas de mise en place d'une prothèse, nécessite une certaine habitude pour bien la
ils seront passés dans un trou perforé à la face réal iser.
,,IE POSTERO-EXTERNE DE CIBSON 107

Pyranridal ------
La section--
ca ps u Ia rre

Ftc.5. Désirtsertiou des rtuscles fes.riers. Ftc. 6. L'ouverture de lu t'upsrtle après se<'tiort
- - de.s rtttr.çtles lessiers.

Ftc. 6 à1.r. Ftc.7. L'0uvert.tre cupsulaire

- I ru(lronlér.,to,nie,
après
 108 HANCHE

VOIE POSTÉRIEURE DE KOCHER-LANGENBECK

Elle permet toute la chirurgie de la hanche par du cotyle, la surface rétrocotyloïdienne; à la

sa face postérieure en décubitus ventral, elle rugine, avec douceur, on atteint ainsi en dedans
représente la voie élective pour la réduction et la l'épine sciatique, la grande échancrure sciatique,
synthèse des fractures de la paroi postérieure et de la petite échancrure sciatique. Une valve munie
la colonne postérieure du cotyle. d'un petit crochet sera mise en place dans la
grande échancrure, permettant, après avoir soi-
gneusement vérifié que le sciatique n'est pas trau-
Description. matisé, d'avoir une très bonne vue sur la colonne
postérieure du cotyle et sa paroi postérieure, un
l) INsur-rerroN. Malade en décubitus ven-
-
tral sur table orthopédique abord digital ou instrumental sur la surface qua-
le plus souvent.
drilatère.
Une broche transcondylienne reliée à un étrier,
Ie genou fléchi, maintenu par un dispositif spécial,
permettra d'exercer une traction sur le fémur en Réparation.
relâchant le nerf sciatique si on opère une frac-
ture du cotyie. EIle est simple : réinsertion si possible des
muscles pelvi-trochantériens; fermeture du fascia
2) INctstoN (fig. l). Grande incision qui pro- lata et du grand fessier.
-
cède de la voie de Langenbeck par la partie supé-
rieure, de la voie de Kocher par sa partie
inférieure. Aaanktges.
L'incision va de l'épine iliaque postéro-supé-
rieure au sommet du grand trochanter selon I'axe Seule voie d'abord donnant une vue sur la tota-
du fémur sur l0 à l2 cm environ. Iité de la colonne postérieure et permettant un
3) Tnnrer. Incision du fascia lata sur le
abord digital ou instrumental sur la surface qua-
-
grand trochanter. drilatère jusqu'au détroit supérieur.
Le grand fessier est dissocié suivant I'axe de
ses fibres vers l'épine iliaque postéro-supérieure.
Une ou deux hémostases sont faites lors de ce Inconrsénients.
geste (fig. 2).
Le grand fessier ouvert est récliné par Selon E. Letournel, deux dangers :
une
valve. On tombe alors sur les pelvi-trochantériens [-p 17ayf sciat iqtte qui peut être lé:;é : soit
dont on sectionne I'attache de leurs tendons après
-
directement par un écarteur agressif, d'oùr I'utilité
repérage par Lln fil qui servira à la réinsertion, d'écarteurs spéciaux (Valve de Leriche modifiée
surtout pour le pyramidal et I'obturateur interne avec un crochet pour appui endopelvien); soit par
(fig. 3). élongation, ce qui a disparu depuis que la trac-
On rugine ensuite ces muscles vers le dedans, tion s'exerce par I'intermédiaire d'une broche
il faut alors repérer le nerf grand sciatique qui t ran scondylienne.
sera récliné avec eux en prenant garde à tous : il faut être prudent,
Les vaisseaux lessiers
moments qu'il ne soit traumatisé par une valve si -I'on est amené à dégager le bord supérieur
(fie. a). de la grande échancrure sciatique, de ne pas
On a dès lors sous les yeux la paroi postérieure blesser I'artère fessière ou le nerf fessier.
I OIE POSTERIEURE DE KOCHER-LANGENBECK 109

M. grand fessier-

Aponévrose
du fascia-lata-

- Gde éch. sciatique

Colonne postérieure
-- du cotyle
Les autres
- pelvitrochantériens
reclinés

--- Epine sciatique

Flc. -1. Lu sectiott de.s oelvi-troc'hantériens. Frc. 4.

-
ll0 HANCHE

VOIE POSTERO-EXTERNE DE MOORE

Elle permet d'aborder la face postérieure du I cm de leur terminaison et repérés par des fils
col et de Ia tête et la mise en place d'arthroplastie. qui serviront à les réinsérer (fig.4).
Elle est surtout utilisée pour la mise en place de On récline en arrière les pelvi-trochantériens
prothèses cervico-céphaliques, dans les fractures sectionnés pour exposer la capsule.
du col. Incision de la capsule en arbalète, en repérant
par des fils ses bords (fig. 5).
Description. La luxation de la tête est facilement obtenue
cn augmentant un peu la rotation interne.
l) INsrelr-erroN. Elle est identique à celle A noter que Moore, dans sa technique, repé-
- Gibson : décubitus latéral,
décrite pour la voie de rait le sciatique. Ce geste n'est pas nécessaire s'il
strict, deux appuis sacrés et pubiens, maintenant lr'est pas visible dans le champ.
le sujet solidement.

2) INcrsroN (fig. l). Centrée sur la partie Réparation.

-
postérieure du bord supérieur du trochanter dirigée
selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus Elle est simple : suture de la capsule; réinsertion
près de son bord postérieur que de son bord anté- des pelvi-trochantériens, celle-ci est rarement pos-
rieur, sa partie haute se coude en arrière, vers sible, mais sans conséquence.
l'épine iliaque postérieure et inférieure (environ 8 Fermeture du fascia lata.
à l0 cm sur chaque branche).

3) Tnnrer. Incision du fascia lata plus près Aoantages.

-
du bord postérieur du fémur que du bord anté-
t'ieur au sommet du trochanter. L'incision oblique Voie anatomique, sans section des fessiers.
en arrière, dans la direction des fibres du grand Abord rapide, peu hémorragique de la hanche.
fessier. Ces fibres seront dissociées sur 8-10 cm
(fig. 2).
Le membre est alors placé en rotation interne, Inconoénients.
maximum 90", jambe pliée (fig. 3).
Le tendon du moyen fessier est repéré, isolé Si cette voie est bonne pour la mise en place
de celui du pyramidal et un écarteur de Farabeuf d'une prothèse fémorale, elle ne donne pas un
I'attire en avant. très bon jour sur le cotyle pour une arthroplastie
Les pelvi-trochantériens seront sectionnés à totale.
 Grand fessier
ir t.

Aponévrose I
-------.--r.
du fascia.lata
( ,'.

Frr,.2.

Ftc. -1. ...._ NIut;tzuyrc p()ur Iendt?

I e:; pe I v i-t roc lru rtt é ri e rt,s.

- Moyen fessrer

Grand
fessr er

: . -amidal
Moyen

, -_meaux
:,: J rateU f
nlerne
Frc;. L't,ttvcrtttrc' le ltt cttlt:ttlt.
:-': CrUfâl

VASÏC
exierne

Ftc. 4. Ln .sectiott cles pelt'i-trochunt/riens.

-
tt2 HANCHE

VOIE ILEO-INGUINALE DE R. JUDET ET E. LETOURNEL

Elle permet la chirurgie des fractures complexes 3) Tnerr.r. Dans sa partie iliaque, désinser-
du cotyle donnant un accès sur : - larges de la crête et désinsertion
tion des muscles
la fosse iliaque interne; à la rugine de la fosse iliaque interne jusqu'au
- la totalité de la colonne antérieure; détroit supérieur et à la sacro-iliaque. Un champ
- jusqu'à la symphyse pubienne en avant; tassé dans le décollement assure I'hémostase.
- la face antérieure de la sacro-iliaoue en
Dans sa portion abdominale (fig. 2). Incision de
-
arrière.
l'aponévrose du grand oblique depuis l'épine
jusqu'à la ligne médiane. en ayant soin :

Elle permet la réduction et la synthèse de cer- en dehors d'être prudent pour ne pas
taines fractures des deux colonnes du cotyle par - atteindre le nerf fémoro-cutané;
une seule voie. en dedans de passer au-dessus de I'orifice
- su,perficiel du canal inguinal qui est respecté.

Description. On décolle I'aponévrose du grand oblique des

plans profonds et on la récline vers le bas, mettant
I ) lNsrelr-,rrroN. Décubitus dorsal franc. à nu Ie tendon conjoint et l'insertion de sa partie
-
soit sur table orthopédique si la fracture le musculaire sur I'arcade crurale.
nécessite, soit sur table ordinaire si, à la fracture On sépare au bistouri le tendon conjoint de
du cotyle, s'associe une fracture de I'arc antérieur I'arcade crurale en incisant non pas sur le muscle
du bassin du côté opposé contre-indiquant la mais sur les fibres aponévrotiques qui unissent ten-
traction: don conjoint-arcade.
Toujours dégager le champ sur le trochanter On emmène ainsi avec le tendon conjoint une
pour pouvoir y placer un tire-fond de Mathieu bandelette fibreuse qui sera très utile lors de la
pour désenclaver une tête fémorale protruse. réparation. L'incision de cette portion fibreuse
permet de rentrer directement dans la gaine du
2) lNcrsroN (lig. I ). Sur la crête iliaque psoas à I'arcade à ce niveau.
-
dans ses deux tiers antérieurs jusqu'à l'épine Le fascia iliaca est ouvert en totalité jusqu'à la
iliaque antéro-supérieure, de 1à se dirige légère- bandelette ilio-pectinée que l'on sectionne au ras
ment concave en haut et en dedans jusqu'à 2 tra- de I'os en direction du pelvis, libérant ainsi 1e

vers de doigt au-dessus de la symphyse. psoas de son aponévrose (fig. 3).

Voir suite p. 111 et 115.

 \o

Ftc. f . L'irtcisiott. Ftc. I bi.r. Ftc. 1ter. J/11s .çuv 111

- Vtre sur Ia fosse iliaclue - et

colottrte arûérieure la sl,rttpltvse.

-- ------ - Aponévrose du
grand oblique

Tendon conjoint
N. fémoro
Orif ice superf iciel
cutané
- du canal inguinal

Frc. 2
Bandelette
114 HANCHE

Dès lors, on place un lacs sous ie psoas iliaque, sertion du grand droit du tendon conjoint, du
le nerf crural et le fémoro-cutané qui aura été fascia transversalis.
repéré et libéré sur quelques centimètres (fig. 4). En avant des vaisseaux, suture du fascia trans-
On se porte ensuite en dedans, on met un lacs versalis à I'arcade.
sur le cordon inguina,l chez I'homme, on ligature L'aponévrose du grand oblique est suturée, le
le ligament rond chez la femme. cordon étant couché à sa place, I'orifice superficiel
Le tendon conjoint fibreux est ainsi exposé et du canal inguinal ayant été respecté, le canal se
incisé à quelques millimètres de la crête pecti- trouve parfaitement restauré, ses orifices étant
néale, ouvrant ainsi le Retzius si I'on a besoin décalés. Un Redon aura été placé dans Ie
d'aller très en dedans. En cas de disjonction sym- Retzius.
physaire, par exemple, on peut sectionner le tendon
du droit antérieur à I ou 2 cm de son attache Aonntuges.
inférieure et en ruginant le bord supérieur du
pubis opposé on pourra traiter Ia disjonction. Seule voie permettant un abord total de la
Le dernier temps est la mobilisation des vais- colonne antérieure de la sacro-iliaque à la sym-
seaux iliaques externes; leur bord externe a été physe.
libéré lors de la section de la bandelette iléo- Voie anatomique, bien que large.
pectinée. C'est au doigt que I'on libère les vais- Sa réparation est plus facile que I'on pourrait
seaux pour préserver les lymphatiques profonds le penser.
qui les accompagnent et qu'un instrument risque-
lait de sectionner.
Un lacs est passé sous les vaisseaux en évitant Inconoénients.
de blesser I'anastomose rétropubienne de I'iliaque
externe à I'obturatrice. Quatre risques selon E. Letournel :
Ainsi, en mobilisant les trois lacs, on a un Léser le fémoro-cutané. il suffit d'y penser
accès sur la totalité de la colonne antérieure et -de savoir le libérer et le protéger.
(fig. 5). Blessure de I'anastomose rétropubienne de
-
l'iliaque externe à I'obturatrice.
Il faut s'en méfier lorsque I'on dégage la face
Réparttion. postérieure des vaisseaux, elle doit être prévenue
par la libération et la section entre deux ligatures.
Elle est plus simple qu'il n'y paraît, si I'on a Souvent elle n'est pas retrouvée, oll elle n'existait
pris soin de faire un abord soigneux. pas, ou elle a été déchirée par la fracture.
Réinsertion des muscles larges en les Son rattrapage est souvent difficile.
-
appuyant au besoin sur I'aponévrcse fessière. Un Blessure des lymphatiques. Elle doit être
Reclon est placé dans la fosse iliaque interne. - par la libération au doigt des vaisseaux, elle
évitée
Réinsertion en un plan du tendon conjoint et du peut être responsable d'engorgements lympha-
fascia iliaca à l'arcade à I'aiguille montée en un tiques à la partie haute de la cuisse.
plan jusqu'aux vaisseaux, en dedans d'eux. réin- Ces phénomènes rétrocèdent en 8 à l0 jours.
I'OIE ILEO-INGUINALE DE ]UDET ET LETOURNEL ll5

Psoas iliaque
Vx iliaques
externes

Grand droit

Frc. 4

Psoas iliaque_

Frc. 5.
lt6 HANCHE

VOIE EXTERNE DU COTYLE DE R. JUDET

Elle permet l'abord et I'ostéosynthèse des frac- On désinsère ensuite l'iliaque de la fosse iliaque
tures des colonnes du cotyle. Et plus particuliè- interne, une valve large refoulant le muscle e;'r
rement si la fracture de la colonne antérieure est dedans (fig. 5). On obtient ainsi un bon jour sur
haut située. I'aile iliaque, la partie haute de la colonne anté-
rieure ainsi que sur sa partie moyenne, mais par
Description. contre pas de jour sur sa partie basse ni sur la
symphyse pubienne (fig. 6).
l)
INsrer-lerroN DU MALADE. $u1 table ortho-
pédique en décubitus latéral, -un support étant
placé entre les deux cuisses permettant par des Ferm.eture.
flrouvements d'abduction-adduction de sortir la
tête d'un éventuel enfoncement cotyloidien. La Elle comprend :
traction s'exercera par une broche transcondy- la réinsertion des muscles iliaques sur la
lienne, le genou fléchi, la jambe retenue par un - crête iliaque, réinsertion du tenseur;
appui évitant ainsi toute tension sur le nerf scia-
ls 5ulu1s soigneuse des muscles petits et
tique. - moyens fessiers qui auront été soigneusement
2) IxcrsloN (fig. l). Elle suit les trois quarts repérés, ainsi que du pyramidal. Les autres
-
antérieurs de la crête iliaque jusqu'à l'épine antéro- pelvi-trochantériens sont rarement sutu-
supérieure, puis s'infléchit en bas suivant une ligne rables.
joignant l'épine iliaque antéro-supérieure au bord Fermeture des aponévroses sur 3 drains de
externe de la rotule sur une quinzaine de centi- Redon (2 postérieurs, I antérieur).
mètres.

3) Tnerer. Le premier temps est la désin-

-
sertion des muscles fessiers de la fosse iliaque Aoantnges.
externe à la rr.rgine en faisant les hémostases pas
à. pas (fig. 2). Cette voie large a l'énorme avantage de mettre
Désinsertion du tenseur du fascia lata, de l'épine sous les yeux les fractures des deux colonnes
iliaque antéro-supérieure et ouverture de I'aponé- facilitant grandement la réparation.
vrose dans la gaine du tenseur; on passe ensuite Malgré la section des deux insertions des
entre tenseur rabattu en dehors et couturier en muscles moyens et petits fessiers, ces muscles
dedans comme dans une voie antérieure de correctement suturés récupèrent en deux à trois
Hunter. mois un bon tonus musculaire.
On se reporte en haut pour sectionner à I à
2 cm de leur terminaison les tendons du moyen
et du petit fessier. tendons dont on repère le bout Inconrsénients.
proximal par des fils pour les réinsérer en bonne
place (fig. 3). La médiocre vue sur la partie moyenne et infé-
En réclinant en arrière la masse des fessiers, on rieure de la colonne antérieure fait que cette voie
arrive sur le plan des pelvi-trochantériens. On doit être réservée aux fractures des deux colonnes
sectionne d'abord le pyramidal dont on repère la où la fracture de la colonne antérieure est haut
partie proximale du tendon puis les autres pelvi- située.
trochantériens. On obtient ainsi un très bon jour Il est fréquent de noter une ostéoporose post-
sur la colonne postérieure en refoulant en arrière opératoire assez importante de I'aile iliaque qui a
les masses musculaires, mais en étant prudent avec été ruginée sur ses deux faces, ceci ne se traduit
les valves pour ne pas léser le pédicule fessier pas par des conséquences fonctionnelles, mais
(fie. 4). purement radiologiques.
 Frc. 2

Section des
tendons du
moyen et
petit fessier

Tendons
des fessrers

Pelvi-
trochantériens
section nés

Frc;. i. Frc. 4

.*w

- Partie
haute de
la colonne
su pé ri eu re

Frc. 5. La désinsertiort
- ilinclue ittletile.
de la losse
F. HONNART.
118 HANCHE

VOIE D'ABORD EXTERNE ÉT-RRCIP DU COTYLE

DE J. SENEGAS ET G. LIORZORE

Elle permet I'abord simultané des deux colonnes On se porte ensuite en avant et I'on désinsère
du cotyle dans les fractures complexes. le droit antérieur de l'épine iliaque antéro-infé-
rieure, on récline en dedans le psoas iliaque, en
fléchissant la cuisse sur le bassin. On le détend et
Description. on le maintient récliné à I'aide d'une broche de
Stiermann fixée dans Ia branche ilio-pubienne. On
I ) INsrellerroN DU MALADE. Le malade est obtient ainsi un bon jour sur la branche ilio-
-
installé en décubitus latéral incliné à 60' vers pubienne. Dès lors on peut ou non sectionner Ia
l'arrière pour dégager la région antéro-externe de capsule en périphérie du cotyle pour contrôler la
la hanche. réduction au niveau de la surface articulaire en
exerçant une traction sur le membre.
2) INctstoN. Centrée à deux rravers de La réparation comprend : la réinsertion du
- du bord supérieur du grand
doigt au-dessous muscle droit antérieur, la mise en place du
trochanter, elle présente deux parties : médaillon trochantérien à I'aide d'un laçage au
sa partie postérieure part du trochanter et se fil d'acier ou grâce à une vis, la suture du tenseur
- dirige en arrière vers l'épine iliaque postéro- du fascia lata.
supérieure (fig. I );
sa partie antérieure partant du grand tro-
- chanter se dirige horizontalement vers le Aoantag,es.
bord externe du triangle de scarpa passant
à 6 cm sous l'épine iliaque antéro-supérieure. Permet par une seule voie d'avoir une bonne
vue sur les deux colonnes du cotyle, encore que la
-l) TRAJET (fig. 3). Après ouverture cutanée vue sur la colonne antérieure est réduite.
Dt hémostase. section -du muscle tenseur du fascia
lata en respectant son nerf.
On se porte ensuite sur le trochanter dont on Inconoénients.
pratique I'ostéotomie pour permettre le relèvement
des muscles moyen fessier, petit fessier et pyra- Voie délabrante comme la voie d'Ollier d'oir
midal. Pour bien orienter la coupe. dégager la elle est issue.
face interne du grand trochanter. repérer le bord La colonne antérieure n'est vue que dans sa
inférieur du tendon du pyramidal qui vous con- partie haute, l'abord de sa partie basse et de la
duit au bord supérieur du grand trochanter, c'est symphyse n'est pas possible.
sous son attache que sera faite de dehors en dedans De plus, la réduction et la fixation de la frac-
la section du trochanter au ciseau ou à la scie de ture de I'aile iliaque nécessitent une autre voie
Gigli. d'abord le long de Ia crête sans contrôle réel de
Le médaillon trochantérien et les muscles fes- la fosse iliaque.
siers seront réclinés vers le haut et maintenus par Enfin, aucun accès possible sur la partie poslé-
des broches de Stiermann fichées dans I'aile rieure de la colonne antérieure et de I'articulation
iliaque. On respectera au mieux la capsule porte- sacro-iliaque.
vaisseaux. En cas de nouvelle intervention sur la hanche.
La section des muscles pelvi-trochantériens à on est très gêné par cette voie qui coupe toutes
distance du col férnoral donne un très bon iour sur les autres incisions d'abord de la hanche, pour la
la colonne postérieure. chirurgie prothétique en particulier.
]E D'ABORD EXTERNE ELARGIE DU COTYLE 119

Ftc. l. Purtie poslérietrre de l'ittcision. Ftc. 2. Pttrtie untérieure cle l'inc'ision.

- -
Eventail
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I
a
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Pelvi-,/
trochanténens
sectronnes

Frc. 3.
120 DIAPHYSE FE|ITORALE

DIAPHYSE FEMORALE

VOIE POSTERO.EXTERNE

E,lle permet l'abord de la diaphyse fémorale La fermeture est très simple, elle se borne à
depuis le trochanter jusqu'au condyle externe. laisser retomber le vaste externe et à suturer
solidement le l'ascia lata.
Description.
4) ExreNsroN. l/syt le ltattt à la régiort stttt.s-
l) IrusrallnrroN DU rrAr-ADE. Cette voie peut - 4). Il suffit de désinsérer
trocltarttérierure (fi8.
être menée sur un sujet en -décubitus dorsal,
-
le vaste sur la crête sous-trochantérienne à I crn
latéral ou ventral. C'est cette dernière installation au-dessous de celle-ci et de prolonger cette désin-
que nous préférons. le malade étant sur table sertion le long de la ligne âpre. selon une incisiorr
orthopédique. Le décubitus ventral a l'avantagc de en<,L>horizontal.
laisser retomber le vaste externe en bas. par la l/e7s le ltu.s it lu rttgiott.rttprucottdtliutrtt'
seule pesanteur. lorsque celui-ci a été désinséré. - 5). Fascia lata ouvert. on passe facilernent
(fig.
2) IrcrsroN {ti,e. l). Plus ou nroins lon-9uc entre. en- haut les dernièrcs libres du vaste cxtcrne.
suivant les besoir-r.i. ses- repères vont en haut. du et celles du court biceps en bas et en arrièrc. On
bord postérieur du grand trochanter au bord dégage facilenrent la face externe et antéricur!'
postérieur du condylc externe en bas. de la région supracondylienne et cn 1'glisse un
écarteur à bec.
3) Tn,qrer. lncision du fascia lata sur toute
lon,Rueur de- I'incision en haut sur
la la saillie du De même, on pcut dé,eager la surface poplitée
grand trochanter. en bas devant la cloison inter- du fémur en fendant la cloison intermLrscLrlarre
musculaii-e externc.
cxterne sur la lèvre externe de la ligne âpre. Il
Il faut alors dégager la cloison intermusculaire faut alors faire l'hénrostase d'un volunrincux
pédicule qui glisse entre la métaphyse et la cloison.
externe que sépare la loge postérieure du vastc
et on accède ainsi sur la surface poplitée du fémur.
externe, on la prend entre deux pinces de type
Kocher.
Pas à pas. à la rugine de Lambotte. on va
Aannttges.
détacher le vaste de la cloison pour atteindre l'rrs
au niveau dc la lèvre externe de la ligne âprc
(fig. 2). Le vaste étant chargé sur un écarteLlr. on Voie anatonrique. ne lésant pas les trruscles.
va à Ia rr-rgine voir s'étaler les divers pédicules cle s permettant un abord de la totalité de la diaphysc'
perforantes qu'il faut lier. L'important étant d,r fémorale et autorisant la rééclucation post-opéra-
déga-eer le vaste dc la ligne âpre sur un espâc'l toire immédiate.
étroit pour passer un écarteur contre-coudé que Peut être combinée. en cas de lésion dr.r genou.
l'on va placcr contre la face antérieure dr.r fén-rur à une voie de Cernez externe.
pour récliner lc vaste. Dès lors. de prochc en C'est n I'autoroutc du fémur ,.
proche. à la rusine. on continue la désinsertion du
vaste en liant lcs pcrforants pas à pas en plaçant
un autre écartcur contre-coudé pour avoir ainsi le lnconaénients.
jour souhaité sur lc fémur (fi_e. 3). Ces écarteurs
doivent être maniés avec prudence pour ne pas Aucun, si I'on fait une hémostase correcte des
étendre le dépériostage. perforantes.
 Artère
perforante__

Vaste ext.__

C.I.M E

Nerf grand
scratrqLre -___-_J/

Lono biceos i Ftc. 2.

Ff (i. I . L'ittci.siort .vur utr écor<'lté.

-
Obturateur
et JunleaLlx-

Gd. tesster.

Vaste ext

Frr. 4

\,/aste externe-
Cf int
exteflte----^-.. '1t

Vx perforants---

perforants-

i Court biceps---------
Surface
nnnlitéo æ
du fémur

Frc. 3 JLrnreau ext.---

Artère
articulaire-

Ftc. 4. -..* Exlensio,l sous-lrocltanlérienne.

Ftc. 5. Exten.sir.ttt supracond.vlienne. Frc. 5.
-
122 DIAPHY'SE FEMORALE

VOIE POSTERO-INTERNE

Elle permet I'abord de la diaphyse fémorale mis sur la lèvre inférieure pour protéger le paquet
dans son tiers inférieur, pouvant être complété par fémoral qui est sous I'aponévrose de Hunter. On
un abord de Gernez interne pour avoir une vue arrive ainsi facilement sur l'os que I'on rugine
à la fois sur le fémur et le senou. vers le haut sur la longueur désirée.
La fermeture ne nécessite que de fermer l'apo-
névrose.
Description.
Atsantages.
l) INsrellertoN DU MALADE. En décubitus
dorsal sur table orthopédique, ou - sur table ordi-
Voie utile pour les ap,ports osseux lorsque I'on
naire, un coussin sous la hanche opposée.
ne veut pas passer par'voie postéro-externe pour
2) INcrsror.r (fig. l). Horizontale, le long du des lésions antérieurement septiques. par exemple.
bord postérieur du vaste - interne, ayant comme
repère le bord postérieur du condyle interne.
3) Tneær (fi9. 2).- Incision de I'aponévrose. Inconoénients.
Se porter en bas pour repérer les fibres du vaste
interne oblique, en haut et en dehors suivre le Voie étroite, car en haut elle est barrée par le
bord postérieur du muscle jusqu'à I'os, un écarteur paquet fémoral.

VOIE POSTERIEURE DE BOSWORTH

Elle permet un abord combiné du fémur et du dire les 3/5 moyen du fémur, il faut passer entre
sciatique; elle est utile dans certains cas où I'on une longue portion du biceps en dehors et le
recherche à passer à distance de cicatrices ou de demi-tendineux en dedans. On écarte alors vers le
{istules, dans les foyers infectés. dehors la longue portion du biceps et le sciatique.
Bosworth insiste sur les risques d'atteinte du
nerf sciatique à la partie moyenne de cette voie.
Description. La fermeture ne pose aucun problème. I'apo-
névrose est refermée seule.
I ) INsrnllerron DU MALADE. Décubitus
ventral, sur table ordinaire ou orthopédique.
Anantages.
2) INctstoN (fig. l). Va en plein milieu de
- en haut jusqu'au bord
la cr.risse depuis le pli fessier
Ils sont minces, seul un abord combiné du scia-
supérieur du creux poplité en bas.
tique et du fémur peut justifier cette voie (en cas
3) Tn.lrer. Incision longitudinale de I'apo- de paralysie par exemple) associée à une fracture
névrose. - ou à des foyers infectés.
Dès lors, la longue portion du biceps va servir
de guide.
Si I'on veut atteindre la moitié supérieure du Inconrsénients.
fémur, on passe en dehors du long biceps et du
sciatique par une dissection douce (fig. 2). A Ils sont majeurs : risques de paralysie parfois
I'inverse, pour exposer la partie inférieure, c'est-à- définitive du tronc du sciatique ou de ces branches.
OIE POSTERO.INTERNE

Vore posrÉno-INTERNE

Y.æ ,t"

i
/,:
:t. I
' il
n
a,
.gt
ffi
ff
Frc. l. Incision Frc. 2.
-

Vore posrÉnrEURE DE Boswonru

----:-- externe

--------Court biceps

Demr -tendrneux - - - - - - ---a' --------N sciatique

FIc. 2. Abord de la tttoitié supérieure

- du fëntttr.
tan
tL+ GENOU

GENOU

VOIE ANTÉRIEURE MÉDIANE

Elle permet l'abord large de toute la partie synoviale transversalement jusqu'au ligaments laté-
antérieure du genou, donnant un jour très large raux en restant sus-méniscal.
sur les condyles, les plateaux tibiaux, les ligaments En relevant la rotule et en portant le genou en
croisés et les ménisques. flexion, on exposera aisément toute la face anté-
rieure du genou (fig. 4). La fermeture nécessite la
réinsertion de la tubérosité antérieure du tibia par
Description. une ou deux vis et la suture des plans aponévro-
tiques et des ailerons rotuliens.
l) lNsrellerroN DU MALADE. Décubitus
clorsal, genou en rotation indifférente, sur table
ordinaire le plus souvent. Vurianae.

2) INctstoN (fig. I ). Médiane, verticale, Incision transversale en U à branches très

s'étendant du bord supérieur de la rotule à un ouvertes, mais de cicatrisation plus lente, avec
travers de doigt au-dessous de la tubérosité anté- risques de désunion si I'on désire une mobilisation
rieure du tibia. précoce du genou.

3) Tnnrer. lncision des tissus sous-cutanés

-
jusqu'à I'aponévrose, on décollera latéralement les Aoantages.
té-euments aussi loin que possible. On dégage
l'insertion du ligament rotulien, en passant au ras Voie très large, utilisée surtout pour la chirurgie
de celui-ci, une pince type Kelly par exemple. prothétique.
On dégage bien I'insertion du tendon rotulien au
niveau de la tubérosité tibiale (fig. 2).
Au ciseau frappé, on détache une pastille osseuse Inconoénients.
suffisamment solide pour permettre sa réinsertion
sans difficulté (fig. 3). Dès lors, on relève en bloc La désinsertion de la tubérosité fragilise I'appa-
le ligament rotulien, on incise la synoviale. Au reil extenseur et oblige à beaucoup de prudence
niveau de l'interligne, on incise I'aponévrose et la dans la mobilisation.
I OlE ANTÉRIEURE MEDIANE

Frc. 2

Ftc. 3.
Frc. 4.
126 GENOU

VOIE ANTERO-INTERNE DE LANGENBECK

OU VOIE PARA-PATELLAIRE

Elle permet I'abord large du genou dans toute la retourner suivant I'axe tendon quadricipital-
chirurgie radicale, elle est particulièrement utile tendon rotulien en fléchissant le genou, on a une
pour la mise en place de prothèses totales ou vue très large sur toute I'articulation (fig. 3).
partielles. La réparation soigneuse de I'aileron interne du
tendon quadricipital et de I'aponévrose ne pose
Deseription. guère de problème.

l) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal sur

table ordinaire. - Extension.
2) INctstorv (fig. l). Elle débute à 8 ou l0 cm Désinsertion de la tubérosité tibiale parfois
-
au-dessus de la rotule, au bord interne du tendon utile dans des genoux très déformés par I'arthrose
quadricipital, s'incurve le long du bord interne de pour avoir un jour suffisant.
la rotule et revient sur la ligne médiane pour se
terminer au niveau ou au-dessus de la tubérosité
antérieure du tibia. Aoanlages.
3) Tnnrnr (fig. 2). Après section de I'apo- Voie large, anatomique, très adaptée à la chi-
névrose, on mène la- dissection entre le vaste rurgie prothétique.
interne et le bord interne du tendon quadricipital.
on ouvre I'articulation, capsule et synoviale dans
le même plan et le long du bord interne de la Incontsénienrs.
rotule et du tendon rotulien, en ayant laissé une
frange d'aileron rotulien le long de la rotule pour Dissocier le tendon du quadriceps, nécessitant
la réparation de cette formation. ensuite une rééducation soigneuse, mais qui ne
On peut dès lors récliner la rotule en dehors et pose le plus souvent aucun problème.
I'OIE ANTERO-INTERNE DE LANGENBECK t27
V
I
(

Droit antérieur

Vaste interne
128 GENOU

VOIE LATÉRALE INTERNE DITE DE GERNEZ

Elle permet I'abord de I'articulation du genou et la synoviale, en se rapprochant du bord interne

depuis I'extrémité inférieure du fémur jusqu'au du tendon rotulien pour rester en avant de la
plateau tibial interne, la face postérieure de la corne méniscale.
rotule. le contrôle éventuel des vaisseaux fémo- On peut dès lors aborder la face postérieure de
raux. la rotule et même la retourner selon I'axe tendon
rotulien-tendon quadricipital (fig. 6).
Description, Si l'on veut contrôler I'extrémité supérieure du
tibia, on ruginera le périoste en allant en arrière
I ) PosrrtoN DU MAI-ADE. Décubitus dorsal jusqu'au ligament latéral interne, en avant et en
sur table orthopédique ou sur- table ordinaire, un dehors jusqu'à la tubérosité tibiale.
coussin sous la fesse du côté opposé pour opérer La réparation se fait aisément par fermeture du
sur un membre en rotation externe léeère et un plan aponévrotique et synoviale si celle-ci est
peu fléchi. possible.

2) INctsroN cureNÉE (fig. I ). Elle dépend de Extension.

I'intervention -
à pratiquer, pouvant rester extra
et sus-articulaire ou au contraire être complète Vers le haut en désinsérant le vaste interne de
comme nous la décrirons. son aponévrose vers le haut.
Incision très postérieure suivant le bord posté- Vers le bas, cette voie peut être prolongée en
rieur du relief du vaste interne à 3 travers de voie antéro-interne diaphysaire de jambe.
doigt au-dessus de la base de la rotule, elle passe En arrière, on peut contrôler les vaisseaux
ensuite à égale distance du bord interne de la fémoraux en incisant la cloison du vaste interne
rotule et du bord postérieur du condyle interne, avec prudence, cette aponévrose s'applique sur
elle se termine près de la tubérosité antérieure du le tendon du troisième adducteur. limitant I'anneau
tibia restant en dedans d'elle, elle peut éventuel- des adducteurs sous lequel s'engagent les vaisseaux
lement être prolongée sur la face interne du tibia. fémoraux.

3) Tnn.ler. Le tissu cellulaire sous-cutané Aoantages.

-
est incisé, ouverture de I'aponévrose, on découvre
Ie vaste interne et son aponévrose (fig.2), en Excellent jour sur la totalité du genou.
passant dans cette gaine aponévrotique on aborde Voie anatomique, peu délabrante.
l'extrémité inférieure du fémur, Ie paquet fémoral Couramment employée dans les traumatismes
restant en arrière de cette cloison (fig. 3). de I'extrémité inférieure du fémur pour avoir un
On désinsère le muscle progressivement de son contrôle de I'articulatiorr.
aponévrose, celle-ci conduisant à I'os au niveau de
la bifurcation interne de la ligne âpre (fig. 4).
Chemin faisant, on fera I'hémostase des vais- Incontsénients.
seaux traversant la cloison dont un pédicule cons-
tant se dirigeant vers le muscle. A la rugine, on Ne donne pas assez de liberté pour luxer la
fait Ie tour du fût diaphysaire. rotule dans la chirurgie des prothèses du genou,
Si l'on veut aborder I'articulation (fig. 5), inciser la voie antéro-interne de Langenbeck lui est pré-
le plan fibreux du genou, I'aileron rotulien interne férable.
 é'
t
r
tl
I
Vaste interne --r----...
t

Cloison
protegeant

Ftc. 5. Ittcisiort de l'uilerott interne. Ftc. 6. Aspect après artltrotonlie.

- -
130 GENOU

VOIE LATÉRALE EXTERNE DITE GERNEZ EXTERNE >

Elle permet I'abord du condyle externe et de la Si besoin, on pourra désinsérer la ,partie haute
partie externe de l'extrémité inférieure du fémur, du jambier antérieur en faisant I'hémostase de
le plateau tibial externe, le ligament latéral externe. son pédicule supérieur.
La réparation est simple : réinsertion du jam-
bier antérieur, fermeture capsulaire et synoviale,
Description. souvent on ne ferme en fait que le fascia lata qui
est l'élément fondamental :\ réparer.
1) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal
- table ordinaire, un
sur table orthopédique ou sur
coussin sous la fesse. Extension.
2) INcrsroN (fig. 1). Remontant plus ou
-
moins haut sur la face externe Vers le haut, en prolongeant l'incision sur Ia
de la cuisse. Elle
passe à égale distance de la tête du péroné et du
face externe de la cuisse si I'on veut aborder la
diaphyse fémorale.
bord externe de la rotule, se dirigeant ensuite
Vers le bas, en prolongeant I'incision sur la face
vers la tubérosité tibiale antérieure.
antéro-externe de la jambe.
3) Tnerer (fig. 2). Le premier plan rencontré
est l'aponévrose du -fascia lata, on I'incisera en
haut pour aborder I'extrémité inférieure du fémur, Arsantages.
en bas on la rugine du tubercule de Gerdy en
conservant sa continuité avec I'aponévrose jam- Voie anatomique très utile dans les fractures
bière et I'insertion du jambier antérieur. dia-épiphysaires du fémur.
Le second plan est en haut le vaste externe que
I'on désinsère pas à pas en le refoulant en dedans.
L'ouverture articulaire est facile, incision du Inconoénients.
surtout fibreux de I'aileron rotulien externe et de
la synoviale. Jusqu'au ménisque externe, il faut Peu de jour sur la rotule, le fascia lata gêne
bien repérer la corde du ligament latéral externe souvent dans l'abord de I'extrémité inférieure du
qui est nettement en arrière et en dehors et que fémur et nécessite une incision pour bien voir
I'on respectera. cette épiphyse.
I O]E LATERALE EXTERNE D]TE < GERNEZ EXTERNE > 131

Vasie externe

Fascia - lata

Ftc. 2
t32 GENOU

VOIE ANTÉRO-INTERNE PARAROTULIENNE

Elle permet suivant sa longueur, de pratiquer A la partie basse de l'incision seront repérees
toutes les interventions sur le compartiment les insertions des muscles de la patte d'oie qui
interne du genou : ménisque, ligamentoplastie seront désinsérés le long du tendon rotulien et en
interne, réparation des coques condyliennes. etc.. suivant le bord inférieur du tendon du couturier.
et sur la face postérieure de la rotule. en relevant ce lambeau apparaît le ligament latéral
interne (fig. 3). On peut poursuivre le décollement
latéral le long du bord interne du plateau tibial
Description. pour avoir une bonne vue sur le plan capsulaire
postérieur. La fermeture comprend la fermeture
l) INsrnlle.rroN DU MALADE. Sur table ordi- de la synoviale au fil résorbable, la fermeture des
naire, le genou fléchi à 40", ou- mieux, reposant plans aponévrotiques.
sur une barre à genou, le tiers inférieur de la
cuisse reposant sur celle-ci, permettant de mobi-
liser le genou pendant I'intervention. Aodntages.
2) INcrsrou (fig. l). L'incision commence
- la rotule à un travers de Incision permettant toutes les interventions sur
le long du bord interne de
doi-qt en dedans de celui-ci, descend le long du
le plan capsulo-ligamentaire interne, ménageant
tendon rotulien puis amorce une courbe qui I'avenir si. dans les suites d'une méniscectomie.
I'amène à la partie postéro-interne du tibia. au-
une autre intervention sur le plan capsulo-liga-
rnentaire interne est nécessaire.
dessous de I'insertion inférieure des muscles de la
patte d'oie.
Pour les méniscectomies. I'incision s'arrête un
peu au-dessous de I'interligne articulaire. Inconoénients.

3) Tnerer. Après incision du tissu cellulaire Aucun. si le malade est correctement installé sur
sous-cutané et- hémostase de celui-ci, on pratique la barre à genou permettant d'avoir une vue trè:;
I'arthrotomie interne verticale pour explorer le correcte sur la partie interne de la cavité articu-
genou (fig. 2). laire.
VOIE ANT ERO-I NTERNE PARA ROTU LIENNE I JJ

%\

Tendon
rotLtlter __

Muscles
de la patïe -
d'ote releves I

Muscles -___-
de la patte Ligament ----:
d'oie latéral int

Ftc. 2. [,'nv711v676ntie inlerrre. Frc. 3.

-

F. HONNART.

I
t34 GENOU

VOIE ANTÉRO-EXTERNE PARAROTULIENNE

Elle pernret les interventions sur le comparti- Il reste à inciser les formations capsulaires
ment externe du genou : méniscectomie, ligamen- externes le long des insertions supérieures du
toplasties. jambier antérieur pour avoir une vue large sur le
versant externe du genou et sur I'extrémité supé-
Description. rieure du péroné et sur la coque condylienne
externe. On peut aussi 'dfsins{rer le lambeau
I ) INsrelle.rroN DU MALADE. Sur table capsulo-ligamentaire perpendiculairement à I'ar-
-
ordinaire, genou fléchi à 40", ou mieux reposant throtomie en passant sur la face externe de la
sur une barre à genou, le tiers inférieur de la tête du péroné. On obtient ainsi un bon jour sur le
cuisse reposant sur celle-ci, permettant de mobi- ligament latéral externe et le tendon du poplité
liser le genou pendant I'intervention. et sur la coque (fig. 3 et 4).
2) INcrsroN (fig. l). Symétrique de l'incision
antéro-interne, elle est-pararotulienne externe.
Elle débute un peu au-dessus du bord externe Atsantages.
du tendon rotulien et s'incurve en arrière au
niveau de I'interligne articulaire, en passant au- Permet la chirurgie des formations capsulo-liga-
dessous du tubercule de Gerdy, se dirigeant en mentaires externes et les méniscectomies externes.
arrière vers le col du péroné. Seule la partie supé-
rieure de I'incision est utile Dour une méniscec-
tomie externe.
Incontsénienrs.
3) Tnerer (fig. 2). Après hémostase du tissu
cellulaire sous-cutané - : arthrotomie externe verti- Etre très prudent dans le repérage du sciatique
cale, on repère le sciatique poplité externe au poplité externe qui peut être traumatisé par un
rriveau du col du oéroné. écarteur imprudent.
I OIE ANTERO-EXTERNE PARAROTULIENNE 135

*u

Ligament
latéra I

exrerne __

Ftc. 2

-----

Frc. 4.
136 GENOU

VOIE HORIZONTALE DU GENOU

Elle permet d'avoir un bon jour sur la rampe dans l'articulation précisera sa limite postérieure
méniscale, jour qui sera agrandi, si besoin, en moins bien individualisée que son bord antérieur
sectionnant le ligament latéral interne en cas de (fie.4).
méniscectomie interne. Cette voie n'est pas à Dès lors le ménisque est vu dans sa totalité,
recommander (voir < Inconvénients >>). ainsi que le ligament croisé antérieur du genou
(fie. 5).
La fermeture comprendra : la fermeture par un
Descrùption. surjet de catgut de la synoviale, la réfection par
des points non résorbables du ligament latéral
l) hsrelrnuoN DU MALADE (fig. l). Décu- interne et du plan fibreux.
bitus dorsal sur table ordinaire : -
soit la cuisse reposant sur une barre à genou;
- soit les deux jambes pendantes au bout de Aoantages.
- la table dont le plateau inférieur est bas-
culé, un coussin étant placé sous la cutsse
Très bon jour sur la totalité du ménisque.
du côté opéré.

2) INcrsror.r cureNÉe (fig. 2). Beaucoup

d'incisions ont été proposées. La -plus pratique Inconrsénients.
est en L, commençant en dedans à un travers de
pouce du bord latéral 'de la rotule, se recourbant Ils sont importants :
en arrière pour aboutir à peu près au niveau de I'incision horizontale est à proscrire, car
l'interligne. - toute nouvelle intervention sur le genou sera
gênée par cette voie;
3) Tnerer. Après incision de la peau faire
- infrapatellaire du nerf saphène
la section ,du ligament latéral interne n'est
attention au rameau - pas anodine, bien que soigneusement réparée,
interne de situation variable, mais qui croise le
elle cicatrise le plus souvent sans séquelle,
plus souvent I'incision dans sa partie postérieure.
mais au prix du port d'une genouillère
Incision du plan fibreux dans la région anté-
bivalvée pendant 30 jours pour la marche.
rieure de l'incision, selon un trajet vertical, ceci
Mieux vaut donc respecter ce ligament, une
permettant de repérer avec exactitude par une
corne postérieure difficile à enlever pouvant
petite arthrotomie le niveau de I'arthrotomie hclri-
être abordée par une arthrotomie en arrière
zontale qui doit être sus-méniscale (fig. 3).
de ce ligament.
Dès lors, on prolonge l'arthrotomie jusqu'au
ligament latéral interne aisément identifiable, Pour I'abord du ménisque externe, le problème
celui-ci sera sectionné franchement horizontale- ligamentaire ne se pose pas, mais I'incision hori-
ment au bistouri, au besoin une pince introduite zontale a les mêmes inconvénients.
Frc. l. L'irtstulltttittrt. Ftc. 2.
-

Ligament lateral

Branche du
n.saphène

.;i
Frc. -1.
Frc. 4.

Ligt.croisé -\E
antérieur--
R-
Corne antérieure
du ménisque ----
138 GENOU

VOIE POPLITEE INTERNE

Ellc permet : en dehors de celui-ci, le droit interne, le plus

- fluet des trois tendons;
I'abord des muscles de la patte d'oie au
- niveau de leur conv3rgence; plus en dehors encore et plus superficiel,
- totalement tendineux : 1e demi-tendineux.
I'abord de la capsule, du jumeau interne et
- de I'insertion du ligament croisé postérieur. En profondeur entre demi-tendineux et droit
interne, le demi-membraneux. En dehors de lui
le jumeau interne, en réclinant celui-ci, ou en le
Description. coupant, on peut avoir accès à la coque condy-
lienne interne au bord postérieur du ,plateau tibial
interne, en ouvrant la capsule sur le bord axial
1) PostrtoN DU suJET. Décubitus ventral sur du condyle interne, on découvre I'insertion tibiale
table ordinaire. -
du ligament croisé postérieur (fig. 3 et 4).
La réparation comporte la suture du jumeau
2) INcrsroN (fig. 1). Symétrique de la voie interne et la fermeture de l'aponévrose.
- est oblique suivant le
poplitée externe. L'incision
bord postéro-externe des muscles limitant en
dedans le creux poplité depuis un travers de doigt
Aoantages.
au-dessus du pli du jarret jusqu'à la jarretière,
c'est-à-dire un travers de main vers la jambe. Voie anatomique pour les plasties tendineuses
des muscles de la patte d'oie.
3) Tnerer. Immédiatement sous le tissu cel-
-
lulaire, on découvre les trois éléments musculaires
de la patte d'oie (fig. 2) :
Incontsénients.
le plus interne, encore charnu, est le coutu-
- rier, à son bord postérieur court la veine Ne donne pas un jour très bon sur I'insertron
saphène interne dans une atmosphère cel- inférieure du ligament croisé postérieur, on lui
lu I o-sraisseuse: préférera la voie de Trickey.
 i39
I'OIE POPLITÉE INTERNE

Droit intern
w
t
Demi -tendineu

FIc. l. Frc. 2.

Frc. 3. Lu sectiott dtr jtrrttettu inlet,le. Frc. 4. Après out,erture de Ia caPsule

- - Ie Iigntrtent t ntisé pttslérieur.
lu vue sur
140 GENOU

VOIE POPLITÉE EXTERNE

Elle permet I'abord du biceps crural et de son On le placera sur un lacs, le réclinant vers le
tendon. L'abord du nerf sciatique poplité externe, dehors ainsi que le biceps. On découvre alors le
du jumeau externe, de la coque condylienne bord externe tendineux du jumeau externe, on
externe et de l'échancrure intercondylienne avec l'écarte, parfois il est nécessaire de la couper, pour
un jour assez faible. voir la coque condylienne externe et suivre le
rebord postérieur du plateau tibial externe. Le
muscle poplité s'enfonce sous la capsule plus pro-
Description. fondément et plus bas.
La réparation est simple : réparation du muscle
PosttroN DU suJET. Décubitus ventral sur jumeau externe, suture de I'aponévrose.
table ordinaire. -
IucrsroN (fig. l).- Incision suivant en dedans
Atsantages.
le relief du biceps depuis le sommet du creux
poplité jusqu'à la face postérieure de la tête du
péroné. Voie de découverte du nerf sciatique poplité
externe essentiellement.
Tnerer (frg. 2 et 3). Sous I'aponévrose, on
- du biceps qui reçoit
repère facilement le tendon
des fibres musculaires sur son bord postérieur.
Inconoénients.
Derrière ce bord postérieur, sous une mince
aponévrose, on trouvera le nerf sciatique poplité
externe, on le suivra aisément vers le bas où il Ne donne pas un jour suffisant sur le bord
se rapproche du col du péroné, cette découverte postérieur de I'extrémité supérieure du tibia.
peut être facilitée en fléchissant légèrement la Ne permet aucun geste sur le ligament croisé
jambe, un écarteur refoulant le biceps. postérieur.
VOIE POPUTEE EXTERNE 141

Jumeau
exlerne

ïerrdon du
'.------- biceps

FrC. 2. _ I.çolerrtent Frc. -1.

cltt sCitttitlue poplité e.xterne.
t42 GENOU

VOIE POSTÉRO-LATÉRALE DE TRICKEY

Elle permet I'abord des éléments postérieurs de la capsule, en particulier le ligament poplité
de la capsule articulaire du genou et surtout du oblique.
ligament croisé postérieur. Il faut être pru.dent lors de cette manæuvre.
car des vaisseaux courts peuvent gêner la mobili-
sation et nécessiter leur ligature.
Une incision verticale est ensuite pratiquée à
Description.
travers la capsule et le ligament poplité oblique à
peu près sur la ligne médiane, découvrant ainsi le
l) INsrnr-r-nrroN DU MALADE. Décubitus dor- ligament croisé postérieur. Souvent si la désinser-
-
sal strict sur table ordinaire. Hémostase préven- tion comprend un arrachement osseux, on retrou-
tive par garrot pneumatique. vera le fragment dans l'espace condylien. La fer-
meture comprend :
2) lNctsloN (fig. I et 2). En < S > croisant la fermeture de la capsule;
-
le creux poplité, la partie inférieure du S allant - la suture du muscle jumeau interne;
sur le versant interne du relief du jumeau interne. - la suture de I'aponévrose.
On peut se contenter en fait de la partie inférieure
-.-
de I'incision en <, L ,> renversé.
Aoanttges.
3) Tnerr,r. L'aponévrose est incisée selon
- que la peau. On repérera et évi-
la même incision Voie très élective pour la réparation du liga-
tera une petite branche cutanée venant du nerf ment croisé postérieur ne risqttant pas 'de léser la
saphène interne. On expose ensuite le jumea'-t vascularisation de ce ligament.
interne et ses attaches sttr la face postérieure du
ccndvle interne, ceci'bien au-dessus de l'arrivée
de son pédicule vasculo-nerveux; il est dans cette Inconaé'nients.
région en partie tendineux et le tendon s'insère sur
la capsule de I'articulation du genou. Le muscle Peu, mis à part la section du jumeau interne.
est désinséré à environ 5 à 7 cm de son insertion mais si on le répare soigneusement, ceci semble
supérieure et on le sectionne. Dès lors, on peut le sans inconvénient. On peut aussi simplement ru-ei-
rabattre en dehors et voir les éléments postérieurs ner son insertion supérieure.
VOIE POSTÉRO-LATÉRALE DE TRICKE,Y

Ftc. I
Frc. 2.

Pédicule
vasculo-
NETVCUX
poplrte -----
Plan
capsulaire
Artere postefleur-;--
articulaire
supéro Int. ---- Ligt. poplité
oblique --
V. saphène Jumeau ,. ,\

externe -----
interne i
sectionné ---
Jumeau
Interne ------

Frc. 3.
144 GENOU

VOIE POPLITÉE MÉDIANE

Elle permet essentiellement I'abord du paquet L'artère est l'élément le plus profond collé à
vasculo-nerveux poplité. Accessoirement, I'abord I'os, la veine est en arrière et en dehors.
de la capsule postérieure de I'articulation. Pour atteindre I'articulation, on passera en
dedans de I'axe vasculo-nerveux (fig. 3), à ce
niveau aucune branche nerveuse ne barre la route.
Description. La réparation se fera en deux plans aponévrose-
peau.
Poslrron DU suJET. Décubitus ventral sur
table ordinaire. - Extension.
INcrsIoN (fig. l ).
Après avoir repérer le pli
- fléchir la jambe, I'incision
du jarret en ayant fait Voie médiane poplitée élargie pour suivre
se fera au-dessus de ce pli. Incision médiane longi- l'artère poplitée jusqu'à l'anneau du soléaire en
tudinale sur une hauteur de 10 à 12 cm s'arrêtant séparant les jumeaux.
en bas au niveau du pli du jarret.
TRusr. Après incision de la peau et de
- apparaît sous elle la veine saphène
I'aponévrose Arsantages.
externe qui envoie en haut et en dedans son anas-
tomose vers la veine saphène interne. Voie anatomique permettant le contrôle des
Assez superficiel dans la lèvre externe de I'inci- vaisseaux poplités.
sion, sous le bord interne du biceps, le nerf
sciatique poplité interne.
En écartant en dedans le demi-membraneux. et Incontsénients.
en elTondrant à la partie moyenne le tissu cellulo-
graisseux, apparaît sous un feuillet aponévrotique Aucun du point de vue vasculaire.
que l'on incisera le paquet vasculaire (fig. 2). Donne un jour limité sur l'articulation.
I,'OIE POPLITÉE MÉDIANE 1.1-s

Veine
poplitée
Arlère
Artère - articulaire
nnnlit6o supéro ext.
Nerf du
jumeau int.
- Nerf du
Jumeau exl
Veine
saphène ext.

Ftc. 2

Ftc. 3. Lo découverte
-
dLr plcttt cupsulaire postérieur
et dtt Iigurttettl croisé postérieur
146 TAMBE

JAMBE

VOIE ANTÉRO-EXTERNE

Elle permet I'abord de la diaphyse tibiale, Au quart inférieur de jambe, il sera plus com-
I'abord des muscles et des tendons .de la loge mode de récliner le tendon du jambier antérieur
antérieure de jambe. en dedans, si I'on veut aborder la face externe de
la métaphyse.

Description. Extension.

l) Posrrrox DU suJET. Décubitus dorsal sur Vers le haut en voie de Gernez externe ou
- sous la fesse ou slrr
table ordinaire, un coussin parapatellaire externe.
table orthopédique.

2) INcrsroN (fig. 1).- Verticale rectiligne située Aodntages.

à I
cm en dehors de la crête tibiale centrée sur la
zone à opérer. Voie très utilisée, permettant au matériel de
synthèse d'être enfoui sous le muscle.
3) Trerer (fig. 2 et 3). Après incision de la
-
peau, on incise le tissu cellulaire sous-cutané en
faisant son hémostase. Inconoénients.
Incision de I'aponévrose jambière à 0,5 cm de la
crête tibiale. On rugine les insertions du jambier La libération des attaches du jambier antérieur
antérieur sur la face externe du tibia en dépérros- sur la face externe du tibia supprime à ce niveau
tant à minima. la vascularisation apportée par le muscle à I'os
Aux deux tiers inférietrrs de la jambe, l'aponé- en regard de la zone dépériostée.
vrose jambière contribuant à former la gaine du Il faut rester à distance du bord postéro-externe
tendon du jambier antérieur, on l'incisera et I'on de l'os, car le paquet vasculo-nerveux est le long
réclinera le muscle et le tendon en dehors pour de la membrane interosseuse et risouerait d'être
être sur la face externe de I'os. lésé.
V'OIE ANTERO.EXTERNE t17

Paquet
tibial ant

Frc. 2

Frc. I.
148 IAMBE

VOIE D'ABORD INTERNE

Elle permet I'abord de la diaphyse tibiale.

Anantages.
Description.
l) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal sur Voie directe permettant très vite d'être sur la
-
table crdinaire ou orthopédique. diaphyse sans léser de constituants anatomiques.
2) INctstoN (fig. l). Verticale rectiligne au Voie d'élection pour la mise en place d'un fixa-
- centrée sur la zone
milieu de la face interne teur externe qui ne passera à travers aucune masse
diaphysaire à aborder. musculaire.

3) Tnerer (flg. 2). La peau sera incisée ainsi

que le tissu cellulaire -sous-cutané jusqu'au périoste
sans aucun décollement. On rugine ensuite le Incontsénients.
périoste de la face interne exposant ainsi la dia-
physe. Certains lui reprochent, en cas de désunion.
Ertension. d'exposer directement I'os et le matériel de
synthèse.
Vers le haut en voie de Gernez interne. Il faut, pour éviter cet écueil, savoir déporter le
Vers le bas peut se recourber en arrière vers la matériel de synthèse plus près du bord postérieur
malléole interne. de la face interne que de son bord antérieur.

VOIE POSTÉRO-EXTERNE

Elle permet I'abord du péroné, de la face posté- osseuse. On arrive ainsi sur la face postéro-externe
rieure du tibia et de ces deux os. du tibia. On incise son périoste et on rugine la
face postérieure du tibia.

Description. Extension.
Au tiers supérieur de jambe, il faut : le jumeau
l) PosrrroN DU suJET. En décubitus latéral, externe récliné, désinsérer le solaire pour gagner
sur le côté sain, sur table- ordinaire, ou en décu- le péroné puis la membrane interosseuse, ruginer
bitus dorsal sur table orthopédique. le jambier postérieur de cette cloison en prenant
garde à l'artère péronière, en réclinant ce muscle
2) INctstox (fig. 1). Verticale le long du on atteint le bord postéro-externe du tibia et sa
bord externe du jumeau- externe, jusqu'à la gout-
face postérieure.
tière rétromalléolaire externe.

3) Tnerer (fig. 2). Inciser la peau prudem- Aoantages.

- le nerf saphène externe
ment pour ne pas léser Voie utilisée pour certaines greffes intertibio-
et la veine du même nom qui le longe.
péronières.
Le plan musculaire profond est formé par le long
péronier latéral en dehors et le long fléchisseur Inconoénients.
du gros orteil ep dedans. On rugine ce dernier
muscle de la face postérieure du péroné. On Jour médiocre, risque de lésion de I'artère péro-
rugine le jambier postérieur de la cloison inter- nière.
Vore o'esonD INTERNE

Ftc. 2.

Vorr posrÉno-EXTERNE

Ftc. 2
150 IAMBE

VOIE POSTÉRO-INTERNE

Elle permet : A la partie inférieure de la jambe, la mise en

l'abord de la diaphyse tibiale au niveau du équin du pied facilite I'abord.
- tiers moyen et inférieur; A la partie supérieure de la jambe, I'abord est
c'est l'abord classique du paquet tibial posté- gêné par la masse du triceps même si I'on met le
- rieur. genou en flexion pour détendre les jumeaux.

Description.
Ertension.
I ) PosrrroN DU suJET. Décubitus dorsal. Vers le haut, ceci nécessite la désinsertion du
genou demi-fléchi, jambe en -rotation. soléaire et du jumeau interne du condyle fénroral.

2) lNcrsroN (fig. l). Après avoir repéré le

bord postéro-externe du - tibia, I'incision suit ce Aoantages.
bord parallèlement à lui.
Assez peu car peu de jour. Peut être utile dans
3) Tnnrnr (fig. 2). La peau incisée avec le traitement de certaines pseudarthroses suppu-
prudence pour ne pas- léser des branches de la rées, lorsque I'on veut aborder I'os à distance des
veine saphène interne et surtout le nerf saphène zones cutanées douteuses.
interne, on tombe sur I'aponévrose superficielle
que I'on incise le long du bord interne du tibia.
un écarteur récline le jumeau interne (fig. 3). Inconoénients.
On arrive ainsi sur la face postérieure du tibia.
On rugine les insertions du solaire pour découvrir Jour très étroit. On ne voit bien qu'au tiers
la zone opératoire (fig. a). iroyen et au tiers inférieur de la diaphyse.
Pour découvrir Ie paquet vasculo-nerveux, il La proximité du paquet tibial postérieur doit
suffit d'inciser I'aponévrose profonde de jambe rendre prudent dans le temps de désinsertion du
qui le protège. soléaire.
VOIE )i

------__Jambier post

"- - ------Soléaire

--- Paquet tibial ant

Ftc. 3.
t52 IAMBE

VOIE MEDIANE POSTERIEURE

Elle permet l'abord des vaisseaux et des nerfs des branches tibiales postérieure en dedans, péro-
tibiaux postérieurs. nière en dehors (fig.3).
Le nerf tibial postérieur est en arrière de
I'artère tibiale postérieure surcroisant I'origine de
Description. I'artère péronière, à ce niveau naissent les branches
nerveuses destinées aux muscles du plan profond.
I ) INsrerlerloN DU MALADE. Décubitus ven-
tral, gÈnou en extension. -
2) INcrsroN (fig. 1). Verticale, un peu en Extension.
dedans de la ligne médiane- pour tomber entre
les deux jumeaux, depuis un point situé à deux Cette voie peut être prolongée vers le haut dans
travers de doigt du pli de flexion du genou, jusqu'à
le creux poplité pour aborder à la fois le paquet
poplité et tibial postérieur.
la partie haute du tendon d'Achille.
3) Tneter (fig. 2). pans le tissu cellulaire
sous-cutané, on repère- la veine saphène externe Aoantages.
et le nerf qui lui est satellite que I'on récline en
dehors. Voie surtout utilisée pour aborder le paquet
Les jumeaux seront incisés à leur jonction et vasculaire.
écartés avec douceur pour épargner leur pédicule
vas cu I o - nerv e u x.
Inciser le soléaire selon la même ligne jusqu'à Inconoénients.
son aponévrose profonde que I'on incise en pro-
longeant cette incision jusque dans le tendon Voie un peu délabrante, la voie postéro-interne
d'Achille. permet un abord moins large du paquet, mais sans
Par I'ouverture, ainsi ménagée, on tombe dans section musculaire en ruginant I'attache du
le plan où descendent : le tronc tibio-péronier et soléaire.
VOIE lVIÉDIANE POSTÉRIEURE I )-i

Frc. I

-.d'i
'-{i

*
r
Ftc. 2. FrC. 3. fq 6llç6u1tst1s
- tibiul postérieur.
tiLr pucluet
12
154 COU-DE-PIEI)

COU-DE-PIED

VOIE ANTÉRO-EXTERNE

Elle permet l abord des articulations tibio-astra- au-dessous de son insertion calcanéenne (fig. 3).
galienne, sous-astragalienne et médio-tarsienne, Dès lors, on rugine le plan capsulaire et on passe
suivant que I'on fera l'incision plus en dehors ou un écarteur à bec à la face interne dù col de
plus en avant. I'astragale refoulant le ligament frondiforme, les
tendons extenseurs, le paquet pédieux, qu'il faut
parfois savoir isoler, caf cette manæuvre en cas
Description. de reprise peut blesser le paquet vasculo-nerveux.
Il faut alors l'isoler en zone saine.
I ) INsrellerrox DU NTALADE. Décubitus L'articulation tibio-astragalienne est exposée
dorsal sur table ordinaire, un coussin sous la ainsi que la sous-astragalienne, en réclinant les
fesse opérée pour corriger la rotation externe du péroniers vers le bas.
pied. On désinsère ensuite le muscle pédieux (fig. 4),
d'abord à son bord supéro-interne, puis de son
2) INcrsroN (fig. 1). Verticale allant de 7 à attache calcanéenne, en faisant attention à son
-
8 cm au-dessus de I'interligne tibio-tarsien. passant pédicule qui l'aborde transversalement par rapport
dans la dépression intertibio-péronière, se dirigeant au pédicule pédieux. Dès lors, la tibio-tarsienne
vers le bord externe du pied jusqu'au tubercule est exposée. De même en ouvrant la capsule plus
externe du 5" métatarsien. Cette incision peut se bas, on abordera'la sous-astragalienne et la médio-
réduire à, en haut la dépression intertibio-péro- tarsienne (fig. 5).
nière, en bas I cm au-dessous de la pointe de la La fermeture du ligament frondiforme et la
malléole externe. réinsertiondu pédieux seront particulièrement
soigneuses.
3) Tnerer. En évitant tout décollement des
- on repère à la partie haute de
plans superficiels,
I'incision le nerf musculo-cutané et ses branches Aoantages.
de division, il est en général possible de les refouler
en dedans (fig. 2). Cicatrisation simple, la même voie d'abord
On se trouve alors sur un plan aponévrotique permettant de nombreux gestes sur la tibio-tar-
formé par, en haut I'aponévrose jambière, en bas sienne, sous-astragalienne et médio-tarsienne en
l'aponévrose du pédieux et entre ces deux aponé- particulier pour les arthrodèses de ces articula-
vroses, le ligament frondiforme. On le limite en tions.
haut et en bas au bistouri, I'aponévrose jambière
est incisée au bord externe du corps musculaire Inconoénients.
de I'extenseur connu. L'aponévrose du pédieux
est incisée au bord externe des tendons des exten- Pratiquement aucun, si I'on prend soin en cas
seurs. On sectionne,le ligament frondiforme un peu de reprise d'isoler le paquet pédieux.
 Frc. l.

Nerf
musculo -cutané
refoulé en dedans _____-

Lrganrent __-_

Frc. 2. Ftc. -l Ouvct-ture de I'uponévrose jantbière

- et rltr
ligurrrent lrondit'onne.

Tendons extenseurs
et paquet pédieux

Muscle pédieux

Ftc. 4. Désirtsertiort du trtttscle pédieux. Fl:. 5. Ouverture ctc lL cu1tstrle

- -
de I'urti<trlulit,tt tibio-tutrietut(.
156 COU.DE-PIED

VOIE ANTÉRO-INTERNE

Elle permet : tibio-astragalien, parallèle au tendon du jambier

la réduction et la synthèse de la malléole antérieur.
- interne; Elle est souvent un peu plus externe si l'on veut
I'abord du col et de la face antérieure de la avoir un bon jour sur l'astragale passant parallè-
- poulie astragalienne; lement au tendon de I'extenseur propre.
l'abord des tendons extenseurs du pied; 3) Tnerpr. La voie la plus interne passe en
- le paquet pédieux. -
dedans du jambier antérieur et permet d'ouvrir
- à ce niveau I'articulation pour ostéosynthéser
exactement une fracture de la malléole interne
Description, (fig. 2).
Les voies classiques oùvrent le ligament frondi-
l) Iusrnllnrrox DU MALADE. Décubitus forme et passent, soit entre extenseur propre et
dorsal sur table ordinaire, un coussin sous la fesse extenseur connu, soit entre extenseur propre et
côté opéré pour maintenir le pied en rectitude. jambier antérieur.
Le paquet pédieux sera refoulé délicatement en
2) INctstoN (fig. I ). Plus ou moins longue dehors et I'on ouvrira le plan capsulo-synovial en
- elle peut être plus ou
suivant la lésion à opérer, dedans de celui-ci.
moins interne.
Très interne pour aborder la malléole. Elle passe
Atsantuges.
au bord antérieur de Ia malléole interne.
Classiquement, elle est à cheval sur I'interligne Voie anatomique très utilisée en traumatologie.

LES VOIES EXTERNES

Elles permettent I'abord de la malléole externe. péroné et de sa malléole, se recourbant en bas

du ligarnent péronéo-tibial antérieur des tendcns légèrement sous la pointe de la malléole externe.
péroniers, dr.r ligament latéral externe du cou-de- Ittcottvértiettr.r .' risque de léser les tendons péro-
pied.
niers et leur gaine, facteur d'adhérences.
Description. Cette incision longe le nerf et la veine saphène
1) INsrelllrroN DU MALADE. Décubitus externe qui doivent être repérés dans le tissu
dcrsal, un coussin sous la fesse pour maintenlr cellulaire sous-cutané juste en arrière de I'incision.
le pied en rotation externe. c) Ittcisiotr rétro et préligantetrtctire (fi1. 4).
2) INcrsroNs. a) I ncisiott
prénutlléoluire Cette incision utilisée pour les ligamentoplasties -
cxterne pour aborder la malléole externe en vue de la cheville part de I'orilice externe du sinus du
de la synthèse (fig. I et 2 c). tarse, remonte en haut et en arrière pour se
Cette incision péronière, à sa partie haute, terminer le long du bord postérieur du péroné à
passeen avant de la malléole à sa partie basse. I'union tiers moyen-tiers inférieur de cette dia-
Avcttttages : évite de léser les tendons péroniers physe.
et le nerf saphène externe qui est laissé en arrière Avantages .' permet une vue à la fois sur les
et en bas. tendons péroniers et sur la malléole externe, en
b) Incision ré'tromalléolaire (fig. 2 b et 3). passant très en avant du nerf et de la veine saphène
-
,Cette incision verticale suit le bord postérieur du externe.
 Vote .qr-tÉno-INTERNE

t
I.
4
tt
:l'T
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i;t
':l
4
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I
tt
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\

FIc;. 2. T ru jet lc pltt.s ittlerrte

pennettultt le- c'ttttlrôle de lo purtic irtlerttc
de lu tttortui.ve tibio-lursietItle.

LEs volEs EXTERNES

FIc. l. Intisiott prtt-rttallértluirt' Frc. 2.

- e.tlenle.

Frc. 4
158 COU-DE-PIED

VOIE SOUS ET RÉTRO-MALLÉOLAIRE EXTERNE

VOIE DE DUCROQUET ET LAUNAY

Elle permet un bon jour sur la région sous- des péroniers est relevée en masse sous un écar-
astragalienne sur la gouttière rétromalléolaire et teur.
les tendons péroniers. Un écarteur est placé vers le bas, on a alors un
bon jour sur la face externe du calcanéum et sur
le thalamus.
Description,
Arsantages.
l) INSTALLATToN DU MALADE. Décubitus
dorsal sur table ordinaire. un coussin sous la fesse. Voie théoriquement anatomique, mais :

2) INctstoN (fig. l). En J, dont la branche

verticale suit le bord - postérieul des tendons Inconoénients.
péroniers dans la gouttière rétromalléolaire, se
recourbe sous la pointe de la malléole externe risque de nécrose cutanée assez fréquent de
pour se poursuivre horizontalement sur 3 cm
- la partie curviligne de I'incision;
au-dessous du sinus du tarse. aucun contrôle du nerf saphène externe qui
- doit rester en dessous de la branche hori-
3) Tnerer (fig. 2). L'incision doit aller zontale de I'incision;
- désinsérer en masse [e
directement sur I'os pour l'ouverture de la gaine des péroniers est
plan ligamentaire péronéo-calcanéen. La gaine - fréquente. source d'adhérences.

VOIE POSTÉRO-EXTERNE

Elle permet à la fois le contrôle du tiers infé- En réclinant en dehors le paquet saphène
rieur du péroné et de la partie externe de la face externe et en passant entre le long fléchisseur du
postérieure du pilon tibial. gros orteil en dedans et les tendons péroniers en
dehors, on aborde facilement la face postérieure
du tibia et la capsule (fig. 3).
Description.

I ) PosrrroN DU suJET. Décubitus ventral sur Aotntages.

table ordinaire. -
Elle permet I'abord simultané du péroné et de
2) INcrsroN (fig. I ).
Verticale postéro-externe. la- marge postérieure du tibia.
-
para-achilléenne, rétropéronière, puis rétro et sous-
malléolaire.
Incontsénients.
3) Tne,rer (fig. 2). pn pas5snt en avant des
tendons péroniers dont - on respectera la gaine, Elle risque de léser le paquet saphène externe
on contrôle facilbment la malléole externe oui si I'on ne prend pas soin de le repérer et de
est sous-cutanée. I'isoler à la partie basse de l'incision.
 Vore sous ET RÉTRo-MALt-ÉoLArRE EXTF.RNE

Votg or. Ducnoeuer-LeuNnv

l
Relief des
tendons
péroniers _
t
Tendons péroniers
Trajet _ \ reclinés
du nerf
sapnene
externe

Frc. 2.

VotE posrÉno-ExTERNE

-\
Frc;. l.

Fléchisseur
propre du 1Çr

Frc. 2. FtC. -1. Vue sitnultuttée

-
160 COU-DE-PIED

VOIE POSTÉRO-INTERNE

Elle permet : cutanée, on ouvre la gaine connue des fléchisseurs

l'abord large de la malléole internet en passant entre. en dehors le tendon du jambier
- surtout la réduction d'une fracture-sépara- pcstérieur et le tendon du fléchisseur connu, et
- tion de I'astragale, souvent associée à une en dedans le paquet vasculo-nerveux et le flé-
fracture de la malléole internel chisseur propre du gros orteil (fig. 2. tracé B et
le contrôle du paquet vasculo-nerveux tibial fig. 4).
- postérieur; On peut aussi, pour protéger le paquet vasculo-
la synthèse de certaines fractures de la nerveux, passer entre jambier postérieur et fléchis-
- partie interne du pilon tibial. seur connu pour avoir un jour étroit sur la partie
interne de la mar_ee postérieure du tibia (fig. 2.
tracé A).
Description.
Aotntages.
I) lNsr,cr-I-erroN DU MALADE. Décubitus
dorsal sur table ordinaire, pied en rotation externe. Elle permet le contrôle à la fois de la face
interne de la poulie astragalienne, de la malléole
2) lNcrsroN (fig. I et 3). Arciforme à conca- interne et de la partie interne et postérieure du
vité antérieure débutant à -4 cm au-dessus et en pilon.
arrière de la malléole interne, se recourbant en
arrière sous la pointe de la malléole interne pour
se finir au niveau du tubercule du scaphoïde. Inconaénien!,s.

-3) Tnnrer. Après hémostase du tissu cellu- La proximité du paquet tibial postérieur doit
- la malléole interne est sous-
laire sous-cutané. rendre prudente la dissection.
I.' O I E POST ERO.I N T ER N E 161

0'\
o\
l---Jambier post

IGN
N
fléch.
"-------Lonq
profre du I

l- I(,- | Ftc. l.

." a------'-" lanrhror nn<t

----Tendon
dLr .J A

paquet tibral
--- Tendon post.
d'Achille

Ftc. i. L'irtc'ision strr un etorcJtl Frc. 4

-
162 PIED

PIED

VOIE EXTERNE HORIZONTALE

Elle permet : Atsantages.
I'abord de la face externe du calcanéum;
- l'abord de l'articulation sous-astraealienne, Cicatrisation cutanée plus simple que la voie
- sous et rétromalléolaire.
Description, Vue suffisante sur la face externe du calcanéum
et la sous-astragalienne.
I ) INsrnllerroN DU MALADE. Décubitus
latéral, le pied reposant par sa face interne sur un
coussin plat. InconoQnients.
2) INcrsrow (fig. I ).
I-Iorizontale, sous-malléo-
- dessous du sinus du tarse.
laire, passant un peu en Risque de lésion du nerf saphène, surtout si
I'on doit prolonger I'incision en arrière pour
3) Tne;er (fig. 2). Aller directement jusqu'à abaisser la grosse tubérosité calcanéenne.
-
la face externe du calcanéum sans aucun décol-
lement en relevant le bistouri en avant pour ne pas
léser les tendons péroniers. Yariante.
On rugine au contact de l'os la face externe du
calcanéum pour refouler vers le haut les tendons Cette voie peut être un peu plus oblique de
péroniers et vers le bas le nerf saphène externe haut en bas pour certaines ostéotomies du calca-
qui reste en dessous de I'incision. néum (Dwyer).

VOIE DORSALE TRANSVERSALE

Elle permet I'abord de I'articulation de Lisfranc, On isolera ensuite sur des lacs les tendons
que I'on veuille réduire une disjonction de cette extenseurs et le paquet pédieux (fig. 2).
articulation ou pratiquer une ostéotomie ou une On repère ensuite aux extrémités de I'interligne
arthrodèsc. en dedans la terminaison du jambier antérieur et
en dehors la terminaison du tendon du court
Descrûption, péronier latéral.
Il reste ensuite entre ces dilïérents éléments à
l) INsrellnrroN DU MALADE. Décubitus ouvrir I'articulation de Lisfranc et en portant
dorsal sur table ordinaire. I'avant-pied en flexion plantaire à repérer et à
sectionner les ligaments interosseux, en particulier
2) INctstoN (fig. l). Dorsale transversale à
- part en dehors de la le ligament de Lisfranc qui va du 1'" cunéiforme
concavité postérieure, elle
au 2" métatarsien (fig. 3).
styloide du 5" métatarsien jusqu'à en dedans de la
base du l" métatarsien.
Aoantages.
3) Tnersr. Après incision et hémostase du
tissu cellulaire- sous-cutané, il faut respecter les
Voie très élective pour I'abord de I'interligne
de Lisfranc.
é1éments vasculo-nerveux superficiels, en particu-
lier en dehors le musculo-cutané et ses branches.
en dedans les branches du nerf saphène externe. Inconoénients.
Il faut aussi re.specter la veine marginale externe Section de nombreux éléments vasculo-nerveux.
en dehors et suitout la veine saphène interne en même si on y prend garde, avec risque de troubles
dedans. trophiques et d'ædème de I'avant-pied.
 Vore extenuE HoRtzoNTALE

Articulation _-
sous- astragalrenne

Tendons
Trajet des péroniers relevés--
tendons
péroniers _

Face ext. du __
Trajet ----
du nerf calcanéum
saphène
exl
Frc. L Frc.3.

Vore oons,clE TRANSvERSALE

ler tendon
du pédieux

Frc. 2.

Frc. I

Ftc. 3. Ouverlure de Iu trtortaise

de lu -buse du 2t nrétutursienne.
164 P]ED

ABORDS DE L'AVANT-PIED

bords du pied ,pour éviter la gêne à la marche. les

Ils permettent 1a réduction et I'ostéosynthèse douleurs à la pression.
des fractures des métatarsiens.
2) Pour les fractures sous-capitales des méta-
1) Il s'agit d'incisions longitudinales pour les tarsiens moyens, on les abordera de préférence
1"' et 5" métatarsiens (fig. 1a et â). Ces incisions soit par des incisions transversales (fig.2). soit
sont dorso-latérales pour éviter la plante et les en Z sur le dos du pied (fig. I c).

VOIE DORSALE LONGITUDINALE

Elle permet : En dehors, on découvre le muscle pédieux sous

I'abord de I'articulation de Chopart pour les lequel on s'insinue. On met ainsi en évidence
- tarsectomies antéro-supérieures, on lui asso- I'interligne scapho-cunéen.
cie une courte incision externe; Pour découvrir la partie externe de cette arti-
l'abord du paquet vasculaire pédieux; culation. on fera une courte incision externe à
- les tendons extenseurs du pied. cheval sur la styloide du 5' métatarsien de 4 cm
- environ. Après avoir localisé la terminaison du
nerf saphène externe, on glisse un écarteur sous
Descrilttion. la terminaison du court péronier latéral, venant
s'accrocher sous le cuboïde. En dedans, on rejoint
l) INsrellerrox DU MAT.ADE. Décubitus le décollement fait par I'incision interne et I'on
dorsal sur table ordinaire. récline le pédieux.
La partie externe de l'articulation de Chopart
2) iNcrsroN (fig. 2). Dans I'axe du 2' méta- est ainsi exposée.
tarsien sur 6 cm de long - depuis la tête de I'astra-
eale jusqu'au 2" métatarsien.
Aanntages.
3) Tnnrer. L'hémostase des vaisseaux sous-
cutanés étant -faite, on passe entre I'extenseur du
gros orteil en dedans et I'extenseur du deuxième
Voie qui ne lèse pas les terminaisons vasculo-
nerveuses du dos du pied, source d'ædème et de
orteil en dehors.
troubles trophiques.
On découvre à ce niveau le paquet vasculo-
nerveux pédieux avant que celui-ci ne plonge dans
le premier interosseux. Il sera protégé en le mettant
sur un lacs (fig.2). Inconrsénients.
En dedans, en passant sous I'extenseur du gros
orteil, on accède au tendon du jambier antérieur, Deux incisions cutanées et obligation de passer
on placera un écarteur sous ce tendon pour de I'une à I'autre pour découvrir la totalité de
dégager le bord externe de I'interligne de Chopart. l'interlisne.
ABORDS DE L'AVANT-PIED t6-5

ABORDS DE L AVANT-PIED

Frc. 2.

Vore oonsaLe LONCITUDINALE

Ftc. 2
166 PIED

VOIE PLANTAIRE TRANSVERSALE

Elle permet l'abord des têtes métatarsiennes, Il faut alors inciser le plan fibreux formé par :
surtout pour les résections des têtes métatarsiennes. le feuillet profond de la gaine des fléchis-
- seurs;
le ligament tranverse intermétatarsien et la
Description. - capsule métatarso-phalangienne (fig. 4).
On arrive ainsi sur la tête métatarsienne <.;ue
l) INsrellerroN DU MALADE. Décubitus I'on fait saillir de la brèche, au besoin en coupant
dorsal sur table ordinaire, un coussi:r surélevant les ligaments latéraux de chaque articulation
le pied. (fie. 5).
La fermeture comprend la suture des plans
2) INcrsroN (fig. 1). Concave en arrière, fibreux pré et rétrotendinèux et de la peau plan-
- orteils et de la partie
passant entre la base des taire sur un drainage.
tout antérieure de la tête des métatarsiens.

3) Tnarnr. Après hémostase du tissu cellu- Aoantages.

- on décolle vers I'arrière la berge
laire sous-cutané,
postérieure de la plaie pour dégager I'aponévrose
Voie permettant I'abord par une seule incision
plantaire moyenne. Au niveau de chaque tête de plantaire des quatre derniers métatarsiens.
métatarsien on pratique une courte incision lon-
gitudinale ouvrant (fig. 2) :

I'aponévrose plantaire et le feuillet super- Incontsénients.

- ficiel de la gaine des fléchisseurs (fig. 3);
les tendons fléchisseurs sont réclinés latéra- Cicatrisation souvent un peu longue, ne permet-
- lement. tant pas I'appui avant une dizaine de jours.
 Frc. 2. Incision de I'aponévrose plantttire
-sur chaque tête tttétoî arsienne.

Irn
Lt dt t5vct >E
\

- Fléchisseurs
reclinés

Feurllet sup.i
de la gaine Frc. 4.
des fléch.
Frc. 3.

Frc. 5
 MASSON et Ci", Editeurs,
120, B" S'-Germain, Paris (VI").
Dépôt légal : 2" trim. 1978.

Imprimé
en France.

SOULISSE et CASSEGRAIN.
Imprimeurs, Niort.
Dépôt légal : 2' trim. 1978.
N. 1627.