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LA PRESENTATION DU SOMMET
I-DEFINITION-ETIOLOGIE :
II-ETUDE CLINIQUE :
A-Interrogatoire :
B-Inspection :
C-Palpation :
D-Auscultation :
E-Toucher vaginal :
III-MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA
PRESENTATION DU SOMMET :
A-OIGA : occiputo-iliaque gauche antérieure :
1. Phénomènes mécaniques :
a-Accouchement de la tête :
1-Engagement :
2-Descente et rotation intra-pelvienne :
3-Dégagement :
b-Accouchement des épaules :
1-Engagement :
2-Descente et rotation intra-pelvienne :
3-Dégagement :
c-Accouchement du siège :
2. Phénomènes physiologiques :

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3. Phénomènes plastiques :
B-OIDP : occiputo-iliaque droite postérieure :
[Link]énomènes mécaniques :
a-Accouchement de la tête :
1-Engagement :
2-Descente et rotation intra-pelvienne :
3-Dégagement :
2. Phénomènes physiologiques :
3. Phénomènes plastiques :
IV PRONOSTIC ET CONDUITE A TENIR :
A-Pronostic :
B-Conduite à tenir :
1. Pendant la grossesse :
2. Pendant le travail :
V-CONCLUSION :

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OBJECTIFS :
1. Définir la présentation du sommet et ses variétés
2. Faire le diagnostic d’une présentation du sommet
3. Décrire les phénomènes mécaniques de l’accouchement
4. Maitriser la gestuelle nécessaire lors du dégagement du
sommet
5. Connaître les positions maternelles au cours de
l’expulsion

I-DEFINITION-ETIOLOGIE :
I.1 Définition
La présentation (P) du sommet est une présentation
longitudinale céphalique de la tête fléchie. La partie de la tête
qui descend la 1ère en regard de l’aire du détroit supérieur
(DS) est l’occiput, caractérisé par la petite fontanelle ou
lambda, qui est le repère de la P du sommet, dont la situation
par rapport au DS, permet de déterminer la variété de
position.
Le diamètre (Φ) d’engagement de la présentation est le Φ
sous occiputo-bregmatique = 9,5 cm.
L’axe de la P est dans un diamètre oblique du bassin
obstétrical, le plus souvent le gauche. C’est la P la plus
fréquente et eutocique, en règle.
Selon que l’occiput se trouve : -en avant vers l’éminence ilio-
pectiné ou en arrière vers le sinus sacro-iliaque, on décrit 4
variétés de positions qui sont possibles au niveau du DS :

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❖ OIGA : occiputo-iliaque gauche antérieure : 57% → Φ

oblique gauche.
❖ OIDP : occiputo-iliaque droite postérieure : 33% → Φ
oblique gauche.
❖ OIGP : occiputo-iliaque gauche postérieure : 6% → Φ
oblique droit.
❖ OIDA : occiputo-iliaque droite antérieure : très rare→ Φ
oblique droit. → Ce sont les 4 variétés d’engagement de
la tête.
*Dans les bassins aplatis : rares ® OIGT : occiputo-iliaque
gauche transverse → Φ transverse du DS. ® OIDT : occiputo-
iliaque droite transverse → Φ transverse du DS.
*Dans les bassins de forme ovalaire ou triangulaire :
exceptionnels ® OP : occiputo-pubienne → Φ antéro-
postérieur du DS. ® OS : occiputo-sacrée → Φ antéro-
postérieur du DS.
I.2 Etiologie :
La P du sommet est la P la plus fréquente, la plus eutocique,
qui s’explique par la loi d’accommodation foeto-pelvienne de
PAJOT : le contenu mobile c'est-à-dire (cad) le fœtus, adapte
au mieux sa forme et ses dimensions à celles du contenant,
c’est à dire l’utérus et le bassin. (Conditions anatomiques et
physiologiques normales de la grossesse).

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II-ETUDE CLINIQUE
A-Interrogatoire : rechercher :
Les antécédents (ATCDs) familiaux : HTA, diabète,
cardiopathie ou autres tares.
ATCDs personnels :
Médicaux : HTA, diabète, cardiopathie ou autres tares.
Chirurgicaux : chirurgie générale, gynécologique ou autres ;
date, lieu et suites postopératoires. ( avec protocole
opératoire si possible).
Physiologiques : caractères du cycle menstruel, la date des
dernières règles (DDR) avant la conception.
ATCD obstétricaux détaillés : GP : nombre de Grossesses et de
parités : Préciser le suivi et le déroulement des Grossesses, le
mode d’accouchement (date et lieu), le poids et l’apgar du
nouveau –né, le type d’allaitement, les suites du post- partum
ainsi que le mode et la durée de la contraception.
B-Inspection :
-L’utérus est à grand axe longitudinal, de forme ovoïde à
grosse extrémité supérieure.
-Noter la présence ou non de cicatrice chirurgicale, sus
pubienne, sous ombilicale ou autre.
C-Palpation :
1. Mesure de la hauteur utérine (HU = ? cm) : avec un mètre
ruban, en allant du bord supérieur de la symphyse pubienne
jusqu’au fond utérin.

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2. Palpation sus pubienne : les 2 mains à plat avec la pulpe

des doigts en dedans, en bas et vers l’excavation pelvienne,
en dehors des contractions utérines (CU) si la Femme est en
travail (w).
-Le pole céphalique: est rond, dur, et régulier.
-Préciser son volume et son degré de flexion : lorsque
l’occiput (contour doucement arrondi) est plus bas situé que
le front (saillie nette angulaire) → une bonne flexion de la
tête.
-La situation du pole céphalique par rapport au bord
supérieur de la symphyse pubienne : →tête mobile, fixée ou
engagée. ®Le signe de FABRE : consiste à mesurer la distance
du bord supérieur de la symphyse pubienne au moignon de
l’épaule du fœtus (acromion) en Présentation céphalique : la
tête est engagée si cette distance est inférieure à 7 cm (ou à 3
travers de doigts).
[Link] du fond utérin :
-Le pole podalique : est plus gros, moins dur et moins
régulier.
[Link] du dos : ®La manœuvre de BUDIN : la main gauche
comprime le fond utérin pour accentuer la flexion générale
du corps du fœtus, et la main droite palpe les faces latérales
de l’utérus : -plan dur et régulier tout le long → dos. -plan
irrégulier avec des petites nodosités = membres →coté
ventral du fœtus.
[Link]étrer la durée et l’intervalle des CU : lorsque la
Femme est travail.
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D-Auscultation :
L’auscultation se fait grâce à un stéthoscope obstétrical en
dehors des CU :
*le foyer des (BCF) se situe pour une P céphalique, un peu au
dessous de l’ombilic du côté du dos foetal , en dehors de la
ligne médiane.
* Le (BCF) est asynchrone avec le pouls maternel ; elle est
comprise entre 120 et 160 battements/mn.
E-Toucher vaginal : TV
Le TV confirme la P et permet de déterminer :
→le repè[Link] la P du sommet et sa variété de position. →le
degré de flexion de la tête selon que le lambda se trouve plus
au centre de la P. Sinon on perçoit les 2 fontanelles : lambda
+ bregma = sommet mal fléchi.
→l’effacement et la dilatation du col chez une Femme en
travail (W).
→l’état de la poche des eaux (PDE).

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→le segment inférieur (SI) : bien formé, mince et bien amplié,

qui forme une calotte sur la tête = une bonne
accommodation foeto-pelvienne.
→l’engagement ou non (G1P0 : + fin de Gsse) : tête mobile,
appliquée, fixée ou engagée.
®Le signe de FARABEUF : au TV, lorsque la P est engagée, les 2
doigts introduits sous la symphyse, dirigés vers la 2 ème pièce
sacrée, sont arrêtés par la P (Signe valable pour une P
céphalique ).
®La présentation est engagée lorsque son point le plus bas se
trouve au niveau du plan des épines sciatiques, qui est par
convention le niveau zéro.
→On finit l’examen obstétrical, par l’examen du bassin :
pelvimétrie externe et interne.

A. Signe de Farabeuf.
B. Faux débord sus-pubien.
C. Niveau de la tête fœtale par rapport aux épines sciatiques

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III-MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA

PRESENTATION DU SOMMET
A-ACCOUCHEMENT EN OIGA : occiputo-iliaque gauche
antérieure : (la situation de la tête en OIDA correspond le
plus souvent à une position de passage de la tête engagée en
OIDP ou en OIDT en train d’accomplir sa rotation intra-
pelvienne).
1. Phénomènes mécaniques :
a-Accouchement de la tête :
1-Engagement : l’engagement de la tête est précédé de 2
phénomènes préparatoires :
❖ l’orientation : se fait dans le Φ oblique gauche (=12 cm)
du détroit supérieur (DS), l’occiput est avant (arc
antérieur du bassin).
❖ l’amoindrissement : assure un complément de flexion
en passant par les Φ : Φ occiputo-frontal = 11,5 cm → Φ
sous occiputo-frontal = 10,5 cm → Φ sous occiputo-
bregmatique = 9,5 cm. →La flexion est la conséquence
de : -l’attitude de flexion du fœtus in utéro, et des
résistances passives des surfaces osseuses du bassin
lorsque la tête prend contact avec le DS.
→l’engagement est alors aisé et synclite dans l’axe
ombilico-coccygien de la mère. L’asynclitisme : est le
passage successif des bosses pariétales par inclinaison
latérale de la tête vers une des épaules → mouvement
en battant de cloche ou asynclitisme ,nécessaire en cas

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de disproportion foeto-pelvienne ( très souvent un

asynclitisme postérieur).
2-Descente et rotation intra-pelvienne :
✓ La tête descend suivant l’axe ombilico-coccygien de la
mère.
✓ La hauteur de l’excavation pelvienne est franchie quand
la grande circonférence céphalique arrive au niveau du
plan sous symphysaire.
✓ La tête tourne de 45° de gauche à droite : -soit à la partie
haute de l’excavation, -soit à la partie basse de
l’excavation selon un mouvement spiral.
✓ L’occiput arrive au niveau du bord inférieur de la
symphyse pubienne → tête orientée en occiputo-pubien
(OP) pour se dégager.
3-Dégagement : est marqué par le changement de direction
de la progression, le changement d’attitude de la tête et
l’ampliation du périnée, phénomènes simultanés.
✓ l’axe de progression : dirigé de haut en bas et d’avant en
’arrière pendant la descente, se redresse au moment du
passage du détroit inférieur (DI). Il devient horizontal
(Femme couchée) ; puis oblique en haut et en avant lors
du passage de l’anneau vulvaire.
✓ l’attitude de la tête : -le front vient buter contre la partie
basse du sacrum, la flexion s’accentue : la tête n’offrant
plus que son petit Φ sous occiputo-bregmatique ; elle
continue sa progression jusqu’à ce que le sous occiput se
fixe au bord inférieur de la symphyse pubienne. -en
même temps, les bosses pariétales se dégagent alors des
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tubérosités ischiatiques. -A ce moment, la tête se

défléchit progressivement, la nuque prenant point
d’appui sous la symphyse pubienne.
✓ la distension du périnée :
-la tête hyperfléchie arrive sur le plancher pelvien, distend le
périnée postérieur, soit la région ano-coccygienne (si le
rectum est plein, issue des matières ; l’anus est béant dont
(on voit la muqueuse). -la tête apparait à la vulve à chaque
CU, puis disparait, -la progression de la tête se poursuit, le
périnée antérieur se distend, s’allonge et se moule sur la P :
l’orifice vulvaire s’horizontalise. Cette période correspond à la
fixation de l’occiput sous la symphyse pubienne ; la tête
conserve la progression gagnée à chaque CU. Un discret
saignement apparait à la vulve traduit une déchirure des
vestiges hyméneaux. -En même temps que la tête se
défléchit, l’anneau vulvaire se distend aux dimensions de la
tête ; l’anneau franchi, le périnée antérieur se rétracte à la
façon d’un cabriolet, libérant successivement : le front
-le nez-la bouche et le menton.
b-Accouchement des épaules :
1-Engagement :
*le Φ bi acromial= 12 cm s’amoindrit par tassement à 9,5 cm,
s’oriente dans le Φ oblique droit du DS, et s’engage en même
temps que la tête se dégage, après un mouvement de
restitution vers la gauche de celle-ci.
2-Descente et rotation intra-pelvienne : amènent l’épaule
droite sous la symphyse pubienne.

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3-Dégagement : s’effectue par un mouvement de l’épaule

postérieure, qui parcourt le périnée postérieur d’arrière en
avant ; puis l’épaule antérieure achève son dégagement par
glissement.
c-Accouchement du siège : il est encore plus facile : Le Φ bi
trochantérien = 9 cm suit le même mécanisme que le Φ bi
acromial.
2. Phénomènes physiologiques :
La P du sommet étant eutocique : les CU sont régulières,
l’ampliation du segment inférieur et la dilatation du col
s’effectuent progressivement.
3. Phénomènes plastiques :
*Pour les OIGA : la bosse sero-sanguine (BSS) siège à la partie
postérieure du pariétal droit.
*Pour les OIDA : la bosse séro-sanguine(accumulation du
sérum et du sang qui est conséquence de la pression sur la
voute crânienne) siège à la partie antérieure du pariétal
gauche.
*Les déformations osseuses sont rares. (Aplatissement de la
tête dans le sens antéro-postérieur)
B-ACCOUCHEMENT EN OIDP : occiput-iliaque droite
postérieure :
[Link]énomènes mécaniques : L’accouchement est eutocique
mais le w est plus long : moins bonne flexion du fœtus → Φ
plus grands. (le plan ventral du fœtus ne se moule pas à la

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convexité du rachis de la mère comme dans les variétés

antérieures).

a-Accouchement de la tête :
1-Engagement :
*l’orientation : se fait dans le Φ oblique gauche du DS.
L’occiput est en arrière, en regard du sinus sacro-iliaque droit
dont il épouse moins bien la forme. Le front est en avant, en
regard de l’éminence ilio-pectinée gauche ; sa courbure
s’adapte moins bien que celle de l’occiput avec l’arc antérieur
du bassin.
2-Descente et rotation intra-pelvienne :
*Lorsque la rotation est normale → l’occiput tourne vers
l’avant de 135° pour arriver sous la symphyse pubienne en
OP.
*La rotation est plus longue qu’elle soit haute ou basse à
cause de la mauvaise flexion de la tête.
*Rarement, la rotation est anormale et se fait vers l’arrière de
45° pour arriver en OS au niveau de la fourchette vulvaire
postérieure. Elle est due à :
-une mauvaise accommodation foeto-pelvienne,
-ou à une mauvaise tonicité du diaphragme releveurs ischio-
coccygiens (chez la multipare, ou dans l’accouchement du
2ème jumeau).
3-Dégagement :

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 17

*En OP : le dégagement se fait comme dans les variétés

antérieures.
*En OS : la tête est orientée dans le Φ antéro-postérieur du
DI (détroit inférieur) :
-le front arrive sous la symphyse pubienne,
-grâce à un mouvement accentué de flexion de la tête,
l’occiput en arrière parcourt la face antérieure du sacrum puis
le périnée postérieur.
-la longueur du parcours est telle, que parfois le front se
dégage en 1er et que la racine du nez arrive sous la symphyse
pubienne.
-au point de pivot que ce soit le front ou la racine du nez, la
tête effectue sa flexion amenant le sous occiput en contact
avec la commissure vulvaire postérieure. A ce moment,
l’occiput est en dehors ; la tête prend la commissure vulvaire
postérieure comme charnière pour se défléchir laissant
apparaitre successivement : le front, le nez, la bouche et le
menton. L’ensemble réalise un mouvement en S (flexion –
déflexion) → surdistension du périnée +++→ risque de
déchirures → ELD (épisiotomie latérale droite).
2. Phénomènes physiologiques : Le w est plus long, le
segment inférieur est épais + fréquence des dystocies
dynamiques et des anomalies de la dilatation.
3. Phénomènes plastiques :
* la BSS est plus fréquente et plus volumineuse.

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 18

*pour l’OIDP : la BSS siège au niveau de la partie antérieure

du pariétal gauche.
*pour l’OIGP : la BSS siège au niveau de la partie antérieure
du pariétal droit.

IV-PRONOSTIC ET CONDUITE A TENIR :

A-Pronostic :
*La P du sommet est la plus favorable des présentations.
*L’accouchement spontané est habituel.
*Les variétés antérieures sont eutociques.
*Les variétés postérieures restent eutociques mais W plus
long ; fréquence des anomalies mécaniques et des
interventions obstétricales.
B-Conduite à tenir :
1. Pendant la grossesse :
*Examen clinique + obstétrical, chaque trimestre, si
déroulement normal de la Grossesse.
*Diagnostic positif : - clinique - échographique -radiographie
du contenu utérin. *Pelvimétrie externe + Pelvimétrie interne
en fin de Grossesse voire radiopelvimétrie si anomalies.
2. Pendant le travail :
*Surveillance horaire des éléments du partogramme : CU,
segment inférieur, dilatation du col, Poche des eaux (PDE),
l’engagement. Pour les BCF c’est chaque 30mn

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 19

a- Le dégagement de la tête : → Dégagement en OP :

l’accoucheur est en face de la parturiente, -Fixation du sous
occiput sous la symphyse : quand la tête s’engage dans
l’anneau vulvaire, on appuie sur l’occiput pendant une CU.
-Dégagement proprement dit : le périnée est de plus en plus
distendu, si nécessaire ELD ; l’idéal est de dégager la tête sans
le déchirer ou le sectionner. Pour cela, agir lentement et
progressivement : la main droite agit sur la tête à travers le
périnée postérieur pour aider à la déflexion ; la main gauche
modère le mouvement de flexion en appuyant sur l’occiput
(contrôle grâce à l’action inverse des 2 mains).
Les doigts de la main droite aident à la déflexion en exerçant
une pression sur le front ; puis très en arrière, entre l’anus et
la pointe du coccyx, à accrocher le menton. La main droite
permet la déflexion par traction sur le menton pendant et en
dehors de CU. La main gauche posée à plat sur le crane
retient une déflexion parfois trop brutale surtout pendant la
CU. La bosse occipitale est dégagée la 1ère ; la main gauche
aide au passage successif des bosses pariétales en écartant
les parties latérales de la vulve. Lorsque la grande
circonférence de la tête a franchi l’anneau vulvaire, le périnée
postérieur se détend et la main droite aide à le rebattre au
delà du mention.
-L’accouchement de la tête est terminé. (ELD chez une
G1PO).
→ Dégagement en OS :

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 20

Faire une Episiotomie Latérale Droite(ELD) car risque de

déchirures vue la surdistension du périnée.
*Lors de la fixation du sous occiput, au niveau de la
commissure vulvaire postérieure, la tête est maintenue en
flexion jusqu’à cette fixation ; par pression vers l’avant sur
l’occiput à travers le périnée postérieur. *Ensuite déflexion et
dégagement de la tête : à ce moment, déflexion lente et
progressive de la tête, aidée par la pression des doigts vers
l’arrière sur la voute crânienne puis dégagement.
b- Le dégagement des épaules : La tête accouchée, accomplit
seule son mouvement de restitution de rotation extra-
vulvaire. Si l’on constate une circulaire du cordon, passer
l’anse par-dessus la tête ; sinon si celle-ci est serré, clamper
et couper. Saisir la tête avec les 2 mains placées latéralement,
avec traction vers le bas, permettant la fixation de l’épaule
antérieure sous la symphyse pubienne : le moignon de
l’épaule est dégagé ; on peut dégage tout de suite le bras
antérieur avec les 2 doigts en attelle sur l’humérus, qui
entrainent le membre supérieur hors de la vulve en le
dirigeant vers le dos du fœtus. On relève la traction vers le
haut : l’épaule postérieure se dégage de la commissure
vulvaire postérieure. Sinon, on peut dégager l’épaule
postérieure en premier : on exerce une traction vers le haut,
l’épaule postérieure se dégage de la commissure vulvaire
postérieure ; ensuite on rabaisse un peu la traction vers
l’horizontal, les membres supérieurs, se dégagent sans
difficulté.

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 21

c- Le dégagement du siège : est toujours aisé par simple

traction horizontale.
NB. image dans le cours précèdent)

V-CONCLUSION :
L’accouchement en présentation de sommet est un
accouchement eutocique (95%).
- La mécanique obstétricale doit être bien connue.
- Le travail doit être surveillé par le partogramme.
- La variété de la présentation doit être parfaitement connue.
- Eviter de faire pousser avant l’engagement, et avant la
dilatation complète du col.
- L’épisiotomie n’est pas systématique.

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