BROCHURE HTA - PRÉE
PROTOCOLE À USAGE PROFESSIONNEL
Prise en charge d’une patiente pré-éclamptique en maternité et en
salle d’accouchement
A) Définitions
1. Pré-éclampsie
- PAs ≥ 140 mmHg ou PAd ≥ 90 mmHg au repos (au moins à deux reprises séparées de
4h, avec un brassard adapté à hauteur du cœur, patiente assise et normotendue
précédemment).
- PAs ≥ 160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg (2 mesures à quelques minutes d’intervalle).
+ une protéinurie significative :
● Tigette urinaire ≥ 1+ de protéine
● Rapport protéine/créatinine sur échantillon urinaire ≥ 0.3 (mg/dL)
● Protéinurie de 24h > 300 mg / 24h
OU + apparition d’un des critères suivants même en l’absence de protéinurie :
⮚ Thrombopénie (plaquettes < 100.000 µL)
⮚ Insuffisance rénale (créatinine sanguine > 1.1mg/dL ou x2 en l’absence de pathologie
rénale concomitante)
⮚ Dysfonction hépatique : cytolyse hépatique (TGO et/ou TGP 2x les normes), douleurs
sévères et persistantes hypochondre droit et/ou épigastrique
⮚ Œdème aigu du poumon (OAP)
⮚ Symptômes neurologiques ou visuels
Signes de sévérité (« prééclampsie sévère ») : un seul critère suffisant
● HTA sévère : PAs ≥ 160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg
● Thrombopénie < 100.000/µL
● Insuffisance rénale (créatinine > 1.1 mg/dL ou x2)
● Dysfonction hépatique (cytolyse 2x normes et/ou barre épigastrique)
● OAP
● Symptômes neurologiques ou visuels
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2. HELLP syndrome (= diagnostic biologique)
⮚ Hémolyse (anémie ; LDH>2x la norme ; bilirubine > 1.2mg/dL ; haptoglobine
effondrée, schizocytes+)
⮚ Transaminases augmentées (2x la norme)
⮚ Thrombopénie (plaquettes < 100.000/µL)
3. Eclampsie
Crise convulsive tonico-clonique généralisée ne pouvant être attribuée à une autre cause
ou coma (phase postcritique).
B) Bilan à réaliser
⮚ Relecture du dossier médico-obstétrical
⮚ Anamnèse : céphalée ? scotomes ? acouphènes ? douleur épigastrique ?
⮚ Evaluation clinique générale (évaluation des conjonctives, signe du godet, œdème
généralisé, auscultation pulmonaire, ROT)
⮚ Prise des paramètres maternels
⮚ Score de Bishop
⮚ Monitoring fœtal
⮚ Prise d’un échantillon urinaire (tigette et rapport protéine/créatinine à demander
en urgence)
⮚ Bilan sanguin
● Numération de la formule sanguine (NFS)
o Groupe sanguin + RAI
o TCA/INR/Fibrinogène
o Protéine sérique
o Créatinine /urée /acide urique
o Ionogramme
o TGO/TGP/Bilirubine/LDH
o Haptoglobine
o Schizocytes
● sFlt-1/PlGF (VPN élevée)
⮚ Echographie fœtale
o Profil biophysique (avec CTG)
o Présentation
o Biométries-EPF (Estimation Poids Fœtal)
o Evaluation Dopplers complète : artères utérines, ombilicale, cérébrale
moyenne et ductus veineux.
o Evaluation du placenta
⮚ Frottis streptocoque B si pas encore réalisé
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C) Prise en charge
⮚ Informer l’équipe d’anesthésie-réanimation ainsi que l’équipe de néonatologie de
la présence de la patiente à la maternité.
⮚ Critères d’extraction immédiate :
● Anomalie de Rythme cardiaque fœtal : tracé pathologique
Décollement placentaire et fœtus vivant
● HTA incontrôlable malgré un traitement maximal
● Éclampsie (après stabilisation)
● OAP réfractaire
⮚ Pour une extraction différée, en l’absence des critères ci-haut :
1. Pré-éclampsie sans signe de sévérité (maternelle et/ou fœtale)
Pas d’indication de transfert in utero (TIU) à ce stade.
Hospitalisation en antepartum pour réalisation d’un bilan mais suivi ambulatoire possible
ensuite si bilan sans signe de gravité.
Jusqu’à 36 semaines 6 jours
⮚ Hospitalisation en antepartum (réalisation d’un bilan)
⮚ Maturation fœtale si < 34SA : bétaméthasone (Célestone®) 2x12mg à 24h
d’intervalle ou dexaméthasone (Aacidexam®) 4x6mg à 12h d’intervalle
⮚ Prise de tension toutes les 3 heures durant le bilan
⮚ Protéinurie de 24h
⮚ Bilan sanguin répété après 48h si valeurs limites
⮚ Monitoring fœtal
⮚ Echographie-dopplers
⮚ Mesure de la diurèse, à répéter le lendemain si valeur anormale
Si bilan sans signe de sévérité et de RCIU => surveillance ambulatoire avec :
⮚ Education de la patiente (revenir si céphalée, d+ épigastriques, trouble de la
vision etc ...)
⮚ Monitoring foetal 2 à 3 x /semaine avec prise des paramètres
⮚ Echographie-dopplers 1 à 2x / semaine
⮚ Bilan sanguin (cfr § B) 1 x / semaine
A partir de 37 semaines
⮚ Hospitalisation
⮚ Extraction fœtale par voie basse a priori. Maturation médicamenteuse ou
mécanique du col si nécessaire.
⮚ Traitement de l’HTA si HTA sévère apparaît (cfr annexe 2)
⮚ Traitement par MgS04 si apparition de signe(s) de prééclampsie sévère (cfr point
2).
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2. Pré-éclampsie avec signe(s) de sévérité
Avant 24 semaines
⮚ Hospitalisation
⮚ Interruption médicale de grossesse (IMG) à discuter
⮚ Traitement HTA si HTA sévère (PAs ≥160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg) (cfr annexe
1)
⮚ Traitement par MgSO4 (cfr annexe 2)
Entre 24 et 34 semaines
⮚ TIU à discuter avec les anesthésistes et les néonatologues sur base de la clinique,
de la biologie, de l’échographie fœtale et en fonction des moyens de prise en
charge maternelle et fœtale de l’hôpital référent.
⮚ Hospitalisation en unité MIC
⮚ Maturation fœtale par corticoïdes : bétaméthasone (Célestone®) 2x12mg à 24h
d’intervalle ou dexaméthasone 4x6mg à 12h d’intervalle)
⮚ Traitement de l’HTA si PAs ≥160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg (cfr annexe 1)
⮚ Traitement par MgSO4 (cfr annexe 2)
⮚ Expectative armée vs extraction fœtale après 48 heures à discuter
Critères d’accouchement après stabilisation maternelle (sans attendre la maturation
fœtale complète) :
● ARCF : tracé pathologique
● Hématome Rétro-Placentaire (HRP-DPPNI) et enfant vivant
● HTA incontrôlable malgré un traitement maximal
● Éclampsie
● OAP réfractaire
Critères d’accouchement après corticothérapie :
● HTA sévère non contrôlée
● Insuffisance rénale d’apparition brutale ou en majoration
● Dysfonction hépatique sévère et/ou hématome sous-capsulaire
● HELLP
● HRP
● Reverse flow au doppler ombilical ou ductus veineux pathologique
● Arrêt de croissance fœtale après 32SA
● Anamnios
● Mise en travail spontanée
Critères permettant le management expectatif jusqu'à 34 SA :
● HTA contrôlée
● Biométries>p5
● Altération des tests biologiques modérés à transitoires
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Critères d’interruption du management expectatif :
● HTA sévère ne répondant plus au traitement
● Réapparition de signe de PE sévère,
● AVC, ischémie myocardique
● Un des critères d’accouchement après corticothérapie
Voie basse à discuter en fonction de l’âge gestationnel, de l’état et de la présentation
fœtal, du Bishop (sous réserve des conditions obstétricales générales) et de l’urgence
maternelle.
Après 34 semaines
● Hospitalisation
● Extraction fœtale selon les possibilités obstétricales (voie basse à priori)
● Traitement de l’HTA si PAs ≥160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg (cfr annexe 1)
● Traitement par MgSO4 si céphalées ou signes neurologiques (cfr annexe 2)
● Surveillance intensive dans le postpartum immédiat
D) Cas particuliers : prise en charge du HELLP Syndrome et de l'Éclampsie
1. HELLP Syndrome
⮚ Hospitalisation en unité MIC
⮚ Maturation fœtale : bétaméthasone (Célestone®) 2x12mg à 24h d’intervalle ou
dexaméthasone 4x6mg à 12h d’intervalle (cfr PE sévère § C2)
⮚ Extraction fœtale après les 48 heures de maturation fœtale même si amélioration
temporaire des valeurs biologiques par la maturation fœtale, si l’état maternel le
permet.
⮚ Transfusion de plaquettes si < 20.000/µL (objectif de 40 à 50.000/µL pour
permettre la césarienne)
⮚ Voie basse autorisée si les conditions médicales et obstétricales sont réunies.
⮚ Traitement de l’HTA si PAs ≥160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg (cfr annexe 1)
⮚ Traitement par MgSO4 (cfr annexe 2)
2. Éclampsie
⮚ Traitement par MgSO4 (cfr annexe 2), supérieur au diazépam (Valium®) tant dans
le traitement de la crise que dans la prévention de la récidive
⮚ Stabilisation de l’HTA (cfr annexe 1)
⮚ Extraction fœtale après stabilisation rapide de l’éclampsie et de l’HTA sévère.
Accouchement par voie basse autorisé si stabilisation acquise, conditions
obstétricales remplies (dont Bishop favorable), pas de contre-indication fœtale et
à condition d’être dans un délai maximum de 24h.
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E) Dans le post-partum (PP)
⮚ En unités de soins intensifs, au MIC ou en maternité selon les paramètres cliniques,
paracliniques et biologiques (à discuter avec l’anesthésiste - réanimateur).
⮚ Poursuite du traitement par MgSO4 pendant 48h
⮚ Adaptation du traitement antihypertenseur en fonction du profil de la PA
⮚ Bilan sanguin (cfr §B) à réaliser à J1 et à répéter si l’évolution clinique n’est pas
favorable
⮚ Surveillance de la pression artérielle (PA) : minimum 72 heures en hospitalier et 7
à 10 jours à domicile (rôle du médecin traitant) ; cibles tensionnelles : 140/90
mmHg.
⮚ Surveillance de la diurèse
⮚ Bas anti-stase
⮚ Thromboprophylaxie si forme sévère de prééclampsie et également selon le mode
d’accouchement et la présence de facteurs de risques thrombophiliques.
⮚ Dépistage de formes sévères de pré-éclampsie d’apparition inaugurale dans le
postpartum (prééclampsie du PP chez une patiente hypertendue en fin de
grossesse, HELLP syndrome ou crise d’éclampsie).
⮚ Contrôle cardiologique et néphrologique à 3 mois de l’accouchement.
Cette fiche, rédigée par le Collège Royal des Gynécologues de Langue
Française de Belgique (CRGOLFB), rassemble les recommandations du
groupe de Périnatalité, issues de la littérature scientifique.
Ce protocole est susceptible d’être modifié selon les évolutions scientifiques.
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F) Annexes
Annexe 1 : Traitement de l’HTA
Indication formelle : PAs ≥160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg, indication relative (PAs ≥ 150
mmHg ou PAd ≥ 100 mmHg
Objectifs : PAs entre 130 et 150 mmHg / PAd entre 80 et 100 mmHg
Traitements :
● HTA légère (PAs ≥ 140 mmHg ou PAd ≥ 90 mmHg) non traitée
● HTA modérée (PAs ≥ 150 mmHg ou PAd ≥ 100 mmHg)
o Labétalol (Trandate) 200 à 800 mg en 2 à 4 prises/j
o Nifédipine retard (Adalat) 30 à 60 mg en 1 à 2 prises/j
o Clonidine (Catapressan) 0,15 mg de 1 à 3 cp /j
o Méthyldopa (Aldomet) 250 à 750 mg en 1 à 3 prises/j
● HTA sévère (PAs ≥ 160 mmHg ou PAd ≥ 110 mmHg)
o Labétalol (Trandate) IV : premier bolus de 20mg /10 min puis 5 à 20 mg/h
o Nicardipine (Rydène) IV : 0.5mg en IV lente (15 min) puis 1 à 5 mg/h
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Annexe 2 : Traitement par sulfate de Magnésium (MgSO4)
● Dose de charge : 4 à 6 g en IV sur 30 minutes
● Dose d’entretien : 1 à 2 g/h jusqu’à 24h après l’accouchement
● Si crise d’éclampsie : dose de charge = 4 à 6g IV en 10-15 minutes ou 9 à 10g en IM
● Si crise récurrente : 2 à 3g sur 5-10 min
● Surveillance horaire jusqu’à stabilisation de la magnésémie puis toutes les 4h :
fréquence respiratoire, saturation pulsée en oxygène, présence du réflexe rotulien,
diurèse, PA, fréquence cardiaque, niveau de conscience
● Monitoring de la magnésémie en cas d’IR (élimination rénale du MgSO4) : 2-3.5
mmol/L
● En cas de surdosage : Gluconate calcique (1g en IV sur 3 minutes) = antidote
Contre-indications au traitement de l’HTA
● Labétalol : asthme (CI relative) , bronchopneumopathie chronique obstructive,
bradycardie <50/min, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, syndrome
de Raynaud, insuffisance hépatique, antécédent de réaction d’hypersensibilité
● Clonidine : souhait d’allaitement maternel
Surveillance néonatale chez les patientes sous traitement de l’HTA
● Labétalol : risque d’hypoglycémie, de bradycardie durant les 24 premières heures
