Strasbourg, le 13 décembre 2022
GMF Prestation Santé
TSA 64405 M HEINTZ FREDERIC
77213 AVON CEDEX 26 ROUTE DE FRECONRUPT
67130 LA BROQUE
0970 809 809 (numéro non surtaxé)
www.gmf.fr
N° Contrat : 004121718075T
ATTESTATION TIERS PAYANT COMPLEMENTAIRE
IMPORTANT : Cette attestation annule et remplace celle délivrée antérieurement
Cher Sociétaire,
Nous avons le plaisir de vous adresser votre attestation de tiers payant complémentaire.
Elle vous permettra, sur présentation aux Professionnels de Santé l’acceptant, de bénéficier d’une dispense d’avance de frais
pour les dépenses de santé y figurant.
Pour bénéficier du tiers payant, c’est simple !
Avant d’engager vos dépenses auprès d’un professionnel de santé, présentez-lui :
- votre carte Vitale,
- votre attestation de tiers payant ci-dessous.
Si votre contrat prévoit des garanties en optique, dentaire et audioprothèse, nous vous rappelons que grâce aux partenaires
Santéclair, vous bénéficiez en plus du tiers payant, de nombreux services et tarifs réduits. Pour géolocaliser les partenaires
Santéclair et accéder à de nombreux services en ligne utiles pour votre santé et inclus dans votre contrat, rendez-vous dans
votre espace GMF sur GMF.FR, rubrique «Accéder aux services Santéclair » sur votre contrat Santé et sur l’application GMF
mobile.
Nous vous remercions de votre confiance et vous prions d’agréer, Cher sociétaire, l’expression de nos salutations distinguées.
GMF Prestations Santé
2396-2.00.00
Pratique : retrouvez les informations relatives à votre contrat santé, les prestations réglées et l’attestation de tiers payant
numérique dans votre « Espace GMF » sur gmf.fr et sur l’application GMF mobile.
Tiers payant complémentaire : è
Attestation à détacher selon les pointillés, à plier en 3 et à présenter aux professionnels de santé mode d'emploi au verso, tournez S.V.P
Important : Seules les dépenses ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :
avec la mention SP sont prises en
GMF Prestations Santé
charge par SP santé.
TSA 64405 - 77213 AVON CEDEX
01/01/2023 au 31/12/2023
SP Soins externes
& Hospi
N° AMC : 08420002 DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N° Adhérent : 32588453 Assuré social : HEINTZ FREDERIC
R N°Contrat : 004121718075T
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* SAGE* RLAX* CSTE* LPPS* TRAN* EXTE* HOSP ODEA XXXXX
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP SP SP SP SP SC/TS XXXXX
HEINTZ FREDERIC 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
09/02/1982 1 1 82 02 67 482 189 70 (1) (2)
XXXXX
XXXXX
* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO
(1) Faire votre demande de prise en charge à l'adresse au verso (url portail : www.spsante.fr)
(2) Partenaires Santéclair PEC sur https://www.santeclair.fr/fr/ps ; Adhérents TP+ PEC sur
www.tpplus.fr
LE TIERS PAYANT COMPLÉMENTAIRE :
MODE D’EMPLOI
QUE M’APPORTE LE TIERS PAYANT COMPLÉMENTAIRE ?
Le tiers payant complémentaire est un service qui vous dispense de l’avance de certaines dépenses de santé : votre
complémentaire santé se charge de régler directement ces frais auprès des professionnels de santé concernés.
QUE DOIS-JE FAIRE POUR EN BÉNÉFICIER ?
C’est très simple : il vous suffit de présenter aux professionnels de santé concernés votre carte Vitale et votre attestation de
tiers payant complémentaire en cours de validité. Vous pouvez également présenter votre attestation au format numérique
accessible sur l’Application GMF depuis votre mobile.
POUR QUELS FRAIS DE SANTÉ PUIS-JE BÉNÉFICIER DE CE SERVICE ?
Les dépenses de santé concernées par le tiers payant sont indiquées par colonne au
recto de l’attestation. Les codes utilisés pour désigner ces dépenses de santé sont
expliqués au verso de celle-ci.
Attention
QUE FAIRE SI J’AI PAYÉ TOUT OU PARTIE DE LA PART COMPLÉMENTAIRE ? • En cas d’hospitalisation, une
demande préalable de prise en
Lorsque le professionnel de santé pratique le tiers payant avec le régime obligatoire, mais
charge sera nécessaire pour
vous demande de régler tout ou partie de la part complémentaire, vous devez nous
bénéficier du tiers payant
adresser l’original de la facture détaillée et acquittée de la somme restant à votre charge.
complémentaire. Reportez-
QUELS SONT LES SERVICES SANTÉCLAIR ? vous à l’attestation ci-dessous.
- la géolocalisation de professionnels de santé partenaires sélectionnés pour la qualité • En cas de résiliation de
de leurs prestations, votre assurance santé, vous
- des soins et des équipements à tarifs réduits et des conseils pour diminuer vos perdez le bénéfice du tiers
dépenses de santé, payant complémentaire, vous
- un ensemble de services en ligne pour mieux vous soigner et préserver votre santé. devez cesser d’utiliser votre
Pour accéder aux services Santéclair, connectez-vous à votre espace GMF sur gmf.fr attestation et restituer celle-ci.
rubrique “Accéder aux services Santéclair” sur votre contrat Santé.
*Santéclair, partenaire de GMF. L'accès aux services proposés par Santéclair (ou ses partenaires) est réservé aux assurés GMF titulaires d'un contrat santé en vigueur (attention,
en fonction de la nature du contrat santé GMF, les services peuvent différer). Services susceptibles d’évoluer dans le temps.
GMF Assurances - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - 398 972 901 RCS Nanterre
- APE6512 Z - Siège social : 148 rue Anatole France 92300 Levallois-Perret.
Signification de la codification : Contacts :
PHAR Pharmacie remboursable
MED Médecin généraliste et spécialiste
SAGE Sage Femme Trouver un professionnel de santé partenaire
RLAX Laboratoire, Radiologue, Auxiliaire médical Santéclair et bénéficier de nombreux services et
CSTE Centre de Santé hors dentaire avantages :
LPPS Fournisseur sauf opticien et audioprothésiste rendez-vous sur GMF.FR, dans votre espace GMF,
TRAN Transporteur sanitaire dans la rubrique « Accéder aux services Santéclair »
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire sur votre contrat Santé et sur l’application GMF
HOSP Hospitalisation hors soins externes Mobile. Tél 0 970 809 809 (numéro non surtaxé).
ODEA Optique, Dentaire et Audioprothèse
*** Pour les établissements de santé hors A t t e s t a t i o n
Autres domaines visés par l’article L871-1 du code conventionnement :
de tiers payant
s a n t é
de la SS, contacter GMF Prestations Santé au SP santé traite également les demandes de prises
03.90.24.61.62. en charge hospitalières et factures
*** (Cf. paragraphe SP en bas à gauche)
SP SP santé R Contrat Responsable
SC Santéclair : https://www.santeclair.fr/fr/ps Adresser une demande de
TS TP+ : www.tpplus.fr remboursement : Attention : cette attestation est personnelle,
*** (Justificatifs et factures originales acquittées) elle comporte des informations
Cette mention au recto garantit GMF Prestations Santé confidentielles. Elle doit rester en votre
SPSoins externes
& Hospi
aux Établissements de Santé
conventionnés SP santé :
TSA 64405 possession pour justifier de votre qualité de
77213 AVON CEDEX bénéficiaire du tiers payant.
Le traitement des demandes de prise en charge Frais de Séjour : En cas de perte de droits, elle doit être
Via votre espace privé sur le portail www.spsante.fr ou par fax au restituée à l’émetteur.
02 38 90 81 90 GMF Assurances - Société anonyme d’assurance au capital de Cette carte est émise par et sous la
Une adresse de facturation unique : 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le
SP santé - CETIP - Soins Externes - Hospi responsabilité de GMF Assurances,
Code des assurances - 398 972 901 RCS Nanterre - APE6512 Z - organisme gestionnaire auquel il convient
BP 80738 Siège social : 148 rue Anatole France 92300 Levallois-Perret.
45207 MONTARGIS CEDEX de s’adresser pour réclamation.
Tél. : 0 820 20 06 82
