C.H.

U de Tizi ouzou
Faculté de Médecine de Tizi ouzou

UMM TO

Appendicite aigue
Cours pour étudiants 4 ème Année médecine
Module de gastrologie 2023/2024

Dr. S. AIT HAMADOUCHE

Maitre-assistant
Service de Chirurgie générale
 Plan
Objectifs
Introduction
Rappel anatomique
Pathogénie
Anatomie pathologique
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
Formes cliniques
Complications
Traitement
Conclusion
Objectifs

Diagnostiquer une appendicite aigue chez

l’enfant et l’adulte

Identifier les situations d’urgence et planifier

leur prise en charge
 Généralités- Définitions

L'appendicite Aigue est une inflammation puis

infection aigue de l’appendice vermiculaire
Peut survenir à tout âge mais plus fréquente avant 30
ans
Polymorphisme symptomatique,
Elle constitue une indication chirurgicale urgente, afin
d’éviter les graves complications évolutives
Évolution est imprévisible en l'absence du TRT
chirurgical
 Intérêt de la Q

1- La fréquence: c’est l'urgence chirurgicale la +

fréquente, environ 7 % de la population présentent une
AA au cours de leur vie
2- l'âge: atteint le + svt la personne entre 10 et 20 ans.
Exceptionnelle avant 3 ans
3- Le sexe: discrète prédominance masculine
4- le diagnostic : est clinique .
Absence de parallélisme anatomo-clinique
5- le TRT : est chirurgical
Non traitée : peut être mortelle, principalement par
péritonite et septicémie
 Rappel Anatomique

L'appendice se présente comme un diverticule qui

s'implante au bord postéro-interne du cœcum, à
environ 3 cm en dessous de l'abouchement iléal
Dimensions: très variables, normalement entre 7 et
20 cm ,il est à peine + long chez l'homme que chez
la femme
Position : peut varie soit par variation de l'angle
caecal de fait d'une anomalie de rotation soit par
variation de position de l'appendice par apport au
caecum
les paroi de l'appendice sont: muqueuse, sous
muqueuse , musculeuse et séreuse
 Rappel Anatomique

Il existe de nombreuses variations positionnelles de

l’appendice par rapport au cæcum :
❑ médio-cæcal, le plus fréquent (douleur au point
de Mac Burney),
❑ rétro-cæcal, au contact du muscle psoas-iliaque
droit (expliquant le psoïtis clinique).
❑ sous-cæcal antérieur ou postérieur.
❑ Pré-cæcal, iléocæcal antérieur ou postérieur
De même, les variations positionnelles du cæcum ou de
longueur de l’appendice vont déterminer différents types
d’appendicite
 Pathogénie

L'appendice est un organe creux à lumière étroite

en relation avec le contenu septique du caecum ,
donc exposé à la stase et à l'infection

1) protection : est assurée par la couche

musculaire assurant la vidange par son
péristaltisme et par la couche lymphoïde
assurant la destruction des germes
 Pathogénie

2) Mécanismes pathogènes :
● L'obstruction appendiculaire :

mécanisme essentiel aboutissant à l'appendicite

Les causes sont stercolithes , bouchon muqueux
ou un corps étranger
● Diffusion par voie hématogène : exceptionnelle
● Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer
gynécologique ou pelvien
 Anatomie pathologique

Lésions appendiculaires : Par ordre croissant d'atteinte:

● Appendicite catarrhale : appendice rouge et congestif
● Appendicite suppurée : appendice augmenté de volume,
recouvert de fausses membranes présentant des micro
abcès pariétaux
- Pseudo phlegmoneuse
- Empyème appendiculaire : appendice distendu par
collection de pus
● Appendicite gangreneuse : sphacèle : appendice a un
aspect verdâtre nécrotique
● Appendicite perforée
 Anatomie pathologique

Lésions péritonéales
● La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement
péritonéal est variable
● Des fausses membranes accolent viscères et épiploon.
L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un
iléus. L'isolement d’une collection de pus collecte un
abcès

Lésions viscérales
● L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum
Bactériologie
● Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdes
● Peut être provoquée par yersinia enterolytica
 Diagnostic positif

Type de description : Appendicite Aigue iliaque non

compliquée chez un adulte jeune
 Diagnostic positif La clinique

Signes fonctionnels
 La douleur:
*maitre symptôme progressive, à type de colique,
*débute au niveau de la région épigastrique ou
ombilicale puis se localise secondairement à la FID,
l'intensité est modérée mais continue
*Augmentée par : toux, respiration, effort
*Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire
 Vomissements alimentaires puis bilieux, assez rares +
fréquemment on note seulement des nausées
 Les troubles intestinaux inhabituels, type
constipation rarement diarrhée
Diagnostic positif La clinique

Signes généraux

* Anorexie
* état générale est bon
* Fièvre modérée : 37.8 a 38°c
* Tachycardie en rapport avec la fièvre
* la langue est saburrale
 Diagnostic positif La clinique

Signes physique
 Inspection: l'abdomen respire normalement
 Palpation
* Une douleur provoquée à la palpation de la FID : dont le
maximum siège au niveau du point de Mac Burney
* On objective une défense de la FID : réaction pariétale au
palper profond
* Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de
la FID
* Le signe de Rovsing : la compression de la FIG est responsable
d’une dlr à la FID
* Les touchers pelviens retrouvent une dlr en haut et a droite
du douglas
 Diagnostic positif La clinique

À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et

l’intervention s’impose en urgence Les examens
complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes
cliniques de diagnostic difficile
 Diagnostic positif Para clinique

biologie

elle est non spécifique

FNS : hyperleucocytose modérée à polynucléaires
neutrophiles
CU : pour éliminer une infection urinaire
CRP : +
 Diagnostic positif Para clinique

Imagerie

Abdomen Sans Préparation :

* Normal
* Clarté caecale
* Niveau hydro-aérique
* Stercolithe appendiculaire

L’échographie:
* Montrant un épaississement de la paroi sup à 3
mm, distension liquidienne de la lumière,
* augmentation du diamètre global de l'appendice
sup à 6 mm, image en cocarde.
Diagnostic positif Para clinique

stercolithe
Diagnostic positif Para clinique

image en cocarde
 Diagnostic positif Para clinique

Imagerie

Lavement baryté : aux hydrosolubles

* risque de perforation digestive
* Un remplissage imparfait, non visualisation du
cæcum
Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux
douteux
Scanner abdominal: peut montrer un aspect de
masse de la FID, très performant.
Cœlioscopie : permet d'aider au Dc différentiel
avec les pathologies gynécologiques
Diagnostic positif Para clinique

TDM
Diagnostic positif Para clinique

TDM
 Diagnostic différentiel

Affections chirurgicales digestives

* Diverticule de Meckel compliqué: Dc de certitude est

opératoire
* Perforation d’ulcère gastroduodénal
* Cholécystite aigue

Affections gynécologiques

* Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de l’échographie

* Salpingite
* rupture d'un follicule ovarien
* la rupture de grossesse tubaire(GEU).
 Diagnostic différentiel

Affections Médicales

* Pneumopathies de la base droite

* Colique néphrétique
* Adénolymphite : Dc de certitude opératoire
* les infections rhinopharyngés et angine
* Hépatite virale en phase pré ictérique
* Parasitoses
* gastro-entérite
* les infections urinaires
* Maladie de Crohn, RCUH
 Formes Cliniques 1. Formes topographiques

De même, les variations positionnelles du cæcum ou de

longueur de l’appendice vont déterminer :
Les appendicites sous hépatique : pré- ou rétro-coliques :
- pré-colique, venant s’accoler à la région
sous-hépatique, simulant alors sur le plan clinique une
cholécystite aiguë.
- Rétro-colique, se disposant entre la face
postérieure du côlon et la face antérieure du rein droit,
simulant alors sur le plan clinique une pyélonéphrite aiguë
droite.

L'appendicite rétro-cæcale :
douleur postérieure avec Psoïtis. La FID libre.
 Formes Cliniques 1. Formes topographiques

Appendicite méso-cœliaque :
(troubles du transit au premier plan, simulant une complication
d’un diverticule de Meckel ou une gastroentérite).
dlr est peri ombilicale, elle réalise un tableau d’occlusion
intestinale fébrile

Appendicite pelvienne : accompagnées de signes urinaires

ou simulant une annexite. la douleur est basse parfois sus
pubienne à début brutal
* Signes urinaires
* plus rarement des signes rectaux
* Touchers pelviens : douleur vive a droite
* L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du
cul de sac de Douglas
 Formes Cliniques 2. Formes selon le terrain

Nourrisson
* Forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue
* Diagnostic svt par un abcès ou stade de péritonite
Appendicite toxique de l’enfant
* Signes locaux pauvres, altération de l'état général
marquée
* Intervention doit être précoce après brève réanimation
Vieillard
* Pauci symptomatique
* 2 formes possibles :
✔ Occlusives fébriles
✔ Pseudo tumorale : Masse fébrile de la FID (dgc
différentiel avec le cancer du cæcum)
 Formes Cliniques 2. Formes selon le terrain

Femme enceinte
Posent des problèmes de :
* Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse
* Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite
* thérapeutique : anesthésique
 Complications

L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une

résolution de la crise appendiculaire ou vers des
complications majeures, ce qui justifie l’intervention
chirurgicale

1. péritonite généralisée d’emblée

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges

extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la
prise en charge retardée
 Complications

2. péritonite généralisée progressives

Péritonite en deux temps

Par diffusion ou perforation secondaire de
l’appendice : c’est aussi le tableau d’une péritonite
mais survenue après une crise appendiculaire , après
plastron appendiculaire.

Péritonite en trois temps

Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée
En rapport avec la rupture d’un abcès appendiculaire
 Complications

3. péritonite localisées

Plastron appendiculaire :
* Voussure indépressible
* Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant
la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou
l’arcade crurale
* TR : perçoit le pôle inférieur
* Hyperleucocytose à PN croissante évocatrice
* ASP : opacité de la FID, effaçant le bord
externe du psoas
* C’est une contre indication à la chirurgie
* Évolution : résorption, abcédation ou péritonite
 Complications

3. péritonite localisées

Abcès appendiculaire :

* Signes fonctionnels : douleur pulsatile

* Signes généraux : altération de l’état général.
* Température oscillante, Accélération du pouls
* Signes physiques : Ramollissement en un point de
la FID
* FNS : leucocytose progressive
 Traitement
principes

Le seul trt est chirurgical. Il doit être fait sans délai

après que le dgc ait été posé, afin d'éviter les
complications
moyens
Chirurgie classique :
❑ TRT d’une appendicite non compliquée :
* mise en condition et bilan préopératoire le
patient est admis au bloc opératoire
* On procède à l'appendicectomie
* La voie d’abord peut être
une incision diagonale sur FID (appelée incision
de Mc Burney),
une incision verticale (JALAGUIER)
 Traitement moyens

Chirurgie classique :
❑ TRT d’une appendicite non compliquée : (2)

* Recherche et extériorisation de l’appendice

* Appendicectomie après ligature section de
l’artère et son méso, et de la base appendiculaire
* Il faut rechercher le diverticule de Meckel ou
des anomalies gynécologiques chez la femme
* On effectue un prélèvement à visée
bactériologique(si présence du liquide)
* Fermeture plans par plans
* l'examen histologique de l'appendice est
systématique
Traitement

Incision de mac burney

Traitement
 Traitement moyens

Chirurgie classique
❑ En cas de péritonite localisée :
* évacuation des collections peri-appendicullaires ,
* appendicectomie et drainage de la FID par voie
d'abord iliaque
* l'ATB therapie doit être associé
❑ En cas de plastron :
* traitement médical premier, poche de glace et ATB
* l'appendicectomie est difficile et réalisée en quelque
mois après,
* le traitement chirurgical est réalisé secondairement.
❑ péritonite généralisée :
* la voie d'abord est une laparotomie médiane
* l'intervention comporte une toilette péritonéale,
drainage , appendicectomie , réanimation et ATB thérapie
 Traitement moyens

La chirurgie sous cœlioscopie (chirurgie mini invasive)

* permet d'éviter une intervention invasive ,
* diminue les complications pariétales et elle est moins
génératrice d'adhérences que la chirurgie classique,
* le séjour a l’ hôpital est écourté.

Le drainage per-cutané écho-guidé

* permet d'évacuer la collection peri-appendiculaire ,
* l'appendicectomie se fait secondairement

Soins péri-opératoires
Antibiotiques
Prophylaxie des accidents thrombo-embolique
Traitement
 Traitement

complications post opératoires

La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les
formes simples

❑ Précoces : communes à toute chirurgie

* Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
* Infectieuses :
1) Abcès de paroi : 4 %
2) Abcès du sac de Douglas
3) Abcès sous phrénique
4) Péritonite postopératoire par lâchage de moignon,
nécrose du bas fond cæcal
* Thromboemboliques
 Traitement

complications post opératoires (2)

❑ Précoces et spécifiques :
syndrome du cinquième jour
* Fréquent chez l’enfant
* Après des suites simples avec reprise du transit
* Au cinquième jour du postopératoire se réalise un tableau
de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du
moignon ou inoculation opératoire

❑ Tardives:
* Éventration
* Occlusions
✔ Dans le premier mois : par adhérences
✔ Plus tardives par bride
 Conclusion

* Le diagnostic de L‘AA reste essentiellement clinique.

* toutes fois , les examens complémentaires peuvent
être très utiles dans les cas difficiles.
* son trt est « toujours !! » chirurgical.
* Son pronostic est lie a la précocité du diagnostic et
du traitement.
* Il n’existe aucun parallélisme anatomo-clinique
* La principale complication est la péritonite aigue.
* Le seul traitement est l’appendicectomie en urgence
* Seul le plastron appendiculaire est traité
médicalement en première intention.