Souffles cardiaques

I. Introduction
Stéthoscope
Inventé par René Laennec (un Français), le stéthoscope est un système d’amplification des sons.
Il y a un sens : le conduit auditif doit être en dedans et en avant
Il est constitué de 2 parties :
- Membrane : qui permet de percevoir les souffles et les bruits aigus et doux, utilisée dans 99% des cas
- Cloche ou cupule : Perception des sons graves et lointains dans 1% des cas (surtout pour les sons frottements et les roulements)
Modalités d’auscultation cardiologique
- Médecin est toujours à la droite du patient
- Silence de rigueur
- Patient le plus souvent en décubitus dorsal
- Apnée parfois nécessaire (bruit glottique, pleural ou murmure vésiculaire peut cacher le bruit cardiaque)
- Patient proclive
Palpation simultanée du pouls
Elle permet de savoir si un bruit cardiaque est synchrone ou décalé du pouls :
- Dissocié : Diastolique
- Synchrone : Systolique
→ Permet de savoir si souffle systolique ou diastolique
La palpation du pouls permet de reconnaître le temps cardiaque, la pulsation correspond à la systole.
3 positions d’auscultation cardiaque
· Décubitus dorsal
• Décubitus latéral gauche : Cœur dans le thorax va être luxé contre la paroi, ce qui amplifie les souffles ® Souffle mitral entre-
autre
• Assis, thorax penché en avant : Luxe le cœur vers l’avant ® Souffle aortique amplifié
II. Auscultation
Sites d’auscultation des valves Important (qcm)
Le cœur est médian mais à tendance latérale gauche.
- Foyer aortique (FAo) : 2ème Espace Inter-Costal droit le long du sternum
- Foyer pulmonaire (FP) : 2ème EIC gauche le long du sternum
- Foyer tricuspide (FT) : Processus xiphoïde, la tricuspide est rétrosternale
- Foyer mitral : 4-5ème EIC sur la ligne medio claviculaire gauche au niveau de l’apex (pointe)
® Les valves sont audibles en regard de leur position
Choc de pointe : Vibration sentie à la palpation sur le thorax de la projection de la pointe du cœur, il est normalement situé entre le 4e et
le 5e espace intercostal gauche (foyer mitral) au niveau de la ligne médio claviculaire (Pt)
(BGS = bord gauche du sternum)
Auscultation cardiaque normale
1er bruit ou B1 (ou S1)
- Correspond à la fermeture des valves atrio-ventriculaires (ou auriculo-ventriculaires) :Mitrale et
tricuspide
- Lors de la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire
- Tonalité plutôt sourde, maximum à la pointe
- Onomatopée : « TAC »
2ème bruit ou B2 (ou S2)
- Correspond à la fermeture des valves artérielles sigmoïdes : aorte et artère pulmonaire
- Tonalité plus haute que B1, plus sec, maximum à la base
- Onomatopée : « TOUM »
Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -B2- le début de la diastole
ventriculaire.
L’intervalle B1-B2 (le « petit silence ») délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1 (« grand silence ») la
diastole ventriculaire.
 Bruits anormaux du coeur
Bruits surajoutés
Il peut exister des autres bruits, peu ou pas perçus chez le sujet normal :
- S3 ou B3 ou bruit proto-diastolique : C’est le remplissage rapide du coeur
- S4 ou B4 ou bruit télé-diastolique : Cela correspond à l’onde de choc sanguine générée par la contraction auriculaire

Le dédoublement de B2 peut être physiologique mais uniquement chez l’enfant (audible au niveau pulmonaire). Chez l’adulte tout
souffle est pathologique.
- Bruits diastoliques :
- Le claquement d’ouverture mitral (COM) : bruit sec protodiastolique situé 0,08 à 0,12 secondes après B2. Il traduit la
sclérose mitrale dans le rétrécissement ou durcissement mitral. On l’attribue à un brusque mouvement en dome de la valve mitrale, le
VG en diastole alors que celui-ci exerce un appel du sang.
- Bruits systolique :
- Le click mitral : le plus fréquent c’est un claquement méso-télé-systolique, en rapport avec des anomalies des cordages
et/ou de la valve mitrale. Il est souvent unique et donne un bruit de crécelle. Souvent associé à un souffle d’insuffisance mitrale.
- Le click ejectionnel : claquement protosystolique valvulaire ou pariétal.
Caractérisation des souffles
Souffle : Son généré par un flux turbulent au travers d'une des valves.
Comme il existe deux temps, on définit 8 souffles en fonction des quatre foyers valvulaires. Le flux est
normalement laminaire, et donc toute pathologie génère un son de souffle turbulent.
Caractérisé par le site auscultatoire, le temps du souffle, l’intensité, le timbre, les bruits
accompagnateurs ou encore les bruits B1 et B2
1) Site
- Souffle aortique : 2ème EIC droit
- Souffle pulmonaire : 2ème EIC gauche
- Souffle tricuspide : pointe xiphoïde
- Souffle mitral : apex/pointe du cœur (entre 4e et 5e EIC gauche, au niveau de la ligne médio-claviculaire)
2) Irradiation
- Correspond au sens du sang dans la pathologie
- Rétrécissement aortique : au moment de l’éjection, le souffle irradie vers la carotide
- Souffle de régurgitation : le souffle redescend le long du sternum
® Ajout de bruit, irradiation : Dépend du sens du flux sanguin dans la pathologie. Le sens de circulation du sang au niveau du cœur,
explique les irradiations des souffles.
3) Intensité : Aspect quantitatif
Leur intensité est cotée sur échelle subjective de 1 à 6 : En général entre 1 et 3 (99,9%)
Classification des souffles : Règle du 1 à 6/6 (« un à six sixièmes ») QCM
- 1/6 : Souffle très lointain, quasiment inaudible, à peine perçu, faible intensité
- 2/6 : intensité moyenne, difficilement perceptible
- 3/6 : très fort à l’auscultation, mais ne se sent pas à la palpation. Il est audible et clair. Souffle franc
- 4/6 : souffle palpatoire (une main posée sur le thorax permet de sentir un frémissement sous la peau). Assez rare (1 par an).
- 5/6 : forte intensité, audible avec stéthoscope en biais (pas à plat, un bord du stéthoscope posé seulement)
- 6/6 : très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi), audible à l'oreille
nue. Quand on sent le souffle, cela s’appelle le thrill (= perception du frémissement).
4) Temps : Systolique ou diastolique
Selon la place et la durée des souffles dans la systole et la diastole ils sont appelés :
- Proto- (systolique ou diastolique) : Début (de la systole ou de la diastole),
- Méso- (systolique ou diastolique) : Milieu (de la systole ou de la diastole)
- Télé- (systolique ou diastolique) : Fin (de la systole ou de la diastole)
- Holo- (systolique ou diastolique) : Du début à la fin (de la systole ou de la diastole).
Ces préfixes peuvent être associés entre eux : proto-méso-systolique, méso-télé-systolique par exemple.
III. Différents souffles
1. Insuffisances valvulaires
Insuffisance mitrale
Quand le ventricule gauche se contracte, le sang repart en arrière : Régurgitation, genèse d’un volume sanguin dans l’oreillette gauche
↳ Écoulement du ventricule gauche vers l’oreillette gauche
 - Site : Ligne médio-claviculaire / Choc de pointe
↳ Souffle perçu au choc de pointe : Systolique, pendant la contraction du ventricule gauche
↳ Holo-systolique : Commence dès le B1 et s'arrête dès le B2 suivant
- Irradiation : vers le creux axillaire et l’apex : Souffle apexo-axillaire (mais aussi bord gauche sternal)
- Timbre : en jet de vapeur
- Intensité : À l’auscultation cotée de 1/6 à 6/6
- B1 et B2 normaux : Associé à un 3ème bruit si IM important (galop télédiastolique ou présystolique)
Auscultation : Classiquement en décubitus latéral gauche en demandant au patient de mettre la main gauche derrière la tête

Insuffisance aortique
Le sang reflue dans le ventricule gauche lorsque la valve aortique est fermée, l’insuffisance survient lorsque la valve aortique est
perméable : Défaut de coaptation des valvules sigmoïdes aortiques.
- Souffle diastolique (donc entre B2 et B1) : décroissant, doux, lointain, humé et aspiratif
- TOUJOURS pathologique et c’est le plus difficile à entendre
- Site : Foyer aortique ou bord gauche du sternum, en position penché en avant
- Irradiation : bord gauche du sternum, au niveau où retombe le sang. On peut percevoir le choc de
pointe à la palpation au 4ème EIC gauche
- Intensité : Il est coté de 1/6 à 6/6.
- Il n'y a pas de diminution du B1, ni du B2.
- Rapport B1/B2 : souffle systolique d’accompagnement
La valve aortique est fermée, mais il y a régurgitation aortique : augmentation du volume cardiaque. Le cœur
se dilate, les pressions montent dans le VG, dans l’OG, et dans les poumons donnant également de l’OAP, donc
une dyspnée par essoufflement.

Particularité : le pouls est extrêmement fort, très pulsatile, on le voit bondir. Sur un chiffre de pression artérielle, comme on a plus de
fermeture correcte, la diastole va être diminuée, 10/2 ou 11/2 de PA, on a donc un élargissement de la différentielle (PAS - PAD).
 Insuffisance tricuspide

2. Rétrécissements valvulaires
Rétrécissement aortique
C’est une pathologie de la valve aortique. C’est le plus fréquent car lié au vieillissement de la valve aortique, étant une dégénérescence
de la valve aortique du fait de sa calcification (sclérose de la valve).
- Souffle méso-systolique d’accompagnement
- Site : Foyer aortique, en position penché en avant (difficile à entendre)
- Irradiation : Vers les carotides (plus la carotide droite), car il irradie vers le haut selon le sens du
flux sanguin.
- Timbre : râpeux, parfois frémissant, rude, typiquement éjectionnel (donc juste après B1) - Son
intensité sera cotée de 1/6 à 6/6. Le B1 n’est pas modifié, mais la valve aortique ne claque plus en
se refermant, la valve est sclérosée, donc le B2 diminue voire abolie,
perd en intensité jusqu’à être aboli, ce qui signifie que le rétrécissement est très serré, le malade devient alors symptomatique ® la
diminution/abolition de B2 signe la sévérité du rétrécissement

Rétrécissement mitral (le moins important car il disparaît en France)

C’est un obstacle en diastole au passage du sang de l’oreillette gauche au ventricule gauche
Auscultation : - Décubitus latéral gauche
- Cloche plutôt que la membrane du stéthoscope
On aura 3 temps : Rythme mitral de Durozier
1) Éclat du 1er bruit perçu à la pointe
2) Claquement d’ouverture mitral (COM) survenant après le 2ème bruit aussi au niveau de
l’apex
3) Roulement diastolique après ce COM à renforcement présystolique si le patient est sinusal
® A l’écoute, on obtient donc « Rouf-TA TATA »
Il existe un signe accompagnateur : Éclat B2 au foyer pulmonaire (HTAP)
 Résumé

Site Qualité Rapport

Temps Timbre Irradiation Intensité
d'auscultation B1/B2 B1/B2

Rétrécissement Proto-méso B2 diminué Decrescend Rude

2e EICD Carotides 1/6 – 6/6
aortique Systolique ou aboli Systole Râpeux

Doux
Insuffisance Proto-Meso Bord gauche du
2e EICD X De B2 à B1 Humé 1/6 – 6/6
aortique Diastolique sternum
Aspiratif

Insuffisance Jet de
Choc de pointe Holo - systolique X De B1 à B2 Creux axillaire 1/6 – 6/6
mitrale vapeur

Cependant, il existe d’autres anomalies auscultatoires associées aux souffles :

5. Frottement péricardique
- Souvent lors de péricardite
- Bruit superficiel, semblant très près de la membrane du stéthoscope, mésocardiaque
- Très localisé, sans irradiation (« naît et meurt sur place »)
- Respecte les bruits du coeur : Mésosystolique/mésodiastolique/deux temps, réalisant un bruit de va-et-vient caractéristique
- Peut être intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie)
- Persiste en apnée, mieux entendu en inspiration en décubitus dorsal, en expiration en position assise
- Augmente d’intensité avec la pression du stéthoscope
- Fugace
6. Autres pathologies cardiaques responsable de souffle
- Certaines cardiopathies congénitales (CIA, CIV),
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Rétrécissement pulmonaire, insuffisance pulmonaire…
Conclusion
- L’auscultation cardiaque est un élément majeur de l’examen cardiovasculaire et ce d’autant plus que la plupart des valvulopathies
débutantes ne sont pas symptomatiques
- Il est important de bien connaître les bruits normaux du coeur ainsi que la sémiologie des 3 valvulopathies les plus fréquents (RA, IA,
IM) et du RM
- Chez l’enfant, il est très fréquent de percevoir un souffle « physiologique » classiquement systolique disparaissant le plus souvent à
l’âge adulte

Attention QCM :
-Possible piège sur les mots souffle et rétrécissement
- Exemple de tableau de synthèse qui peut aider à reviser