FORMULAIRE POUR CHIEN
D’ASSISTANCE
SERVICES D'ACCESSIBILITÉ
DU LUNDI AU VENDREDI : SAMEDI ET DIMANCHE : COURRIEL :
De 6 h à 22 h (HE) De 6 h à 20 h (HE) accessible@[Link]
TÉL. : 1 800 667-4732 (Sans frais en Amérique du Nord) TÉLÉC. : 1 888 334-7717 (Sans frais en Amérique du Nord)
1 514 369-7039 (Des frais d’interurbain peuvent 1 514 828-0027 (Des frais d’interurbain peuvent
s’appliquer) s’appliquer)
Ce formulaire doit être utilisé pour les voyages à l’intérieur du Canada, ainsi qu’au départ et à destination de
l’étranger et des Antilles.
Pour assurer l’efficacité du processus, veuillez remplir et soumettre le présent formulaire à
accessible@[Link] au moins 48 heures avant le départ.
Veuillez vous assurer de garder ce formulaire dûment rempli avec vous en tout temps pendant votre voyage.
Veuillez inclure une carte d’identité ou tout autre document délivré par un organisme ou une personne spécialisés
dans le dressage de chiens d’assistance. Ils doivent indiquer le nom de la personne handicapée et attester que le
chien d’assistance a été dressé individuellement par l’organisme ou la personne pour exécuter des tâches afin d’aider
la personne handicapée quant aux besoins liés à son handicap.
Veuillez noter que, si le formulaire n’est pas présenté au moins 48 heures avant le voyage, votre chien d’assistance
pourrait se voir refuser le voyage à l’aéroport.
Conformément au Règlement sur les transports accessibles aux personnes handicapées, Air Canada peut conserver
une copie électronique de vos renseignements personnels concernant votre santé pendant au moins trois ans et les
utiliser avec votre autorisation si vous effectuez une autre demande de service.
Acceptez-vous? Oui Non EFFACER
RENSEIGNEMENTS SUR LE CHIEN D’ASSISTANCE ET SON UTILISATEUR OU MAÎTRE
NOM DU MAÎTRE DU CHIEN PRÉNOM DU MAÎTRE DU CHIEN
Vicky-Bianka Dumont Blanche
TÉLÉPHONE ADRESSE ÉLECTRONIQUE
(581) 246-8573 vbiancadumont@[Link]
NOM DE L'UTILISATEUR DU CHIEN PRÉNOM DE L'UTILISATEUR DU CHIEN TÉLÉPHONE
D’ASSISTANCE (s’il diffère du maître) D’ASSISTANCE (s’il diffère du maître)
Dumont Vicky-Bianka (581) 246-8573
NOM DU CHIEN RACE POIDS
Blanche caniche toy 9.00
HAUTEUR LONGUEUR (du museau à la queue) LARGEUR (d'une épaule à l'autre)
9.00 20.00 5.00
ACF5018D-FR (2024-09)
Veuillez confirmer que vous êtes d’accord avec les énoncés suivants :
LISTE DE CONTRÔLE DE LA CONFIRMATION :
État de santé du chien :
Blanche
(_________________) est vacciné contre la rage.
Date de la dernière vaccination : Date d’expiration de la vaccination :
Blanche
À ma connaissance, (_________________) n’a pas de puces ni de tiques ou n’a pas de maladie qui pourrait
mettre en danger des personnes ou d’autres animaux.
NOM DU VÉTÉRINAIRE (signature non requise) TÉLÉPHONE
en attante
Assurances concernant le dressage et le comportement du chien :
Blanche
(_________________) a été dressé pour travailler ou exécuter des tâches pour m’aider avec mon handicap.
Blanche
(_________________) a été dressé pour bien se comporter dans un endroit public.
Je comprends qu’un chien bien dressé reste sous le contrôle de son maître. Je comprends qu’un chien bien
dressé n’agit pas de façon agressive en mordant, en aboyant, en sautant, en attaquant, en blessant des
gens ou d’autres animaux. Il n’urine ni ne défèque dans un avion ou dans la salle d’embarquement.
Je confirme que mon chien a été dressé pour ne pas faire ses besoins dans un espace inapproprié et qu’il
n’aura pas à se soulager si la durée prévue du vol est d’au moins 8 heures.
Blanche
Je comprends que si (_________________) démontre qu’il n’a pas été dressé pour bien se comporter en
Blanche
public, Air Canada peut considérer (_________________) comme un animal de compagnie, facturer des frais
pour animal de compagnie et exiger que (_________________)
Blanche soit transporté dans un sac de transport.
Blanche
À ma connaissance, (_________________) ne s’est pas comporté de façon agressive ni n’a causé de
blessures graves à une autre personne ou à un autre chien. Si vous ne pouvez pas cocher la case ci-
dessus, veuillez expliquer pourquoi.
Possédez-vous une carte d’identité pour chien d’assistance délivrée par le gouvernement des provinces de
l’Alberta, de la Colombie-Britannique ou de la Nouvelle-Écosse? Si oui, veuillez en fournir une copie.
NOM DE LA PERSONNE OU DE L’ORGANISME SPÉCIALISÉE DANS LE SITE WEB DE L’ORGANISME
DRESSAGE DE CHIENS D’ASSISTANCE
prescris par le docteur de famille clair-jean
Autres assurances à respecter :
Blanche
Je comprends que (_________________) doit être tenu en laisse ou en longe et porter un harnais à tout
moment à l'aéroport et à bord de l'avion.
Blanche
Je comprends que si (_________________) cause des dommages, Air Canada peut me facturer les frais de
réparation, à condition qu’elle facture ces mêmes frais aux passagers sans handicap pour réparer des
dommages semblables.
Si le voyage a lieu à l’intérieur du Canada ou au départ ou à destination de l’étranger ou des Antilles, inclure
une preuve de dressage.
En soumettant ce formulaire, j’atteste que tous les renseignements que j’ai fournis sont,
à ma connaissance, complets, véridiques et exacts.
SIGNATURE DE L'UTILISATEUR OU DU MAÎTRE DU CHIEN D’ASSISTANCE DATE (AAAA-MM-JJ)
EN PRÉSENTANT CE FORMULAIRE, VOUS CONSENTEZ À RESPECTER LES DISPOSITIONS DE LA POLITIQUE D’AIR CANADA SUR LA
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS.
D’autres documents d’entrée ou de sortie pourraient être exigés pour certains destinations internationales.
EFFACER LE 2
FORMUAIRE
