241 – GOITRE, NODULES THYROIDIENS ET CANCERS
GOITRE
Facteurs favorisants (en jaune si indiqué en + en ORL) -
- ↗ diffuse ou localisée du volume thyroïdien à ne préjuge pas du
fonctionnement thyroïde ; variation selon l’âge et la surface corporelle • Déficience iodée : ↗ sensibilité du parenchyme thyroïdien à l’effet
• Simple : hyperplasie diffuse sans lésion nodulaire trophique de la TSH + favorise la production intra-thyroïdienne de facteurs
• Nodulaire : plusieurs nodules dans la thyroïde de croissance tissulaire (Afrique, Amérique du Sud)
• Prédisposition familiale : pas de dépistage recommandé
- Critères échographiques :
• Oestrogènes : les folicules thyroïdiens ont des récepteurs pour les
• Adolescent : > 16 mL
oestrogènes = ↗ pendant la puberté, grossesse et si multiparité
• Femme : > 18 mL (7-8 mL / lobe)
• Tabac : contient des thyocyaniques = goitrigène mais PAS cancérigène
• Homme : > 20 mL (9-10mL / lobe)
• Iatrogène : lithium (agit comme ATS) ; amiodarone ; RT cervicale
- Critères cliniques : la surface d’1 lobe est supérieure à la dernière • Aliments ↗ l’excrétion urinaire d’iode : chou, radis, feuilles de moutarde
phalange du pouce
• Génétique (rare) : formes familiales sur mutations rares - RET
Clinique - Complications -
- Palpation : derrière le Hyperthyroïdie Compression Cancer
palpation, 2 mains de part et
- Induit par l’autonomisation des - Œsophage ou trachée
d’autre de l’axe trachéal, en
nodules ; 1ère cause • Troubles déglutition, gêne respiratoire, signes de
demandant au patient de déglutir
d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé compression veineuse (TJ, CVC) à manœuvre de - 4-5% des goitres
à Hypertrophie palpable
• Longtemps frustre : TSH basse, Pemberton pluri-nodules
• Ascension à la déglutition
T3/T4 normaux ; puis évolution • Echographie : partie basse non visible - Si suspect en
• Visible le cou en extension +/-
vers thyrotoxicose : complications • Radio : élargissement médiastin + déviation écho =
gêne fonctionnelle
cardiaques trachéale CYTOPONCTION
• +/- visible à distance
• Scintigraphie : alternance plages • à TDM ou IRM ; scintigraphie thyroïdienne pour
- Plongeant si pôle inférieur des
fixantes et hypofixantes apprécier l’importance du prolongement médiastinal
lobes non perçu à la déglutition
Examens complémentaires -
- INTERROGATOIRE : ATCD familiaux ; gêne fonctionnelle ; symptômes de dysthyroïdie
- EXAMEN CLINIQUE : importance du goitre ; caractère homogène, plongeant ;
nodules ; ADP
- PARACLINIQUE : TSH + ECHOGRAPHIE
à TSH :
• Si anormale : T4
• Si ↗ : Ac anti-TPO ; anti-TG si TPO négatifs
• Si ↘ + goître diffus, sujet jeune : TRAK
• Si ↘ + goitre plurinodulaire : scintigraphie thyroïdienne
à ECHO THYROIDIENNE
• Aspect parenchyme, volume du goître, présence de nodules, évolution
• Si goitre plongeant : TDM cervico-thoracique
Etiologies
SIMPLE ou NODULAIRE -
- Goitre simple ou multinodulaire : hypertrophie normo-fonctionnelle, sans dysthyroïdie, non inflammatoire
• Hypertrophie initialement homogène, modérée ; parenchyme souple, régulier ; TSH normale, TRAK négatifs
• Début à l’adolescence, puis acquisition de mutations activatrices ou oncogéniques, via notamment les facteurs favorisants à goitre pré-toxique
(hyperthyroïdie frustre) ou toxique (hyperthyroïdie franche) à complications possibles : volume (compression) ; autonomisation (hyperthyroïdie) et cancer
(nodules non fonctionnels)
BASEDOW - DE QUERVAIN - HASHIMOTO -
- Thyroïdite inflammatoire granulomateuse
- Femme jeune (7F/1H) ; 20-40 ans - Thyroïdite auto-immune
induite par un cause virale (le + souvent)
- Anticorps dirigés contre le récepteur TSH = stimulation de ces sur infiltration lympho-
- Début brutal ; syndrome pseudo-grippal
récepteurs en mimant TSH = hyperthyroïdie plasmocytaire
- Goitre diffus douloureux, ferme, irrégulier
- Goitre diffus, élastique, homogène, indolore, non compressif ; +/- - Femme 40-60 ans
- SIB ; TRAK et anti-TPO NEGATIFS
frémissement + Signes d’hyperthyroïdie +/- signes extra-thyroïdiens - Goitre + hypothyroïdie
- Hyperthyroïdie transitoire sur lyse cellulaire
(orbitopathie = exophtalmie bilérale, indolore et réductible) - Anti-TPO ++ et/ou anti-TG
avec relargage des hormones thyroïdiennes
- TRAK + - Echo : goitre volumineux
préformées stockées dans la colloïde
- Echo : goitre diffus, bilatéral, hypoéchogène, très vascularisé homogène, hypoéchogène
- Echo : goitre homogène et hypoéchogène
- Scinti : hyperfixation homogène et diffuse - Pas d’indication de scinti
- Scinti : « blanche » = hypofixation globale
Traitements -
- Meilleur traitement : PREVENTION via APPORTS IODES SUFFISANTS pendant l’adolescence et la grossesse
- Contre-indication des thyroxiniques au stade nodulaire : risque d’hyperthyroïdie (goitre déjà +/- autonome)
• Goitre multinodulaire asymptomatique, non compressif, non malin : surveillance
• Goitre symptomatique (hyperthyroïdie, compressif, plongeant, nodule suspect) : chirurgie + préparation pré-op avec ATS
• Sujet âgé, mauvais état général : IODE 131
Image tirée du collège d’endocrinologie R2C - 165
241 – GOITRE, NODULES THYROIDIENS ET CANCERS
NODULES THYROIDIENS
- Hypertrophie localisée de la thyroïde, arrondie ou ovale - Multiplication des cancers thyroïdiens x 6 au cours des 30 dernières
- Majorité : bénins, 5% de cancers, 10% à risque d’hyperthyroïdie à Soit années à recommandations pour limiter le sur-diagnostic : pas
bénin, soit malin, mais la transformation d’un nodule bénin en nodule d’échographie thyroïdienne systématique, pas d’exploration des nodules <
malin : rare, presque impossible 10 mm, pas de chirurgie systématique
- Stratégie diagnostique : dépister un nodule hyperfonctionnel à risque
à 2 QUESTIONS : Est-ce que c’est fonctionnel ? Est-ce que c’est malin ? d’hyperthyroïdie et ne pas rate un cancer
Clinique -
- Mode de découverte : 40-50% à la palpation ; 30-40% en imagerie
fortuitement ; 10-15% sur dysthyroïdie
- INTERROGATOIRE : ATCD personnels (RT dans l’enfance) ; familiaux
(cancers thyroïdiens) ; symptômes d’hyperthyroïdie
- PALPATION CERVICALE : nodule isolé ou non, consistance, volume,
évolutivité, ADP
• Suspects : très ferme à dur, signes compressifs, ADP
• La plupart du temps, la clinique bénin / malin ne diffère pas
• Evolutivité et taille non synonyme de cancer – SE MEFIER si nodules > 3-
4cms de diamètre ou ↗ volume rapide (> 20% / an)
Paraclinique -
ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE + TSH + CT
ECHOGRAPHIE - TSH - CALCITONINE -
Eu-TIRAD -
- Pour chaque 1 - Glande thyroïde normale
- Recherche de dysthyroïdie
nodule : score Eu- 2 - Bénin : kyste simple - Dépistage précoce de cancer médullaire
• ↘ : adénome fonctionnel (10%) à T4
TIRADS - Bas risque : kyste de la thyroïde – controversé
3 (appréciation de l’importance de
- Signes suspects : isoéchogène bien limité - Indications :
l’hyperthyroïdie) + scintigraphie (montre le
• Hypoéchogéinicité - Risque intermédiaire : • Systématique si contexte héréditaire
caractère hyperfonctionnel du nodule –
• Présence de 4 modérement hypoéchogène, • Suspicion de malignité en cytoponction
extinctif si seul fixant = le tissu sain est freiné)
microcalfications marges régulières • Avant toute chirurgie pour goitre ou
• Normale ou ↗ : CYTPONCTION sous
• Caractère mal limité - Haut risque : très nodule
écho
• Forme non ovalaire 5 hypoéchogène, + haut que
large, marges irrégulières
CYTOPONCTION par aiguille fine - BETHESDA -
- Permet d’évaluer si un nodule est malin ou bénin 1 - Non diagnostique : refaire la ponction
- Interprétation selon classification de BETHESDA, qui donne une CAT - Bénin : suivi clinique et échographique
2
selon le risque de malignité - Risque de malignité : 0-3%
- Indications : nodule + TSH ↗ + ≥ 1 critère suivent - Lésion de signification indéterminée
3
• Nodule supra-centimétrique en échographie (taille > 1cm) - Risque malignité : 5-15%
• Critères suspects échographiques (CF supra) - Néoplasme ou suspicion de néoplasme vésiculaire ou oncytaire
4
• Composante solide - Risque malignité : 15-30%
• Contexte à risque : ATCD familial de CMT ; ATCD de RT dans l’enfance ; - Suspect de malignité
5
présentation suspecte (ADP, métastases) - Risque de malignité : 60-75%
• Nodules découverts fortuitement en TEP-TDM : malin 30-40% - Malin
• Nodules non / faiblement suspects : seulement si taille > 15-20mm 6
- Malignité 97-99%
Traitement -
- Nodules hyperfonctionnels avec hyperthyroïdie : chirurgie (lobectomie) Complications chirurgie (rang A en chir dig, pas dans les objectifs LiSA pour ce chapitre)
• Patients âgés ou fragiles : iode 131
• Paralysie récurrentielle : dysphonie, +/- dyspnée, +/- fausses routes
- Nodules non fonctionnels : surveillance ou chirurgie selon les cas
• Hypocalcémie (sur atteinte des parathyroïdes ; transitoire le + souvent) :
• BETHESDA 2 : surveillance clinique + echo 1x/an puis tous les 3-5 ans
paresthésies péri-buccales, crampes musculaires, TdR
• BETHESDA 3-4, nodule > 40mm, gène fonctionnelle, progression
• Hématome : GRAVE = risque compression trachéale
régulière de taille : chirurgie à discuter
• Infection
• BETHESDA 5-6 : chirurgie
241 – GOITRE, NODULES THYROIDIENS ET CANCERS
CANCERS THYROIDIENS
- Le + fréquent des cancers endocriniens
Mode de découverte - Anapath -
- Développement aux dépends des cellules folliculaires thyroïdiennes, d’origine épithéliale - 90-95%
- Nodule à l’examen clinique ; - Marqueur de suivi : thyroglobuline
fortuit en imagerie
- 85% ; excellent pronostic (95% de survie à 10 ans)
- Critères suspects de malignité Papillaires
- Tout âge, jeune +++ ; anomalies caractéristiques des noyaux en anapath
d’un nodule différenciés
- Atteintes ganglionnaires fréquentes
VESICULAIRE
• Dur
- 5%
• Irrégulier Vésiculaires
- Moindre tropisme ganglionnaire ; dissémination hématogène (os, poumons)
• Adhérent différenciés
- Diagnostic HISTOLOGIQUE : invasion vasculaire et/ou de la capsule
• Rapidement progressif
Peu différenciés - 2-5% ; pronostic DEFAVORABLE
• Association à des ADP
ou oncocytaires - Sujets âgés
à Le + plus souvent : nodule
- 1% ; pronostic PEJORATIF (survie 15% à 1 an ; ¾ des décès par cancer thyroïdien)
isolé banal Anaplasiques
- Sujets âgés ; évolution rapide avec invasion locale ; PEC en URGENCE
- Signes cliniques en faveur :
• ADP cervicale - Développement aux dépends des cellules C (cellules thyroïdiennes qui sécrètent la calcitonine) = TNE
MEDULLAIRE
• Signes de compression : - 5% des cancers ; survie selon stade au diagnostic (5 ans : 80%)
paralysie récurrentielle = - Tumeurs neuro-endocrines
dysphonie - Marqueur de suivi : calcitonine (> 500pg/mL = métastases), ACE (dosage en pré-op)
• Flushes/diarrhées (rare) : - 25% des cas : syndrome de prédispositions familiales (NEM2 sur mutations activatrices oncogène RET)
cancer médullaire, évolution déjà
métastatique - Rares : 1%
AUTRES
• Symptômes liés à une - LYMPHOME
localisation pulmonaire ou - METASTASE
métastase osseuse - AUTRES CANCERS
