246 - GYNÉCOMASTIE
Définition Physiopathologie
- Hyperplasie du tissu Chez l’homme, en temps normal Le tissu mammaire dispose, dans les 2 - Testostérone libre/ œstradiol libre
glandulaire mammaire - Testicule produit 95 % de la sexes, des mêmes potentialités de conditionne la survenue d’une
- Fréquente testostérone circulante, 15 % de développement gynécomastie
- Uni ou bilatérale l’œstradiol et 5 % de l’estrone - Homme : Absence de développement à Circulent en partie sous forme libre
- Parfois découverte fortuite, - 80 % des œstrogènes sont car absence de stimulation par les et en partie sous forme liée à la TeBG
gêne sensible de la région péri- produit par conversion œstrogènes, normalement produits en à La TeBG influence ce rapport : a une
aréolaire, voire ↗ visible et périphérique en particulier dans le quantité faible+ effet antagoniste de affinité ↗ pour la testostérone que
indolore du sein chez l’homme tissu adipeux, de la Δ4 – la testostérone pour l’œstradiol à son ↗ provoque
- ↗ Rapport œstradiol / androstènedione et de la - Si déséquilibre entre quantité une diminution de la testostérone
testostérone testostérone sous l’influence d’une circulante d’œstrogène (↗) ou celle de libre plus importante que celle de
aromatase la testostérone (↘) à tissu l’œstradiol libre à gynécomastie
mammaire stimulé à gynécomastie
Démarche diagnostique
Gynécomastie ou adipomastie ?
Clinique Mammographie systématique
- Examen allongé, en pressant le sein entre le pouce et l’index, et en rapprochant les - Affirme diagnostic si doute
doigts progressivement autour du mamelon - Permet d’éliminer un rare cancer du sein (< 1 %) chez l’homme :
- Aires ganglionnaires gynécomastie excentrée, dure, fixée aux plans profonds +/-
- Palpation testiculaire déformation du mamelon, écoulement sanglant
- Galactorrhée : pathologie de la prolactine - Gynécomastie : Opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée
Gynécomastie - Tissu ferme ou rugueux, mobile, arrondi, centré par le - Adipomastie : Aucun tissu
mamelon
- Unilatérale / bilatérale à pas d’importance dg ou pronostique
Adipomastie On ne palpe rien
Étiologies
Causes évidentes
IRC Cirrhose
- ↗ TeBG - 8 % des gynécomasties - ↘ Production d’androgène
- Hypogonadisme secondaire - Gynécomastie dans 40% des cirrhoses - ↗ TeBG
- Hyperprolactinémie en cas - Signes d’hypogonadisme - Toxicité de l’OH
d’IR sévère
Médicaments : 10-15% des gynécomasties
- Prise des hormones Hormones & antihormones Psychoactifs Chimio ATB et ARV Antiulcéreux
elles-mêmes ou de - Œstrogène - Neuroleptique : risperidone, Agent - Isoniazide - Cimétidine
produits oestrogéno- - Androgène et anabolisant halopéridol, amisulpride, alkylants - Ketoconazole - Oméprazole
mimétiques stéroïdiens olanzapine - ARV: didanosine, - Ranitidine
- Produits bloquant la - Gonadotrophines chorionique - Phénothiazine : efaverenz, indinavir,
sécrétion d’androgènes - Anti-androgènes chlorpromazine névirapine
ou empêchant leur - Agoniste du GnRH - Antidépresseur tricylique :
amitriptyline, imipramine,
action - Inhibiteur de la 5a-reductase clomipramine
- Spironolactone
EXPLORATION HORMONALE MINIMALE INDISPENSABLE
Si aucune des causes évidentes retrouvée ou si anomalie du volume testiculaire
- T4l, TSH - Prolactine
- hCG - œstradiol
- Testostérone totale, LH, FSH - Échographie testiculaire systématique
Causes endoc
Hyperthyroïdie Insuffisance testiculaire : 8 % des gynécomasties Hypogonadisme d’origine
hypothalamique ou hypophysaire
ä Synthèse TeBG - Testostérone plasmatique ↘ avec FSH et LH ↗ - Testostérone ↘ + FSH et LH ↘
(ou SHBG) par le foie - Signes d’insuffisance gonadique, ↘ du volume des testicules - IRM hypophysaire +++ et PRL
- Parfois, gynécomastie : 1er signe d’un hypogonadisme périphérique à Hyperprolactinémie freine sécrétion des
à Pas de troubles sexuels, concentration de testostérone normale mais ä LH/FSH gonadotrophines
- Syndrome de Klinefelter (47 XXY) ++++ : 40 % des patients 47 XXY à Tumeur : Adénome de l’hypophyse non
- Plus rares: ATCD d’orchite ou de traumatisme génital, torsion testiculaire, fonctionnel, tumeur hypothalamique ou
chimiothérapie anti-cancéreuse ou irradiation … hypogonadisme non tumoral
Tumeur sécrétant des œstrogènes Tumeurs sécrétant hCG
- Œstradiol > 40 pg/ml ± testostéronémie basse - Échographie testiculaire : tumeur maligne germinale (choriocarcinome testiculaire)
- Échographie testiculaire +++ = Tumeur testiculaire - + IRM cérébrale (germinome hypothalamique à diabète insipide)
(leydigome) ++ - Pas systématiquement trophoblastique, peuvent être une sécrétion ectopique d’HCG : bronche,
- Si négatif, recherche origine surrénalienne à TDM foie
abdominal IV+(exceptionnelle) à TDM toujours indiqué lors du bilan d’extension de ces tumeurs malignes
- TTT : Chimio en 1e intention après conservation de sperme
246 - GYNÉCOMASTIE
Gynécomastie idiopathique
Dans 25 % des cas, aucune cause n’est Nouveau-né Pubertaire Sujet âgé
retrouvée – diagnostic d’élimination - > 2/3 des nouveaux- - Dès l’âge de 10 ans - Fréquente > 65 ans (jusqu’à 50
à Gynécomastie du nouveau-né, pubertaire, nés - Surtout vers 13- 14 ans puis ↘ avec l’âge % des hommes sur des séries
sujet âgé - Passage mais peut durer jusqu’à 18- 20 ans (30-70 % autopsiques)
transplacentaire des des garçons de 10 – 17 ans ont une gynécomastie) - ↘ de la fonction testiculaire
œstrogènes - ↗ progressive de la production habituelle + ↗ transformation
maternels d’androgènes dont l’aromatisation aboutit des androgènes en œstrogènes
à un taux transitoirement accru en périphérie (↗masse grasse)
d’œstrogènes à Exploration
- Palpation testiculaire indispensable :
recherche atrophie ou tumeur +++
- Après 20 ans : exploration
Traitement : étiologique ++++++
Gynécomastie pubertaire Gynécomastie idiopathique de l’adulte
- Ne rien faire : disparaîtra d’elle- Si TTT hormonal : À débuter tôt, pendant la proliférative de la gynécomastie ( Au bout de 12 mois : tissu fibreux avec
même peu de chance de réponse au TTT)
- Rassurer les parents et l’enfant ð Androgènes non aromatisables (dihydrotestostérone, Andractim®) percutanées en application sur la
- Si > 18 ans + aucune étiologie gynécomastie pendant 3 mois
retrouvée, avec gêne ou préjudice - æ gêne mammaire en 1 – 2 semaines
esthétique : exérèse du tissu - +/- ↘ de la gynécomastie (75 %) voire sa disparition (25 %)
glandulaire au prix d’une minime - Si pas d’amélioration au bout de 3 mois : chirurgie plastique
cicatrice aréolaire est possible - De même pour les gynécomasties secondaires si le facteur étiologique a été traité et qu’une gynécomastie
devenue fibreuse persiste
