Questionnaire à compléter avant de rencontrer votre nutritionniste
afin de maximiser le temps passé en consultation (planifiez environ 10 minutes)
Renseignements personnels
Date (JJ/MM/AAAA) :
Prénom : Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA): Âge :
Origine ethnique :
Adresse :
Ville : Code postal :
Courriel : @
Tél. (résidence) : Tél. (travail) :
Nom de votre médecin traitant : Dr
Clinique médicale :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. :
À remplir lors de la première rencontre
J’autorise ma (mon) nutritionniste à avoir accès à mon dossier médical. oui non
J’autorise ma (mon) nutritionniste à rédiger un rapport nutritionnel à mon médecin. oui non
Signature du client : ___________________________________________________
Date (JJ/MM/AAAA): ___________________________________________________
Contexte de la consultation
Référé par :
Raison de votre consultation :
Attentes face à la rencontre :
Avez‐vous déjà consulté une (un) nutritionniste? oui non
Si oui, quand?
Raison(s) :
Avez‐vous une assurance qui rembourse les frais d’une consultation en nutrition/diététique? oui non
Données et histoire médicale
Allergies alimentaires :
Intolérances alimentaires :
Quels sont vos problèmes de santé antérieurs (médicaux et chirurgicaux)?
Quels sont vos problèmes de santé actuels (médicaux et chirurgicaux)?
Est‐ce que les membres de votre famille ont des problèmes de santé? oui non
Si oui, précisez :
Votre appétit est : très faible faible moyen bon grand
Avez‐vous des problèmes de mastication? oui non
Avez‐vous de la difficulté à avaler les aliments solides ou liquides? oui non
Avez‐vous des reflux gastriques? oui non
Avez‐vous des brûlements d’estomac? oui non
Avez‐vous des nausées/vomissements? oui non
Avez‐vous des douleurs abdominales? oui non
Si oui, précisez :
Avez‐vous des ballonnements? oui non
Souffrez‐vous de constipation? oui non
Souffrez‐vous de diarrhées? oui non
Vos selles sont : liquides en morceaux formées dures avec sang noires
Avez‐vous de problèmes d’articulations? oui non
Avez‐vous des problèmes de peau? oui non
Avez‐vous des maux de tête? oui non
Vous sentez‐vous déprimée? oui non
Vos paramètres sanguins sont‐ils normaux? oui non
Si non, précisez quels paramètres sont anormaux et les valeurs
(selon votre plus récente prise de sang) :
Médicaments prescrits/non prescrits, Dose Raison
insuline, produits de santé naturels,
suppléments de vitamines et minéraux
Évolution du poids
À combien estimez‐vous votre poids? lb ou kg
Votre poids est‐il stable? oui non
Si oui, depuis quand?
Votre poids a‐t‐il changé récemment? oui non
Augmentation de lb ou kg/ Diminution de lb ou kg
En combien de temps? semaines, mois ou années
Quel poids souhaiteriez‐vous avoir?
Quel a été votre poids adulte le plus élevé? lb ou kg
Quand?
Quel a été votre poids adulte le plus bas? lb ou kg
Quand?
Quel a été votre poids adulte maintenu le plus longtemps sans effort? lb ou kg
Quand?
Quelle est votre taille? cm ou pieds, pouces
Histoire de diètes
Avez‐vous suivi des régimes amaigrissants dans le passé? oui non
Si oui, lesquels?
Nombre de tentatives d’adhésion à un régime amaigrissant sans succès :
Suivez‐vous un régime amaigrissant actuellement? oui non
Si oui, lequel?
Suivez‐vous un régime thérapeutique prescrit par un professionnel de la santé oui non
(ex. régime riche en énergie et en protéines)?
Si oui, lequel? et pour quelle raison?
Êtes‐vous végétarien? oui non
Si oui, est‐ce que vous consommez …
- du lait? oui non
- des œufs? oui non
- un peu de poisson ou de poulet? oui non
- seulement ce qui est végétal (végétalienne)? oui non
Avez‐vous ou avez‐vous déjà eu des troubles alimentaires (anorexie, boulimie,
hyperphagie boulimique)? oui non
Lors de la rencontre, veuillez apporter les résultats de vos prises de sang de la dernière année et votre
carnet de glycémies s’il y a lieu.
Merci d’avoir pris le temps de bien remplir ce questionnaire.
Valérie Lamantia Diététistenutritionniste
