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Épiphysiolyse fémorale supérieure

P. GICQUEL

Introduction Rappel historique, définitions,

L'épiphysiolyse fémorale supérieure est un glissement épidémiologie
de la tête fémorale par rapport au col fémoral. Le La description de la maladie est ancienne, en 1572
glissement céphalique se fait vers l'arrière (retrorsa) par Ambroise Paré. Il a cependant fallu attendre les
et généralement vers le bas (vara) mais quelques cas premières radiographies à la fin du XIXe siècle, pour
de glissement en valgus ont cependant été décrits confirmer la notion de décollement épiphysaire de
[60]. En fait, la tête fémorale étant fixée au fond du l'extrémité supérieure du fémur. Le traitement va alors
cotyle, il s'agit d'un glissement du col fémoral par connaître trois périodes principales :
rapport à la tête, vers le haut et l'avant. Lorsque le • une période orthopédique, dans les années 1900, où
glissement a débuté, il tend à augmenter le plus sou- le traitement reposait le plus souvent sur des immobi-
vent de façon régulière, l'angle de glissement étant lisations prolongées sur plusieurs mois, par plâtre ou
bien corrélé au délai diagnostic [30, 47]. Le risque traction. Les bons résultats étaient alors en rapport
majeur est la nécrose céphalique, survenant après avec des formes peu déplacées ;
réduction d'une forme stable ou en cas d'instabilité. • une période chirurgicale agressive, dans les années
Ce risque augmente alors avec l'importance du dépla- 1930, inspirée du traitement des fractures et faisant
cement. La chondrolyse est l'autre complication prin- appel à des fixations après réduction, à des ostéoto-
cipale. L'évolution arthrosique des formes déplacées mies du col, plus ou moins complexes. Les complica-
n'est quant à elle pas rare à partir de la cinquième tions à type de nécrose étaient alors fréquentes ;
décennie. • une période « raisonnable », à partir des années
Il importe de faire précocement le diagnostic de 1960 où, par la succession de travaux, congrès ou
cette affection pour proposer un traitement chirur- conférences d'enseignement sur le sujet en France ou à
gical simple, dans les formes peu évoluées. Ce dia- l'étranger, la compréhension de la maladie progresse et
gnostic précoce est généralement possible sur une les principes d'une prise en charge précoce, plus adap-
simple radiographie du bassin, de face, et de la tée, proscrivant notamment la réduction des formes
hanche, de profil. La méconnaissance de cette patho- chroniques vont s'imposer [12].
logie induit cependant encore souvent un diagnostic Il est habituel de parler d'épiphysiolyse chronique si
trop tardif, source de difficultés thérapeutiques et de la symptomatologie évolue depuis plus de 3 semaines
complications. et d'épiphysiolyse aiguë dans le cas contraire. L'épi-
Il n'est pas inutile de refaire le point sur cette patho- physiolyse aiguë est alors souvent rapport à un trau-
logie en insistant notamment sur le contexte et les matisme initial. Parfois elle se révèle par une brusque
facteurs de risques qui doivent constituer un signal aggravation d'une forme chronique.
d'alarme, sur les moyens du diagnostic notamment pré- Cependant, le début de la symptomatologie est par-
coce mais également sur un problème encore débattu, fois difficile à définir. Il est alors probablement pré-
celui de la prévention de l'atteinte controlatérale. férable de parler d'épiphysiolyse stable, l'appui sur le

Ce chapitre est extrait des Conférences d'enseignement 2007 et est complété par des Notes de la rédaction.
Orthopédie et traumatologie de l'enfant. À l'usage de tous les orthopédistes
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membre inférieur est alors conservé, par rapport aux réserve est intacte et seules sont touchées les zones
formes instables où l'appui est impossible [43]. prolifératives et hypertrophiques avec des irrégularités
Cette distinction entre formes stables et instables a dans l'agencement des colonnes, une perte progressive
par ailleurs un intérêt pronostique majeur, le risque de de cet agencement et une diminution du nombre de
nécrose céphalique étant comme nous le verrons inti- cellules par colonne. De plus, en cas de forme instable,
mement lié à l'instabilité. C'est cette classification que des fragments de cartilage sont libérés et la matrice
nous adopterons. extracellulaire est envahie par des éléments sanguins
Il s'agit d'une pathologie peu fréquente, dont l'inci- et un tissu inflammatoire.
dence annuelle est de l'ordre d'1 cas pour 10 000 enfants En cas de forme stable plus importante (modérée
[31]. L'âge moyen de survenue est d'un peu plus de ou sévère), la zone de réserve reste également préser-
12 ans chez le garçon et 11 ans chez la fille, l'incidence pour vée mais les zones prolifératives et hypertrophiques
cette tranche d'âge pouvant être estimée à 1 cas pour sont complètement désorganisées avec la disparition
1 000. Cette pathologie prédomine chez le garçon, avec de l'arrangement en colonnes et la présence de foyers
un sex-ratio de l'ordre de 1,65 [31]. Elle prédomine éga- d'ossification ectopiques. Une activité ostéoclastique
lement dans certaines races ou ethnies avec une fréquence et ostéoblastique intense est notée, mais non organisée,
par rapport à la race blanche, presque double en Asie, en conduisant à une ossification lamellaire irrégulière.
Polynésie ou dans les Îles du Pacifique, et quasiment Des plages de cellules cartilagineuses hyperplasiques
4 fois plus importante dans la race noire [31, 36]. ou dégénératives sont par ailleurs notées.
Une influence environnementale a été suspectée Il est important de préciser que pour Guzzanti [21],
devant une variation saisonnière et géographique de même en cas de lésions évoluées, une certaine réversi-
l'incidence de la maladie mais il est probable qu'il bilité après stabilisation du glissement existe.
s'agit simplement de biais d'analyse [31]. Il découle de ces constatations histologiques, qu'un
L'obésité est un facteur de risque important [6, 41] diagnostic précoce correspond à une atteinte moins
et d'autres facteurs hormonaux [44, 49] ou méca- sévère de la physe et probablement à une meilleure
niques [17, 28] favorisent également la survenue d'une capacité de remodelage.
épiphysiolyse.
Augmentation des contraintes
Étiopathogénie en cisaillement au niveau
Un déséquilibre entre les contraintes subies par la tête cervico-céphalique
fémorale et la résistance des moyens d'union cervico-
La principale cause est probablement le poids appli-
céphalique et de la plaque de croissance elle-même,
qué sur la tête fémorale et il a été clairement mon-
favoriserait le glissement, celui-ci se faisant à travers
tré que le risque d'épiphysiolyse augmentait avec le
la couche hypertrophique du cartilage de croissance.
poids [17] et l'indice de masse corporelle (IMC en
Les causes de ce déséquilibre ne sont pas complète-
kg/m2 = poids en kg/la taille au carré en mètre), que
ment élucidées mais on peut retenir plusieurs facteurs
ce soit en cas d'obésité vraie (IMC > 95e percentile),
favorisants agissant soit en augmentant les contraintes,
mais également en cas de surpoids avec un IMC
notamment en cisaillement, soit en diminuant la résis-
supérieur au 85e percentile [6, 40]. De plus, le risque
tance des moyens d'union.

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d'atteinte bilatérale est également plus important
quand cet indice augmente et est majeur s'il dépasse
Aspects histologiques de la 35 kg/m2 [6].
plaque de croissance au cours de L'orientation céphalique influe également sur ces
l'épiphysiolyse contraintes en cisaillement (figure 20.1). Ainsi, une
rétroversion (coxa retrorsa) augmente les efforts de
Des anomalies existent au niveau de la physe chez les cisaillement postérieurs favorisant un glissement
patients présentant une épiphysiolyse. Nous repren- postérieur et un varus par coxa vara augmente les
drons la description faite par Guzzanti [21] sur des efforts inférieurs, favorisant un glissement inférieur
biopsies réalisées lors d'interventions de stabilisation. [17]. Il n'est donc pas surprenant de retrouver une
Deux aspects sont retrouvés selon l'ancienneté et l'im- antéversion plus faible ou une rétroversion cépha-
portance du glissement. lique et une prédominance de coxa vara chez les sujets
En cas de glissement récent (formes instables) ou présentant une épiphysiolyse [4, 51]. Il faut par ail-
peu important (formes stables minimes), la zone de leurs, à l'opposé, citer quelques cas de ­déplacements
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Épiphysiolyse fémorale supérieure 315

Figure 20.1. Influence de la couverture acétabulaire et de l'orientation de la physe sur les contraintes.

en valgus chez des patients présentant à l'opposé une exposés aux dysplasies qu'à l'épiphysiolyse et ce malgré
coxa valga avec antéversion élevée [60]. un surpoids indiscutable [59]. Ce facteur couverture
L'architecture acétabulaire et notamment une cou- externe, s'il entre en jeu, est cependant probable-
verture céphalique élevée par angle de couverture ment un facteur mineur, les variations de couvertures
externe augmenté, déplacerait les contraintes en aug- n'étant pas complètement corrélées au risque sur des
mentant les efforts de cisaillement (figure 20.1). Ceci populations à risque élevé d'épiphysiolyse [36].
exposerait à un risque supérieur d'épiphysiolyse,
ce qui a été vérifié par Kitadai [28]. À l'inverse, un Faiblesse des moyens d'union
défaut de couverture exposerait peu au risque d'épi-
physiolyse et ceci semble se confirmer dans certaines Toute situation affaiblissant les moyens d'union cap-
populations comme chez les patients porteurs du sulo-périostés cervico-céphalique ou la plaque de
syndrome de Prader-Willy qui sont finalement plus croissance elle-même augmente le risque.
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Il peut s'agir d'atteintes exogènes comme une infec- d'une forme aiguë pure ou d'une forme chronique acu-
tion ou un traitement par chimiothérapie ou radiothéra- tisée. L'interrogatoire de l'enfant et de la famille sur
pie [33, 49], agissant alors par destructions des attaches la présence de douleurs de hanche dans les semaines
ou de la plaque de croissance. Ces circonstances doivent précédentes, l'analyse soigneuse des clichés radiogra-
donc rendre extrêmement attentif et faire rechercher phiques ou, comme nous le verrons, l'échographie per-
une épiphysiolyse en cas de douleur de hanche. mettront de trancher.
Il peut également s'agir d'une cause endogène liée • un tableau « typique » : il est rencontré habituelle-
généralement à un déséquilibre hormonal. Ainsi, un ment dans les formes stables chroniques. Il s'agit d'un
excès d'hormone de croissance [49, 52], un déficit en adolescent présentant une surcharge pondérale, une
hormones thyroïdiennes, un excès de parathormone boiterie et des douleurs de hanche depuis plusieurs
primitive ou secondaire par ostéodystrophie rénale semaines, le délai d'évolution moyen habituel étant
ont été incriminés [44]. Ces cas sont cependant rela- de 8 semaines [30]. Les douleurs sont inguinales ou
tivement rares et n'imposent pas un bilan hormonal inguino-crurales. La marche se fait, le membre infé-
complet devant toute épiphysiolyse [40]. rieur en rotation externe, en raison du sens du glis-
La résistance de la virole périchondrale diminue sement céphalique. L'examen retrouve une rotation
naturellement avec l'âge et surtout lors de la poussée externe de hanche automatique à la mise en flexion de
pubertaire. Cette diminution est généralement conco- la hanche. La rotation interne de hanche est nettement
mitante de la fermeture du cartilage de croissance et diminuée ou absente. Le diagnostic doit être posé ou
ne pose alors pas de problème. Un retard de matura- en tous cas fortement suspecté devant la présentation
tion osseuse en fin de croissance pubertaire, situation clinique et la radiographie comprenant une incidence
retrouvée en cas d'épiphysiolyse, est en revanche un de face et de profil des hanches le confirmera ;
facteur de risque [37]. • un tableau « piège » : la douleur est projetée au
Par ailleurs, il existe une prédisposition génétique genou. Cette gonalgie accompagne souvent la douleur
comme le prouve la prévalence chez certaines races ou de hanche mais il faut avoir à l'esprit que dans 15 %
ethnies et l'incidence plus élevée chez certains groupes des cas elle est isolée et est le premier symptôme de
tissulaires HLA, notamment HLA DR4 ou B12 [56], l'épiphysiolyse [42]. L'examen clinique du genou est
mais bien entendu d'autres groupes tissulaires peuvent normal, sans douleur déclanchée. Dans ce cas, même
être retrouvés. Une fragilité ou des anomalies de la si l'examen de hanche est normal, dans un contexte
plaque de croissance seraient ici en cause, mais il est évocateur (surcharge pondérale par exemple), il faut
difficile de savoir si les anomalies observées sur les demander une radiographie des hanches de face et de
prélèvements faits sur les plaques de croissance lors profil.
d'épiphysiolyse [2] sont la cause ou la conséquence • un tableau « fruste » : c'est la situation finalement
du glissement, et ce d'autant plus que la stabilisation la plus difficile. L'adolescent présente des douleurs
chirurgicale permet souvent d'observer un remodelage de hanche de rythme plutôt mécanique. L'examen
de la région cervicocéphalique même en cas de forme clinique peut être normal ou déclancher des douleurs
sévère, qui semble démontrer une reprise d'activité de à la mobilisation. La radiographie du bassin de face
la physe [21]. et des hanches de profil doit être demandée mais elle
ne montre pas d'anomalie. Il ne faut pas en rester au
Diagnostic diagnostic de tendinite et penser à une épiphysiolyse

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en préglissement pour laquelle l'examen clé, à visée
Diagnostic clinique diagnostique, sera comme nous le verrons, l'IRM ;
• un tableau « asymptomatique » : c'est notamment
En pratique nous retiendrons schématiquement cinq le cas des bilatéralisations secondaires. Le glissement
situations : s'installe progressivement sans douleur. Le dépis-
• un tableau « fracturaire » : l'adolescent, présente une tage repose alors sur la radiographie de contrôle
impotence fonctionnelle douloureuse de la hanche, la systématique.
marche est impossible. Un traumatisme initial, même
minime, est parfois retrouvé. Ce tableau, rencontré Diagnostic radiographique
dans les formes instables, n'est pas le cas le plus fré-
quent, représentant 10 à 15 % de l'ensemble des épi- Le bilan radiographique comporte une radiographie
physiolyses [43], mais c'est finalement le plus simple. du bassin, de face, et des 2 hanches, de profil, ou inci-
Le bilan radiographique montre la bascule de la tête dence de Lauenstein [51]. L'incidence de profil doit
fémorale. La seule difficulté est de préciser s'il s'agit visualiser parfaitement la physe, le col fémoral et la
 Épiphysiolyse fémorale supérieure 317

diaphyse proximale, l'axe du col devant être dans le chez les patients présentant une épiphysiolyse par rap-
prolongement de l'axe diaphysaire. Il faut s'intéresser port à la population générale. Pour Barrios, un angle
à la hanche symptomatique mais également à l'autre moyen de 12° est retrouvé côté sain chez les patients
hanche de manière à ne pas négliger une épiphysiolyse présentant une épiphysiolyse unilatérale contre 5°
controlatérale asymptomatique. dans son groupe témoin [4]. Par ailleurs, la valeur
L'atteinte bilatérale est diversement appréciée et le moyenne passe à 18°, chez les patients qui feront une
taux dépend probablement de la technique de mesure épiphysiolyse bilatérale. Cette pente postérieure est un
[34]. Ainsi, ce taux dépasse 60 % par la méthode géo- facteur de risque important.
métrique décrite par Billing [7] sur une série de 95 cas. Il faut également rechercher des signes de chroni-
Si cette méthode géométrique paraît plus précise, elle cité de l'évolution que constituent des appositions
est cependant moins facile à réaliser que la méthode périostées à la face postérieure et inférieure du col et
comprenant une incidence de face et une incidence de une érosion à la face antérieure et supérieure du col.
Lauenstein. Le taux moyen d'atteinte bilatérale à rete-
nir est d'environ 25 %, Loder sur une série multicen- Bilan diagnostique complémentaire
trique de 1 630 cas l'estimant à 22 % [35] et Castro
sur 3 672 cas d'une analyse de la littérature à 26 % Lorsque la radiographie est évidente – c'est la majorité
[13]. des cas – il n'est pas nécessaire de recourir à d'autres
Pour Castro elle survient cependant, dans 2 cas sur techniques d'imagerie.
3, de façon retardée avec un pic de fréquence un an Le bilan complémentaire peut cependant être
après le premier côté [13]. Ce caractère synchrone ou demandé dans un but pronostique notamment à la
retardé de l'éventuelle atteinte de la hanche controlaté- recherche d'une nécrose ou pour mieux préciser le
rale est important à considérer dans la prise en charge caractère stable ou non.
comme nous le reverrons au paragraphe consacré à la
prévention de l'épiphysiolyse controlatérale.
Le diagnostic radiographique est difficile au début et Imagerie par résonance magnétique
il faudra rechercher sur le cliché de face un élargisse- L'examen de choix est l'IRM, qui peut faire le dia-
ment de la plaque de croissance [51] ou une hétérogé- gnostic même au stade de préglissement. La morpho-
néité au niveau métaphysaire. logie du cartilage de croissance peut être appréciée, de
Le diagnostic est simple si le glissement est plus même que son orientation.
important. Sur le cliché radiographique, de face, du Ainsi, au stade de préglissement, l'IRM mon-
coté atteint, la ligne de Klein (tangente passant par le trera un œdème médullaire au niveau du col, un
bord supérieur du col fémoral) ne coupe plus la tête élargissement avec un hyposignal en séquences
fémorale en raison du glissement inférieur de la tête. pondérées T1 avec un aspect flou sur la plaque de
L'épaisseur céphalique paraît diminuée en raison du croissance, notamment dans la zone centrale ou
glissement postérieur. Il est également possible de tra- postéro-médiale.
cer l'angle épiphyso-diaphysaire de Southwick sur le Le signal en T2 est ici normal, contrairement aux
cliché de face (figure 20.2) et en cas d'épiphysiolyse, cas de glissement avéré où un hypersignal est retrouvé
cet angle diminue [51]. au sein du cartilage de croissance et des structures
Sur le cliché de profil on retrouve une désaxation osseuses voisines, c'est-à-dire le col fémoral et l'épi-
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cervico-céphalique, associée à un petit décroché pos- physe [19, 23].

térieur de l'épiphyse sur la métaphyse et un aspect Par ailleurs, une nécrose épiphysaire peut également
dystrophique de la physe fémorale. Il est également être montrée, celle-ci étant présente dans 15 % des cas
possible de tracer l'angle de Southwick sur le cliché pour Harland [23].
de profil, cet angle mesurant la pente postérieure de
la plaque de croissance et donc la rétroversion cépha-
lique (figure 20.2). En cas d'épiphysiolyse, cet angle Échographie
augmente [51]. L'angle de bascule permet alors de L'échographie peut aider au diagnostic. Le cartilage de
classer l'épiphysiolyse en minime si la bascule est infé- croissance est visible et le glissement est objectivé par
rieure à 30°, modérée de 30 à 60° et majeure si supé- la présence d'une marche d'escalier à la jonction tête
rieure à 60°. et col. L'échographie est un examen dynamique et il
Il est par ailleurs important de noter que même du ne faut pas hésiter à mobiliser la sonde d'échographie
côté sain, sur l'incidence de Lauenstein, cet angle de pour trouver la meilleure incidence, c'est-à-dire celle
Southwick de profil est significativement plus élevé montrant la marche d'escalier la plus importante.
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Figure 20.2. Épiphysiolyse de la hanche gauche. A. Radiographie de face. B. Radiographie de profil. C. Tracé de la ligne de Klein (K)
et des angles de Southwick de face (asf) et de profil (asp) ainsi que de l'angle de rétroversion céphalique (arc) avec asp = arc. D. Vis-
sage in situ par une vis canulée.

La pertinence de l'échographie est meilleure lorsque Pour Harland [23], l'angle de bascule céphalique est
le glissement est plus important ou en cas de glissement intimement corrélé à l'importance de la marche d'es-
récent mais dans ce cas le diagnostic radiographique calier avec une bascule correspondant à 5° par milli-
est déjà souvent évident [23]. Les difficultés dans mètre de hauteur de cette marche, ce qui par ailleurs
ces formes anciennes tiennent au fait que la marche est compatible avec les données de la littérature.
d'escalier s'efface par remodelage cervical rendant son L'échographie est surtout un examen pronostique
appréciation plus délicate. majeur. L'association d'une marche d'escalier dépas-
 Épiphysiolyse fémorale supérieure 319

sant 2 mm et d'un épanchement est très en faveur d'un obtenue lors du positionnement du membre sur la
déplacement récent, la présence de l'épanchement étant table d'opération.
un signe d'instabilité. Cet épanchement est aisément Le risque de nécrose dans les formes instables est
rendu visible par une augmentation de la distance col- initial, lié au déplacement aigu. L'artère circonflexe
capsule de plus de 2 mm par rapport à l'autre hanche médiale, par sa branche ascendante postérieure don-
ou une distance supérieure ou égale à 6 mm [23]. nant l'artère rétinaculaire supérieure, vascularise
l'essentiel de la tête fémorale avant fusion du cartilage
de croissance. Lors du déplacement postéro-inférieur
Autres techniques céphalique, cette branche rétinaculaire supérieure se
La tomodensitométrie permet une mesure plus fine de plicature aboutissant, en cas de déplacement brutal, à
l'axe cervico-céphalique mais ne permet pas un dia- une interruption du flux sanguin, réversible en cas de
gnostic plus précoce au stade de préglissement [23]. réduction douce [39].
La scintigraphie, quant à elle, peut montrer une En cas de déplacement chronique, le risque de
augmentation de la fixation du cartilage de crois- nécrose est relativement faible, en revanche, une
sance, mais celle-ci est souvent normale. Elle est plus réduction aurait pour conséquence un étirement de
utile à visée pronostique, réalisée alors dans un délai cette branche terminale et donc une ischémie1.
de 3 à 4 semaines après l'intervention pour éliminer
les artéfacts immédiats. Une hypofixation céphalique
témoignant d'une nécrose de la tête fémorale est alors Fixation in situ
recherchée, celle-ci concernant plus les formes à grand En cas de fixation in situ (figure 20.2), celle-ci se fait
déplacement. le plus souvent par vis à l'aide d'une seule vis canu-
lée cervico-céphalique à filetage distal de diamètre
Traitement ­supérieur ou égal à 6,5 mm, mise par voie percutanée
sous contrôle radioscopique [9, 43]. Certes deux vis
La prise en charge de l'épiphysiolyse est chirurgicale et augmentent la stabilité mais il ne semble pas que ce
ce, dès le diagnostic. soit nécessaire même en cas de forme instable [53]. Il
Tout délai dans la prise en charge d'une forme même faut par ailleurs avoir à l'esprit que l'augmentation
stable, fait en effet courir le risque d'un déplacement du nombre de vis augmente aussi le risque de nécrose
plus important et donc majore le risque de com- et d'effraction intra-articulaire et donc, comme nous
plications [30, 47]. En attendant l'enfant est mis en le verrons, de complications liées à cette effraction.
décharge ou mieux hospitalisé. La mise en traction L'installation peut se faire indifféremment sur table
préopératoire, si elle n'a quant à elle pas d'effet prouvé normale ou orthopédique, sans traction, selon les
sur la prévention d'une ostéonécrose ou d'une chon- habitudes de chacun [8].
drolyse [25, 27], peut peut-être limiter l'aggravation La technique chirurgicale doit être précise, de
du déplacement en attendant la chirurgie, voire réduire manière à ne pas risquer d'effraction intra-arti-
une composante aiguë du déplacement. culaire qui augmente le risque de chondrolyse. Il
Concernant les formes instables, un délai thérapeu- est possible de s'aider d'une arthrographie pero-
tique inférieur à 8 heures est admis même si un risque pératoire afin de visualiser au mieux les contours
plus élevé de nécrose, passé ce délai, est discuté [43]. céphaliques. La visualisation d'une éventuelle
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effraction par ailleurs peut se faire simplement

Techniques en injectant par la vis un produit de contraste en
contrôlant sous radioscopie son éventuel passage
Nous ne parlerons pas des traitements orthopédiques intra-articulaire.
peu confortables et peu efficaces. La broche guide est placée de manière à atteindre
Trois principes sont à retenir pour les formes stables : le centre de la tête [9] en étant perpendiculaire au
la fixation in situ, la réduction par la technique de plan céphalique ce qui implique un point d'en-
Dunn et la réorientation par ostéotomie fémorale trée antérieur de la broche souvent à la jonction
proximale.
Pour les formes instables, le traitement consiste 1
Depuis la rédaction de cette conférence, certaines procé-
habituellement en une fixation par vis canulée in situ dures ont été remises en avant, voire de nouvelles attitudes.
ou après réduction douce de la composante récente Un addendum en fin de chapitre apporte une mise à jour ;
du déplacement, se limitant à la réduction spontanée cependant, cela ne saurait remplacer la lecture de la confé-
rence technique chirurgicale de S. Abu Amara parue en 2013.
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c­ervico-diaphysaire. La vis est ensuite glissée sur Le col fémoral est alors régularisé et raccourci de
la broche après mesure et forage de la corticale manière à ôter le bec postérieur cervical et à restaurer
proximale. Un taraudage est possible mais souvent une surface cervicale orthogonale au col fémoral sur
non nécessaire. Il faut prendre la tête par au moins laquelle viendra se positionner la calotte, sans aucune
5 filets pour Carney de manière à limiter le risque tension.
de progression du glissement [11]. Pour Upasani, le La réduction est stabilisée par des broches ou par
filetage ne doit cependant pas prendre uniquement une vis canulée et une broche ou encore 2 vis canulées.
l'épiphyse mais doit ponter la physe, ce qui augmente Le grand trochanter est ensuite ostéosynthésé par vis
la stabilité [57]. Ainsi, une pénétration de 60 % de ou brochage-haubanage.
la longueur du filetage dans l'épiphyse est pour lui la Une traction postopératoire et maintenue 3 semaines
meilleure situation. et l'appui est autorisé quand la fusion cervico-cépha-
L'appui est habituellement laissé libre après l'opé- lique est acquise après 2 ou 3 mois, après contrôle
ration. En cas de composante aiguë, une mise en scintigraphique de la vitalité de l'épiphyse.
décharge de 2 à 3 semaines est habituelle.
Outre les vis canulées, il faut citer la stabilisation par
broches, qui limite le risque d'épiphysiodèse prématu- Ostéotomies de réorientation
rée et peut être proposée chez le plus jeune. Cependant trochantériennes
le risque d'effraction intra-articulaire et donc de chon- Elles limitent davantage le risque vasculaire cépha-
drolyse augmente. lique sans cependant le supprimer. Le trait d'os-
Les techniques de fixation par greffe semblent don- téotomie peut être intertrochantérien mais sera
ner de bons résultats dans les mains de leurs promo- plus souvent sous-trochantérien (ostéotomie de
teurs [1] mais sont cependant peu répandues. Elles ­Southwick ou d'Imhauser) [15, 26]. L'ostéotomie
peuvent peut-être trouver une place dans les formes est réalisée en parallèle avec la fixation céphalique
à déplacement important ou un vissage in situ serait mais peut aussi être réalisée à distance d'une fixa-
difficile à réaliser [40]. tion in situ.
L'ostéotomie sous-trochantérienne est réalisée par
abord latéral. Un coin à base ventrale ou ventro-laté-
Intervention de Dunn rale selon la correction désirée est retiré de la région
L'intervention de Dunn permet une reposition cépha- intertrochantérienne et la rotation est également cor-
lique par ostéotomie de soustraction cervicale dans la rigée avant fixation. Une valgo-flexion dérotation du
zone de déplacement restaurant l'axe cervico-cépha- fémur proximal est ainsi réalisée, généralement sta-
lique (figure 20.3) [16]. Décrite en 1964, cette inter- bilisée par lame plaque. L'angle de correction est au
vention n'est cependant pas dénuée de risque avec mieux calculé sur un scanner préopératoire.
12 % de nécrose pour Fron [18]. Nous rappellerons les Par ailleurs, cette ostéotomie peut être couplée [32,
grandes lignes de l'intervention [14, 48]. 54, 58] à une ostéoplastie de la proéminence cervicale
L'intervention est réalisée en décubitus dorsal avec un antérieure, visant à supprimer le conflit acétabulaire et
billot sous la fesse homolatérale ou en décubitus latéral. limiter le risque secondaire d'arthrose.
La voie d'abord est latérale ou antéro-latérale, avec ou Lorsque l'intervention est réalisée au diagnostic, la
sans trochantérotomie. Celle-ci passe par le cartilage reprise d'appui complet est ici différée dans des délais

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de croissance trochantérien et le grand trochanter est variant de 6 semaines pour Diab [15] à 6 mois pour
récliné vers le haut en gardant ses attaches périostées Kartenbender [26].
de manière à ne pas léser la branche trochantérienne
de l'artère circonflexe médiale. Le paquet vasculaire est
visualisé et il ne faut pas chercher à le disséquer. Indications
La capsule est incisée en « T », longitudinalement au
bord supérieur du col puis vers l'avant et l'arrière sur Pour les formes stables
l'acétabulum. Elle est ensuite libérée de la face anté- Si la bascule est inférieure à 30°, la fixation in situ par
rieure du col fémoral. Le périoste est incisé en « L » au vis est suffisante [9, 43].
bord supérieur du col et le long de la partie antéro-infé- Entre 30° et 60° de bascule, la fixation in situ par
rieure de la jonction cervico-céphalique. Ce périoste, vis est également souvent suffisante. Une ostéoto-
emportant la lame porte vaisseaux, est soigneusement mie fémorale de réorientation peut cependant être
décollé de la face antérieure puis postérieure du col ­proposée lorsque le remodelage possible avec la crois-
fémoral, où il reste solidaire de l'épiphyse. sance restante laisse une limitation fonctionnelle [5].
 Épiphysiolyse fémorale supérieure 321

Figure 20.3. Épiphysiolyse bilatérale, à grand déplacement à gauche. A. Clichés préopératoires. B. Intervention de Dunn sur la
hanche gauche et vissage in situ de la hanche droite.

Certains proposent cependant dans ces formes inter- risque de nécrose, sans preuve cependant de son réel
médiaires (entre 30° et 60°) de réaliser d'emblée bénéfice2 [43].
l'ostéotomie sous-trochantérienne et la fixation
céphalique [15, 26]. Prévention de l'épiphysiolyse
Au-delà de 60° de bascule, l'intervention de Dunn
trouve sa place [14, 18, 40] même si certains auteurs controlatérale
restent partisans de l'ostéotomie sous-trochantérienne La stratégie concernant la hanche controlatérale, à
[15, 26]. Cependant, la modification anatomique savoir vissage systématique ou non, est encore souvent
engendrée influe sur la répartition des contraintes débattue. La décision doit être réfléchie et doit prendre
céphaliques et la technique de Dunn est plus favorable en compte plusieurs paramètres :
qu'une ostéotomie sous-trochantérienne [61]. • le risque de bilatéralisation retardée : il peut être
Il faut rappeler qu'une tentative de réduction est ici estimé à moins d'un cas sur 5, le taux étant de 18 %
à proscrire. dans notre expérience personnelle de 100 cas consé-
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cutifs, ce qui est comparable aux données de la litté-

rature, avec pour Castro, sur 3 672 cas d'une analyse
Pour les formes instables de la littérature [13], 26 % de formes bilatérale, dont
Dans les formes peu déplacées, un vissage in situ per- environ 2 cas sur 3 de façon retardée, avec un pic de
cutané est la règle. Ce vissage peut être précédé, en cas fréquence à 1 an après le diagnostic du premier côté.
de déplacement important, d'une réduction se limitant
à la réduction spontanée obtenue lors du positionne- 2
Parsch K et al. ont proposé une technique de réduction
ment du membre sur la table d'opération. Lors d'uti- chirurgicale réservée aux formes aiguës pures en raison du
lisation d'une table orthopédique, en aucun cas il ne risque de nécrose en cas d'éperon osseux du col en arrière
sera exercé de traction ou de rotation forcée et il faut (Parsch K, Weller S, Parcsh D. Open reduction and smooth-
savoir accepter une réduction incomplète. kirschner wire fixation for unstableslipped capital femoral
Une décompression par ponction évacuatrice de epiphysis. J Pediatr Orthop 2009;29:1–8). Pour plus de pré-
l'articulation peut être réalisée pour prévenir le cisions, voir l'addendum en fin de chapitre.
322 P. GICQUEL

Dans notre expérience, le pic de fréquence de l'atteinte Complications

de la seconde hanche est de 10 mois. Le délai diagnos-
tique est ici diminué, les parents étant prévenus lors L'évolution à long terme de l'épiphysiolyse de hanche
de la stabilisation du premier côté, de l'importance de non traitée se fait vers l'aggravation progressive du
consulter en cas de douleur. Ce délai diminué s'asso- déplacement et la coxarthrose. Le traitement pré-
cie à une atteinte moins sévère puisque aucun cas ne coce minimise ce risque mais peut en générer d'autres
dépasse 30° de bascule ; comme la chondrolyse par exemple. De plus, des com-
• le jeune âge : le retard de maturité osseuse est un plications iatrogènes existent que ce soit lors de la
facteur de risque de survenue de l'épiphysiolyse mais
­ fixation ou lors de l'ablation de matériel. Il faut donc
aussi de bilatéralisation. L'âge moyen de survenue pas- bien avoir à l'esprit la balance bénéfice-risque et ce
sant de 12,7 ans dans les atteintes unilatérales à 11,7 dans surtout, comme nous l'avons déjà exposé, lorsque se
les formes bilatérales pour Loder [37]. Ceci confirme discutera la fixation préventive.
les données plus anciennes et l'on peut probablement
plus facilement envisager un vissage préventif avant Conflit antérieur de hanche
12,5 ans chez un garçon et 10,5 ans chez une fille. Ce vissage
bilatéral aura par ailleurs pour effet d'éviter l'asymétrie Dans l'épiphysiolyse, le glissement postérieur et infé-
de longueur cervicale liée à la croissance restante ; rieur aura pour conséquence une situation du col
• le poids élevé : il augmente également le risque d'at- fémoral plus haute et plus antérieure. Il va alors en
teinte controlatérale et celui-ci est majeur si l'indice de résulter, lors de la mobilisation de la hanche en flexion
masse corporelle est supérieur à 35 kg/m2 [6] ; ou en abduction, un contact prématuré entre le col
• une endocrinopathie associée : un déficit en hor- fémoral et le labrum puis l'acétabulum, créant alors
mones thyroïdiennes ou un excès de parathormone un conflit par effet came, source de douleurs, et qui
[44] ou d'hormone de croissance [49, 52], sont égale- conduira à une usure prématurée de la hanche. Ce
ment des circonstances à risque majoré ; contact existe même après remodelage du bec méta-
• l'angle de bascule céphalique postérieure : le risque physaire antérieur mais celui-ci constitue au départ un
de bilatéralisation est significativement plus élevé facteur aggravant supplémentaire [32].
lorsque la rétroversion céphalique du côté non atteint Le traitement de ce conflit peut être, au début, médi-
sur l'incidence de Lauenstein dépasse les 12° [4] ; cal par mise en décharge ou traitement anti-inflamma-
• la surveillance : celle-ci doit pouvoir être assurée sur toire mais la persistance de la symptomatologie doit
une période d'au moins un an, en raison, comme nous conduire à la chirurgie avant aggravation des lésions.
l'avons rappelé plus haut, du pic de fréquence retardé de Il s'agira alors, selon l'importance de la déforma-
bilatéralisation environ un an après le premier côté [13] ; tion, soit d'une ostéotomie sous-arthroscopie ou à
• le risque propre de complications du traitement pro- ciel ouvert du bec métaphysaire associée à un geste
posé : le vissage in situ est simple et fiable mais, même d'abrasion cervicale de manière à artificiellement
si le risque de complications (infection, chondrolyse, abaisser et reculer le col fémoral, soit d'une ostéoto-
fracture, etc.) est exceptionnel, il n'est jamais anodin mie cervicale ou fémorale proximale. L'association
sur une hanche saine. des deux, n ­ otamment en cas de glissement plus impor-
Ainsi, plutôt que d'être systématique, il convient de tant, peut être proposée [54, 58]. Il faut cependant
prendre la décision au cas par cas [30]. Le vissage pré- avoir à l'esprit qu'il s'agit d'une chirurgie difficile

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ventif de la hanche saine peut être proposé lorsque la et non dénuée de risques de fracture cervicale ou de
hanche semble avoir un mauvais pronostic ou si l'un des nécrose céphalique.
paramètres à risques de bilatéralisation est présent, c'est-
à-dire en cas d'impossibilité de suivi régulier du patient, Nécrose osseuse
d'âge relativement jeune, d'obésité importante, d'endo-
crinopathie connue ou de bascule postérieure sévère. En Le risque de nécrose est intimement lié au caractère
cas d'abstention, la surveillance doit être régulière au instable de l'épiphysiolyse [27, 55]. Le taux moyen
moins un an, le risque de bilatéralisation diminuant net- de nécrose est de 8,8 % sur une série de 450 hanches
tement après. Il est par ailleurs important de surveiller pour Tokmakova [55], ce taux étant nul dans les
l'évolution du cartilage triradié, le risque d'épiphysiolyse formes stables alors qu'il est de 58 % dans les formes
après sa fermeture étant exceptionnel3 [46]. instables. Ballard [3], sur une série de 120 hanches, est
plus modéré, retrouvant un taux de nécrose de 11 %
pour les formes instables et un taux voisin de 5 %
3
L'utilisation du score d'Oxford a depuis pris une place
pour les formes stables. Il s'agissait pour ces formes
importante dans la décision pour certaines équipes. Se repor-
stables, toujours de hanches opérées et dans 2 cas sur 3
ter à l'addendum en fin de chapitre.
 Épiphysiolyse fémorale supérieure 323

de formes à grand déplacement réduites à tort comme Arthrose

dans notre exemple de la figure 20.4.
Dans les formes instables, le risque augmente avec Une nécrose ou une chondrolyse conduisent à l'ar-
l'importance du déplacement ce qui témoigne d'une throse précoce dans des délais respectifs de 1 à 5 ans.
souffrance vasculaire plus importante, celle-ci étant Cependant, il faut à nouveau insister sur le fait que
parfois réversible en cas de traitement précoce [39]. la morphologie séquellaire de la hanche, après glisse-
Un bon indice du risque de nécrose est la mise en évi- ment, augmente à elle seule ce risque d'arthrose. En
dence d'une séparation antérieure entre la tête et le col effet, un conflit chronique entre la proéminence cervi-
fémoral sur l'incidence radiographique de profil [3]. cale antérieure résiduelle et l'acétabulum peut induire
La mise en traction préopératoire des formes instables des lésions labrales et chondrales précoces conduisant
ne semble pas changer ce risque [27]. à l'arthrose [32, 54, 58]. L'arthrose survient souvent
La survenue d'une nécrose grève le pronostic fonc- précocement, dès la cinquième voire la quatrième
tionnel de la hanche et est généralement une impasse décennie [45]. Cette précocité de survenue est par
thérapeutique. La prise en charge doit faire discuter ailleurs liée à la sévérité du glissement, les formes à
des gestes conservateurs à type d'acétabuloplastie ou déplacement minime gardant un excellent pronostique
d'ostéotomie proximale fémorale. En cas d'échec, sous réserve de ne pas chercher à les réduire [10, 45].
seront alors discutées l'arthrodèse ou l'arthroplastie L'incidence d'arthrose de la hanche saine controlaté-
de hanche (figure 20.4). rale est en revanche comparable à celle de la population
normale sans épiphysiolyse [22, 20]. Cette incidence
Chondrolyse est parfois estimée plus élevée, mais en fait, est liée à
la méconnaissance de formes mineures d'épiphysiolyse
La chondrolyse ou coxite laminaire est une destruction [22]. Ce risque de laisser évoluer une épiphysiolyse
du cartilage articulaire. Le risque de survenue est faible asymptomatique est pour Hägglund une justification
mais le pronostic en est toujours sévère. Le diagnos- de la fixation préventive systématique [22]. Nous y
tic se fait sur la présence de douleur et d'une raideur voyons surtout un argument pour une surveillance cli-
progressive de la hanche avec pincement articulaire nique et radiographique de la hanche controlatérale
radiographique. non opérée.
Le seul réel facteur de risque retrouvé est une effrac-
tion articulaire lors de la stabilisation chirurgicale et Complications liées au traitement
il ne paraît pas y avoir de lien avec l'importance du
glissement ou avec le caractère aigu ou chronique de Des fractures sous-trochantériennes peuvent survenir
l'affection [25]. L'expérimentation animale menée par à l'interface entre l'os et le point de pénétration de la
Kitadaï [29], montre clairement que l'effraction intraar- vis ou sur un trou non utilisé après un trajet inadapté
ticulaire d'implants métalliques, induit une synovite de la broche guide.
hypertrophique réactionnelle et une dégénérescence des L'ablation du matériel n'est pas toujours aisée
protéoglycanes du cartilage articulaire céphalique mais et dans la série d'ablation difficile de Jago en 1998
également acétabulaire. Ces lésions sont similaires à [24], Certes, une arthroplastie de hanche à distance
celles observées dans l'arthrose. Le tout s'accompagne sera techniquement plus difficile mais en l'absence
par ailleurs d'une chute de la fraction C3 du complé- de gène, nous préférons ne plus proposer d'ablation
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ment sérique et d'une élévation des Ig A. systématique.

La chondrolyse peut toutefois survenir même en La fixation in situ, même par vis, ne conduit pas
l'absence de traitement chirurgical, ce qui fait suspec- toujours à l'épiphysiodèse et la progression de la crois-
ter la possibilité d'un mécanisme auto-immun [38]. sance même si elle n'est pas forcément délétère, doit
La prise en charge de la chondrolyse est difficile, pou- conduire à rester vigilant et proposer un changement
vant faire alterner des phases de mise en décharge ou de du matériel pour ne pas risquer une récidive d'épiphy-
traction. Un traitement médical par antiinflammatoires siolyse, vis en place. Ce risque de progression semble
non stéroïdiens ou stéroïdiens peut être associé : la dégé- lié au nombre de filets prenant la tête qui doit être
nérescence chondrale est en effet limitée dans le travail d'au moins 5 pour Carney [11]. Ce risque est pour lui
de Kitadaï [29] par l'administration orale d'un anti- de 100 % si le nombre de filets ne dépasse pas 3. La
inflammatoire non stéroïdien inhibiteur de la produc- position de la vis quant à elle n'a pas d'influence réelle
tion d'interleukine 1, (la diacéréine est utilisée dans le si ce n'est que, plus elle est périphérique moins il y a
traitement médical de l'arthrose). Le recours à l'arthro- de place pour le filetage. Le nombre de vis n'influe pas
plastie à court ou moyen terme est parfois à discuter. non plus. Pour Sanders [50] le caractère instable de
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Figure 20.4. Épiphysiolyse compliquée d'ostéonécrose. A. Clichés préopératoires. B. Nécrose débutante (cliché de face), favorisée par
une réduction excessive du déplacement (cliché de profil). C. Aspect après ablation des vis qui en raison de l'effondrement cépha-
lique, affleuraient dans l'articulation. D. Traitement par arthroplastie totale sans ciment chez une adolescente âgée de 12 ans.

l'épiphysiolyse joue un rôle en majorant ce risque de graphie standard du bassin, de face, et des hanches,
récidive. de profil. En cas de normalité à la radiographie et si
le doute persiste, l'examen clé dans le diagnostic des
Conclusion épiphysiolyses en préglissement est l'IRM. Lorsque le
diagnostic est posé, le traitement doit être réalisé rapi-
Une douleur de hanche chez un adolescent, après l'âge dement de manière à éviter une aggravation du glisse-
de 10 ans et surtout en cas de surcharge pondérale, ment. Le traitement est le plus souvent dans les formes
doit faire évoquer une épiphysiolyse de hanche. Le stables, un vissage in situ par une vis canulée. L'inter-
diagnostic repose sur l'analyse attentive de la radio- vention de Dunn est réservée aux formes à déplacement
 Épiphysiolyse fémorale supérieure 325

i­mportant, supérieur à 60°. Dans les formes intermé- Liens d'intérêts

diaires (30-60°) nous préférons pratiquer un vissage in
situ, celui-ci étant éventuellement complété à distance, L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts avec le
après épiphysiodèse par une ostéotomie de réorienta- présent article.
tion sous-trochantérienne. Dans les formes instables,
la stabilisation se fera par vissage, une réduction douce
de la composante récente du glissement étant possible.

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 Épiphysiolyse fémorale supérieure 327

Addendum sur la prévention de l’épiphysiolyse controlatérale

et l'évolution des indications thérapeutiques
La question de la fixation épiphysaire controlatérale reste controversée et une méthode simple est recherchée en
raison des multiples facteurs pouvant intervenir dans la décision. Deux propositions ont conduit à utiliser un
version modifiée du score de maturation osseuse d'Oxford :
- Stasikelis PJ et al. ont démontré une relation entre le score de maturation osseuse d'Oxford modifié et le risque
d'épiphysiolyse controlatérale (Stasikelis PJ et al. Slipped capital femoral epiphysis. Prediction of contralateral
involvement. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1149–55) ;
- Popejoy et al. ont mis en évidence un risque important de bilatéralisation pour un score d'Oxford modifié
inférieur à 20 (Popejoy D, Emara K, Birch J. Prediction of contralateral slipped capital femoral epiphysis using
the modified Oxford bone age score. J Pediatr Orthop 2012;32:290–4).
L'évolution technique récente du traitement repose sur une réactualisation d'une technique anciennement
proposée : la réduction par voie antérieure avec ostéotomie métaphysaire du col décrite par Compère en
1949. Celle-ci a été soutenue par Lagrange et Rigault en 1965 (Lagrange J, Rigault P, Guyonvarch G. La
reposition sanglante dans les épiphysiolyses de hanche à grand déplacement. Presse Med 1965;73:2163–5).
La technique repose sur la réalisation par voie antérieure d'une ostéotomie trapézoïdale à base antérieure
du col en sous-périosté. L'effet de raccourcissement du col protégeant de complications ischémiques. Cette
technique, remise en lumière plus récemment (Leunig M, Manner HM, Turchetto L, Ganz R. Femoral and
acetabular realigment in slipped capital femoral epiphysis. J Child Orthop 2017;11:131–7) peut être utili-
sée dans les formes instables ou stables dont le déplacement est important (supérieur ou égal à 60°). Une
tendance à l'élargissement des indications de cette intervention aux formes à déplacement moyen a pu être
observée récemment.
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