Institut Supérieur des Professions Infirmiers et Techniques de Santé Casablanca

Filière : sage-femme
Option : sage-femme

Travail de SIB
« Dossier de soins infirmiers »

Réalisé par : Encadré par :

Khawla AMIMI Mme BENCHADLIA
Oumaima MKRAN
Nouhaila RGUIG
Année universitaire :
Meriem BSRAOUI
2024 / 2025
Maryam AMZIL
Fadoua HAMAZ
Nadia BASSAM
 Plan
1.Dossier Soins d'Infirmier
 Définition
 Les composants du Dossier Soins d'Infirmier

2.Fiche des Examens Complémentaires

 Définition
 Les composants de la fiche des examens complémentaires :

3.La Feuille de Soins et de Surveillance

 Définition
 Les Composants de la feuille de soins et de surveillance :

4.Billet de Sortie
 Définition
 Les composants du billet de sortie

5.Bulletin de Décès et de Mortinatalité

 Définition
 Les composants du bulletin de décès et de mortinatalité

Conclusion
 1. Dossier soins d´infirmiers.

Définition :

Un dossier de soins infirmiers est un document complet et organisé

contenant toutes les informations pertinentes concernant la prise en charge d'un
patient par les professionnels de santé, notamment les infirmières et infirmiers.
Ce dossier sert à consigner les évaluations, les plans de soins, les interventions
et les résultats des soins prodigués. Il joue un rôle crucial dans la coordination
des soins et leurs continuités pour assurer la qualité et la sécurité des soins,
favoriser la communication entre les professionnels de santé et fournir une base
pour l’évaluation.

Ce dossier est divisé en plusieurs sections pour recueillir des informations

sur les données personnelles du patient, les informations sur l’hospitalisation, les
informations médicales, la situation familiale, l’état du patient à l’admission et à
La sortie et d’autres détails pertinents.

Les composants du Dossier Soins d'Infirmier :

 Les données personnelles du patient

Prénom/Nom : Identité complète du patient.
Date de naissance : Date de naissance du patient.
N° d'ordre : Numéro d'identification unique du patient.
 Informations d'hospitalisation
Date d'admission : Date d'entrée du patient à l'hôpital.
Date de sortie : Date de sortie prévue ou effective du patient.
N° d'admission : Numéro d'admission hospitalière.
N° Lit : Numéro du lit attribué au patient.
Service : Service hospitalier où le patient est admis.
Hôpital : Nom de l'hôpital (ici, Centre Hospitalier Ibn Rochd
Casablanca).
  Informations médicales
Diagnostic : est la détermination de la nature et de la cause d'une
maladie ou d'un trouble en se basant sur l'examen des symptômes et des
signes présentés par un patient. Cela inclut l'utilisation d'outils et de tests
médicaux pour identifier précisément la condition médicale afin de
planifier un traitement approprié.
 Situation familiale :

Cette section recueille des informations sur la situation personnelle et

familiale du patient :

État civil : Célibataire, Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve).

Nombre d’enfants : Nombre d'enfants du patient.
Ville de résidence : Lieu où vit le patient.
Scolarisation : Indique si le patient est scolarisé ou non.
Profession : Métier du patient et du tuteur (si applicable).
Couverture Sociale : La couverture sociale santé (CSS) est un système
qui garantit à tous les individus d'un pays l'accès aux services de santé
essentiels, quels que soient leur statut social, économique ou
professionnel. (EXEMPLE : AMO, RAMED, AMTI, CMU)
Adresse et téléphone : Coordonnées du patient.
 État du patient à l’admission :

Cette section décrit l'état de santé du patient au moment de son admission .

État de Conscience : indique le niveau de conscience, d'alerte et de réactivité

d'un malade.

o Conscient : Le patient est éveillé et répond de manière appropriée.

o Inconscient : Le patient ne répond pas aux stimuli.
 o Comateux : Le patient est dans un état de coma, sans réponse aux
stimuli.

État Psychologique : Indique l'état mental et émotionnel du patient :

o Normal : État mental stable sans troubles apparents.

o Déprimé : Sentiments de tristesse, désespoir.
o Anxieux : Sentiments de nervosité, peur.
o Agressif : Comportement hostile ou violent.
o Agité : État d'excitation ou de nervosité.

Autonomie : Indique le niveau d'indépendance du patient :

o Dépendant : Nécessite une assistance totale pour les activités

quotidiennes.
o Semi-dépendant : Nécessite une assistance partielle.
o Indépendant : Capable de réaliser les activités quotidiennes sans
assistance.

Respiration : Indique l'état de la respiration du patient.

o Normale : Respiration régulière sans difficulté.

o Dyspnée : Difficulté à respirer.
o Polymée : Respiration rapide.
o Fréquence respiratoire (F.R) : Nombre de respirations par
minute.

État Hémodynamique : Indique l'état des fonctions circulatoires du

patient.

o Tension artérielle (T.A) : Pression exercée par le sang sur les

parois des artères.
o Pouls : Nombre de battements de cœur par minute.
 o Température (T°) : Mesure de la chaleur corporelle.
o Poids et Taille : Mesures anthropométriques du patient.
o Temps de recoloration : Indicateur de la circulation sanguine
efficace.

Alimentation : Indique le régime alimentaire du patient.

o Régime normal : Alimentation sans restriction spécifiques.

o Sans sel : Alimentation sans ajout de sel.
o Spécial (à préciser) : Régime alimentaire particulier selon les
besoins du patient.

Élimination : Indique l'état des fonctions d'élimination du patient :

o État des selles : Normales, constipation, diarrhée.

o Présence de vomissements : Indique s'il y a eu des
vomissements et leur fréquence.
o Analyse d'urines : Résultats des tests urinaires pour détecter
des anomalies.
Allergie : Indique les allergies du patient et les précise.
o Oui : Le patient a des allergies, et il est important de préciser
lesquelles.
o Non : Le patient n'a pas d'allergies connues.

• Autres :

Cette section permet de noter d'autres informations pertinentes qui

ne sont pas couvertes dans les sections précédentes. Cela peut inclure
des observations supplémentaires, des commentaires sur l'état général
du patient, ou des informations spécifiques que le personnel médical
doit connaître.

 Nom de l’infirmier(e) :
 Espace prévu pour noter le nom de l'infirmier ou de l'infirmière qui
a rempli le formulaire. Cela permet de savoir qui a effectué
l'évaluation et qui est responsable des informations inscrites.

 État du patient à la sortie :

L'état du patient à la sortie est un résumé de l'état de santé et des
instructions fournies au patient lorsqu'il quitte un établissement de
soins.

Explication des prescriptions médicamenteuses.

Espace destiné à fournir des détails sur les médicaments que le patient doit
prendre après sa sortie. Cela inclut :

o Nom des médicaments : Identification précise de chaque

médicament.
o Dosage : Quantité à prendre pour chaque médicament.
o Fréquence et durée : Indication de combien de fois par jour
et pendant combien de temps le médicament doit être pris.
o Instructions spéciales : Conseils spécifiques comme prendre
le médicament avec de la nourriture ou éviter certains
aliments ou activités.

Délivrance de conseils d'Hygiène et de Diététique.

Espace pour fournir des recommandations sur les soins personnels et

l’alimentation.

o Hygiène personnelle : Conseils sur la douche, le lavage des

mains, etc.
o Hygiène buccale : Recommandations pour le brossage des
dents, l'utilisation de la soie dentaire, etc.
 o Alimentation : Conseils nutritionnels, notamment sur ce qui
devrait être inclus ou évité dans le régime alimentaire du
patient.

Explication des modalités de suivi et Rendez-vous de consultation

Espace destiné à expliquer les prochaines étapes de suivi médical et à

planifier des rendez-vous :

o Rendez-vous de suivi : Dates et heures des consultations

futures avec le médecin ou le spécialiste.
o Examens complémentaires : Indication des tests ou des
analyses supplémentaires qui doivent être effectués.
o Instructions supplémentaires : Conseils ou directives
spécifiques pour le suivi post-hospitalisation.

2. Fiche des examens complémentaires

Définition :

La fiche des examens complémentaires est un document médical utilisé

pour enregistrer et suivre les examens additionnels prescrits à un patient. Ce
document est essentiel pour garantir que toutes les informations pertinentes
soient centralisées et accessibles aux différents membres de l'équipe médicale,
permettant ainsi une prise en charge optimale du patient.

Les composants de la fiche des examens complémentaires :

Identification du patient : La fiche comporte des champs pour le

prénom, le nom, l'âge, le numéro de lit et le numéro d'admission
du patient, permettant une identification claire et précise.
 Types d'examens : Les examens complémentaires peuvent
inclure des analyses de laboratoire, des examens d'imagerie
(comme les radiographies, les échographies, les IRM), et d'autres
tests diagnostics spécifiques.
Médecin référent : La fiche contient également des informations
sur le médecin référent ou traitant, qui prescrit les examens et
assure le suivi médical.
Résultats et interprétation : Une fois les examens réalisés, les
résultats sont consignés sur la fiche, accompagnés de
l'interprétation des résultats par les professionnels de santé
compétents.
Suivi des soins : La fiche sert de référence pour le suivi des soins
et des traitements à mettre en place en fonction des résultats
obtenus, assurant une prise en charge cohérente et continue du
patient.
3. La feuille de soins et de surveillance
Définition :
La feuille de soins et de surveillance est un graphique clinique sous forme
de feuille quadrillée, qui fait partie intégrante du dossier de patient continuité

C´est un document central pour la gestion des soins d'un patient

hospitalisé. Elle permet de centraliser toutes les informations nécessaires à une
prise en charge complète et continue, tout en facilitant la communication entre
les différents professionnels de santé. Grâce à cette feuille, le suivi médical
devient précis, cohérent et transparent, contribuant ainsi à améliorer la qualité
des soins et la sécurité du patient.

Les Composants de la feuille de soins et de surveillance :

 En-tête de la feuille :
 L'en-tête est une partie cruciale de la feuille de soins, car elle contient
des informations administratives essentielles pour identifier le patient et le
relier à ses soins :

Numéro d'admission : Il s'agit d'un identifiant unique attribué au

patient lors de son admission à l'hôpital. Ce numéro permet de suivre
l'historique médical du patient de manière précise.
Numéro du lit : Chaque lit dans un service hospitalier est numéroté,
ce qui facilite la gestion des patients et le suivi de leur état de santé.
 Identité du patient :

Ces informations permettent d’identifier de manière univoque le

patient :

Nom et prénom : Les données nominatives du patient.

Âge : L’âge du patient est essentiel pour adapter les traitements et
comprendre les spécificités liées à l’âge (enfant, adulte, senior).
 Poids et régime alimentaire :
Poids : Le poids est un indicateur fondamental de l’état général du
patient. Il peut révéler des problèmes de nutrition, de déshydratation
ou d'autres pathologies.
Régime alimentaire : Si le patient suit un régime particulier
(diabétique, sans sel, etc.), il est important de le noter, car cela a un
impact direct sur son traitement et sa surveillance.
 Diagnostic médical :

Le diagnostic posé par les médecins est inscrit sur la feuille de soins.
Cela permet aux soignants de connaître la pathologie pour laquelle le patient
est traité et de suivre son évolution au fil du temps.

 Date et journées hospitalières :

 La date d'enregistrement est cruciale pour la gestion du dossier
médical, permettant de situer les interventions dans le temps.

Journées hospitalières : Il est important de suivre le nombre de

jours que le patient passe à l’hôpital. Cela permet de calculer la
durée du séjour et d’adapter les soins en fonction de l'évolution de
l'état du patient.
 Les constantes :

Ces constantes sont des indicateurs de l’état physiologique du

patient et doivent être suivis avec attention chaque jour :

TT (pulsations) : Les pulsations cardiaques, ou la fréquence

cardiaque, sont essentielles pour évaluer l'activité cardiaque et la
circulation sanguine.
T.A (tension artérielle) : La tension artérielle est un indicateur clé
de la santé cardiovasculaire. Elle permet de détecter d’éventuels
troubles comme l’hypertension ou l’hypotension.
T (température) : La température corporelle est un marqueur de
l'état infectieux ou inflammatoire. Une fièvre persistante peut être
un signe d'infection.
Diurèse : Il s'agit de la quantité d'urine produite par le patient. Elle
permet de surveiller l'hydratation et la fonction rénale du patient.
 Traitement médical :

Le traitement prescrit au patient doit être noté en détail sur la

feuille de soins. Cela inclut :

Les médicaments à administrer, la posologie, et les fréquences

d’administration.
Les éventuels traitements supplémentaires tels que les pansements,
la physiothérapie, ou d'autres soins spécialisés.
 4. Billet de sortie
Définition :

"Billet de sortie", est un document médical utilisé pour officialiser la

sortie d’un patient de l’hôpital. C’est un document essentiel pour suivre l’état du
patient après son départ de l’hôpital.

Les composants du billet de sortie :

 Informations administratives :
Numéro d’ordre et numéro d’admission du patient.
Date à laquelle le document est rempli.
 Détails du patient :
Nom et prénom : Les données nominatives du patient.
Âge : L’âge du patient est essentiel (enfant, adulte, senior).
 Hospitalisation :
Service d’hospitalisation (spécialité médicale ou département
concerné).
Dates d’admission et de sortie.
Diagnostic pour lequel le patient a été admis.
 Observations médicales :
Remarques ou conclusions du médecin traitant concernant l'état
du patient ou les suites nécessaires.
 Suivi médical :
Date prévue pour une consultation de suivi après la sortie.
 Signature :
Nom et signature du médecin autorisant la sortie.
5. Bulletin de Décès et de Mortinatalité
Définition :
 Le Bulletin de Décès et de Mortinatalité est un document officiel utilisé
pour enregistrer les détails relatifs au décès d'une personne ou à une
mortinatalité (naissance d'un enfant sans vie).

Ce formulaire est essentiel pour :

Enregistrement Officiel : Documenter officiellement les

circonstances et causes du décès ou de la mortinatalité.
Statistiques de Santé Publique : Fournir des données pour les
analyses et les rapports de santé publique.
Certification Médicale : Garantir que le décès est certifié par un
professionnel de la santé compétent.

Les composants du bulletin de décès et de mortinatalité :

 En-tête du Document
Institution : Informations sur l’établissement.
 Informations sur le Décès ou la Mortinatalité
Date et heure du décès : "Décès ou mortinatalité survenu le : ...
20... à ... h à ..." Indique la date et l'heure du décès ou de la
mortinatalité.
Nom et prénom : Indique le nom et le prénom de la personne
décédée.
Nationalité : indique la nationalité de la personne décédée.
Numéro d'entrée : Indique le numéro d'entrée du patient à
l'hôpital.
Domicile : Adresse de résidence de la personne décédée.
Âge : Nombre d'années, de mois, de jours ou d'heures vécus par
la personne avant son décès.
Cause de la mort : Les causes de la mort, directes ou sous-
jacentes, comme une maladie, un accident ou d’autres facteurs.
 Indication de la cause immédiate du décès, naturelle ou non
naturelle.
Informations Hospitalières : Nom de l'hôpital où le décès a eu
lieu.
Numéro d'enregistrement : Numéro sous lequel l'acte de décès
est enregistré à l'hôpital.
 Section inférieure : Classification du décès
Cette section catégorise la cause du décès en fonction du type
Décès par Maladie : Par exemple : Urémie (insuffisance
rénale), Rétention d’urine (problèmes urinaires), Hypertrophie
de la prostate (augmentation de la taille de la prostate).
Décès par Accident : Par exemple :(Fracture du crâne, Chute
dans un escalier.)
Décès par Suicide : Par exemple (Suicide par arme à feu, État
mélancolique (dépression sévère)).
Décès par Homicide : Par exemple (Section de l’artère
fémorale, Homicide par coup de couteau.)
 Détails supplémentaires
Observation du médecin : Indication si la cause du décès a
été confirmée par un médecin (Oui / Non).
Renseignements complémentaires : Permet d’ajouter toute
information supplémentaire ou remarque concernant le décès.

Conclusion :

Ces documents jouent un rôle crucial dans le cadre hospitalier, permettant

une prise en charge complète et coordonnée des patients, que ce soit pendant
leur séjour à l'hôpital ou après leur sortie. Une documentation précise et
complète est essentielle pour garantir des soins de qualité et assurer une bonne
gestion des dossiers médicaux, contribuant ainsi à l'amélioration continue des
services de santé.

FIN .